導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議對(duì)騙保行為的規(guī)制一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)騙保是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的一大頑疾，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第一線的監(jiān)管者，肩負(fù)著繁重的工作任務(wù)和壓力。按照現(xiàn)有法律和部門(mén)規(guī)章的要求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能通過(guò)協(xié)議管理來(lái)履行監(jiān)督管理的職能。從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律性質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)來(lái)看，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更適合通過(guò)民事法律規(guī)制的方法來(lái)治理騙保行為；從規(guī)制路徑的法律制度適用原理來(lái)看，可以考慮引入消費(fèi)者合同中的懲罰性賠償制度并規(guī)定暫停支付和財(cái)產(chǎn)保全的民事程序措施，以此實(shí)現(xiàn)威懾騙保者和保障參保人群體的雙重效果。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；協(xié)議管理；騙保；懲罰性賠償；違約金

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)單位以欺詐、偽造證明材料等手段騙取社?；鹬С鍪腔踞t(yī)保制度建設(shè)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前我國(guó)官方尚未公布過(guò)騙保的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但是近年來(lái)各統(tǒng)籌地區(qū)頒布了多部地方性規(guī)章，旨在加強(qiáng)監(jiān)管，保障基金的安全運(yùn)行，這表明，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)騙保絕非個(gè)案現(xiàn)象。而從各地區(qū)反映的情況來(lái)看，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雖然處于基金監(jiān)管工作的第一線，但是卻不具備執(zhí)法權(quán)，不能通過(guò)罰款、吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照等行政處罰手段懲治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為，只能在協(xié)議管理的框架下加強(qiáng)“事中”和“事后”的監(jiān)管，即使發(fā)現(xiàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)騙保，也只能責(zé)令其退回騙取的醫(yī)保基金或者暫停支付，而這些普通的違約處理措施在實(shí)踐中起不到威懾服務(wù)機(jī)構(gòu)的目的，騙保的違法成本極低，因此騙保行為屢禁不止。醫(yī)保服務(wù)的協(xié)議管理是為了落實(shí)國(guó)務(wù)院提出的簡(jiǎn)政放權(quán)要求，按照人社部2015年頒布的兩項(xiàng)部門(mén)規(guī)章——《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》《通知》）部署的，具備合法性，因此我們只能在此制度框架下尋求合理的規(guī)制方法。本文擬從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)出發(fā)，探討民事合同規(guī)制方法在協(xié)議管理中的應(yīng)用，以及特殊的違約救濟(jì)手段——懲罰性賠償引入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的可行性，為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)議管理防范騙保行為提供對(duì)策建議。

1協(xié)議管理的法律屬性

社會(huì)保險(xiǎn)法第31條規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；根據(jù)人社部頒發(fā)的《意見(jiàn)》，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任；另根據(jù)《通知》的要求，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能采用約談、限期整改、暫停支付、拒付費(fèi)用、暫?；蚪K止協(xié)議等措施要求其承擔(dān)違約責(zé)任，同時(shí)提交人社、公安、衛(wèi)健等行政部門(mén)采取行政措施。但是在實(shí)踐中，行政部門(mén)不居于社保經(jīng)辦工作的第一線，而且往往出于人員、經(jīng)費(fèi)方面的考慮，在處理服務(wù)機(jī)構(gòu)騙保案件的問(wèn)題上表現(xiàn)得不夠積極，再加上很多案件需要聯(lián)合工商、藥監(jiān)、衛(wèi)健多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，在協(xié)調(diào)上也有很多困難，因此懲治違法行為的重?fù)?dān)就落到了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的肩上。為了達(dá)到威懾的效果，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都希望能夠類推適用社會(huì)保險(xiǎn)法對(duì)騙保行為處以二至五倍行政處罰的條款，但是又忌憚?dòng)趨f(xié)議管理“去行政化”的性質(zhì)，于是在服務(wù)協(xié)議或者地方性規(guī)章中使用了“二至五倍退款”“二至五倍賠償”等字眼，在實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)法支付的一些地區(qū)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嘗試采用扣除二至五倍病組點(diǎn)數(shù)的做法，但是這些監(jiān)管手段在實(shí)質(zhì)上與行政處罰并無(wú)二致，而且“退款”和“賠償”也不能作為罰款進(jìn)入財(cái)政專戶，只能進(jìn)入醫(yī)?；穑俗龇ㄓ诜o(wú)據(jù)，存在著較大的法律風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，協(xié)議管理的法律性質(zhì)應(yīng)當(dāng)從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律定位和服務(wù)協(xié)議的法律屬性兩個(gè)方面來(lái)界定。1.1社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位并不明確。一方面，我國(guó)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政機(jī)關(guān)的色彩濃厚。從法律性質(zhì)來(lái)看，其系“參公管理的事業(yè)單位”，集行政管理權(quán)和經(jīng)辦服務(wù)職能于一身，行政費(fèi)用來(lái)源于同級(jí)政府財(cái)政的劃撥，社會(huì)保險(xiǎn)法第83條關(guān)于“用人單位和個(gè)人對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)侵害參保權(quán)益的可提起行政復(fù)議和行政訴訟”的規(guī)定似乎也印證了這一判斷；另一方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)之間是平等的民事關(guān)系，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)法律關(guān)系中的民事主體。按照社會(huì)保險(xiǎn)的一般原理，社?；鹩袆e于公共財(cái)政資金，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是統(tǒng)籌地區(qū)參保人利益的代表，其與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的地位平等，系受參保人的委托向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，這與代表公共利益的政府部門(mén)向社會(huì)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)的性質(zhì)是存在本質(zhì)差別的，前述人社部的兩個(gè)規(guī)章中規(guī)定的協(xié)議管理、服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的性質(zhì)是違約責(zé)任等條款也支持這一觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理中扮演的角色應(yīng)當(dāng)是民事主體。首先，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法中只規(guī)定了參保單位和個(gè)人的權(quán)利救濟(jì)途徑，并沒(méi)有要求醫(yī)療服務(wù)協(xié)議爭(zhēng)議也要按照這一途徑解決，《意見(jiàn)》等部門(mén)規(guī)章中也沒(méi)有做明確的要求，按照“法無(wú)禁止皆自由”的原則，爭(zhēng)議處理辦法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)、保雙方自由選擇，而不應(yīng)當(dāng)直接按照行政爭(zhēng)議程序來(lái)處理，那么將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定為民事主體更合理。其次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是參保人群體利益的代表，這種利益可以進(jìn)而分解到每一位參保人，這不同于帶有“不特定多數(shù)人享有”和“不可分解”性質(zhì)的公共利益，也就是說(shuō)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表是私法意義上的個(gè)體化利益，這與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)追求的成本補(bǔ)償利益，甚至是商業(yè)利益是相互對(duì)立且平等的，并無(wú)高下之分。因此，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法律關(guān)系中，將二者都認(rèn)定為民事主體是適宜的。1.2醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)。協(xié)議是醫(yī)保管理上的概念，法律性質(zhì)為合同。合同可分為公法合同與私法合同，后者系特殊的合同類型，由行政主體與行政相對(duì)人簽訂，行政主體在合同履行過(guò)程中可享有行政優(yōu)先權(quán)，具體表現(xiàn)為監(jiān)督權(quán)、指揮權(quán)、單方變更權(quán)和解除權(quán)。有學(xué)者主張將醫(yī)療服務(wù)協(xié)議認(rèn)定為公法合同，這樣可以由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)揮優(yōu)先權(quán)來(lái)規(guī)制醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的騙保行為。此觀點(diǎn)值得商榷，除了上文所論證的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的民事主體地位以及現(xiàn)行法律法規(guī)中沒(méi)有特別規(guī)定的理由之外，退一步講，即使將服務(wù)協(xié)議認(rèn)定為行政合同，行政優(yōu)先權(quán)也難以有效解決騙保問(wèn)題。目前的制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)旨在實(shí)現(xiàn)對(duì)違法行為的震懾，提高騙保的成本，眾所周知，監(jiān)督權(quán)和指揮權(quán)處于“事中”管理階段，其發(fā)揮作用的機(jī)制主要表現(xiàn)為對(duì)違法行為的事先預(yù)防，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的騙保行為，單方面解除服務(wù)協(xié)議之后，也無(wú)法阻礙該機(jī)構(gòu)在本合同履行期結(jié)束之后再次成為服務(wù)機(jī)構(gòu)，行政合同的規(guī)制效果并不理想。因此，本文主張將醫(yī)療服務(wù)協(xié)議認(rèn)定為民事合同，努力發(fā)掘民事法律規(guī)制手段在規(guī)制騙保中的積極作用。

2懲罰性賠償引入?yún)f(xié)議管理的可行性分析

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)騙取基金支出可視為一種違約行為，民事合同制度規(guī)制違約的手段有兩種，違約金與懲罰性賠償。2.1違約金。違約金是民事合同中常用的擔(dān)保債務(wù)履行的方法，當(dāng)一方當(dāng)事人違約時(shí)，另一方可要求其支付合同約定或者法律規(guī)定的金錢(qián)或財(cái)務(wù)，主要目的是懲罰違約人和補(bǔ)償無(wú)過(guò)錯(cuò)一方當(dāng)事人所受損失。由于違約金的作用主要體現(xiàn)為補(bǔ)償過(guò)錯(cuò)，因此法律都會(huì)設(shè)定一定的限額，高于此限額就會(huì)被認(rèn)為是過(guò)高的補(bǔ)償，該合同條款部分無(wú)效。按照《合同法》第114條的規(guī)定，約定的違約金低于實(shí)際損失的，當(dāng)事人可以請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)予以增加；約定的違約金過(guò)分高于實(shí)際損失的，可以適當(dāng)減少；另根據(jù)《〈合同法〉司法解釋（二）》，當(dāng)事人約定的違約金超過(guò)造成損失的30%的，一般可以認(rèn)定為《合同法》中規(guī)定的“過(guò)分高于造成的損失”，也就是說(shuō)，如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在服務(wù)協(xié)議中約定違約金，則醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在騙保之后最高可退回騙取金額的130%，此金額仍然較低，懲治違法行為的效果不佳。2.2懲罰性賠償。懲罰性賠償是民事合同領(lǐng)域的一項(xiàng)制度創(chuàng)新，突破了民事責(zé)任以等價(jià)補(bǔ)償為目的的基本原則，是一種加重的特殊的民事責(zé)任承擔(dān)方式，旨在通過(guò)遠(yuǎn)超過(guò)損失的賠償數(shù)額來(lái)實(shí)現(xiàn)懲罰、遏制不法行為人以及維護(hù)社會(huì)公平正義的功能。其來(lái)源于英美法系的侵權(quán)責(zé)任制度，最初只適用于人身?yè)p害賠償領(lǐng)域，因?yàn)閷?duì)人身的侵權(quán)損害賠償往往只能補(bǔ)償實(shí)際物質(zhì)損失，如醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)等等，精神傷害無(wú)法彌補(bǔ)，為了解決這一問(wèn)題，英美國(guó)家通過(guò)判例制度確立了懲罰性賠償，即將數(shù)倍于物質(zhì)損失的數(shù)額用于“補(bǔ)償”精神損害，實(shí)質(zhì)上是受害人的精神損害物質(zhì)化了。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，最初的懲罰性賠償并無(wú)威懾、預(yù)防違法行為的功能，其實(shí)現(xiàn)的仍然是對(duì)損害利益的補(bǔ)償，只不過(guò)這種利益表現(xiàn)為無(wú)法確定金錢(qián)價(jià)值的人的精神，于是只能將物質(zhì)損害利益作為衡量的基數(shù)來(lái)補(bǔ)償。但是，此制度確立之后，人們發(fā)現(xiàn)對(duì)侵權(quán)行為實(shí)施這種國(guó)家強(qiáng)制的數(shù)倍補(bǔ)償不僅能夠?qū)κ芎θ私o予有效的慰藉，而且在懲戒惡意侵權(quán)行為方面具有非常積極的作用，于是將其廣泛地適用于合同糾紛，而在精神損害賠償制度正式確立之后，懲罰性賠償就只存在于合同糾紛當(dāng)中了。從法理來(lái)看，懲罰性賠償制度兼具公、私兩種法律性質(zhì)，賠償標(biāo)的表現(xiàn)為私人獲得的物質(zhì)價(jià)值，賠償原理也要符合民法上的因果關(guān)系理論，而賠償發(fā)生的機(jī)理卻基于國(guó)家立法的強(qiáng)制干預(yù)，系為了懲戒違法行為，維護(hù)公平的社會(huì)公共秩序的公法目的而設(shè)立。私法屬性決定了這項(xiàng)制度只能作為一項(xiàng)民事制度，應(yīng)用于民事責(zé)任領(lǐng)域，公法屬性決定了其適用只能由強(qiáng)制性立法來(lái)規(guī)定，不允許當(dāng)事人通過(guò)合同自由約定。2.3在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中引入懲。罰性賠償目前，在我國(guó)懲罰性賠償僅應(yīng)用于《合同法》《食品安全法》等個(gè)別領(lǐng)域，有鑒于《食品安全法》中“消費(fèi)者向生產(chǎn)者或經(jīng)營(yíng)者要求支付價(jià)款十倍或者損失三倍”的規(guī)定也指向食品、藥品消費(fèi)合同，因此可以說(shuō)此制度只能適用于消費(fèi)者的權(quán)益保護(hù)。根據(jù)現(xiàn)行《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的規(guī)定，經(jīng)營(yíng)者提供商品或者服務(wù)有欺詐行為的，消費(fèi)者除了要求賠償實(shí)際損失外，還可以增加至購(gòu)買(mǎi)商品價(jià)款或者接受服務(wù)費(fèi)用的三倍，增加賠償金額不足500元的，按500元計(jì)算。筆者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中類推引入懲罰性賠償制度，有利于實(shí)現(xiàn)懲戒和威懾騙保行為、維護(hù)參保人利益和社會(huì)保險(xiǎn)制度健康有序推進(jìn)的目的。首先，參保患者是醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是參保人利益的代表，服務(wù)協(xié)議具備消費(fèi)者合同的性質(zhì)。如前所述，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系出于參保人的利益向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保服務(wù)，盡管其不是醫(yī)藥產(chǎn)品和服務(wù)最終的消費(fèi)者，但是騙保行為最終損害的是社?；鸬陌踩簿褪菂⒈Ｈ巳后w的利益，而醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的個(gè)案數(shù)額相對(duì)于基金總額而言往往不大，分配到每個(gè)參保人身上就更少了，因此參保人個(gè)人并無(wú)追究醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的動(dòng)力。另外，騙保行為損害的是醫(yī)?；鹫w的安全，參保人個(gè)人也不具備程序意義上的原告主體資格。因此，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人群體主張數(shù)倍的賠償金是一種有效的維權(quán)途徑。其次，基本醫(yī)保制度中的醫(yī)藥價(jià)格適合作為懲罰性賠償?shù)挠?jì)算基數(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)院與參?；颊叩年P(guān)系不能等同于提供服務(wù)的經(jīng)營(yíng)者與接受服務(wù)的消費(fèi)者，理由是無(wú)論何種類型的醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)以社會(huì)效益作為第一追求，而且醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的定價(jià)并不由市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)，其遵守的是政府指令性定價(jià)，一般是低于實(shí)際成本的，如果將二者視為經(jīng)營(yíng)者和消費(fèi)者，“給多少錢(qián)，就提供多少服務(wù)”，實(shí)際上降低了醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任和職業(yè)義務(wù),患者的利益會(huì)受到損害。但是，患者接受診療時(shí)的安全權(quán)、知悉權(quán)、選擇權(quán)、索賠權(quán)、接受服務(wù)時(shí)人格尊嚴(yán)受到尊重的權(quán)利等等都與消費(fèi)者沒(méi)有區(qū)別。而基于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱地位，患者在接受診療時(shí)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的博弈能力甚至低于一般消費(fèi)者，再加之基本醫(yī)保制度下的醫(yī)藥產(chǎn)品和服務(wù)價(jià)格還要低于市場(chǎng)價(jià)格，因此將這個(gè)價(jià)格作為懲罰騙保行為的計(jì)算基數(shù)還是略低的，只是懲罰賠償金以三倍計(jì)算，尚能夠起到威懾醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法行為的作用。再次，騙保行為的主觀惡性符合懲罰性賠償?shù)那疤釛l件。否定醫(yī)患關(guān)系是經(jīng)營(yíng)者與消費(fèi)者關(guān)系的另一理由是如果認(rèn)定為消費(fèi)者合同，則醫(yī)患糾紛的賠償額會(huì)高于實(shí)際損失，而醫(yī)生一般情況下也不會(huì)故意致病人損害，過(guò)失的主觀惡性小，因此將懲治經(jīng)營(yíng)者欺詐行為的懲罰性賠償應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)合同領(lǐng)域是不合理的。但是，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的騙保是以虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的手段惡意騙取醫(yī)保資金支出，獲得非法利益，正如刑法上的詐騙罪皆為故意詐騙一樣，騙保也不存在“過(guò)失”的心理狀態(tài)，其主觀惡性是顯而易見(jiàn)的，因此符合懲罰性賠償適用的前提條件。最后，懲罰性賠償金進(jìn)入醫(yī)?；鹱罱K使參保人受益。消費(fèi)者合同的雙方當(dāng)事人是將產(chǎn)品用于最終生活消費(fèi)的消費(fèi)者個(gè)人和經(jīng)營(yíng)者，懲罰性賠償?shù)恼?qǐng)求權(quán)主體一般也局限于個(gè)人，消費(fèi)者協(xié)會(huì)通過(guò)公益訴訟途徑主張多倍賠償存在較大的理論爭(zhēng)議，原因在于消協(xié)能夠在多大程度上代表消費(fèi)者的利益不明確，更確切地說(shuō)，很難確定其具有私權(quán)主體地位，無(wú)法保障作為受害者的消費(fèi)者個(gè)人最終受惠。而在基本醫(yī)保領(lǐng)域，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保人利益的代表掌握著基金的收支，懲罰性賠償?shù)慕痤~最終進(jìn)入基金之中保障了參保人群體的利益。

總之，將懲罰性賠償制度應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)協(xié)議符合法理，也具備可行性。筆者建議，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以嘗試在協(xié)議或地方性規(guī)章中規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在騙保嫌疑時(shí)暫停支付該筆資金，確認(rèn)之后向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付三倍的騙保數(shù)額，如不支付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可提起民事訴訟，申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全。民事訴訟程序符合服務(wù)協(xié)議的法律定位，財(cái)產(chǎn)保全措施旨在三倍賠償額的范圍內(nèi)不支付已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，確保懲罰性賠償最終落實(shí)。

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作者:婁宇 單位:中國(guó)政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院