導(dǎo)語：如何才能寫好一篇農(nóng)村合作醫(yī)療論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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論文摘要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作是國家為緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”問題而實施的一項重大決策。保靖縣自2006年1月全面啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點以來，始終立足縣情，積極探索，穩(wěn)步推進，取得了顯著成效。同時針對目前尚存的一些問題提出了完善建議。

一、引言

按照2004年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見》（[2004]3號）之文件精神，為從根本上解決我國農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題，2006年1月我縣全面啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度試點工作，切實解決了“三農(nóng)”問題，有效地遏制了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題，真正實現(xiàn)了“政府得民心、農(nóng)民得實惠、醫(yī)療事業(yè)得發(fā)展”的工作目標(biāo)。具體實施情況如下：

2006年以來，縣財政在發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)方面共投入資金5015萬元。擴建、新建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19個和新建村衛(wèi)生室245所。積極籌措新農(nóng)合資金3478萬元（即2008年度籌措1564.5萬元），其中農(nóng)民個人繳納606.159萬元，各級財政補助2871.841萬元?？h財政從2007年度開始將新農(nóng)合農(nóng)民個人部分的收繳工作經(jīng)費按1元/人納入年度預(yù)算。2006年至2008年度的參合率分別由67.76％和87.7%提升到93.2％，2006年和2007年度分別為8688人和42666人的參合農(nóng)民解決住院醫(yī)療補償432.99萬元和954.37萬元，獲補人數(shù)分別占參合人數(shù)的5.16%和19.77%，參合人均住院補助分別為498元和596元，平均補償率分別為9.34％和30.88％。

二、主要做法

(一)領(lǐng)導(dǎo)重視，措施得力，責(zé)任明確，細化工作

2005年10月，我縣被省政府確定為省第三批新農(nóng)合制度試點縣后?？h委、縣政府高度重視，并成立了由縣長任組長的新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居委會和縣直相關(guān)單位也相應(yīng)成立了領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。把該項工作的宣傳與收繳農(nóng)民參合資金責(zé)任進行量化和細化，并將其捆綁到鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府，與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)簽定《合作醫(yī)療目標(biāo)管理責(zé)任書》。同時成立了縣合作醫(yī)療管理中心，其隸屬于縣衛(wèi)生局管理的副科級全額撥款事業(yè)單位，并按照“任人為賢，公開、公平、公正”的原則實行公開招考，引進專業(yè)技術(shù)人才，創(chuàng)建高素質(zhì)的合管隊伍。明確縣直各部門職責(zé)定位，團結(jié)協(xié)作，促進了新農(nóng)合工作的健康發(fā)展。

(二)創(chuàng)建宣傳發(fā)動機制和收繳機制，不斷提升參合率

新農(nóng)合制度實施的關(guān)鍵在于正確引導(dǎo)廣大農(nóng)民群眾牢固樹立“病時人人為我，平時我為人人”的理念。

我縣在宣傳新農(nóng)合籌資工作時堅持貫穿于始終，分別以收繳新農(nóng)合基金為契機，以參合農(nóng)民看病和報帳為契機，以民政大病救助為契機，以各種方式進行廣泛宣傳，不斷創(chuàng)新宣傳發(fā)動機制，使新農(nóng)合政策家喻戶曉深入人心，使農(nóng)民的參合積極性不斷提升。

同時各鄉(xiāng)鎮(zhèn)把收繳參合資金任務(wù)進行量化和細化，將責(zé)任層層分解到人，將干部的年度績效考核和津補貼掛鉤，嚴(yán)格實行獎罰，開拓收繳新機制。

在收繳過程中各鄉(xiāng)鎮(zhèn)積極采取各種措施不斷提升參合率，首先采取進村入戶的直接收繳參合資金的辦法；其次采取以集體簽訂合同或者從惠農(nóng)補貼資金中直接代扣代繳的方式；對于一些特殊群體實行免費參合，參合資金由鄉(xiāng)政府統(tǒng)一出資；對于少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)部分村有集體經(jīng)濟的，由村集體經(jīng)濟出資為該村農(nóng)民一次納個人基金。

(三)科學(xué)調(diào)整方案，參合農(nóng)民得到更多實惠

我縣根據(jù)“一年試點、二年提升、三年規(guī)范”的新農(nóng)合探索歷程，通過深入開展調(diào)查研究，調(diào)整了符合縣情、民情的一整套科學(xué)方案，使農(nóng)民就醫(yī)時能獲得更多的醫(yī)療補償。

一是簡化報帳程序。從2007年開始在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實行“即付即補”的二級結(jié)算補助方式；在縣外醫(yī)療機構(gòu)就診的，拿有關(guān)報帳資料到戶口所在地的合管辦進行醫(yī)療費用審核并報帳，進一步降低了參合農(nóng)民報帳成本。

二是完善補償實施方案。

在補償政策方面對2007、2008年分別進行了兩次重大的調(diào)整。

1、2007年補償方案按照“以大病統(tǒng)籌為主，家庭、特殊門診治療為輔”的原則實行。對在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)分別給予不同比例的住院醫(yī)療費用補助，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按50％補助，縣級醫(yī)院按40％補助，州和州級以上醫(yī)院按30％補助；住院起付線分別為l00元、300元、600元；對大額醫(yī)療住院費用補助實行每人每年最高不超過5000元的補助；符合計劃生育規(guī)定住院分娩的，平產(chǎn)和剖宮產(chǎn)每人分別定額補助l50元和400元；因地理位置等特殊原因在縣外鄰近非盈利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的病人可享受縣內(nèi)同等級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和報銷比例。同時，還按每人每年8元的標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)家庭門診帳戶，增設(shè)了慢性病和特殊重大疾病門診補助，每月給予最高50一100元補助。

2、2008年對補償政策再次進行了補充和完善。

（1）提高補助比例。縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例提高10%，州級定點專科醫(yī)院補助40％，在州內(nèi)縣外同等級別醫(yī)院住院醫(yī)療費用補助比例較縣內(nèi)同級定點醫(yī)院降低l0％，起付線與縣內(nèi)同級醫(yī)院相同。因地理位置等特殊原因需要到州內(nèi)臨近縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的(此醫(yī)療機構(gòu)必須與縣合管中心簽訂服務(wù)合同，掛定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌)，其報銷比例和起付線參照縣內(nèi)相同級別的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。

（2）降低起付線。縣內(nèi)縣級和州級定點?？漆t(yī)院由去年的300元調(diào)為200元，州級綜合醫(yī)院及州外醫(yī)院由去年的600元調(diào)整為400元，省級為600元。

（3）提高封頂線。由去年每人每年5000元，增加到10000元。按照湘合醫(yī)發(fā)[2007]3號文件精神，對參合的農(nóng)村五保戶、低保戶在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)對合作醫(yī)療補助后自付住院費用再給予10％的減免。對農(nóng)村五保戶、低保戶在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予補助外，患者還可以向縣合管中心申請進行合作醫(yī)療大病救助，給予10％一l5％的救助補助，但最高限額不超過3000元。特殊住院病人最高每年能累計報銷15000元。

（4）增加特殊疾病門診病種補償。增加了狂犬疫苗接種、體外碎石、麻風(fēng)病等病種。

(四)強化監(jiān)管措施，確保資金封閉運行，保障參合農(nóng)民利益

縣委縣政府督查室、合管委、合監(jiān)委、審計局將定期和不定期對新農(nóng)合進行督查，對督查結(jié)果進行通報。一是加強基金的監(jiān)管。嚴(yán)格按照省州規(guī)定對基金實行專戶儲存、錢帳分管。二是加強報帳結(jié)算的監(jiān)管。在監(jiān)管上將一、二級結(jié)算補助方式的監(jiān)管模式有機結(jié)合，使審核員監(jiān)管職能得到進一步提升，由以往的被動審核監(jiān)督直接轉(zhuǎn)化為主動行使行政職能監(jiān)督審核。對未在戶口所在地的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參合患者實行“鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員異地監(jiān)管制”。三是加強定點醫(yī)療機構(gòu)用藥和藥品收費標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管。從源頭上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為和費用控制，嚴(yán)格按照縣政府下發(fā)的文件精神開展合作醫(yī)療診療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳、省物價局湘價服[2002]230號等文件規(guī)定的價格執(zhí)行，嚴(yán)禁擅自提高標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、變相收費和另立項目收費。并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定合同，嚴(yán)格控制住院患者人均費用最高額度，將每日平均住院費用、住院周期控制在規(guī)定的范圍內(nèi)。對因醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益，人為造假、掛床等因素造成本地區(qū)住院發(fā)病率虛高的，超過全縣平均發(fā)病率水平所產(chǎn)生的醫(yī)療費用部分不予結(jié)算報銷。對縣級醫(yī)療機構(gòu)各種大型檢查和特殊檢查實行事前審批制。合作醫(yī)療機構(gòu)審核員定期和不定期下到定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督，對農(nóng)民患者進行“二問三查”。對出現(xiàn)的違規(guī)違法行為，絕不姑息，視情節(jié)輕重分別給予限期改正、通報批評、行政處罰，對嚴(yán)重的除取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格外，由衛(wèi)生行政主管部門撤換、處理相關(guān)責(zé)任人，觸犯刑律的移交司法機關(guān)處理。

三、存在的問題及建議

(一)存在的問題

1、合作醫(yī)療基金籌資缺乏長效機制。我縣對參合農(nóng)民個人部分安排在每年的年底進行突擊收繳，由于涉及面廣、時間短、工作量大，人力資源有限，個體素質(zhì)差異大，一時難以籌資到位，且籌資成本高，耗費的人力物力較大。

2、參合農(nóng)民住院補償仍然偏低。從籌資總量和補償來看2006、2007年共籌措新農(nóng)合資金1913.5萬元，而這兩個年度給予的參合農(nóng)民住院醫(yī)療補償支出1387.36萬元，僅占籌措資金總額的72.50%。

3、合作醫(yī)療監(jiān)管機制有待完善。一是定點醫(yī)療機構(gòu)存在一些不規(guī)范行為，少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)自費藥品過高，濫用抗生素現(xiàn)象比較嚴(yán)重；部分醫(yī)療機構(gòu)為了避免醫(yī)療責(zé)任事故的發(fā)生，檢查項目過多；個別醫(yī)療機構(gòu)有開大處方、延長病人住院天數(shù)、掛床的行為發(fā)生。二是沒有實行合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息化管理，在監(jiān)督上存在一定的漏洞。三是合作醫(yī)療缺乏法律法規(guī)方面的立法機制，在監(jiān)管和運行過程中難以做到有法可依。

4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施尚未建立健全。辦公用房和生活用房僅靠借用來解決，而且面積狹小擁擠。

(二)完善建議

1、創(chuàng)新合作醫(yī)療籌資長效機制。為減少工作行政成本，可在該年度政策明確的前提下，實行長年收繳機制，不搞年底突擊收取。在農(nóng)民自愿的前提下，采取村委會長年收取的辦法以及從政策發(fā)放資金中代繳代扣、在醫(yī)療兌付資金時代扣、或以“人代會決議”、“村規(guī)民約”等形式代繳代扣，做到底子清楚、責(zé)任明確、基金安全，使合作醫(yī)療制度步入良性發(fā)展軌道。

2、進一步規(guī)范合作醫(yī)療運行機制。健全合作醫(yī)療管理體系，實現(xiàn)合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息化管理。

3、進一步完善和健全監(jiān)督體制，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。通過簽訂服務(wù)合同限定人均住院費用和單病種費用限額等多種方式，降低醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，進一步提高受益度、擴大受益面，保護參合農(nóng)民利益，確保合作醫(yī)療工作持續(xù)、健康、穩(wěn)步推進。

4、加大財政支持力度，修建鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管機構(gòu)辦公場所和完善村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。村級衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，是新農(nóng)合制度建設(shè)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是為廣大農(nóng)民提供價廉、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)場所。為了滿足全縣24.49萬農(nóng)民就醫(yī)的需要，在2006和2007年新建245所村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)上，力爭2008年全面完成我縣345所村衛(wèi)生室建設(shè)。

5、建立健全合作醫(yī)療基金收支審計機制，規(guī)范基金收繳渠道，確?；鹧a償?shù)暮侠怼⒑戏ㄐ?，保障參合農(nóng)民利益不受侵害。

6、強化隊伍建設(shè)，提升村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。一是加強村衛(wèi)生室人員隊伍建設(shè)，二是完善和規(guī)范村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。督促各村衛(wèi)生室健全規(guī)章制度，規(guī)范服務(wù)行為，使參合農(nóng)民就近就醫(yī)時體現(xiàn)出安全、有效、經(jīng)濟、方便，從而逐步解決農(nóng)民群眾“看病難、看病貴”的問題。

參考文獻：

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1.1國內(nèi)外對重大疾病的界定災(zāi)難性衛(wèi)生支出

在國際上一般有3種定義：一是在臨床診斷和治療上屬于重癥疾?。欢窃谔囟〞r期內(nèi)，家庭衛(wèi)生支出超過原來所界定閾值；三是家庭用于醫(yī)療衛(wèi)生的個人現(xiàn)金支出超過其可支配收入一定比例。世界衛(wèi)生組織（WHO）在《2000年世界衛(wèi)生報告》中提出，當(dāng)一個家庭的衛(wèi)生總支出占其穩(wěn)定收入（扣除生存必需品支出）的比例達到或超過40%，可認為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

1.2國內(nèi)外大病保險的病種范圍

在大病保險覆蓋的病種范圍上，各國雖然各不相同，但均是按照其經(jīng)濟、社會發(fā)展水平和財政收入狀況研究確定覆蓋范圍。最初開展重大疾病保險的南非，將心臟病發(fā)作、惡性腫瘤、腦中風(fēng)和冠狀動脈搭橋作為四大核心疾病，約占申報案例的70%~90%。英國、加拿大、澳大利亞、美國、新加坡和馬來西亞等國的重大疾病商業(yè)保險的覆蓋范圍雖各不相同，但前六位主要的重大疾病多為：急性心肌梗死、惡性腫瘤、中風(fēng)、冠狀動脈搭橋、腎功能衰竭和主要器官移植。對于新農(nóng)合框架內(nèi)的大病醫(yī)療保障制度，不少研究均認為發(fā)展新農(nóng)合大病保險應(yīng)科學(xué)選擇覆蓋的病種。孫梅等通過實際數(shù)據(jù)測算，認為國家衛(wèi)生部提出的20類大病并不適合作為試點，建議優(yōu)先選擇疾病診斷明確、效果可控的常見病和多發(fā)病，如白內(nèi)障、子宮肌瘤和闌尾炎等。孫紐云等通過測算提出開展大病保險可以優(yōu)先選擇的60種疾病。王海立通過總結(jié)山東省實施大病醫(yī)保試點工作的經(jīng)驗，提出應(yīng)逐步擴大保障的病種范圍，將耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、腎病綜合征等納入保障范圍。本研究在分析病種情況的基礎(chǔ)上，對按費用補償?shù)那闆r進行了分析

2研究結(jié)果

本研究對浙江省某市開展大病保險的情況進行了現(xiàn)場調(diào)研。該市在2014年正式開展了大病保險按費用補償。2014年該市參合農(nóng)民43.6萬人，2012年農(nóng)村人均純收入16106元（2014年大病保險起付線），新農(nóng)合籌資800元/人，其中，30元作為大病保險的籌資額。2010年開始，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)一要求，開始推行尿毒癥、重性精神病的大病保障工作，2014年擴展到22種大病，報銷比例為70%。2014年開始，該市大病保險從按病種實施進入到按病種與費用同時實施。管理模式為委托第三方承辦，即委托保險公司管理，管理費用為基金總額的6%。通過對樣本地區(qū)住院數(shù)據(jù)的收集和分析，對樣本地區(qū)重大疾病保障工作的實施效果進行了統(tǒng)計分析。2014年起，該市實行大病保險按費用補償，由于該地區(qū)大病報銷實施時間尚短，因此，采用2013年數(shù)據(jù)進行比較。2013年22種大病的實際報銷人數(shù)3299人。2013年達到按費用補償?shù)拇蟛”ｋU設(shè)定的起付錢標(biāo)準(zhǔn)的患者1543人，其患者及大病保險補償前平均個人自付費用的主要分布情況。

3討論與建議

3.1新農(nóng)合大病醫(yī)療保障

制度規(guī)定的22種大病的患病率普遍較低研究結(jié)果顯示，22種大病的住院人數(shù)占住院總?cè)藬?shù)的比例為7.9%，費用占總住院費用的11.7%，其中最高的是肺癌，占2.3%。其他疾病的患病率均不足1%，有些疾病甚至沒有住院病例。訪談中新農(nóng)合管理者提出，在新農(nóng)合大額費用患者中，外傷、呼吸道感染、器官移植等疾病的費用要普遍高于22種疾病。

3.2具體報銷范圍沒有準(zhǔn)確界定

報銷范圍較寬泛和隨意在按病種補償?shù)木唧w實踐中，疾病診斷目前在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中多以ICD-10作為標(biāo)準(zhǔn)。建議對大病病種所涉及的報銷范圍使用ICD-10編碼進行界定，并且將范圍界定到ICD-10編碼下的三級編碼。如腦梗死在ICD-10編碼中應(yīng)屬于I63范圍內(nèi)，但不應(yīng)包含I63中的所有項目，例如I63.908頸動脈梗死，I63.909椎靜脈梗死在部分地區(qū)不被納入報銷范圍內(nèi)。

3.3現(xiàn)有22種重大疾病的病種組合

在實際操作過程中存在一定的不合理性具體表現(xiàn)在：一是從政策運行以來的驗證來看，納入保障范圍的大病發(fā)病率和人均費用均不高，與政策預(yù)期效果不符。二是目前病種的納入缺乏以實證基礎(chǔ)進行的動態(tài)測算和論證，沒有退出和納入的變動機制。三是各地在新農(nóng)合籌資和大病的疾病譜上存在較大的差異，統(tǒng)一采用22種大病作為保障病種不利于各地有針對性的解決“因病致貧、因病返貧”的問題，也不利于充分發(fā)揮新農(nóng)合基金的效用。為此，應(yīng)先明確大病病種篩選原則，并根據(jù)實際數(shù)據(jù)進行測算和篩選。通過對相關(guān)政策文件和文獻的研究發(fā)現(xiàn)目前較被認可的篩選原則包括醫(yī)療費用高、對健康危害大、發(fā)生頻率高、預(yù)后效果好及社會影響大等。利用這些原則，可設(shè)計相應(yīng)的評價指標(biāo)對疾病進行篩選，測算最優(yōu)化的病種組合，對大病病種進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

3.4大病醫(yī)療保險費用補償制度

銜接效應(yīng)沒有得到充分發(fā)揮目前，大病保險按費用補償各地普遍采用了二次補償或補充保險的形式來開展，也就是說，在新農(nóng)合基本保險中對22種大病進行保險后，再對超出費用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用進行補償。該方式適用于目前大病保險開展的試點階段，可避免對基金造成過大壓力。但就未來可持續(xù)發(fā)展的趨勢來看，新農(nóng)合的大病保障模式應(yīng)以按費用補償為主。因此，應(yīng)做好按病種補償與按費用補償?shù)倪^渡，以保障參合農(nóng)民的基本利益。

3.5避免重復(fù)報銷，提高資金使用效率

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【關(guān)鍵詞】：政府；新農(nóng)合；責(zé)任

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加的，個人、集體、政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。政府責(zé)任意識在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中起著關(guān)鍵作用。

1、政府承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的必要性

發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項必須在我國長期實施的基本政策。在這一制度發(fā)展初期我們需要不斷進行改革創(chuàng)新，保證其可行性、有效性、持續(xù)性和長期性，使之得以全面貫徹落實。在這一過程中，各級政府扮演著最關(guān)鍵的角色，政府是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的制定者，也是決定新型農(nóng)村合作醫(yī)療成敗的關(guān)鍵因素。在新型合作醫(yī)療制度的建設(shè)過程中，政府應(yīng)該吸取以往合作醫(yī)療興衰的經(jīng)驗教訓(xùn)，切實承擔(dān)起制定政策、籌資、組織、管理、監(jiān)督等多項重要職能[1]，推動該制度的順利發(fā)展。

2、政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的責(zé)任完善途徑

2.1加快當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)立法，進行配套改革，營造有利于當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合發(fā)展的宏觀環(huán)境

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗教訓(xùn)向我們揭示，農(nóng)村合作醫(yī)療的建設(shè)和改革僅以政府或政府的職能部門名義出臺一般的政策性文件，會嚴(yán)重削弱合作醫(yī)療制度建設(shè)的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，它不僅經(jīng)常引發(fā)一些不必要的政策與部門之爭，而且是造成農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)無法定型的重要影響因素[2]。因此，政府應(yīng)盡快制定農(nóng)村合作醫(yī)療法律法規(guī)，以法律的穩(wěn)定性、強制性和權(quán)威性恢復(fù)各部門對合作醫(yī)療制度的心理預(yù)期和農(nóng)民對合作醫(yī)療制度的信心。首先應(yīng)在制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律法規(guī)中規(guī)定新農(nóng)合制度的法定地位。其次當(dāng)?shù)卣涌礻P(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度方面的立法工作，規(guī)定農(nóng)村醫(yī)療保險組織、村級醫(yī)療保險站的組建方法及其職能；規(guī)定當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋范圍、管理體制、資金籌集與發(fā)放的渠道和標(biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上制訂科學(xué)的合作醫(yī)療實施辦法。對于在新農(nóng)合實施過程中出現(xiàn)的違法違紀(jì)問題如擅自挪用資金要嚴(yán)肅查處，構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)處理。最后還要進行配套改革。當(dāng)?shù)卣畬嵭行罗r(nóng)合制度，是一項系統(tǒng)工程，涉及面廣、牽涉問題多，如果只著眼當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合制度本身的運作，而不顧其它與之相關(guān)的工作，新農(nóng)合的運行基礎(chǔ)就很薄弱，反而不利于它的工作開展[3]。

2.2增加政府的信息透明度，提高農(nóng)民對政府的信任

政府要在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，通過縣里的各種宣傳媒體，加強維護農(nóng)民健康權(quán)益，開展合作醫(yī)療的宣傳教育，正確引導(dǎo)農(nóng)民自愿參加合作醫(yī)療。正確理解和處理好農(nóng)民自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是推進新型合作醫(yī)療的基礎(chǔ)性工作。群眾認識程度的高低以及在行動中的積極性，在很大程度上取決于政府的信息公開程度、宣傳教育的深度和廣度[4]。農(nóng)民參與的意愿要靠政府讓農(nóng)民了解到更多的信息，才能促進農(nóng)民積極參與，響應(yīng)政府的號召。同時作為當(dāng)?shù)刂饕芾淼暮献麽t(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)，要定期向當(dāng)?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會匯報合作醫(yī)療方方面面的宣傳引導(dǎo)，通過典型實例介紹、現(xiàn)身說法、利用廣播、發(fā)放傳單等形式公布合作醫(yī)療基金的收支、使用情況，還要采取張榜公布等措施向全縣公布，保證全縣參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利[5]。

2.3進一步完善籌資機制

縣政府應(yīng)當(dāng)進一步探索形式多樣，行之有效，農(nóng)民認可的籌資辦法，降低籌資過程中的成本，最大限度的籌集利用好資金。比如，在國家財政已出臺對農(nóng)民優(yōu)惠措施的前提下，可將新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入縣政府涉農(nóng)優(yōu)惠政策框架中統(tǒng)籌，變合作醫(yī)療向農(nóng)民直接籌資為從縣財政給農(nóng)民的優(yōu)惠補助中統(tǒng)一抵扣，這一做法可以減少相關(guān)程序，降低籌資成本，提高效率。

2.4建立科學(xué)的控費機制，完善管理監(jiān)督機制

合作醫(yī)療得以持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵是控制醫(yī)療費用，這關(guān)系到整個制度的成敗。當(dāng)?shù)卣畱?yīng)該牽頭組織各方力量，采取多種措施，不斷加以保障。主要包括：建立縣級醫(yī)療保障的監(jiān)督管理機構(gòu)?？h政府成立由相應(yīng)部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，改變過去由縣衛(wèi)生局一家負責(zé)的局面；成立由縣衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計等部門和參加醫(yī)療保障的農(nóng)民代表組成的管理職能部門，人員由縣政府統(tǒng)一調(diào)劑，經(jīng)費列入縣財政預(yù)算[6]；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要成立農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，監(jiān)督委員會可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負責(zé)人、衛(wèi)生院長、村委員會負責(zé)人、群眾代表若干人組成，負責(zé)督促醫(yī)療保障實施、審核醫(yī)療保障資金籌集、管理、資金預(yù)算和醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟補償?shù)戎卮髥栴}[7]。對合作醫(yī)療基金和服務(wù)項目進行專門的管理，積極探索提高管理效率，降低運行成本的有效途徑。

參考文獻

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[2]鄭秉文.信息不對稱與醫(yī)療保險[J].經(jīng)濟社會體制比較，2002，(6)：8-15.

[3]《支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的財政政策研究》課題組?支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的財政政策研究[J].財政研究,2008，（3）.

[4]鄧大松,吳小武.論我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府的作用[J].江西社會科學(xué)，2006，（5）.

[5]賈康，張立承.改進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資模式的政策建議[J].財政研究，2005，（3）.

篇4

關(guān)鍵詞：合作醫(yī)療；政府；醫(yī)院機構(gòu)；農(nóng)民

一、濮陽縣新型合作醫(yī)療制度推行的現(xiàn)狀

2006年2月1日，濮陽縣正式實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由政府確定定點醫(yī)療機構(gòu)，其中包括：定點村衛(wèi)生所、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、縣直各醫(yī)療機構(gòu)和市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)。所謂新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度就是政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。廣大農(nóng)民只要每人次繳納10元錢參加合作醫(yī)療，就可以得到一個和存款折一樣的“濮陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證”并給與注冊登記，繳納的合作醫(yī)療金在醫(yī)療證上“存”著，持證可以在鄉(xiāng)、村兩級以上衛(wèi)生機構(gòu)看病，得病住院時，就會得到政府的補償。制度實施過程中，政府、醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)民三方面的關(guān)系為：農(nóng)民向政府集資，然后政府補貼部分資金，投入到醫(yī)療機構(gòu)，再在政府的監(jiān)管下，醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)療服務(wù)的方式返還給農(nóng)民。醫(yī)療機構(gòu)對政府負責(zé)受其監(jiān)管，政府對農(nóng)民負責(zé)受其監(jiān)督，各盡其職。

（一）資金來源

資金的籌辦方法是農(nóng)民每人交10元，省市縣20元（省10元、市4元、縣6元），國家財政補助20元。其中的政府投入占全部資金的80%，農(nóng)民自身投入占20%?？h政府每年年末向農(nóng)民反饋資金投入的信息，接受監(jiān)督。

（二）監(jiān)管方面

縣、鎮(zhèn)兩級政府根據(jù)新型合作醫(yī)療制度要求，均成立了管理和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)（管理委員會、監(jiān)督委員會）及其辦公室，對相對應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)進行管理和監(jiān)督。內(nèi)部實行人員負責(zé)制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級新型合作醫(yī)療辦公室對各村劃片管理。管理內(nèi)容包括：政策的下達、醫(yī)院資金的投入、農(nóng)民醫(yī)藥費的報銷和在農(nóng)民看病中出現(xiàn)的各種問題。

（三）補償措施

補償措施分為非住院醫(yī)療費和住院醫(yī)療費兩類。非住院醫(yī)療費：鄉(xiāng)、村兩級以上門診看病醫(yī)療費用由個人繳納的每人10元及政府補助中再拿出2元所支付，采取家庭賬戶方式運作。住院醫(yī)療補償又分為三種情況。其中每人每年累計補助不得超過10，000元。

情況一：凡在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)住院超過三天，住院費用超過家庭個人賬戶金額時既可享受補助。具體補償比例如表1：

情況二：凡在縣定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)住院、費用超過縣級起付標(biāo)準(zhǔn)的可享受縣級大額補助。持“醫(yī)療證”、本人或戶主身份證、病歷或雙聯(lián)處方、出入院證明、住院醫(yī)療費用結(jié)算單等有效證件到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦（新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室）按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。具體補償比例如表2：

情況三：凡在縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)治療不予報銷。因急癥在縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)治療按有關(guān)規(guī)定持相關(guān)手續(xù)到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦報銷。

（四）縣政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳工作

縣政府對新型制度的宣傳通過政策下達和電視媒體兩種方式進行。

二、新型醫(yī)療制度實施過程中出現(xiàn)的問題

（一）監(jiān)管方面不到位

縣、鎮(zhèn)兩級政府根據(jù)合作醫(yī)療制度要求，均成立了管理和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)（管理委員會、監(jiān)督委員會）及其辦公室，管理和監(jiān)督的頻率、范圍、效果受到職能、權(quán)限、經(jīng)費、人員等條件的限制，管理和監(jiān)督達到實時有效的要求難度太大。監(jiān)督檢查的成果難以鞏固，管理監(jiān)督成本太大。一些鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和管辦的負責(zé)人無視農(nóng)民遞交的合理的報銷單、私通非定點醫(yī)療機構(gòu)、無視定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為等違反規(guī)定的現(xiàn)象。

（二）補償方面

1、門診看病補償方面。濮陽縣合作醫(yī)療門診補償采用門診基金鎮(zhèn)級包干管理的模式，參合人員每門診人次按門診費用總額20%予以補償，在村級定點醫(yī)療機構(gòu)最高補償額不得超過2元。盡管實行了“專用處方、發(fā)票、門診補償臺帳、《醫(yī)療證》補償記錄”四項核對的管理和結(jié)算辦法，同時按月使用計算機審核結(jié)報的手段，健全補償公示制度，但仍然存在非參合人員冒名頂替、鄉(xiāng)村醫(yī)生套取合作醫(yī)療補償資金、克扣參合人員門診補償資金、縣鎮(zhèn)兩級合管辦對村級定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理力量薄弱等問題。

2、住院醫(yī)療補償方面。濮陽縣規(guī)定合作醫(yī)療住院補償不設(shè)起付線，最高補償額為10，000元。凡參合人員因?。▊┳≡旱?，其合理住院費用按分段累進方式可獲得10%至60%的補償。在住院費用補償方面采取了“持證辦理住院手續(xù)、住院登記、專管員驗證補償、計算審核結(jié)算”等管理辦法，但在具體補償工作中存在著非參合人員冒名頂替、隱瞞因公負傷、交通事故等第三者責(zé)任、隱瞞?。▊┣?、變更藥品和診療項目等問題，存在不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)影響住院費用補償?shù)膯栴}，非定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)定向參合病人提供住院費用發(fā)票、清單、出院記錄、住院病案，定點醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查、不合理用藥、不合理收費，不履行合同義務(wù)，少支付或拒絕支付應(yīng)由定點醫(yī)院支付的補償費用的問題。

三、制度推行過程中出現(xiàn)問題的原因分析

合作醫(yī)療補償?shù)恼鎸嵭允呛献麽t(yī)療制度優(yōu)越性的根本所在。合作醫(yī)療補償真實性不能得到保證，農(nóng)民群眾對合作醫(yī)療制度就不可能予以支持和參與，就會嚴(yán)重影響政府在農(nóng)村群眾中的形象，也背離了政府推行合作醫(yī)療制度的初衷。

（一）政府方面

1、投入不公平?？h一級的醫(yī)院大多設(shè)備齊全，而且縣政府每年還撥一定的經(jīng)費予以維修。2006年2月份縣政府還投資1200萬在縣第一人民醫(yī)院修建優(yōu)質(zhì)病房樓。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的醫(yī)院設(shè)備緊缺，有的鄉(xiāng)醫(yī)院連普通的骨折都無法進行有效的診治。如此造成了縣級醫(yī)院壓力過大，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院卻“門可羅雀”。人才方面，縣級醫(yī)院的護士都要求有本科文憑，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院大多是縣級醫(yī)院下放下來的，技術(shù)好的醫(yī)務(wù)人員都要上調(diào)，留下來的微乎其微。

2、制度不健全和管理人員素質(zhì)低導(dǎo)致監(jiān)管不到位。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)方面

目前，各級醫(yī)療機構(gòu)為了生存和發(fā)展，在醫(yī)療市場競爭過程中，一面改善硬軟條件提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，一面追求醫(yī)療服務(wù)利益的最大化，這已成了不爭的事實。合作醫(yī)療基金封閉運行，與醫(yī)療機構(gòu)利益沒有直接利害關(guān)系，卻能夠直接刺激定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療藥品收入的增長。合作醫(yī)療制度為了最大限度地方便參保群眾，實行合作醫(yī)療補償即時兌付的辦法。因此，一些定點醫(yī)療機構(gòu)為了個人和單位的利益，用非正當(dāng)方式吸引病人就醫(yī)，借合作醫(yī)療補償之便，行非正當(dāng)醫(yī)療之事，弄虛作假，甚至拉攏賄賂政府管理人員，騙取資金。

（三）農(nóng)民方面

一部分農(nóng)村群眾對合作醫(yī)療制度仍有懷疑、觀望的態(tài)度，同時又期望個人擁有一份政府提供并監(jiān)管的醫(yī)療保障，因為宣傳發(fā)動不細致、不深入，合作醫(yī)療工作還處于試點階段，其優(yōu)越性尚未充分顯現(xiàn)出來，農(nóng)村群眾不相信，怕吃虧，在籌資辦證階段不愿交費，有的是交費時在外務(wù)工，錯過了交費期限。一旦有病需要門診、住院治療，就想采用非正常手段獲得合作醫(yī)療補償，鄉(xiāng)村醫(yī)生礙于情面，送人情，合作醫(yī)療基金變成了“唐僧肉”。極個別農(nóng)戶確實交不起個人負擔(dān)資金，在遇有大病生病時，周圍干部群眾也樂于幫助他們用不正當(dāng)手段獲得合作醫(yī)療補償。

四、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點建議

（一）政府合理改善資金管理

1、合理分配，消除縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)的不公平。資金方面，首先，消除政府對縣級醫(yī)療機構(gòu)不必要的投入，如上面提到的濮陽縣第一人民醫(yī)院優(yōu)質(zhì)病房樓的投資，為條件較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院配置必要的醫(yī)療設(shè)備，適當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，以提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院的醫(yī)療能力；人事方面，對全縣醫(yī)務(wù)人員進行合理人事調(diào)整，另外派部分業(yè)務(wù)骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院“下鄉(xiāng)蹲點”，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2、提高籌資和補償標(biāo)準(zhǔn)，增強合作醫(yī)療保障能力。一是建立起更完善的一套效率高、低成本的籌資機制；二是提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，做大基金規(guī)模，增強抗風(fēng)險能力；三是科學(xué)合理制訂補償方案，讓群眾得到實實在在的實惠。

（二）政府和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合，建立完善的管理監(jiān)督制度

1、合作醫(yī)療補償稽查工作期待法律支持。目前，對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)補償目前比較可行的辦法主要有兩條：一是按合同或協(xié)議約定條款，追究違約經(jīng)濟責(zé)任；二是按醫(yī)療衛(wèi)生管理辦法，進行內(nèi)部管理罰款。目前，這個問題已經(jīng)現(xiàn)實地擺在政府面前，但各地的做法不盡相同，實際操作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和效果差距很大，迫切需要予以規(guī)范，迫切需要法律法規(guī)的支持。

2、考核招聘合作醫(yī)療辦公人員，實行人員系統(tǒng)內(nèi)部人事制度。在合作醫(yī)療管理和監(jiān)督機構(gòu)人員編制緊張，辦公經(jīng)費短缺的情況下，全縣和管辦人員統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，定期不定期輪換，實行業(yè)績考核與日常工作考核相結(jié)合的考核制度，業(yè)績考核成績與獎金掛勾。和管辦人員工資福利待遇與獎金來源渠道從定點醫(yī)療機構(gòu)中按參合人員醫(yī)療費用總額的一定比例提取。采取這一辦法的好處在于剝離和管辦人員與定點醫(yī)療機構(gòu)的隸屬關(guān)系，排除單位因素對和管辦人員監(jiān)督工作的影響。

3、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理和監(jiān)督。深化醫(yī)療體制改革是農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的必由之路。加大農(nóng)村醫(yī)療投入，加強農(nóng)村醫(yī)藥市場整頓力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價格是農(nóng)村群眾的迫切要求，合作醫(yī)療制度的建立和完善離不開農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)實。深化醫(yī)療體制改革是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀要求，也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康發(fā)展的必要條件。濮陽縣合作醫(yī)療辦公室重點加強對縣、鎮(zhèn)、村三級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，通過合同方式要求定點醫(yī)療機構(gòu)不斷改善就醫(yī)條件，提高服務(wù)質(zhì)量，改進管理手段，堵塞管理和監(jiān)督環(huán)節(jié)中的漏洞，推廣并普及計算機信息管理模式，讓參合群眾從合作醫(yī)療制度中實實在在地獲得實惠。

（三）由縣級醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，在全縣定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)務(wù)人員大練兵活動，提高基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

一是做到完善醫(yī)務(wù)人員的獎懲制度，“進則獎，退則下”。二是鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員接受業(yè)務(wù)再培訓(xùn)，提高自身素質(zhì)。

濮陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣告訴我們，合作醫(yī)療確實符合了大多數(shù)農(nóng)民的心意，完成了廣大農(nóng)民多年來的心愿，但是要想以后更好的實施推進該項制度，政府要真正做到投入的公平、實施的公正和信息的公開，充分體現(xiàn)出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的真實性和公平性的優(yōu)點，才能真正解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題。

參考文獻：

1、衛(wèi)興華．中國社會保障制度研究[M]．北京：中國人民大學(xué)出版社,2002.

篇5

科左后旗現(xiàn)有旗級醫(yī)療機構(gòu)3家，中心醫(yī)院及蘇木鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）29家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站13家。截止2012年12月全旗床位840張，每千人口床位數(shù)2.06張；醫(yī)療機構(gòu)的工作人員總數(shù)為1118人，其中衛(wèi)技人員為1050人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師及助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師為668人，注冊護士280人，每千人口醫(yī)師數(shù)為1.64人，每千人口護士數(shù)為0.69；2008年至2010年全旗孕產(chǎn)婦死亡率分別是每10萬人口為35.7人、29.8人、27.3人。2008年至2010年5歲以下兒童死亡率分別是14.6‰、15.3‰、15.1‰。通遼市科左后旗公立醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)指標(biāo)2010年與2012年相比，年業(yè)務(wù)總收入累計增長23.03%，年均增長7.12%；出院人次累計增長6.46%，年均增長2.11%。

2、通遼市科左后旗新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度取得的成效

2.1實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度廣覆蓋?？谱蠛笃斓霓r(nóng)村合作醫(yī)療制度于2003年12月1日起試運行，參加合作醫(yī)療的人數(shù)逐年增加，參合率也不斷的提高。

2.2農(nóng)民的醫(yī)療利用率明顯提高。2008年至2012年科左后旗獲得合作醫(yī)療住院補償累計45257人次，住院費用補償累計達到7850.14萬元，到2012年，住院補償率從2008年的39.15%提高到了48.23%，門診結(jié)報人次由2008年的11969人次提高到2012年的151738人次，提高了52.71%。由此可見，農(nóng)村居民的基本醫(yī)療利用率大幅度提高。

2.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行基本平穩(wěn)。2009年至2012年科左后旗獲得合作醫(yī)療住院補償累計45257人次，住院費用補償累計達到7850.14萬元，到2010年，住院補償率從2008年的39.15%提高到了48.23%，門診結(jié)報人次由2008年的11969人次提高到2010年的151738人次，提高了52.71%。

2.4新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到農(nóng)民的普遍認可。在科左后旗合作醫(yī)療實施初期，由于農(nóng)民的自我保健意識不強，影響了農(nóng)民長期堅持對該制度的信心。

3、通遼市科左后旗新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的存在問題

3.1籌資和補償水平偏低?？傮w籌資角度看，各級財政投入情況相當(dāng)可觀，人均計算每個農(nóng)民得到的補償很低，而且是以住院補償為主要補償模式。2010年至2012年科左后旗每個農(nóng)民得到的補償分別是0.0418萬元、0.0418萬元、0.0624萬元（已經(jīng)扣除了5%的風(fēng)險費用）。2010年和2011年的各級財政補助沒有變化?？谱蠛笃斓难a償比例并沒有隨著農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生需要的上漲而提高，更沒有隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展而變化，2010年至2012年科左后旗合作醫(yī)療的住院補償比例沒有變化，并對普通門診沒有任何補償。

3.2基金管理不嚴(yán)。基金管理不嚴(yán)是無法抵御基金運行風(fēng)險的，從科左后旗基金運行情況看：一方面，旗財政局壓力太大，無法及時劃撥資金，從而使地方補助出現(xiàn)“空轉(zhuǎn)”現(xiàn)象，難以保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的能及時、足額的享受補償金，影響合作醫(yī)療正常的運行。2009年、2010年科左后旗合作醫(yī)療補償水平比較低，結(jié)余的基金相對也較多，2009年的年終的結(jié)余率達到14.2%。2010年提高了籌資水平和補償水平，年終基金出現(xiàn)虧損，但是2009年和2010年的結(jié)余基金累計為407.97萬元，基本達到了基金收支平衡的目標(biāo)。但是2010年和2011年的基金運行情況很不穩(wěn)定，存在著較大的基金運行風(fēng)險。

3.3籌資機制不完善。穩(wěn)定、低成本的長效籌資機制是合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的前提條件，但在科左后旗在政府投資和農(nóng)民繳納方面都存在著問題。在政府投資方面，到目前為止各級政府對合作醫(yī)療的投資一定程度上還在受到人為的影響，還沒有形成完善制度的保證機制，也沒有對隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療費用自然增長如何逐步提高做明確的規(guī)定。農(nóng)民繳納方面，雖說籌資難度一直在下降，但事實上在合作醫(yī)療的各環(huán)節(jié)中籌資依然是最難的問題，參合率幾乎取決于農(nóng)村干部工作的努力程度，是依靠村干部的走門串戶的方式催繳完成的，浪費了大量的時間和精力，造成籌資成本極高。有些蘇木鎮(zhèn)（場）的村干部為了完成任務(wù)采用了簡單粗暴的工作方式，減弱了農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，部分蘇木鎮(zhèn)（場）的外出務(wù)工的流動人員較多，戶籍變化速度較快也給籌資工作帶來更進一步的難度。而且在今后由于受到文化程度、地域觀念的因素，實現(xiàn)農(nóng)民主動交納方式籌資仍然會有很大的難度。

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論文摘要 農(nóng)民是一個國家的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的核心要素，想要快速實現(xiàn)全面小康社會、和諧社會這一政治目標(biāo)，就需要科學(xué)有效的解決長期困擾農(nóng)村的因病致貧、因病返貧等多方面的問題，這一舉措關(guān)系著我國未來的發(fā)展前景。在這個背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)運而生。由于我國大部分的地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平有著很明顯的差異，所以在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中也會存在相應(yīng)的差別。國家相應(yīng)的法律配套制度跟不上時展的需求，嚴(yán)重缺乏強制性，尤其是沒有一部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本問題的法律。這樣一來，每個利益主體追求的利益是不一樣的，這樣就很明顯的偏離了新農(nóng)合制度最初的目的，很大程度的損害了農(nóng)民的醫(yī)療利益。所以，迫切需要頒布一系列新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度。

論文關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 法律問題 研究

一、前言

在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點工作是從2003年開始的，在整個試點階段中取得了很明顯的效果。實行新制度已有十一年之久，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)普及到全國的各個角落，但是，有效的實施醫(yī)療制度還是缺乏統(tǒng)一的法律制度來保障以及規(guī)范。新農(nóng)合制度的投入實施，引發(fā)了這樣那樣、大大小小的問題，各種不規(guī)范的行為頻頻出現(xiàn)，同時反作用于新農(nóng)合制度，最后嚴(yán)重影響著新農(nóng)合制度發(fā)揮最大的價值?？傊?，迫切需要頒布一系列實用性強的新農(nóng)合基本法律制度。這一系列制度的頒布實施緊緊的聯(lián)系著廣大農(nóng)民的切身利益以及我國的長遠發(fā)展。本文主要是從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施中去尋找問題，不斷的吸取其他國家農(nóng)村醫(yī)療保險制度的經(jīng)驗，充分的分析我國的基本國情以及目前試點的情況，積極的構(gòu)建一系列新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律制度，保障新農(nóng)合的有效實施，為順利的解決農(nóng)民群體中因病返貧以及因病致貧等問題。

二、 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施情況及存在的法律問題

（一）我國缺少一系列法律法規(guī)

自從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始試點實施的開始，在各個試點地區(qū)得到了農(nóng)民群眾的熱烈歡迎。醫(yī)療問題是關(guān)心民生的三大問題之一，醫(yī)療問題的解決可以給廣大人民群眾提供切切實實的實惠，深受群眾的歡迎。然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展速度非常的快，每一個地區(qū)都根據(jù)本地區(qū)的實際情況去針對性的制訂了相應(yīng)的不同規(guī)章制度。但是各個地區(qū)之間的聯(lián)系少，信息交流少，沒有辦法形成一個全國性適用的新農(nóng)合法律制度。造成這個現(xiàn)象是有多方面的原因，在我國，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，沒有辦法實施統(tǒng)一性的法律制度。對新農(nóng)合制度中存在的一些基本性的問題，各個地區(qū)需要給予明確的規(guī)定，例如：農(nóng)合辦的經(jīng)費來源、政府財政每年給予支持最低程度、各級經(jīng)辦機構(gòu)的義務(wù)、資金的籌集的比例、醫(yī)院醫(yī)生配置以及違反法律時應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任等。分析地區(qū)的實際情況，建立一系列更高的、約束力更強的法律制度。

（二） 新農(nóng)合規(guī)章制度非常的不協(xié)調(diào)

在我國既存在來自國家政策層面的新農(nóng)合制度的規(guī)定，同樣，也有來自于試點單位內(nèi)部的規(guī)章制度的新農(nóng)合制度規(guī)定。目前我國國家政策嚴(yán)重缺乏對新農(nóng)合制度的解釋以及配套立法。造成各個試點地區(qū)無法正確的理解中央下達的政策指向，所以形成了千差萬別的政策理解方法，最后影響到各個試點地區(qū)制定各種規(guī)章制度的不一致。大部分地區(qū)的農(nóng)民群眾并不積極的去遵守規(guī)章制度，因為他們沒有明確的制度可以去遵守，全權(quán)由醫(yī)療機構(gòu)或者是經(jīng)辦機構(gòu)決定。同時，報銷的條件，怎么報銷以及能夠報銷多少等方面缺乏一系列固定的標(biāo)準(zhǔn)，參合的主體無所是從。所以，迫切需要審查新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)章制度的詳細規(guī)定，在各個相關(guān)的問題上設(shè)置好適用的標(biāo)準(zhǔn)，各個參合主體的權(quán)利義務(wù)達到最大限度的明確。

（三） 保障新農(nóng)合制度運行的程序性法律嚴(yán)重缺失

在整個新型農(nóng)村合作制度實施的過程中，需要涉及到的方面非常廣。例如：費用的報銷、資金的籌集、程序的監(jiān)督和管理以及資金的運行管理等?；I集資金需要具備明確的規(guī)定，主要包括籌集的主體、籌集的方式、籌集額度的大小等方面的規(guī)定。要更加注意資金運行階段的規(guī)定，一個重要的社會保障制度需要一個系統(tǒng)的法律來規(guī)定和保障。我國需要詳細規(guī)定費用的報銷和監(jiān)督方式，使這類型的規(guī)定可以全國適用，統(tǒng)一規(guī)制。要認真做好新農(nóng)合制度中專項資金使用的管理和監(jiān)督。

（四） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)該強制推行

充分的分析事物的發(fā)展規(guī)律，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的階段有著不一樣的強制、自愿規(guī)律要求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度剛剛開始實施的時候，被一些舊農(nóng)合制度影響著，舊農(nóng)合制度內(nèi)部存在非常多的消極影響，阻礙著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利實施。如果在實施的過程中采取強制性的態(tài)度就會激起人們?nèi)罕姷姆锤星榫w，阻礙著新農(nóng)合工作的順利開展。但是在實際的工作中，強制性實施的效果非常的明顯。雖然，從全國范圍來看，已實施新農(nóng)合醫(yī)療制度的縣份已達到一定的數(shù)量，但就具體某個縣來說，農(nóng)民的參合率不一定高。由于對新制度本身不了解，對部分村干部不信任等多種原因綜合而成，導(dǎo)致部分農(nóng)民實際對新農(nóng)合醫(yī)療制度參與熱情不高。所以政府應(yīng)強制推行。隨著新農(nóng)合制度的快速發(fā)展，它帶來的好處，受到了大部分農(nóng)民群眾的歡迎。而且新農(nóng)合醫(yī)療制度在試點及推廣過程中取得了不少經(jīng)驗，在很大程度上緩解了廣大農(nóng)村地區(qū)特別是西部地區(qū)貧困農(nóng)民因疾病而導(dǎo)致的貧困狀況。

三、 解決問題的相關(guān)建議

（一） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正確定位

新型農(nóng)村合作制度的正確的法律定位，最困難的部分就是將新型農(nóng)村合作制度劃分為經(jīng)濟法還是行政法。第一步，在理解經(jīng)濟法和行政法兩者的定義的基礎(chǔ)上去分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的定位。經(jīng)濟法指的就是，在協(xié)調(diào)經(jīng)濟發(fā)展過程中，科學(xué)的調(diào)整政府產(chǎn)生的法律關(guān)系的總結(jié)。行政法則是一部獨立性非常強的法律，主要是為了調(diào)整因行政主體行使行政職權(quán)而產(chǎn)生的法律規(guī)范和社會關(guān)系的總和。再者，根據(jù)當(dāng)前中國農(nóng)村的現(xiàn)實情況，構(gòu)建一種符合中國農(nóng)村經(jīng)濟新特點的、與廣大農(nóng)民需求相適應(yīng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，我國沿海發(fā)達地區(qū)和大部分已建立農(nóng)民醫(yī)療保險制度的發(fā)展中國家情況相似，可以考慮用醫(yī)療保險制度代替以往的合作醫(yī)療制度。實施醫(yī)療保險可以克服合作醫(yī)療在資金籌集和費用支付等方面缺少完整、科學(xué)的預(yù)算，在政策和法律上缺少保障的弊端，從制度上、法律上和管理上解決資金平衡等困擾農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展的問題等。同時，我們應(yīng)該承認從今后的發(fā)展，在農(nóng)村實施醫(yī)療保險制是必然的選擇。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的效率以及公平

我國不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平差異很大，農(nóng)民收入情況也不一樣，只有采取多種形式的醫(yī)療保障方式才可行，在具有集體經(jīng)濟實力和社區(qū)組織功能較強的農(nóng)村地區(qū)，可以為農(nóng)民構(gòu)建多層次的醫(yī)療保健體系，在當(dāng)前部分地區(qū)缺乏集體經(jīng)濟實力、鄉(xiāng)村組織弱化的情況下，合作醫(yī)療持續(xù)推廣難度很大，而在有條件地區(qū)推行合作醫(yī)療仍是政府的一項過渡性措施。所以，不僅要將制度強行推廣，還要重視農(nóng)村醫(yī)療保障的原則與多種模式的研究。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為國家實施的一項重要的社會保障制度，肯定具有著一般社會保障的特點。這些特點具體到新型合作醫(yī)療當(dāng)中來就是國家為了使社會成員特別是沒有能力尋求基本醫(yī)療保障的農(nóng)民群體能夠得到基本的醫(yī)療保障，實現(xiàn)農(nóng)民的生存權(quán)利而為他們所提供的醫(yī)療上的援助和保證。主要方法是通過對國民收入進行再分配、調(diào)配和整合資金，將暫時不需要農(nóng)村醫(yī)療保險的農(nóng)民收入，通過新型農(nóng)村醫(yī)療合作醫(yī)療保險制度的運行，先調(diào)配給需要醫(yī)療保障的農(nóng)民，實現(xiàn)其社會保障的功能的。

（三） 明確政府、醫(yī)院和參合農(nóng)民三方的權(quán)利義務(wù)

在政府給予財政支持的背景下，參合農(nóng)民和醫(yī)院參加的一種醫(yī)療制度就是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。所以，在制定一系列新型農(nóng)村醫(yī)療保險法律法規(guī)的時候，需要將三方主要參加者的行為關(guān)系考慮進去，將他們之間的關(guān)系進行縝密的劃分，明確各自的責(zé)任、義務(wù)，最后以法律的形式將其固定下來。為新農(nóng)合制度得到徹底貫徹落實提供堅實的基礎(chǔ)，保證農(nóng)民群眾利益的最大化。

新農(nóng)合醫(yī)療制度要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須提高患病農(nóng)民報銷比例，大額提高補償率。如果把起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的過高，則農(nóng)民的常見病、多發(fā)病，費用不能得到報銷，可能讓農(nóng)民覺得交了錢享受不到好處；而若住院費用報銷比例過低，相對于幾萬元甚至十幾萬元的大病醫(yī)療費用，幾千元的補償如同杯水車薪，于事無補。如果能夠減少報銷醫(yī)療程序，提高報銷比例，農(nóng)民還是很樂意參加新制度的。最好的辦法就是，醫(yī)院本身先墊付參合農(nóng)民的醫(yī)療費，農(nóng)民自己只出很少的一部分，最終由醫(yī)院與新農(nóng)合醫(yī)療管理機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費。這樣的做法，相當(dāng)于有三方“購買人，”即農(nóng)民、醫(yī)院和新農(nóng)合醫(yī)療基金管理部門，讓具有政府部門性質(zhì)的合作醫(yī)療基金管理部門制約醫(yī)療機構(gòu)的開大檢查、大處方的行為。同時，政府加大對醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員與醫(yī)藥推銷商相互勾結(jié)、共同坑害患者的不法行為的查處力度，以降低醫(yī)療、醫(yī)藥費用。

（四） 加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍

對于農(nóng)民工，他們是長期處在城市務(wù)工、工作相對穩(wěn)定、流動性較小的進城農(nóng)民。但這些農(nóng)民工一旦生病住院，他們幾乎不會因為生病而回到原籍看病，從合作醫(yī)療基金管理部門報銷醫(yī)療費用，對于他們而言，成本巨大，得不償失。所以政府應(yīng)該盡快把他們納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度之中，與城鎮(zhèn)職工享受同等的醫(yī)療保障待遇。在目前住房保障還不能與城市戶口居民享受同等待遇的情況下，至少醫(yī)療保障可以與城鎮(zhèn)職工共享，農(nóng)民工按城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費用，用人單位也按城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險費，使農(nóng)民工患病時能夠得到與城鎮(zhèn)職工相同的補償金額。當(dāng)農(nóng)民工已融入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體制之中，就填補了他們未能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的空白。

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關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，村民參與，政策效果，地區(qū)差異

 

一、選題背景：

農(nóng)村合作醫(yī)療政策自發(fā)展以來為縮小城鄉(xiāng)差距、改善農(nóng)村醫(yī)療水平起到重要作用[1]，但隨著中國經(jīng)濟發(fā)展和人們生活水平提高，該政策也暴露出了諸多問題。為此,中央及各地政府多次提出改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度[2]，開展“新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策”的決定[3]，力求農(nóng)民就醫(yī)問題能夠得到解決。

但面對中國七億五千萬[4]的農(nóng)村人口和參差不齊的醫(yī)療衛(wèi)生水平，“新農(nóng)合”政策究竟能惠及多少農(nóng)民，各地基層組織對此的重視程度如何，這些問題不能不引起我們深思。為此，本次調(diào)研對濟南市及周邊地區(qū)展開調(diào)查，從當(dāng)?shù)卮迕駞⒓有滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的比例、對該政策了解程度、滿意度（包括對報銷比例的滿意度、對報銷工作人員服務(wù)的滿意度和對辦理報銷手續(xù)滿意程等）、該地政府對該政策的宣傳力度和該政策的真實效果等五個方面入手，調(diào)研”新農(nóng)合”政策的實際開展情況和存在問題。

二、研究方法及研究對象

（一）研究方法

此次調(diào)研采用問卷調(diào)查法和訪談法等多種調(diào)研方法，全方面多角度了解”新農(nóng)合”政策的開展情況，以求所得信息能夠相互補充，能夠全面切實反映政策在當(dāng)?shù)氐膶嵤┈F(xiàn)狀和存在問題。此次調(diào)研共發(fā)放問卷調(diào)查表270份，回收260份，有效回收率96.3%， 其中有效問卷253份，有效率97.3%，征求到各類意見建議1062條次。

（二）研究對象情況

1.調(diào)研地區(qū)：

調(diào)研團隊主要就濟南及其周邊地區(qū)進行了調(diào)研，主要包括：小王村、西仙村、吳家村、興隆村、楊家新村等。

2．性別、年齡：

調(diào)研團隊對不同性別和年齡層次的村民進行了隨機抽樣調(diào)查。其中男性占57%、女性占43%；平均年齡39歲，其中最小年齡18歲、最大68歲。

3．文化程度：

由于調(diào)查地區(qū)距市區(qū)較近，人們的文化程度相對較高，其中，初中文化水平占48%，高中及以上文化水平占42%，小學(xué)以下占10%。

三、現(xiàn)狀及問題

在對各地區(qū)進行了實地走訪和問卷調(diào)查后，對該數(shù)據(jù)進行整理、分析后得出結(jié)論如下：

（一）村民參加”新農(nóng)合”政策比例

在調(diào)研的五個村中發(fā)現(xiàn)，各村參加“新農(nóng)合”政策的比例均在90％以上，甚至有些村的比例接近百分之百，但是如此高的“參合比例”卻不全是農(nóng)民自愿參合的結(jié)果。由于農(nóng)村居民受教育程度較低，以個人或家庭為單位參合會產(chǎn)生諸多不便，因此各村專門設(shè)立“新農(nóng)合”參保負責(zé)人代替村民統(tǒng)一辦理參合的一系列手續(xù)，實行集體參保。這樣雖然提高了”新農(nóng)合”政策的參合率，但事實上很多村民是在不知情的情況下被動參合的，對政策所知甚少，為該政策的全面開展埋下隱患。

（二）村民對”新農(nóng)合”政策的了解程度

在調(diào)研數(shù)據(jù)中我們了解到，只有 14%的村民對相關(guān)政策比較了解，而近一半的村民表示知道報銷一說但不知具體如何實現(xiàn)，另有近四分之一的村民對“新農(nóng)合”政策僅有概念性認識，卻沒有具體了解，其余15%的村民甚至對此一無所知。這極大地影響了”新農(nóng)合”政策在廣大農(nóng)村的順利開展。分析其原因有以下幾點：第一，各村政府采取的“集中參合制度”使相關(guān)信息很難直接傳達到政策的真正參與者和受益人，使其對政策不能全面了解，處于被動參合狀態(tài)。，地區(qū)差異。第二，各地村政府對該政策不夠重視，宣傳力度不夠。部分衛(wèi)生所的“新農(nóng)合”宣傳欄上空無一字，村民們無法對政策動態(tài)進行深入了解；另外，各地村政府與村民交流不夠積極，不能及時傳遞相關(guān)信息，最終導(dǎo)致農(nóng)民與政府之間的信息交流不暢，使”新農(nóng)合”政策的精神不能順利有效地傳達給村民。

（三）村民對”新農(nóng)合”政策的滿意度

各村村民對”新農(nóng)合”政策的滿意度采集的數(shù)如圖一所示：

圖一

以下從對辦理報銷程續(xù)、對報銷服務(wù)質(zhì)量、和對報銷比例的滿意程度三個方面進行分析：

（1）村民對報銷程序方面意見較大。其中，在報銷手續(xù)方面，村民普遍反映手續(xù)比較繁雜而且種類較多，為村民醫(yī)療費用的報銷帶來諸多不便。報銷時間方面，由于每天辦理醫(yī)藥費報銷的人很多，負責(zé)人人手不夠，效率較低，村民們的報銷款在短時間內(nèi)難以返還，村民對此較為不滿。

（2）定點衛(wèi)生單位的服務(wù)質(zhì)量讓村民不甚滿意。在調(diào)研中有村民反映，當(dāng)?shù)囟c衛(wèi)生所的醫(yī)療設(shè)備陳舊，醫(yī)護人員水平底下，另外服務(wù)人員的態(tài)度也和很讓村民不滿，從而使村民對該政策失去信心。，地區(qū)差異。

（3）在報銷比例方面，村民大部分表示各村比例比較符合實際經(jīng)濟狀況，對緩解村民就醫(yī)壓力起到了一定的輔助作用。

（四）政府對”新農(nóng)合”政策的宣傳力度

各村村民對政府”新農(nóng)合”政策的宣傳力度的反映情況如表一所示（以某村調(diào)研樣本為例）：

 

 

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關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；政府；醫(yī)院；農(nóng)民；對策建議

中圖分類號：F842.0 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-9031(2008)04-0067-04

建國五十多年來，我國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在特定的歷史條件下發(fā)揮過重要的作用，其間也曾一度處在衰退瓦解的邊緣。但隨著社會的進步和發(fā)展，農(nóng)民的醫(yī)療保障問題越來越引起國家和社會公眾的關(guān)注，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)的出臺無疑順應(yīng)了社會進步的潮流和新農(nóng)村建設(shè)的需要。截至2007年9月30日，全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達到2448個，占全國總縣(市、區(qū))的85.53%，參加新農(nóng)合的人口達到7.26億，參合率是85.96%(注：中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站．省略/gzdt/2007-11/12/content_802487.htm。)。而在這幾年的發(fā)展中，新農(nóng)合為構(gòu)建和諧新農(nóng)村做出巨大貢獻的同時也暴露出一些問題，引發(fā)筆者的深入思考。

一、制約我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的“三方”因素

(一)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管方――政府存在的問題

1.政府對于新農(nóng)合的目標(biāo)定位不符合大多數(shù)農(nóng)民的實際需要。國家推行的新農(nóng)合主要是以“大病醫(yī)療保險(保大病)”為目的，而作為新農(nóng)合的受益者――農(nóng)民卻希望新型農(nóng)合不僅能解決大病導(dǎo)致的大額醫(yī)療費用，更能解決日常的小病所花費的門診費用。國家希望通過保大病來解決農(nóng)民“因病返貧、因病致貧”現(xiàn)象的初衷是好的，但卻高估了農(nóng)民的實際承受能力。實際上，小額的門診費用對于許多農(nóng)民來說也是沉重的負擔(dān)。據(jù)調(diào)查，面對新農(nóng)合的保障項目選擇，已經(jīng)參加、曾經(jīng)參加以及尚未參加合作醫(yī)療的農(nóng)民所表示的態(tài)度是明朗的，“僅保大病”占9.5%，“保大病+鄉(xiāng)村門診”占38.4%，“保大病+健康體檢”占27.2%，“保大病+預(yù)防保健”占21.8%，其他想法的占3.1%。[1]顯而易見，選擇“僅保大病”的人數(shù)低于其他人群，選擇“保大病+鄉(xiāng)村門診”的比例則明顯高于其他人群。

2.在推行新農(nóng)合過程中，基層政府缺乏責(zé)任心，不能做到以農(nóng)為本。當(dāng)前，中央財政對新農(nóng)合試點縣發(fā)放的補助資金是以該縣新農(nóng)合的參合率不低于60%，并且地方財政補助資金到位為前提的。這就導(dǎo)致了不少縣為了得到國家的財政補助，有的弄虛作假，謊報參合率，有的強迫農(nóng)民參保，甚至以村委會的名義為全村農(nóng)民墊付資金。這種做法從表面上看是在幫助農(nóng)民參加合作醫(yī)療，實際上，地方干部出于自身利益考慮，很有可能違背農(nóng)民的意愿，強迫農(nóng)民參加新農(nóng)合。與這種“熱情過度”的工作方式相反，有的基層干部在辦理新農(nóng)合時責(zé)任心不強、宣傳不夠，在農(nóng)忙的時候去收費，導(dǎo)致不少農(nóng)民因家中無人錯過繳費機會而未能參加新農(nóng)合。以上兩種極端的方式都體現(xiàn)出基層政府的工作人員缺乏責(zé)任心，不能真正做到從農(nóng)民的利益出發(fā)，全心全意為農(nóng)民服務(wù)。[2]

3.新農(nóng)合資金管理不善，缺乏相應(yīng)的監(jiān)管機構(gòu)。目前，新農(nóng)合基金財務(wù)管理相當(dāng)混亂。一方面，合作基金的財務(wù)管理制度不健全，基金賬目和管理費用賬目沒有分開，導(dǎo)致管理費用擠占合作基金。根據(jù)新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，合作醫(yī)療資金必須?？顚Ｓ?。但有些鄉(xiāng)或村干部卻認為干別的也是為農(nóng)民謀福利，擅自挪用合作醫(yī)療資金，并且有借無還。另一方面，一些地區(qū)許諾農(nóng)民定期公布賬目，實行民主監(jiān)督，但往往不能照章辦事，農(nóng)民只有出錢的“義務(wù)”，卻沒有知情權(quán)和參與管理權(quán)。不少試點地區(qū)都建立了由政府各部門和農(nóng)民代表參加的基金管理監(jiān)督委員會，但是大多數(shù)地方只是開過一次成立會議后就沒有了下文，并沒有切實發(fā)揮監(jiān)督作用。此外，合作醫(yī)療基金的管理還缺乏專業(yè)會計人員和先進的管理手段，絕大部分地區(qū)還是手工操作，信息收集和數(shù)據(jù)處理比較困難。[3]

(二)醫(yī)療服務(wù)供給方――醫(yī)院存在的問題

1.由于缺乏競爭，定點醫(yī)院逐漸形成壟斷地位，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷攀升，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷下降。新農(nóng)合試點一般都有相應(yīng)的定點醫(yī)院，農(nóng)民只有在定點醫(yī)院就醫(yī)并取得正式的票據(jù)才能報銷，這無疑就形成了定點醫(yī)院的壟斷地位。而醫(yī)患雙方之間嚴(yán)重的信息不對稱以及醫(yī)療服務(wù)極強的專業(yè)性，使患者完全處于劣勢，在缺乏監(jiān)管的情況下，敗德行為無法避免。且由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)籌資渠道單一，政府對衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費投入的比例逐步下降，對于村級診所，上級部門幾乎沒有資金支持，村委會也很少有資金支持。許多醫(yī)療單位要靠從自己的業(yè)務(wù)收入中抽取的部分維持職工的收入水平，這樣就造成很多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者注重利潤，在接診農(nóng)民患者時，大范圍使用制度報銷目錄之外的藥，而且這類藥品價格高昂且無法報銷，使農(nóng)民享受不到應(yīng)有的優(yōu)惠。據(jù)衛(wèi)生部2004年年底公布的“第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果”顯示：中國醫(yī)療服務(wù)費用的增長速度已經(jīng)快于人均收入的增長速度。盡管醫(yī)療費用不斷攀升，但醫(yī)療服務(wù)卻并不能令廣大農(nóng)民滿意。從對江蘇、江西、云南、內(nèi)蒙古四個省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有36.6%的農(nóng)戶曾遭醫(yī)生故意把病情說得嚴(yán)重，開大處方的情況；38.63%的農(nóng)戶認為醫(yī)療收費不合理，認為醫(yī)療技術(shù)水平低、服務(wù)態(tài)度差的農(nóng)戶分別占24.39%和20.04%(見表1)。[4]

2.農(nóng)村醫(yī)療市場資源配置不合理，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平較低。實行財政分級管理體制后，不僅對衛(wèi)生院投入減少，也使衛(wèi)生行政部門對農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)缺乏有效的調(diào)控和監(jiān)督，原有的醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)功能減弱了，依照農(nóng)村行政設(shè)置的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)點中，有不少網(wǎng)點業(yè)務(wù)量不足。同時，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系機構(gòu)重疊、人員臃腫的現(xiàn)象比較突出，造成農(nóng)村衛(wèi)生資源不足與浪費并存的現(xiàn)象。鄉(xiāng)鎮(zhèn)除了衛(wèi)生院外，還有計劃生育站等機構(gòu)，這些機構(gòu)大多自成體系，自己進行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費，而且增加了不少非專業(yè)人員，提高了機構(gòu)運行成本。

農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員文化素質(zhì)普遍偏低，制約著醫(yī)療服務(wù)水平的提高。從農(nóng)村醫(yī)生的來源看，有的是原來的赤腳醫(yī)生，后來通過進修取得了鄉(xiāng)村行醫(yī)資格，有的是衛(wèi)生學(xué)校或醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后的學(xué)生在農(nóng)村行醫(yī)。在農(nóng)村醫(yī)生中，大約有80%具有鄉(xiāng)村醫(yī)療資格證書，仍約有20%沒有取得行醫(yī)資格。從調(diào)查情況看，村級醫(yī)生的受教育程度以中專為主，有76.6%是中專學(xué)歷，8.3%是大專及以上學(xué)歷，還有14.3%的村醫(yī)生沒有專業(yè)學(xué)歷。村醫(yī)培訓(xùn)的主要渠道是縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)部門的培訓(xùn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的文化素質(zhì)普遍偏低，醫(yī)療技術(shù)也比較差，只能治療一些小病和常見病，難以滿足農(nóng)民更為廣泛的醫(yī)療需求。[5]

(三)醫(yī)療服務(wù)的需求方――農(nóng)民存在的問題

1.認識的局限影響了農(nóng)民的參合積極性。農(nóng)民的文化水平普遍較低，對新農(nóng)合存在認識上的偏差。長期以來，農(nóng)民依靠的是家庭內(nèi)部的自我保障，對社會化醫(yī)療保障的要求往往不迫切，對新農(nóng)合的心理認同度不高。加之鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府本身對政策的理解與宣傳方式的限制，農(nóng)民對新農(nóng)合的籌資方式、報銷比例、報銷程序和參加新農(nóng)合的好處等都缺乏了解。農(nóng)民看不到既得利益，其積極性自然調(diào)動不起來。經(jīng)濟條件好的家庭認為新農(nóng)合保障的水平太低，不愿意參加；一些年輕人所占比例較大、成員身體較好的家庭，認為交了錢也不會花到自己的頭上，只是白做貢獻，也不愿意參加新農(nóng)合；只有那些家庭成員年齡結(jié)構(gòu)比較大、健康狀況較差、經(jīng)濟收入比較低的家庭才是新農(nóng)合的積極參與者。同時，農(nóng)民對地方政府缺乏信任，他們擔(dān)心上級政府下?lián)艿膶r(nóng)民的醫(yī)療補助以及農(nóng)民上交的合作醫(yī)療基金能否真正用到農(nóng)民身上。而且參加的合作醫(yī)院大多是本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)施不完善，醫(yī)療條件差，技術(shù)又不過硬，如果有大病，農(nóng)民都是去醫(yī)療條件好的大醫(yī)院治療。

2.事后交易費用過高。事后交易費用可以分為絕對交易費用和相對交易費用。絕對交易費用是指為獲取收益而支付的絕對成本，主要包括農(nóng)民為了報銷醫(yī)療費所花費的成本和時間；相對交易費用是所支付的成本與報銷所得金額的對比。對于農(nóng)民來說，當(dāng)兩者都比較小的時候，即說明其花費較少的時間和費用就可報銷。但如果事后交易費用過高，必將降低農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。目前合作醫(yī)療的報銷手續(xù)是相當(dāng)繁瑣的，如河北省某縣報銷程序如下：第一步，農(nóng)民要帶上身份證、合作醫(yī)療證、實施年度內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的合法有效票據(jù)、住院費用結(jié)算清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)院證明等，到所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦事處申報，辦理各項手續(xù)(隨時或年度末一次性)，填寫住院費用報銷申請表；第二步，經(jīng)辦人員將對申請表及所附票據(jù)進行審核，無誤后在10個工作日內(nèi)提交市合作醫(yī)療管理中心審批，審批后5個工作日內(nèi)將補償金撥付至當(dāng)?shù)剞r(nóng)行營業(yè)所；第三步，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處在3個工作日內(nèi)通知申報人到當(dāng)?shù)貭I業(yè)所領(lǐng)取補償金?？上攵绱朔彪s的手續(xù)為農(nóng)民平添了另一種負擔(dān)。離各種辦事處近的農(nóng)民只會增加一些精神負擔(dān)，而離辦事處遠的農(nóng)民就不僅是精神負擔(dān)，還有經(jīng)濟負擔(dān)，得不償失。[5]

3.農(nóng)村流動人口處境尷尬。越來越多的農(nóng)村人口進入城市，對促進我國經(jīng)濟增長起了重要作用，但是這些人的醫(yī)療保障卻成了大問題?！靶滦秃献麽t(yī)療保險”規(guī)定：外出人員參加合作醫(yī)療必須在投保地就診，在外就診不予報銷。也就是說，這些人從農(nóng)村來到城市便處于一個醫(yī)療保險的真空地帶，由于沒有城市戶口，他們沒有城市醫(yī)療保險；而他們在外地患病后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療又要求他們返回家鄉(xiāng)就醫(yī)才能給予報銷。這就使得新農(nóng)合報銷的錢也許根本抵不上來回的時間、路費、誤工費等開支，導(dǎo)致這部分流動人口流失于新農(nóng)合之外。[6]

二、完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的對策建議

(一)政府應(yīng)努力做好管理、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作

1.對新農(nóng)合的目標(biāo)重新定位。合作醫(yī)療制度的目標(biāo)應(yīng)該定位于提高農(nóng)民整體健康水平，而不僅僅是解決因病致貧問題。在農(nóng)村，真正需要優(yōu)先關(guān)注的是與廣大農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的常見病和多發(fā)病。近年來農(nóng)村的一些偶發(fā)性疾病成為普遍的常見病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且死亡率高，但這些疾病只要早發(fā)現(xiàn)、早治療就可以控制，而且這些疾病的早期癥狀都是易發(fā)現(xiàn)易檢查的，往往農(nóng)民都把它當(dāng)作小毛病忽視而沒有及時處理，致使病情惡化。所以，如果能有效的降低農(nóng)村常見病、多發(fā)病的發(fā)生，必然可以降低農(nóng)民患大病的概率。因此，有必要擴大合作醫(yī)療的保障范圍，將“保小病”和農(nóng)村預(yù)防保健業(yè)納入保障范圍，切實、徹底的解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題。

2.建立高效負責(zé)的協(xié)調(diào)、管理機構(gòu)，提高基層干部的責(zé)任心和工作能力。合作醫(yī)療由農(nóng)民自己組建，理應(yīng)由農(nóng)民自己管理。但目前由于合作醫(yī)療的基金來源中有一部分是來自于政府的資助，所以完全由農(nóng)民來管理也是不切合實際的，更何況由政府出面組織，跨越村社在較大行政區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌是個別村社所不能實現(xiàn)的。所以，合作醫(yī)療統(tǒng)籌應(yīng)由地方的人民政府參與管理，成立由勞動與社會保障、衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、扶貧、審計等部門組成的新型合作醫(yī)療協(xié)調(diào)委員會來負責(zé)協(xié)調(diào)、制定合作醫(yī)療制度的相關(guān)政策與措施。同時成立由主管部門和參加新農(nóng)合的農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合管理委員會，下設(shè)專職的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)制定具體的、可操作的新農(nóng)合實施細則和聘用、監(jiān)督、罷免專職的經(jīng)辦機構(gòu)人員，并與基層鄉(xiāng)村干部協(xié)調(diào)開展工作，做好宣傳和服務(wù)。

3.建立和完善新農(nóng)合基金管理制度?；谶^去合作醫(yī)療的經(jīng)驗，新型的農(nóng)村合作醫(yī)療還應(yīng)對合作醫(yī)療基金實行專戶管理和?？顚Ｓ?，從根本上杜絕對合作醫(yī)療基金的擠占或挪用的現(xiàn)象。同時，基層政府應(yīng)根據(jù)本地實際情況，成立由相關(guān)政府部門和參加新農(nóng)合的農(nóng)民代表共同組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會，負責(zé)定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。此外，還應(yīng)加強對合作醫(yī)療服務(wù)的規(guī)制和監(jiān)管。一是對醫(yī)療服務(wù)本身進行監(jiān)管，二是對藥品的采購和銷售進行監(jiān)管。對醫(yī)療服務(wù)的規(guī)制和監(jiān)管重點在于提高服務(wù)水平和質(zhì)量，防止其違反醫(yī)療服務(wù)競爭規(guī)則的行為，防止其違反合作醫(yī)療制度及相關(guān)法規(guī)制度的行為，切實有效地提供醫(yī)療服務(wù)。[7][8]

(二)加強醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化運作

1.引入競爭機制，打破醫(yī)療壟斷，抑制醫(yī)療費用飆升。合理引入競爭機制有利于合作醫(yī)療機構(gòu)提供價格合理、質(zhì)量可靠的醫(yī)療服務(wù)。一方面，在新農(nóng)合機構(gòu)內(nèi)部形成競爭局面，即合理配置新農(nóng)合機構(gòu)，打破合作醫(yī)療機構(gòu)之間的地域限制，保證農(nóng)民可以在任何合作醫(yī)療定點機構(gòu)就醫(yī)，實現(xiàn)合作醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的競爭與優(yōu)化；另一方面，在新農(nóng)合外部形成競爭壓力，即建立和培育非合作醫(yī)療機構(gòu)，比如發(fā)展私人醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售企業(yè)，使之能夠提供部分醫(yī)療服務(wù)，打破合作醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)的壟斷性。在條件成熟的情況下，監(jiān)管部門應(yīng)對那些醫(yī)療技術(shù)差，又不認真執(zhí)行合作醫(yī)療制度的衛(wèi)生院，果斷取締其定點醫(yī)院資格；而對于那些醫(yī)療技術(shù)過硬，認真遵守醫(yī)療相關(guān)法規(guī)制度的民辦醫(yī)療機構(gòu)，可以賦予定點醫(yī)院資格。[9]

2.鼓勵醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生和城市大醫(yī)院醫(yī)生支援農(nóng)村，提高農(nóng)村整體醫(yī)療水平?？梢酝ㄟ^獎學(xué)金的設(shè)置和錄取、就業(yè)等方面給愿意到農(nóng)村工作的醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生以政策優(yōu)惠。作為城市對農(nóng)村的支援，城市的各大醫(yī)院應(yīng)組織醫(yī)療小組下鄉(xiāng)，以村級合作醫(yī)療保健站為基地，以行政村為單位，為農(nóng)民提供定期、經(jīng)?；姆?wù)。這樣既可使農(nóng)民不出村就能讓高水平醫(yī)生看病，及時發(fā)現(xiàn)病情，及早治療，又能為保健站醫(yī)生提供向城市醫(yī)生學(xué)習(xí)技術(shù)的機會。對城市醫(yī)院來說，在其為農(nóng)民治病的過程中，也提高了自身的知名度，擴大了病人的來源，提高了經(jīng)濟效益。

(三)全面提高農(nóng)民的參合積極性

1.加大宣傳力度，全面提高農(nóng)民參合積極性。正確引導(dǎo)農(nóng)民自愿出資參加新農(nóng)合是推行新農(nóng)合的基礎(chǔ)性工作。必須發(fā)動基層組織，進行大規(guī)模宣傳，積極引導(dǎo)農(nóng)民轉(zhuǎn)變意識，提高對新農(nóng)合的心理認同。抓住農(nóng)民渴望一份保障和注重實際收益的思想，通過通俗易懂的語言、典型案例引導(dǎo)等方式，大力宣傳新農(nóng)合的重大意義，使新農(nóng)合深入人心，激發(fā)農(nóng)民自覺參加新農(nóng)合的積極性。在實際工作中，既要大力做好宣傳工作，又要輔之以必要的行政動員，積極引導(dǎo)群眾，增加健康投入，轉(zhuǎn)變單純“受益”的觀念，認識到參加新農(nóng)合不應(yīng)一味地追求眼前利益，而應(yīng)以長遠利益和社會利益為重。

2.簡化手續(xù)，方便農(nóng)民就診報銷，不斷提高服務(wù)水平。對目前的三級政府審核報銷制度進行改革，通過完善各項管理規(guī)定，簡化相關(guān)手續(xù)，縮短報銷時間，真正把好事辦好，讓廣大農(nóng)民滿意。一是打造費用報銷的“綠色”通道，實施定點醫(yī)療機構(gòu)直報制度。縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)在農(nóng)民住院時可直接報銷參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費，然后由定點醫(yī)療機構(gòu)將報銷情況上報縣合管辦和財政部門，經(jīng)共同審核后再劃轉(zhuǎn)報銷基金，這樣既極大方便了參合農(nóng)民，又提高了工作效率。二是為進一步提高服務(wù)水平，規(guī)范服務(wù)行為，合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)工作人員全部實行首問負責(zé)制、一次性告知制和限時審批制，農(nóng)民可以隨時辦理相關(guān)手續(xù)，對符合規(guī)定的病人醫(yī)藥費予以報銷，限當(dāng)天審核辦結(jié)。[10]

3.積極改革，打破地域限制，將農(nóng)村流動人口納入新農(nóng)合。農(nóng)村的流動人口數(shù)量較大，如果新農(nóng)合不能覆蓋這個群體，將會對社會造成不良影響，而且相對于農(nóng)村的其他群體，流動人口無疑是優(yōu)質(zhì)客戶。首先，農(nóng)村流動人口一般來說身體比較健康。他們一般處于青壯年時期，生病的機率較低，可以說是屬于疾病風(fēng)險較低者。其次，農(nóng)村流動人口的保險意識較強。他們經(jīng)常在外打工，見多識廣，接受新事物多，他們的保險意識比起農(nóng)村的老弱婦孺要強得多，因此這部分人的工作要好做得多，成本也要低得多。最后，農(nóng)村流動人口的參加可以帶動其家庭成員參加。由此可見，允許流動人口異地就醫(yī)，使他們可在外地符合定點醫(yī)療機構(gòu)條件的醫(yī)院先就醫(yī)，然后憑相關(guān)證明、發(fā)票給予報銷，或者實行農(nóng)民工在務(wù)工所在地自愿參加新農(nóng)合，將他們納入新農(nóng)合體系將會利大于弊。[11]

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[8] 王延中.試論國家在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障中的作用[J].戰(zhàn)略與管理，2001，(3).

[9] 鄔旭東.我國農(nóng)村傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題與對策[J].保險研究，2007，(4).

篇9

[論文摘要] 農(nóng)民工是當(dāng)代中國正在崛起的一個龐大的新型階層，在我國經(jīng)濟發(fā)展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題既是一個經(jīng)濟問題，又是一個政治問題。因此，建立和完善面向農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系，為農(nóng)民工提供一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，具有重大的現(xiàn)實意義。

目前我國流動人口已經(jīng)達到1.2億至1.4億，占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。

1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強流動性這個特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底，江蘇省參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工估計為80萬，占總數(shù)的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險80.36萬人，參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。

2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經(jīng)濟的解體，建國初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區(qū)、直轄市共有333個縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級試點地區(qū)湖北公安、省級試點地區(qū)山東泰安，當(dāng)?shù)卣雠_了有關(guān)新型合作醫(yī)療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫(yī)療。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因

盡管我國目前出臺了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：

1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，在全國分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國家適當(dāng)扶持，城市實行的是國家——單位負責(zé)制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展差距進一步拉大，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。

2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴(yán)重 我國的三醫(yī)問題極為嚴(yán)重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費用增長過快；其三，醫(yī)院收費高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會產(chǎn)生直接影響。 轉(zhuǎn)貼于

3.醫(yī)療保險制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機構(gòu)合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務(wù)研究報告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險制度在規(guī)則設(shè)計上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分攤、風(fēng)險負擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。

4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對滯后 在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費用，對政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒有在心目中及時確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個重要原因。

三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的主要途徑

構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問題的切入點，而且是維護社會穩(wěn)定和經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。它既是一個經(jīng)濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實際需要與經(jīng)濟承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：

1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系 如果將農(nóng)民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機結(jié)合起來進行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度?？傊?，面對農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。

2.擴大基金來源渠道，設(shè)立個人賬戶并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現(xiàn)實，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對城市農(nóng)民工流動性強的特點，要實行社會保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會保障關(guān)系的全國性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會慈善機構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。

3.加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè) 由于農(nóng)民工醫(yī)療保障體系宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機構(gòu)。另一方面也要加強農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作。農(nóng)民工醫(yī)療保障問題已經(jīng)不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的，最根本的辦法就是建立健全有關(guān)的法律法規(guī)，加強執(zhí)法力度，將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長遠發(fā)展，并針對目前農(nóng)民工流動性強、工資水平低等特點，制定規(guī)范、合理的社會保障法規(guī)，明確政府、用人單位和農(nóng)民工參保的責(zé)任，懲治那些消極對待或逃避為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的雇主，強制用人單位和相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門協(xié)同作業(yè)，確保農(nóng)民工醫(yī)療保障工作的順利開展。 轉(zhuǎn)貼于

篇10

論文摘要：目前，江蘇省的農(nóng)村社會保障仍存在著法律制度缺失、覆蓋范圍窄、保障水平低、政府扶持力度小、社會化程度低等問題，針對這些問題，本文提出了建立和健全農(nóng)村社會保障制度的法律、構(gòu)筑覆蓋廣泛的農(nóng)村救助體系、增加投入、擴大宣傳等建議，以建立健全農(nóng)村社會保障體系，實現(xiàn)社會公平，促進城鄉(xiāng)融合和共同發(fā)展。

    江蘇省的農(nóng)村社會保障體系主要經(jīng)歷了三個階段，即1992一1998年為試點起步階段，1999一2002年為整頓規(guī)范階段,2003年至今為探索發(fā)展階段。截止2006年6月，全省已有13個省轄市、101個縣(市、區(qū)),1310個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))建立了農(nóng)保制度，參保人數(shù)已達859.95萬人(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工)，基金積累總額74. 45億元，領(lǐng)取養(yǎng)老金人數(shù)127. 57萬人，經(jīng)過十多年的探索，農(nóng)村社會保障工作取得一定的進展，參保人數(shù)和基金積累居全國首位。

    目前，全省農(nóng)業(yè)人口3699. 88萬人，其中農(nóng)村勞動力人口2665萬人。而江蘇省參加農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的人數(shù)僅為859.95萬人，占全省農(nóng)業(yè)人口的23.2%，占農(nóng)村勞動力人口32. 2%;南京、姜堰、建湖參保人數(shù)較少，覆蓋率較低，其余地區(qū)情況大體相同。因此，總體來講，江蘇省參保覆蓋面過窄，社會保障功能難以發(fā)揮和實現(xiàn)。

    一、江蘇省農(nóng)村社會保障存在的問題

    1、制度不健全

    健全的社會保障制度，是維護社會長治久安，保證經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，完善社會保障制度，建立市場經(jīng)濟體制的基礎(chǔ)。由于受社會經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、制度建設(shè)起步較晚等因素制約，許多關(guān)于農(nóng)村社會保障的實施辦法都是通過行政性文件，缺乏法律強制力，資金難以得到有力保證，部分地區(qū)還存在政策落實不到位等問題，江蘇省尚未形成較為理想的制度模型，可以說農(nóng)村社會保障基本上處于一種缺失狀態(tài)。

    2.覆蓋面窄

    目前，全省農(nóng)業(yè)人口3699. 88萬人，其中農(nóng)村勞動力人口2665萬人。而參加農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的人數(shù)僅為859.95萬人，占全省農(nóng)業(yè)人口的23.2%，占農(nóng)村勞動力人口32. 2%，社會保障制度主要集中在城市各類企業(yè)下崗職工或失業(yè)人員，因此，總體來講，參保覆蓋面過窄，社會保障功能難以發(fā)揮和實現(xiàn)。

    3、資金缺口大

    目前全省農(nóng)民社保資金來源渠道少，且數(shù)量較低，與建立、健全農(nóng)民社保體系所需資金相差甚遠，隨著人口老齡化趨勢的加強，資金投入的問題會更加突出。

    4、生活保障水平低

    改革開放以來，全省農(nóng)村貧困地區(qū)的狀況得到了顯著改善，但是，由于城市經(jīng)濟發(fā)展迅速帶來了城鄉(xiāng)兩級分化的狀況日益嚴(yán)重，農(nóng)村居民收入相對于城市居民收入的比例下降了，農(nóng)村貧困問題仍然嚴(yán)重。因此，農(nóng)民的實際收入水平并不高，用于養(yǎng)老保障能力有限，農(nóng)民的現(xiàn)金收入用于購買生活必需品和購置生產(chǎn)資料后所剩無幾。

    5、參保意識淡薄

    全省的農(nóng)村社會保障工作缺乏總體的設(shè)計和政策支持，各級政府尤其是基層部門對農(nóng)村社會保障工作的緊迫性、重要性認識不足，使得保障措施難以落實到實處。由于政治、經(jīng)濟和文化條件的限制，農(nóng)民沒有參保的意識，缺乏長遠打算，因而對參加社會保險、合作醫(yī)療等積極陛不高。

    二、針對江蘇目前的農(nóng)村社會保障情況。為建立、健全全省農(nóng)民社會保障體系提出了一些的對策與建議

    1、建立和健全農(nóng)村社會保障制度的法律

    法律制度的不完善，社會保障資金的使用監(jiān)督力度不夠，使得全省農(nóng)村社會保障沒有落實到實處，可以通過建立農(nóng)民社會保障基金的咨詢和質(zhì)問制度，給農(nóng)民提供有關(guān)社保咨詢的平臺，同時賦予農(nóng)民社保機構(gòu)相應(yīng)的行政處罰權(quán)力，對應(yīng)繳納農(nóng)民社保費用而未予繳納的單位和個人給予相應(yīng)的處罰。

    2、繼續(xù)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

    不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，切實做好新型合作醫(yī)療資金籌集工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金實行區(qū)縣統(tǒng)籌，農(nóng)民個人負擔(dān)部分以戶為單位自愿繳納合作醫(yī)療費用?；I集標(biāo)準(zhǔn)原則上農(nóng)民個人負擔(dān)每人每年不低于24元，經(jīng)濟條件較好的地區(qū)可適當(dāng)提高繳費標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)村五保戶、低保戶參加新型合作醫(yī)療，其個人應(yīng)承擔(dān)的部分，由財政負擔(dān)，市和區(qū)、縣各負擔(dān)50%，確保區(qū)縣低保戶、五保戶能無障礙進入合作醫(yī)療。

    3、構(gòu)筑覆蓋廣泛的農(nóng)村救助體系，農(nóng)村最低生活保障做到應(yīng)保盡保

    農(nóng)村最低生活保障做到應(yīng)保盡保。低保資金由區(qū)、縣負擔(dān)，對經(jīng)濟較薄弱的區(qū)縣，市級財政給予適當(dāng)補助，確保按時足額支付。進一步建立和完善以低保制度為基礎(chǔ)，以醫(yī)療救助、教育救助、災(zāi)害救助為重點、社會互助為依托的農(nóng)村救助體系。全市分散供養(yǎng)的，不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)的110%，集中供養(yǎng)的，不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)的150%。進一步提高五保戶集中供養(yǎng)率。

    4、堅持“個人墩費、政府補貼、以收定支、收支平衡、統(tǒng)賬結(jié)合、多繳多得、制度街接、保障基本”的原則

    建立繳費水平與收入現(xiàn)狀和承受能力相適應(yīng)、保障水平與本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平相協(xié)調(diào)、社會保障與家庭保障相結(jié)合、保險關(guān)系與企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險相銜接的新型農(nóng)村養(yǎng)老保險制度。

    5、增加投入，建立多元融資渠道

    為解決全省對農(nóng)村社會保障投入資金不足的現(xiàn)狀，首先要建立穩(wěn)定可靠的資金來源渠道，建立以政府為主體的融資渠道;其次應(yīng)積極拓展社保資金的來源渠道，市、區(qū)、縣要加大對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的投入，如果財政資金有限，可以開展慈善投資、社會捐贈活動減輕財政的壓力，也可以通過冷行農(nóng)民社保資金債券方式來緩解目前社保資金的不足。

    6、參照城市居民最低生活保障制度，提高農(nóng)村最低生活保障水平

    首先，應(yīng)該完善最低生活保障制度?？梢詤⒄粘鞘芯用褡畹蜕畋Ｕ现贫?，增加對無人贍養(yǎng)的老年人、失去工作能力的殘疾人、無勞動能力的未成年人給予基本生存的最低保障制度規(guī)范，以解決其溫飽問題。其次，要對建立農(nóng)村低保制度所需資金進行統(tǒng)籌規(guī)劃，以確保資金來源的穩(wěn)定性，加強對資金的管理和監(jiān)督。最后，應(yīng)該根據(jù)各地區(qū)的實際情況修改、完善低保制度，以確保低保制度符合各地區(qū)的發(fā)展水平，從而更好的保障當(dāng)?shù)厝嗣褡畹偷纳钏健?/p>

    7、擴大宣傳，提高農(nóng)民參保的積極性

    全省農(nóng)民參保意識薄弱，沒有意識，參保率自然就低，因此加強社保在農(nóng)村的宣傳力度就顯得尤為重要。要充分利用電視、報紙、廣播、互聯(lián)網(wǎng)等多種媒體，擴大宣傳，營造社會保障工作的輿論氛圍。對新出臺的政策措施，要及時宣傳到位;對在農(nóng)村社會保障工作上有突出貢獻的單位、個人，要及時宣傳報道。

    8、各有關(guān)部門要統(tǒng)一行動，加大工作力度