1.負(fù)責(zé)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（現(xiàn)有17萬(wàn)）醫(yī)療待遇審核、醫(yī)療審批、費(fèi)用報(bào)銷等日常管理工作；

2.負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)考核工作；

3.負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理和統(tǒng)計(jì)分析工作；

4.負(fù)責(zé)確定省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并負(fù)責(zé)對(duì)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的監(jiān)督檢查及考核工作；

5.負(fù)責(zé)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位基金繳費(fèi)基數(shù)和參保情況的稽查工作；

6.負(fù)責(zé)省級(jí)離休干部公費(fèi)醫(yī)療基金和省級(jí)子女統(tǒng)籌醫(yī)療基金的監(jiān)督管理工作；

一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的普遍問題

1.企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多采用自主管理、基金封閉運(yùn)行的管理方式。在實(shí)際管理工作中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、管理方式保守；對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用。2.崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升。企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無(wú)法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿意情緒。3.企業(yè)信息化管理水平落后。主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷系統(tǒng)無(wú)法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷帶來的需求;二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率和報(bào)銷的準(zhǔn)確性。

二、提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的措施

第一，充分發(fā)揮企業(yè)的管理職能。企業(yè)指定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的相關(guān)政策時(shí)，需要兼顧企業(yè)的償付能力和企業(yè)職工的醫(yī)療需求。職工的補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷需求與企業(yè)所處的統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療報(bào)銷水平是負(fù)相關(guān)的。補(bǔ)充醫(yī)療是對(duì)基本醫(yī)療不能兼顧的費(fèi)用報(bào)銷的一種補(bǔ)充，在考慮到企業(yè)償付能力的前提下，應(yīng)盡可能向大病、重病的報(bào)銷傾斜。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)根據(jù)基金收支情況及時(shí)調(diào)整對(duì)藥品目錄以及不同病種報(bào)銷的比例。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療也應(yīng)根據(jù)資金的收支情況以及職工的病種情況及時(shí)調(diào)整報(bào)銷的政策。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷比例，提高企業(yè)職工，特別是患大病重病職工的醫(yī)療保障水平。制定住院及門診大病報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障職工住院、門診大病，以及患大病重病職工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助職工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門診大病報(bào)銷數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測(cè)算次年各項(xiàng)報(bào)銷的支出的比例和側(cè)重點(diǎn)。第二，大型企業(yè)在建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候應(yīng)設(shè)置相關(guān)專業(yè)管理崗位，由專人負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金也應(yīng)設(shè)置專門賬戶，做到封閉運(yùn)行、專款專用、收支平衡、略有結(jié)余。專人管理有利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的及時(shí)更新、資金運(yùn)行的安全可控和執(zhí)行相關(guān)政策報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的效率提升。第三，提升企業(yè)的信息化管理水平、建立企業(yè)職工個(gè)人醫(yī)療檔案。創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控，職工可自行發(fā)起報(bào)銷流程，形成“自助式”職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與職工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資管理各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。第四，創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。

作者:楊夢(mèng)之 范仁軍 單位:國(guó)網(wǎng)大連供電公司

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)改革是社會(huì)保險(xiǎn)改革中最為復(fù)雜的一種，這是因?yàn)?，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個(gè)方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險(xiǎn)改革雖然取得了巨大成就，但是也還存在許多問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)勞保改革公費(fèi)藥品......

中國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括適用于國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度和適用于國(guó)有企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。集體企業(yè)職工參照適用國(guó)有企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1952年政務(wù)院的《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》確立了新中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度。公費(fèi)醫(yī)療由起初適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員逐步擴(kuò)大到革命傷殘軍人和大學(xué)生。其經(jīng)費(fèi)來源于各級(jí)財(cái)政撥款。公費(fèi)醫(yī)療核準(zhǔn)定額，1961年以前，國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員每人每年18元，以后多次調(diào)整逐步提高，到1993年，三個(gè)直轄市達(dá)到206元。由于保障范圍的擴(kuò)大和醫(yī)療費(fèi)用的提高，尤其是醫(yī)療費(fèi)的實(shí)際支出大于規(guī)定的數(shù)額（例如，1964年，規(guī)定每人每年為26元，但實(shí)際支出為34.4元），國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的負(fù)擔(dān)越來越重。1952年制度剛建立時(shí)，有400萬(wàn)人享受待遇，到了1995年，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)增加到了3400萬(wàn)人，醫(yī)療費(fèi)支出約110億元。[1]

1951年頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》確立了適用于國(guó)有企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬的勞保醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療費(fèi)用從勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)目下支付。1969年以后，勞保醫(yī)療費(fèi)不再在企業(yè)之間調(diào)劑，實(shí)際上成為“企業(yè)勞保醫(yī)療”。1956年參加勞保醫(yī)療的國(guó)有企業(yè)職工1600萬(wàn)人，集體企業(yè)職工700萬(wàn)人，覆蓋職工94%。1995年享受勞保醫(yī)療的職工為1.14億人，占職工人數(shù)的76.5%，占城鎮(zhèn)從業(yè)人員的65.7%，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)支出約446億元。[2]在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，醫(yī)療資源匱乏的情況下，由于享受公費(fèi)醫(yī)療的人員和勞保醫(yī)療的人員以及醫(yī)療提供者不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)責(zé)任，醫(yī)療費(fèi)用缺乏控制機(jī)制，所以他們可以“合謀”使各自的利益最大化，造成醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，浪費(fèi)嚴(yán)重。這種建立在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在經(jīng)濟(jì)體制改革和建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的情況下，必然喪失生存基礎(chǔ)，必須進(jìn)行改革。

1．醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

社會(huì)屬性和強(qiáng)制性原則使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與營(yíng)銷之間似乎缺少某種紐帶和聯(lián)系。然而，在多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)建和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越的過程中，以營(yíng)銷的觀念和手段來推動(dòng)“廣覆蓋”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，不失為非常之舉。

1對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營(yíng)銷的討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營(yíng)銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場(chǎng)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來。

1.2從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

一。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的背景及進(jìn)程

建國(guó)以后，中國(guó)機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過了國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度。換句話說，一個(gè)國(guó)家的生產(chǎn)能力跟不上消費(fèi)水平。不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成企業(yè)之間負(fù)擔(dān)差距過大：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開銷相對(duì)少，而老企業(yè)背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個(gè)人也被免費(fèi)醫(yī)療制度慣出了毛病?！耙蝗丝床。页运帯?，“小病看成了大病，沒病看成了有病。”圖的是什么？報(bào)銷。賺的是誰(shuí)的錢？國(guó)家和企業(yè)。造成了什么后果？浪費(fèi)。

基于日益沉重的醫(yī)療費(fèi)用包袱，1994年國(guó)務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案，并于1998年底出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”?！半p方負(fù)擔(dān)”即基本保險(xiǎn)由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。已實(shí)行40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度就此告終。到2000年底，我國(guó)已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人口5000萬(wàn)。

2002年4月份在哈爾濱召開的社會(huì)保障工作會(huì)議上，要求全國(guó)各地加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作進(jìn)程，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求，確保完成今年醫(yī)療保險(xiǎn)90%以上統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)，覆蓋8000萬(wàn)人的工作目標(biāo)。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已取得相當(dāng)成效，到今年6月底，全國(guó)349個(gè)地級(jí)以上統(tǒng)籌地區(qū)中，307個(gè)已經(jīng)啟動(dòng)實(shí)施，占全國(guó)的88%；覆蓋人數(shù)達(dá)到5026萬(wàn)人，占全國(guó)應(yīng)參保人數(shù)的30%.

二。新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題

1.會(huì)帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

一、我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史沿革

建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率仍然很低，因此，國(guó)家開始對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行更深層次的改革。2009年，國(guó)務(wù)院討論通過《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》、《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，提出加快建設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，適當(dāng)提高個(gè)人保費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)，建立國(guó)家基本藥物制度，建立一個(gè)科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)藥物報(bào)銷目錄，建立初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)社區(qū)等，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的整體水平。

二、制約我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革的瓶頸

隨著體制改革的進(jìn)一步深化，現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的矛盾也逐漸凸顯，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）目前的社會(huì)保險(xiǎn)體制下，企業(yè)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的主要供款者

按照現(xiàn)行的供款原則，企業(yè)的制度繳費(fèi)率是28%，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)為20%，醫(yī)療保險(xiǎn)為6%，失業(yè)保險(xiǎn)為2%，再加上國(guó)有企業(yè)的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，一些企業(yè)的實(shí)際繳費(fèi)率甚至高達(dá)50%。高繳費(fèi)率，一方面大大損害企業(yè)的經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)力，另一方面迫使企業(yè)采取拒繳行為，拒繳行為又會(huì)威脅到保險(xiǎn)制度的資金動(dòng)員能力，并且增加制度風(fēng)險(xiǎn)。此外，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)比較高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大，參保人的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例較高，一旦患上大病，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付不足，參保人不得不付現(xiàn)以支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用，增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

〔內(nèi)容提要〕建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是完善社會(huì)保障體系的重要組成部分。落實(shí)這項(xiàng)工作，就要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的功能與作用，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。

〔關(guān)鍵詞〕城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保險(xiǎn);構(gòu)建體系;健全機(jī)制

一、目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療存在的主要問題

（一）服務(wù)不盡人意

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是改革開放以來出現(xiàn)的一種全新衛(wèi)生服務(wù)模式。從目前情況看，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能滿足群眾需求。主要原因：一是信譽(yù)度低。由于設(shè)備簡(jiǎn)陋且醫(yī)療人員較少，患者普遍對(duì)其醫(yī)生醫(yī)術(shù)懷疑和缺乏信心。二是硬件缺乏。本來在社區(qū)應(yīng)該得到治療的小病，由于設(shè)備缺乏，患者只好兩頭跑：大醫(yī)院看病，回社區(qū)點(diǎn)滴。至于要做CT、彩超、X光片等，社區(qū)診所更是無(wú)能為力，這是大多數(shù)患者不來社區(qū)看病的重要原因之一。

（二）管理平臺(tái)失衡

一、德國(guó)、法國(guó)、韓國(guó)、泰國(guó)4國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹

（一）德國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1.法律德國(guó)是世界上最早頒布法律、實(shí)施社會(huì)保障制度的國(guó)家，早在1883、1884和1889年德國(guó)就分別頒布了《疾病保險(xiǎn)法》、《勞工傷害保險(xiǎn)法》、《傷殘與老年保險(xiǎn)法》3項(xiàng)立法。這些法律對(duì)德國(guó)以及其他國(guó)家社會(huì)保障制度的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。1972年德國(guó)出臺(tái)了《農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)法》，這是一部針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的專門法，德國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的主要制度即由此法確定下來并依據(jù)此法加以實(shí)施。2.保險(xiǎn)對(duì)象德國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)對(duì)象比較廣泛，包括農(nóng)民及其家屬、農(nóng)業(yè)退休人員及其家屬、農(nóng)業(yè)失業(yè)人員及其家屬。另外，沒有參加農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù)的人，在符合特定條件的情況下，也可以自由選擇參加農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)。3.保險(xiǎn)項(xiàng)目德國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)項(xiàng)目比較全面，主要包括疾病預(yù)防、疾病治療、病人生病期間的幫助和補(bǔ)助、母嬰保健和死亡撫恤金等。4.管理機(jī)構(gòu)德國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有全國(guó)統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，即農(nóng)業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)合總會(huì)。在總會(huì)之下，還有代表9個(gè)不同區(qū)域的地方農(nóng)業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)。5.保險(xiǎn)費(fèi)用德國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)需要由投保者繳納一定的費(fèi)用，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照收入替代標(biāo)準(zhǔn)為農(nóng)民確定了20個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)等級(jí)，為每一個(gè)等級(jí)確定了應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額[1]。德國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要取決于經(jīng)濟(jì)收入，而不取決于健康水平。繳納的保險(xiǎn)費(fèi)越高，享受的待遇越高。6.政府責(zé)任德國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中，政府要為農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)津貼，這是法律確定的基本原則，津貼的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和農(nóng)民的承受能力確定。7.結(jié)算程序德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算程序比較簡(jiǎn)單，主要由第三方付費(fèi)。參加保險(xiǎn)的人發(fā)生疾病，可以自由選擇到診所、醫(yī)院以及康復(fù)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行就診，診治發(fā)生的費(fèi)用由所投保的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付。德國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)總體報(bào)銷比例較高，但不同的項(xiàng)目報(bào)銷的比例不同。例如當(dāng)一個(gè)農(nóng)民家庭的孩子在18周歲以下接受牙齒畸形治療時(shí)，保險(xiǎn)公司首先承擔(dān)其治療費(fèi)用的80%。

（二）法國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1.法律法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始于19世紀(jì)末期，后來經(jīng)過數(shù)次改革。第二次世界大戰(zhàn)之后，法國(guó)制定了普遍的醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度，1960年覆蓋到了農(nóng)業(yè)從業(yè)人員[2]。1928年法國(guó)政府就對(duì)“疾病社會(huì)保險(xiǎn)”進(jìn)行立法，1956年法國(guó)政府頒布了《社會(huì)保險(xiǎn)法》,對(duì)1928年“疾病社會(huì)保險(xiǎn)”的立法進(jìn)行了修正與完善，1971年法國(guó)政府又頒布了《醫(yī)院改革法》。這些法律明確了法國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容，為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行和實(shí)施提供了法律依據(jù)，促進(jìn)了法國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。2.保險(xiǎn)對(duì)象法國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象，包括農(nóng)業(yè)工薪者、農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)者及其家屬，占全國(guó)人口的7.84％。3.保險(xiǎn)項(xiàng)目包括通科和?？品?wù)、門診治療、住院治療、化驗(yàn)檢查、藥品、輔助器具及交通費(fèi)用等[3]；懷孕、疾病預(yù)防、計(jì)劃生育、特種疾病篩查等也都在保障范圍之內(nèi)，并且投保者有權(quán)選擇醫(yī)院和醫(yī)生。4.管理機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)較為復(fù)雜，在國(guó)家設(shè)有就業(yè)與互濟(jì)部，在大區(qū)和省設(shè)有社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)事務(wù)行政主管部門，在各地設(shè)有農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的辦理。5.保險(xiǎn)費(fèi)用法國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不免費(fèi)，農(nóng)民仍需按照法律規(guī)定繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)。6.政府責(zé)任法國(guó)政府對(duì)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定的財(cái)政資助，但近年來逐漸減少。7.結(jié)算程序法國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算程序采取事后報(bào)銷制,先由患者自己支付醫(yī)療費(fèi)用,再憑收據(jù)向當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)部門按照協(xié)議好的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。報(bào)銷比例一般在2/3左右,1/3的費(fèi)用由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。但是，在特殊情況下對(duì)于患者醫(yī)療費(fèi)用自理部分可以給予適當(dāng)減免。例如，接受復(fù)雜手術(shù)且費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額的患者，以及癌癥、糖尿病、艾滋病患者等。

（三）韓國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度

實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是完善社會(huì)保障體系、緩解群眾看病難看病貴矛盾的重要舉措，是改善人民群眾基本生活、構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容，也是一項(xiàng)惠及千家萬(wàn)戶的德政工程、民心工程。為了進(jìn)一步推動(dòng)我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作登臺(tái)階、上水平，結(jié)合省醫(yī)療保險(xiǎn)“千千萬(wàn)萬(wàn)行動(dòng)”，深入社區(qū)走訪身患重病的參保居民，深入病區(qū)到患者床前，走進(jìn)社區(qū)到居民家中，在送去黨和政府關(guān)懷的同時(shí)，還認(rèn)真宣傳、解釋醫(yī)保政策，認(rèn)真答疑解惑，讓他們切實(shí)體會(huì)到醫(yī)療保險(xiǎn)給他們帶來的“實(shí)惠”，消除他們思想上的顧慮，同時(shí)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作工作進(jìn)行了專題調(diào)研。有關(guān)情況如下：

一、工作成效

自2007年8月份以來，我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作啟動(dòng)實(shí)施，在縣委、縣政府的高度重視和強(qiáng)勢(shì)推動(dòng)下，在相關(guān)部門的支持和配合下，縣勞保局、醫(yī)保處扎實(shí)有效地開展了這項(xiàng)工作，無(wú)論是進(jìn)展速度、實(shí)施效果，還是建章立制、規(guī)范運(yùn)作等工作都在全市名列前茅，多次受到省醫(yī)療保險(xiǎn)中心的表彰。

（一）城?？蚣芑窘ⅰ?007年5月14日，我縣出臺(tái)《灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的籌資、診療、補(bǔ)償、基金管理等作了具體明確規(guī)定，從制度上保障了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的平穩(wěn)運(yùn)行，初步形成了縣、鎮(zhèn)、社區(qū)三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。

（二）參保擴(kuò)面進(jìn)展較快。從文件出臺(tái)到組織發(fā)動(dòng)，僅半年時(shí)間就有3萬(wàn)名城鎮(zhèn)居民辦理了參保手續(xù)，2007－2008年度已到位基金339萬(wàn)元，其中省補(bǔ)資金到位70％計(jì)99萬(wàn)元，縣級(jí)財(cái)政配套資金到位61萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納179萬(wàn)元，其中劃入個(gè)人賬戶122萬(wàn)元。

（三）保障功能初步凸現(xiàn)。至目前，縣城設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)單位5家。08年度，參保城鎮(zhèn)居民縣內(nèi)住院270人次，統(tǒng)籌基金支出65萬(wàn)元，轉(zhuǎn)外住院289人次，統(tǒng)籌基金支付136萬(wàn)元，為70余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫(yī)療費(fèi)用的壓力。

【摘要】隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，政府部門越來越重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療健康問題，為此，還建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。到目前為止，我國(guó)城鎮(zhèn)局面醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展也的確取得了比較顯著的成效。但是通過深入研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買，使用等現(xiàn)狀卻并不樂觀，本文將對(duì)此展開淺析，并提出相應(yīng)的完善對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院保險(xiǎn)現(xiàn)狀；完善對(duì)策；展開

2007年以來新醫(yī)改在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開，相對(duì)應(yīng)的，我國(guó)新型城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作也在各大城市陸續(xù)開展。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)也逐漸暴露出一些體制機(jī)制性問題，如城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋范圍過小，保障對(duì)象不明確，醫(yī)療保障力度不足等問題，部分城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”問題依然嚴(yán)峻。這些現(xiàn)存問題會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的繼續(xù)深入產(chǎn)生嚴(yán)重影響，各級(jí)政府應(yīng)認(rèn)真研究當(dāng)前問題，尋求解決對(duì)策，保障醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的深入開展。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前的主要問題

1.城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對(duì)象不明晰。我國(guó)是具有中國(guó)特色的社會(huì)主義國(guó)家，醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)著重突出普惠性和公平性。此外，隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化率的不斷提升，我國(guó)居民的就業(yè)狀態(tài)和生活狀態(tài)也呈現(xiàn)很多新的特點(diǎn)。當(dāng)前我國(guó)下崗職工、農(nóng)民工和下崗失業(yè)人員等都被歸類于靈活就業(yè)人群。這類人群的組織關(guān)系和工作關(guān)系都處于極不穩(wěn)的的狀態(tài)，同時(shí)也具有很強(qiáng)的流動(dòng)性。以建筑行業(yè)為例，為保障利益最大化施工單位往往僅以口頭方式同農(nóng)民工約定雙方的權(quán)益、義務(wù)，通常不會(huì)為雇傭的農(nóng)民工繳納社會(huì)保險(xiǎn)。而由于工作地點(diǎn)的流動(dòng)性，公民工也很少有主動(dòng)繳納社會(huì)保險(xiǎn)的意識(shí)。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對(duì)象不明晰的狀況在大學(xué)畢業(yè)生群體中同樣表現(xiàn)同樣明顯。同樣是出于降低人事負(fù)擔(dān)的考慮，用人企業(yè)往往會(huì)以給與健康保障承諾和增加月薪為誘惑引導(dǎo)新員工自費(fèi)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，而大學(xué)畢業(yè)生出于健康狀況較好、收入水平較低的考慮往往處于醫(yī)療保障體系的空白區(qū)。在這種狀況下，一旦出現(xiàn)重大疾病，將給大學(xué)生本人和其家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)2.不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)間的銜接度不足。醫(yī)療保險(xiǎn)的形式根據(jù)人群的不同，主要分為四類:城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和商業(yè)保險(xiǎn)。雖然都同屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，但是使用人群還是存在著較大區(qū)別的，通過研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三者之間在銜接上也是存在較大問題的，這會(huì)對(duì)城鄉(xiāng)居民在不同區(qū)域的正常流動(dòng)產(chǎn)生制約，也不利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)和監(jiān)管。從目前我國(guó)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)狀看，人口流動(dòng)性大，工作崗位變動(dòng)也相關(guān)的頻繁，一部分人的身份在極短的時(shí)間內(nèi)都可能發(fā)生比較大的變化，而然依附于戶籍制度的醫(yī)療保險(xiǎn)制度未能根據(jù)當(dāng)前狀況作出改變。以在上海從事家政服務(wù)的王姓女士為例，王女士在上海已經(jīng)從事了三年的家政服務(wù)工作，期間家政服務(wù)公司也為王女士購(gòu)買了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是隨著國(guó)家對(duì)家政服務(wù)行業(yè)的嚴(yán)格監(jiān)管，僅有小學(xué)文化水平的王女士被家政服務(wù)公司辭退，而其在上海市的醫(yī)療保險(xiǎn)也被迫中斷。從上述案例可以看出，由于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是圍繞著戶籍制度設(shè)計(jì)的，戶籍身份造成醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買的連續(xù)性難以實(shí)現(xiàn)當(dāng)前，具有國(guó)家屬性的三項(xiàng)保險(xiǎn)制度分別由不同的政府部門進(jìn)行監(jiān)管，三類醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾乎不能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，參保人員購(gòu)買和享受醫(yī)療保險(xiǎn)的行為受到多種因素影響，參保人員工作的變動(dòng)會(huì)對(duì)醫(yī)保繳納方式產(chǎn)生嚴(yán)重影響，還會(huì)打擊參保居民的積極性。

二、進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議