1“流動鄉(xiāng)村醫(yī)療車”概念

本文提出的基于POCT的“流動鄉(xiāng)村醫(yī)療車”醫(yī)療服務(wù)新模式，是指由全科醫(yī)生和檢驗師至少兩人組成的微型“流動診所”，自行駕駛著裝備了基本檢測手段（主要是POCT設(shè)備）、基本臨床治療手段的“流動鄉(xiāng)村醫(yī)療車”按事前告示的時間和地點去農(nóng)村經(jīng)濟欠發(fā)達和偏遠地區(qū)為那些求醫(yī)困難、缺乏“疾病預(yù)防、健康管理、保健咨詢”的基層民眾提供初級醫(yī)療服務(wù)，并對急診、重癥、慢性病、疑難病人提出分診建議。這種主動送醫(yī)基層的初級醫(yī)療服務(wù)新模式，是對目前城鎮(zhèn)定點式醫(yī)院“等人就醫(yī)”醫(yī)療服務(wù)模式的補充和拓展。對“流動鄉(xiāng)村醫(yī)療車”筆者初步構(gòu)建如下：⑴人員：至少由全科醫(yī)生、檢驗師組成，均有駕駛執(zhí)照，輪換自駕“流動鄉(xiāng)村醫(yī)療車”出車服務(wù)。⑵車型及載物：車型可以是巴士、廂式貨車、拖車等，并配導(dǎo)航設(shè)備和備用電源。對上述車型適當改裝或定制后能裝載并固定基本檢驗設(shè)備（如：X光檢查、B超、血樣尿樣化驗、血壓測量等POCT設(shè)備）、折疊式病床、折疊式辦公桌椅、所服務(wù)地區(qū)常見病多發(fā)病的基本用藥和必要急救用藥及設(shè)備。⑶服務(wù)模式：驅(qū)車到農(nóng)村欠發(fā)達和偏遠地區(qū)為缺醫(yī)少藥的基層民眾提供初級醫(yī)療服務(wù)。①首先建立所服務(wù)地區(qū)“流動鄉(xiāng)村醫(yī)療車”網(wǎng)站和手機APP，在網(wǎng)上公布事先已與衛(wèi)生部門商議好的每天所去地方的診療告示，同時也通過“縣-區(qū)-鄉(xiāng)-村”的行政管理體制診療地點和時間告示；②“流動鄉(xiāng)村醫(yī)療車”每天到所公告的診療地點進行初級醫(yī)療服務(wù)，如：對求醫(yī)者進行必要或基本的醫(yī)學(xué)檢查、治療或提出進一步處理建議，對急診、重癥、慢性病和疑難病人提出分診建議，對每位求醫(yī)者進行必要或有針對性的健康、衛(wèi)生常識的宣講和教育，建立求醫(yī)者健康檔案并上傳云數(shù)據(jù)庫用于健康管理或治療跟蹤，有條件時應(yīng)進行惡性腫瘤早期預(yù)警檢驗；③全科醫(yī)生、檢驗師就近餐飲、休息和夜間旅店住宿，第二天驅(qū)車去下一個診療地點進行診療服務(wù)。

2POCT國際標準化組織對POCT所給的定義

[1]：Point-of-caretesting,POCT,near-patienttesting:testingthatisperformednearoratthesiteofapatientwiththeresultleadingtopossiblechangeinthecareofthepatient.Point-of-caretesting（POCT為縮略語）是美國術(shù)語，near-patienttesting是英國術(shù)語[2]，這兩個術(shù)語的意譯是即時檢驗或近患檢驗[3]，它們同指以下定義：在近患附近或其所在地進行的、其結(jié)果可能導(dǎo)致患者的處置發(fā)生改變的檢驗[3]。目前POCT設(shè)備已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)常見病、多發(fā)病所需的檢驗或篩查，同時對一些急癥所需檢驗也基本覆蓋；POCT對目前應(yīng)用已涉及檢驗亞學(xué)科的臨檢、生化、免疫、微生物檢驗都能開展。所以，從醫(yī)學(xué)檢驗角度看，“流動鄉(xiāng)村醫(yī)療車”能裝載常見病、多發(fā)病的POCT檢驗設(shè)備去偏遠農(nóng)村和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)并為基層百姓提供初級醫(yī)療服務(wù)，已具備檢驗手段的可行性。

3“流動鄉(xiāng)村醫(yī)療車”的全科醫(yī)生和檢驗師

“流動鄉(xiāng)村醫(yī)療車”上的全科醫(yī)生和檢驗師是邊遠農(nóng)村基層民眾初級醫(yī)療服務(wù)的提供者[4]。經(jīng)過高等教育并通過醫(yī)療實踐獲取資格證書的全科醫(yī)生和檢驗師才有資格成為“流動鄉(xiāng)村醫(yī)療車”上的行醫(yī)者[5]。檢驗師在流動醫(yī)療服務(wù)中的作用不言而喻。檢驗是醫(yī)療服務(wù)流程的上游，下游就是全科醫(yī)生對病人的醫(yī)治。國家衛(wèi)生計生委于2009年4月9日在其網(wǎng)站上對全科醫(yī)生作了定義[6]，全科醫(yī)生正具備了向醫(yī)療欠發(fā)達鄉(xiāng)村和偏遠地區(qū)的基層民眾“提供健康教育、健康咨詢、疾病預(yù)防以及一般疾病初級診療等服務(wù)”的資格和能力?！傲鲃余l(xiāng)村醫(yī)療車”醫(yī)療服務(wù)新模式的提出，拓展了全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)人才施展才能的應(yīng)用領(lǐng)域。

隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展和消費水平的提高，醫(yī)療保健服務(wù)的需求結(jié)構(gòu)和消費層次發(fā)生了很大變化，一部分高收入患者已不滿足于基本的醫(yī)療服務(wù)。**年國家計委、衛(wèi)生部《印發(fā)關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見的通知》（計價格［**］962號）規(guī)定“放寬非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的供患者自愿選擇的特需醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)價格，以滿足不同層次患者的需要”。在政策鼓勵下，特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展迅速，目前國內(nèi)知名醫(yī)院幾乎都在開展特需醫(yī)療服務(wù)，我區(qū)也有部分三甲醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)。在特需醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展的同時其負面效應(yīng)逐漸突顯，個別醫(yī)院因過度發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)，已影響到了正常基本醫(yī)療服務(wù)。今年全國衛(wèi)生工作會議上衛(wèi)生部對公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)提出了限制，要求公立醫(yī)院用于特需醫(yī)療服務(wù)的病床數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%，服務(wù)所得部分應(yīng)用于解決弱勢人群就醫(yī)困難等。如何利用價格政策引導(dǎo)和規(guī)范我區(qū)公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)，值得我們認真思考。

一、對特需醫(yī)療服務(wù)的界定

特需醫(yī)療是相對于基本醫(yī)療而言的。目前衛(wèi)生部和國家發(fā)展改革委對特需醫(yī)療服務(wù)沒有明確的界定，勞動保障部在基本醫(yī)療保險診療范圍中提到了出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士屬于特需醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在醫(yī)院開展的特需醫(yī)療服務(wù)主要有以下幾種形式：一是特殊病房，如高級病房；二是專家門診；三是特種護理，如導(dǎo)樂式分娩、全程陪護、家庭護理等；四是優(yōu)先診療；五是點名服務(wù)，如點名麻醉；六是衛(wèi)生保健及非治療性專項醫(yī)療服務(wù)，如美容、整形、減肥、健身服務(wù)等。

二、適度控制公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)

理論上公立醫(yī)院作為公共的醫(yī)療資源，提供的醫(yī)療服務(wù)是一種公共產(chǎn)品，主要是為滿足大多數(shù)人基本醫(yī)療的需要，而特需服務(wù)只是滿足少數(shù)人的特殊醫(yī)療需求，理應(yīng)由私立醫(yī)院來提供。但從我國實際情況來看，公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位，無論在技術(shù)力量和醫(yī)療設(shè)備方面，私立醫(yī)院還存在較大差距。據(jù)統(tǒng)計，**年診療人次中，公立醫(yī)院占97%；住院人次中，公立醫(yī)院占98%。在今后很長一段時間，公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位不會改變，高收入患者還會選擇公立醫(yī)院。另一方面，由于財政資金投入嚴重不足，實際上公立醫(yī)院承擔著自負盈虧的效益壓力。此外，公立醫(yī)院還承擔為困難群眾提供濟困病房，解決看病貴等政策性任務(wù)。由于市場有需求，公立醫(yī)院也希望通過提供特需醫(yī)療服務(wù)來增加收入，彌補財政投入不足和補貼濟困病房。因此，在目前醫(yī)院運行體制下，應(yīng)允許公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)，通過特需醫(yī)療服務(wù)盈利來補貼困難群體看病費用?？紤]到公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療仍要與基本醫(yī)療服務(wù)共享醫(yī)技精良的醫(yī)護人員和醫(yī)療儀器設(shè)備，政府監(jiān)管的重點是控制公立醫(yī)療開展特需醫(yī)療的規(guī)模，避免因特需醫(yī)療而影響基本醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量。

三、全國部分省市對特需醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管情況

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物—社會—心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)的*越來越得到社會各界的關(guān)注。醫(yī)院作為治病救人、救死扶傷的場所，理應(yīng)是最有人情、最尊重人的地方。如何做到醫(yī)療服務(wù)*？我院以深化醫(yī)療服務(wù)為重點，樹立“*”的服務(wù)理念，認真研究患者的醫(yī)療服務(wù)需要，不斷轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，拓展醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，在提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時，將充滿人性的關(guān)愛帶給每位病員。培育*服務(wù)理念社會在不斷發(fā)展，群眾對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，而過去許多醫(yī)護操作要求更多體現(xiàn)在技術(shù)上，只強調(diào)標準化而忽視個性化和人文方面的內(nèi)容。要改革在計劃經(jīng)濟時代病人看病是有求于醫(yī)院的心理偏見，樹立起主動為病人服務(wù)意識，把倡導(dǎo)“*”服務(wù)作為改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量的切入點，培育職工的*服務(wù)理念，使一切醫(yī)療活動符合“以*為中心”的服務(wù)原則。以往，醫(yī)院的許多工作流程只考慮到醫(yī)護人員的方便，忽視了病人需求。要把病人看成是一個整體的人，從生理、心理、社會、精神等方面考慮病人的健康行為，為病人提供醫(yī)療服務(wù)，為病人提供最適宜的就醫(yī)氛圍。因此，掛號處、抽血處提前上班，減少病人候診時間；全日制門診制度開始實施，365天所有門診、所有檢查天天開放，中午不停診。病區(qū)護理人員每天早上提前半小時上班，以免夜班護士過早執(zhí)行常規(guī)護理而影響病員休息。病房床單、被褥一改過去單一的白色，變成了粉紅、淡綠、淺藍，病房的墻壁上掛上了油畫，柜子上配置了電視機，有了空調(diào)、微波爐、淋浴設(shè)施，使病人住進醫(yī)院有一種家的感覺。鮮花、盆景點綴著醫(yī)院每一個角落，花壇、草坪美化了就醫(yī)環(huán)境，展示著醫(yī)院的精神風(fēng)貌?！?”的服務(wù)理念是對“以疾病為中心”、“以*為中心”等傳統(tǒng)理念的發(fā)展和創(chuàng)新。以“關(guān)懷式語言”接待病人，以“*服務(wù)”滲透于醫(yī)療，這種新的服務(wù)理念的引入，對醫(yī)院服務(wù)模式的改變產(chǎn)生了極大的影響，使病人增加了對醫(yī)務(wù)人員的信任程度，從而使醫(yī)療服務(wù)得以順利進行。優(yōu)化*服務(wù)流程隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入與發(fā)展，患者就醫(yī)途徑增加，而病人流向則取決于醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、醫(yī)療費用和就醫(yī)環(huán)境，*的就醫(yī)流程在于簡單、方便、快捷。優(yōu)化服務(wù)程序，通過在關(guān)鍵時刻和瞬間服務(wù)的管理，給病人留下親切和深刻印象。因此，醫(yī)院轉(zhuǎn)變思想，及時樹立市場經(jīng)濟觀念，推行“全日制門診制度”，門急診充實高年資技術(shù)力量吸引病人，急救中心自成單元，各科急救綠色通道24小時暢通，保證搶救時間；手術(shù)室全天候開放，縮短了術(shù)前住院日；醫(yī)院床位實行統(tǒng)一調(diào)配，解決了有些?？撇∪俗≡弘y的問題；成立了體檢中心，各體檢項目均在體檢中心內(nèi)完成，并免費供應(yīng)早餐，以便體檢者在短時間內(nèi)順利完成各項檢查。成立門診服務(wù)中心，專門配置輪椅、擔架、茶水桶及一次性水杯等；推行門診導(dǎo)診服務(wù)，由佩帶“為您服務(wù)”胸牌的護士向所有需要幫助的病人伸出援助之手，并主動為年老體弱、殘疾病員提供“四有”服務(wù)，即看病有人引，檢查有人陪，配藥有人拿，住院有人送。為縮短病人掛號、劃價、收費的等候時間，采取了分樓層掛號、劃價和收費。門診及病區(qū)實行計算機網(wǎng)絡(luò)化管理，每日為病人提供用費清單，既為病人優(yōu)化了服務(wù)的流程，又增加了病人對醫(yī)療服務(wù)消費的信任度。突出*服務(wù)內(nèi)容*服務(wù)不只是理念的更新，更需要落實在服務(wù)內(nèi)容上?！?全程醫(yī)療服務(wù)”是醫(yī)院對每一位住院病人開展的一項*服務(wù)項目。所謂“*全程醫(yī)療服務(wù)”，是指凡在醫(yī)院接受治療的患者，出院時，由所在科室向患者發(fā)放一張印有科主任和護士長姓名、科室電話號碼、醫(yī)療服務(wù)項目等內(nèi)容的《健康聯(lián)系卡》，重病患者出院后24小時內(nèi)電話回訪，一般患者48小時內(nèi)回訪，對有需要的患者可隨時上門回訪。在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的今天，“*全程醫(yī)療服務(wù)”打破了舊的服務(wù)理念和服務(wù)模式，換上溫馨的笑容主動走近病人，讓患者便于隨時聯(lián)系、咨詢，出院后還能得到醫(yī)生在用藥、飲食、康復(fù)等方面進一步指導(dǎo)。通過醫(yī)生上門回訪，使醫(yī)患之間的關(guān)系由陌生到熟悉，由不信任到信任，減少了醫(yī)患矛盾發(fā)生的同時，也為醫(yī)院贏得了“*”。而“院長代表巡視制”的實行，進一步增強了醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識、憂患意識，密切了醫(yī)院與患者的聯(lián)系，為創(chuàng)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系奠定了基礎(chǔ)?！霸洪L代表巡視制”規(guī)定了各職能科室負責人作為院長代表，每天深入到臨床一線，對新入院病員進行訪視。通過訪視，送上醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對的病員關(guān)心和問候；通過訪視，及時了解病員及家屬的服務(wù)需求；通過訪視，檢查各科室對新入院病員各項服務(wù)措施落實情況；通過訪視，加強了醫(yī)患溝通，縮短了醫(yī)患間的距離，受到了廣大患者及家屬的贊譽。新的婦產(chǎn)科學(xué)認為，分娩是自然生理過程，一般不需要或很少需要醫(yī)療干預(yù)，要保護、促進和支持自然分娩，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)并讓產(chǎn)婦分娩不再忍受疼痛。因此，產(chǎn)科推出了更尊重和滿足產(chǎn)婦實際生理和心理需要的“導(dǎo)樂”服務(wù)。粉紅色的床單、粉紅色的被子、粉紅色的護士服，使孕產(chǎn)婦們有了家一樣溫馨；每一位產(chǎn)婦專門有一名助產(chǎn)士提供全過程全方位導(dǎo)樂服務(wù)；產(chǎn)婦與丈夫可以參與分娩方案的討論和決策；在音樂的陪伴下，開展分娩鎮(zhèn)痛并盡可能實行自然分娩……“導(dǎo)樂”服務(wù)讓產(chǎn)婦感受到充分的親情關(guān)懷，對產(chǎn)婦和嬰兒的身心健康都有很大幫助?！皩?dǎo)樂”服務(wù)不僅讓眾多產(chǎn)婦克服了分娩的恐懼感，分娩過程也比想像的輕松和順利得多。兒科病房里，兒童活動中心被裝飾的像個游樂園。地上、墻上畫滿了色彩艷麗的卡通畫，彩電播放著孩子們喜聞樂見的動畫片，使他們忘記了病痛。每張病床安置了護欄，使家長們不必擔心孩子們會墜床。手術(shù)室工作人員實行“術(shù)前探視和術(shù)后訪視制度”，與病人進行術(shù)前思想溝通和術(shù)后訪視再次溝通，為病人提供人文關(guān)懷，增進了醫(yī)患之間的相互理解，建立起了*的醫(yī)療服務(wù)模式。門診注射室分為男、女兩室，分門而入，少了不少尷尬。春節(jié)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)到病人床頭問候，送上鮮花和賀卡，送上一份祝福?！幌盗?親情服務(wù)，融洽了醫(yī)患關(guān)系，也吸引了病人，拓展了醫(yī)療業(yè)務(wù)，促進了醫(yī)院的發(fā)展。拓展*服務(wù)領(lǐng)域現(xiàn)代社會，人與病人的界限已逐漸模糊，軀體健康不等于心理健康，心理健康不等于健康需求已經(jīng)滿足。因此，人類健康需求賦予醫(yī)院的職能和任務(wù)已大大超過傳統(tǒng)意義上的“治病救人”，醫(yī)院應(yīng)調(diào)動一切資源，為人的健康服務(wù)。根據(jù)這個理論，醫(yī)療市場可以被重新認識，重新引導(dǎo)和創(chuàng)新，醫(yī)院功能和內(nèi)涵可以進一步擴大，其無形資產(chǎn)及人、財、物等資源可以進一步盤活，其結(jié)果反過來也可刺激現(xiàn)代人的健康需求和健康消費市場的擴大。在這一理念下，醫(yī)院面對的已不僅是傳統(tǒng)認識中的病人，還要涵蓋占人群90％～95％的亞健康和健康人群，這將使市場份額迅速擴大。開拓健康、亞健康人群的健康需求，可使醫(yī)院形成一個新的經(jīng)營領(lǐng)域，構(gòu)筑新的健康服務(wù)模式，形成新的健康產(chǎn)業(yè)。在經(jīng)濟學(xué)中，產(chǎn)品是指能增加人們效用水平的東西。而健康顯然能夠增加人們的效用水平，能夠給人帶來幸福，是人生最大的財富。近兩年來，醫(yī)院以這一理念引導(dǎo)創(chuàng)新經(jīng)營，冷靜地思考健康消費市場，在保證服務(wù)、保證質(zhì)量和檔次的同時，塑造全新的醫(yī)院形象，全力打造“*”。開設(shè)健康俱樂部，為老年人舉辦健康教育講座，接受健康咨詢；開放面積約500平方米的體檢中心，采取“一站式”服務(wù)方式，開展多種類型、檔次和形式的體檢。對持有綠卡的外商投資者實行掛號、就診、檢查、交費、取藥、治療、復(fù)查、會診、預(yù)防、保健、康復(fù)“一條龍”服務(wù)，為我縣的經(jīng)濟騰飛發(fā)揮了一定作用。此外，尋求外部發(fā)展機遇，實施“走出去辦醫(yī)”的戰(zhàn)略，在縣城四個人群密集地區(qū)籌建了統(tǒng)一品牌、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部，在“連鎖”二字上做文章。醫(yī)院引入現(xiàn)代的*服務(wù)理念，應(yīng)對挑戰(zhàn)和競爭，積極唱響“溫馨、便捷、優(yōu)質(zhì)”主題曲，努力成為在全縣醫(yī)療市場上為百姓提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主角。近幾年來，醫(yī)院推出的各種方便病人的舉措有近百項，將*服務(wù)理念逐漸引入到包括了各個服務(wù)環(huán)節(jié)的“服務(wù)鏈”。為病人提供*的服務(wù)，雖然只是一些細節(jié)的改變，卻方便了患者，拉近了醫(yī)生和患者的距離，這是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者觀念的巨大轉(zhuǎn)變。代表科學(xué)、嚴謹和緊張有序的醫(yī)院，在救死扶傷的時候，不再忽視患者的情感和精神需求。醫(yī)患雙方的互相理解、尊重和支持，加速了*的建設(shè)進程。

各省、自治區(qū)、直轄市及計劃單列市計委、物價局、衛(wèi)生廳(局)、中醫(yī)(藥)管理局：

根據(jù)《國家計委、衛(wèi)生部關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》，現(xiàn)將《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)印發(fā)你們，請按照執(zhí)行，并就有關(guān)問題通知如下：

一、本通知之日至2**1年12月31日為各地醫(yī)療服務(wù)價格項目調(diào)整過渡時期。各地區(qū)必須組織力量，在認真學(xué)習(xí)和掌握《規(guī)范》的基礎(chǔ)上，將本地區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格項目調(diào)整歸并為《規(guī)范》所列項目。

二、在項目調(diào)整過渡期間，各地區(qū)可根據(jù)本地實際情況確定執(zhí)行統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價格項目的具體時間。2**2年1月1日起，全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)都必須按照《規(guī)范》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格項目名稱和服務(wù)內(nèi)容提供醫(yī)療服務(wù)，收取服務(wù)費用。

三、調(diào)整歸并醫(yī)療服務(wù)項目時，如確有極少數(shù)本地區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項目無法歸入《規(guī)范》所列項目，各地區(qū)必須在2**1年4月1日前，由省級價格、衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理部門聯(lián)合上報國家計委、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局。對于在上述規(guī)定期限內(nèi)上報的項目，國家計委、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局將組織專家集中審定，并于2**1年6月1日前公布，可以補充進入《規(guī)范》的醫(yī)療服務(wù)價格項目；超過4月1日上報的，不予審批。

四、實行統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格項目后，各級各類醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本單位實際情況，在《規(guī)范》確定的項目范圍內(nèi)自主選擇能夠提供服務(wù)的具體醫(yī)療服務(wù)價格項目。

【摘要】醫(yī)院財務(wù)會計制度的完善，關(guān)乎醫(yī)院未來階段服務(wù)管理的發(fā)展。以醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理為載體，構(gòu)建醫(yī)院財務(wù)會計管理制度應(yīng)用新機制，可以將醫(yī)院財務(wù)管理與醫(yī)療服務(wù)管理進行統(tǒng)一銜接管理，使醫(yī)院財務(wù)會計制度能對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)形成制約，保障醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平能通過財務(wù)會計管理制度的完善得到顯著提升。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；財務(wù)會計制度；醫(yī)療服務(wù)；水平

1引言

現(xiàn)今，醫(yī)院財務(wù)會計工作對醫(yī)院管理服務(wù)水平影響逐年提高，做好醫(yī)院財務(wù)會計及醫(yī)療管理服務(wù)對接，并完善醫(yī)院財務(wù)會計制度，將是醫(yī)院融入新時期醫(yī)療體系發(fā)展新環(huán)境的有效方式，也是提升醫(yī)院財務(wù)管理規(guī)范性及醫(yī)療服務(wù)管理標準化水平的關(guān)鍵所在。

2醫(yī)院財務(wù)會計制度完善的必要性

2.1提高醫(yī)院財務(wù)會計管理工作規(guī)范化水平。醫(yī)院財務(wù)會計制度的建立，是規(guī)范醫(yī)院財務(wù)管理工作流程及提高醫(yī)院財務(wù)審計標準水平的有效方式。隨著我國醫(yī)院服務(wù)管理需求逐年增加，現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)會計管理工作基本職能，已然不僅局限于對財務(wù)管理工作單方面管控，對于醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平也有較為直接的影響。因此，在新時期發(fā)展環(huán)境下，對醫(yī)院財務(wù)會計制度的進一步完善，將有利于醫(yī)院服務(wù)管理工作水平提高，使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力可以得到充分保障，為未來階段醫(yī)院管理決策有效落實夯實基礎(chǔ)。2.2加強醫(yī)院財務(wù)會計管理工作體系化建設(shè)。醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容涉及范圍較廣，醫(yī)院財務(wù)會計管理并非僅針對單項財務(wù)支出及資金流入進行核算，對于醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)成本、人員管理成本等內(nèi)容統(tǒng)計，也是醫(yī)院財務(wù)會計管理工作的一部分。為保障醫(yī)院財務(wù)會計管理工作能更好地對有關(guān)財務(wù)管理信息進行匯總，并統(tǒng)一對財務(wù)會計信息進行數(shù)據(jù)分析，必須做好對各項財務(wù)管理工作內(nèi)容的管理對接。這一過程的實現(xiàn)，不僅要求醫(yī)院財務(wù)會計管理人員能及時進行數(shù)據(jù)反饋，同時，也要針對財務(wù)會計管理工作內(nèi)容不同，強化對各項數(shù)據(jù)的信息梳理能力。而加強醫(yī)院財務(wù)會計管理工作體系化建設(shè)，則是基于醫(yī)院財務(wù)會計制度的完善，提高醫(yī)院財務(wù)會計管理工作銜接緊密性，使其形成完整財務(wù)管理工作閉環(huán)，更好地利用財務(wù)信息匯總為醫(yī)院財務(wù)管理審計提供管理保障。

第一章總則

第一條為加強對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，接受社會公眾的監(jiān)督，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《*省醫(yī)療服務(wù)信息公示管理辦法》，制定本實施意見。

第二條全市二級以上醫(yī)院，包括政府舉辦的醫(yī)院、廠礦企業(yè)醫(yī)院、民營醫(yī)院、中外合資合作醫(yī)院，均應(yīng)按照本管理辦法公示醫(yī)療服務(wù)信息（以下簡稱信息公示）。二級以下醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和個體診所的信息公示參照執(zhí)行。

第三條信息公示應(yīng)按照簡單易行、客觀公正、誰準入誰公示的原則進行，注重社會效益，確保信息公示公信力。

第二章公示內(nèi)容與方式

第四條信息公示的主要內(nèi)容包括基本信息、工作量信息、醫(yī)療費用信息、醫(yī)療質(zhì)量信息等。

2015年7月，國務(wù)院《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》，提出推廣在線醫(yī)療服務(wù)新模式，促進互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療健康服務(wù)的融合發(fā)展。在相關(guān)政策推動下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、移動醫(yī)療、O2O醫(yī)療服務(wù)模式等快速發(fā)展，開啟了我國智慧醫(yī)療新篇章。2018年4月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，提出全面發(fā)展和完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”公共衛(wèi)生服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保障結(jié)算服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)學(xué)教育和科普服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能應(yīng)用服務(wù)等7個方面的醫(yī)療健康服務(wù)體系，清晰勾勒出基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧醫(yī)療服務(wù)新模式。2018年7月，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合配套文件《關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知》，要求在全行業(yè)開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”將迎來爆發(fā)式發(fā)展，必將進一步推動智慧醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，有效改善看病難問題，提升居民就醫(yī)體驗。

一、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的意義

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是以互聯(lián)網(wǎng)或移動互聯(lián)網(wǎng)為載體，將云計算、物聯(lián)網(wǎng)、移動通信、大數(shù)據(jù)等ICT（InformationandCommunicationTechnology）技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合而形成的新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)的總稱。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的業(yè)務(wù)范圍極廣，具體包括分時段預(yù)約診療、智能導(dǎo)醫(yī)分診、候診提醒、移動支付、費用結(jié)算、檢驗檢查結(jié)果等診療信息在線查詢、遠程醫(yī)療、健康管理、慢病管理、健康教育等多種服務(wù)形式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”兼具傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)的特性，具有便捷性、時空無關(guān)性、資源共享性等特點，對解決醫(yī)改難題、建設(shè)健康中國具有重要意義。1.再造服務(wù)流程，提升患者就醫(yī)體驗?；颊呔歪t(yī)“三長一短”現(xiàn)象備受詬病，在“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境支撐下，醫(yī)生和患者可通過智能終端與醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接，將掛號、支付、檢查檢驗報告查詢等服務(wù)由線下轉(zhuǎn)移到線上，緩解傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式下“三長一短”的現(xiàn)象，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提升患者就醫(yī)體驗。2.優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)可及性。優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)可及性是我國醫(yī)改的重要任務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)與醫(yī)療行業(yè)的深度融合使患者可以突破時間和空間限制，隨時隨地獲取優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。一方面，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，患者在家即可實現(xiàn)部分常見病和慢性病的復(fù)診，極大提升就診的便利性；另一方面，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，借助遠程醫(yī)療協(xié)同服務(wù)平臺，患者可在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)享受大型綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)，有效促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流程，優(yōu)化資源配置，推動分級診療的實施。3.創(chuàng)新服務(wù)類型，滿足百姓多種健康需求?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療健康的融合發(fā)展將延伸出新的醫(yī)療健康服務(wù)類型，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療健康服務(wù)需求。智能可穿戴設(shè)備和物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展使貫穿全生命周期的健康監(jiān)測成為可能，大數(shù)據(jù)的發(fā)展使疾病預(yù)測和預(yù)警得以實現(xiàn)。此外，健康咨詢、基因檢測等新型醫(yī)療健康服務(wù)也開始走進人們視野。4.促進行業(yè)發(fā)展，助力健康中國建設(shè)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是健康中國建設(shè)的重要技術(shù)手段與助推器，對健康生活、健康服務(wù)、健康保障、健康環(huán)境以及健康產(chǎn)業(yè)等具有重要推動作用。例如通過建立統(tǒng)一權(quán)威、互聯(lián)互通的區(qū)域全民健康信息平臺，匯集區(qū)域內(nèi)各類醫(yī)療健康信息資源，可為大數(shù)據(jù)分析、業(yè)務(wù)協(xié)同等提供支持。通過微信公眾號、門戶網(wǎng)站等手段宣傳健康知識，可有效提高全民健康素養(yǎng)。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”構(gòu)建醫(yī)藥產(chǎn)品消費需求動態(tài)感知、眾包設(shè)計、個性化定制等新型生產(chǎn)模式，促進醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型和發(fā)展。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新智慧醫(yī)療服務(wù)模式

1.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院促進醫(yī)療服務(wù)便捷化。2014年，全國首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建成，2015年，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式投入使用，掀起了我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的熱潮。隨后，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院等眾多醫(yī)療機構(gòu)先后推出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院將集中于線下的醫(yī)療資源延伸到互聯(lián)網(wǎng)上，拓展了醫(yī)療服務(wù)空間與服務(wù)范圍，患者足不出戶即可享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。與“輕問診”“在線預(yù)約掛號”等醫(yī)療服務(wù)平臺相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可提供在線診療服務(wù)，更觸及醫(yī)療服務(wù)核心區(qū)域。除在線問診、開具電子處方、在線配藥等診療服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也提供預(yù)約掛號、在線購藥、健康咨詢、健康知識普及等服務(wù)，可滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療健康服務(wù)需求。2.遠程醫(yī)療協(xié)作助力分級診療高效運轉(zhuǎn)。為改變我國大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的就醫(yī)格局，引導(dǎo)居民合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，國家持續(xù)致力于構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，并通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)保支付等管理方式促進分級診療制度落地?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的發(fā)展為實施分級診療帶來了一種全新的實現(xiàn)方式。通過醫(yī)聯(lián)體信息平臺或區(qū)域全民健康信息平臺及上下聯(lián)動機制，實現(xiàn)遠程門診、遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程超聲診斷、遠程病理診斷、遠程監(jiān)護、遠程手術(shù)指導(dǎo)、遠程中醫(yī)診斷等遠程診療活動，推進“基層檢查、上級診斷”的遠程醫(yī)療協(xié)作服務(wù)模式建設(shè)，有效促進了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動與共享，使患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)即可享受到三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，從而使更多患者愿意選擇在基層就診，促進“基層首診”目標的實現(xiàn)。3.智慧醫(yī)療促進臨床與管理工作智能化。隨著云計算、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的發(fā)展，我國智慧醫(yī)院建設(shè)如火如荼，使臨床診療、醫(yī)院管理逐漸趨向智能化、便捷化。在智慧門診方面，通過自助終端、微信公眾號、支付寶服務(wù)窗、APP、門戶網(wǎng)站等渠道構(gòu)建起覆蓋辦卡、導(dǎo)診、掛號、候診、繳費、報告取單、取藥、發(fā)票打印等診療全過程的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，有效緩解了“三長一短”的問題，優(yōu)化了就醫(yī)流程，提升了患者體驗。在智慧病房方面，利用射頻識別技術(shù)（RFID）等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及智能移動終端實現(xiàn)移動查房、移動護理、嬰兒防盜、ICU患者監(jiān)護管理、精神病患者運動軌跡展示等功能，既減輕了醫(yī)務(wù)人員工作量，又降低了醫(yī)療差錯發(fā)生率?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)不僅對臨床診療發(fā)揮著重要作用，對藥房管理、醫(yī)療垃圾管理、設(shè)備和人員管理等也具有重要意義。雖然大多數(shù)醫(yī)院已采用藥品管理信息系統(tǒng)，但是藥品數(shù)據(jù)仍是先紙張記錄、再手工錄入的方式，這樣不僅造成人力資源浪費，而且由于人為因素，數(shù)據(jù)錄入慢、準確率低，采用RFID技術(shù)整個過程可直接掃描標簽完成。同樣，基于物聯(lián)網(wǎng)的配藥發(fā)藥可實現(xiàn)通過掃描處方自動出藥。在人員、設(shè)備和醫(yī)療垃圾管理方面，通過物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)可實現(xiàn)人員、設(shè)備和醫(yī)療垃圾的識別、定位、跟蹤、監(jiān)控與管理，有利于醫(yī)療垃圾規(guī)范管理、設(shè)備資產(chǎn)清點的管理。隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)與人工智能（AI）的發(fā)展，AI已滲透到醫(yī)療各個環(huán)節(jié)，如影像/病理/超聲圖像的智能識別、手術(shù)機器人輔助醫(yī)生完成復(fù)雜手術(shù)、IBMWatson等智能診療系統(tǒng)輔助疾病的診斷與治療、語音識別技術(shù)提高病歷書寫效率、大數(shù)據(jù)技術(shù)促進醫(yī)院財務(wù)精細化管理等，有效提高了醫(yī)生工作效率和醫(yī)院管理水平。同時，AI使得醫(yī)生經(jīng)驗與知識的大規(guī)模復(fù)制成為可能，智能診斷系統(tǒng)在基層的推廣應(yīng)用可有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療水平，為分級診療的高效運行提供支撐。此外，云計算、大數(shù)據(jù)、分子生物學(xué)以及各類組學(xué)技術(shù)的發(fā)展使精準醫(yī)療模式走向成熟，逐漸開啟個性化、精準化疾病診療新紀元。4.“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”推進健康中國戰(zhàn)略。實施建設(shè)健康中國，需要抓住“互聯(lián)網(wǎng)+”帶來的機遇，充分釋放“互聯(lián)網(wǎng)+”對健康管理的變革作用，建立起覆蓋全人群、全生命周期的個性化、智能化的健康管理新模式。首先，通過門戶網(wǎng)站等多種便捷途徑向個人開放居民電子健康檔案，促進健康檔案由“死檔”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎顧n”，讓居民能夠方便、快捷地了解自身健康狀況和相關(guān)診療信息，實現(xiàn)自我健康管理，提高自身健康水平。其次，通過優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約，實現(xiàn)網(wǎng)上簽約服務(wù)，為簽約居民在線提供健康咨詢、預(yù)約轉(zhuǎn)診、慢病管理、健康管理、延伸處方等服務(wù)，推進家庭醫(yī)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，改善群眾簽約服務(wù)感受，提高健康管理效率。此外，智能設(shè)備的發(fā)展使個人生命體征信息、生活習(xí)慣信息的實時采集成為可能，結(jié)合云計算、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，實時動態(tài)監(jiān)測、分析個人的心電、血糖等生理數(shù)據(jù)，預(yù)測并及時提醒可能發(fā)生的危險，對高血壓、糖尿病等慢性疾病患者以及孕產(chǎn)婦的健康管理等具有重要的意義。“互聯(lián)網(wǎng)+”不僅創(chuàng)新了個人健康管理模式，對全人群健康管理也具有變革作用。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，整合區(qū)域醫(yī)療健康信息資源，運用人群流動、氣候變化等大數(shù)據(jù)預(yù)測疾病暴發(fā)和流行趨勢，可實現(xiàn)對流感等傳染性疾病的智能監(jiān)測，提高人群健康水平。

三、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”支撐保障體系建設(shè)

一、文獻綜述

在中國農(nóng)業(yè)大國的現(xiàn)實國情和改變城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的大背景下，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)一直是我國學(xué)術(shù)界研究的熱點。學(xué)者們從不同視角做了大量研究。

1．對農(nóng)民健康現(xiàn)狀情況的研究

胡勇、張宜民、李云偉（2007）認為農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用率低、可及性差，農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔重，醫(yī)療保障水平低。并認為農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境的惡化、農(nóng)民衛(wèi)生觀念的滯后、城鄉(xiāng)二元社會經(jīng)濟體制的制約，政府職能“缺位”與“越位”是影響農(nóng)民健康水平的主要因素。陳在余、王洪亮（2010）發(fā)現(xiàn)收入與健康存在內(nèi)生性，因此認為提高收入水平是提高農(nóng)民健康的重要手段。對建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的研究。彭翔、徐愛軍（2012）重視政府在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中的作用，指出推動我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系變遷的主體是國家,強制性制度變遷的不足導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系變遷的滯后。因此應(yīng)重視制度變遷主體的力量，同時重視非正式制度的影響。林樹興（2006）認為應(yīng)重點建設(shè)農(nóng)村中心醫(yī)院，限制城市大醫(yī)院的規(guī)模，建立鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生一體化管理體系。

2．對農(nóng)村醫(yī)療保障制度效果及存在問題的研究

“西部農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)體系研究課題組”（2007）對中國西部農(nóng)村醫(yī)療問題進行了較為全面的研究，認為西部地區(qū)新型合作醫(yī)療試點工作取得了一定效果，農(nóng)民醫(yī)藥負擔得到了減輕，但同時其中存在諸多問題———運行機制尚不健全，資金籌集困難；部分地區(qū)農(nóng)民積極性不高，持觀望和懷疑態(tài)度；服務(wù)和支撐體系不健全。作者進一步研究認為，自然條件差、經(jīng)濟發(fā)展水平落后、體制性因素、現(xiàn)有合作醫(yī)療發(fā)展基礎(chǔ)薄弱、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施差、人才缺乏，以及新型合作醫(yī)療制度本身的一些不確定因素，是制約西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及推進新型合作醫(yī)療工作面臨的制約因素。中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院課題組（2005）認為，必須構(gòu)筑“能力密集型”農(nóng)村合作醫(yī)療制度“自動運行”機制，建設(shè)“廣義”農(nóng)村醫(yī)療保障體系；認為廣義農(nóng)村醫(yī)療保障體系的構(gòu)筑要充分發(fā)揮市場機制的作用，確保各利益相關(guān)方相互制衡，從而保證制度的持續(xù)、自動、低成本運行。此外，齊良書（2011）指出新農(nóng)合的減貧效果明顯，并能顯著降低村莊內(nèi)部的收入分配不均等程度。封進、劉芳、陳沁（2010）認為當醫(yī)療供給方具有壟斷定價能力,且以盈利為目標時,醫(yī)療保險的引入會導(dǎo)致醫(yī)療價格上漲,從而沖銷醫(yī)療保險的效果，進而指出加強醫(yī)療供給方的競爭性是有效發(fā)揮新農(nóng)合制度作用的必要條件。為了對這一問題有更加深入的了解，筆者對親身調(diào)研所得數(shù)據(jù)進行了描述性統(tǒng)計，以期獲得更直觀確切的認識。

【摘要】醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)騙保是我國基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的一大頑疾，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)作為第一線的監(jiān)管者，肩負著繁重的工作任務(wù)和壓力。按照現(xiàn)有法律和部門規(guī)章的要求，經(jīng)辦機構(gòu)只能通過協(xié)議管理來履行監(jiān)督管理的職能。從經(jīng)辦機構(gòu)的法律性質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)來看，經(jīng)辦機構(gòu)更適合通過民事法律規(guī)制的方法來治理騙保行為；從規(guī)制路徑的法律制度適用原理來看，可以考慮引入消費者合同中的懲罰性賠償制度并規(guī)定暫停支付和財產(chǎn)保全的民事程序措施，以此實現(xiàn)威懾騙保者和保障參保人群體的雙重效果。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；協(xié)議管理；騙保；懲罰性賠償；違約金

醫(yī)療機構(gòu)和藥品經(jīng)營單位以欺詐、偽造證明材料等手段騙取社?；鹬С鍪腔踞t(yī)保制度建設(shè)面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。目前我國官方尚未公布過騙保的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但是近年來各統(tǒng)籌地區(qū)頒布了多部地方性規(guī)章，旨在加強監(jiān)管，保障基金的安全運行，這表明，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)騙保絕非個案現(xiàn)象。而從各地區(qū)反映的情況來看，社保經(jīng)辦機構(gòu)雖然處于基金監(jiān)管工作的第一線，但是卻不具備執(zhí)法權(quán)，不能通過罰款、吊銷營業(yè)執(zhí)照等行政處罰手段懲治醫(yī)療機構(gòu)的違法行為，只能在協(xié)議管理的框架下加強“事中”和“事后”的監(jiān)管，即使發(fā)現(xiàn)服務(wù)機構(gòu)騙保，也只能責令其退回騙取的醫(yī)保基金或者暫停支付，而這些普通的違約處理措施在實踐中起不到威懾服務(wù)機構(gòu)的目的，騙保的違法成本極低，因此騙保行為屢禁不止。醫(yī)保服務(wù)的協(xié)議管理是為了落實國務(wù)院提出的簡政放權(quán)要求，按照人社部2015年頒布的兩項部門規(guī)章——《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（以下簡稱《意見》《通知》）部署的，具備合法性，因此我們只能在此制度框架下尋求合理的規(guī)制方法。本文擬從社保經(jīng)辦機構(gòu)的法律地位和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)出發(fā)，探討民事合同規(guī)制方法在協(xié)議管理中的應(yīng)用，以及特殊的違約救濟手段——懲罰性賠償引入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的可行性，為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過協(xié)議管理防范騙保行為提供對策建議。

1協(xié)議管理的法律屬性

社會保險法第31條規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；根據(jù)人社部頒發(fā)的《意見》，醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當按照協(xié)議追究違約方責任；另根據(jù)《通知》的要求，醫(yī)藥機構(gòu)違約的，經(jīng)辦機構(gòu)只能采用約談、限期整改、暫停支付、拒付費用、暫?；蚪K止協(xié)議等措施要求其承擔違約責任，同時提交人社、公安、衛(wèi)健等行政部門采取行政措施。但是在實踐中，行政部門不居于社保經(jīng)辦工作的第一線，而且往往出于人員、經(jīng)費方面的考慮，在處理服務(wù)機構(gòu)騙保案件的問題上表現(xiàn)得不夠積極，再加上很多案件需要聯(lián)合工商、藥監(jiān)、衛(wèi)健多部門聯(lián)合執(zhí)法，在協(xié)調(diào)上也有很多困難，因此懲治違法行為的重擔就落到了經(jīng)辦機構(gòu)的肩上。為了達到威懾的效果，經(jīng)辦機構(gòu)都希望能夠類推適用社會保險法對騙保行為處以二至五倍行政處罰的條款，但是又忌憚于協(xié)議管理“去行政化”的性質(zhì)，于是在服務(wù)協(xié)議或者地方性規(guī)章中使用了“二至五倍退款”“二至五倍賠償”等字眼，在實施DRGs點數(shù)法支付的一些地區(qū)，經(jīng)辦機構(gòu)嘗試采用扣除二至五倍病組點數(shù)的做法，但是這些監(jiān)管手段在實質(zhì)上與行政處罰并無二致，而且“退款”和“賠償”也不能作為罰款進入財政專戶，只能進入醫(yī)?；?，此做法于法無據(jù)，存在著較大的法律風(fēng)險。筆者認為，協(xié)議管理的法律性質(zhì)應(yīng)當從經(jīng)辦機構(gòu)的法律定位和服務(wù)協(xié)議的法律屬性兩個方面來界定。1.1社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的法律地位。我國社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的法律地位并不明確。一方面，我國經(jīng)辦機構(gòu)行政機關(guān)的色彩濃厚。從法律性質(zhì)來看，其系“參公管理的事業(yè)單位”，集行政管理權(quán)和經(jīng)辦服務(wù)職能于一身，行政費用來源于同級政府財政的劃撥，社會保險法第83條關(guān)于“用人單位和個人對經(jīng)辦機構(gòu)侵害參保權(quán)益的可提起行政復(fù)議和行政訴訟”的規(guī)定似乎也印證了這一判斷；另一方面，經(jīng)辦機構(gòu)與服務(wù)機構(gòu)之間是平等的民事關(guān)系，經(jīng)辦機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)購買法律關(guān)系中的民事主體。按照社會保險的一般原理，社?；鹩袆e于公共財政資金，經(jīng)辦機構(gòu)是統(tǒng)籌地區(qū)參保人利益的代表，其與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的地位平等，系受參保人的委托向醫(yī)藥機構(gòu)購買服務(wù)，這與代表公共利益的政府部門向社會機構(gòu)購買公共服務(wù)的性質(zhì)是存在本質(zhì)差別的，前述人社部的兩個規(guī)章中規(guī)定的協(xié)議管理、服務(wù)機構(gòu)承擔責任的性質(zhì)是違約責任等條款也支持這一觀點。筆者認為，經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理中扮演的角色應(yīng)當是民事主體。首先，我國社會保險法中只規(guī)定了參保單位和個人的權(quán)利救濟途徑，并沒有要求醫(yī)療服務(wù)協(xié)議爭議也要按照這一途徑解決，《意見》等部門規(guī)章中也沒有做明確的要求，按照“法無禁止皆自由”的原則，爭議處理辦法應(yīng)當由醫(yī)、保雙方自由選擇，而不應(yīng)當直接按照行政爭議程序來處理，那么將經(jīng)辦機構(gòu)認定為民事主體更合理。其次，經(jīng)辦機構(gòu)是參保人群體利益的代表，這種利益可以進而分解到每一位參保人，這不同于帶有“不特定多數(shù)人享有”和“不可分解”性質(zhì)的公共利益，也就是說，經(jīng)辦機構(gòu)代表是私法意義上的個體化利益，這與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)追求的成本補償利益，甚至是商業(yè)利益是相互對立且平等的，并無高下之分。因此，在經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)的法律關(guān)系中，將二者都認定為民事主體是適宜的。1.2醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)。協(xié)議是醫(yī)保管理上的概念，法律性質(zhì)為合同。合同可分為公法合同與私法合同，后者系特殊的合同類型，由行政主體與行政相對人簽訂，行政主體在合同履行過程中可享有行政優(yōu)先權(quán)，具體表現(xiàn)為監(jiān)督權(quán)、指揮權(quán)、單方變更權(quán)和解除權(quán)。有學(xué)者主張將醫(yī)療服務(wù)協(xié)議認定為公法合同，這樣可以由經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)揮優(yōu)先權(quán)來規(guī)制醫(yī)藥機構(gòu)的騙保行為。此觀點值得商榷，除了上文所論證的經(jīng)辦機構(gòu)的民事主體地位以及現(xiàn)行法律法規(guī)中沒有特別規(guī)定的理由之外，退一步講，即使將服務(wù)協(xié)議認定為行政合同，行政優(yōu)先權(quán)也難以有效解決騙保問題。目前的制度設(shè)計應(yīng)當旨在實現(xiàn)對違法行為的震懾，提高騙保的成本，眾所周知，監(jiān)督權(quán)和指揮權(quán)處于“事中”管理階段，其發(fā)揮作用的機制主要表現(xiàn)為對違法行為的事先預(yù)防，而經(jīng)辦機構(gòu)確認了醫(yī)藥機構(gòu)的騙保行為，單方面解除服務(wù)協(xié)議之后，也無法阻礙該機構(gòu)在本合同履行期結(jié)束之后再次成為服務(wù)機構(gòu)，行政合同的規(guī)制效果并不理想。因此，本文主張將醫(yī)療服務(wù)協(xié)議認定為民事合同，努力發(fā)掘民事法律規(guī)制手段在規(guī)制騙保中的積極作用。

2懲罰性賠償引入?yún)f(xié)議管理的可行性分析

市衛(wèi)生局：

根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳《關(guān)于在全省醫(yī)院開展“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項行動”的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)﹝2008﹞39號）要求及全省衛(wèi)生工作會議和醫(yī)院工作會議精神，貫徹黨的十七大精神，深入學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀活動，為患者提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療服務(wù)，努力緩解人民群眾看病貴就醫(yī)難問題，我院本著高度重視、精心組織、認真落實的總方針，堅持把“以病人為中心”的服務(wù)理念貫穿于醫(yī)療服務(wù)的每一個環(huán)節(jié)，通過自查、互查、積極整改等辦法，努力完善我院醫(yī)療服務(wù)流程、制度和設(shè)施建設(shè)，并取得了一定成效。

一、提高認識、統(tǒng)一思想。

我院領(lǐng)導(dǎo)對此次全面改善醫(yī)療服務(wù)的專項行動非常重視，充分認識到此次“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項行動”是我院今后一段時間內(nèi)的重要工作?！胺?wù)專項”工作是省廳、市局強調(diào)的戰(zhàn)略性工作，決不是所謂“搞形式”，要迅速把專項工作推向我院并不斷深化，充分調(diào)動全院職工的積極性，變“要我做”為“我要做”。我院迅速成立了以院長蔣明偉同志為組長的“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項行動”領(lǐng)導(dǎo)小組，提出了“提高認識、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、逐級負責、層層落實”的具體要求和目標，并積極聽取院屬各職能科室就專項工作提出的建設(shè)性意見，制定了由院領(lǐng)導(dǎo)分工負責，科室、人員層層負責的逐級責任制及專項行動實施方案，組織了相關(guān)人員培訓(xùn)。

二、落實制度，合理改善。

“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項活動”中，我院重點做了以下十個方面的工作：一是嚴格落實診療責任制，要求醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行首診首問負責制；建立新型的住院病人責任醫(yī)師和責任護士制，制定診療、護理質(zhì)量評價標準，實行住院醫(yī)師24小時住院制。二是改進服務(wù)流程。門診大廳和各門診候診區(qū)增設(shè)導(dǎo)醫(yī)和分診護士，在各樓層增設(shè)掛號收費窗口，實現(xiàn)了分樓層掛號繳費，同時全面開展電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號服務(wù)，減少了門診擁擠現(xiàn)象；在病人掛號、就診、交費、檢查、取藥、住院等過程中充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，簡化程序，減少排隊次數(shù)，縮短等候時間，實現(xiàn)門診“一站式”服務(wù)；實行分科、分層、分散候診，加強力量維護好門診、急診秩序，減少病人圍觀，提高診療質(zhì)量；推行“一醫(yī)一患一診室”、“一護一患一診室”的診療模式，開設(shè)簡易門診，實行門診服務(wù)窗口和診室彈性工作制，對病人提供各環(huán)節(jié)服務(wù)；常規(guī)檢查取消預(yù)約，隨到隨做。三是開展延伸服務(wù)，各科開展電話咨詢服務(wù)，減少病人往返醫(yī)院的次數(shù)；專門成立病人隨訪辦公室，對出院病人實行電話隨訪，并將反饋意見記錄在案；通過互聯(lián)網(wǎng)和新聞媒體開設(shè)醫(yī)患交流平臺，實行醫(yī)務(wù)公開，解答公眾咨詢；建立城鄉(xiāng)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系點制度，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，定期組織高職稱專家到黃河社區(qū)醫(yī)院開設(shè)專科、專病門診，開辦常見病、慢性病防治講座并現(xiàn)場免費行醫(yī)，極大的方便了社區(qū)患者。四是醫(yī)護人員加強了與病人及病人家屬的溝通，堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，從病人門、急診到出入院始終貫穿人性化服務(wù)和心理支持服務(wù)，尊重病人的知情權(quán)、隱私權(quán)和選擇同意權(quán)。五是專門成立護理質(zhì)量管理委員會，對各科室護士進行定期、不定期考核；注重落實整體護理，經(jīng)常性的對護理病歷進行評比，合理簡化病歷內(nèi)容；護理部組織護士長每天下病區(qū)對危重病人的各項護理措施進行檢查；制定護理差錯和安全管理報告制度，鼓勵護士主動報告差錯和問題，并及時召開護士長例會予以批評和糾正。