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[中圖分類號]R19[文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）10（a）-154-01

合理用藥是防止藥源性疾病的重要環(huán)節(jié)，是保證病人用藥安全有效、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。

1 臨床合理用藥現(xiàn)狀分析

由于醫(yī)藥技術(shù)的高速發(fā)展，藥品種類增多，不可避免給合理用藥帶來困難。我國各地普遍存在不合理用藥問題。有資料報道，廣州市3 000余份病歷的回顧性調(diào)查提示不合理用藥占591份（9.6%）[1]，2000年河南醫(yī)大對省、市、縣三級醫(yī)院6 081份門診處方調(diào)查，未包括選藥不當(dāng)在內(nèi)，不合理用藥分別為4.28%、5.25%、6.07%，若包括選藥不合理，此數(shù)值可上升1~2倍，我國因抗生素不合理應(yīng)用這一項就占15%[2]。合理用藥在提高治愈指數(shù)，減少藥害事故發(fā)生，減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)中有重要作用。WHO和國內(nèi)外醫(yī)藥學(xué)界都強烈呼吁醫(yī)師和藥師重視合理用藥。

2 不合理用藥的表現(xiàn)

不合理用藥的具體表現(xiàn)有：①選藥不當(dāng)，指選用藥物不對癥，對特殊病人有用藥禁忌或者合并用藥配伍不當(dāng)。如20%甘露醇注射液+地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，靜脈滴注。此配伍即為不當(dāng)，因為20%甘露醇注射液為高滲溶液，不宜加入其他藥物，若加入可能鹽析出甘露醇[3]，并引起電解質(zhì)紊亂，兩者應(yīng)分開使用。②藥物劑型、規(guī)格或劑量使用不當(dāng)。③給藥途徑，給藥速率，給藥時間和頻度錯誤。④給藥周期錯誤。⑤藥物調(diào)配錯誤，如藥物濃度配制錯誤。⑥藥物使用方法不正確，如混懸劑用藥前未經(jīng)搖勻等。⑦藥物用于已知對該藥物過敏的病人。⑧過度使用注射劑，特別是靜脈注射制劑。⑨臨床聯(lián)合用藥種類過多，或不同商品名的同一藥物重復(fù)用藥。

3 不合理用藥的原因

不合理用藥的原因有：①重視不夠，沒有認識到臨床合理用藥在提高醫(yī)療質(zhì)量中的重要作用。②藥學(xué)人員素質(zhì)有待提高。③經(jīng)濟利益驅(qū)動，致使處方行為扭曲。④缺乏有效的約束機制。

4 合理用藥措施

促進臨床合理用藥是醫(yī)藥界乃至全社會共同關(guān)注的問題。從藥學(xué)角度看，合理用藥涉及到血藥濃度、藥物代謝動力學(xué)、藥效學(xué)、藥劑學(xué)和生物藥劑學(xué)、藥學(xué)保健等；從用藥的選擇看，涉及到給藥方式，聯(lián)合用藥及藥物治療的有效性、安全性、經(jīng)濟性等，這些都是藥師應(yīng)具備的專業(yè)知識和技能。因此，做好合理用藥工作，最根本的是不斷提高臨床醫(yī)師和藥師合理用藥相關(guān)知識水平，提高合理用藥意識，從而保證病人的健康和醫(yī)療質(zhì)量提高；病人與藥師的直接交流增加病人的醫(yī)療參與意識，可提高病人的健康觀念和對藥師工作的認識度，促進藥學(xué)科專業(yè)范圍的拓展；加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，臨床一旦出現(xiàn)用藥問題，及時上報并處理；由于治療藥物血藥濃度監(jiān)測結(jié)果是臨床合理用藥和個體化給藥的重要依據(jù)，因此，要設(shè)計治療藥物血藥濃度監(jiān)測和個體化用藥方案等。

總之，我國合理用藥水平問題不容樂觀，其工作任重道遠，因此，應(yīng)充分發(fā)揮藥師在藥品監(jiān)測方面的作用，積極參與臨床藥物治療，做好以病人為中心的全程合理藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。

[參考文獻]

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[2]唐鏡波.目前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的某些問題與處理對策 [J].中國醫(yī)學(xué)雜志,1997,77(5):323.

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處方關(guān)系到患者的治療效果和生命安危，醫(yī)師必須嚴肅、認真書寫處方，要有高度的責(zé)任心。為了解臨床用藥狀況，筆者對某基層醫(yī)院門診1430張?zhí)幏竭M行了調(diào)查分析，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)存在處方書寫不規(guī)范、用藥不當(dāng)甚至錯誤之處，望能引以為戒，確保病人用藥安全。

處方書寫不規(guī)范

藥物的劑型、規(guī)格不明確 同一種藥物具有多種劑型，即使是同一劑型也有不同的規(guī)格，如果不標(biāo)明藥物的劑型、規(guī)格，調(diào)劑人員就會無所適從，給調(diào)劑工作帶來困難。同時，劑型不同其給藥途徑、生物利用度、顯效快慢也不同，價格也有很大的差異。

處方書寫不認真少數(shù)醫(yī)師用藥處方字跡潦草，難以辨認，影響調(diào)劑人員的工作效率，甚至導(dǎo)致藥品發(fā)放錯誤。而有的醫(yī)師簽名更是“天書”無法讀懂，一旦發(fā)現(xiàn)問題處方，不能及時與醫(yī)師溝通，給調(diào)劑人員的工作帶來諸多不便，甚至?xí)诱`病人的治療。

存在隨意改動處方內(nèi)容的現(xiàn)象個別醫(yī)師在處方內(nèi)容改動或涂改之處既無簽字也無蓋章，更無特殊說明不符合處方書寫規(guī)則，容易造成醫(yī)事故或糾紛，同時也反應(yīng)了個別醫(yī)對處方不夠認真、負責(zé)的工作態(tài)度。

用藥不合理問題突出

抗菌藥物的不合理用藥抗菌藥物，尤其是抗生素，是臨床應(yīng)用最多、最普遍的藥物，不合理用藥最為突出，濫用情況也十分嚴重。

首先，忽略或不重視抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。如抗感染治療時，青霉素與紅霉素聯(lián)合應(yīng)用，青霉素可抑制細菌胞壁的生物合成，而紅霉素抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，其結(jié)果是使青霉素抗菌能力大為減弱；青霉素與維生素C合用，因維生素c為還原性藥物，使青霉素的抗菌療效降低；妥布霉素與多黏菌素E合用，雖然抗菌能力加強，但也增加腎毒性及聽神經(jīng)毒性；慶大霉素與大劑量維生素c靜滴，使慶大霉素抗菌效能降低；土霉素、多西環(huán)素與硫糖鋁、樂得胃合用，可形成螯合物，影響抗生素的吸收，降低其抗菌效能；紅霉素與維生素C、呋喃妥因、胃蛋白酶、阿司匹林合用，因紅霉素在酸性條件下易被破壞失效，降低紅霉素的抗菌效能；磺胺類與維生素c、氯化銨、復(fù)方阿司匹林、阿司匹林合用，后者可使尿液酸化，而磺胺類在酸性尿液中易析出結(jié)晶，增加對腎臟的損害；呋喃唑酮、黃連素、磺胺類抗生素與乳酶生合用，使乳酶生失去活性，因乳酶生為活的乳酸桿菌的干燥制劑，在腸內(nèi)分解糖類產(chǎn)生乳酸，抑制腐敗菌的生長。

其次，抗菌藥物的劑量應(yīng)用不合理，有隨意加大抗生素用量的現(xiàn)象。如四環(huán)素類，因四環(huán)素和土霉素吸收量有一定限度，每次最大劑量是0.5g，超過此量藥物的吸收并不增加，血藥濃度不再進一步提高，只能增加糞便中的排泄量，長期大量口服可造成嚴重肝損害，還可能引起維生素缺乏；青霉素G超大劑量靜滴，可能產(chǎn)生抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)毒性，還可能引起中性粒細胞減少、溶血性貧血、高血鉀、高鈉血癥。

中、西藥物聯(lián)合的不合理用藥隨著科技的進步以及對中藥、天然藥品認識的加深和了解，中、西藥物聯(lián)合應(yīng)用已趨于普遍化，合理的中、西藥物配伍，能收到良好的治療效果，但如果不了解中藥的性味和西藥的化學(xué)成分，會使藥效降低甚至引發(fā)嚴重的不良反應(yīng)乃至中毒，故中、西藥物不能盲目聯(lián)合應(yīng)用。處方中青霉素與冰硼散配伍應(yīng)用，冰硼散中的硼砂能堿化尿液，促進青霉素的排泄，降低有效血藥濃度，使其抗菌療效減弱；維生素B1、B6與大黃合用，因大黃中的鞣質(zhì)影響前者的吸收，降低其療效；水楊酸與甘草配伍，增加胃腸道不良反應(yīng)；降血糖藥與甘草合用，產(chǎn)生藥理性拮抗作用，減弱降糖藥的療效；甘草與強心苷類合用，甘草具有糖皮質(zhì)激素樣作用，促進鉀的排泄，誘發(fā)強心苷中毒；牛黃解毒片與四環(huán)素類同服，因牛黃解毒片以石膏為基質(zhì)，其主要成分為硫酸鈣，兩者易結(jié)合為絡(luò)合物而減少四環(huán)素類的吸收，影響其治療效果。

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衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,對于藥師的主要職責(zé)描述如下:①深入臨床了解藥物應(yīng)用情況,對藥物臨床應(yīng)用提出改進意見;②參與查房和會診,參與危重病人的救治和病案討論,對藥物治療提出建議;③進行治療藥物監(jiān)測,設(shè)計個體化給藥方案;④指導(dǎo)護士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作;⑤協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察,收集、整理、分析、反饋、藥物安全信息;⑥提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù),宣傳合理用藥知識;⑦結(jié)合臨床用藥,開展藥物評價和藥物利用研究。這從中揭示了臨床藥師與臨床合理用藥的關(guān)系。

1 臨床合理用藥的重要性

目前,隨著生活水平的提高,人們保健意識普遍增強。不但要求有藥可用,而且要求用得合理;不但要求治好病,而且要求提高生活質(zhì)量;人們迫切要求提供安全用藥知識與用藥指導(dǎo)。醫(yī)院要在激烈的競爭中生存及發(fā)展并處于領(lǐng)先地位,就必須處理好贏利與服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系。如果醫(yī)院的治愈指數(shù)高,醫(yī)療以及藥害事故少,病人所承受的經(jīng)濟負擔(dān)輕,病人就會主動上門求醫(yī),從而有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。而合理用藥在提高治愈指數(shù)、減少藥害事故發(fā)生、減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)中有重要作用。

當(dāng)今醫(yī)藥技術(shù)高速發(fā)展,藥品如此之多,增加的速度又如此之快,不可避免地給合理用藥帶來困難。臨床藥師通過參與查房、會診、搶救、病案討論等,了解某一病種的發(fā)病機制和藥物治療規(guī)律,及時向臨床推薦和介紹新藥及藥物信息,解答醫(yī)護人員提出的有關(guān)藥物治療相互作用、配伍禁忌及藥物不良反應(yīng)等方面的問題,通過對一些重點病和重點藥物進行血藥濃度監(jiān)測,協(xié)助醫(yī)師調(diào)整病人用藥劑量或給藥間隔。同時對病人進行服藥指導(dǎo),對藥物治療進行監(jiān)護和處理。據(jù)報道稱,國際上因藥物損害而致死者已占死亡原因的第5位。我國各地普遍存在不合理用藥問題。WHO和國內(nèi)外醫(yī)藥學(xué)界都強烈呼吁醫(yī)師和藥師重視合理用藥。

2 合理用藥的概念

合理用藥是指根據(jù)當(dāng)代藥物和疾病治療的系統(tǒng)知識,安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?它包括四個環(huán)節(jié):正確選藥,劑量適當(dāng),正確給藥方法,合理聯(lián)合用藥。

3 不合理用藥的表現(xiàn)

①用錯藥物,使用未經(jīng)處方的處方藥物,或藥物用錯對象;②藥物劑型、規(guī)格或劑量使用不當(dāng);③給藥途徑、給藥速率、給藥時間和頻度錯誤;④給藥周期錯誤;⑤藥物調(diào)配錯誤,如藥物濃度配制錯誤;⑥藥物使用方法不正確,如混懸劑用藥前未經(jīng)搖勻等;⑦藥物用于已知對該藥物過敏的病人;⑧過度使用注射劑,特別是靜脈注射制劑;⑨臨床聯(lián)合用藥種類過多,或不同商品名的同一藥物重復(fù)用藥。

4 不合理用藥或錯誤用藥的原因及其危害

導(dǎo)致不合理用藥的原因,除受醫(yī)藥學(xué)發(fā)展水平及國民經(jīng)濟的影響外,另一個重要的影響因素是人:①醫(yī)藥工作者缺乏相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識和實際經(jīng)驗;②醫(yī)藥工作者之間工作交流不充分,處方醫(yī)囑字跡潦草,語言表述不清,使用藥物信息傳遞錯誤;③少數(shù)醫(yī)生受經(jīng)濟利益驅(qū)使,致使處方行為扭曲;④由于病人文化程度的不同,缺乏自我藥療的有關(guān)知識,也是造成用藥錯誤的因素。

促進臨床合理用藥是醫(yī)藥界乃至全社會共同關(guān)注的問題。藥物的不合理應(yīng)用和無效使用,不僅貽誤疾病治療,引發(fā)各種藥源性損傷,導(dǎo)致病原菌耐藥性的發(fā)生與蔓延,而且會造成有限醫(yī)療資源的巨大浪費。

臨床用藥錯誤是指藥物在處方、配發(fā)和使用過程的失誤,這些失誤輕則致治療失敗,藥物資源浪費,重則引發(fā)藥物不良事件,造成病人傷殘甚至危及病人生命。許多醫(yī)學(xué)事件確由臨床選藥不當(dāng)、劑量使用不當(dāng)、甚至用藥對象錯誤或藥物配伍不當(dāng)?shù)人斐傻?而按現(xiàn)有的醫(yī)藥學(xué)知識水平,有些臨床用藥失誤是可以防范的,可見,促進臨床合理用藥,防范臨床用藥錯誤,是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障用藥安全、營造和諧醫(yī)療環(huán)境的大問題。

5 防范臨床不合理及錯誤用藥的措施

應(yīng)嚴格執(zhí)行我國衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》,醫(yī)生開處方和藥劑師調(diào)劑處方時應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則,開處方和調(diào)配藥品者必須具有相應(yīng)的技術(shù)資格,這對促進我國合理用藥水平有重要意義。

我國2005年頒布的《醫(yī)院管理評價指南》明確規(guī)定,“提高醫(yī)院管理水平,把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理核心內(nèi)容”,強調(diào)醫(yī)院藥事質(zhì)量管理,藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價,并開展藥物安全性檢測,特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。

藥師應(yīng)深入臨床第一線參與藥物治療,這對病人、醫(yī)師、護士和國家各方都有益。臨床藥師的工作崗位是醫(yī)、藥、護的最佳結(jié)合點,在臨床每一個環(huán)節(jié)當(dāng)中,藥劑師都能發(fā)揮重要作用,包括參與給藥方案的制定、藥學(xué)監(jiān)護、藥物應(yīng)用評價及對病人進行用藥教育等。

臨床藥師直接面對病人,提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù),是病人的需要和社會發(fā)展的必然趨勢。從藥學(xué)角度看,合理用藥涉及到血藥濃度、藥物代謝動力學(xué)、藥效學(xué)、藥劑學(xué)和生物藥劑學(xué)、藥物治療學(xué)和藥學(xué)保健等。從用藥方法的選擇看,涉及到給藥方式,聯(lián)合用藥及藥物治療的有效性、安全性、經(jīng)濟性等。從人體本身出發(fā),涉及到遺傳學(xué),藥物基因組學(xué)等。這些都是藥師應(yīng)具備的專業(yè)知識和技能。臨床藥師可在藥物的合理選擇和使用、配伍等方面發(fā)揮積極作用。

藥物在防治疾病中有極其重要的地位,但是如果不合理地使用藥物,就達不到防治疾病的目的。藥物可以誘致疾病,而藥物誘發(fā)疾病的后果又是比較嚴重的,特別是因為藥物誘發(fā)的疾病均發(fā)生在有病的人身上,這不僅增加了病人機體的負擔(dān)和損害,同時也給臨床的診斷和治療造成困難。即在用藥后,出現(xiàn)的某些體征和癥狀,究竟是原來疾病的發(fā)展和加重呢?還是用藥后所誘致的新的疾病呢?如果不正確加以鑒別,甚至未加注意而繼續(xù)用藥,將會導(dǎo)致病情惡化甚至危及生命,這是臨床用藥中不可忽視的重要問題,值得重視。合理使用藥品是防止藥源性疾病的重要環(huán)節(jié),是保證病人用藥安全有效,提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。

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文獻標(biāo)識碼： A

文章編號： 1672-3783(2008)-4-0080-02

【摘 要】目的 探討冠心病患者的用藥情況。方法 對174例冠心病病人臨床用藥進行分析。結(jié)果 給藥途徑及給藥次數(shù)也對用藥結(jié)果有影響，據(jù)報道，口服心得安1日1次1日3次療效好；消心痛、心痛定舌下含化，可避免首過效應(yīng)，藥理作用強而迅速。目前，經(jīng)皮膚吸收新劑型――硝酸脂類護心貼片會給冠心病提供更多更好的治療方式。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心病，臨床表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心率失常、心衰等；目前仍是發(fā)病率、死亡率較高的疾病。治療藥品較多，近年來新藥頻出，藥物間相互配伍是否合理，自然提到議事日程上，本組從為數(shù)不多的病歷，對冠心病的用藥情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年1月～2007年1月住院冠心病患者174例，男118例，平均年齡63歲，其中心率失常84例，占48.3%，心衰46例，占26.4%，心絞痛32例，占18.4%，其他類型12例，占6.9%。合并高血壓、糖尿病、腦血栓、肺氣腫等疾病的156例，占89.7%。

1.2 用藥情況 使用硝酸脂類、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑及其他中成藥的注射劑；其中鈣離了拮抗劑使用占50.9%。住院期間使用單味藥6例，口服用藥2～18種，注射用藥最多達12種。

1.3 本組病例年齡在60歲以上占82.7%，但用藥中考慮老年病人的生理特點等甚少，用藥類型及劑量幾乎與年輕人一樣，這樣不太合理。由于機體隨著年齡增大，體內(nèi)主要自由基清除劑超氧化物岐化酶（SOD）活性降低，氧自由基數(shù)量增多，細胞正常生理活性受到損害，導(dǎo)致肝、腎、腦組織功能逐步減退，從而影響了藥動學(xué)參數(shù)的變化，使藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄等都受到影響[1]。故對老年病人用藥一定要考慮其頒分布容積與年齡增長的線性關(guān)系，提示我們應(yīng)按年齡特點酌情減少劑量[2]。

1.4 聯(lián)合用藥的目的 在于增強療效，減少毒副作用，為達到此目的，臨床用藥應(yīng)從單品種、小劑量開始，若控制不佳或效果不明顯時，可合并用藥：對并發(fā)癥較多的病人，也應(yīng)有主次之分，否則不但得不到預(yù)期效果，反而因用藥品種過多造成不必要的毒副作用[3]。多種藥物治療使藥物相互作用機遇增多，且各種藥物的組成、劑量固定，藥源性疾病發(fā)生率也增高。有資料顯示，使用1～5種藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.6%，使用6種或6

種以上藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率為68.4%。這表明使用一、二種藥物治療疾病的觀點不僅在理論上成立，在實踐中也得到證實，而且也被越來越多的人所接受。

1.5 人體藥物代謝的差距 這種差距很大，有時差別可達到10～40倍，有些病人對藥物作用反應(yīng)遲緩，代謝慢，血藥濃度高，長期給藥可致積蓄中毒；部分病人對藥物作用表現(xiàn)為高敏性，應(yīng)用常規(guī)劑量即出現(xiàn)毒副作用，故對此類病人應(yīng)采用個體化給藥方案，進行治療藥物監(jiān)測，科學(xué)的監(jiān)測藥物在體內(nèi)的代謝、排泄情況，使藥物的使用達到最適宜的劑量、最佳的療效、最小的副作用，從而達到防治疾病的目的。

2 討論

治療冠心病，尤其是心率失常型和心絞痛型，多以β-受體阻滯劑與硝酸脂類聯(lián)合作用，幾乎成為常規(guī)治療方案確實取得了一定效果。但在應(yīng)用中，β-受體阻滯劑不良反應(yīng)屢屢發(fā)生。如：長期使用突然停藥可產(chǎn)生“反跳現(xiàn)象”；早期心衰病人易誘發(fā)嚴重心力衰竭。無論如何給藥，一般劑量就會引起心功能抑制等不良反應(yīng)。鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑用于冠心病的治療，二藥聯(lián)用或硝酸脂類型配伍使用具有不同特色，鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用，擴張血管作用相加，并可減少鈣拮抗劑的副作用，使心率減慢[4]；鈣拮抗劑與硝酸脂類藥物合用，其抗心絞痛使用相加。不難看出鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑在臨床使用越來越普遍，對冠心病的治療不僅限于擴張血管改善心肌缺血，還應(yīng)通過減弱心肌興奮收縮偶聯(lián)，同時使心肌細胞漿內(nèi)鈣離子濃度下降，肌凝蛋白、ATP酶活性降低，供給能量減少，心肌耗氧量隨之降低，對急性心肌梗死的治療主要是防治并發(fā)癥及縮小梗死面積，溶栓療法可迅速恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注，但在應(yīng)用時有出血的不良反應(yīng)，以及低血壓和過敏反應(yīng)，臨床應(yīng)用時應(yīng)充分重視。目前常用的溶栓劑有尿激酶、鏈激酶，另外小劑量的阿司匹林還可作為溶栓療法的輔助治療。

給藥途徑及給藥次數(shù)也對用藥結(jié)果有影響，據(jù)報道，口服心得安1日1次1日3次療效好；消心痛、心痛定舌下含化，可避免首過效應(yīng)，藥理作用強而迅速。目前，經(jīng)皮膚吸收新劑型――硝酸脂類護心貼片會給冠心病提供更多更好的治療方式[5]。

參考文獻：

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關(guān)鍵詞：臨床用藥 監(jiān)察系統(tǒng) 不合理用藥

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.491

【中圖分類號】R-1 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0428-02

在我國當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)實環(huán)境下，醫(yī)生用藥的規(guī)范化和相關(guān)評價、監(jiān)察機制的建立對于保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、杜絕臨床不合理用藥具有非常重要的現(xiàn)實意義。為此，臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)應(yīng)運而生。這一系統(tǒng)是一種將計算機技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)相結(jié)合而建立的臨床用藥監(jiān)督、評價體系。它可以通過對用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析、公示，實現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員的用藥行為的追蹤監(jiān)控及前瞻性干預(yù)[1]。

1 系統(tǒng)的軟硬件結(jié)構(gòu)與運行設(shè)計

臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)采用數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)分析技術(shù)和數(shù)據(jù)抽取技術(shù)，可對臨床診療數(shù)據(jù)進行高效的分析和重組，提取出綜合數(shù)據(jù)統(tǒng)計信息，進而準(zhǔn)確、快捷地統(tǒng)計出藥品使用情況。本系統(tǒng)的軟件基礎(chǔ)是基于對多維信息進行共享，并對特定類別的聯(lián)機數(shù)據(jù)進行甄別和統(tǒng)計分析的聯(lián)機分析處理軟件。它通過對數(shù)據(jù)的各項觀察模式，對其進行快速、準(zhǔn)確和交互性的存取，對信息進行深入統(tǒng)計分析。

這一技術(shù)支持各種復(fù)雜數(shù)據(jù)信息的分析統(tǒng)計，并可根據(jù)使用者的具體需求對大量復(fù)雜數(shù)據(jù)進行快速、靈活的查詢處理，最后以一種簡單而直觀的形式將統(tǒng)計分析結(jié)果提供給系統(tǒng)使用人員。同時，該系統(tǒng)終端在任何能上網(wǎng)的地方均可登陸，不用在終端電腦上安裝任何專門的軟件，具有較好的便捷性[2]。

2 系統(tǒng)對減少臨床不合理用藥的作用

臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)主要由不規(guī)范用藥即時警示、抗生素運用控制和國家基本藥物使用控制，以及處方藥物限種類、限用量控制，住院病歷抽檢，處方質(zhì)量評價等幾大監(jiān)控功能組成，分別對處方責(zé)任人的不規(guī)范用藥、抗生素及基本藥物的運用、藥物劑量控制、處方合理性評估及病歷書寫質(zhì)量等情況給予信息化監(jiān)控。

2.1 藥品使用的信息統(tǒng)計與排名?！瓣柟庥盟帯彪娮颖O(jiān)察系統(tǒng)可以日、周、月或任意時間段為單位，統(tǒng)計該時間段內(nèi)醫(yī)院用藥量最大的前幾種藥物，同時列出使用這些藥物量最大的前幾名醫(yī)生或前幾大科室，并統(tǒng)計出這些醫(yī)生所開藥品的金額與藥占比。據(jù)此可對超過控制指標(biāo)的醫(yī)生或科室采取通報、提示或警告等措施。

該電子監(jiān)察系統(tǒng)也可針對臨床抗生素使用是否規(guī)范，進行特別督查。系統(tǒng)能夠充分借助軟件對抗生素的智能篩選與用量自動統(tǒng)計的功能，實現(xiàn)對臨床醫(yī)生抗生素使用情況的及時監(jiān)控，對不符合抗生素分級使用規(guī)范，超量、超限使用抗生素的處方醫(yī)生予以提示、質(zhì)詢或警示，督促處方醫(yī)生規(guī)范、合理使用抗生素。

2.2 對臨床不合理用藥進行有效干預(yù)。醫(yī)院管理人員可借助臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)的智能化監(jiān)測功能，對系統(tǒng)提示的臨床不合理用藥處方給予提示和警告，并通過對危害程度的評價分別給予不同層級的警告，提示管理人員及時介入，對不合理用藥進行及時、有效的制止，從而保障患者的用藥安全。這一功能的運行機制是將該系統(tǒng)無縫嵌入到醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中，使該系統(tǒng)在住院和門診醫(yī)師工作站、臨床藥學(xué)工作站上運行，實現(xiàn)臨床醫(yī)囑的實時監(jiān)控，并進一步完成合理用藥的事前警示、實時記錄與事后存檔點評。

3 系統(tǒng)對提升住院病歷和處方質(zhì)量的作用

3.1 住院病歷質(zhì)量抽檢。醫(yī)院病歷監(jiān)察人員可通過電子監(jiān)察系統(tǒng)，根據(jù)實際需要設(shè)置查詢條件，對臨床醫(yī)生的病歷進行自動化監(jiān)察，系統(tǒng)可依據(jù)查詢條件迅速調(diào)取患者姓名、住院號、主管醫(yī)師、所在科室、入院時間、住院天數(shù)、住院花費等數(shù)據(jù)，同時患者的具體醫(yī)囑以及費用明細等也可根據(jù)需要進一步調(diào)閱。

3.2 處方質(zhì)量監(jiān)控。通過臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)，醫(yī)院管理者可對門診病歷及醫(yī)囑信息進行隨機統(tǒng)計、抽查。開啟“抽查”頁面后，系統(tǒng)將自動顯示、匯總該醫(yī)師的處方記錄。頁面信息主要包括兩方面的內(nèi)容：一是處方藥物記錄，系統(tǒng)可實時對所提取醫(yī)囑信息依據(jù)《處方點評管理規(guī)范》（試行）[3]規(guī)定的“處方評價表”各項條目進行匯總和分析；二是處方的合理性審查[4]。

3.3 電子監(jiān)察系統(tǒng)對遏制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)的作用?！按筇幏健币约坝纱藥淼母哳~醫(yī)藥費，不僅損害了整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)護人員的形象，同時也挫傷人民群眾對政府的信任。而醫(yī)藥購銷領(lǐng)域所有腐敗成本，都直接或間接地轉(zhuǎn)嫁到患者頭上。臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)的開發(fā)、運行與推廣，無疑將從醫(yī)院運行機制上提高藥品使用監(jiān)管效率，使醫(yī)生的用藥行為得以規(guī)范化、透明化，提高其合理用藥的自覺性，從根本上減少“大處方”，緩解患者看病貴的難題。同時杜絕或減少醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的商業(yè)賄賂犯罪，遏制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)。

通過臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)，所有獲得授權(quán)的單位都可以對臨床醫(yī)生的藥品使用行為進行實時在線監(jiān)督，極大地拓寬了監(jiān)督面。同時，臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)還可以實現(xiàn)對異?，F(xiàn)象進行及時的提示、警告、質(zhì)詢、糾錯和查處。有助于醫(yī)藥衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院相關(guān)的監(jiān)察部門對醫(yī)生用藥行為進行的常態(tài)化的有效監(jiān)管[5]。

總體而言，筆者認為開通臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)將更好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，也是落實“醫(yī)務(wù)公開”的現(xiàn)代化舉措。該系統(tǒng)在各級醫(yī)院的運行，有助于克服醫(yī)療衛(wèi)生部門的保護主義與利益驅(qū)動，杜絕或減少醫(yī)療職務(wù)犯罪，更好地保障人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生工作的知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)。

參考文獻

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[2] 陳飛燕.應(yīng)用陽光用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)的體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（10）：131-132

[3] 衛(wèi)生部.處方點評管理規(guī)范[Z].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號，2010

篇6

1 護士在臨床用藥過程中的不安全問題

臨床藥物種類多,相似藥品的標(biāo)識、包裝與命名都非常多,同時醫(yī)生也不一定全部了解藥物的配伍禁忌,護士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者,在整個過程中處于第一線,因此,加強護士臨床用藥過程中的安全管理,做到安全、合理、有效地用藥具有非常重要的意義。

1.1 人為因素

1.1.1 安全用藥的前提是提高護士的藥學(xué)知識,隨著臨床用藥的不斷增加,尤其是新藥、特藥種類的迅速發(fā)展,護理人員對新藥知識掌握的不夠,醫(yī)院對用藥知識培訓(xùn)力度欠缺。

1.1.2 臨床低年資護士慎獨意識欠缺,存在用藥失誤及查對不嚴、用錯藥物現(xiàn)象。

1.1.3 臨床靜脈輸液是臨床用藥、治療疾病、補充營養(yǎng)的重要手段,如違反操作規(guī)程,特別是靜脈給藥配置過程中導(dǎo)致藥物變性,失效而達不到治療目的及效果。

1.2 藥物保管過程中的問題 藥品的管理不到位,存放條件不規(guī)范,如不按說明書要求冷藏或避光,存放藥品過多,未及時清理造成藥品過期。藥品未分類管理,與其他藥混放在一起,也存在使用中拿錯藥的安全隱患。

1.3 藥物配置過程中的問題

在藥物配置過程中許多情況是由護士單獨進行的,如果護士沒有慎獨精神,在抽吸化療藥物時如剩余藥液過多,造成患者用藥量不足,化療藥物的劑量是嚴格按照患者體重和身高計算出來的,如果用量不足將影響腫瘤患者治療的效果;有些藥物很嬌氣,比如氟羅沙星只能用葡萄糖注射液配置;葡萄糖酸依諾沙星注射液(諾佳)與頭孢呋辛鈉,加替沙星與頭孢哌酮舒巴坦鈉輸入中間應(yīng)用生理鹽水沖洗,不然會發(fā)生渾濁、沉淀、變色等現(xiàn)象。

2 臨床用藥過程中安全管理措施

近年來醫(yī)藥科技迅猛發(fā)展,涌現(xiàn)許多新藥、特藥,護士原有的藥物知識難以滿足目前臨床的需要,就容易出現(xiàn)用藥過程中發(fā)生失誤,本院護理部針對此問題進行了一系列改革,嚴格加強護士操作前的三查七對,嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,最大限度杜絕用藥差錯事故。

2.1 舉辦藥學(xué)知識的講座,提高護士的藥物知識 目前新藥、特藥的迅速發(fā)展,護士原有的藥學(xué)知識難以滿足目前臨床的需要,如何來學(xué)習(xí)和掌握臨床相關(guān)藥物知識不僅是護士日常工作之需要,也是提高整體護理水平之需要,更是保證患者安全之需要[1]。因此護理部積極與臨床藥劑科主任聯(lián)系為全院護理人員進行藥物知識的培訓(xùn),同時建立《藥品安全管理制度》,使護理人員不斷完善藥學(xué)新知識、擴大知識面,從而保證護理安全。

2.2 完善藥物的保管工作,保證用藥安全 嚴格加強病房內(nèi)藥品的管理,藥品要分類管理,定期清理,相同的藥物放置在一起,對于易混淆的藥物應(yīng)分開放置;對需要避光保存、冷藏保存的藥物,按藥物保存期的先后順序放置,及時使用,及時清理,以免藥物因存放不當(dāng)而過期、失效。毒麻藥、貴重藥物應(yīng)專人、專柜、加鎖保管,有記錄及交班。因此,在安全用藥時藥品管理是重要的一個環(huán)節(jié)。

2.3 熟練掌握藥物的配伍禁忌 由于藥物的種類多,相似相近的也很多,醫(yī)生也不一定全部了解藥物的配伍禁忌,護士不僅是醫(yī)囑的忠實執(zhí)行者,也是合理用藥的實施者和保護者[2]。護士在用藥前要仔細閱讀藥品的說明書,藥理作用、使用途徑、不良反應(yīng)、配伍禁忌等方面的知識,對藥物配伍禁忌不清,用法無明確指導(dǎo)的藥物應(yīng)及時參照《最新版常用藥物配伍禁忌表》,從而使全體護士對藥物的配伍禁忌方面有新的認識,在保證患者用藥安全、減少毒副作用等方面起到了良好的效果。

2.4 做好對患者的安全用藥教育 在使用新藥過程中的不良反應(yīng)是不可避免的,護士在用藥前主動向患者解釋各種藥物的注意事項,一旦患者感到不適,在輸液過程中發(fā)現(xiàn)藥物的性質(zhì)發(fā)生變化時,患者會對護士工作表示質(zhì)疑,護士應(yīng)主動向患者講解用藥常識,做好健康教育,讓患者參與治療過程,保證用藥安全。

參 考 文 獻

篇7

李大魁介紹說，近幾年，由于一些臨床常用藥和必備藥品短缺而貽誤患者搶救、治療的事件時有發(fā)生。北京天壇醫(yī)院專門成立了課題組，曾于2006年對全國11省市42家醫(yī)院臨床應(yīng)用藥品供應(yīng)短缺現(xiàn)狀進行了調(diào)研。調(diào)研結(jié)果顯示，臨床常用藥短缺已經(jīng)不是個別地區(qū)或者個別藥品，而是具有相當(dāng)?shù)钠毡樾?。在短缺的藥品中，多?shù)是臨床必需的，而更多的是物美價廉的藥品，甚至有些是屬于常用的搶救用藥如纖維蛋白原等血液制品、腦膜炎特效藥磺胺嘧啶鈉注射液、兒童白血病患者骨髓移植用藥環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、解毒藥如碘解磷定、亞甲蘭等。這些藥品的短缺，嚴重威脅患者生命和正常治療，或使患者經(jīng)受更多的痛苦。

李大魁指出，改革開放前的藥品短缺是資源性和技術(shù)性原因(貧窮落后），但目前上市已幾十年的老藥的短缺則完全是人為造成的，是由多頭管藥、政出多門所致，有些罕見病用藥的短缺則是我國沒有罕見病藥物政策所致。

藥品短缺是生產(chǎn)、流通和使用各環(huán)節(jié)以及藥品產(chǎn)業(yè)政策相互作用造成的，藥品價格低、盈利低甚至虧損，流通渠道不暢，缺乏國家基本藥物政策是其直接原因。比如用于糾正代謝性酸中毒的急救藥品碳酸氫鈉針劑、胃藥硫酸鋁、化療基礎(chǔ)藥物環(huán)磷酰胺等，這些經(jīng)典老藥由于原材料價格不斷上漲，再加上幾次藥品大降價，價格已經(jīng)非常低廉，很多廠家覺得無利可圖，干脆停止生產(chǎn)。對此，李大魁委員說，藥品價格是一個很復(fù)雜的問題，應(yīng)根據(jù)從成本到市場、到臨床的綜合評估來合理定價。對此，也有其他業(yè)內(nèi)專家建議實行最高零售價限制，強制壓低仿制藥價格，對藥品進行統(tǒng)一定價，將藥物的臨床價值、創(chuàng)新程度等列入定價因素等措施，以保證藥品價格的合理性。李大魁委員認為客觀看待中國的藥品定價問題，關(guān)鍵在于各個部門之間的相互協(xié)調(diào)。

部分必需藥品短缺，且持續(xù)時間較長，雖提交了幾次提案，至今尚未妥善解決，已嚴重影響了臨床應(yīng)用。臨床藥品短缺現(xiàn)象是在市場經(jīng)濟條件下出現(xiàn)的，單靠市場機制難以自行解決，必須依靠政府的干預(yù)。李大魁建議可從以下五個方面應(yīng)對藥品短缺問題：

第一，在政府醫(yī)藥主管部門內(nèi)設(shè)立專門負責(zé)藥品短缺的行政機構(gòu)，建立標(biāo)準(zhǔn)工作程序，確實行使職責(zé)，管理部門不推諉，解決臨床實際問題。

第二，建立公共缺藥信息交換平臺，匯總各地資料，資源共享。

第三，對短缺藥品信息進行評估，包括報告真實性、缺藥原因、有無可替代品、涉及的責(zé)任方等。

第四，提出協(xié)調(diào)和干預(yù)措施（如定點生產(chǎn)、快速質(zhì)檢放行、定價優(yōu)惠、稅率調(diào)整、國家儲備、臨床指導(dǎo)等），監(jiān)督生產(chǎn)并核準(zhǔn)上市。

篇8

1資料與方法

1·1一般資料:本院呼吸科2009年5月~2010年5月治療的345例患者完整病例。

1·2方法:采取回顧性研究的方法,調(diào)查包括性別、年齡、所患疾病、出入院時間,所使用的藥物名稱,用量用法,用藥起止時間,更換頻率,療程和聯(lián)合用藥情況。

2結(jié)果

2·1患者情況:345份病例中,男203例占58·8%,女142例占41·2%。年齡17~88歲,平均年齡(55·3±24·7)歲;住院天數(shù)1~51d,平均(29±17)d。

2·2藥物使用的一般情況:345份病例中,使用最多的是喹諾酮類、頭孢菌素類和青霉素類。抗菌藥物使用頻率見表1。本調(diào)查中,住院療程在15~21d的患者最多。其使用療程見表2,抗菌藥物的聯(lián)用也較為常見,其中最常用的為青霉素類+喹諾酮類,其次為喹諾酮類+頭孢菌素類。其聯(lián)合用藥情況見表3。

2·3微生物檢查及藥敏試驗:在用藥過程中做了微生物檢查及藥敏試驗,包括細菌的血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)和痰涂片檢查等190例,送檢率為55·1%,見表4。

3討論

本次研究中使用的抗菌藥物中乳酸左氧氟沙星注射液無論在單用或聯(lián)合用藥中都居首位,這與呼吸內(nèi)科疾病多為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等感染有關(guān)。乳酸左氧氟沙星注射液對這些細菌有良好的抗菌活性。其他如乳酸環(huán)丙沙星氧化鈉注射液、注射用頭孢哌酮他唑巴坦、注射用頭孢唑肟和阿奇霉素注射液等的使用頻率也位居前10位,是呼吸內(nèi)科抗感染的主要藥物,表明呼吸內(nèi)科用藥基本遵循安全、有效及經(jīng)濟的合理用藥原則。

病原菌分布和細菌檢出陽性率情況與全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)的報道的一致[3]。念珠菌的醫(yī)院感染與抗菌藥物的種類、使用時間長短和是否聯(lián)合使用有密切關(guān)系。呼吸內(nèi)科收治的肺癌及高齡患者多,危重患者比例大,基礎(chǔ)疾病的病情重、病程長。多數(shù)患者免疫功能低下、抵抗力差,此外,對腫瘤患者放、化療的普及,以及氣管插管等侵入性操作均使肺部真菌性感染的機會增多[4]。

篇9

【關(guān)鍵詞】臨床；藥師干預(yù)；臨床合理用藥；效果

【中圖分類號】R96

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2014）05-0428-02

近年來，人們生活水平有所提高，對自身健康有了更多關(guān)注，臨床是否能夠合理用藥已經(jīng)被提到一個新的高度[1]。臨床用藥涉及醫(yī)護、藥師、護士、患者及社會的方法面面，只有合理用藥，才能達到預(yù)期治療目標(biāo)，本文將研究藥師干預(yù)在臨床合理用藥中的應(yīng)用價值，報告如下：

1資料和方法

11資料來源收集2012年06月～2014年01月我院200例需應(yīng)用抗菌藥物治療的患者，按雙盲法將其分成實驗組100例，對照組100例，對照組：男女比例51：49，年齡25～55歲不等，平均（316±24）歲。實驗組：男女比例50：50，年齡25～56歲不等，平均（313±23）歲；兩組患者均需應(yīng)用抗菌藥物治療，比較兩組患者性別、年齡，差異存在可比性（P>005）。

12一般方法實驗組用藥時給予藥師干預(yù)，對照組不給予藥師干預(yù)，具體干預(yù)措施如下：①定期向各級醫(yī)師、護理人員開展合理用藥培訓(xùn)，視醫(yī)師級別給予處方權(quán)，加強對藥師的培訓(xùn)，提高其科學(xué)審核門診處方的能力，加強對臨床藥物的監(jiān)督；②設(shè)置藥師咨詢崗位，向患者提供合理咨詢服務(wù)；③參照《處方管理辦法》[2]并結(jié)合我院實情制定門診處方審核標(biāo)準(zhǔn)，每月召開一次回顧性探討會議，會議內(nèi)容與臨床合理用藥相關(guān)，實時監(jiān)控抗生素應(yīng)用情況，審核處方時，嚴格按照抗生素應(yīng)用規(guī)定調(diào)劑；④監(jiān)督臨床藥師參與到院內(nèi)日常醫(yī)囑的審核工作中，若發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題，應(yīng)及時與責(zé)任醫(yī)師溝通交流，醫(yī)務(wù)科每月公布臨床醫(yī)師對門診處方的評價結(jié)果；⑤ 每周由臨床藥師對院內(nèi)用藥情況進行總結(jié)性評述，定期開展臨床合理用藥宣教工作。

13考察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組平均抗菌藥物費用、使用時間、應(yīng)用種類以及不合理用藥病例數(shù)，做好記錄。

14數(shù)據(jù)處理應(yīng)用軟件SPSS110進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)，t檢驗，以（±s）表示；計數(shù)數(shù)據(jù)，χ2檢驗，以[n（%）]表示。P

2結(jié)果

21兩組患者抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計實驗組平均抗菌藥物費用、使用時間、應(yīng)用種類分別為（61355±13551）元、（521±201）d、（112±021）種，以上觀察指標(biāo)與對照組相比均存在統(tǒng)計意義（P

22兩組不合理用藥表現(xiàn)統(tǒng)計兩組不合理用藥主要表現(xiàn)為適應(yīng)癥不適宜、藥物有禁忌癥、劑型不適宜、不良互相作用、重復(fù)用藥，實驗組不合理用藥表現(xiàn)少于對照組，差異具有統(tǒng)計意義（P

3討論

目前，臨床不合理用藥的現(xiàn)象比較嚴重，有調(diào)查資料顯示[3]，全球每年近有1/3的患者死于不合理用藥，醫(yī)院不合理用藥多在臨床藥物治療過程中發(fā)生，臨床藥師干預(yù)臨床合理用藥是減少醫(yī)療糾紛、提升醫(yī)院醫(yī)療安全水平的重要途徑。

藥師深入臨床、參與臨床合理用藥是藥師藥學(xué)綜合知識的運用，本研究結(jié)果顯示，實驗組平均抗菌藥物費用、使用時間、應(yīng)用種類以及不合理用藥病例數(shù)與對照組相比，差異均存在統(tǒng)計意義（P

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》[5]指出，臨床藥學(xué)工作者應(yīng)直接面向患者，將自己所學(xué)專業(yè)知識直接運用到藥物治療活動中，參與醫(yī)療團隊，為患者提供經(jīng)濟、有效、安全的藥品。臨床藥師的介入，可在一定程度上彌補個別醫(yī)師的不足之處（藥學(xué)?？浦R結(jié)構(gòu)缺陷），也能及時糾正不合理臨床用藥現(xiàn)象。

藥師應(yīng)正確診斷疾病，熟知藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，為患者選擇合適的治療藥物并制定合理給藥方案，保證藥物劑量、用藥時間間隔及給藥途徑正確，護理人員應(yīng)叮囑患者遵醫(yī)囑用藥，臨床藥師在開展臨床藥物服務(wù)的過程中，不但應(yīng)具備藥學(xué)知識、藥學(xué)技能，還應(yīng)熟悉相關(guān)病種的治療原則及病理生理指標(biāo)，此外，還應(yīng)充分與醫(yī)師溝通，為醫(yī)師提出合理的用藥建議，只有這樣，才能充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)技能。

綜上所述，藥師干預(yù)在臨床合理用藥中具有較高的應(yīng)用價值，值得應(yīng)用、推廣。

參考文獻

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篇10

據(jù)美國流行病學(xué)資料顯示,因高血壓危象來急診就診的患者中,1/3是高血壓急癥。在中國高血壓患者中約5%可發(fā)生高血壓急癥。

臨床表現(xiàn)

高血壓急癥的臨床表現(xiàn)包括了血壓的急劇升高及靶器官損傷,因此癥狀復(fù)雜多樣。常見的癥狀有頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣短、視力模糊等。靶器官損害視不同的臟器而有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。據(jù)文獻資料,高血壓急癥靶器官損害的發(fā)生率腦病16.3%,顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血4.5%,腦梗死24.5%,急性心衰、肺水腫36.8%,心肌梗死/心絞痛12%,子癇4.5%,主動脈夾層2%。

高血壓腦病 腦血流有自動調(diào)節(jié)閾值,腦血流與血壓有關(guān);平均動脈壓在60～140 mm Hg,腦血流量可保持恒定,140 mm Hg或血壓突然升高超過腦血流自動調(diào)節(jié)的閾值,可以導(dǎo)致高灌注,毛細血管壓力過高,滲透性增強,可出現(xiàn)腦水腫;臨床上除血壓嚴重增高外,可出現(xiàn)神志改變,視水腫。但隨著血壓的下降,腦部癥狀可得到改善,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能也有所恢復(fù)。高血壓腦病需要與其他腦血管疾病相鑒別,如顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、一過性腦供血不全。這些腦血管疾病均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn),也可參考實驗室檢查和影像學(xué)檢查。

急性心衰/肺水腫 高血壓急癥可并發(fā)急性心力衰竭,臨床表現(xiàn)為肺水腫,尤其見于老年患者和女性,長期高血壓病史而治療又不充分的患者。血壓急劇增高,心臟后負荷增加,可引起心臟功能嚴重受損,心排血量明顯降低,肺靜脈壓力及肺毛細血管楔壓顯著增高,血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi),形成急性肺水腫?；颊吒械絿乐氐暮粑щy,呼吸急促,不能平臥,大汗淋漓,煩躁不安,發(fā)紺,咳粉紅色泡沫痰,血BNP/NT-proBNP水平升高,胸部影像顯示急性肺水腫征象。如不及時搶救則導(dǎo)致心源性休克,死亡率甚高。

主動脈夾層 是各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂,與中、外層之間縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。70%～80%的主動脈夾層由高血壓所致,當(dāng)血壓急劇增高時可促發(fā)此種病理變化,而成為臨床高、危的急癥。胸背腹部劇烈或撕裂樣疼痛、血壓升高,也可出現(xiàn)休克樣表現(xiàn)。治療上除處理主動脈夾層外,快速的降壓治療十分重要。

高血壓急癥所并發(fā)的靶器官損害,根據(jù)相應(yīng)的受累臟器而有相應(yīng)的臨床表現(xiàn),在此不一一羅列。

高血壓急癥的治療

治療原則 這類患者應(yīng)進入加強監(jiān)護病房,持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕祲核幬?。需要在短期?nèi)緩解病情,預(yù)防靶器官的進行性損害,降低心血管事件及死亡率。

常需靜滴降壓藥物,既能使血壓迅速下降至安全水平,又不能過度或過快的降壓,以避免出現(xiàn)局部或全身灌注不足(尤其是腎、腦或冠狀動脈缺血)。

降壓目標(biāo) 1小時內(nèi)平均動脈壓下降≤25%,以后2～6小時血壓降至160/100～110 mm Hg。如果患者能耐受這樣的血壓水平,臨床表現(xiàn)穩(wěn)定,在以后24～48小時可逐步降低血壓達到正常水平。但主動脈夾層應(yīng)將收縮壓迅速降至100 mm Hg左右,前提是患者可耐受。高血壓降壓速度參考,見表1。

合理選擇降壓藥物應(yīng)選擇起效迅速、短時間內(nèi)達到最大作用,作用持續(xù)時間短,不良反應(yīng)小,降壓過程不影響心率、心輸出量、腦血流量。

有些患者也可用口服短效降壓藥(如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定);有些患者不宜緊急迅速降壓,如腦卒中,可進行控制性降壓,避免短時間內(nèi)急驟降壓,造成血流灌注減少、腦損傷。具體降壓措施參考腦血管病的相應(yīng)指南。

常用的靜脈降壓藥物

硝普鈉 血管擴張劑,硝普鈉中的亞硝基是它的擴血管基團,可分解為NO引起血管擴張;但NO極不穩(wěn)定,停止滴注1～2分鐘血壓即可回升。其優(yōu)點為起效快,作用時間短,降壓作用強,降壓反應(yīng)率可高達95%～100%,但肝腎功能不全的患者慎用,并需注意氰化物中毒。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、肌顫、出汗。常用劑量0.25～10 μg/(kg?分)。

尼卡地平 雙氫吡啶類鈣通道阻斷劑,通過抑制血管平滑肌的收縮而擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦血管。其降壓作用快速、明顯,起效時間5～10分鐘,持續(xù)時間1～4小時;用量5～15 mg/小時。它可引起反射性心率增快,對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全者禁用;心功能不全、顱內(nèi)高壓或腦水腫也需慎用。不良反應(yīng)有心動過速、頭痛和潮紅。

烏拉地爾 對外周血管的作用是選擇性阻斷突觸后α1受體而擴張血管,對中樞作用是興奮延髓的5-羥色胺-1A受體,抑制延髓中樞的反饋調(diào)節(jié)而降低外周血管阻力。本藥以擴張動脈為主,降低交感活性、降低肺動脈楔壓,改善心功能。起效時間15分鐘,持續(xù)2～8小時;治療高血壓急癥時可12.5 mg稀釋后靜注,15分鐘后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用,必要時還可加大劑量25 mg靜注,待血壓降低后以100～400 μg/分的速度靜滴。不良反應(yīng)有惡心、頭暈和疲倦。

艾司洛爾 是超短時作用的β受體阻滯劑,選擇性作用于β1受體,起效快1～2分鐘,持續(xù)10～20分鐘。先以250～500 μg/ (kg?分)靜注,以后以50～100 μg/(kg?分)滴注。不良反應(yīng)有低血壓、頭暈和惡心。但停藥后在短時間內(nèi)可消失。

地爾硫 是非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,能擴張外周血管,降低全身血管阻力,而降低血壓。用法是5～15 μg/(kg?分)靜滴。不良反應(yīng)有心功能抑制,可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,低血壓、心動過緩。

幾種高血壓急癥并發(fā)癥(靶器官損傷)的處理

高血壓腦病 治療上需降低過高的血壓,恢復(fù)腦血流的自動調(diào)節(jié),但血壓不能驟降以免引起腦缺血。高血壓腦病的降壓時間為2～4小時,將舒張壓降至100～110 mm Hg,或降低10～15 mm Hg,以后再進一步下降至正常范圍。也有主張在2～3小時內(nèi)降幅25%,24小時達160/100 mm Hg。所選的藥物可用烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉。舒張壓降至95～110 mm Hg后可以改為口服藥物。高血壓腦病經(jīng)合適的治療可以恢復(fù)。

高血壓急癥合并急性心力衰竭/肺水腫 急性肺水腫治療的目標(biāo)是減輕左室前、后負荷,改善心肌缺血,維持足夠通氣,消除肺水腫。肺水腫高血壓急癥需立即降壓,數(shù)分鐘內(nèi)使血壓降低30 mm Hg,或收縮壓下降10%～15%,再進一步降壓治療?？蛇x用硝普鈉等靜脈用藥,但藥物不能增加心肌耗氧量。