本文作者：陳亞明工作單位：南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院

臨床專業(yè)學(xué)位研究生:進(jìn)入綜合診療科培訓(xùn)的臨床專業(yè)學(xué)位研究生,是指完成了臨床碩士課程學(xué)習(xí)的二年級研究生。他們已經(jīng)完成了理論課程學(xué)習(xí),有些已經(jīng)在本科室接受了短期的臨床培訓(xùn)。這些研究生來自口腔內(nèi)科、合面外科、正畸、修復(fù)、預(yù)防等各個科室。年輕醫(yī)生:為醫(yī)院新招聘的剛研究生畢業(yè)來我院工作的年輕醫(yī)生,來自醫(yī)院各個臨床科室,有些己經(jīng)在相關(guān)科室進(jìn)行了部分簡單的臨床操作訓(xùn)練。帶教老師:由口腔內(nèi)科、口腔合面外科和口腔修復(fù)專業(yè)資深臨床教師(主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師)組成的臨床教學(xué)小組成員。

由2一3名帶教老師組成教學(xué)組,對兩類人員(研究生呢年輕醫(yī)生進(jìn)行帶教培訓(xùn))量身定做不同的教學(xué)方式:對于年輕醫(yī)生,由于他們絕大多數(shù)已經(jīng)獲得口腔醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書,進(jìn)科伊始,就開始加強理論培訓(xùn)和全科思維的理論培訓(xùn)以及規(guī)范基本操作培訓(xùn),并安排他們接診病人,在臨床診療工作中,在繼續(xù)進(jìn)行臨床相關(guān)知識的系列培訓(xùn)的同時,老師做好示教工作,對典型的病例的診療方案進(jìn)行講解討論,并按照對低年資住院醫(yī)師的要求安排門診工作,在他們遇到疑難問題的時候,老師及時給與解答和協(xié)助解決,并對他們的臨床操作和診療計劃進(jìn)行評估。對于臨床研究生,由2一3位帶教老師組成帶教團隊,定期安排各種小講座進(jìn)行最初的訓(xùn)練,從最基本的臨床知識傳授入手,循序漸進(jìn),進(jìn)行全科+?？扑季S和診療的規(guī)范化培訓(xùn)。

醫(yī)院給綜合治療科的定位是:普通、全科、差異化服務(wù),具體講,就是根據(jù)年輕醫(yī)生全科規(guī)范化培訓(xùn)的要求,以診治臨床常見病和多發(fā)病為主,老師適當(dāng)示教一些疑難病例;對于就診病人,不僅僅解決主訴問題,而是結(jié)合主訴,在和病人充分溝通的基礎(chǔ)上酌情進(jìn)行相關(guān)的全面檢查,如全景片或口腔cT等等,制定詳細(xì)的全科診療計劃,和病人溝通后逐步實施。通過這樣的思維方式和操作流程,希望能夠做到“一椅到位,全面診治,長期服務(wù)”。目前,綜合科己經(jīng)基本做到全科服務(wù),早上八點到晚上九點的不間斷服務(wù)以及節(jié)假日的診療服務(wù),社會聲譽度不斷提高。日間診療室14張牙科綜合治療臺,剛成立時平均日門診量僅達(dá)40余人,業(yè)務(wù)量每月約40萬,目前己經(jīng)達(dá)到平均日門診量100多號,月業(yè)務(wù)量突破90萬,醫(yī)療投訴率為零,我們采用不固定椅子上班的模式,有效提高了椅位和各種醫(yī)療資源的使用率,科室各類人員相互團結(jié)協(xié)作,氣氛和諧,大家心情愉快在一起相互學(xué)習(xí)交流,遇到問題協(xié)同作戰(zhàn)去解決。為了解決人員數(shù)超過綜合治療臺數(shù)導(dǎo)致綜合治療臺不足的矛盾,我們采用不固定椅位上班的做法,即所有年輕醫(yī)生帶著工具箱上班,加上我們實現(xiàn)了中午連班、晚間門診和節(jié)假日正常上班的排班模式,這樣做,基本上實現(xiàn)了一人一椅操作,有效提高了椅位使用率。

對接受培訓(xùn)的研究生和年輕醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示:普遍感到在綜合科得到了非常好的鍛煉,彌補了過去課程設(shè)置和專科培訓(xùn)的不足,全科診療思維和規(guī)范化操作技能顯著增強,克服了過去修復(fù)科研究生在修復(fù)科培訓(xùn)沒有病人的弊端,也大大方便了病人,全科診療,一個病人的所有牙病都由一位醫(yī)生或同科室醫(yī)生診治,有助于醫(yī)生和病人之間建立良好的醫(yī)患關(guān)系,對破解實習(xí)醫(yī)生和年輕醫(yī)生病人不足這一難題起到一定的幫助作用。

循證醫(yī)學(xué)（EBM）就是遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它是近年來在臨床實踐中發(fā)展起來的一門新興的邊緣科學(xué)，一經(jīng)問世，便在醫(yī)學(xué)界引起了極大反響。循證醫(yī)學(xué)的基本特征由3大要素組成即最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗和患者的具體情況，循證醫(yī)學(xué)所要求的臨床證據(jù)有3個主要來源，它們分別是：大樣本的隨機對照臨床試驗；系統(tǒng)性評價；薈萃分析或匯總分析[1]。循證醫(yī)學(xué)的主題思想根據(jù)問題尋找證據(jù)，因此用循證醫(yī)學(xué)理念培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生，便于學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中掌握理論知識與臨床實踐有機結(jié)合的能力，積極有效地運用相應(yīng)的研究成果，幫助臨床醫(yī)學(xué)生改善臨床思維固有的習(xí)慣，豐富臨床經(jīng)驗，積累更新知識。因此，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于腫瘤臨床教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的新方法。

1腫瘤外科護(hù)理臨床教學(xué)現(xiàn)狀

目前，相對于人類疾病譜的變化，腫瘤已經(jīng)成為威脅人類健康的主要殺手，腫瘤外科的發(fā)展日益更新，致使傳統(tǒng)的治療方法不斷受到挑戰(zhàn)。但目前腫瘤學(xué)屬于二級學(xué)科，而我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)本科教育中并沒有將其劃為本科生的必修課，并且在全國眾多醫(yī)學(xué)院校僅將腫瘤學(xué)的部分的分支學(xué)科納入本科生甚至研究生的選修課。也正因此，腫瘤學(xué)科的教育通常是以繼續(xù)教育為主。由于腫瘤科經(jīng)常成為被忽略的教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生對腫瘤外科知識的掌握甚少，等到這些學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)護(hù)理階段時，這些剛剛進(jìn)入腫瘤科的醫(yī)師往往對腫瘤學(xué)的專業(yè)知識掌握不夠系統(tǒng)。

2循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

就目前臨床醫(yī)生培養(yǎng)來說，繼續(xù)教育是培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生的首要選擇。而循證醫(yī)學(xué)時代的來臨，對腫瘤學(xué)科的教學(xué)又是一個巨大的沖擊。結(jié)合腫瘤學(xué)科的特點，探討如何將循證醫(yī)學(xué)運用到腫瘤學(xué)科臨床實踐這一問題十分必要[2]。因為正確地引導(dǎo)，會激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，通常學(xué)生初到臨床實習(xí)，會對所見到的一切都表現(xiàn)出極大的興趣，而興趣恰恰是最好的源動力，所以正確地引導(dǎo)這種興趣對以后的學(xué)習(xí)非常重要。而循證醫(yī)學(xué)會告訴學(xué)生在腫瘤外科護(hù)理實習(xí)中需要重點觀察什么，查找病人身上的哪些護(hù)理問題，哪些問題是需要快速解決的，又有哪些是新進(jìn)展、新觀點。同時積極指導(dǎo)學(xué)生查找資料，根據(jù)所見到的問題，提出解決方法。以護(hù)理腫瘤晚期病人疼痛的方法為例，過去的處理觀念較為冷漠，而現(xiàn)在的態(tài)度則更為積極。而對口服止痛藥會引發(fā)便秘的處理也出現(xiàn)了很多種解決方法等等，由此學(xué)生進(jìn)一步加深理解與鞏固課堂上所學(xué)的知識。將理論知識與臨床實踐相結(jié)合起來是激發(fā)學(xué)生興趣最好的方法。近幾年，許多大量的臨床研究結(jié)果顯示，配合新的輔助治療，不僅會減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，還顯著提高了病人的生活質(zhì)量。所有這些醫(yī)學(xué)觀念的改變，并不是醫(yī)生主觀臆斷的，都是以循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)的。身教勝于言教，在腫瘤外科臨床護(hù)理實習(xí)過程中，醫(yī)學(xué)生往往會把帶教老師作為自己學(xué)習(xí)和模仿的典型例子。而對于醫(yī)學(xué)生而言，由于醫(yī)學(xué)是一門要求實踐性非常強的學(xué)科，所以，臨床實習(xí)就變得尤其重要[3]。因此，要讓同學(xué)明白腫瘤外科護(hù)理工作的臨床經(jīng)驗是靠日積月累慢慢積累起來的道理，帶教老師就必須為人師表，起到典范作用，需時時注意自身的儀表，還有帶教期間的言行舉止，時刻保持高尚的道德情操，為學(xué)生樹立良好的道德典范。帶教教師還要以高尚的道德情操，過硬的技能水平，細(xì)心周到的服務(wù)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，通過言傳身教的方法，來影響和教育學(xué)生，使學(xué)生在耳濡目染中受到深刻的教育，提升自身的素質(zhì)。

3結(jié)論

本文作者：馬宇熊源長范曉華孟巖工作單位：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉學(xué)教研室

結(jié)果

自2010年7月以后本教研室開始對20名麻醉專業(yè)實習(xí)學(xué)生進(jìn)行可視化臨床麻醉教學(xué)和實習(xí)。與以往2009年采用傳統(tǒng)方法帶教情況相比，可視化技術(shù)訓(xùn)練顯著縮短了實習(xí)生掌握臨床麻醉技術(shù)所需要的時間并且減少了臨床實習(xí)操作中的意外并發(fā)癥發(fā)生率，見表1。

討論

麻醉專業(yè)的臨床操作充滿了風(fēng)險[4]。在目前現(xiàn)實條件下，臨床教學(xué)目標(biāo)仍然是希望學(xué)生掌握傳統(tǒng)的根據(jù)體表標(biāo)志解剖定位的盲探操作。因此，如何保障臨床實習(xí)中患者的安全，如何提高臨床帶教成功率和如何在有限的患者資源中提高帶教效率都是麻醉專業(yè)臨床帶教面臨的現(xiàn)實問題。本教研室從2010年下半年開始嘗試使用可視化教學(xué)。體會可視化教學(xué)具有以下優(yōu)點。保障了患者的安全麻醉操作很多都是高危險的盲探性操作。操作前每例患者都進(jìn)行可視化檢查，使用纖維支氣管鏡或可視喉鏡檢查患者氣道有無異常，超聲檢查患者神經(jīng)走行和解剖比鄰關(guān)系有無異常，操作難易程度如何，最后根據(jù)學(xué)生自身實習(xí)水平狀況決定是否由學(xué)生操作，是完全由學(xué)生操作還是部分由學(xué)生完成。操作過程中盡可能通過可視化技術(shù)監(jiān)視學(xué)生的操作過程?？梢约皶r發(fā)現(xiàn)學(xué)生穿刺方向錯誤，保障了接受教學(xué)和實習(xí)操作患者的安全。提高了帶教成功率由于操作盲探性和患者解剖變異等原因，即使教師操作也不能保證每次成功。以往帶教中總有帶教失敗病例而僅從分析原因不能證實，增加了患者痛苦，浪費了帶教時間。而采用可視化技術(shù)進(jìn)行教學(xué)可以直接看到操作失敗原因。有利于總結(jié)和改進(jìn)，保證了每一次帶教的成功。提高了帶教效率由于可視化教學(xué)技術(shù)提高了帶教成功率而且使書本上抽象體表解剖定位技術(shù)具體可視而且易于理解。明顯提高了帶教效率，可以使學(xué)生在有限的病源數(shù)量和有限的實習(xí)時間內(nèi)更熟練地掌握操作技巧?？傊?，采用可視化技術(shù)進(jìn)行臨床實習(xí)教學(xué)首先解決了如何既能讓實習(xí)生進(jìn)行盲探醫(yī)療訓(xùn)練操作同時保障患者安全這一矛盾問題。其次，可視化臨床教學(xué)技術(shù)提高了臨床帶教的成功率和帶教效率，因此預(yù)測隨著醫(yī)療科技發(fā)展，可視化臨床帶教將更加先進(jìn)和普及。可視化技術(shù)不僅提高了醫(yī)療技術(shù)，還會對臨床醫(yī)學(xué)教育有強大的促進(jìn)作用。

1影響醫(yī)學(xué)生參與臨床實習(xí)的問題與形成原因

第一，醫(yī)患關(guān)系的影響。隨著市場經(jīng)濟體制改革的不斷深入，人們的法律意識和自我保護(hù)意識也在不斷加強。醫(yī)患糾紛也在逐年上升，使實習(xí)生的動手機會大幅減少。而實習(xí)生操作技術(shù)的熟練性有待于在臨床實踐中得到提高。增加實習(xí)醫(yī)生的操作機會必然會增加事故的發(fā)生概率，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生率增多。加之一些醫(yī)患糾紛所產(chǎn)生的負(fù)面影響，使一部分患者對醫(yī)院的實習(xí)醫(yī)生不配合，甚至強烈排斥，有些則直接拒絕接受實習(xí)醫(yī)生的服務(wù)，這是現(xiàn)實中存在的表現(xiàn)也最為突出的問題。醫(yī)學(xué)生動手操作的能力得不到實踐性的鍛煉，直接打擊了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和參與實踐的熱情。

第二，學(xué)生就業(yè)壓力的影響。隨著科技型社會發(fā)展進(jìn)程的加快以及改革開放的不斷深入，知識經(jīng)濟帶來的社會浮躁現(xiàn)象也愈加突出，人才的競爭方式也表現(xiàn)出了日趨多元化。同時，也使社會分配的就業(yè)形勢更加嚴(yán)峻。當(dāng)代的畢業(yè)生成了雙向互為的自主選擇體。醫(yī)學(xué)生也不例外，在醫(yī)學(xué)生面臨這一人生抉擇時，又要占用許許多多的實習(xí)時間，接納的實習(xí)方（醫(yī)院）也無心顧及對他們進(jìn)行很重要的臨床實習(xí)幫助。另一方面用人單位對人才要求亦是追求高學(xué)歷，這又使得大部分學(xué)生把實習(xí)的時間用于考研或者參加各種輔導(dǎo)班，有的醫(yī)學(xué)生私自離開實習(xí)醫(yī)院，去尋求輔助性的創(chuàng)收經(jīng)濟，以報答父母的養(yǎng)育之恩與緩解家庭經(jīng)濟壓力，這些又都是現(xiàn)實中存在的現(xiàn)象。

第三，學(xué)生自身因素的影響。醫(yī)學(xué)生從單純的學(xué)校課堂到人員復(fù)雜的醫(yī)院，其學(xué)習(xí)方式、所處環(huán)境以及接觸的對象都發(fā)生了很大變化。這就導(dǎo)致了部分學(xué)生不能很好的適應(yīng)。在臨床實習(xí)中欠缺學(xué)習(xí)方法、甚至不能很好得處理好人際關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)實踐和生活中受到困惑。有的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)不牢，加之面對當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，不知所措，產(chǎn)生恐懼不安的心理，這些極易犯錯，又怕犯錯的心理，最終致醫(yī)學(xué)生對臨床實踐興趣的降低。愛因斯坦說得好：“興趣是最好的老師，真正有價值的東西，并非僅僅從責(zé)任感產(chǎn)生，而是從人對客觀事物的愛與熱忱產(chǎn)生?！币虼酸t(yī)學(xué)生只有對臨床實習(xí)有濃厚興趣，才能積極主動和富有創(chuàng)造性地去完成臨床實習(xí)任務(wù)。

2思考與對策

面對上述問題，我認(rèn)為應(yīng)該從以下方面來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對臨床實踐的興趣與緩釋不安定的心理現(xiàn)象。1、建立良好的師生關(guān)系。教師與學(xué)生本來就是上級與下屬之間的關(guān)系，古語有“恩師如父母”之稱。我們應(yīng)該像在學(xué)校一樣尊重他們（帶教老師）。一般情況下，學(xué)生上大學(xué)即離開父母，遠(yuǎn)在他鄉(xiāng)求學(xué)，實習(xí)亦是如此，生活上我們亦可把他們當(dāng)作我們的父輩們，相信已為人父人母的他們會在生活和學(xué)習(xí)上盡力盡力的幫助我們的。建立了融洽的師生關(guān)系，師生感情產(chǎn)生共鳴，氣氛就會相對輕松，也更有利于醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)。2、勤于思考善于發(fā)問古人云：“玉不琢不成器，人不學(xué)不知道”人非生而知之，知識是在辛苦付出日益月累中獲得的。在臨床實習(xí)中我們要養(yǎng)成遇到問題先獨立思考、進(jìn)行綜合分析，實在不能解決時，可以向帶教的老師請教，但千萬不要覺得不好意思或者覺得問這樣的問題好像很幼稚，其實老師也曾走過我們這個時代，他也是經(jīng)歷了這些才慢慢成熟起來的。還要值得指出的一點：畢竟實習(xí)不像在學(xué)校學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)環(huán)境變了，相應(yīng)的學(xué)習(xí)方法也要做出相應(yīng)調(diào)整與改變。總之，有重點有目的學(xué)，把無限的理論結(jié)合有限的實踐，只有這樣效率才會提高，記憶也才會深刻。3積極構(gòu)建和諧的醫(yī)患互信體系

【摘要】目的探討分析循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在消化內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用效果。方法選取2016年1月—2017年12月于我院消化內(nèi)科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生42名作為研究對象。根據(jù)教學(xué)方法不同進(jìn)行分組。觀察組21名學(xué)生實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，對照組21名學(xué)生實施常規(guī)教學(xué)法，對兩組學(xué)生的實習(xí)效果進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組醫(yī)學(xué)生實踐能力、病案分析能力評分分別為（92.84±3.16）分、（93.77±4.22）分，對照組分別為（79.23±5.66）分、（81.76±6.85）分，觀察組評分均優(yōu)于對照組；觀察組醫(yī)學(xué)生對教學(xué)模式的認(rèn)同度（95.24%）高于對照組（71.43%），兩組間進(jìn)行比較，各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論通過在消化內(nèi)科臨床帶教中實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，可顯著提高教學(xué)效果，并且提高學(xué)生對教學(xué)模式的認(rèn)同度，有著積極的教學(xué)價值。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)；消化內(nèi)科；臨床；應(yīng)用；實習(xí)

medicine，EBM是一項十分科學(xué)的方法[1]。臨床在診治患者中，所實施的各項診斷和治療決策都要建立在最新和最佳的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，由此使醫(yī)療效果更佳顯著[2]。因此，循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療水平高于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)水平，是一種與時俱進(jìn)的臨床醫(yī)學(xué)方法學(xué)[2-3]。在當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)帶教中，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已不能滿足當(dāng)前醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，尤其是專業(yè)性較強的消化內(nèi)科，學(xué)生需要在實習(xí)期間掌握多而復(fù)雜的內(nèi)容，包括常見病的診療，如肝炎、消化道出血、急慢性胃炎等，以及學(xué)習(xí)消化內(nèi)科新技術(shù)，如近年來應(yīng)用較為廣泛的消化內(nèi)鏡等[4]。而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法的應(yīng)用，可指導(dǎo)學(xué)生通過分析患者臨床問題，檢索評價當(dāng)前最新的相關(guān)研究成果和最佳證據(jù)，結(jié)合患者臨床情況做出科學(xué)、適用的診治決策[5]，從而為學(xué)生將來獨立完成臨床工作打下良好基礎(chǔ)。此次研究，針對消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)生實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2016年1月—2017年12月于我院消化內(nèi)科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生42名作為研究對象。根據(jù)教學(xué)方法不同進(jìn)行分組，每組各21名醫(yī)學(xué)生。觀察組中，男11名，女10名，年齡22～25歲，平均年齡（23.85±1.73）歲；對照組中，男12名，女9名，年齡22～24歲，平均年齡（23.14±1.65）歲。兩組醫(yī)學(xué)生的各項一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2方法。對照組實習(xí)生采用常規(guī)臨床帶教方法，主要以臨床查房、經(jīng)驗傳授和技能操作為主要教學(xué)內(nèi)容，可安排進(jìn)行專題講座和病案討論課程。觀察組則在常規(guī)臨床帶教基礎(chǔ)上，聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，實施方法如下：（1）循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)方法指導(dǎo)：首先講解循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識，指導(dǎo)學(xué)生掌握查閱文獻(xiàn)資料的方法，以及病案分析等方法。（2）選取適當(dāng)病例，提出需要解決的問題，如前來就診的胃、十二指腸潰瘍患者發(fā)現(xiàn)其同時伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長期服用非甾體類抗炎藥，提出問題：其胃、十二指腸潰瘍的發(fā)生是否與長期服用非甾體抗炎藥有關(guān)，如若相關(guān)，如何預(yù)防。（3）通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，找到解決問題的最新的和最佳的科學(xué)證據(jù)，特別注意檢索臨床隨機對照的相關(guān)研究結(jié)果。（4）通過聽取學(xué)生的研究結(jié)果，對尋找到的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的評價，分析其可行性和真實性，結(jié)合臨床病例提出自己的診治思路。（5）將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床，做出最終診治決策。通過治療后，對患者進(jìn)行觀察和隨訪，并對應(yīng)用后的臨床效果做出評價。1.3觀察指標(biāo)。在實習(xí)生出科時，對其實踐技能和病案分析能力做出評價，每項評價滿分為100分。發(fā)放調(diào)查問卷調(diào)查學(xué)生對教學(xué)方法的認(rèn)同程度，分為認(rèn)同、基本認(rèn)同和不認(rèn)同，認(rèn)同度=（認(rèn)同數(shù)＋基本認(rèn)同數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。1.4統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

【摘要】目的分析臨床路徑式教學(xué)法在學(xué)校心血管內(nèi)科（簡稱心內(nèi)科）臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法將2015年1月—2018年5月在我校醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)心內(nèi)科這個章節(jié)的醫(yī)學(xué)生68名納入本次研究，回顧性分析其在校學(xué)習(xí)階段心內(nèi)科教學(xué)狀況，依據(jù)教學(xué)方式不同分為2組。對照組34名醫(yī)學(xué)生接受傳統(tǒng)教學(xué)法，研究組34名醫(yī)學(xué)生接受臨床路徑式教學(xué)法。教學(xué)完成后，考核2組學(xué)生理論成績和實際操作能力，并讓其評價此次教學(xué)質(zhì)量，調(diào)查其教學(xué)滿意度，并比較。結(jié)果研究組綜合素質(zhì)、服務(wù)能力、操作能力、理論知識得分均高于對照組，差異明顯（P<0.05）。研究組教學(xué)質(zhì)量評分高于對照組，差異明顯（P<0.05）。結(jié)論建議心內(nèi)科臨床教學(xué)采用臨床路徑式教學(xué)模式，有利于開拓學(xué)生創(chuàng)新思維和規(guī)范臨床思路，調(diào)動學(xué)生積極性和興趣，培養(yǎng)其團隊能力，進(jìn)而提升教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】心內(nèi)科;教學(xué);臨床路徑式;滿意度

醫(yī)學(xué)生從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的必經(jīng)階段為在校學(xué)習(xí)，然后將在學(xué)校所學(xué)理論知識充分運用于臨床實踐中；此外，還可訓(xùn)練醫(yī)療技能、強化心理素質(zhì)、培養(yǎng)專業(yè)態(tài)度、學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通等，現(xiàn)在校學(xué)習(xí)是確保以后實習(xí)和臨床工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵階段[1]。該階段對醫(yī)學(xué)生臨床能力形成有直接性影響。以往心內(nèi)科臨床教學(xué)主要采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，雖有一定效果，但忽略了對學(xué)生積極性和興趣的調(diào)動，存在臨床思路不夠規(guī)范、團隊合作意識弱等缺陷。近年來，我院用臨床路徑式教學(xué)法教授心內(nèi)科在校學(xué)生，其結(jié)果均得到臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)者的認(rèn)可。即使如此，仍有部分學(xué)者對此持有異議。為此，本研究納入在我院學(xué)習(xí)心內(nèi)科這一章節(jié)的醫(yī)學(xué)生68名，分組重點討論臨床路徑式教學(xué)法的優(yōu)勢?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。將2015年1月—2018年5月在我校醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)心內(nèi)科這個章節(jié)的醫(yī)學(xué)生68名納入本次研究，回顧性分析其學(xué)習(xí)階段臨床教學(xué)狀況，依據(jù)教學(xué)方式的不同將其分為對照組和研究組各34名。對照組：男18名，女16名，年齡19歲~22歲，平均年齡（21.2±1.1）歲，學(xué)歷：中專12名，大專22名；研究組：男19名，女15名，年齡18歲~23歲，平均年齡為（21.6±1.2）歲，學(xué)歷：中專11名，大專23名。2組研究對象的基本資料比較無明顯差異（P>0.05），可比較。1.2方法。對照組接受傳統(tǒng)教學(xué)法：學(xué)生開始學(xué)習(xí)心內(nèi)科后，授課老師負(fù)責(zé)介紹科室狀況，按照教學(xué)大綱指導(dǎo)其按照臨床模式收治、診治患者，依據(jù)診療計劃實施日常教學(xué)查房和三級查房等臨床知識，下一次課，需接受統(tǒng)一提問考試。研究組接受臨床路徑式教學(xué)法：①確定急性心肌梗死作為此次教學(xué)病例，首先，帶教老師需介紹臨床路徑式教學(xué)的現(xiàn)狀、背景、經(jīng)驗、意義，以及急性心肌梗死臨床路徑式管理的內(nèi)容。②由授課老師指導(dǎo)制定急性心肌梗死臨床路徑式管理治療表，按照設(shè)定內(nèi)容實施收治患者、診治、院外隨訪等，并展開相應(yīng)提問，如全身檢點檢查什么？發(fā)病前征兆？誘發(fā)因素？常見癥狀？發(fā)病時臨床癥狀與主動脈夾層、急性心包炎、心絞痛等疾病的區(qū)別？輔助檢查有哪些？治療基本原則？怎樣制定治療計劃或方案？怎樣制定血脂、血糖、血壓、體重、運動、飲食等監(jiān)測要求？怎樣隨訪？③醫(yī)學(xué)生熟悉臨床路徑式管理表后，根據(jù)自身所掌握疾病基礎(chǔ)知識，查閱參考文獻(xiàn)和教科書等，消化和理解臨床路徑內(nèi)容，解答帶教老師所提問題。此過程中帶教老師需重視培養(yǎng)各醫(yī)學(xué)生獨立思考能力，建立疾病診治臨床思路。④醫(yī)學(xué)生需親自模擬詢問管理急性心肌梗死患者病史狀況、查體，并了解其發(fā)病狀況，加大對疾病的認(rèn)識度。依據(jù)臨床路徑表制定知情同意書，并與患者交流，重點介紹臨床路徑治療過程、實施意義、可能發(fā)生的狀況，實踐醫(yī)患溝通技巧，落實人文理念。⑤醫(yī)學(xué)生依據(jù)臨床路徑表負(fù)責(zé)患者全程診療，包含隨訪、出院醫(yī)囑、給藥、各項檢查等。并從臨床實踐中掌握該疾病可能發(fā)生的并發(fā)癥、各檢查臨床意義，分析患者體征和癥狀，培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維能力和臨床技能。⑥模擬查房時，授課老師讓實習(xí)生逐步思考匯報預(yù)留問題，并糾正及補充，并依據(jù)路徑方向進(jìn)行指導(dǎo)。再由授課老師按照案例中患者實際狀況和規(guī)范化培養(yǎng)要求做總結(jié)，并明確此次心肌梗死患者診治應(yīng)對措施、主要矛盾，并引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生把理論知識充分應(yīng)用到實踐中，解決問題。1.3觀察指標(biāo)。提問考試時，由我校醫(yī)學(xué)院相應(yīng)人員負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)考評、服務(wù)能力考評、操作能力考核、理論知識考核，各項測試分值為0~100分，得分越高表明越優(yōu)秀。用我校醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)質(zhì)量問卷判定此次教學(xué)質(zhì)量，包含提高團隊精神、提高職業(yè)道德修養(yǎng)、提高專業(yè)素質(zhì)、提高臨床問題處理能力、規(guī)范化診療、培養(yǎng)臨床思維、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和積極性等方面，各項評分為0~100分，將問卷發(fā)放給醫(yī)學(xué)生后，由其自行閱讀清楚做出選擇。1.4統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

摘要:動物醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是通過各種模型和虛擬系統(tǒng)創(chuàng)建模擬某一疾病狀態(tài)和臨床診治條件，從而培養(yǎng)學(xué)生實踐動手能力和掌握臨床基本診療技能的一種教學(xué)方法。筆者從目前動物醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀、模擬教學(xué)在動物醫(yī)學(xué)教學(xué)的必然發(fā)展趨勢和優(yōu)勢、模擬教學(xué)應(yīng)用中的教學(xué)用途和考核、模擬教學(xué)模型的研發(fā)及模擬教學(xué)中存在的不足和相應(yīng)對策等方面進(jìn)行了全面分析，以期為動物醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)和發(fā)展模擬教學(xué)提供理論支持。

關(guān)鍵詞:動物醫(yī)學(xué);模擬教學(xué);模型;虛擬系統(tǒng);臨床技能

模擬教學(xué)是指在一種人造仿真的情境或環(huán)境里學(xué)習(xí)某職業(yè)所需的知識、技能和能力［1－2］。在動物醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中，采用現(xiàn)代智能技術(shù)、虛擬系統(tǒng)或一些仿真動物模型，以“模擬”來代替“真實”的疾病狀態(tài)或臨床診療條件，參照人類醫(yī)學(xué)的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，模擬動物的正常解剖結(jié)構(gòu)(如骨骼形態(tài))、正常生理機能以及模擬動物疾病的臨床癥狀、疾病發(fā)展演變過程和診療過程，甚至采用現(xiàn)代智能軟件創(chuàng)建出虛擬的患病動物或虛擬的臨床現(xiàn)場(病房、手術(shù)室等)乃至虛擬的醫(yī)院代替真實的患病動物或者真實臨床場景(如動物的難產(chǎn)模擬救助)進(jìn)行教學(xué)、學(xué)生的臨床實踐訓(xùn)練和學(xué)生實際操作技能的能力評估等，目的是盡可能接近或復(fù)制臨床病例的疾病發(fā)生發(fā)展過程。通過臨床模擬實踐，提高學(xué)生臨床綜合診療能力，培養(yǎng)學(xué)生實踐動手能力和掌握臨床基本診療技術(shù)，從而有效指導(dǎo)臨床實踐。在當(dāng)前形勢下，模擬教學(xué)在動物醫(yī)學(xué)教學(xué)中還很少應(yīng)用，但可以肯定的是模擬教學(xué)在未來的教學(xué)中一定會發(fā)揮越來越重要的作用，筆者針對動物醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢等進(jìn)行闡述。

1動物醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)現(xiàn)狀

對于每個臨床獸醫(yī)師而言，必須掌握最基本的臨床基本診療技術(shù)和實驗室操作技術(shù)。動物醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生從大學(xué)一年級開始學(xué)習(xí)動物解剖學(xué)，到大學(xué)二年級開始學(xué)習(xí)獸醫(yī)臨床診斷學(xué)，然后逐步學(xué)習(xí)相關(guān)的專業(yè)技能，直到大學(xué)四年級和大學(xué)五年級階段進(jìn)入臨床實踐學(xué)習(xí)，更是要確實掌握每項常用臨床診斷技術(shù)和治療技術(shù)，并了解不同診療技術(shù)的應(yīng)用范圍及其適應(yīng)癥、禁忌癥。對于必須掌握的臨床常用診治操作步驟與要領(lǐng)，必須要通過不斷的臨床實踐訓(xùn)練才能準(zhǔn)確、熟練地掌握這些基本操作技術(shù)，為今后的工作奠定基礎(chǔ)。臨床基本診療操作技術(shù)歷來是動物醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)難點之一，學(xué)生必須要經(jīng)過反復(fù)練習(xí)才能逐步掌握并應(yīng)用。在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生幾乎完全依靠臨床實習(xí)或工作后才能真正遇到或開始鍛煉并逐步掌握這些操作技能。目前，隨著高校招生規(guī)模的擴大，使得可以利用的臨床教學(xué)資源相對不足，特別是現(xiàn)代養(yǎng)殖逐步向規(guī)模化、集約化方向發(fā)展，以預(yù)防為主、治療為輔，這樣使得學(xué)生在上學(xué)期間接觸到臨床病例的機會越來越少，導(dǎo)致動物醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的基本操作技能和臨床診療技術(shù)的學(xué)習(xí)及臨床實習(xí)困難重重，學(xué)生的臨床能力培養(yǎng)受到嚴(yán)重影響。除了學(xué)校的教學(xué)資源不足之外，學(xué)校經(jīng)費投入不足也是比較突出的問題。一般來說，動物醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)經(jīng)費要高于其他專業(yè)的培養(yǎng)經(jīng)費。如果學(xué)校下?lián)芙?jīng)費不足，特別是實驗動物經(jīng)費不足，使得動物醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)變得越來越困難，極少數(shù)學(xué)校甚至沒有條件讓學(xué)生接觸大動物(牛、馬等)進(jìn)行臨床實習(xí)或?qū)嶋H操作，很多學(xué)生即使經(jīng)歷過臨床實習(xí)并且畢業(yè)了，但是他們沒有經(jīng)歷過一次在大動物身上進(jìn)行基本診療的機會。這樣的后果是動物醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生對常規(guī)的操作和臨床合理救助等必須掌握的診療技術(shù)及適用癥、禁忌癥等必須掌握的技術(shù)掌握不扎實，甚至對某些不當(dāng)操作技術(shù)可能引起的并發(fā)癥或嚴(yán)重后果更是心中無數(shù)。學(xué)生們臨床診療技能的培養(yǎng)只能在工作后由養(yǎng)殖場的獸醫(yī)“師傅”們來傳授基本操作方法，由于“師傅”們對相關(guān)理論知識相對匱乏或良莠不齊，操作手法各異，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)到的東西也不標(biāo)準(zhǔn)、不科學(xué)，甚至有些是錯誤的。學(xué)生在工作后經(jīng)過多年的積累才能掌握常規(guī)獸醫(yī)臨床操作技術(shù)和診斷技術(shù)，而不是在學(xué)校學(xué)習(xí)期間通過正常的教學(xué)環(huán)節(jié)不斷地鞏固加強掌握的。當(dāng)然，國內(nèi)大多數(shù)的高等學(xué)校具備開展相關(guān)教學(xué)內(nèi)容的條件，但是可能部分學(xué)校存在教學(xué)資源不足、學(xué)生不能在正常教學(xué)過程中全面熟練掌握這些基本操作技能的情況。所有這些問題都會對傳統(tǒng)動物醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)產(chǎn)生重大的沖擊，因此如何提高動物醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床操作技能和常規(guī)診斷技術(shù)也是長期以來困擾動物醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)的重要問題。

2模擬教學(xué)在動物醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的發(fā)展趨勢

摘要：臨床教學(xué)活動中以文字、圖片等實物為載體的文件經(jīng)過整理便形成了臨床教學(xué)檔案.這些保存的文件是對臨床教學(xué)管理以及教學(xué)活動的最直接最真實的記錄，因而具有很高的保存價值.為了更好的實現(xiàn)對臨床教學(xué)檔案的管理，實現(xiàn)資源共享，需對醫(yī)院臨床教學(xué)檔案進(jìn)行規(guī)范化的管理.本文對現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)檔案的特點進(jìn)行了分析，并探討了醫(yī)院臨床教學(xué)檔案的管理方案，對規(guī)范化管理提出了可行的建議和對策.

關(guān)鍵詞：臨床教學(xué)檔案；特點；規(guī)范化管理；措施

臨床教學(xué)檔案是一種生活記錄，總結(jié)了醫(yī)院工作人員和管理人員在醫(yī)學(xué)研究實踐中所遇到的問題，和根據(jù)問題總結(jié)的經(jīng)驗和教訓(xùn)，具有很高的保存價值，以便于后來人進(jìn)行借鑒和創(chuàng)新.這些檔案是醫(yī)護(hù)人員的智慧的集合，還原了臨床教學(xué)的歷史原貌，還有對以后的教學(xué)和活動的研究，包括教學(xué)方案的改進(jìn)、教學(xué)計劃的實施等等各方面，因此，是十分可貴的材料.而且，教學(xué)檔案管理的管理水平直接反映了一個醫(yī)院的醫(yī)療水平，一定要妥善保存.

1醫(yī)院臨床教學(xué)檔案的現(xiàn)狀

1.1檔案管理意識淡薄

醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員還沒有意識到檔案資源的重要性和在管理中的作用，帶教教師在進(jìn)行授課的同時還要進(jìn)行科研任務(wù)，往往重視醫(yī)療記載，而輕視了教學(xué)方面的記載，沒有進(jìn)行檔案的正規(guī)化管理，因此很多重要的教學(xué)方面的經(jīng)驗沒有被完整的保存下來，影響了檔案的系統(tǒng)性.1.2規(guī)章制度不完善很多規(guī)章制度存在不完善的情況，尤其是在教學(xué)檔案的管理方面.而且管理人員和醫(yī)護(hù)人員對自己的職責(zé)認(rèn)識不清，沒有章法可循.同時，沒有一套完善的對管理人員的考核辦法，使管理人員對自己沒有嚴(yán)格的約束，使檔案的收集率比較低下，管理混亂.

中醫(yī)溫病學(xué)是一門中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科，因條件所限，其臨床教學(xué)一直為全國中醫(yī)院校所忽視。為此，我們大膽地在7年制中醫(yī)專業(yè)溫病學(xué)教學(xué)中進(jìn)行改革，把如何讓學(xué)生在校期間就能從理論走向臨床，加強溫病臨床教學(xué)作為奮斗目標(biāo)。經(jīng)過前輩們不懈努力和爭取，在我校第一附屬醫(yī)院四內(nèi)科率先建立了全國第一個溫病臨床基地，保證了臨床教學(xué)的開展；并在教研室全體教師的努力下，不斷完善學(xué)科建設(shè)和臨床基地建設(shè)，使我校中醫(yī)7年制溫病臨床教學(xué)豐富多彩，獨具特色。

1做好總體規(guī)劃，完善規(guī)章制度

1.1組織機構(gòu)方面

科主任掛帥監(jiān)督，臨床教師齊抓共管，臨床秘書實際操作。詳細(xì)記錄溫病臨床教學(xué)文獻(xiàn)，隨時反饋信息，調(diào)整方法，提高質(zhì)量。

1.2規(guī)章制度方面

按照臨床見習(xí)、實習(xí)管理規(guī)范和規(guī)定，有監(jiān)督有檢查，工作落到實處。

1強化教學(xué)意識，完善管理體系

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)著眼于長遠(yuǎn)利益，以戰(zhàn)略的眼光看待教學(xué)，非直屬附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)任務(wù)，這不僅是一種榮譽，更重要的是這種榮譽和義務(wù)所賦予的責(zé)任和使命。完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控機制是實現(xiàn)教學(xué)工作有序運轉(zhuǎn)、教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)步提高的重要保障，我院建立了從院到教研室的行政管理體制，本著“以督促管，以督促教，以導(dǎo)促建，以導(dǎo)促學(xué)，管教建學(xué)結(jié)合，重在指導(dǎo)”的原則，完善教學(xué)管理機制，醫(yī)院自上而下形成了一個較完整的教學(xué)管理體系。

2完善管理制度，規(guī)范教學(xué)管理

建立健全臨床教學(xué)管理制度，教學(xué)管理嚴(yán)格規(guī)范。我院為此建立了多項教學(xué)管理制度，如教學(xué)管理委員會職責(zé)、教研室工作職責(zé)、教研室主任職責(zé)、教研室秘書職責(zé)、帶教老師職責(zé)，評教評學(xué)制度、實習(xí)生管理制度等，加強對教與學(xué)各環(huán)節(jié)的嚴(yán)格管理，從而有力地保證了教學(xué)工作的順利實施。建立了由醫(yī)院院長為教學(xué)質(zhì)量第一責(zé)任人，分管副院長具體負(fù)責(zé)，科教科為全院教學(xué)工作的職能部門，醫(yī)務(wù)科及臨床科室協(xié)調(diào)配合，教學(xué)委員會專家參與后期教學(xué)管理和質(zhì)量保證的組織系統(tǒng)，完善教學(xué)管理制度。按照整體性、可行性、發(fā)展性原則建立并完善各層面、各主要教學(xué)環(huán)節(jié)的后期教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，作為衡量后期教學(xué)質(zhì)量、約束后期教學(xué)過程，加強對教學(xué)工作各環(huán)節(jié)的管理與監(jiān)控。

3保證教學(xué)經(jīng)費投入，改善教學(xué)條件

為了促進(jìn)教學(xué)工作順利開展，保證教學(xué)經(jīng)費及時、足額投入到教學(xué)工作中，由醫(yī)院集中統(tǒng)籌，納入醫(yī)院總體財務(wù)預(yù)算，用于臨床教學(xué)工作所需基本設(shè)施的建設(shè)。經(jīng)費的投入堅持以“?？顚Ｓ谩⒐?jié)余結(jié)轉(zhuǎn)、確保總量、逐年遞增”為原則，教學(xué)經(jīng)費只能用于支付與醫(yī)院教學(xué)相關(guān)的費用。保證教學(xué)資金投入，教學(xué)條件得到很大的改善。去年我院新建成電子圖書館系統(tǒng)，收錄電子圖書和期刊60000余冊，臨床各科室均可通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)隨時查閱。醫(yī)院每年都有大批醫(yī)務(wù)人員在職攻讀各類學(xué)位、參加各種規(guī)范化培訓(xùn)以提高自身素質(zhì)，保證與教學(xué)需要相適應(yīng)。每年還對在教學(xué)方面有突出的科室、個人予以表彰、獎勵，對授課人員發(fā)放講課費，帶教老師給予帶教補貼。