雖然風險是一種普遍現(xiàn)象，但給人的感覺卻時而模糊，時而清晰，盡管人們經(jīng)?？床坏斤L險，但也經(jīng)常因為風險而感到擔憂，甚至恐懼。作為高風險行業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，隨時面臨著患者安全事故，醫(yī)療市場剝奪，衛(wèi)生行政處罰，醫(yī)護人員遭受毆打等多種多樣的風險?；颊咭坏┻M入醫(yī)療機構(gòu)這種充斥著多類工作人員和高科技因素的復雜系統(tǒng)之后，就會面臨著醫(yī)療機構(gòu)的各種內(nèi)在、固有的臨床風險。隨著醫(yī)療法制建設(shè)的逐步完善，公民維權(quán)意識越來越強，對醫(yī)療護理的安全要求越來越多，醫(yī)療護理糾紛的發(fā)生也呈上升趨勢，而護理風險作為臨床風險不可或缺的因素之一，始終貫穿在護理操作、處置、配合、搶救等逐環(huán)節(jié)和過程之中。推行護理風險管理，特別是加強夜間護理風險管理，對護理人員提高風險預測意識，增強風險的鑒別能力，強化重點環(huán)節(jié)風險因素管理，最大限度地降低護理風險事件的發(fā)生起著非常重要作用。夜間護理行為是整個護理行為的重要組成部分，對比日間護理，護理人員數(shù)量少，工作量大，病人病情突變率高，護理觀察評估難度大，因此夜間潛在風險高。我院護理部在分析若干影響護理安全因素的基礎(chǔ)上，采取了一系列強化措施，有效對規(guī)避夜間護理風險，降低護理糾紛，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量，提升病人的滿意度等均取得了很好的效果。

1評估夜間護理安全的風險因素

1.1護士因素主要指護士的綜合素質(zhì)，包括護士的道德素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、服務意識、風險意識、法律意識、情志心理素質(zhì)、個性化特點、潛在能力等，另外，不嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，舉止言行不謹慎，不分場所亂評價醫(yī)療行為或?qū)Σ∪思凹覍賮y承諾等都是夜間護理安全、糾紛發(fā)生的重要因素。

1.2管理因素醫(yī)院存在對夜間護理工作管理制度不健全，核心制度不落實，人力資源配置不當無保障，夜班護理內(nèi)容過多，缺乏科學化流程，培訓、督導力度缺乏，應急藥品、物資準備不全等管理缺陷，亦是導致夜間護理風險發(fā)生的主要因素。

1.3患者因素在急診工作中，夜間就診的患者及家屬大多情緒急躁，而對診療過程中的一些常規(guī)程序，往往產(chǎn)生認知上的偏差，認為是醫(yī)院或主診醫(yī)生故意拖延刁難，而將怒氣發(fā)泄在護士身上，若此時處理不當，易造成護患沖突。長期慢性病、老年住院患者在夜間悲觀情緒增加，如護士或家屬未注意，易出現(xiàn)自殺或自傷等意外。此外，個別患者遵醫(yī)意識不夠，必須絕對臥床的患者雖經(jīng)護士反復說明，仍固執(zhí)己見，擅自下床活動，導致意外發(fā)生，威脅患者生命安全。

1.4環(huán)境因素住院病人多，超出編制床位數(shù)，陪人管理不到位，水、電、暖設(shè)施缺乏常規(guī)監(jiān)管維護，護理用具缺乏先進性，使用不當，維護不力等均是影響夜間護理安全的因素之一。

論文關(guān)鍵詞:分級護理決策深度訪談

論文摘要:[目的]了解醫(yī)院中分級護理醫(yī)囑的現(xiàn)狀及醫(yī)生和護士是否認同護士參與分級護理決策及有無能力參與。[方法]選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室的10名護士長和8名科主任為訪談對象。[結(jié)果]8名護士長不認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑,醫(yī)生認為分級護理醫(yī)囑沒有疑問;在護士決策分級護理的可行性問題,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理,不過7名醫(yī)生對護士決策分級護理的能力表示質(zhì)疑,6名護士長認為自身已經(jīng)具備下達分級護理的能力;在參與方式上,8名醫(yī)生和7名護士長認為醫(yī)護合作是比較理想的決策方式。[結(jié)論]對于分級護理由誰決策的問題上,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,而醫(yī)生則采取默認態(tài)度,不過對護士的能力表示質(zhì)疑,而大多數(shù)護士認為已經(jīng)具備下達分級護理的能力;醫(yī)護合作是醫(yī)生和護士都認為比較理想的方式。

分級護理,又叫等級護理,1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導提出,是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求,對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度。分級護理在規(guī)范臨床醫(yī)療護理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認為分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據(jù),應由護士在對病人的健康狀況進行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護人員對這一觀點的認同情況,于2007年6月—2007年8月對山西省太原市某三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護士進行了訪談,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象與方法采用目的抽樣的方法,選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室10名護士長和8名科主任為訪談對象。收集資料采用面對面訪談法,訪談前向受訪者詳細說明研究的內(nèi)容、目的和方法,獲得理解和同意,討論并選擇適當?shù)脑L談時間和地點,并承諾用編碼替代姓名,以保護隱私;訪談時注意觀察對方的表情變化,并認真記錄。時間在30min左右,每例進行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后,及時整理訪談內(nèi)容,按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護士和醫(yī)生)的訪談記錄編序并建立各自獨立的文檔。

1.2訪談內(nèi)容主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務等);您對分級護理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認識;您認為護士是否可以參與分級護理;您認為護士是否有能力參與分級護理決策。訪談中視具體情況和個案的情緒適當調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。

論文關(guān)鍵詞:分級護理決策深度訪談

論文摘要:[目的]了解醫(yī)院中分級護理醫(yī)囑的現(xiàn)狀及醫(yī)生和護士是否認同護士參與分級護理決策及有無能力參與。[方法]選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室的10名護士長和8名科主任為訪談對象。[結(jié)果]8名護士長不認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑,醫(yī)生認為分級護理醫(yī)囑沒有疑問;在護士決策分級護理的可行性問題,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理,不過7名醫(yī)生對護士決策分級護理的能力表示質(zhì)疑,6名護士長認為自身已經(jīng)具備下達分級護理的能力;在參與方式上,8名醫(yī)生和7名護士長認為醫(yī)護合作是比較理想的決策方式。[結(jié)論]對于分級護理由誰決策的問題上,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,而醫(yī)生則采取默認態(tài)度,不過對護士的能力表示質(zhì)疑,而大多數(shù)護士認為已經(jīng)具備下達分級護理的能力;醫(yī)護合作是醫(yī)生和護士都認為比較理想的方式。

分級護理,又叫等級護理,1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導提出,是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求,對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度。分級護理在規(guī)范臨床醫(yī)療護理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認為分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據(jù),應由護士在對病人的健康狀況進行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護人員對這一觀點的認同情況,于2007年6月—2007年8月對山西省太原市某三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護士進行了訪談,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象與方法采用目的抽樣的方法,選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室10名護士長和8名科主任為訪談對象。收集資料采用面對面訪談法,訪談前向受訪者詳細說明研究的內(nèi)容、目的和方法,獲得理解和同意,討論并選擇適當?shù)脑L談時間和地點,并承諾用編碼替代姓名,以保護隱私;訪談時注意觀察對方的表情變化,并認真記錄。時間在30min左右,每例進行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后,及時整理訪談內(nèi)容,按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護士和醫(yī)生)的訪談記錄編序并建立各自獨立的文檔。

1.2訪談內(nèi)容主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務等);您對分級護理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認識;您認為護士是否可以參與分級護理;您認為護士是否有能力參與分級護理決策。訪談中視具體情況和個案的情緒適當調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。

【關(guān)鍵詞】循證護理;老年外科;壓瘡預防

循證護理(evidence-basednursing,EBN)又稱實證護理，是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地應用最佳科學證據(jù)，并使之與豐富的臨床知識和經(jīng)驗相結(jié)合，參照患者的愿望，以在某一特定領(lǐng)域做出符合患者需求的護理決策過程[1]。我科將循證護理應用于老年外科壓瘡的預防工作，效果滿意，實現(xiàn)了“0”壓瘡管理。

1臨床資料

我科從2008年6月—2009年6月共收治68～91歲老齡患者261例，平均住院14天，接受手術(shù)治療者126例，其中外傷后股骨頸骨折患者9例，原發(fā)病伴有糖尿病者59例。

2應用循證護理開展實踐活動

2.1提出問題老年外科發(fā)生壓瘡的高危因素：老年外科收治對象多同時患有兩種以上合并癥，體質(zhì)差，代謝機能低，圍手術(shù)期臥床時間長。另外，老年人由于皮膚松弛、干燥、缺乏彈性、皮下脂肪少，也易發(fā)生壓瘡。

一、交談、宣教法

對焦慮恐懼、悲觀失望、懷疑和自我封閉者，首先與患者建立良好的護患關(guān)系，讓其了解病情，通過積極暗示、鼓勵支持性語言取得患者的信任，誘導其宣泄出憂郁自閉的原因，滿足其心理需求；有針對性進行疾病知識的宣教，提高患者對疾病的認識水平。利用典型病例的成功之路啟發(fā)、引導，以消除顧慮，克服病人角色形為缺如或強化現(xiàn)象，減輕恐癌心理負擔。

二、爭取社會系統(tǒng)支持

對改變信仰，尋求精神寄托者，應掌握其產(chǎn)生的根源及表現(xiàn)形式，及時爭取家屬、親友、同事等社會系統(tǒng)的默契配合。對文化層次低、搞迷信活動的患者，應向其說明危害性，并堅決制止。初中以上文化水平者因盲目信仰宗教，整天處于虛幻狀態(tài)，對這類患者可循序漸進誘導，開展適當形式的娛樂活動，使之注意力情感轉(zhuǎn)移，以杜絕其尋求不良的寄托心理。

三、緩解外因刺激法

對四例有自殺傾向的患者，深入了解引起自殺傾向的外部原因，爭取家屬和社會系統(tǒng)的配合，根據(jù)患者的性格特征從不同角度說服教育患者以提高對挫折的應激能力，同時密切觀察其情緒變化，加強防范措施，杜絕意外發(fā)生。

隨著社會進步與醫(yī)學科學的發(fā)展，對護理工作提出了更高的要求，而手術(shù)室是醫(yī)院對病員進行手術(shù)治療和搶救的重要科室，隨著外科學的發(fā)展和治療觀念的更新，新的醫(yī)療設(shè)備及器械更新，對手術(shù)室人員的專業(yè)素質(zhì)及術(shù)中配合的技術(shù)要求也越來越高。手術(shù)室護理水平的高低直接影響到手術(shù)中配合質(zhì)量和手術(shù)搶救的成敗。同時，手術(shù)室的護理工作與臨床手術(shù)科室息息相關(guān)。我科室于2007年1月至12月對臨床手術(shù)科室醫(yī)生進行了手術(shù)室護理工作綜合滿意度的調(diào)查分析，并實施整改措施，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1對象與方法

1．1對象2007年1月至12月選擇全院l1個手術(shù)科室的醫(yī)生進行手術(shù)室護理工作滿意度調(diào)查，采用百分制滿意度調(diào)查表，對216人次進行調(diào)查。

1．2調(diào)查方法滿意度調(diào)查表分9個項目，包括：服務態(tài)度、無菌觀念、嚴格查對、巡回護士經(jīng)常巡視及時解決問題體位擺置、洗手護士?？剖中g(shù)配合水平、操作熟練、護士長管理、手術(shù)間安靜整潔等。每個項目設(shè)3個滿意度等級，分別為“滿意”、“基本滿意”、“不滿意”。除選擇性問題外，接受調(diào)查的醫(yī)生可以對問卷7個項目以外問題或更細節(jié)問題自由表達意見。采用無記名形式填寫問巷，由手術(shù)室各?？平M長負責。發(fā)放問卷2l6份，回收2l6份，有效回收率100o％。

1．3統(tǒng)計學方法采用百分比等方法進行數(shù)據(jù)處理

2結(jié)果

患兒(特別是嬰幼兒)口服給藥往往不夠合作,無法達到理想的治療效果，醫(yī)生往往會依病情需要而選擇靜脈給藥，因此近年來門診患兒靜脈輸液人次逐步上升。為了確保輸液安全，我院對輸液過程中患兒出現(xiàn)的安全隱患進行分析，并及時采取防范措施，從而減少了護理差錯事故及糾紛的發(fā)生，患兒和家長的滿意度明顯提高，現(xiàn)對具體做法總結(jié)如下。

1輸液安全隱患因素分析

1.1醫(yī)囑因素：正確的醫(yī)囑是安全輸液的基礎(chǔ)，醫(yī)囑存在缺陷主要有兩種情況，一是藥物劑量與患兒實際年齡、病情不符。由于醫(yī)藥市場活躍，新藥不斷推出，每種藥物有多種規(guī)格、制劑，同種藥物有不同商品名，導致醫(yī)生對新藥的規(guī)格、小兒每公斤藥劑量不熟悉；二是不合理配伍用藥。因新藥配伍禁忌對照表目前尚未公布，無法核查，可因兩種藥物混合后發(fā)生反應。

1.2藥品因素：個別藥品存在質(zhì)量問題，如注射液里有雜質(zhì)，粉劑不能完全溶解等，還有些藥物外包裝相似，極易造成視覺混淆，如地塞米松被當成病毒唑，頭孢噻肟鈉被當成頭孢他啶等。

1.3穿刺因素：門診輸液室患者及家屬人員眾多，環(huán)境嘈雜，工作量大且較被動，護士的情緒容易急躁。大部分家長對“一針見血”的期望值較高，在未能如愿時對護士有意見，護士要是未能調(diào)整自己的情緒，耐心對家長做好解釋和安撫工作，很容易激發(fā)矛盾，引發(fā)糾紛。

1.4藥液外滲：10個月～3歲的患兒對注射心理反應強烈，自我約束力差，語言表達能力不足，經(jīng)常出現(xiàn)患兒用手牽拉頭皮針，導致針頭被拉出血管外的現(xiàn)象，還有因家長照顧方法不正確或穿刺的原因引起局部藥液外滲，而導致局部腫脹。

我院1996年經(jīng)省級評估認定為“愛嬰醫(yī)院”。母嬰同室的建立，新生兒護理工作的模式已從過去長期實行母嬰分離封閉式的集體護理轉(zhuǎn)變?yōu)橛屑覍俸彤a(chǎn)婦直接參與的開放式護理。

護理管理難點

產(chǎn)婦及家屬缺乏新生兒護理的基本知識：主要因為受多年舊傳統(tǒng)觀念的影響；母親睡覺時有摟抱嬰兒同睡的習摜；產(chǎn)婦及家屬缺乏或不重視有關(guān)新生兒護理的基本常識。

產(chǎn)婦及家屬不了解醫(yī)院對新生兒的管理制度：2003年曾有2例家屬在住院期間自行將嬰兒手圈取下，被及時發(fā)現(xiàn)；存在換錯嬰兒的安全隱患；醫(yī)院實行開放式管理，病區(qū)有多個通道，母嬰同室，存在嬰兒被盜走的安全隱患；實行母嬰同室后，致使部分護士思想麻痹，認為有父母的照看而忽略了對新生兒的細致觀察，不能及時發(fā)現(xiàn)新生兒疾病，存在延誤病情的風險。

管理對策

制定護理管理制度，規(guī)范護理行為：①病區(qū)設(shè)置與監(jiān)控；②制定母嬰暫時分離的管理制度；③嚴格的新生兒查對制度；④制定有效的感染管理制度；⑤新生兒出院制度。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，白內(nèi)障手術(shù)患者也愈來愈多，這對手術(shù)室護士提出了更高的要求，在整個手術(shù)過程中必須竭力為患者提供安全的護理。所謂安全護理，即指患者在接受手術(shù)的過程中，不發(fā)生法律的和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體、結(jié)構(gòu)或功能上的損壞、障礙、缺陷或死亡。我科針對白內(nèi)障手術(shù)患者存在的護理風險進行分析，采取相應對策，確保了患者的安全?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1一般資料

2010年9月-12月白內(nèi)障手術(shù)患者958例，其中，表面麻醉921例，全麻37例，安置心電監(jiān)護85例，日高峰量25例，手術(shù)時間最短為5分鐘，最長為35分鐘。所有手術(shù)順利，無一例發(fā)生安全問題。

2護理風險因素分析

2.1護理人員工作負荷過重手術(shù)量大，工作時間過長，體力消耗大，易發(fā)生差錯和失誤。

2.2護理人員責任心不夠強不認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，法律意識薄弱。

神經(jīng)內(nèi)科是臨床醫(yī)學的一個分支，主要內(nèi)容就是研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因、癥狀、診斷、治療及預防措施。進入神經(jīng)內(nèi)科的患者其病情往往較重，有的甚至意識模糊或存在意識障礙，容易在住院期間出現(xiàn)很多的并發(fā)癥。

因此，對這樣的患者做好安全預防工作，是提高醫(yī)療衛(wèi)生整體服務質(zhì)量、避免發(fā)生醫(yī)療事故糾紛的主要手段。本文針對目前醫(yī)院中護理安全問題提出了一些作者自身的認知，并相應的提出了一些有關(guān)防范措施的建議，希望以此能夠真正做到保證患者的權(quán)益。

1對現(xiàn)階段神經(jīng)內(nèi)科護理安全問題的分析

1.1對于現(xiàn)在很多醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科來說，安全設(shè)施不完善，導致了很多的患者出現(xiàn)不同程度的肢體癱瘓，行動非常不方便。如果我們能夠在醫(yī)院的病區(qū)里安裝上一套完整的安全設(shè)施，那么出現(xiàn)摔傷、墜床、滑倒這些意外情況的概率就會大幅度的減少。

1.2現(xiàn)階段很多醫(yī)院的管理者對法律的重視程度不夠，這方面的意識也比較淡薄，患者更是缺乏自我保護意識，護理人員做的都是簡單的日常功能護理工作，對住院的患者進行治療護理時，沒有盡到相應的告知義務，忽視了患者的知情權(quán)這一基本權(quán)利，對患者住院期間的病情隱私等問題也不注意保護，隨意談論患者的病情，不能堅守住自己的原則，只是簡單機械的執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑，一旦出現(xiàn)護理方面問題，護士不懂得保存相應的證據(jù)，導致在很多醫(yī)患糾紛中舉證倒置不力，為醫(yī)院的工作帶來很多麻煩。

1.3醫(yī)院中的各種制度落實不到位、對操作流程簡單化?，F(xiàn)階段很多醫(yī)院的護士為了自己方便，對操作流程進行簡化，工作態(tài)度也不夠認真，規(guī)章制度遵守上也缺乏自覺意識，未能按規(guī)范化操作，造成很多的不良后果，最終導致一些患者對我們工作的不信任。還有一部分護理人員不重視學習，單獨工作時較難勝任，這都是導致護理過程中醫(yī)患糾紛的隱患所在。