導語：企業(yè)補充醫(yī)療保險研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理中存在的普遍問題

1.企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮。企業(yè)補充醫(yī)療保險多采用自主管理、基金封閉運行的管理方式。在實際管理工作中，補充醫(yī)療保險管理理念滯后、管理方式保守；對基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應有的保障和補充的作用。2.崗位人員配備制約管理服務水平提升。企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，在補充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。3.企業(yè)信息化管理水平落后。主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補充醫(yī)療保險報銷帶來的需求;二是補充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應用功能嚴重影響業(yè)務處理工作效率和報銷的準確性。

二、提升企業(yè)補充醫(yī)療保險管理水平的措施

第一，充分發(fā)揮企業(yè)的管理職能。企業(yè)指定補充醫(yī)療保險運行的相關政策時，需要兼顧企業(yè)的償付能力和企業(yè)職工的醫(yī)療需求。職工的補充醫(yī)療報銷需求與企業(yè)所處的統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療報銷水平是負相關的。補充醫(yī)療是對基本醫(yī)療不能兼顧的費用報銷的一種補充，在考慮到企業(yè)償付能力的前提下，應盡可能向大病、重病的報銷傾斜。由于基本醫(yī)療保險會根據(jù)基金收支情況及時調(diào)整對藥品目錄以及不同病種報銷的比例。企業(yè)補充醫(yī)療也應根據(jù)資金的收支情況以及職工的病種情況及時調(diào)整報銷的政策。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)職工，特別是患大病重病職工的醫(yī)療保障水平。制定住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障職工住院、門診大病，以及患大病重病職工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補助職工門診醫(yī)療費用及基本醫(yī)療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數(shù)，用于測算次年各項報銷的支出的比例和側重點。第二，大型企業(yè)在建立補充醫(yī)療保險的時候應設置相關專業(yè)管理崗位，由專人負責補充醫(yī)療保險的管理。補充醫(yī)療保險資金也應設置專門賬戶，做到封閉運行、?？顚Ｓ?、收支平衡、略有結余。專人管理有利于補充醫(yī)療保險政策的及時更新、資金運行的安全可控和執(zhí)行相關政策報銷醫(yī)療費的效率提升。第三，提升企業(yè)的信息化管理水平、建立企業(yè)職工個人醫(yī)療檔案。創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計提、統(tǒng)籌金上繳、基金結轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實現(xiàn)企業(yè)對基層單位補充醫(yī)療保險管理實時監(jiān)控，職工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”職工醫(yī)療費用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補充醫(yī)療保險業(yè)務流程與職工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務流程有效銜接，形成人資管理各專業(yè)業(yè)務流程的閉環(huán)管理。第四，創(chuàng)新補充醫(yī)療保險報銷服務方式為適應管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務專業(yè)機構，通過專業(yè)機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務操作風險。第三方服務機構根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務的專業(yè)團隊，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

作者:楊夢之 范仁軍 單位:國網(wǎng)大連供電公司