一、PC的定義。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)（PharmaceuticalCare簡(jiǎn)稱(chēng)PC）,也有稱(chēng)為藥學(xué)保健或藥療保健。PC是一種過(guò)程，藥師通過(guò)與病人和其他專(zhuān)業(yè)人員合作，設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，其執(zhí)行和監(jiān)測(cè)將會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生特殊的治療效果。它包括3種功能：

①發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題；②解決實(shí)際發(fā)生的用藥問(wèn)題；③防止?jié)撛诘挠盟巻?wèn)題發(fā)生?！八帋煹氖姑翘峁㏄C,PC是提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護(hù)，目的是改善病人生活質(zhì)量”。

二、藥學(xué)監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容。

（一）把醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理有機(jī)地結(jié)合在一起，讓醫(yī)生、藥師、護(hù)士齊心協(xié)力，共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。

（二）既為病人個(gè)人服務(wù)，又為整個(gè)社會(huì)國(guó)民健康教育服務(wù)。

宮外孕在生育期各個(gè)年齡段都有可能發(fā)生，宮外孕又稱(chēng)異位妊娠，最常見(jiàn)的異位妊娠部位常發(fā)生在輸卵管。約1/3的宮外孕在入院時(shí)處于休克前或休克狀態(tài)，嚴(yán)重程度取決于內(nèi)出血量的多少和失血速度，沒(méi)有及時(shí)確診會(huì)危及患者的生命。在搶救過(guò)程中，護(hù)理工作是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，休克時(shí)患者病情變數(shù)很大。現(xiàn)將38例宮外孕患者急救和護(hù)理分析報(bào)告如下。

1臨床資料

本組輸卵管妊娠38例，年齡20～40歲，均有不同時(shí)間的停經(jīng)史。停經(jīng)：20～30d20例；31～50d12例；51～71d6例。腹痛：數(shù)小時(shí)28例，24h以上10例。均有不規(guī)則陰道流血，后穹窿穿刺出不凝血31例；實(shí)驗(yàn)室檢查血β—HCG＞50mIU/ml33例，失血性休克12例，尿HCG均為陽(yáng)性。

2護(hù)理

2.1認(rèn)真作好病員的心理護(hù)理，使其主動(dòng)配合檢查及搶救：應(yīng)多關(guān)心、體貼患者，鼓勵(lì)患者要樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。做好患者和家屬的解釋工作，提高患者的配合度，盡最大努力消除患者的緊張和恐懼心理。絕大多數(shù)患者缺乏宮外孕的相關(guān)知識(shí)，有一部分雖有部分宮外孕的知識(shí)，但對(duì)病因也不是十分清楚。這樣就導(dǎo)致大部分患者不能及時(shí)就診，耽誤了患者的病情，也因此失去了最佳保守治療的機(jī)會(huì)。入院后因患者或家屬對(duì)手術(shù)的不確定而有所猶豫，也會(huì)延誤治療的最佳時(shí)機(jī)。所以術(shù)前應(yīng)在第一時(shí)間了解患者的各種心理動(dòng)態(tài)，針對(duì)不同的患者給予有針對(duì)性的健康教育，詳細(xì)解答患者的疑惑，且注意選擇合適的語(yǔ)言。盡量采用通俗、易于理解的語(yǔ)言，及時(shí)把手術(shù)的方式、過(guò)程、時(shí)間、相關(guān)注意事項(xiàng)等詳細(xì)告知患者，使患者有充分的思想準(zhǔn)備。

2.2宮外孕腹痛的護(hù)理：囑患者絕對(duì)臥床休息，盡量不要增加腹壓和按壓下腹部，避免包塊破裂發(fā)生。再仔細(xì)觀(guān)察腹痛的部位、程度和性質(zhì)，肛門(mén)是否存在下墜感和排便感。雖有較明顯的腹痛，但鎮(zhèn)痛劑盡量不用，以免有誤診發(fā)生。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)給予患者強(qiáng)大的精神安慰，減輕患者的緊張情緒，若腹痛加劇或伴有出汗、肢冷、暈厥、血壓下降等癥狀，則需要第一時(shí)間通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并做好搶救準(zhǔn)備。

[摘要]監(jiān)護(hù)是民法理論和實(shí)務(wù)中的一項(xiàng)重要的法律制度。所謂監(jiān)護(hù)，是指民法上所規(guī)定的對(duì)于無(wú)民事行為能力人和限制民事行為能力人的人身、財(cái)產(chǎn)及其他合法權(quán)益進(jìn)行監(jiān)督、保護(hù)的一項(xiàng)制度。其功能是為了保護(hù)無(wú)行為能力人和限制行為能力人的合法權(quán)益，從而維護(hù)社會(huì)秩序的穩(wěn)定。監(jiān)護(hù)制度是一項(xiàng)重要的民事法律制度，是婚姻家庭法的重要內(nèi)容。而我國(guó)僅在《民法通則》作了簡(jiǎn)單概括的規(guī)定，其所暴露出的不足和缺陷是眾學(xué)者批駁的對(duì)象，特別是對(duì)其類(lèi)似于英美法不劃分親權(quán)和監(jiān)護(hù)的“大監(jiān)護(hù)”制度。筆者試圖就監(jiān)護(hù)制度的完善作粗淺探討，以期利于我國(guó)監(jiān)護(hù)立法的完善。

關(guān)鍵詞：監(jiān)護(hù)親權(quán)性質(zhì)種類(lèi)民法通則

一、性質(zhì)定位

監(jiān)護(hù)在性質(zhì)上是一種權(quán)利，而這種權(quán)利是以義務(wù)作為前提和中心的。我國(guó)理論界中相當(dāng)數(shù)量的學(xué)者將監(jiān)護(hù)的性質(zhì)確定為義務(wù)或者職責(zé)，存在許多不妥之處。首先，從各國(guó)監(jiān)護(hù)制度的規(guī)定來(lái)看，監(jiān)護(hù)人除了負(fù)有監(jiān)督保護(hù)的義務(wù)外，還享有諸如獲取報(bào)酬的請(qǐng)求權(quán)以及法定理由下的辭職權(quán)等權(quán)益。比如，瑞士民法典416條就明確規(guī)定了監(jiān)護(hù)人有請(qǐng)求報(bào)酬的權(quán)利。德國(guó)民法中規(guī)定，監(jiān)護(hù)人履行監(jiān)護(hù)以無(wú)償為原則，但是存在例外，即“如果法院任命監(jiān)護(hù)人時(shí)確定監(jiān)護(hù)人系職業(yè)性行使監(jiān)護(hù)職責(zé)，”那么“監(jiān)護(hù)法院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許給予監(jiān)護(hù)人或者監(jiān)護(hù)監(jiān)督人報(bào)酬?！迸_(tái)灣民法第1104條中規(guī)定：“監(jiān)護(hù)人得請(qǐng)求報(bào)酬，其數(shù)額由親屬會(huì)議按其勞力及受監(jiān)護(hù)人財(cái)產(chǎn)收益之狀況酌定之。”對(duì)于監(jiān)護(hù)人為監(jiān)護(hù)事務(wù)的執(zhí)行所支出的費(fèi)用，德國(guó)民法中明確規(guī)定得請(qǐng)求償還。瑞士和日本民法中雖無(wú)明確規(guī)定，但都作出類(lèi)似的解釋。此外，對(duì)于辭職權(quán)，各國(guó)民法中普遍規(guī)定除非有正當(dāng)理由，否則不得辭任。比如日本民法中規(guī)定：“監(jiān)護(hù)人有正當(dāng)事由時(shí)，經(jīng)家庭法院許可，可以辭去其任務(wù)?！庇纱丝磥?lái)，認(rèn)為監(jiān)護(hù)只是基于對(duì)被監(jiān)護(hù)人利益的考慮，而沒(méi)有對(duì)監(jiān)護(hù)人權(quán)利的體現(xiàn)，從而將監(jiān)護(hù)定性為義務(wù)，或者片面的將監(jiān)護(hù)置于公法視角下，把它理解為強(qiáng)制性的職責(zé)，都是不準(zhǔn)確的。其次，就監(jiān)護(hù)自身的本質(zhì)而言，監(jiān)護(hù)是對(duì)于不在親權(quán)保護(hù)下的未成年人或者宣告禁治產(chǎn)人予以身體上和財(cái)產(chǎn)上照顧的制度。所以說(shuō)，盡管我國(guó)的民法通則沒(méi)有對(duì)監(jiān)護(hù)和親權(quán)予以區(qū)分，實(shí)際上兩者是完全不同的，監(jiān)護(hù)是作為親權(quán)的延伸和補(bǔ)充而存在的。對(duì)于未成年人的監(jiān)護(hù)權(quán)很明顯是基于親權(quán)的欠缺而由親屬權(quán)發(fā)生的，對(duì)于精神病患者的監(jiān)護(hù)權(quán)，則產(chǎn)生于配偶權(quán)和親屬權(quán)。所以，從監(jiān)護(hù)權(quán)產(chǎn)生的根源上來(lái)看，監(jiān)護(hù)是一種權(quán)利。至于監(jiān)護(hù)權(quán)是不是身份權(quán)，我個(gè)人傾向于它不一種身份權(quán)。因?yàn)?，按照我?guó)現(xiàn)行法律的規(guī)定，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的不僅僅是親屬，還可能是親屬之外的自然人、組織甚至政府民政機(jī)關(guān)，所以在這種情況下，我們把監(jiān)護(hù)權(quán)歸于身份權(quán)，有失全面。還有一點(diǎn)就是，為與世界各國(guó)立法達(dá)到到一致，我們有必要在完善我國(guó)監(jiān)護(hù)制度的過(guò)程中增加指定監(jiān)護(hù)和委托監(jiān)護(hù)的類(lèi)型，那么身份就更無(wú)從談起了。再次，確定監(jiān)護(hù)權(quán)為民事權(quán)利是我國(guó)解決區(qū)際監(jiān)護(hù)糾紛的基礎(chǔ)。根據(jù)我國(guó)香港法律的規(guī)定，父母對(duì)未成年子女的監(jiān)護(hù)是權(quán)利而不是單純的責(zé)任。在父母雙方健在的情況下，不允許放棄或者讓渡對(duì)子女的全部或者部分監(jiān)護(hù)權(quán)。按照澳門(mén)民法典的規(guī)定，監(jiān)護(hù)人有權(quán)收取報(bào)酬，所以監(jiān)護(hù)行為不是單純的義務(wù)，也具有相應(yīng)的權(quán)利，是權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一。在臺(tái)灣民法典當(dāng)中，也明確規(guī)定“監(jiān)護(hù)人于保護(hù)、增進(jìn)受監(jiān)護(hù)人利益之范圍內(nèi)，行使、負(fù)擔(dān)父母對(duì)于未成年子女之權(quán)利義務(wù)?！笨梢?jiàn)，我國(guó)香港、澳門(mén)和臺(tái)灣的民法中都體現(xiàn)了監(jiān)護(hù)是作為一種權(quán)利而存在的，因此，我國(guó)有必要明確監(jiān)護(hù)的性質(zhì)，以避免不必要的法律沖突。最后，在明確監(jiān)護(hù)的性質(zhì)的基礎(chǔ)上，規(guī)定非親權(quán)人擔(dān)任監(jiān)護(hù)人時(shí)有獲得報(bào)酬的請(qǐng)求權(quán)，使得監(jiān)護(hù)人對(duì)其履行的職責(zé)有所補(bǔ)償，可以進(jìn)一步調(diào)動(dòng)監(jiān)護(hù)人履行職責(zé)的積極性。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定監(jiān)護(hù)的期限，并賦予監(jiān)護(hù)人在法定理由下的辭任權(quán)，完全實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，對(duì)于維護(hù)被監(jiān)護(hù)人的權(quán)益和監(jiān)護(hù)制度作用的發(fā)揮，都具有非常重大的現(xiàn)實(shí)意義。

二、監(jiān)護(hù)與親權(quán)的分立

我國(guó)監(jiān)護(hù)制度最遭學(xué)者們非議的莫過(guò)于監(jiān)護(hù)與親權(quán)混沌一體。該制度規(guī)定在《民法通則》第二章“公民”的第二節(jié)，通則第16條規(guī)定“未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護(hù)人。未成年人父母已經(jīng)死亡或者沒(méi)有監(jiān)護(hù)能力的，由下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人擔(dān)任監(jiān)護(hù)人{(lán)一}祖父母、外祖父母（二）兄、姐（三）關(guān)系密切的其他親屬朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)未成年人的父母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。對(duì)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人有爭(zhēng)議的，由未成年人的父母的所在單位或者未成人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)在近親屬中指定對(duì)指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決。”從以上規(guī)定可以看出我國(guó)民法中父母只是作為監(jiān)護(hù)人而非親權(quán)人。這種未將監(jiān)護(hù)與親權(quán)加與區(qū)別而普遍適用于親子與非親子的大監(jiān)護(hù)體制受到了激烈的批評(píng)。學(xué)者們認(rèn)為親權(quán)與監(jiān)護(hù)是兩種不同的制度。臺(tái)灣學(xué)者史尚寬先生將親權(quán)定義為：“父母基于其身份，對(duì)未成年人子女的教養(yǎng)保護(hù)為目的之權(quán)利義務(wù)之集合[1]”；其要點(diǎn)為：其一親權(quán)基于身份關(guān)系而產(chǎn)生；其二親權(quán)權(quán)利兩端對(duì)象分別為父母和子女；其三親權(quán)是以保護(hù)教養(yǎng)未成年子女為目的；其四親權(quán)既是權(quán)利也是義務(wù)，“父母不得拋棄其權(quán)利，也不許濫用[2]”。而監(jiān)護(hù)是對(duì)不能得到親權(quán)保護(hù)的未成年人和精神病人的合法利益實(shí)施管理和保護(hù)的法律義務(wù)。其要點(diǎn)為：第一監(jiān)護(hù)是對(duì)未成年人和精神病人設(shè)置的制度，目的在于彌補(bǔ)其行為能力之不足；第二監(jiān)護(hù)亦可分為身體上之監(jiān)護(hù)與財(cái)產(chǎn)上之監(jiān)護(hù)。這樣看來(lái)，針對(duì)未成年子女親權(quán)和監(jiān)護(hù)在人身和財(cái)產(chǎn)方面的作用頗為相似，然細(xì)分析之則不盡然，兩者有諸多差別。比如親權(quán)是基于親子血緣關(guān)系產(chǎn)生，法律對(duì)其限制較少，而監(jiān)護(hù)則在親權(quán)之外，因監(jiān)護(hù)人和被監(jiān)護(hù)人的親疏遠(yuǎn)近受?chē)?guó)家的嚴(yán)格控制。再如在權(quán)利義務(wù)內(nèi)容上，親權(quán)人享受比監(jiān)護(hù)人更為廣泛的權(quán)利，如親權(quán)人對(duì)子女的財(cái)產(chǎn)有無(wú)償用益權(quán)和處分權(quán)，而監(jiān)護(hù)人除為被監(jiān)護(hù)人利益外不得使用其財(cái)產(chǎn)等等?？梢?jiàn)，父母作為親權(quán)人與作為監(jiān)護(hù)人存在很大不同，其權(quán)利義務(wù)內(nèi)容相差甚遠(yuǎn)，人為地消滅親權(quán)制度，將父母由自由的親權(quán)人降為受限制的監(jiān)護(hù)人地位，是將基于親子關(guān)系生而享有的親權(quán)的立法剝奪。[3]

【摘要】目的科學(xué)合理地應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂藥，探討對(duì)血脂異常患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的效果。方法選擇內(nèi)科門(mén)診高脂血癥患者164例，隨機(jī)分為監(jiān)護(hù)組82例和對(duì)照組82例，監(jiān)護(hù)組由臨床藥師進(jìn)行為期3個(gè)月的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)照組則不接受相關(guān)干預(yù)。比較兩組監(jiān)護(hù)前后膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、用藥依從性、藥物不良事件（ADE）發(fā)生率及患者滿(mǎn)意度的變化。結(jié)果與監(jiān)護(hù)前比較，經(jīng)監(jiān)護(hù)兩組的膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、ADE發(fā)生率均顯著降低（P＜0.05），且監(jiān)護(hù)組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），用藥依從性、患者滿(mǎn)意度得到顯著提高（P＜0.05），且監(jiān)護(hù)組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)于血脂代謝的控制有一定效果。

【關(guān)健詞】血脂異常；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；效果

高脂血癥是指血脂代謝發(fā)生紊亂、脂肪代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常，血中總膽固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）過(guò)高或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）過(guò)低[1]。在該病的治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，治療藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多、較復(fù)雜，因此，臨床藥師應(yīng)做好相關(guān)監(jiān)護(hù)工作。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2014年3月～2015年9月在我院心內(nèi)科專(zhuān)家門(mén)診就診的164例血脂異常的患者作為研究對(duì)象，其中女73例，男91例；年齡48～75歲。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組（82例）和監(jiān)護(hù)組（82例），對(duì)照組中女34例，男48例，年齡49～75歲；監(jiān)護(hù)組中女39例，男43例，年齡48～73歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2監(jiān)護(hù)方法。藥學(xué)監(jiān)護(hù)目的在于通過(guò)監(jiān)督提高藥物的治療效果和患者的生命質(zhì)量[2]。對(duì)照組不接受相關(guān)干預(yù)，監(jiān)護(hù)組由臨床藥師進(jìn)行為期3個(gè)月的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，具體如下。1.2.1建立高血脂患者檔案。記錄患者包括姓名、年齡、性別、藥物過(guò)敏史、家族史、既往史、飲食及運(yùn)動(dòng)、文化程度、各項(xiàng)檢驗(yàn)學(xué)檢查結(jié)果、對(duì)藥物的認(rèn)知情況、用藥方案、用藥依從性、并發(fā)癥情況及近3個(gè)月藥物不良事件發(fā)生情況等一般情況。1.2.2高血脂健康知識(shí)教育。監(jiān)護(hù)組患者采用多種形式的健康知識(shí)教育，通過(guò)發(fā)放血脂異常知識(shí)手冊(cè)了解治療目的，了解LDL是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[3]。1.2.3降脂藥物的選擇和使用降脂藥物包括他汀類(lèi)、膽酸清除劑、煙酸、苯氧酸衍生物、中成藥等。目前臨床提倡不同作用途徑調(diào)脂藥的聯(lián)合用藥。為規(guī)避調(diào)節(jié)血脂藥物同時(shí)服用而致的血漿峰期同步，貝丁酸類(lèi)藥晨起服用而他汀類(lèi)藥晚上服用，或隔日分別交替服用[4]。1.2.4日常飲食干預(yù)。血脂異常病人的膳食控制在冠心病的防治中起到了重要的作用。建議采用低脂、高膳食纖維飲食。1.2.5降脂藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。審查治療方案是否存在藥物配伍禁忌，查看藥品質(zhì)量、保存方法及服用時(shí)間和方法。臨床藥師應(yīng)結(jié)合實(shí)際病例向患者進(jìn)行積極的用藥教育，特別是使用他汀類(lèi)藥物的患者，消除患者對(duì)藥物的疑慮，提高依從性；同時(shí)加大對(duì)用藥的監(jiān)護(hù)，確保安全降脂。1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)。考察指標(biāo)包括患者的用藥依從性、ADE發(fā)生率、患者滿(mǎn)意度。用藥依從性的調(diào)查方法主要采用患者自我報(bào)告的用藥依從情況[5]，分別從數(shù)量依從性和時(shí)間依從性?xún)蓚€(gè)方面來(lái)考察。用藥依從性好的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為90%以上的用藥日數(shù)可按照醫(yī)囑用藥，反之評(píng)定為用藥依從性差?；颊邔?duì)藥學(xué)服務(wù)的滿(mǎn)意度，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、可以、較差、很差幾個(gè)檔次，根據(jù)患者對(duì)于服務(wù)的評(píng)價(jià)對(duì)比分析。

2結(jié)果

各位同事，各位領(lǐng)導(dǎo)。大家好：

感謝大家能用一顆認(rèn)真的心來(lái)聽(tīng)我述職報(bào)告。首先希望各位會(huì)因?yàn)槲覉?bào)告而有一個(gè)好心情。

收獲的一年，2011年對(duì)于我來(lái)說(shuō)。也是成長(zhǎng)的一年。作為一名監(jiān)護(hù)室的護(hù)理護(hù)士我深深地意識(shí)到肩上的責(zé)任重大。怎樣才能更好的擔(dān)負(fù)起這份重任？怎樣才能更好的完成監(jiān)護(hù)室的護(hù)理工作？

可以反映出一個(gè)人的修養(yǎng)；一個(gè)動(dòng)作，一句話(huà)。可以折射出一個(gè)人的品質(zhì)；一件小事，會(huì)把我醫(yī)院的形象印在病人的心中。作為一名新人，更加嚴(yán)格要求自己，不怕苦不怕累，思想上提高自己，業(yè)務(wù)上鍛造自己，制度上約束自己。

端正工作態(tài)度，首先是思想上提高自己。愛(ài)崗敬業(yè)，勤奮工作，積極進(jìn)取，真正以病人為中心，服務(wù)周到態(tài)度和藹，語(yǔ)言文明，努力把工作做細(xì)，做實(shí)，做扎實(shí)，力求在治療上精心，護(hù)理上細(xì)心，真正讓家屬放心，病人安心。工作中，這種人性化服務(wù)不單是體現(xiàn)在科室內(nèi)部，可以擴(kuò)展到方方面面，大到積極參加各種突發(fā)事件的搶救，每個(gè)患者都是弱勢(shì)群體，痛苦需要時(shí)，哪怕是一個(gè)善意的眼神，一個(gè)淡淡的微笑，對(duì)他也許就是整個(gè)春天。護(hù)士長(zhǎng)的帶動(dòng)下，科室的護(hù)士也是如此。不管任何情況下，都會(huì)微笑著面對(duì)患者，百問(wèn)不煩地耐心解釋?zhuān)灰颊咝枰∏樾枰?，工作永遠(yuǎn)是第一位的付出的只是自己的一份熱情，而收獲的卻是患者對(duì)我信任和好評(píng)。生活就是一面鏡子，對(duì)他笑，就會(huì)對(duì)你笑，患者也是一面鏡子，對(duì)他笑，也會(huì)微笑地回報(bào)你

有了良好的醫(yī)德，沒(méi)有規(guī)矩不成方圓。還需要嚴(yán)格的制度。不折不扣地遵守醫(yī)院各種規(guī)章制度的前提下，護(hù)士長(zhǎng)制定了科室的各種工作細(xì)則，明確各班職責(zé)，從護(hù)士長(zhǎng)做起，帶領(lǐng)大家早上班晚下班，只要病人需要，不計(jì)較個(gè)人得失，沒(méi)有時(shí)間和節(jié)假日的概念。這樣我相互之間常督促，勤落實(shí)，保障了最高效，最積極的工作熱情。

摘要:目的：探討臨床藥師對(duì)特殊生理或病理狀態(tài)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，為臨床合理用藥提供參考。方法：對(duì)1例腎移植術(shù)后4年發(fā)生急性非ST段抬高型心肌梗死患者從藥物選擇、相互作用、代謝、排泄等方面進(jìn)行全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為醫(yī)師的藥物治療提供合理化用藥建議。結(jié)果：通過(guò)藥師積極參與下的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療過(guò)程，為患者制定個(gè)體化的藥物治療和監(jiān)護(hù)方案，可以有效保障患者用藥安全，提高個(gè)體化用藥水平。

關(guān)鍵詞:臨床藥師;急性心肌梗死;腎移植術(shù)后;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1病例資料

患者，男，54歲，身高175cm，體重75kg。主因“間斷胸痛20d，再發(fā)10h”入院?；颊?0d前于活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)悶脹樣疼痛，程度劇烈，伴全身大汗及雙上肢無(wú)力，癥狀持續(xù)不緩解。就診于中日友好醫(yī)院急診，心電圖示Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~0.3mv，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3~0.6mv，cTnI13ng/ml。行冠脈造影及支架植入術(shù)，于左前降支（LAD）置入支架1枚。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗血小板，依諾肝素6000IUq12h皮下注射抗凝，阿托伐他汀20mgqn調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqd抗心肌缺血，泮托拉唑鈉腸溶膠囊80mgqd保護(hù)胃黏膜。7d前再次于回旋支（LCX）置入支架1枚。經(jīng)治療，患者好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律服用藥物。10h前患者起床后無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴胸悶、大汗，休息后癥狀稍緩解。再次入中日友好醫(yī)院急診，查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)QS波，V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T(mén)波倒置，cTnI0.72ng/ml。患者既往2012年因“多囊腎”于空軍總醫(yī)院行腎移植術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服環(huán)孢素75mgbid、麥考酚鈉腸溶片540mgbid、醋酸潑尼松5mgqd、百令膠囊2gbid。入院診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí)），廣泛前壁心肌梗死恢復(fù)期，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)，竇性心律，心臟擴(kuò)大；②多囊腎，腎移植術(shù)后，腎功能不全。

2治療經(jīng)過(guò)

入院第1天，查體血壓108/76mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界向左擴(kuò)大，心率87次/min，律齊，心音較低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。心電圖較入院時(shí)無(wú)明顯變化。cTnI3.6ng/ml。血生化示：糖8.2mmol/L，肌酐109.9mmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率65.56ml/min，尿酸541mmol/L，鉀3.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.45mmol/L。給予原劑量口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀鈣片、泮托拉唑鈉腸溶膠囊、環(huán)孢素、麥考酚鈉腸溶片、醋酸潑尼松、百令膠囊，加用培哚普利片2mgqd抑制心肌重構(gòu)。入院第2天，查血栓彈力圖示AA抑制率98.9%，ADP抑制率23.7%。提示阿司匹林抗血小板作用較強(qiáng)，但氯吡格雷抗血小板療效不足。臨床藥師建議將該患者的氯吡格雷換為替格瑞洛，給予起始負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mgbid，醫(yī)生采納建議。同時(shí)，藥師建議行CYP2C19基因檢測(cè)。入院第3天，CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果示CYP2C19基因檢測(cè)G681A*1/*1，CYP2C19基因檢測(cè)G636A*1/*1，為藥物快代謝型。排除患者氯吡格雷中、慢代謝可能?；颊呷朐阂詠?lái)血壓維持在（90～100）/（60～70）mmHg，今停用培哚普利片。入院第9天，患者使用替格瑞洛片第7天復(fù)查血栓彈力圖，ADP抑制率95.7%，AA抑制率96.9%，提示目前抗血小板治療效果好。經(jīng)治療，患者未再出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適，血壓108/76mmHg，心率86次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。血生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）20IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）18IU/L，糖5.32mmol/L，肌酐81mmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率94.81ml/min，尿酸344mmol/L，LDL-C1.37mmol/L，鉀4.1mmol/L。患者好轉(zhuǎn)出院。

【摘要】隨著病毒肺炎(COVID-19)疫情蔓延，兒童群體感染人數(shù)逐漸增加，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析兒科患者用藥特殊性、應(yīng)用的年齡限制、不良反應(yīng)及對(duì)肝腎功能影響等方面，旨在提高托珠單抗在兒童患者應(yīng)用的安全性及合理性，為使用托珠單抗的患兒提出合理的用藥建議。

【關(guān)鍵詞】病毒;兒童;托珠單抗;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

自2019年12月以來(lái)，病毒肺炎(coronavirusdis-ease-19，COVID-19)在湖北省武漢市爆發(fā)，其傳染速度快、致病力強(qiáng)、危重癥發(fā)生率高［1］。截止2020年4月6日24時(shí)，全球累積確診病例高達(dá)1288946例，其中累積死亡202329人，這對(duì)公眾健康構(gòu)成巨大威脅，也造成了各國(guó)經(jīng)濟(jì)損失慘重。多數(shù)病毒感染患者發(fā)病早期癥狀比較輕微，如不及時(shí)給予合適的治療，后期病情則向重癥和危重癥轉(zhuǎn)變。在轉(zhuǎn)變過(guò)程中，炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴在疾病中起到關(guān)鍵的作用。炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴是人體內(nèi)一種過(guò)度的免疫反應(yīng)，指體內(nèi)的炎性因子不受調(diào)控的過(guò)度釋放，會(huì)導(dǎo)致患者病情在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，進(jìn)一步引起呼吸和多器官衰竭等直至患者死亡［2-3］。《病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》中明確指出白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平升高是病情惡化的警示指標(biāo)［4］。托珠單抗可通過(guò)阻斷IL-6介導(dǎo)的炎性反應(yīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而緩解或阻斷炎性反應(yīng)發(fā)生，由此成為治療自身免疫性疾病的重要藥物。在《病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中表明對(duì)于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者，可將托珠單抗用于免疫治療［5］。隨著疫情蔓延，兒童這一特殊群體感染人數(shù)逐漸增加，兒童作為特殊人群，由于其器官功能發(fā)育不完全，肝臟代謝能力弱，對(duì)肝毒性產(chǎn)物耐受性差，故對(duì)藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的特征與成人有明顯不同［6］。雖然目前兒童感染者相對(duì)較少，癥狀較輕，但也應(yīng)警惕兒童重癥病例的出現(xiàn)［7］。托珠單抗不良反應(yīng)較多，且治療COVID-19的資料太少，故本文就托珠單抗在感染COVID-19兒童患者的應(yīng)用中需要注意的問(wèn)題，從藥學(xué)角度進(jìn)行分析。

1IL-6在COVID-19中扮演的角色

IL-6是一種多功能促炎性細(xì)胞因子，在協(xié)調(diào)先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)及從慢性炎性反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙匝仔苑磻?yīng)方面起著至關(guān)重要的作用，且被認(rèn)為是多種自身免疫性疾病的關(guān)鍵靶標(biāo)。炎性反應(yīng)有兩面性的作用。機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)后，可清除病毒和修復(fù)自身組織，若炎性反應(yīng)過(guò)度產(chǎn)生，則會(huì)誘發(fā)炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴。感染COVID-19后，患者血清中可檢測(cè)出大量的細(xì)胞因子，IL-6高水平最為顯著。IL-6雖然不是COVID-19患者病情轉(zhuǎn)變過(guò)程中惟一的炎性因子，但是炎性因子風(fēng)暴級(jí)聯(lián)反應(yīng)的重要啟動(dòng)信號(hào)。IL-6過(guò)量釋放可誘發(fā)炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴，進(jìn)而使COVID-19輕癥患者的病情向重癥和危重癥轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步引起患者呼吸及多器官衰竭等導(dǎo)致病情惡化直至死亡［8］。因此阻斷IL-6介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)可進(jìn)一步抑制炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴的，最終改善炎性反應(yīng)對(duì)COVID-19患者的器官等的損傷［9］。因此，有效及時(shí)抑制IL-6的釋放在治療COVID-19起著關(guān)鍵作用?；仡櫺匝芯刻崾荆?0］，當(dāng)患者核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性及病情好轉(zhuǎn)后，IL-6水平逐漸降低甚至回歸至正常水平，提示感染COVID-19期間IL-6水平可作為患者預(yù)后評(píng)估的參考指標(biāo)。

2IL-6受體阻斷劑—托珠單抗

老年人尤其是女性易引發(fā)骨質(zhì)疏松，輕微受傷即可造成脊柱的壓縮性骨折，骨折后腰背部持續(xù)疼痛及活動(dòng)受限明顯降低了患者的生活質(zhì)量。筆者所在醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療老年人骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，輔以綜合全面的護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

選取筆者所在醫(yī)院2009年10月～2011年8月骨科住院治療的老年患者30例（37個(gè)椎體），其中男11例、女19例，T11～L2椎體，年齡58～76歲，平均（65.0±1.3）歲，1個(gè)椎體24例，2個(gè)椎體5例，3個(gè)椎體1例。患者均有不同程度的腰背部疼痛，被動(dòng)體位，活動(dòng)困難，并伴有各器官功能異常，如高血壓、肺心病、哮喘、糖尿病，其中1例臥床達(dá)半年。經(jīng)術(shù)前各器官功能指標(biāo)糾正后，在C型臂X光機(jī)監(jiān)控下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療。本組均順利完成手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，平均住院7d，電話(huà)回訪(fǎng)6個(gè)月，均恢復(fù)正常的生活狀態(tài)，療效顯著。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理進(jìn)入老年后，由于機(jī)體機(jī)能減退，個(gè)別患者病程較長(zhǎng)，心理負(fù)擔(dān)較重，既怕拖累他人，又擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有對(duì)手術(shù)的恐懼，故有針對(duì)性、更實(shí)效的心理護(hù)理，可以解除患者顧慮，并積極主動(dòng)配合治療與護(hù)理。

肺癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，因早期癥狀不典型，多數(shù)患者在晚期時(shí)才能被確診。肺癌晚期患者由于長(zhǎng)期的慢性消耗，腫瘤擴(kuò)散導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂，常常出現(xiàn)疼痛、呼吸困難、喘憋加重的癥狀[1]，以及煩躁、易怒、失眠、悲觀(guān)的情緒，患者在生理和心理上都忍受著巨大的痛苦。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者減輕疼痛感，幫助患者合理飲食，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)要及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)變化，注意精神和心理上的護(hù)理，給予肺癌患者精神支持和安慰，使患者生存期得以延長(zhǎng)。筆者總結(jié)了2009年6月～2011年6月筆者所在醫(yī)院收治的56例肺癌患者的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

選取2009年6月～2011年6月筆者所在醫(yī)院收治的56例肺癌患者，男38例，女18例，年齡32～78歲，平均（64.36±8.41）歲。其中腺癌17例，鱗癌21例，腺鱗癌2例，小細(xì)胞肺癌16例。

2護(hù)理

2.1病情觀(guān)察

肺癌晚期患者由于腫瘤擴(kuò)散，常伴有不同癥狀，護(hù)理人員應(yīng)密切觀(guān)察病情，及時(shí)處理。如腹部轉(zhuǎn)移患者常發(fā)生腸梗阻，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)腹脹、腹痛癥狀；當(dāng)肝、腦轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)昏迷、抽搐癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理；當(dāng)患者因營(yíng)養(yǎng)不良、血漿蛋白低下引起水腫時(shí)，應(yīng)通過(guò)抬高患肢等措施減輕水腫；由于身體衰弱，活動(dòng)減少，常出現(xiàn)便秘，應(yīng)及時(shí)給予開(kāi)塞露通便。

敵敵畏是一種廣譜有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑，廣泛用于農(nóng)作物殺蟲(chóng)，還有家庭滅蚊、蠅。其毒性較大，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚等處吸收，在生產(chǎn)、使用過(guò)程中，如防護(hù)不周或誤服、誤吸、誤觸可導(dǎo)致輕重不等的危害，中毒后搶救難度大，可造成中毒事故。本文通過(guò)對(duì)1例敵敵畏中毒伴電解質(zhì)紊亂患者的用藥分析，探討臨床藥師在實(shí)際工作中，對(duì)有機(jī)磷中毒患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，從而提高患者的用藥安全性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)整體治療水平的提高。

1病歷資料

患者男，44歲，因口服“敵敵畏”后神志不清ld入院?；颊咔榫w波動(dòng)自HI~30mL，服藥后出現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)、伴大汗并肌束顫動(dòng)，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)嘔血、無(wú)流涎、無(wú)抽搐及尿便失禁，服藥后約30rain到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院洗胃，并應(yīng)用阿托品(劑量不詳)治療。為求系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)入我院，急診經(jīng)血液透析治療人院。查體：神志清楚，一般狀態(tài)欠佳，皮膚干燥無(wú)汗，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3．Omm，對(duì)光反射靈敏，心率8O次／分，雙肺呼吸音粗。人院查血膽堿酯酶57IU／L(正常107-4201U／L)。

2主要治療經(jīng)過(guò)

患者入院后主要給予抗膽堿酯酶治療，同時(shí)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保肝，促醒、補(bǔ)充電解質(zhì)等輔助治療?？鼓憠A酯酶方案是：第1天每4h肌內(nèi)注射阿托品lmg，第2天每6h肌內(nèi)注射阿托品lmg，第3天每12h肌內(nèi)注射阿托品lmg，每天監(jiān)測(cè)膽堿酯酶的血濃度并隨時(shí)調(diào)整阿托品的用量及給藥頻次。輔助治療方案主要是對(duì)癥治療，如每日2次給予泮托拉唑注射液80mg預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；甲氯芬酯促醒；小牛血去蛋白提取物促進(jìn)細(xì)胞代謝；硫普羅寧保肝治療；患者經(jīng)過(guò)6d治療后臨床癥狀緩解，膽堿酯酶恢復(fù)至137IU／L，出院。

3用藥分析