一、我國商業(yè)健康險發(fā)展中存在的問題及原因分析

(一)我國商業(yè)健康險發(fā)展存在的問題。

健康保險是指為了人類健康提供保障的保險,是以人的身體作為標(biāo)的,在被保險人因疾病或意外事故所致醫(yī)療費用的支出或收入損失時,保險人承擔(dān)責(zé)任的一種人身險。隨著我國國民生活水平的提高和醫(yī)療費用的快速增長,人們對于健康險的需求越來越大。另外,我國社會醫(yī)療保障體制改革的加快,也為商業(yè)健康險提供了更為廣闊的發(fā)展空間。但由于受多種因素的制約,我國商業(yè)健康險發(fā)展情況并不理想。

一是總體業(yè)務(wù)規(guī)模不大,保費收入在人身險保費總收入中所占的比例一直很低。在國際上比較成熟的保險市場中,健康險保費收入占總保費的比例通常在30%左右。而在我國,2006年健康險保費收入376.9億元,占2006年人身險保費收入的7.1%;2007年健康險的保費收入超過384億元,僅占到2007年人身險保費收入的7.62%。

二是健康險賠付率居高不下。據(jù)不完全統(tǒng)計,在經(jīng)營健康險的保險公司中,80%以上的公司賠付率超過80%,其中40%左右的公司賠付率超過100%,個別公司甚至高達200%。加上費用和管理費用等經(jīng)營成本,基本處于虧損狀態(tài)。

(二)原因分析

日前，中國保監(jiān)會下發(fā)了《人身保險新型產(chǎn)品精算規(guī)定》(以下簡稱《精算規(guī)定》)，對分紅保險、投資連結(jié)保險、萬能保險等新型人身險產(chǎn)品的精算進行了規(guī)定，今后各保險公司新型人身險產(chǎn)品的開發(fā)和精算工作都將有章可循。據(jù)悉《精算規(guī)定》將于7月1日起執(zhí)行，屆時，分紅健康險將全面退出保險市場。

業(yè)內(nèi)人士指出，《精算規(guī)定》有利于防范和化解風(fēng)險、保護消費者利益、加強監(jiān)管、限制不規(guī)范商業(yè)行為，它的出臺，是中國壽險經(jīng)營和壽險監(jiān)管走向規(guī)范化的重要標(biāo)志。

《精算規(guī)定》大勢所趨

據(jù)了解，目前市場上銷售的分紅保險、投資連結(jié)保險、萬能保險等新型人身險產(chǎn)品，都是各家保險公司按照自己的精算標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計產(chǎn)品并向保監(jiān)會報備，而保監(jiān)會對這些產(chǎn)品并沒有統(tǒng)一的精算規(guī)定。

《精算規(guī)定》規(guī)定了分紅保險、投資連結(jié)保險、萬能保險有關(guān)的精算標(biāo)準(zhǔn)，主要包括產(chǎn)品設(shè)計與定價、保單負債(責(zé)任準(zhǔn)備金)評估、分紅保險的分紅、投資連結(jié)保險投資單位定價、萬能保險結(jié)算利率等，這意味著今后保險公司新型人身險產(chǎn)品的價格制訂、收費標(biāo)準(zhǔn)、紅利分配等都將處于嚴格的制度監(jiān)督之下。此舉一方面能促使保險公司建立科學(xué)的負債評估制度，防止風(fēng)險積累，使保險公司產(chǎn)品開發(fā)和精算工作有章可循，為償付能力監(jiān)管奠定基礎(chǔ);另一方面提高了保險產(chǎn)品的透明度，限制了不合理的收費，亦有利于保護廣大消費者的利益。同時，它還將限制一些不規(guī)范商業(yè)行為，有力維護正常的市場秩序以及行業(yè)和消費者利益不受侵害。

一位保險專家指出，《精算規(guī)定》的出臺是大勢所趨，它對保險公司加強風(fēng)險管控，規(guī)范和維護行業(yè)健康發(fā)展都將發(fā)揮積極作用。

摘要：健康保險由于經(jīng)營風(fēng)險大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展難題。過度醫(yī)療、逆選擇等外界風(fēng)險的大量存在，成為健康保險的發(fā)展瓶頸，健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機結(jié)合，建立起以保險機構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)有效合作為保證的健康保險風(fēng)險控制機制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩個優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。

關(guān)鍵詞：健康保險；風(fēng)險特點；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險控制機制；產(chǎn)品研發(fā)體制

一、健康保險的風(fēng)險特征及發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險是人身保險三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)”?！督】当ｋU管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”。

(一)健康保險產(chǎn)品自身的風(fēng)險特點

1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風(fēng)險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據(jù)是經(jīng)驗數(shù)據(jù)，隨時都可能發(fā)生變化。在實際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險發(fā)生的不確定性。

1998年，政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，對于提高社會生產(chǎn)率，維持居民生活安定發(fā)揮重要作用。遼寧省保險行業(yè)積極貫徹國家政策，開展社會醫(yī)療保險制度工作的實施，然而發(fā)展至今，社會醫(yī)療保險保障水平有限，只能滿足基本醫(yī)療需要，隨著生活水平的不斷提高，居民健康意識越來越重，遼寧省內(nèi)商業(yè)健康險需求量與日俱增，而遼寧省保險公司發(fā)展創(chuàng)新相關(guān)醫(yī)療險種方面目前困難重重，保險公司無法預(yù)估疾病的風(fēng)險損失程度，行業(yè)內(nèi)部缺少醫(yī)療專業(yè)人員參與投保與理賠等問題制約著商業(yè)健康險的發(fā)展，為使得上述問題得到有效解決，商業(yè)健康險與醫(yī)療機構(gòu)合作是未來遼寧省保險行業(yè)需要重點落實的工作。

一、商業(yè)健康險聯(lián)合醫(yī)療結(jié)構(gòu)模式存在優(yōu)勢

（一）保險企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)合作雙贏

中國保險監(jiān)督委員會數(shù)據(jù)表明，截止2019年，中國有10家保險控股公司，60家財產(chǎn)保險公司，71家人壽保險公司，8家再保險公司；國家衛(wèi)健委信息統(tǒng)計表明，截止2020年，全國衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量為100.7萬個，新增醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)7812個。在全國各個地區(qū)可見無論是保險公司還是醫(yī)療機構(gòu)，市場競爭壓力巨大，要想在困難中突出重圍必須有所創(chuàng)新，對于保險公司來說以前可以采取價格競爭的方法吸引消費者，而如今創(chuàng)新的經(jīng)營模式更能夠幫助保險企業(yè)在市場中占有重要地位。遼寧省商業(yè)健康險發(fā)展相對落后，而正因為如此商業(yè)健康險險種發(fā)展存在巨大的上升空間。保險公司可以選擇聯(lián)合省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)搭建咨詢平臺，為消費者在投保時對于保單列明的保險責(zé)任范圍提供講解，出險時對于所屬保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病第一時間幫助被保險人聯(lián)系合作醫(yī)療機構(gòu)進行救治，使得被保險人疾病損失降到最低，做到快速理賠；從醫(yī)療機構(gòu)方面看，保險公司采取出險定點就醫(yī)的措施為醫(yī)療機構(gòu)增加就診人數(shù)，提供穩(wěn)定的客源，提升了經(jīng)濟效益。

（二）有助于加強保險風(fēng)險預(yù)警功能

2020年病毒的爆發(fā)，使整個社會陷入全民恐慌之中，為了積極應(yīng)對肺炎帶來的負面影響，遼寧省金融監(jiān)管局積極引導(dǎo)全省保險機構(gòu)充分發(fā)揮保險保障功能，而在共同抗擊疫情期間，防疫一線企業(yè)華潤遼健集團下屬33家醫(yī)療機構(gòu)遍布遼寧省多家疫情定點醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)和防治了省內(nèi)多個城市的疫情首發(fā)病例，因此引發(fā)了對于提升保險風(fēng)險預(yù)警功能研究。若保險公司與醫(yī)療機構(gòu)相互合作，保險公司在保險合同中增加風(fēng)險預(yù)警條款，當(dāng)未知病毒感染者第一時間前往醫(yī)院救治過程中醫(yī)療機構(gòu)及時與保險公司取得聯(lián)系向其告知不明疾病的產(chǎn)生，保險工作人員立即向其投?？蛻艮D(zhuǎn)達此信息，要求其做好疾病防范工作，若被保險人未履行此項條款，則保險合同失效，當(dāng)被保險人因自身過失感染疾病，保險公司不履行賠償責(zé)任。通過這樣的方式，保險公司不僅能夠加強國民信賴感，而且在信息轉(zhuǎn)達過程中會吸引到未投保的潛在客戶群體，同時降低社會出現(xiàn)大面積病毒感染的可能性。

隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在建立健全我國多層次的醫(yī)療保障體系方面發(fā)揮著越來越重要的作用。然而目前我國的商業(yè)健康保險無論是在保障水平、覆蓋人群、風(fēng)險控制能力、經(jīng)營技術(shù)以及服務(wù)能力方面都還十分薄弱，與我國經(jīng)濟和社會的發(fā)展、人民群眾對健康保障的迫切需求以及保險市場對外開放的步伐不相適應(yīng)。本文將對各種商業(yè)健康保險經(jīng)營方式進行比較分析，并探討我國經(jīng)營方式選擇的具體措施。

一、各種商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的比較

世界各國商業(yè)健康保險的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業(yè)務(wù)；二是財產(chǎn)及責(zé)任保險公司，在辦理財產(chǎn)及責(zé)任保險的同時，也提供健康保險服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協(xié)會等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險經(jīng)營形式體系。

（一）由人壽保險或財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險的形式

1.附加壽險（產(chǎn)險）形式。即將健康保險業(yè)務(wù)附加于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)上進行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產(chǎn)險的輔助和從屬地位上，而壽險業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險業(yè)務(wù)完全不同（見表1），產(chǎn)險業(yè)務(wù)的保險標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險（產(chǎn)險）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴大，質(zhì)量不易控制。

2.保險公司事業(yè)部形式。即保險公司設(shè)立專門的健康保險部來經(jīng)營健康保險的形式。健康保險事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對獨立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險的實際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計、開發(fā)、推廣和風(fēng)險控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴大和利潤的實現(xiàn)。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會降低健康保險的經(jīng)營效率。

編者按：本文主要從我國商業(yè)健康保險存在的問題；對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議進行論述。其中，主要包括：商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)、健康保險品種單一，覆蓋面窄、沒有專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司、從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險業(yè)務(wù)的性質(zhì)、從國內(nèi)經(jīng)營情況看，目前經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的公司、缺乏有效的風(fēng)險管控體系、商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障中的地位不明確、明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認識、研究市場需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險產(chǎn)品體系、構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險經(jīng)營體系，走專業(yè)化經(jīng)營之路、建立有效的風(fēng)險管控制度等，具體請詳見。

論文摘要：當(dāng)前商業(yè)健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費用問題的最佳選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營機構(gòu)和有效的風(fēng)險控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營之路。

論文關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險社會保障中國

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題。筆者針對當(dāng)前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險的一些建議。

一、我國商業(yè)健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求?？偟膩碚f，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個問題:

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險社會保障中國

摘要：當(dāng)前商業(yè)健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費用問題的最佳選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營機構(gòu)和有效的風(fēng)險控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營之路。

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題。筆者針對當(dāng)前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險的一些建議。

一、我國商業(yè)健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個問題：

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

摘要：當(dāng)前商業(yè)健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費用問題的最佳選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營機構(gòu)和有效的風(fēng)險控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營之路。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險社會保障中國

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題。筆者針對當(dāng)前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險的一些建議。

一、我國商業(yè)健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求?？偟膩碚f，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個問題：

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

入世后我國保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收入從2001年的2109.35億元快速增加到2003年的3880.4億元，保險公司的數(shù)量從2001年的35家增加到2003年的54家。市場主體的大量增加引致保險市場集中度快速下降，市場競爭日趨激烈，市場競爭格局正在發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，主要體現(xiàn)在以下五個方面：從總體競爭格局看，市場競爭主體日趨增多，市場集中度不斷下降。從產(chǎn)品競爭格局看，壽險市場高度集中，意外險、健康險、車險市場競爭激烈。從中外資公司競爭格局看，中資公司依然占據(jù)絕對優(yōu)勢，但外資公司發(fā)展迅速，中資公司面臨著日益嚴峻的競爭挑戰(zhàn)。從地域競爭格局看，東部發(fā)達地區(qū)競爭激烈，中西部地區(qū)競爭相對平緩。從保險公司競爭力比較看，市場規(guī)模越大、經(jīng)營歷史越長的公司，經(jīng)營效率較高，競爭力較強。

一、總體競爭格局：市場競爭主體日趨增多，市場集中度不斷下降

隨著入世后我國保險市場的開放和準(zhǔn)入限制的逐步放寬，保險公司數(shù)量快速增加，規(guī)模較大的保險公司所占市場份額逐步下降，保險業(yè)寡頭壟斷的格局逐步被打破，市場競爭日趨激烈。

從保險公司數(shù)量變化看，入世后我國壽險公司數(shù)量增長較快，已從2001年的16家增加到2003年的30家；同時，保監(jiān)會放寬了審批分支機構(gòu)的條件，壽險公司分支機構(gòu)數(shù)量也迅速增加，如新華人壽和泰康人壽獲準(zhǔn)開設(shè)超過100個中心支公司，新設(shè)了多家分公司和200余家營銷服務(wù)部。財產(chǎn)險公司的數(shù)量從2000年的17家增加到2003年的24家，其中，外資財產(chǎn)險公司從2000年的7家迅速增加到2003年的14家。

市場主體的大量增加引致國內(nèi)保險市場競爭日趨激烈，市場集中度快速下降：從我國壽險公司的市場份額變化看，2001—2003年，中國人壽和平安人壽等兩大壽險巨頭的市場份額不斷下降，分別從57.05%和28.10%下降到53.82%和19.56%；太平洋人壽、新華人壽和泰康人壽等其他規(guī)模較小的壽險公司繼續(xù)保持迅猛發(fā)展態(tài)勢，這三家公司合計市場份額從13.08%提高到22.64%.從財產(chǎn)險市場份額變化看，中國人保在財產(chǎn)險市場中始終處于絕對壟斷地位，但其市場份額逐年下降，已從2000年的77.33%遞減到2003年的66.88%，下降了10.53個百分點；位居第二的太平洋財產(chǎn)險和第三位的平安財產(chǎn)險公司的市場份額在2000——2002年期間有所上升，分別從2000年的11.22%和7.8%遞增到2002年的13.1%和10.4%，但在2003年也出現(xiàn)了小幅下降。與此同時，包括外資公司和其他內(nèi)資小公司在內(nèi)的其他財產(chǎn)險公司市場份額快速提高，已從2000年的3.65%大幅度提高到2003年的11.75%。

二、產(chǎn)品競爭格局：壽險業(yè)意外險和健康險市場競爭激烈，財產(chǎn)險業(yè)車輛險存在惡性競爭現(xiàn)象

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