一、PC的定義。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)（PharmaceuticalCare簡稱PC）,也有稱為藥學(xué)保健或藥療保健。PC是一種過程，藥師通過與病人和其他專業(yè)人員合作，設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，其執(zhí)行和監(jiān)測將會(huì)對病人產(chǎn)生特殊的治療效果。它包括3種功能：

①發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題；②解決實(shí)際發(fā)生的用藥問題；③防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生。“藥師的使命是提供PC,PC是提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護(hù)，目的是改善病人生活質(zhì)量”。

二、藥學(xué)監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容。

（一）把醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理有機(jī)地結(jié)合在一起，讓醫(yī)生、藥師、護(hù)士齊心協(xié)力，共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。

（二）既為病人個(gè)人服務(wù)，又為整個(gè)社會(huì)國民健康教育服務(wù)。

【摘要】目的科學(xué)合理地應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂藥，探討對血脂異?；颊咚帉W(xué)監(jiān)護(hù)的效果。方法選擇內(nèi)科門診高脂血癥患者164例，隨機(jī)分為監(jiān)護(hù)組82例和對照組82例，監(jiān)護(hù)組由臨床藥師進(jìn)行為期3個(gè)月的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對照組則不接受相關(guān)干預(yù)。比較兩組監(jiān)護(hù)前后膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、用藥依從性、藥物不良事件（ADE）發(fā)生率及患者滿意度的變化。結(jié)果與監(jiān)護(hù)前比較，經(jīng)監(jiān)護(hù)兩組的膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、ADE發(fā)生率均顯著降低（P＜0.05），且監(jiān)護(hù)組顯著低于對照組（P＜0.05），用藥依從性、患者滿意度得到顯著提高（P＜0.05），且監(jiān)護(hù)組顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論藥學(xué)監(jiān)護(hù)對于血脂代謝的控制有一定效果。

【關(guān)健詞】血脂異常；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；效果

高脂血癥是指血脂代謝發(fā)生紊亂、脂肪代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常，血中總膽固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）過高或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）過低[1]。在該病的治療過程中發(fā)現(xiàn)，治療藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多、較復(fù)雜，因此，臨床藥師應(yīng)做好相關(guān)監(jiān)護(hù)工作。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2014年3月～2015年9月在我院心內(nèi)科專家門診就診的164例血脂異常的患者作為研究對象，其中女73例，男91例；年齡48～75歲。所有患者隨機(jī)分為對照組（82例）和監(jiān)護(hù)組（82例），對照組中女34例，男48例，年齡49～75歲；監(jiān)護(hù)組中女39例，男43例，年齡48～73歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2監(jiān)護(hù)方法。藥學(xué)監(jiān)護(hù)目的在于通過監(jiān)督提高藥物的治療效果和患者的生命質(zhì)量[2]。對照組不接受相關(guān)干預(yù)，監(jiān)護(hù)組由臨床藥師進(jìn)行為期3個(gè)月的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，具體如下。1.2.1建立高血脂患者檔案。記錄患者包括姓名、年齡、性別、藥物過敏史、家族史、既往史、飲食及運(yùn)動(dòng)、文化程度、各項(xiàng)檢驗(yàn)學(xué)檢查結(jié)果、對藥物的認(rèn)知情況、用藥方案、用藥依從性、并發(fā)癥情況及近3個(gè)月藥物不良事件發(fā)生情況等一般情況。1.2.2高血脂健康知識(shí)教育。監(jiān)護(hù)組患者采用多種形式的健康知識(shí)教育，通過發(fā)放血脂異常知識(shí)手冊了解治療目的，了解LDL是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[3]。1.2.3降脂藥物的選擇和使用降脂藥物包括他汀類、膽酸清除劑、煙酸、苯氧酸衍生物、中成藥等。目前臨床提倡不同作用途徑調(diào)脂藥的聯(lián)合用藥。為規(guī)避調(diào)節(jié)血脂藥物同時(shí)服用而致的血漿峰期同步，貝丁酸類藥晨起服用而他汀類藥晚上服用，或隔日分別交替服用[4]。1.2.4日常飲食干預(yù)。血脂異常病人的膳食控制在冠心病的防治中起到了重要的作用。建議采用低脂、高膳食纖維飲食。1.2.5降脂藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。審查治療方案是否存在藥物配伍禁忌，查看藥品質(zhì)量、保存方法及服用時(shí)間和方法。臨床藥師應(yīng)結(jié)合實(shí)際病例向患者進(jìn)行積極的用藥教育，特別是使用他汀類藥物的患者，消除患者對藥物的疑慮，提高依從性；同時(shí)加大對用藥的監(jiān)護(hù)，確保安全降脂。1.3評價(jià)指標(biāo)?？疾熘笜?biāo)包括患者的用藥依從性、ADE發(fā)生率、患者滿意度。用藥依從性的調(diào)查方法主要采用患者自我報(bào)告的用藥依從情況[5]，分別從數(shù)量依從性和時(shí)間依從性兩個(gè)方面來考察。用藥依從性好的評判標(biāo)準(zhǔn)為90%以上的用藥日數(shù)可按照醫(yī)囑用藥，反之評定為用藥依從性差。患者對藥學(xué)服務(wù)的滿意度，分為非常滿意、滿意、可以、較差、很差幾個(gè)檔次，根據(jù)患者對于服務(wù)的評價(jià)對比分析。

2結(jié)果

摘要:目的：探討臨床藥師對特殊生理或病理狀態(tài)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，為臨床合理用藥提供參考。方法：對1例腎移植術(shù)后4年發(fā)生急性非ST段抬高型心肌梗死患者從藥物選擇、相互作用、代謝、排泄等方面進(jìn)行全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為醫(yī)師的藥物治療提供合理化用藥建議。結(jié)果：通過藥師積極參與下的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療過程，為患者制定個(gè)體化的藥物治療和監(jiān)護(hù)方案，可以有效保障患者用藥安全，提高個(gè)體化用藥水平。

關(guān)鍵詞:臨床藥師;急性心肌梗死;腎移植術(shù)后;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1病例資料

患者，男，54歲，身高175cm，體重75kg。主因“間斷胸痛20d，再發(fā)10h”入院。患者20d前于活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)悶脹樣疼痛，程度劇烈，伴全身大汗及雙上肢無力，癥狀持續(xù)不緩解。就診于中日友好醫(yī)院急診，心電圖示Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~0.3mv，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3~0.6mv，cTnI13ng/ml。行冠脈造影及支架植入術(shù)，于左前降支（LAD）置入支架1枚。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗血小板，依諾肝素6000IUq12h皮下注射抗凝，阿托伐他汀20mgqn調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqd抗心肌缺血，泮托拉唑鈉腸溶膠囊80mgqd保護(hù)胃黏膜。7d前再次于回旋支（LCX）置入支架1枚。經(jīng)治療，患者好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律服用藥物。10h前患者起床后無明顯誘因再次出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴胸悶、大汗，休息后癥狀稍緩解。再次入中日友好醫(yī)院急診，查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)QS波，V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置，cTnI0.72ng/ml?；颊呒韧?012年因“多囊腎”于空軍總醫(yī)院行腎移植術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服環(huán)孢素75mgbid、麥考酚鈉腸溶片540mgbid、醋酸潑尼松5mgqd、百令膠囊2gbid。入院診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí)），廣泛前壁心肌梗死恢復(fù)期，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)，竇性心律，心臟擴(kuò)大；②多囊腎，腎移植術(shù)后，腎功能不全。

2治療經(jīng)過

入院第1天，查體血壓108/76mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界向左擴(kuò)大，心率87次/min，律齊，心音較低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。心電圖較入院時(shí)無明顯變化。cTnI3.6ng/ml。血生化示：糖8.2mmol/L，肌酐109.9mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率65.56ml/min，尿酸541mmol/L，鉀3.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.45mmol/L。給予原劑量口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀鈣片、泮托拉唑鈉腸溶膠囊、環(huán)孢素、麥考酚鈉腸溶片、醋酸潑尼松、百令膠囊，加用培哚普利片2mgqd抑制心肌重構(gòu)。入院第2天，查血栓彈力圖示AA抑制率98.9%，ADP抑制率23.7%。提示阿司匹林抗血小板作用較強(qiáng)，但氯吡格雷抗血小板療效不足。臨床藥師建議將該患者的氯吡格雷換為替格瑞洛，給予起始負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mgbid，醫(yī)生采納建議。同時(shí)，藥師建議行CYP2C19基因檢測。入院第3天，CYP2C19基因檢測結(jié)果示CYP2C19基因檢測G681A*1/*1，CYP2C19基因檢測G636A*1/*1，為藥物快代謝型。排除患者氯吡格雷中、慢代謝可能?；颊呷朐阂詠硌獕壕S持在（90～100）/（60～70）mmHg，今停用培哚普利片。入院第9天，患者使用替格瑞洛片第7天復(fù)查血栓彈力圖，ADP抑制率95.7%，AA抑制率96.9%，提示目前抗血小板治療效果好。經(jīng)治療，患者未再出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適，血壓108/76mmHg，心率86次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。血生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）20IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）18IU/L，糖5.32mmol/L，肌酐81mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率94.81ml/min，尿酸344mmol/L，LDL-C1.37mmol/L，鉀4.1mmol/L?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。

【摘要】隨著病毒肺炎(COVID-19)疫情蔓延，兒童群體感染人數(shù)逐漸增加，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析兒科患者用藥特殊性、應(yīng)用的年齡限制、不良反應(yīng)及對肝腎功能影響等方面，旨在提高托珠單抗在兒童患者應(yīng)用的安全性及合理性，為使用托珠單抗的患兒提出合理的用藥建議。

【關(guān)鍵詞】病毒;兒童;托珠單抗;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

自2019年12月以來，病毒肺炎(coronavirusdis-ease-19，COVID-19)在湖北省武漢市爆發(fā)，其傳染速度快、致病力強(qiáng)、危重癥發(fā)生率高［1］。截止2020年4月6日24時(shí)，全球累積確診病例高達(dá)1288946例，其中累積死亡202329人，這對公眾健康構(gòu)成巨大威脅，也造成了各國經(jīng)濟(jì)損失慘重。多數(shù)病毒感染患者發(fā)病早期癥狀比較輕微，如不及時(shí)給予合適的治療，后期病情則向重癥和危重癥轉(zhuǎn)變。在轉(zhuǎn)變過程中，炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴在疾病中起到關(guān)鍵的作用。炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴是人體內(nèi)一種過度的免疫反應(yīng)，指體內(nèi)的炎性因子不受調(diào)控的過度釋放，會(huì)導(dǎo)致患者病情在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，進(jìn)一步引起呼吸和多器官衰竭等直至患者死亡［2-3］?！恫《痉窝字匦?、危重型病例診療方案(試行第二版)》中明確指出白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平升高是病情惡化的警示指標(biāo)［4］。托珠單抗可通過阻斷IL-6介導(dǎo)的炎性反應(yīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而緩解或阻斷炎性反應(yīng)發(fā)生，由此成為治療自身免疫性疾病的重要藥物。在《病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中表明對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測IL-6水平升高者，可將托珠單抗用于免疫治療［5］。隨著疫情蔓延，兒童這一特殊群體感染人數(shù)逐漸增加，兒童作為特殊人群，由于其器官功能發(fā)育不完全，肝臟代謝能力弱，對肝毒性產(chǎn)物耐受性差，故對藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的特征與成人有明顯不同［6］。雖然目前兒童感染者相對較少，癥狀較輕，但也應(yīng)警惕兒童重癥病例的出現(xiàn)［7］。托珠單抗不良反應(yīng)較多，且治療COVID-19的資料太少，故本文就托珠單抗在感染COVID-19兒童患者的應(yīng)用中需要注意的問題，從藥學(xué)角度進(jìn)行分析。

1IL-6在COVID-19中扮演的角色

IL-6是一種多功能促炎性細(xì)胞因子，在協(xié)調(diào)先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)及從慢性炎性反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙匝仔苑磻?yīng)方面起著至關(guān)重要的作用，且被認(rèn)為是多種自身免疫性疾病的關(guān)鍵靶標(biāo)。炎性反應(yīng)有兩面性的作用。機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)后，可清除病毒和修復(fù)自身組織，若炎性反應(yīng)過度產(chǎn)生，則會(huì)誘發(fā)炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴。感染COVID-19后，患者血清中可檢測出大量的細(xì)胞因子，IL-6高水平最為顯著。IL-6雖然不是COVID-19患者病情轉(zhuǎn)變過程中惟一的炎性因子，但是炎性因子風(fēng)暴級(jí)聯(lián)反應(yīng)的重要啟動(dòng)信號(hào)。IL-6過量釋放可誘發(fā)炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴，進(jìn)而使COVID-19輕癥患者的病情向重癥和危重癥轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步引起患者呼吸及多器官衰竭等導(dǎo)致病情惡化直至死亡［8］。因此阻斷IL-6介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)可進(jìn)一步抑制炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴的，最終改善炎性反應(yīng)對COVID-19患者的器官等的損傷［9］。因此，有效及時(shí)抑制IL-6的釋放在治療COVID-19起著關(guān)鍵作用?；仡櫺匝芯刻崾荆?0］，當(dāng)患者核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性及病情好轉(zhuǎn)后，IL-6水平逐漸降低甚至回歸至正常水平，提示感染COVID-19期間IL-6水平可作為患者預(yù)后評估的參考指標(biāo)。

2IL-6受體阻斷劑—托珠單抗

敵敵畏是一種廣譜有機(jī)磷殺蟲劑，廣泛用于農(nóng)作物殺蟲，還有家庭滅蚊、蠅。其毒性較大，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚等處吸收，在生產(chǎn)、使用過程中，如防護(hù)不周或誤服、誤吸、誤觸可導(dǎo)致輕重不等的危害，中毒后搶救難度大，可造成中毒事故。本文通過對1例敵敵畏中毒伴電解質(zhì)紊亂患者的用藥分析，探討臨床藥師在實(shí)際工作中，對有機(jī)磷中毒患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，從而提高患者的用藥安全性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)整體治療水平的提高。

1病歷資料

患者男，44歲，因口服“敵敵畏”后神志不清ld入院?；颊咔榫w波動(dòng)自HI~30mL，服藥后出現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)、伴大汗并肌束顫動(dòng)，無惡心嘔吐、無嘔血、無流涎、無抽搐及尿便失禁，服藥后約30rain到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院洗胃，并應(yīng)用阿托品(劑量不詳)治療。為求系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)入我院，急診經(jīng)血液透析治療人院。查體：神志清楚，一般狀態(tài)欠佳，皮膚干燥無汗，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3．Omm，對光反射靈敏，心率8O次／分，雙肺呼吸音粗。人院查血膽堿酯酶57IU／L(正常107-4201U／L)。

2主要治療經(jīng)過

患者入院后主要給予抗膽堿酯酶治療，同時(shí)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)神經(jīng)、保肝，促醒、補(bǔ)充電解質(zhì)等輔助治療?？鼓憠A酯酶方案是：第1天每4h肌內(nèi)注射阿托品lmg，第2天每6h肌內(nèi)注射阿托品lmg，第3天每12h肌內(nèi)注射阿托品lmg，每天監(jiān)測膽堿酯酶的血濃度并隨時(shí)調(diào)整阿托品的用量及給藥頻次。輔助治療方案主要是對癥治療，如每日2次給予泮托拉唑注射液80mg預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；甲氯芬酯促醒；小牛血去蛋白提取物促進(jìn)細(xì)胞代謝；硫普羅寧保肝治療；患者經(jīng)過6d治療后臨床癥狀緩解，膽堿酯酶恢復(fù)至137IU／L，出院。

3用藥分析

本文作者：周述萍工作單位：湖北省?？悼h人民醫(yī)院

由于對藥學(xué)人員的培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)重視程度不夠，現(xiàn)行藥學(xué)教育體制對臨床醫(yī)學(xué)和藥物治療相關(guān)知識(shí)課開設(shè)較少，醫(yī)院計(jì)劃派出去進(jìn)修與學(xué)習(xí)的人員基本上沒有藥學(xué)人員，一些藥師普遍缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和藥物治療知識(shí)，只有靠自學(xué)和原來在校學(xué)習(xí)的一些藥物基礎(chǔ)理論而進(jìn)行一些較為簡單的藥學(xué)服務(wù)，原有的知識(shí)由于在工作中長期得不到運(yùn)用而被遺忘，只能從事藥物調(diào)劑、簡單信息咨詢等藥學(xué)服務(wù)工作，對進(jìn)入臨床與患者面對面交流缺乏足夠的信心[1]，底氣不足。加上目前守窗發(fā)藥的73.08%是非藥學(xué)人員，其藥學(xué)知識(shí)欠缺，業(yè)務(wù)能力十分有限，很難按職能服務(wù)要求開展藥學(xué)服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的永恒主題，開展“以患者為中心”提供全程藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理中重中之重，也是醫(yī)療市場競爭日趨激烈的形勢所趨。醫(yī)療制度的改革，也沖擊著醫(yī)院藥房傳統(tǒng)的單純供給模式，目前這種“照方拿藥”的調(diào)劑模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)新形式發(fā)展的需要。必須從如下幾個(gè)方面著手，切實(shí)解決存在的問題。意識(shí)轉(zhuǎn)化首先要從藥劑人員自已做起，轉(zhuǎn)化自身的意識(shí)，樹立以患者為中心的思想，正確理解和宣傳藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要性和必要性。其次是提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)，明確藥學(xué)監(jiān)護(hù)是對現(xiàn)有醫(yī)療程序的完善和補(bǔ)充。三是開設(shè)用藥指南窗口，讓患者逐步認(rèn)識(shí)用藥指導(dǎo)的重要性來認(rèn)可藥師地位，得到他們的積極配合。分步實(shí)施在基層醫(yī)療單位開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不能一蹴而就，要根據(jù)各自的實(shí)際情況，分段實(shí)施，逐步完善。第一步要加快人才培養(yǎng)，提高藥學(xué)人員業(yè)務(wù)水平?；鶎俞t(yī)療單位承擔(dān)著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，要提高基層服務(wù)能力，構(gòu)建基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，藥學(xué)服務(wù)工作尤為重要。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要根據(jù)國家醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，可多舉辦一些不同類型的培訓(xùn)班，對轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)有的藥師開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床用藥與安全用藥等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員能力和素質(zhì)。醫(yī)學(xué)院校要增加臨床藥學(xué)專業(yè)招生，鑒于目前高等院校畢業(yè)生不愿到基層工作的現(xiàn)狀，可按計(jì)劃招收定向生，以滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)之所需。第二步是開設(shè)用藥咨詢窗口。目前患者自行購藥的現(xiàn)象日漸普遍，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒有條件開設(shè)OTC藥房情況下，可考慮開設(shè)一個(gè)用藥咨詢窗口，選配業(yè)務(wù)素質(zhì)高、品德好的藥學(xué)人員專門負(fù)責(zé)，接待患者的用藥咨詢，指導(dǎo)患者合理用藥，這樣既可提高社會(huì)效益，也可帶來經(jīng)濟(jì)效益。第三步開展設(shè)置專職藥學(xué)服務(wù)崗位的嘗試。基層醫(yī)療單位在目前藥學(xué)人員嚴(yán)重匱乏情況下，抽出一部分藥學(xué)人員從事專職藥學(xué)服務(wù)崗位是不可能的，也是不現(xiàn)實(shí)的。所以每個(gè)單位可以考慮設(shè)置1~2個(gè)專（兼）職崗位，負(fù)責(zé)對門診藥房的處方分析、合理用藥、信息收集、藥物的臨床評價(jià)等工作，按月作出分析報(bào)告。并且深入臨床各科，參加查房會(huì)診，搶救危重患者，參與臨床用藥方案的確定，接受?？漆t(yī)師及患者用藥咨詢，提供安全藥知識(shí)及藥學(xué)情報(bào)咨詢與合理用藥等有關(guān)方面的藥學(xué)技術(shù)服務(wù),真正做到將“面向藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊嫦蚧颊叻?wù)”[2]，保證患者用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。注重質(zhì)量一是改變服務(wù)方式，要變窗口式為開放式。以前的“窗口發(fā)藥“，使藥師與患者之間有距離感，發(fā)藥完畢服務(wù)也就結(jié)束了，不利于藥師與患者之間的交流。改為開放式柜臺(tái)發(fā)送可使藥師為患者提供更多的咨詢服務(wù)，以此提高患者對藥師的信任度，藥師服務(wù)價(jià)值也得以體現(xiàn)。二是改善服務(wù)態(tài)度。服務(wù)態(tài)度的優(yōu)劣直接關(guān)系到每位患者對醫(yī)院的信任度，藥師在與患者接觸中，態(tài)度要認(rèn)真，服務(wù)要熱情，解釋要耐心，語言要通俗易懂，做到有問必答，要讓患者滿意，使他們有親切感、安全感，來增加患者對醫(yī)院的信心和滿意度。采用計(jì)算機(jī)建立門診患者電子藥歷電子藥歷查詢方便迅速，信息量大，記錄格式規(guī)范，克服了手寫藥歷的諸多缺點(diǎn)，藥歷的建立首先可以選擇門診的一部分慢性病患者試行，待取得經(jīng)驗(yàn)后再擴(kuò)大到其他患者，患者藥歷錄入系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置與門診收費(fèi)或藥房發(fā)藥系統(tǒng)鏈接，并能自動(dòng)從中采集患者姓名、性別、處方藥物等的信息，從而減少藥歷編寫時(shí)輸入的數(shù)據(jù)量，大大提高藥歷編寫的速度與準(zhǔn)確性。我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2009年開始建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化平臺(tái)后，患者的基本信息、病歷和藥歷都記錄在其中，對藥師進(jìn)行處方分析、治療方案討論起到了較大幫助。

門診藥房與患者面對面接觸，直接為患者提供醫(yī)療服務(wù)，其服務(wù)水平、業(yè)務(wù)質(zhì)量除了關(guān)系到整個(gè)醫(yī)院的形象外，還會(huì)影響患者治療效果[1-2]?；诖?，本院于2015年1月開展門診藥房藥品管理模式革新，融入調(diào)劑管理與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以期提高藥房藥品管理質(zhì)量，降低用藥差錯(cuò)率，保證門診藥房服務(wù)水平。

1資料與方法

1.1一般資料。本院于2015年1月在藥房藥品管理中實(shí)施調(diào)劑管理與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，選取實(shí)施前150例病案資料作為對照組，實(shí)施后150例病案資料作為研究組。兩組一般資料比較無明顯差異（P>0.05），有可比性。1.2方法。對照組行常規(guī)藥房藥品管理模式，即常規(guī)分類儲(chǔ)存，定期檢查藥品存放情況，及時(shí)清除超過保質(zhì)期的藥物等。研究組在常規(guī)管理基礎(chǔ)上實(shí)施調(diào)劑管理與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，主要內(nèi)容包括：①網(wǎng)絡(luò)化管理，引入先進(jìn)的現(xiàn)代化管理理念，將高科技如計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)都引入醫(yī)院藥房管理中。如使用條形碼系統(tǒng)減少劃價(jià)環(huán)節(jié)，方便患者的同時(shí)減少了醫(yī)院人力資源浪費(fèi)，縮短了患者取藥時(shí)間。加強(qiáng)藥品動(dòng)態(tài)管理，每次購入的藥品需要在計(jì)算機(jī)上記錄購入數(shù)目、藥品保質(zhì)期等相關(guān)信息，直接從計(jì)算機(jī)上就能查到過期藥品并進(jìn)行剔除處理，遺漏情況明顯減少。通過計(jì)算機(jī)還能及時(shí)清點(diǎn)庫存并分析哪些藥物銷售速度較快，為后期購入提供參考。②分區(qū)存放管理，不同使用途徑的藥物應(yīng)該分開存放，如口服藥物、注射藥物等，特殊藥物如麻醉藥品要特別標(biāo)明，同類型藥物可以存放在同一區(qū)域內(nèi)，方便藥劑師操作。③規(guī)范藥品調(diào)劑和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)可查閱相關(guān)藥品調(diào)劑和藥學(xué)監(jiān)護(hù)文獻(xiàn)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定合理的藥品管理改革方案，制定全面藥品調(diào)劑管理制度，嚴(yán)格劃分工作人員職責(zé)，加強(qiáng)相關(guān)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，以提升藥房藥品管理質(zhì)量，以及藥劑師藥品配伍質(zhì)量。1.3觀察指標(biāo)。記錄兩組患者取藥等候時(shí)間、藥品盤點(diǎn)時(shí)間和調(diào)劑時(shí)間并比較；記錄兩組實(shí)驗(yàn)期間發(fā)生藥品差錯(cuò)事件的概率并比較。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)。其中計(jì)數(shù)（或計(jì)量）數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)由c2（或t）執(zhí)行，采取率[或（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）]的形式進(jìn)行描述，若P<0.05，則表示數(shù)據(jù)比較差異顯著。

2結(jié)果

2.1兩組藥品管理結(jié)果比較。兩組患者取藥等候時(shí)間、藥品盤點(diǎn)時(shí)間和調(diào)劑時(shí)間比較，研究組均明顯短于對照組P<0.05，見表1。2.2用藥差錯(cuò)率比較。兩組實(shí)驗(yàn)期間用藥差錯(cuò)發(fā)生率比較，研究組明顯低于對照組P<0.05，見表2。

3討論

現(xiàn)為保證使用藥物的安全、有效、合理性，藥師需如何為患者提供專業(yè)藥物進(jìn)行治療已成為主要研究問題?，F(xiàn)在藥房藥品管理中實(shí)施調(diào)劑管理和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對其效果作分析。

1基本數(shù)據(jù)與方法

1.1基本數(shù)據(jù)。將2015年9月到2016年9月以及2016年10月到2017年10月期間的藥品管理記錄資料分別作為參照組和實(shí)驗(yàn)組，各組80例。參照組中，男女比例為54:26，年齡為7-75歲，平均（41.24±2.15）歲；實(shí)驗(yàn)組中，男女比例為48:32，年齡為8-76歲，平均（41.57±2.37）歲。分析2組基本數(shù)據(jù)，組間對比無明顯差異（P>0.05）。1.2方法。對參照組采取常規(guī)管理，對實(shí)驗(yàn)組實(shí)施調(diào)劑管理和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，主要內(nèi)容有：1.2.1實(shí)施藥學(xué)服務(wù)：將患者作為服務(wù)中心，對其予以全程化藥物服務(wù)。①個(gè)體化給藥：對使用苯妥英、氨茶堿以及苯巴比妥藥物治療患者的血液濃度進(jìn)行檢測，實(shí)施掌握臨床治療情況。②對使用藥物后不良反應(yīng)情況進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)測，將不良反應(yīng)上報(bào)醫(yī)師，由醫(yī)師和藥師對其不良反應(yīng)進(jìn)行分析，將可能出現(xiàn)的原因予以一一列出，如護(hù)士操作不當(dāng)、醫(yī)生處方錯(cuò)誤等。1.2.2對藥師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)：先向藥師普及合理用藥的重要性，告知其工作地點(diǎn)不應(yīng)只是藥房，需積極參與臨床，對醫(yī)師的用藥情況予以充分了解，積極與醫(yī)師和護(hù)士溝通，進(jìn)而發(fā)揮自身作用：①可建立門診藥房咨詢點(diǎn)，讓患者與藥師進(jìn)行溝通，為患者提供專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)；②讓藥師定期對處方進(jìn)行分析，并參考相關(guān)案例分析藥學(xué)作用；③通過期刊、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙等方式為廣大群眾普及藥理知識(shí)。1.2.3調(diào)劑管理：①建立合理的藥品調(diào)劑制度，讓藥劑科所有人員嚴(yán)格遵守并執(zhí)行。②根據(jù)藥品的使用方式不同將其分區(qū)，并使用不用顏色進(jìn)行標(biāo)注，屬于同類的藥品可存放在一處，有利于工作人查找。1.2.4防止出現(xiàn)藥品差錯(cuò)：工作人員需對各種藥品的差異性、類型等進(jìn)行明確區(qū)分：①藥劑師是降低用藥差錯(cuò)的重要人員，根據(jù)衛(wèi)生部門下達(dá)的規(guī)定和要求，將工作人員的獎(jiǎng)懲與用藥差錯(cuò)情況相連接。②提升工作人員的綜合水平，需要對藥品知識(shí)充分了解，對處方中用藥錯(cuò)誤情況需及時(shí)發(fā)現(xiàn)。1.3判定指標(biāo)。判定2組調(diào)劑時(shí)間、取藥等候時(shí)間、用藥錯(cuò)誤率以及藥品盤點(diǎn)時(shí)間。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS19.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的計(jì)量資料（調(diào)劑時(shí)間、取藥等候時(shí)間以及藥品盤點(diǎn)時(shí)間）使用（±s）形式表示，兩組單獨(dú)數(shù)據(jù)比較行t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料（用藥錯(cuò)誤率）使用（%）率形式表示，兩組單獨(dú)數(shù)據(jù)比較行卡方檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)差異性明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在（P<0.05）。

2結(jié)果

2.1分析2組調(diào)劑時(shí)間、取藥等候時(shí)間以及藥品盤點(diǎn)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組調(diào)劑時(shí)間、取藥等候時(shí)間以及藥品盤點(diǎn)時(shí)間相比于參照組明顯較短，組間差異顯著（P<0.05），見表1。2.2分析2組用藥錯(cuò)誤率。實(shí)驗(yàn)組中，藥物混淆有1例，調(diào)劑錯(cuò)誤有2例，漏藥有1例，其發(fā)生率為5.00%（4/80）；參照組中，藥物混淆有4例，調(diào)劑錯(cuò)誤有5例，漏藥有4例，其發(fā)生率為16.25%（13/80），組間差異顯著（P<0.05），值=5.3311。

3討論

【提要】自病毒肺炎（簡稱肺炎）暴發(fā)以來，全國乃至全球的公共衛(wèi)生事業(yè)均受到了嚴(yán)重的威脅。目前在肺炎的治療中，仍未有特效藥物，藥物治療的有效性和安全性也在不斷的摸索與實(shí)踐中?？共《舅幬锸侵委煼窝椎年P(guān)鍵，藥物的合理使用對患者病程的轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后有重要的作用。本文綜述了自疫情暴發(fā)以來常用的抗病毒藥物，探討了該類藥物的抗病毒機(jī)制、常見的不良反應(yīng)、藥物相互作用以及特殊人群藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以期發(fā)揮臨床藥師在臨床合理用藥方面的作用。

【關(guān)鍵詞】病毒肺炎；抗病毒藥物；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2019年12月，中國湖北武漢暴發(fā)了病毒肺炎（簡稱肺炎）疫情，相繼蔓延至全國其他地區(qū)。截止到2020年3月5日，全國共報(bào)道超過8萬病例確診，超過3000例患者死亡。肺炎被WHO命名為COVID－19，而導(dǎo)致這種疾病的病毒為病毒（SARS－CoV－2）。在《病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［1］（以下簡稱第七版指南）中指出，SARS－CoV－2作為冠狀病毒的一種，是具有包膜的正鏈單股RNA。疫情進(jìn)展到今，暫無特異性抗病毒治療方法，相關(guān)人員不斷進(jìn)行科學(xué)研究以尋求針對該病毒有效的藥物。目前運(yùn)用于肺炎的抗病毒藥物包括正在研制的新藥和已上市的有效的藥物。本文將對該類藥物進(jìn)行梳理和總結(jié)，并對使用過程中所需的藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行歸納，以達(dá)到合理用藥的目的。

一、SARS－CoV－2特點(diǎn)

SARS－CoV－2和嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS－CoV）、中東呼吸綜合征（MERS）－CoV同屬可感染人類的β屬冠狀病毒。SARS－CoV－2與SARS－CoV的序列同源性為79．5％，與MERS－CoV約為40．0％［2］。序列差異主要在ORF1a和編碼S－蛋白的spike基因上，這是冠狀病毒與宿主細(xì)胞作用的關(guān)鍵蛋白［3］，且SARS－CoV－2主要通過S－蛋白與人體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體相結(jié)合，以此感染人上呼吸道上皮細(xì)胞。目前尚無針對SARS－CoV－2感染的特異性療法，主要研究在SARS和MERS治療經(jīng)驗(yàn)中的藥物是否有效，以及能否研發(fā)出新型抗病毒藥物。第七版指南中提及了靶向SARS－CoV－2－3CL水解酶的潛在藥物，如洛匹那韋；靶向SARS－CoV－2－PLP蛋白酶的潛在藥物利巴韋林；老藥磷酸氯喹以及IFN等。此外，還有正在進(jìn)行臨床研究的抗病毒藥物瑞德西韋以及新提及的老藥溴己新。下面將一一列舉這些藥物的主要抗病毒作用與臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)。

二、常見的抗病毒藥物及其藥學(xué)監(jiān)護(hù)

摘要藥學(xué)監(jiān)護(hù)(PharmaceuticalCare，簡稱PC)是近年來國內(nèi)外醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的熱門話題。是醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療防治工作的重要一環(huán)，也是21世紀(jì)藥劑科工作模式改革的一個(gè)重要方面?，F(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)將從藥品供應(yīng)管理向藥學(xué)監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)化。PC自美國學(xué)者首次提出至今只有10余a時(shí)間，已得到世界范圍同行者普遍認(rèn)可。隨著社會(huì)發(fā)展，健康需要PC，PC也是中國傳統(tǒng)藥師的出路。分析了在我國推行PC是可行的、必然的，并介紹了PC的定義及包含的內(nèi)容；著重?cái)⑹鍪┬蠵C要克服的障礙;開展PC對在職藥師要更新觀念,主動(dòng)適應(yīng)。

在過去，醫(yī)院藥師往往被看作是“幕后英雄”，因?yàn)樗帋熀苌倥c病人直接接觸。他們默默地工作,為醫(yī)院準(zhǔn)備各類藥品或者為醫(yī)生調(diào)配某些臨時(shí)使用的藥劑，一句話,藥師的任務(wù)就是調(diào)劑和供藥。

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，特別是臨床藥學(xué)的興起，這種狀況正在發(fā)生根本的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展在歷史上經(jīng)歷了3個(gè)時(shí)期。①以調(diào)配為主的傳統(tǒng)時(shí)期;②以藥學(xué)服務(wù)為主的臨床藥學(xué)時(shí)期；③以改善病人生活質(zhì)量為目標(biāo)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)期。臨床藥學(xué)的3個(gè)主要內(nèi)容是：藥師參與臨床、治療藥物監(jiān)測和藥物信息咨詢。作為藥師，其中心任務(wù)是保證病人用藥的合理、安全和有效。藥師參與臨床，將使藥師直接與病人建立聯(lián)系，直接參與制定藥物治療方案，這是藥師職能的一個(gè)根本性轉(zhuǎn)變，意味著藥師要承擔(dān)起對病人治療全過程用藥的監(jiān)護(hù)責(zé)任。藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)與醫(yī)生的治療監(jiān)護(hù)、護(hù)士的護(hù)理監(jiān)護(hù)共同組成了全方位的“病人監(jiān)護(hù)”過程(即藥物從采購到使用的全過程管理)。

藥物治療給許多病人解除病痛，帶來幸福，但同樣也會(huì)給許多人造成藥害，引起后遺癥，甚至死亡(藥學(xué)美學(xué))。事實(shí)上多數(shù)問題不在于藥物本身，而是開處方、配藥或給藥過程中的不當(dāng)引起的。因此藥師從道德上講有責(zé)任保護(hù)病人免于藥害之憂(藥學(xué)倫理學(xué)的要求,著重強(qiáng)調(diào)藥師的真正價(jià)值在于為廣大患者的健康和生命負(fù)責(zé),而不是純粹的商品關(guān)系。藥學(xué)倫理教育內(nèi)容,義務(wù)教育、責(zé)任心教育、保密教育、法制教育)。另外，隨著人們要求健康的水平提高，已不再滿足有藥可用，要求提高治療質(zhì)量甚至生存質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)、高效、低消耗的藥學(xué)服務(wù)。PC應(yīng)運(yùn)而生則是一種必然趨勢了［1］。

1PC的定義

藥學(xué)監(jiān)護(hù)(PharmaceuticalCare簡稱PC)，也有稱為藥學(xué)保健或藥療保健。1987年由美國的Hepler和Strand提出PC，很快得到世界許多國家學(xué)者一致認(rèn)可，在1988年新德里世界藥學(xué)大會(huì)加以明確并特別作了推薦。