【摘要】目的本文將定期的IT界和醫(yī)療界的研究和應用，并完成醫(yī)療衛(wèi)生部門的規(guī)劃80％的醫(yī)院實現(xiàn)信息管理eyemark，真正實現(xiàn)醫(yī)院與病人為中心的綜合信息管理“數(shù)字化醫(yī)院”通過基于計算機的病人記錄（心肺復蘇術）一般卡系統(tǒng)research.Methods我們利用信息存儲技術，電子網(wǎng)絡，智能卡techique病人付諸實踐發(fā)達的計算機網(wǎng)絡管理，以實現(xiàn)復蘇和一般信用卡系統(tǒng)combination.Results心肺復蘇術一般卡系統(tǒng)實現(xiàn)加快醫(yī)療決策的功率效率和醫(yī)院管理水平的提高和醫(yī)療費用每天degradution.it率將加速臨床科研進一步penetrate.Conclusion這項工作的研究不僅具有很強的實際意義，而且也體現(xiàn)發(fā)達，可預見性，可操作性和潛在的社會經(jīng)濟價值。

【關鍵詞】基于計算機的病人記錄;一般卡;信息管理

AbstractObjectiveThispaperwillregularITprofessionandmedicaltreatmentprofessionresearchandapplication,andcompletemedicaltreatmenthealthsectorplanning80%hospitalrealizationinformationmanageeyemark,trulyrealizationhospitalwithpatientascentralcomprehensiveinformationmanagement“digitizinghospital”passComputer-basedPatientRecord(CPR)theGeneralCardsystemresearch.MethodsWeutilizeinformationmemorytechnique、electricnetwork、smartcardtechiqueforpatientputintopracticewell-developedcomputernetworkmanagetorealizationCPRandtheGeneralCardsystemcombination.ResultsCPRtheGeneralCardsystemrealizationacceleratemedicaltreatmentdecisionmakingpowerefficiencyandhospitallevelofmanagementraiseandmedicaltreatmentdayratecostdegradution.itwillaccelerateclinicalscientificresearchfurtherpenetrate.ConclusionThistaskresearchnotonlyhavestrongactualsense,butalsoembodimentwell-developed,foreseeability,operabilityandlatentsocioeconomicworth.

KeywordComputer-basedpatientrecord;thegeneralcard;informationmanage

醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)目前正處于由傳統(tǒng)的面向醫(yī)院事務管理轉入到與臨床醫(yī)療信息相結合的第三階段。由于電子病歷(CPR)是臨床醫(yī)療信息的出發(fā)點和醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，因此，電子病歷系統(tǒng)的研究是醫(yī)院信息系統(tǒng)研究和建立數(shù)字化醫(yī)院的關鍵課題。而將一卡通融入到電子病歷系統(tǒng)中,則是創(chuàng)新性的技術。目前國內(nèi)開發(fā)很少，處于國內(nèi)先進水平。它將指導IT行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)的研發(fā)與應用，真正實現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的全面信息管理的“數(shù)字化醫(yī)院”。

1電子病歷一卡通系統(tǒng)的介紹

隨著醫(yī)院信息化建設的深入發(fā)展,醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的廣泛應用,尤其是電子病歷的應用,各類原始統(tǒng)計數(shù)據(jù)(包括門診數(shù)據(jù)、病案首頁信息等)越來越多地形成于臨床工作站。為了避免重復勞動,達到資源共享,我們設置了病案統(tǒng)計系統(tǒng)的后臺數(shù)據(jù)庫與HIS的銜接,通過接口接收門診工作量數(shù)據(jù)、病案首頁基本信息等原始資料,進行編輯、補充和完善后存入病案統(tǒng)計系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫。電子病歷接口平臺的應用,賦予了醫(yī)院統(tǒng)計工作全新的內(nèi)涵,也給統(tǒng)計工作人員提出了新的挑戰(zhàn)。本文就基于新平臺接口模式下,如何開展和挖掘統(tǒng)計工作展開闡述。

1醫(yī)院統(tǒng)計工作模式的轉變

傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計工作模式大都以手工統(tǒng)計為主,包括手工收集原始數(shù)據(jù),以及后續(xù)的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計報表均需手工操作,在工作內(nèi)容上也僅僅局限于對醫(yī)院最基本的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計匯總,缺乏多元化、綜合化的分析及預測性分析。傳統(tǒng)模式下,工作量大,效率低下,且準確性不高。隨著計算機技術和網(wǎng)絡技術的飛速發(fā)展,HIS的廣泛應用,極大地優(yōu)化了醫(yī)院統(tǒng)計的工作流程和模式。電子病歷接口平臺下,形成于各個工作站的病案首頁數(shù)據(jù)信息,自動由接口采集,并傳輸至病案數(shù)據(jù)庫的臨時庫中,統(tǒng)計人員可以隨時調(diào)出數(shù)據(jù)進行編輯、補充、編碼等操作,完善后存入病案統(tǒng)計系統(tǒng)的正式數(shù)據(jù)庫,并由計算機自動匯總完成日常統(tǒng)計報表。這樣,數(shù)據(jù)的采集、傳輸、整理、加工和分析的效率大大提高,數(shù)據(jù)的可靠性和準確性也因為中間環(huán)節(jié)的自動核查而得到保證,使用計算機進行統(tǒng)計匯總,計算精度大為提高,打破了傳統(tǒng)的工作模式,信息資源得到高度共享,統(tǒng)計工作重點也由為主管部門服務轉為為決策管理層以及臨床科室管理服務,對全院科室實行指標量化管理提供數(shù)據(jù)基礎[1]。

2新模式下醫(yī)院統(tǒng)計工作

2.1采集原始數(shù)據(jù)

電子病歷接口平臺下,由接口向醫(yī)生、醫(yī)技、護士等工作站自動采集數(shù)據(jù),由于操作人員及操作環(huán)節(jié)繁多,工作稍有疏忽或沒有按系統(tǒng)要求進行操作,均有可能導致數(shù)據(jù)不準確,從而影響了統(tǒng)計報表的準確性、客觀性,所以必須加強數(shù)據(jù)核查工作以提高準確性。由于醫(yī)院大部分的醫(yī)療統(tǒng)計指標都來源于病案首頁,因此,病案首頁的質(zhì)量控制是數(shù)據(jù)核查的重點,包括病人基本信息部分的核查、疾病診斷部分的核查、手術信息的核查、費用、輸血、護理等其他信息部分的核查。醫(yī)院需專門成立網(wǎng)絡數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控組織,組織成員按照分工履行數(shù)據(jù)監(jiān)控職責,做好原始數(shù)據(jù)的核查工作。此外,統(tǒng)計人員還應在病案統(tǒng)計系統(tǒng)中設置數(shù)據(jù)核查條件,由系統(tǒng)自動按要求核查原始數(shù)據(jù),以排除一些合理性、邏輯性的錯誤。

摘要：盛京醫(yī)院已經(jīng)基本實現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)建設（HIS），隨著醫(yī)院HIS、RIS及PACS工程建設的加快與日臻完善，醫(yī)院開發(fā)了電子病歷，大大提高了醫(yī)生的工作效率，縮短了患者獲取報告時間，最大地提高了患者的滿意度等。醫(yī)保系統(tǒng)升級后讓管理者及應用者均受益。

關鍵詞：HIS，電子病歷，盛京醫(yī)院，醫(yī)保系統(tǒng)，遠程醫(yī)療

Summary:HaveheldthehospitalofBeijingandalreadyrealizedthemedicalconstructionofinformationsystembasically(HIS),AsquickeningofhospitalHIS,RISandPACSengineeringconstructionbeingandbecomingbetterandapproachingperfectiondaybyday,butthesystemhasrealizedextremelyrichandcharacteristicPACSprocedurefortheimagedepartmentofthehospitalinanall-roundway,haveimprovedthedoctor''''sworkingefficiencygreatly,obtainedandreportedtimeaftershorteningapatient,haveimprovedthepatient''''ssatisfaction,etcbiggestly.

Keyword:HIS,electroniccasehistory,holdsthehospitalofBeijing,medicalinsurancesystem,tele-medicine

中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院的信息化建設始于1998年，雖然盛京醫(yī)院的信息化建設在省內(nèi)不是最早的，但是他們所取得的信息化成果卻是優(yōu)勢明顯?，F(xiàn)在盛京醫(yī)院已經(jīng)基本實現(xiàn)了醫(yī)療信息系統(tǒng)建設（HIS），并且完成了圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（PACS）和檢驗信息系統(tǒng)（LIS）的系統(tǒng)整合，這在全國3甲級醫(yī)院也是處于領先地位的。

隨著醫(yī)院HIS、RIS及PACS工程建設的加快與日臻完善，系統(tǒng)而全面地為醫(yī)院影像科實現(xiàn)了極富特色的PACS流程，大大提高了醫(yī)生的工作效率，縮短了患者獲取報告時間，最大地提高了患者的滿意度等。

摘要：電子病歷信息安全平臺設計是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中的重要組成部分，電子病歷可以實現(xiàn)用戶就診全流程信息記錄的電子化和智能化管理，提高病歷管理的安全性，因此電子病歷信息安全平臺的設計在醫(yī)院信息化建設中非常重要。對電子病歷信息安全平臺的設計需求進行了分析，結合醫(yī)院電子病歷應用和管理的實際情況，對電子病歷信息安全平臺的總體架構以及各部分功能實現(xiàn)進行了設計，提高了醫(yī)院對電子病歷數(shù)據(jù)管理的安全性。

關鍵詞：電子病歷；信息安全；平臺設計；B/S模式

醫(yī)院信息化建設中，電子病歷信息安全平臺的設計是重要的設計內(nèi)容，平臺設計以用戶為中心，實現(xiàn)用戶電子病歷處理的信息化，提高了醫(yī)院就診服務的信息化程度，系統(tǒng)設計可以實現(xiàn)對海量電子病歷數(shù)據(jù)的存儲和管理，并且可以保證電子病歷數(shù)據(jù)的安全性。

1需求分析

電子病歷信息安全系統(tǒng)的設計，滿足用戶對病歷數(shù)據(jù)查詢需要的同時，為用戶病歷信息的安全性提供保障。醫(yī)院用戶病歷數(shù)據(jù)呈海量增長，電子病歷信息安全系統(tǒng)的設計，滿足了醫(yī)院對病歷信息的數(shù)字化和智能化管理，為醫(yī)院數(shù)據(jù)信息的安全、準確提供基本的技術支撐。系統(tǒng)設計滿足醫(yī)生對病人就診信息的錄入需要，為系統(tǒng)管理員提供系統(tǒng)維護和管理的權限，滿足就診患者對個人病歷檢索的需要，為用戶提供電子病歷信息查詢的基本服務。系統(tǒng)可以提供電子病歷數(shù)據(jù)存儲功能，以及對數(shù)據(jù)的管理和維護功能。系統(tǒng)實現(xiàn)病程管理功能的基本需要，患者在就診、住院、治療等一系列過程的數(shù)據(jù)都形成統(tǒng)一的連續(xù)性記錄，建立以病人為中心的治療信息的統(tǒng)一管理。系統(tǒng)還可以提供重要醫(yī)囑和醫(yī)囑質(zhì)控管理等方面的功能需要，實現(xiàn)患者電子病歷的質(zhì)量化管理。系統(tǒng)還可以為患者提供輔助檢查的基本需要，為用戶醫(yī)學影響檢查和實驗室檢查提供基本的功能需要，并且可以把患者的輔診數(shù)據(jù)存儲并統(tǒng)一管理[1]。

2系統(tǒng)設計

病案作為醫(yī)務人員客觀檢查病人的結果，從中能體現(xiàn)出病人的病情，掌握病人的診療過程，從而更好地利用其為病人提供針對性的服務。但是近年來，由于病人數(shù)量的增加和新醫(yī)改工作的順利實施，醫(yī)院病員的數(shù)量每年都在不斷地增加，病案數(shù)量也在迅猛增長，目前的病案庫房難以滿足不斷增長的病案存儲和管理的需要。在當前的信息化時代下，越來越多的醫(yī)院開始注重信息化建設，病案管理已成為信息化建設的當務之急。采用基于HIS的病案管理系統(tǒng)，具有諸多的優(yōu)勢，需要我們切實加強對其的應用，才能更好地滿足實際發(fā)展的需要。以下筆者結合自身的淺見展開如下分析。尤其是加強HIS在醫(yī)院電子病歷檔案管理中的應用，能有效的滿足醫(yī)院信息化建設和病案管理的需要。

一、目前醫(yī)院在病案管理方面的現(xiàn)狀與不足分析

（一）病案存儲空間不足。近年來，醫(yī)院每年的紙質(zhì)病歷檔案的數(shù)量快速劇增，使得醫(yī)院的病案存儲壓力日益加大。在這樣的形勢下，越來越多的醫(yī)院開始利用信息化管理手段輔助檔案管理的需要，但是在信息化建設方面嚴重滯后，在技術和資源以及人才方面較為缺乏，導致很多病案的信息化轉換和建設的難度較大。（二）原始病案存在安全隱患。病案作為十分珍貴的原始材料，必須要得到妥善保管，才能將其應有的價值和作用發(fā)揮出來。但是就當前來看，由于病案數(shù)量巨大，信息化建設又處于初級階段，經(jīng)常出現(xiàn)由于保管不當和不到位，導致其得不到妥善的保管而出現(xiàn)這樣或那樣的問題，比如導致病案丟失、損壞、盜竊和篡改等，而這就會導致很多病案資料應有的作用和價值難以有效的發(fā)揮出來，同時還有巨大的醫(yī)療糾紛。（三）傳統(tǒng)的管理模式難以適應時展的需要。目前，大部分病案管理仍采用傳統(tǒng)的管理模式，工作內(nèi)容主要是在以下幾個方面：一是回收；二是整理；三是裝訂；四是分類；五是上架保存；六是借閱。而這些工作不僅技術含量低，而且勞動量較大。同時還要占用大量的人力資源。（四）病案資源利用率低。病案庫中的病案是寶貴的信息資源，由于采用的紙質(zhì)病案不僅占據(jù)的空間較大，而且浪費的人力資源較大，檢索和查詢的難度較大，使得病案信息資源的提取和利用難度較大。很多時候只能按照傳統(tǒng)的方式來處理，極大的影響了資料的利用，從而影響病人的治療，對病人的信息也難以全面的掌握[1]。

二、病案管理中電子病歷檔案的作用

（一）診療信息標準化。通過加強電子病歷模板的建設不僅能有效規(guī)范文字書寫和完善診療信息，而且還能有效的引導醫(yī)師和護士與其他操作人員能及時地錄入病案信息，從而有效的減少病案管理的隨意性，這樣既能確保臨床診斷更加正確，同時也能給診斷與處理提供有效的保證，預防差錯與醫(yī)療事故的出現(xiàn)。（二）病案資料完整。電子病歷檔案不僅具備傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的作用，而且還有聲像和圖文等方面的信息。對于各種醫(yī)療檢查而言，不管是根據(jù)時間順序得到的相關信息資料，還是靜止、動態(tài)圖像均能利用網(wǎng)絡進行實時在線處理和傳輸數(shù)據(jù)，進而有效的發(fā)揮出病案利用價值。比如在診療時過程中，利用其能提供三維影像，從而將醫(yī)學檢查進行真實的再現(xiàn)。此外，在疑難病例的會診和重大疾病的治療，提供有力的保證。（三）便于查詢和檢索。借助信息數(shù)據(jù)庫平臺，比如HIS系統(tǒng)，不僅能快速、靈活地查詢有關病案資料，而且還能將醫(yī)療信息進行及時地進行調(diào)用。在系統(tǒng)中，能對疾病、手術、病人進行有效的分類，而且還能通過輸入關鍵詞來檢索，同時還能對病案的去向、狀態(tài)進行追蹤，有助于對病案信息的檢索和查詢，實現(xiàn)信息資料的共享。（四）實現(xiàn)信息共享。電子病歷檔案由于便于檢索和查詢，所以能有效的實現(xiàn)信息共享，因此在諸多的醫(yī)院醫(yī)療活動中發(fā)揮了十分重要的作用，尤其是為實現(xiàn)遠程醫(yī)療奠定了堅實的基礎，從而以互聯(lián)網(wǎng)為載體實現(xiàn)異地遠程會診。（五）信息存儲及處理能力強大。電子病歷檔案因為在儲存方式和空間上更加科學，布局更加節(jié)約空間，并且其安全性也得到了有效的提升。加上電子病歷檔案能有效的減少庫房的使用面積，而且不能減少對紙質(zhì)檔案的消耗和保管，對于促進病案管理水平的提升有著不可或缺的作用。（六）便于質(zhì)量控制。HIS是利用網(wǎng)絡與軟件的支持下，能有效的實現(xiàn)對醫(yī)療全過程實施立體化的監(jiān)控，又能對每個醫(yī)療環(huán)節(jié)實現(xiàn)在線監(jiān)控，使得病案質(zhì)量得以有效的提升。電子病歷檔案利用現(xiàn)代化手段對病歷進行數(shù)字化加工，從而有效的提高病案信息的可利用程度，來實現(xiàn)以“病人為中心”全方位信息化管理服務理念，是實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要舉措[2]。

三、HIS在醫(yī)院電子病歷檔案管理中的應用

摘要：文章詳細分析了HIS在醫(yī)院電子病歷檔案管理中的應用價值，并結合HIS系統(tǒng)中的檔案功能設置，提出了HIS在醫(yī)院病歷檔案管理中的應用對策，切實提升醫(yī)院電子病歷檔案現(xiàn)代化水平。

關鍵詞：HIS；電子病歷；檔案管理

HIS（HospitalInformationSystem，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)），是指借助計算機信息網(wǎng)絡技術對醫(yī)院行政管理、診療業(yè)務開展過程中產(chǎn)生的信息和數(shù)據(jù)進行存儲、編輯、查詢和修改。將HIS應用于醫(yī)院電子病歷檔案管理，對電子病歷檔案中的數(shù)據(jù)信息進行提取、分析、加工和補充，可以為臨床診療提供患者精準的既往診療信息，從而為診療活動提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。

一、HIS檔案功能設置

在整個醫(yī)院病歷檔案信息系統(tǒng)中，HIS包括病歷檔案掃描、整理編目、檢索查詢、安全保密和病歷檔案打印輸出等功能（見下圖）。該信息系統(tǒng)中所設置的檔案管理功能，是將醫(yī)院臨床各業(yè)務科室及行政管理部門所生成的診療信息進行自動錄入和存儲，包括患者接受診療過程中產(chǎn)生的相關醫(yī)療費用。HIS與信息網(wǎng)絡技術相結合，可準確追蹤病案確切位置，簡化病案工作量，并能使醫(yī)院電子病歷檔案信息在醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務科室之間實現(xiàn)信息資源共享，便于醫(yī)護人員及時掌握患者信息，提供精準診療服務。

二、HIS在醫(yī)院電子病歷檔案管理中的應用價值

摘要:目的探討電子病歷質(zhì)量控制對減少血管外科電子病歷不良事件的應用效果。方法選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病歷134份，以電子病歷質(zhì)量控制實施時間為節(jié)點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，比較實施前后不良事件發(fā)生率和護理缺陷發(fā)生率，并比較電子病歷質(zhì)量控制實施前后環(huán)節(jié)質(zhì)控結果反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分情況。結果電子病歷質(zhì)控實施前后分別發(fā)生缺陷記錄28份和7份。電子病歷質(zhì)控實施后護理缺陷記錄發(fā)生率(9.59%)明顯低于實施前(45.90%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.707，P=0.000)。質(zhì)控實施后，環(huán)節(jié)質(zhì)控結果反饋耗費時間明顯少于實施前，病案質(zhì)量評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=34.860、-13.370，P=0.000)。結論對血管外科實施電子病歷質(zhì)量控制有助于減少不良事件，減少護理缺陷，有全面、高效、及時、互動等優(yōu)點，提高了護理電子病歷質(zhì)量，值得進一步推廣。

關鍵詞:電子病歷；質(zhì)量控制；血管外科；護理工作；應用價值

1隨著醫(yī)院信息化不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已逐

漸取代了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，具有書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰等特點，護理電子病歷可減輕護士工作強度，規(guī)范護士行為，提高護理文書書寫水平[1-2]。護理電子病歷是患者入院后護士護理患者的全部活動過程所形成的資料總和，是病案的重要組成部分之一，主要包括文字、圖案、符號、表格等資料，護理電子病歷的使用減少了護理人員的工作量，大大減少了字跡潦草、涂改、頁面不整潔、重抄現(xiàn)象，體溫單也不存在圖案不齊、刀片劃痕修改、連線不整齊等現(xiàn)象，但在運行后發(fā)現(xiàn)護理電子病歷在給臨床工作帶來便利的同時，仍然存在一定程度的缺陷和不足，電子病歷進行質(zhì)量控制是提高護理電子病歷質(zhì)量的關鍵，同時也是護理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)[3-5]，血管外科患者大多屬于高齡患者，且合并基礎性疾病較多，且術后對患者創(chuàng)傷較大，增加了護理工作的難度，也對護理電子病歷質(zhì)量提出了更高的要求，本研究探討電子病歷質(zhì)量控制在血管外科護理工作中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料來源與方法

1.1一般資料。選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病案134份，以電子病歷質(zhì)量控制實施時間(2018年3月1日)為節(jié)點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，本科室書寫病歷護士共30名，年齡21~35歲，平均年齡(28.31±3.05)歲；職稱：主管護師3例，護師6例，護士21例；學歷：大專14名，本科16名。病案資料情況：實施前組男35例，女26例，年齡42~76歲，平均(69.36±8.27)歲，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；對照組男42例，女31例，年齡41~83歲，平均(66.12±7.39)歲，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年?；颊吣挲g、性別、病情手術方法、等一般資料無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。實施前組采用常規(guī)流程書寫、核對電子病歷，每月由護理部進行運行病歷抽查，病案室進行終末病案抽查，對電子病歷出現(xiàn)錯誤及時進行糾正。實施后組建立個人-科室-醫(yī)院三級質(zhì)量控制體系，具體措施如下：(1)個人控制。對血管外科全體護士進行規(guī)范化培訓，并建立考核制度，盡可能減少缺陷病案發(fā)生，在將電子病歷歸檔時，應再次核對后進行提交，確保病案完整性和有效性。(2)科室內(nèi)部控制。成立血管外科質(zhì)控小組，由護士長和經(jīng)驗豐富的3名主管護師組成，每周應至少檢查兩次，對醫(yī)囑處理記錄、病歷書寫情況進行詳細檢查監(jiān)督，應密切關注血管外科患者病情，并根據(jù)相應動脈血管和靜脈血管疾病進行核查，密切關注患者臨床指標，科室內(nèi)部采用一班對一班、夜班對日間的對接方式，且質(zhì)控小組應重點對病重、病危、病情復雜大手術患者病案進行特殊監(jiān)控。(3)醫(yī)院質(zhì)控組控制。由醫(yī)院成立專門質(zhì)控小組，通過信息管理系統(tǒng)對病案進行實施監(jiān)督并抽查，由于血管外科性質(zhì)特殊性，手術創(chuàng)傷較大，后遺癥較多，故確保每個星期抽查病案份數(shù)在五份以上，其中應至少包含兩份危重病例，并對檢查結果進行評分，發(fā)現(xiàn)問題及時對科室進行反饋，并定期開展護理電子病歷講評制度，對優(yōu)秀和缺陷病案進行對比展開討論，找出其中的差距，不斷提高和改進護理電子病歷質(zhì)量。1.3觀察指標。(1)護理記錄缺陷，包括記錄不及時、記錄不一致、缺手工簽名、代簽、復制粘貼。(2)環(huán)節(jié)質(zhì)控結果反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分。1.4統(tǒng)計學處理。使用SPSS21.0進行統(tǒng)計分析。反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分為計量資料，采用t檢驗。不良事件和護理缺陷發(fā)生率為計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示組間有統(tǒng)計學差異。

摘要：隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用，電子病歷（EMR，ElectronicMedicalRecord）質(zhì)量管理成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，而畢業(yè)實習過程中的學生對電子病歷書寫提出了新的挑戰(zhàn)，如何進行教學、質(zhì)量控制，需要帶教醫(yī)生給予更多的科學指導。電子病歷既方便了患者就醫(yī)，又減輕了醫(yī)務工作者的工作負荷。醫(yī)院和學校加強對實習醫(yī)生EMR書寫的監(jiān)督和檢查，注重對實習醫(yī)生電子病歷書寫的考核等相應措施，這是全面提高醫(yī)院畢業(yè)實習醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)。

關鍵詞：電子病歷；畢業(yè)實習；病歷書寫；帶教

隨著數(shù)字化醫(yī)院的建設，電子病歷（EMR，ElectronicMedicaRecord）的運用極大地方便了臨床醫(yī)療及科研工作，同時使實習生使用電子病歷書寫提供了方便。EMR以其安全可靠、時效性強、存儲查閱方便等優(yōu)點，被醫(yī)務人員和患者所接受，我院自2005年引入和啟動了EMR項目，上線運行良好。病歷書寫是醫(yī)學生實習期間必須實施的一項基礎性訓練任務。只有通過病歷書寫訓練才能掌握收集臨床資料的方法、掌握問病查體與記錄的規(guī)范程序，也只有依據(jù)真實規(guī)范的病歷才能對疾病作出正確的診斷和治療[1]。病歷由紙質(zhì)手寫轉為電子書寫，電子病歷成為醫(yī)院數(shù)字化之本[2]，給實習醫(yī)生的病歷書寫的帶教和管理提出了新的嚴峻挑戰(zhàn)。現(xiàn)就針對EMR運行過程中實習生住院病歷書寫跟進問題進行探討。

1病歷書寫在畢業(yè)實習中的地位和作用

1.1病歷書寫在畢業(yè)實習中的地位。臨床實習是醫(yī)學生向“準醫(yī)生”轉變的重要階段，畢業(yè)實習生的質(zhì)量及實施過程將關系和影響到醫(yī)學學生的全面素質(zhì)的育成，以及臨床綜合能力的培養(yǎng)，對實習醫(yī)師臨床工作能力及疾病臨床診斷思路的培養(yǎng)歷來是醫(yī)學教育的重中之重[3]。如何提高實習生病歷書寫質(zhì)量，這在醫(yī)學學生的臨床教育培養(yǎng)中占居了十分重要的地位。因為病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總結，包括門（急）診病歷和住院病歷，從而形成的具有法律效應的醫(yī)療文件和寶貴的醫(yī)療資料，在一定程度上可以確切反映實習生的實習質(zhì)量和帶教老師的臨床教學水平，也可體現(xiàn)書寫病歷者的醫(yī)學水平、邏輯思維和判斷能力的高低[4]。以上可見病歷書寫的重要性，必須認真對待，實習生的病歷書寫不可馬虎從事，同時在實習生鑒定時，病歷書寫會列入成績考核。1.2規(guī)范書寫病歷的作用。病歷的書寫是臨床實習醫(yī)學學生成長為醫(yī)師的過渡階段，抓好實習醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量是全面提高醫(yī)院實習質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)。病歷書寫水平反映醫(yī)學學生對病歷書寫質(zhì)量的重視程度，也是教學、科研工作的寶貴素材。病歷作為對醫(yī)療活動的記錄，其對醫(yī)患雙方來講，無疑是極為重要的證據(jù)材料。近年來，醫(yī)療糾紛的增多和處理難度的加大，醫(yī)療文書也牽連其中。由于實習病歷在法律意義無法律效力，導致實習生對病歷書寫重視不夠，書寫質(zhì)量普遍不高。病歷是臨床和實踐相結合的書面記錄，其功能與作用就是對疾病整個過程的發(fā)生、發(fā)展、變化及其外在表象、治療效果、各項理化檢查、各級醫(yī)生分析討論意見、建議等的全過程作出客觀、全面、系統(tǒng)的記錄。因此EMR是醫(yī)療、教學、科研、保健中不可或缺的珍貴資料，是業(yè)務考核和鑒定醫(yī)療事件的參考材料。在發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療爭議的時候，常常是判定責任的重要參考證據(jù)，有重要的舉證作用。

2EMR面臨的挑戰(zhàn)

《電子簽名法》實施意義

通俗地講，電子簽名就是在使用的電子文件中，能夠識別交易人的身份，保證交易安全，起到與手寫簽名或者蓋章同等作用的電子技術手段。隨著我國電子商務的迅速發(fā)展，我國《電子簽名法》的立法重點是：確立電子簽名的法律效力;規(guī)范電子簽名的行為;明確認證機構的法律地位及認證程序;規(guī)定電子簽名的安全保障措施。

該法的頒布實施，不僅能大大促進和規(guī)范我國電子商務的發(fā)展，同時也為醫(yī)療機構已經(jīng)開展的電子病歷的研究和開發(fā)，創(chuàng)造了有利的法律環(huán)境。

電子病歷研發(fā)現(xiàn)狀

所謂的“電子病歷”，是指醫(yī)療機構運用電子計算機和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)建立起來的病歷，內(nèi)容包括臨床資料、檢查數(shù)據(jù)、醫(yī)學影像等。

與傳統(tǒng)病歷相比，電子病歷具有如下特點：具備信息共享系統(tǒng)，醫(yī)院的各個部門在任何地方、任何時候都可以調(diào)閱到所在醫(yī)院病人的全部病歷記錄;具備預警系統(tǒng)，能夠揭示藥物的配伍禁忌，甚至不恰當?shù)尼t(yī)療措施等，是醫(yī)療智能化的具體表現(xiàn);具備醫(yī)療信息資料庫支持功能，內(nèi)有電子圖書、電子雜志以及治療疾病的最新方法。

摘要:探討同病種電子病歷結合翻轉課堂教學模式在普通外科學見習中的應用效果。將見習學生分為實驗班和對照班，選取本教研室構建的普通外科常見病同種電子病歷庫病歷，采取翻轉課堂教學模式對實驗班見習學生授課，采用傳統(tǒng)教學模式為對照班學生授課。全部見習課結束后測試并行問卷調(diào)查。實驗班學生普通外科學見習考核成績優(yōu)于對照班，但無顯著性差異，實驗班學生的實踐技能考核成績優(yōu)于對照班，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩種教學模式在提高學習興趣、激發(fā)臨床思維能力、增強臨床操作能力、提升學習效率、提升自主學習能力、增加師生教學互動的評價中，實驗班認為滿意的人數(shù)多于對照班(P＜0.05);對實驗班50名學生進行同病種電子病歷結合翻轉課堂教學模式調(diào)查，41位學生認為優(yōu)于傳統(tǒng)課堂教學，37位學生表示接受該教學授課方式。實施同病種電子病歷結合翻轉課堂教學模式有利于提高普通外科學見習效果，提高學生的學習效率。

關鍵詞:同病種電子病歷;翻轉課堂;普通外科學;見習教學

翻轉課堂是指將學習的決定權從教師轉移給學生，重新調(diào)整課堂內(nèi)外時間的一種新型教學模式，打破了傳統(tǒng)的學生課上學習課下在家完成作業(yè)的模式［1］。本校曾將翻轉課堂教學模式應用于普通外科學的理論教學中，并取得了滿意效果［2］。以同病種電子病歷為主要載體，在臨床本科專業(yè)課程普通外科學見習教學中實施翻轉課堂教學，探究其應用效果和可行性。

1資料與方法

1.1一般資料選取九江學院2017級臨床本科專業(yè)三年級一個班的50名學生為實驗班，年齡在20～22歲，男生27人，女生23人。對照班50名學生，年齡在21～23歲，男生26人，女生24人。兩班學生在校成績、年齡、性別等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。1.2同病種電子病歷庫的構建2017年6月開始構建九江學院臨床醫(yī)學院外科教研室普通外科學同病種電子病歷庫。所收集病種包括急性化膿性腹膜炎等涵蓋了教學大綱要求的普通外科常見病、多發(fā)病。每類病種收集的每個病例要求診斷明確，治療效果滿意，并且在發(fā)病或診治過程中具有各自的臨床特點。除電子病歷常規(guī)內(nèi)容外，增加手術視頻或圖片等內(nèi)容。目前，各類病種收集電子病歷數(shù)均超過30例。1.3教學方法由相同教師對兩班學生講授普通外科學知識，見習課時數(shù)均為16學時。1.3.1實驗班實驗班采用翻轉課堂授課模式。第一，課前學習設計。A.調(diào)查對照班和實驗班學生使用手機或計算機的情況，學習主動性、網(wǎng)絡使用和翻轉課堂接受度均符合實驗要求。向?qū)W生介紹翻轉課堂的基本方法，使實驗班學生接受翻轉課堂教學。B.教師利用自建同病種電子病歷庫，分別選取普通外科學見習課程病種病例各5份，上傳至網(wǎng)絡平臺。C.教師提前一周布置授課內(nèi)容，要求學生學習課本內(nèi)容和病歷，并利用課外學習資源交流討論。第二，課堂學習設計。A.課前教師分配討論的問題和作業(yè)，各小組課下研討，課上以PPT形式進行匯報。教師糾正學生的錯誤，概括總結并歸納相關內(nèi)容。B.通過10min小測驗，檢驗學生的知識掌握情況、知識點未掌握的主要原因，以便找準課堂教學活動方向，讓學生體驗自主學習的成效［3］。C.利用手機云課堂APP隨機抽查學生的學習狀況，抽查成績作為學生最終成績的一部分。第三，課后活動設計。教師通過手機云課堂APP與學生相互交流，及時為學生答疑解惑，并發(fā)布作業(yè)及測試題，鼓勵學生自主學習，掌握正確的學習方法。1.3.2對照班對照班采用傳統(tǒng)授課方法。學生課前常規(guī)預習;教師選取病房現(xiàn)有病例，講授知識并隨機提問;學生課后完成練習題。1.4教學效果評價1.4.1理論知識考核見習結束后，對實驗班和對照班學生進行理論知識考核，試卷和考試時間相同。1.4.2實踐技能考核包括病歷書寫、相關輔助檢查結果的分析、體格檢查、常用操作技術。1.4.3兩班學生對教學模式滿意度評價見習結束后，自行設計教學滿意度評價問卷對兩班學生進行調(diào)查［4］，內(nèi)容包括七個問題，每個問題均要求以滿意或不滿意回答。每班各發(fā)放問卷50份，均回收50份，有效回收率為100%。1.4.4實驗班學生對新型教學模式的教學情況調(diào)查見習結束后，自行設計問卷對實驗班50名學生進行同病種電子病歷結合翻轉課堂教學模式的教學情況調(diào)查。1.5教學效果分析應用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩班學生的一般資料和考核成績屬計數(shù)資料，采用x珋±s描述，比較采用t檢驗;兩班學生對教學的評價屬計量資料，比較采用χ2檢驗;P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果