導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇商業(yè)醫(yī)保論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為2～5萬(wàn)元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬(wàn)元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來(lái)看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒(méi)有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類(lèi)別來(lái)看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒(méi)有一家專(zhuān)業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來(lái)的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，2000年度我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績(jī)較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長(zhǎng)117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率。在七月召開(kāi)的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專(zhuān)家們認(rèn)為，由于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到2008年前后，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂(lè)觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿(mǎn)巨大的潛力。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”

市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展。

賠付率居高不下

長(zhǎng)期以來(lái)，各保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。

管理難度較大

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶(hù)中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。

經(jīng)營(yíng)管理方法不先進(jìn)

在美國(guó)普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國(guó)還鮮為人知。

專(zhuān)業(yè)化程度低

一方面，我國(guó)目前還沒(méi)有一家專(zhuān)業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專(zhuān)業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒(méi)有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開(kāi)展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿(mǎn)足人們的需求；國(guó)際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類(lèi)產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類(lèi)、失能收入損失補(bǔ)償類(lèi)、長(zhǎng)期護(hù)理保障類(lèi)和疾病給付類(lèi)。我國(guó)雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類(lèi)上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說(shuō)，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過(guò)程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個(gè)完整的過(guò)程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說(shuō)，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門(mén)、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說(shuō)，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴(lài)于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，其經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無(wú)病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。

第三，從費(fèi)率厘定上說(shuō)，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿(mǎn)足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿(mǎn)足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問(wèn)題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過(guò)程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。

智能化系統(tǒng)通過(guò)科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過(guò)程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開(kāi)始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過(guò)過(guò)程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱(chēng)，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過(guò)過(guò)程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過(guò)數(shù)據(jù)交換，為過(guò)程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門(mén)、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過(guò)科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無(wú)病看病、小病大看”，醫(yī)院過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過(guò)對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無(wú)法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開(kāi)展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類(lèi)型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問(wèn)題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國(guó)聯(lián)?！保瑢?shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶(hù)的滿(mǎn)意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢(xún)，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國(guó)發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過(guò)很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。

案例：

太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過(guò)封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷(xiāo)，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國(guó)一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來(lái)統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過(guò)人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來(lái)的問(wèn)題是顯而易見(jiàn)的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶(hù)從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長(zhǎng)，客戶(hù)滿(mǎn)意度差。而有些分支公司使用簡(jiǎn)單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開(kāi)發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無(wú)法滿(mǎn)足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營(yíng)”，導(dǎo)致總公司無(wú)法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時(shí)，要開(kāi)發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書(shū)的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類(lèi)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒(méi)有一套標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無(wú)法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問(wèn)題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過(guò)責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類(lèi)，化學(xué)藥品以藥品用途分類(lèi)為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類(lèi)；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過(guò)同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過(guò)其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶(hù)信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書(shū)同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書(shū)下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。

此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪(fǎng)、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類(lèi)核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過(guò)設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。

客戶(hù)收益

盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過(guò)簡(jiǎn)單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來(lái)，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來(lái)統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶(hù)的滿(mǎn)意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。

個(gè)人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個(gè)人健康管理在國(guó)外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變，保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類(lèi)服務(wù)，通過(guò)改善健康預(yù)防疾病來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過(guò)程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫(xiě)，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國(guó)及中國(guó)有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國(guó)人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過(guò)收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息)，對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。

KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分：1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個(gè)人健康信息，對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來(lái)的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法，用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)；3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南，即通過(guò)健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。

篇2

（一）居民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求

我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革以及國(guó)民經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，為居民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求提供了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的諸如服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額都是有限的，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿(mǎn)足不了人們多方面的醫(yī)療需求；同時(shí)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，人們的收入水平和生活水平穩(wěn)步提高，為居民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)奠定了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)城市居民對(duì)各類(lèi)商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)有28.3%的城市居民把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為首選，其比例已超過(guò)了養(yǎng)老、人身意外和人壽保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)消費(fèi)和需求上，醫(yī)療保險(xiǎn)排在了第一位。麥肯錫公司也預(yù)測(cè)，中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)在2004年至2008年的5年間將快速發(fā)展，市場(chǎng)規(guī)模有望達(dá)到1500億元至3000億元。

（二）居民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的行為滯后于觀念行為

雖然我國(guó)居民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有著旺盛的需求，但其購(gòu)買(mǎi)行為卻滯后于其觀念行為。如我國(guó)目前商業(yè)醫(yī)療保費(fèi)收入不到人身險(xiǎn)保費(fèi)總收入的1%。同國(guó)際水平相比，我國(guó)的差距是很大的，即使與國(guó)際上以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在保險(xiǎn)深度與密度方面差距也是很大的。究其原因還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品和服務(wù)水平落后，不能激起居民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情，如醫(yī)療費(fèi)包括門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)和重大疾病治療費(fèi)。現(xiàn)有醫(yī)療險(xiǎn)主要集中在重大疾病上。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深化，人們對(duì)因住院引起的收入減少及護(hù)理費(fèi)用、遺屬生活費(fèi)用等各項(xiàng)保險(xiǎn)服務(wù)要求越來(lái)越高，保險(xiǎn)公司在這些方面服務(wù)覆蓋的不足十分明顯。各公司為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，采取了保險(xiǎn)金額封頂?shù)拇胧５S著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)一些大病、重病卻缺少足夠的保障。種種原因，使得居民認(rèn)為購(gòu)買(mǎi)現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品并不能解決自己的實(shí)際所需，因此，盡管有如此旺盛的需求，但始終對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)持觀望態(tài)度。

（三）居民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的逆選擇行為及道德風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療保險(xiǎn)中，由于供需雙方信息是不對(duì)稱(chēng)的。因此，被保險(xiǎn)人往往做出不利于保險(xiǎn)人的選擇，即逆選擇，主要表現(xiàn)為患病風(fēng)險(xiǎn)大的人選擇參加保險(xiǎn)，而患病風(fēng)險(xiǎn)小的人選擇不參加保險(xiǎn)或退出保險(xiǎn)。同時(shí)，由于保險(xiǎn)的存在，被保險(xiǎn)人有時(shí)會(huì)做出不利于保險(xiǎn)人的敗德行為，在醫(yī)療保險(xiǎn)中主要表現(xiàn)為隱瞞病情與治療費(fèi)用的騙保和騙賠，醫(yī)患雙方從本身經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)侵犯保險(xiǎn)人利益。

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)供給行為分析

（一）我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有巨大發(fā)展空間

作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間在于六個(gè)方面：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定的個(gè)人自付比例部分和醫(yī)療費(fèi)用超封頂線(xiàn)部分，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不保的特殊藥品，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不保的診療項(xiàng)目，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不保的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收入補(bǔ)貼型和護(hù)理津貼型費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋人群。由此可以看出，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有著巨大的發(fā)展空間。

（二）現(xiàn)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理

由于保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品時(shí)，對(duì)該產(chǎn)品的現(xiàn)實(shí)需求或潛在需求研究不足，客戶(hù)購(gòu)買(mǎi)什么和期望得到什么產(chǎn)品以及市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)和市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿Φ葐?wèn)題都沒(méi)有進(jìn)行良好的分析，因此從供給上仍存在供給不足的問(wèn)題。如從險(xiǎn)種和銷(xiāo)售量上看，主要集中在重大疾病、手術(shù)險(xiǎn)、住院醫(yī)療和癌癥險(xiǎn)上。險(xiǎn)種的特點(diǎn)是責(zé)任范圍確定在某一范圍，如規(guī)定的疾病、指定的醫(yī)療服務(wù)等。而保障更為綜合的險(xiǎn)種，如包括手術(shù)、住院和治療等內(nèi)容在內(nèi)的綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)則以極其有限的形式存在著，但這幾方面卻存在著旺盛的市場(chǎng)需求。此外，各公司推出的同類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品中，保障范圍和限額趨同，可供投保人選擇的余地有限。這在一定程度上忽視了市場(chǎng)對(duì)保障更為廣泛或?qū)δ骋活?lèi)疾病保障的需求。目前的這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險(xiǎn)需求，還造成了保險(xiǎn)公司同一類(lèi)險(xiǎn)種惡性競(jìng)爭(zhēng)的局面。

（三）保險(xiǎn)公司缺乏專(zhuān)業(yè)人才

相比于普通的壽險(xiǎn)產(chǎn)品，經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)復(fù)雜，要求其從業(yè)人員在風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督管理等方面具有特殊的專(zhuān)業(yè)水平，這就要有一批從事風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)選擇和風(fēng)險(xiǎn)鑒別的專(zhuān)業(yè)人員，但目前保險(xiǎn)公司在這方面的專(zhuān)業(yè)人員仍很缺乏，這無(wú)疑成為制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)一步發(fā)展的“瓶頸”。

解決商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)供需矛盾的對(duì)策

（一）加強(qiáng)宣傳以提高人們的認(rèn)識(shí)

商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)向公眾全方位、多層面的普及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)，增加社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)。針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段的國(guó)情，特別要宣傳商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)社會(huì)保障體系中所起到的不可替代的作用，提高人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度。例如，保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在保證社會(huì)安定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用。同時(shí)，為防止保險(xiǎn)欺詐，應(yīng)向投保人宣傳最大誠(chéng)信的重要性及違反最大誠(chéng)信原則的法律后果，盡量杜絕保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生。

（二）重視產(chǎn)品開(kāi)發(fā)策略

商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求制定正確的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)策略。使險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)不斷地進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。應(yīng)大力開(kāi)發(fā)適銷(xiāo)對(duì)路的新險(xiǎn)種，諸如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、包括門(mén)診在內(nèi)的綜合保險(xiǎn)等，都可以最大限度地吸引客戶(hù)投保，以此來(lái)降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)要具有更強(qiáng)的針對(duì)性，對(duì)于不同地區(qū)、不同收入階層、不同年齡群體應(yīng)開(kāi)發(fā)不同的險(xiǎn)種，使險(xiǎn)種具有差異化、個(gè)性化,以滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

（三）加快專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)

篇3

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)的兩個(gè)重要構(gòu)成，都提供了對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病導(dǎo)致費(fèi)用損失的賠付和補(bǔ)償。但僅僅靠社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是不能迎合旺盛的醫(yī)療需求以及減輕巨額的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展迅速，但相比之下我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)緩慢。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行存在的問(wèn)題

（一）專(zhuān)業(yè)化水平不高

1、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)過(guò)程的局限

保險(xiǎn)產(chǎn)品的研發(fā)主要依賴(lài)保險(xiǎn)精算技術(shù)。然而我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)精算的研究還處于初步階段，所需的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)積累的還太少，并且這些數(shù)據(jù)并不會(huì)在各家保險(xiǎn)公司之間進(jìn)行披露。由于技術(shù)上的局限，保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)也受到了限制，表現(xiàn)為產(chǎn)品種類(lèi)單一，保障范圍狹窄，保障程度低等缺陷，這無(wú)疑滿(mǎn)足不了廣大消費(fèi)者多樣化的需求。

2、風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足

醫(yī)療保險(xiǎn)不同于壽險(xiǎn)，它在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、評(píng)估以及管理上的專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，并且要求其從業(yè)人員具備對(duì)醫(yī)療知識(shí)、數(shù)據(jù)分析、市場(chǎng)推廣等方面的廣泛了解及專(zhuān)業(yè)技能。在核保過(guò)程中，核保人需要嚴(yán)格控制醫(yī)療保險(xiǎn)中有可能涉及到的道德風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@類(lèi)保險(xiǎn)一般不會(huì)涉及到被保險(xiǎn)人的死亡，但某些疾病所引起的醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)有很大的變動(dòng)空間。在理賠過(guò)程中，保險(xiǎn)人為防止被保險(xiǎn)人的逆選擇行為，會(huì)事先對(duì)其進(jìn)行全面的身體檢測(cè)，來(lái)保證合同的有效性以及保險(xiǎn)公司的利益。然而醫(yī)療保險(xiǎn)公司在這類(lèi)問(wèn)題的控制能力有限，控制難度大并且成本很高。

3、從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)性有待增強(qiáng)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)性對(duì)其經(jīng)營(yíng)的優(yōu)劣起到關(guān)鍵性作用，尤其在保險(xiǎn)展業(yè)階段。然而保險(xiǎn)人在展業(yè)過(guò)程中因缺乏素質(zhì)常常會(huì)出現(xiàn)不規(guī)范的行為，例如人為盡可能多的提升銷(xiāo)售業(yè)績(jī)，不向客戶(hù)明確說(shuō)明有關(guān)保險(xiǎn)條款的具體內(nèi)容，刻意強(qiáng)調(diào)被保險(xiǎn)人所享有的利益而忽視其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，以次來(lái)誘使客戶(hù)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。這種作為顯然不利于保險(xiǎn)公司的健康發(fā)展，而這種現(xiàn)象在許多外資保險(xiǎn)公司涌入市場(chǎng)并參與競(jìng)爭(zhēng)后變得越發(fā)嚴(yán)重。

（二）容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)

從經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域解釋?zhuān)?dāng)事人在經(jīng)濟(jì)行為中，為了實(shí)現(xiàn)自身利益，謀求某種目的從而做出損害他人利益行為的風(fēng)險(xiǎn)，便是道德風(fēng)險(xiǎn)。而在保險(xiǎn)領(lǐng)域，由于保險(xiǎn)公司不能預(yù)知投保人在投保后的個(gè)人行為與想法，由此誘發(fā)投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。

保單成立并生效后，被保險(xiǎn)人若發(fā)生合同承保范圍內(nèi)的病癥，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中大部分可由保險(xiǎn)公司來(lái)承擔(dān)。所以投保人會(huì)選擇盡量隱瞞身體的真實(shí)情況以便支付較少的保費(fèi)來(lái)取得較高的保障?；蛘邔?duì)保險(xiǎn)人存有依賴(lài)想法而不在意自身的健康狀況，因此誘發(fā)疾病的概率顯著上升。上述現(xiàn)象為不按常規(guī)履行保險(xiǎn)合同而獲得醫(yī)療費(fèi)用給付或賠償?shù)男袨?，叫做事前道德風(fēng)險(xiǎn)?；颊卟患s束自己的醫(yī)療資源消費(fèi)行為，再加上對(duì)疾病的過(guò)分憂(yōu)慮的心理，會(huì)無(wú)形中造成醫(yī)療服務(wù)需求過(guò)度。這屬于無(wú)端增多醫(yī)療費(fèi)用的行為以及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)度依賴(lài)心理，可稱(chēng)之為事后道德風(fēng)險(xiǎn)。另外，出險(xiǎn)后，保險(xiǎn)金的報(bào)銷(xiāo)額度是可由病人和醫(yī)生來(lái)決定的。在利益的驅(qū)使下，醫(yī)生容易產(chǎn)生有悖于職業(yè)道德的行為。其可憑借在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用造成很大影響。同時(shí)又缺乏約束其行為的有效手段，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超出了合理的范圍，最終損害了保險(xiǎn)人的利益。

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的道德風(fēng)險(xiǎn)行為普遍存在，一般會(huì)體現(xiàn)在：第一，保單成立并生效之后，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人健康的重視程度有所下降，導(dǎo)致健康風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率會(huì)增大；第二，投保人虛構(gòu)保險(xiǎn)事故，并利用虛假單據(jù)騙保；第三，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，當(dāng)事人故意夸大其病情，主動(dòng)要求醫(yī)院增加患者住院時(shí)間、過(guò)度用藥、檢查或采取一些沒(méi)必要的醫(yī)療護(hù)理等；第四，投保人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員相勾結(jié)，過(guò)度耗費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。

三、發(fā)展我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策

（一）提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)專(zhuān)業(yè)化程度

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)行需要一批專(zhuān)業(yè)型人才支撐，為了保證其業(yè)務(wù)效益，必須要在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、市場(chǎng)推廣、核保、理賠、產(chǎn)品開(kāi)拓等各個(gè)領(lǐng)域培養(yǎng)并儲(chǔ)備一定的優(yōu)秀人才。一方面，要設(shè)立嚴(yán)格的保險(xiǎn)從業(yè)人員的從業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，保證進(jìn)入到保險(xiǎn)行業(yè)的新人具備一定的保險(xiǎn)學(xué)或醫(yī)學(xué)或法學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備同時(shí)具備良好的素質(zhì)。另一方面，要加強(qiáng)對(duì)已進(jìn)入該行業(yè)內(nèi)人員的培訓(xùn)。只有整體提升整個(gè)行業(yè)員工的專(zhuān)業(yè)化水平，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)公司穩(wěn)定健康地發(fā)展。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和經(jīng)營(yíng)、運(yùn)作模式與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)的差別較大，這是醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持專(zhuān)業(yè)化運(yùn)營(yíng)道路的最根本原因。其核心是經(jīng)營(yíng)理念專(zhuān)業(yè)化，即充分理解醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別于其他類(lèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)特性，樹(shù)立量體裁衣式理念，就是依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；管理制度專(zhuān)業(yè)化，即建立并完善適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)要求的管理體系，包括建立單獨(dú)的財(cái)務(wù)核算制度、專(zhuān)業(yè)化的精算制度與風(fēng)險(xiǎn)管理制度、專(zhuān)業(yè)化的核保理賠制度與數(shù)據(jù)管理制度、專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)體系與核準(zhǔn)評(píng)估體系，運(yùn)用專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)等；人員隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化，即建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才培育系統(tǒng)，逐步形成一批素質(zhì)高、技術(shù)精、市場(chǎng)敏感度強(qiáng)的，由復(fù)合型管理人才、技術(shù)型專(zhuān)家人才、開(kāi)拓型銷(xiāo)售人才組成的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化從業(yè)人員隊(duì)伍。

（二）加大力度控制道德風(fēng)險(xiǎn)

加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控并重視與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)首先要對(duì)投保的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、控制以及管理效果評(píng)價(jià)等，其中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要考慮風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率和損失程度，不僅注重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的事后風(fēng)險(xiǎn)控制，防止損失的擴(kuò)大并維護(hù)雙方利益，還會(huì)提供為防范潛在風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的完善的服務(wù)，主要采取問(wèn)卷調(diào)查或抽樣體檢等方式。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”為原則成為利益共同體。具體來(lái)講，雙方可以相互控股、參股或由保險(xiǎn)公司出資設(shè)立醫(yī)院。通過(guò)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司有權(quán)利干涉醫(yī)患之間溝通的事項(xiàng)，減少了一些無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)療糾紛，準(zhǔn)確而高效地控制了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

篇4

兩次赴美，投身公共衛(wèi)生事業(yè)

蔡江南是土生土長(zhǎng)的上海人，他在經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)與研究領(lǐng)域碩果累累：1982年華東師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)本科畢業(yè)，1984年獲得復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士之后留校任教，1990年成為復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)博士候選人之一，1991年獲得了我國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)最高獎(jiǎng)――孫冶方經(jīng)濟(jì)科學(xué)論文獎(jiǎng)。

1988年，他第一次去美國(guó)進(jìn)修，當(dāng)時(shí)他跟夫人結(jié)婚才三個(gè)月，但無(wú)法同行。1991年，蔡江南前往美國(guó)布蘭戴斯大學(xué)攻讀博士學(xué)位，一個(gè)月后夫人順利來(lái)到美國(guó)，蔡江南打算長(zhǎng)期在美國(guó)發(fā)展，于是開(kāi)始了20多年的美國(guó)生活。

剛到美國(guó)不久，蔡江南的牙齒出現(xiàn)問(wèn)題，牙醫(yī)建議他進(jìn)行根管治療，即保留牙齒的根部，去除牙齒上面不良部分后再加上一個(gè)牙冠。當(dāng)時(shí)這套治療費(fèi)用是兩千美金左右，而他需要治療兩個(gè)牙齒。四千美元對(duì)于一個(gè)中國(guó)大陸沒(méi)有牙科保險(xiǎn)的窮學(xué)生來(lái)說(shuō)，簡(jiǎn)直是一個(gè)天文數(shù)字。最后，蔡江南通過(guò)華人醫(yī)生的優(yōu)惠價(jià)格完成了治療，美國(guó)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用給他留下了深刻印象。

這件事深深影響了蔡江南。在90年代初，中國(guó)人的平均工資只有三四十元人民幣一個(gè)月，在美國(guó)看牙醫(yī)如此昂貴，一般的經(jīng)濟(jì)學(xué)供求理論對(duì)此又解釋不清，蔡江南發(fā)覺(jué)美國(guó)的醫(yī)療有很多值得研究的問(wèn)題。巧的是，他的導(dǎo)師是布蘭戴斯大學(xué)衛(wèi)生政策研究所所長(zhǎng)，因此他有機(jī)會(huì)參與了導(dǎo)師主持的聯(lián)邦政府的一個(gè)項(xiàng)目：不同的定價(jià)方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的影響。這份經(jīng)驗(yàn)對(duì)于蔡江南的啟發(fā)和幫助很大，幫助他走上了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生政策的研究道路。

蔡江南根據(jù)聯(lián)邦政府課題的研究，又發(fā)展出了新的想法，并由此獲得了一個(gè)新的聯(lián)邦政府課題，并且發(fā)展了他的博士論文課題。1996年在這個(gè)聯(lián)邦政府項(xiàng)目和博士論文課題快完成的時(shí)候，蔡江南的5個(gè)導(dǎo)師為他寫(xiě)了推薦信，他順利申請(qǐng)到美國(guó)特殊綠卡，實(shí)現(xiàn)了美國(guó)夢(mèng)。之后，他加入了美國(guó)麻省衛(wèi)生廳衛(wèi)生政策研究的行列，參與了2006年通過(guò)的美國(guó)第一個(gè)全民醫(yī)改的麻省方案的設(shè)計(jì)和研究工作。麻省的醫(yī)改方案后來(lái)又成為奧巴馬醫(yī)改方案的原型。

西學(xué)東漸，助力中國(guó)新醫(yī)改進(jìn)程

2003年SARS疫情在中國(guó)蔓延，國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生體系漏洞逐漸暴露，擁有國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和政策知識(shí)背景人才開(kāi)始被國(guó)內(nèi)學(xué)界和政界重視。在上海市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和復(fù)旦大學(xué)校方的鼓勵(lì)下，2006～2009年蔡江南回到復(fù)旦擔(dān)任經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)系的第一任系主任，并且參與了我國(guó)新醫(yī)改方案的討論。2012年5月，蔡江南來(lái)到中歐，擔(dān)任衛(wèi)生管理與政策中心主任，把研究工作重點(diǎn)放在了中國(guó)新醫(yī)改領(lǐng)域，并提出和發(fā)表了大量具有影響的研究成果。

蔡江南認(rèn)為，目前我國(guó)的醫(yī)療資源被行政高度壟斷，打破壟斷、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的社會(huì)化是解決我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生體制中的所有嚴(yán)重問(wèn)題的根本途徑，也是我國(guó)醫(yī)改的必由之路。

蔡江南向記者解釋?zhuān)骸搬t(yī)療資源有兩個(gè)層次的壟斷，第一，政府、衛(wèi)生部門(mén)控制90%的醫(yī)院，而醫(yī)院又控制了很多醫(yī)生、藥品和檢查。在國(guó)外，很多醫(yī)生是獨(dú)立的，他們與醫(yī)院是合作的關(guān)系，并不是雇員。在美國(guó)有80%的醫(yī)生不是醫(yī)院的雇員，所以美國(guó)的醫(yī)保是付兩筆錢(qián)，一筆給醫(yī)院，一筆給醫(yī)生。”

壟斷之源除了醫(yī)生的問(wèn)題，還有藥品。很多國(guó)家的藥品有70～80%在藥房購(gòu)買(mǎi)，它不屬于醫(yī)院的收入（醫(yī)院只管住院用藥）。而中國(guó)則是相反的，70～80%的藥品消費(fèi)是在醫(yī)院。檢查也是一樣，國(guó)外很多身體的檢查都有獨(dú)立的檢查中心，但中國(guó)基本是在醫(yī)院完成。

“醫(yī)院是終端，把藥品、檢查、醫(yī)生都控制住了。這樣的結(jié)果是，政府控制醫(yī)院，醫(yī)院控制資源，實(shí)際上資源被政府壟斷控制住了。還有就是醫(yī)院醫(yī)生的評(píng)級(jí)，包括科研的，編制的。醫(yī)保也是個(gè)很重要的資源，允不允許你進(jìn)醫(yī)保，還有誰(shuí)進(jìn)醫(yī)保，由誰(shuí)來(lái)定呢？現(xiàn)在整個(gè)醫(yī)療資源都被行政壟斷了。”蔡江南說(shuō)起時(shí)下醫(yī)療領(lǐng)域的弊端一針見(jiàn)血，毫不客氣。

醫(yī)療怎么做到社會(huì)化呢？蔡江南表示：“首先我希望公立醫(yī)院成為名副其實(shí)的公立醫(yī)院，它主要是由政府出錢(qián)，是不賺錢(qián)的醫(yī)院，比如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、老少邊窮醫(yī)院等，這類(lèi)醫(yī)院是資本不感興趣的，是對(duì)患者是免費(fèi)或者是低價(jià)開(kāi)放的。”

其次，醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)非常重要。醫(yī)生如果可以變成自己的主人、而不是醫(yī)院雇員的話(huà)，就盤(pán)活這一社會(huì)資源了。醫(yī)生社會(huì)化，他的價(jià)值得到了社會(huì)的評(píng)價(jià)，他的勞動(dòng)價(jià)值也得到體現(xiàn)。

“我主張?jiān)卺t(yī)療籌資和醫(yī)療服務(wù)的提供，非營(yíng)利的醫(yī)院占主要部分，就是錢(qián)一旦投下去就拿不出來(lái)了，這樣就變成社會(huì)的財(cái)產(chǎn)。我覺(jué)得將來(lái)的主流醫(yī)院就應(yīng)該是非營(yíng)利性質(zhì)醫(yī)院。”蔡江南說(shuō)。

在醫(yī)療保險(xiǎn)的模式上，蔡江南覺(jué)得政府出錢(qián)的保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該占小部分，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占大部分。我國(guó)的職工醫(yī)保就是社會(huì)性的醫(yī)保，由雇員和雇主共同交錢(qián)買(mǎi)醫(yī)保。

“總的來(lái)說(shuō)，我提倡中國(guó)醫(yī)改的發(fā)展模式，是社會(huì)主導(dǎo)的模式而不是政府和市場(chǎng)主導(dǎo)。”蔡江南說(shuō)。

注重養(yǎng)生保健，提高健康管理意識(shí)

蔡江南教授平時(shí)工作比較繁忙，但每次見(jiàn)到他總能保持飽滿(mǎn)的精神狀態(tài)，講到養(yǎng)生保健方法，他總結(jié)：“我覺(jué)得保持個(gè)人健康實(shí)際上就是注重三個(gè)要點(diǎn)：飲食、鍛煉和心情?！?/p>

篇5

造成這一系列問(wèn)題的重要原因之一就在于，在人才培養(yǎng)過(guò)程中一味強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的灌輸和考核，忽略了學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，造成專(zhuān)業(yè)學(xué)生培養(yǎng)與社會(huì)需求嚴(yán)重脫節(jié)。從專(zhuān)業(yè)性和實(shí)踐性上來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)應(yīng)該被定位為應(yīng)用型專(zhuān)業(yè)。

尤其是本科層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)，不應(yīng)以學(xué)術(shù)型和研究型人才培養(yǎng)為目的，而應(yīng)定位于實(shí)踐型、應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式，以滿(mǎn)足社會(huì)需求為專(zhuān)業(yè)發(fā)展目標(biāo)，強(qiáng)化學(xué)生的相關(guān)理論知識(shí)的應(yīng)用能力與實(shí)踐能力。其中，實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)是強(qiáng)化學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要途徑。然而現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)教學(xué)模式長(zhǎng)期存在重理論、輕實(shí)踐的現(xiàn)象，多數(shù)院校至今仍主要側(cè)重于書(shū)本理論知識(shí)的傳授，實(shí)踐教學(xué)極為薄弱。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)中存在的問(wèn)題。

1.1 缺乏實(shí)踐操作能力強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)教師、實(shí)操指導(dǎo)性強(qiáng)的教材和模擬軟件。

（1）缺乏具有較強(qiáng)實(shí)踐能力的專(zhuān)業(yè)教師。

首先，目前大部分醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)教師都是“從學(xué)校到學(xué)?！?。由于目前的就業(yè)問(wèn)題嚴(yán)峻，很多醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生都選擇通過(guò)繼續(xù)深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。

因此，這些教師是沒(méi)有在專(zhuān)業(yè)實(shí)際部門(mén)工作的經(jīng)歷或?qū)嵺`的，雖然具有很高的專(zhuān)業(yè)理論水平，但是實(shí)踐領(lǐng)會(huì)與操作能力則明顯不足。在這方面，國(guó)外政界和教育教師界人力資源的自由流動(dòng)為專(zhuān)業(yè)教育實(shí)踐環(huán)節(jié)的師資問(wèn)題提供了較好的解決通道。[1]而在我國(guó)，由于體制原因、學(xué)歷要求等，有實(shí)踐能力的人才或有政策實(shí)踐的專(zhuān)家由于沒(méi)有高學(xué)歷而無(wú)法從教。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的交叉性造成了教師專(zhuān)業(yè)能力與實(shí)踐教學(xué)需要存在一定的差距。醫(yī)療保險(xiǎn)需要教師既具有扎實(shí)的保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，又具有深厚的醫(yī)學(xué)底蘊(yùn)。而某些院校醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)教師主要來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，這些教師有著深厚的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但只有少數(shù)教師有過(guò)保險(xiǎn)公司實(shí)踐經(jīng)歷，多數(shù)教師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)了解有限，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；另一個(gè)極端是，專(zhuān)業(yè)教師都來(lái)自于金融保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)，有著深厚的金融保險(xiǎn)學(xué)功底但缺乏一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)。這些教師都很難將醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)有效結(jié)合。

（2）缺乏實(shí)踐性較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)教材和模擬軟件。

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的核心課程中一般涵蓋了保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、社會(huì)保障學(xué)、人身保險(xiǎn)學(xué)、健康保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)院管理等課程。這些課程教材數(shù)量多，更新速度快，但是偏重于理論知識(shí)的介紹和管理?xiàng)l例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實(shí)務(wù)”，但是實(shí)務(wù)部分一般僅陳述某省市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策或者某商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的條例、細(xì)則，缺乏實(shí)際操作內(nèi)容的介紹和指導(dǎo)，缺乏相關(guān)案例的討論啟示與實(shí)踐延伸。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)在許多高校并未配備實(shí)驗(yàn)室或者與其他專(zhuān)業(yè)共用實(shí)驗(yàn)室，并且各大高校在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)操模擬軟件的引進(jìn)和開(kāi)發(fā)方面投入過(guò)少。

1.2 缺乏專(zhuān)業(yè)教育基地和實(shí)踐教學(xué)基地。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的特殊性，其專(zhuān)業(yè)教育基地和實(shí)踐教學(xué)基地的建設(shè)顯得尤為重要。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)理論教學(xué)體系發(fā)展較為完善，而實(shí)踐教育教學(xué)體系建設(shè)卻顯得有些力不從心，其主要表現(xiàn)就是缺乏專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教育教學(xué)基地。學(xué)生在掌握相關(guān)理論知識(shí)后無(wú)法在實(shí)踐中得到進(jìn)一步的認(rèn)知和領(lǐng)會(huì)，這是各大高校普遍面臨的問(wèn)題。專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教育教學(xué)基地的匱乏造成了培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生理論知識(shí)水平和實(shí)際操作能力、理性認(rèn)知和感性了解與實(shí)際情況存在較大差異，從而造成培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生無(wú)法較快地適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展和需求。

1.3 實(shí)踐課程設(shè)置層次不清、實(shí)踐內(nèi)容缺乏連貫性和遞進(jìn)性實(shí)踐課程教學(xué)是一個(gè)完整的過(guò)程，必須按照教學(xué)發(fā)展的規(guī)律循序漸進(jìn)地開(kāi)展組織實(shí)踐教學(xué)，為學(xué)生提供相互承接、相互聯(lián)系的實(shí)踐課程。然而，現(xiàn)在部分高校開(kāi)設(shè)的實(shí)踐課程沒(méi)有統(tǒng)一的、相互聯(lián)系的、遞進(jìn)的、完整的實(shí)踐計(jì)劃和安排，造成教學(xué)混亂的局面，實(shí)踐課程教育的重點(diǎn)容易被學(xué)生和教師忽視，造成實(shí)踐課程被“混著過(guò)”，這些不利于實(shí)踐課程核心價(jià)值的體現(xiàn)和拓展，進(jìn)一步造成了學(xué)生應(yīng)付實(shí)踐課、教師胡亂安排實(shí)踐課的現(xiàn)象。[2]為了進(jìn)一步培養(yǎng)符合市場(chǎng)要求的復(fù)合型人才，各大高校紛紛開(kāi)設(shè)與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)的實(shí)踐課程，如去醫(yī)院醫(yī)保科、商業(yè)保險(xiǎn)公司等實(shí)操性實(shí)習(xí)單位熟悉相關(guān)專(zhuān)業(yè)崗位的職責(zé)及辦事流程，開(kāi)展醫(yī)保政策實(shí)操手冊(cè)的學(xué)習(xí)，進(jìn)行

數(shù)據(jù)處理軟件的上機(jī)實(shí)驗(yàn)等。而這一類(lèi)的實(shí)驗(yàn)操作課程由于沒(méi)有統(tǒng)一、完整的教學(xué)安排，大部分支離破碎、流于形式，實(shí)際教學(xué)質(zhì)量并不高，也未達(dá)到預(yù)期的目的。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系的設(shè)計(jì)思路。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)應(yīng)具備的條件。

（1）“雙師”隊(duì)伍建設(shè)。

醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)教學(xué)不僅僅是理論知識(shí)的傳授，同時(shí)包括對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)。因此，要求授課教師既精通醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，同時(shí)又要熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品分析、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)核保理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)等。然而，由于教學(xué)任務(wù)和科研任務(wù)的雙重壓力，一般的專(zhuān)職教師很難達(dá)到這樣的要求。所以，在師資配備時(shí)，可以考慮安排“雙師”教學(xué)，即醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)理論課程部分由專(zhuān)業(yè)教師承擔(dān)，而實(shí)訓(xùn)教學(xué)，尤其是課外實(shí)訓(xùn)教學(xué)部分由保險(xiǎn)公司相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)。[3]“雙師”教學(xué)既有利于專(zhuān)業(yè)教師專(zhuān)心負(fù)責(zé)和深化理論教學(xué)、從而減輕壓力，也有利于讓學(xué)生接受一線(xiàn)專(zhuān)業(yè)人員最直接、最權(quán)威的指導(dǎo)，親身體驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作流程，加強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力，避免出現(xiàn)理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象。另外，各院校要考慮培養(yǎng)具有“雙師”特征的專(zhuān)業(yè)教師。例如，將現(xiàn)有的專(zhuān)業(yè)教師分批送到相關(guān)崗位去接受一定時(shí)間的培訓(xùn)，回校后便可勝任醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)相關(guān)課內(nèi)實(shí)訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展，同時(shí)也有利于避免完全依賴(lài)外界師資力量的尷尬局面。

（2）實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐教學(xué)可以充分利用現(xiàn)有資源，建立校內(nèi)實(shí)踐基地和校外實(shí)習(xí)基地。在校內(nèi)通過(guò)對(duì)現(xiàn)有資源的整合利用，建立包括實(shí)訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室、多媒體教室等，進(jìn)行崗位模擬、現(xiàn)場(chǎng)討論、計(jì)算機(jī)模擬操作等教學(xué)。在校外，各大高校應(yīng)當(dāng)積極與企事業(yè)單位（如醫(yī)院醫(yī)?？?、政府醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)公司等）、民間團(tuán)體（如醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等）合作，將其建設(shè)為長(zhǎng)期實(shí)踐基地，定期組織學(xué)生去參觀、學(xué)習(xí)和交流，從而提高學(xué)生的社會(huì)實(shí)物參與度和社會(huì)問(wèn)題認(rèn)知程度。另外，還應(yīng)當(dāng)聯(lián)系相關(guān)企事業(yè)單位，了解相關(guān)單位在未來(lái)發(fā)展的知識(shí)需求和人才需求，根據(jù)市場(chǎng)需要培育滿(mǎn)足企業(yè)發(fā)展目標(biāo)與學(xué)生發(fā)展目標(biāo)的人才。此外還應(yīng)加強(qiáng)與外界交流，建立多種渠道，及時(shí)為專(zhuān)業(yè)學(xué)生提供更全面的市場(chǎng)信息和社會(huì)信息，以便學(xué)生在大學(xué)四年的時(shí)光里做出更好的安排和計(jì)劃。

（3）實(shí)踐教學(xué)資料的準(zhǔn)備。

實(shí)踐教學(xué)需要有與之相配套的實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)教材、實(shí)踐模擬操作軟件等資料。體現(xiàn)出各部分實(shí)踐教學(xué)的目的和要求、實(shí)踐的方式及手段、實(shí)踐教學(xué)效果的考核和評(píng)價(jià)辦法。根據(jù)需要編制實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)教材一部，教學(xué)軟件可以通過(guò)外購(gòu)或其他途徑取得。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)的形式。

（1）課堂實(shí)踐教學(xué)。

醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)本科課堂實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容分為基礎(chǔ)理論和基本制度兩個(gè)部分。在介紹基本理論知識(shí)時(shí)，由于側(cè)重于對(duì)基本理論知識(shí)的理解，可以采用案例討論的形式進(jìn)行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進(jìn)行；在基本制度運(yùn)用階段，其實(shí)踐內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于加深學(xué)生對(duì)基本制度的理解以及實(shí)際操作能力的培養(yǎng)。這部分內(nèi)容著重培養(yǎng)學(xué)生的溝通協(xié)調(diào)能力、動(dòng)手操作能力等基本的工作能力。因此，在內(nèi)容設(shè)計(jì)上應(yīng)能夠體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)職位的特點(diǎn)?？梢园凑蔗t(yī)療保險(xiǎn)的職位設(shè)計(jì)實(shí)踐內(nèi)容，在實(shí)踐過(guò)程中運(yùn)用模擬實(shí)際職位手工操作與軟件操作相結(jié)合的方式進(jìn)行。[4]具體做法是：提供固定場(chǎng)所建立模擬職場(chǎng)和實(shí)訓(xùn)室，引進(jìn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)管理制度進(jìn)行課堂教學(xué)企業(yè)化管理試點(diǎn)，裝備模擬保險(xiǎn)流程各環(huán)節(jié)的專(zhuān)業(yè)教學(xué)軟件。

（2）校園實(shí)踐教學(xué)。

在學(xué)校模擬保險(xiǎn)企業(yè)等開(kāi)展有關(guān)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的保險(xiǎn)文化和職業(yè)素養(yǎng)。組織辯論會(huì)、演講會(huì)等，訓(xùn)練學(xué)生的口語(yǔ)表達(dá)能力、公關(guān)能力，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)意識(shí)和吃苦耐勞精神，增強(qiáng)學(xué)生獨(dú)立處理問(wèn)題和適應(yīng)保險(xiǎn)市場(chǎng)的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)能力。通過(guò)各種公開(kāi)和內(nèi)部的勞動(dòng)與社會(huì)保障專(zhuān)業(yè)知識(shí)競(jìng)賽，普及相關(guān)知識(shí)。激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。[5]還可以組織專(zhuān)業(yè)學(xué)生在校內(nèi)向同學(xué)開(kāi)展大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政策咨詢(xún)服務(wù)。

科研和創(chuàng)新活動(dòng)是本科教育的重要組成部分?？萍几?jìng)賽也是醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)的一種形式，是實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新教育的有效載體，是展現(xiàn)高校教育教學(xué)質(zhì)量的平臺(tái)。[6]科技競(jìng)賽特別是國(guó)家教育部等主辦的學(xué)科競(jìng)賽，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)教學(xué)建設(shè)和教學(xué)改革，促進(jìn)教學(xué)與科研的結(jié)合，促進(jìn)素質(zhì)教育的實(shí)施，激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新能力、協(xié)作精神和理論聯(lián)系實(shí)際能力等諸多方面具有積極意義。醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)要倡導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生積極參與“挑戰(zhàn)杯”、“新苗計(jì)劃”、“未來(lái)學(xué)術(shù)之星”等校級(jí)大學(xué)生科研課題、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)計(jì)劃大賽等各類(lèi)科研比賽項(xiàng)目。

（3）社會(huì)實(shí)踐教學(xué)。

校外綜合實(shí)習(xí)部分結(jié)合學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)進(jìn)行。

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)社會(huì)實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)實(shí)踐未受到足夠的重視。醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)課程是專(zhuān)業(yè)工作的需要，但實(shí)際教學(xué)中總認(rèn)為知道一些臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)即夠用，忽視臨床操作技能訓(xùn)練。因此，作為一個(gè)完整的校外實(shí)踐，醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)是必不可少的。醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)本科的社會(huì)實(shí)踐部分應(yīng)建立醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)和保險(xiǎn)公司、醫(yī)保部門(mén)“雙實(shí)習(xí)”制度。[7]社會(huì)實(shí)踐教學(xué)的具體做法是：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的課程特點(diǎn)可以選擇醫(yī)院、醫(yī)保中心、商業(yè)保險(xiǎn)公司作為其校外實(shí)習(xí)基地，由實(shí)習(xí)單位教師指導(dǎo)學(xué)生從事具體的工作。其內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的基本理論和基本技能，一般按照實(shí)際的工作程序安排實(shí)習(xí)的內(nèi)容，以鍛煉學(xué)生各方面的能力為主，具體內(nèi)容和程序可與實(shí)習(xí)基地教師合作確定。力求使學(xué)生在實(shí)習(xí)期間有良好的實(shí)習(xí)效果，獲得實(shí)習(xí)單位好評(píng)，為畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)造條件，實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)后直接與實(shí)習(xí)單位簽約就業(yè)。

（4）各實(shí)踐環(huán)節(jié)可以相互聯(lián)系、相互滲透。

實(shí)踐教學(xué)課程設(shè)置應(yīng)當(dāng)有明確的目標(biāo)和計(jì)劃，按照不同年級(jí)學(xué)生的能力特點(diǎn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平進(jìn)行安排，可將醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)理論教學(xué)環(huán)節(jié)、實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)、畢業(yè)論文緊密結(jié)合起來(lái)。通過(guò)專(zhuān)業(yè)認(rèn)知實(shí)踐、課程實(shí)踐教學(xué)、獨(dú)立實(shí)驗(yàn)課、專(zhuān)業(yè)課題調(diào)研課、相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)、畢業(yè)實(shí)習(xí)等形式，開(kāi)展課內(nèi)外相關(guān)實(shí)習(xí)課程，課程內(nèi)容層層遞進(jìn)、相互聯(lián)系，形成整個(gè)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)課程整體流程，培養(yǎng)出實(shí)操能力強(qiáng)、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)與市場(chǎng)對(duì)口的學(xué)生。[8]

1）理論課程與實(shí)踐結(jié)合。如《社會(huì)調(diào)查方法》這門(mén)課主要由操作性和綜合設(shè)計(jì)性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目組成。綜合設(shè)計(jì)性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目要求學(xué)生完成一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)課題，主要目的是運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的熱點(diǎn)問(wèn)題，設(shè)計(jì)問(wèn)卷并進(jìn)行

統(tǒng)計(jì)分析。每學(xué)期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學(xué)生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設(shè)計(jì)問(wèn)卷、發(fā)放和回收問(wèn)卷、做統(tǒng)計(jì)分析，最后撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

2）畢業(yè)論文與實(shí)踐的結(jié)合。如：承擔(dān)了校級(jí)科研項(xiàng)目的同學(xué)，由于有科研項(xiàng)目任務(wù)，因此會(huì)組織其他學(xué)生作為小組成員，利用暑期或平時(shí)的實(shí)踐課程進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出有針對(duì)性的問(wèn)題和對(duì)策，最終各位小組成員完成這個(gè)項(xiàng)目的子課題并分別作為各自畢業(yè)論文的選題，從而較為成功地將學(xué)生科研與畢業(yè)實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

2.3 對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)。

對(duì)課程的考核應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)理論知識(shí)的掌握和綜合素質(zhì)的提高兩個(gè)方面。可以結(jié)合課堂內(nèi)外的教學(xué)采用“過(guò)程評(píng)價(jià)+考試考核”綜合評(píng)價(jià)模式，考試考核學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本制度的掌握情況，其中過(guò)程評(píng)價(jià)主要對(duì)學(xué)生活動(dòng)過(guò)程中綜合表現(xiàn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以根據(jù)具體的內(nèi)容建立相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系。在評(píng)價(jià)過(guò)程中，可以選擇相鄰兩屆學(xué)生的綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以此來(lái)評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。

3 結(jié)語(yǔ)。

一個(gè)完整的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)踐教體系應(yīng)包括實(shí)踐教學(xué)條件、形式和評(píng)價(jià)，而開(kāi)展該專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系的研究，將有益于全面實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)教學(xué)目標(biāo)體系，并為教學(xué)條件和實(shí)踐管理提供較為具體的科學(xué)指導(dǎo)。充分挖掘醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，擴(kuò)展實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容在整個(gè)教學(xué)計(jì)劃中的比重，進(jìn)一步完善實(shí)踐教學(xué)體系，使課堂實(shí)踐教學(xué)、校園實(shí)踐教學(xué)、社會(huì)實(shí)踐教學(xué)相互補(bǔ)充，形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的有機(jī)的整體，為學(xué)生能力的拓展和將來(lái)的就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。

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篇6

近日，青島市物價(jià)局批復(fù)關(guān)于IBM開(kāi)發(fā)的醫(yī)生會(huì)診人工智能產(chǎn)品沃森腫瘤的收費(fèi)。據(jù)此，醫(yī)院可根據(jù)自愿原則，與病人雙方協(xié)商并簽訂協(xié)議確定具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這意味著，醫(yī)療人工智能產(chǎn)品作為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其商業(yè)化臨床應(yīng)用和推廣受到主管部門(mén)認(rèn)可。

沃森是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用相對(duì)成熟的智能機(jī)器人，也是全球最早進(jìn)入臨床的產(chǎn)品。據(jù)其中國(guó)地區(qū)分銷(xiāo)商百洋智能科技董事長(zhǎng)付鋼透露，目前沃森腫瘤已經(jīng)在八省落地，預(yù)計(jì)年底覆蓋150家三級(jí)綜合醫(yī)院。

但在本土化過(guò)程中，如何獲取各醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)和診療方案，克服國(guó)內(nèi)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)孤島，并打動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生接受這一新事物以及讓患者為高價(jià)埋單，都是沃森無(wú)法回避的問(wèn)題。

醫(yī)生助手

公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，2015年國(guó)內(nèi)新發(fā)癌癥病例約429.2萬(wàn)例，其中，281.4萬(wàn)例癌癥死亡。在治療方面，國(guó)內(nèi)外存在巨大差距：國(guó)內(nèi)所有癌癥患者的平均五年生存率僅為30.9%，而美國(guó)已達(dá)到66%。

專(zhuān)家分析，主要原因在于，一是發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，體檢體系不發(fā)達(dá)，中國(guó)50%的腫瘤患者入院就已是晚期患者，美國(guó)只有10%的入院患者是晚期患者;二是因?yàn)閲?guó)內(nèi)腫瘤整體治療規(guī)范水平不夠。

“要解決幾百萬(wàn)人的腫瘤治療，一定是通過(guò)更先進(jìn)的工具提高醫(yī)生的效率，提高一線(xiàn)醫(yī)生的診療水平。”付鋼表示，腫瘤患者對(duì)于治療方案、健康狀況確認(rèn)的需求非常旺盛，以往很多腫瘤患者會(huì)在進(jìn)行治療后或者在發(fā)現(xiàn)病情前就去一線(xiàn)城市甚至國(guó)外的醫(yī)院進(jìn)行治療。這也是其引進(jìn)沃森健康系列產(chǎn)品的主要出發(fā)點(diǎn)。

“沃森的開(kāi)發(fā)是給醫(yī)生做助手，而非取代醫(yī)生?！盜BM沃森健康中國(guó)區(qū)總經(jīng)理郭繼軍說(shuō)。

據(jù)了解，沃森“學(xué)習(xí)”過(guò)程類(lèi)似AlphaGo，由紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥研究中心（MSKCC）歷時(shí)四年半訓(xùn)練出來(lái)，它汲取了300多份醫(yī)學(xué)期刊、200余種教科書(shū)、超過(guò)1500萬(wàn)頁(yè)的論文研究數(shù)據(jù)以及基于美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的癌癥治療指南和MSKCC在美國(guó)100多年癌癥臨床治療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等，并保持每月更新。

目前，沃森健康已研發(fā)出3種腫瘤科產(chǎn)品：沃森腫瘤、沃森基因解決方案和沃森臨床試驗(yàn)配對(duì)。IBM沃森健康總經(jīng)理Rob Merkel介紹，沃森產(chǎn)品目前已在13個(gè)國(guó)家開(kāi)展臨床應(yīng)用，并很快推廣到20多個(gè)國(guó)家。其中沃森腫瘤和沃森基因解決方案分別于去年8月和今年6月被引進(jìn)中國(guó)市場(chǎng)。

以沃森腫瘤為例，接受患者預(yù)約后，腫瘤專(zhuān)家與患者實(shí)行面對(duì)面交談，根據(jù)患者病歷情況，擇病情重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)上傳關(guān)鍵詞至云端，經(jīng)過(guò)沃森的數(shù)據(jù)庫(kù)從中篩選和抓取有用的診療內(nèi)容，并輸出四項(xiàng)內(nèi)容：治療方案描述、治療方案遵循了哪些指南和治療思想、幫助尋找到患者的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)以及用藥建議，同時(shí)會(huì)評(píng)估患者采用該方案的療效與風(fēng)險(xiǎn)，最終由醫(yī)生決定是否采取。目前沃森的診斷治療范圍涉及肺癌、乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胃癌、卵巢癌和宮頸癌等治療領(lǐng)域。

據(jù)稱(chēng)，和頂級(jí)專(zhuān)家組所給出的治療方案相比， 沃森腫瘤的治療方案已達(dá)90%以上的符合度，逐漸成為腫瘤專(zhuān)家的重要智能助手。

“沃森其實(shí)就是一個(gè)國(guó)際多學(xué)科專(zhuān)家的腫瘤會(huì)診意見(jiàn)?！鼻鄭u大學(xué)附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)張曉春告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，今年4月底其所在醫(yī)院沃森國(guó)際腫瘤診療中心開(kāi)診并接診第一批病人。目前已經(jīng)接診了256個(gè)病人，其中沃森腫瘤對(duì)33個(gè)病例給出的診療方案，與MIT專(zhuān)家做的治療方案比對(duì)一致率是96.8%。 沃森是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用相對(duì)成熟的智能機(jī)器人，也是全球最早進(jìn)入臨床的產(chǎn)品。

在張曉春看來(lái)，對(duì)資深專(zhuān)家而言，沃森腫瘤還是太年輕，其提供的方案更適合用于指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腫瘤規(guī)范治療缺乏認(rèn)知的醫(yī)務(wù)人員。用沃森腫瘤培養(yǎng)年輕醫(yī)生、帶團(tuán)隊(duì)，尤其對(duì)非腫瘤科室的醫(yī)生非常有用。

據(jù)了解，使用沃森腫瘤和沃森基因組學(xué)均需自費(fèi)，沃森腫瘤價(jià)格是4500元/次，沃森基因組學(xué)為5000元/次。

本土化挑戰(zhàn)

根據(jù)規(guī)劃，沃森腫瘤今年底將進(jìn)入中國(guó)150家三級(jí)綜合醫(yī)院。其在國(guó)內(nèi)運(yùn)營(yíng)服務(wù)經(jīng)銷(xiāo)商除百洋智能科技外，還有杭州認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)科技公司。

百洋智能科技首席營(yíng)銷(xiāo)官王必全透露，目前已經(jīng)接到很多醫(yī)院的合作意向，按照市齜從η榭隼純矗醫(yī)院引進(jìn)速度和規(guī)?？赡苓h(yuǎn)超規(guī)劃，實(shí)際引進(jìn)沃森腫瘤的醫(yī)院會(huì)在150-300家之間。

廣受追捧的背后，其應(yīng)用實(shí)效和商業(yè)化成果仍有待時(shí)間檢驗(yàn)。

“還是本土化不足的問(wèn)題?！睆垥源赫f(shuō)，沃森腫瘤提出的方案都是基于歐美國(guó)家的病例，尤其是MSKCC的專(zhuān)家的一些成功案例，而腫瘤治療在人種、基因上是有差別的，沃森給出的治療方案是否適合亞洲人群還有待研究。在藥品方面，國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的腫瘤靶向藥如果在歐美國(guó)家沒(méi)有上市的話(huà)，暫時(shí)也未被納入其認(rèn)知系統(tǒng)中，這給中國(guó)醫(yī)生的診療帶來(lái)了一定局限性。此外，針對(duì)病情比較復(fù)雜的腫瘤患者，比如一些經(jīng)過(guò)多線(xiàn)化療和對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性的患者，沃森腫瘤還不能很好地解決。

納入本土化案例及數(shù)據(jù)是其接下來(lái)要努力的方向。郭繼軍表示，IBM將會(huì)從幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績(jī)效、基于國(guó)內(nèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)型需求的層面出發(fā)，解決數(shù)據(jù)整合問(wèn)題，并逐漸積累和吸收中國(guó)醫(yī)生及研究人員的論文和循證研究成果。

但這并不容易。據(jù)了解，獲取訓(xùn)練醫(yī)療人工智能所需的數(shù)據(jù)，主要是采用合作和并購(gòu)方式，成本很高，數(shù)據(jù)來(lái)源的正當(dāng)性也常受質(zhì)疑。這一模式在國(guó)內(nèi)開(kāi)展起來(lái)可能頗具困難。主要原因在于，目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院系統(tǒng)并不相連，也沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的臨床結(jié)構(gòu)化病歷模型標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)存在差異，非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)導(dǎo)致很難做到高效率的大數(shù)據(jù)挖掘。而且，由于國(guó)內(nèi)臨床病歷缺乏規(guī)范，不少臨床實(shí)際治療、診斷細(xì)節(jié)在病歷中無(wú)法體現(xiàn)，此外，與國(guó)外患者離院后延續(xù)性的隨訪(fǎng)體系不同，國(guó)內(nèi)患者離開(kāi)醫(yī)院失訪(fǎng)率非常高，臨床病歷和高度碎片化的數(shù)據(jù)實(shí)際價(jià)值有限。

對(duì)于醫(yī)院而言，引進(jìn)沃森的成本也不小。張曉春并未透露具體引進(jìn)費(fèi)用，但據(jù)她介紹，沃森腫瘤軟件不能直接在醫(yī)院HIS系統(tǒng)運(yùn)行，需要另建系統(tǒng)并單獨(dú)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的診所。

而推廣沃森產(chǎn)品，國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)不可或缺?！叭绻稚谌珖?guó)鋪開(kāi)，至少要訓(xùn)練一萬(wàn)名專(zhuān)業(yè)的腫瘤醫(yī)生?！备朵摫硎?，腫瘤科是非常專(zhuān)業(yè)的科室，具體對(duì)于每個(gè)病人在不同的治療場(chǎng)景下，用好這一助手，需要與醫(yī)生溝通互動(dòng)并開(kāi)展培訓(xùn)。

據(jù)付鋼稱(chēng)，目前百洋已經(jīng)篩選了500家醫(yī)院，配備相應(yīng)的醫(yī)生培訓(xùn)工程。這將付出大筆的培訓(xùn)費(fèi)用。

篇7

 

關(guān) 鍵 詞 醫(yī)療保障 全民免費(fèi)醫(yī)療 全民醫(yī)療保障 比較 論文下載

醫(yī)療保障是關(guān)系到全體國(guó)民切身利益的民生大事，建立一個(gè)覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)，而且對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展也有著重大的意義。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國(guó)政府民生保障建設(shè)的重要內(nèi)容。理論上，我國(guó)的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費(fèi)醫(yī)療通過(guò)稅收籌資，為全體國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)； 全民醫(yī)療保障( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)“全民醫(yī)保”，注) 則主要通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因?yàn)槿绱?，中?guó)究竟應(yīng)采用何種形式，一直存在廣泛的爭(zhēng)論。

本文結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境，從比較分析的角度，指出中國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個(gè)公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系，而不是建立全民免費(fèi)醫(yī)療體系； 事實(shí)上，經(jīng)過(guò)多年的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展，但是，從全民醫(yī)療保障的角度與要求來(lái)看，目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問(wèn)題與難點(diǎn)，這使得我國(guó)的“看病難、看病貴”問(wèn)題沒(méi)有從根本上得到解決； 文章針對(duì)這些問(wèn)題與難點(diǎn)進(jìn)行了分析，并在此基礎(chǔ)上提出了解決這些問(wèn)題與難點(diǎn)，完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對(duì)策建議。

全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別

    一般而言，全民免費(fèi)醫(yī)療是指免除繳費(fèi)義務(wù)，通過(guò)稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務(wù)提供者向全體國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全民免費(fèi)醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟(jì)支付能力來(lái)獲得醫(yī)療服務(wù)。最典型的代表是英國(guó)的“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度”( nationalhealth service，nhs) ，該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護(hù)理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類(lèi)醫(yī)療保健服務(wù)，一度被英國(guó)標(biāo)榜為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國(guó)民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎(chǔ)、由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一主體構(gòu)架，還包括針對(duì)少數(shù)弱勢(shì)群體的社會(huì)醫(yī)療救助制度以及為滿(mǎn)足多層次醫(yī)療需求的補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。到目前為止，全世界已有近三十個(gè)國(guó)家通過(guò)構(gòu)建以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的制度達(dá)到全民醫(yī)保，其中典型的代表國(guó)家有德國(guó)、澳大利亞、法國(guó)等。

在我國(guó)醫(yī)療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍，主要是因?yàn)槎叨紳M(mǎn)足我國(guó)醫(yī)療保障體制的最初構(gòu)想。無(wú)論是全民免費(fèi)醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿(mǎn)足公民的醫(yī)療保障權(quán)利而做出的制度安排，具有非營(yíng)利的性質(zhì)，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國(guó)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件； 宏觀上，醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事，免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問(wèn)題，彰顯社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，從而讓全體國(guó)民共享社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。從制度屬性來(lái)看，免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強(qiáng)制性醫(yī)療保障，主要依靠國(guó)家權(quán)威，由政府集中領(lǐng)導(dǎo)和主辦，理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小??； 對(duì)參保條件沒(méi)有健康上的特殊規(guī)定，無(wú)論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的一定比例給予補(bǔ)償。縱觀世界各國(guó)的醫(yī)療保障體制，以全民免費(fèi)醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強(qiáng)制性醫(yī)療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重或個(gè)人保險(xiǎn)意識(shí)缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。

然而，全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色，將二者進(jìn)行比較，其差別也是顯而易見(jiàn)的：

從體系特征來(lái)看： 第一，兩種體系下的制度類(lèi)型不同。實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生制度單一，往往通過(guò)建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來(lái)提供醫(yī)療保障服務(wù)； 而以社會(huì)保險(xiǎn)為主的全民醫(yī)保往往通過(guò)建立多樣化的保障制度來(lái)滿(mǎn)足多層次的醫(yī)療保障需求。如，日本的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)由雇員保險(xiǎn)、國(guó)民健康保險(xiǎn)和老人保健三大部分構(gòu)成； 德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系除了包含法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外，還包括私人醫(yī)療保險(xiǎn)和特殊人群的醫(yī)療保險(xiǎn)。第二，在發(fā)展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費(fèi)醫(yī)療體系從制度設(shè)計(jì)之初便覆蓋了全體國(guó)民，所有基于國(guó)民身份的人群，無(wú)論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費(fèi)醫(yī)療； 而全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)不可能一開(kāi)始便覆蓋到全體國(guó)民，其覆蓋范圍有一個(gè)不斷擴(kuò)展的發(fā)展過(guò)程，通常由某一類(lèi)群體逐步擴(kuò)大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費(fèi)醫(yī)療的獲得與個(gè)體收入無(wú)關(guān)，只依據(jù)醫(yī)療需求為國(guó)民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù)，公平性程度高； 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要依據(jù)是否參保來(lái)決定醫(yī)療服務(wù)的提供與否，再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在，在進(jìn)行具體制度設(shè)計(jì)之時(shí)不可避免地會(huì)造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。

從實(shí)現(xiàn)條件來(lái)看，二者亦有明顯的區(qū)別?？傮w上全民免費(fèi)醫(yī)療要求有更為成熟的實(shí)現(xiàn)條件。第一，要以雄厚的財(cái)政實(shí)力為基礎(chǔ)。全民免費(fèi)醫(yī)療意味著由國(guó)家來(lái)提供醫(yī)療保障的全部費(fèi)用，這些費(fèi)用包括建設(shè)醫(yī)院、引進(jìn)醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)、擴(kuò)充醫(yī)療資源、負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資以及全國(guó)所有患者的就醫(yī)費(fèi)用等，這就要求國(guó)家必須有足夠的稅收以保證全民免費(fèi)醫(yī)療制度的運(yùn)作。第二，要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費(fèi)醫(yī)療易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，為保證良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要各級(jí)公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國(guó)民提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。第三，要以平衡的國(guó)民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，貧富差距過(guò)大，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費(fèi)醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言，全民醫(yī)保也有其特殊的實(shí)現(xiàn)條件。第一，全民醫(yī)保的主體性制度，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要由“多方買(mǎi)單”，所有具有支付能力的個(gè)人和單位都有繳費(fèi)的義務(wù)，從而將國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)分散到單位和個(gè)人。第二，全民醫(yī)保需要通過(guò)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)實(shí)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進(jìn)行，以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設(shè)計(jì)上，既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別，又要在整體上相互配合，相互補(bǔ)充，有進(jìn)一步整合的空間。當(dāng)然，具體的繳費(fèi)和支付水平應(yīng)與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和居民的收入相關(guān)。

從保障水平來(lái)看，根據(jù)各國(guó)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，全民免費(fèi)醫(yī)療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因?yàn)閷?shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達(dá)國(guó)家或者福利國(guó)家，強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的前提與必要保障。歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)、瑞典、瑞士、丹麥等都實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，2009 年，上述國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用支出占gdp 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見(jiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家有能力提供一個(gè)保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比，由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多，各項(xiàng)具體制度的保障水平差距較大( 例如我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度的報(bào)銷(xiāo)額度在95% 以上，而新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達(dá)成一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是，全民醫(yī)保經(jīng)過(guò)一定程度的發(fā)展之后，其整體的保障水平一定會(huì)不斷提高。

我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)保”

    全民免費(fèi)醫(yī)療在諸多國(guó)家和地區(qū)實(shí)行，這使得許多國(guó)人對(duì)其心向往之。究其原因，“全民免費(fèi)醫(yī)療”天生就具有對(duì)社會(huì)大眾的“吸引力”———人人都希望國(guó)家能夠?yàn)樽约禾峁┟赓M(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。然而，世界上并沒(méi)有“免費(fèi)的午餐”； 事實(shí)上，根本不存在完全免費(fèi)的醫(yī)療制度，所謂的“全民免費(fèi)”是相對(duì)的。

一方面，免費(fèi)醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費(fèi)用的來(lái)源上。全民免費(fèi)醫(yī)療的資金全部來(lái)源于國(guó)家及地方的財(cái)政，這些主要依靠公民納稅的財(cái)政資金說(shuō)到底還是參保人自己繳的錢(qián)。因此，可以說(shuō)，免費(fèi)醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險(xiǎn)中參保人繳費(fèi)換成納稅人納稅。另一方面，免費(fèi)醫(yī)療并非意味著公民不花錢(qián)即可獲得免費(fèi)治療。根據(jù)《2010 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，在全球 193 個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用支出中，個(gè)人衛(wèi)生支出為零的國(guó)家一個(gè)也沒(méi)有。那些通常被認(rèn)為向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，如英國(guó)、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費(fèi)的只是基本醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)目錄以外的諸如門(mén)診處方、牙科門(mén)診費(fèi)以及較高檔次的醫(yī)療服務(wù)仍需自行付費(fèi)。

除此之外，國(guó)內(nèi)少數(shù)地區(qū)實(shí)行的“全民免費(fèi)醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”。真正的全民免費(fèi)醫(yī)療體制不用參保，所有戶(hù)籍擁有者或者所有居民都可以自動(dòng)享有免費(fèi)醫(yī)療。而根據(jù)《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療?！绷硗猓衲灸Ｊ揭灿懈鞣N費(fèi)用控制方式，門(mén)診服務(wù)只有在繳納合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后才能免費(fèi)享受。住院費(fèi)設(shè)有起付線(xiàn)，也有自費(fèi)的項(xiàng)目，起付線(xiàn)以下費(fèi)用由患者自付。事實(shí)上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鑒于絕對(duì)的“全民免費(fèi)醫(yī)療”根本不存在，充分考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，我國(guó)于2009 年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費(fèi)醫(yī)療的發(fā)展路線(xiàn)，選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認(rèn)為，這是結(jié)合多方經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)實(shí)國(guó)情而做出的正確選擇。

首先，全民醫(yī)保更加符合我國(guó)的財(cái)政現(xiàn)狀。一般來(lái)講，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重要高于社會(huì)保險(xiǎn)制的國(guó)家，以英國(guó)為例，近年來(lái)英國(guó)醫(yī)療開(kāi)支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的預(yù)算高達(dá) 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見(jiàn)，全民免費(fèi)醫(yī)療需要依靠雄厚的財(cái)政能力為支撐。就目前的國(guó)情來(lái)看，我國(guó)仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，雖然國(guó)民經(jīng)濟(jì)已經(jīng)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費(fèi)醫(yī)療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負(fù)擔(dān)，就像西班牙等部分發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，易出現(xiàn)財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，財(cái)政赤字高漲，免費(fèi)醫(yī)療體制難以為繼的情況。所以說(shuō)，我國(guó)并不具備英、美那樣的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，“多方負(fù)擔(dān)”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會(huì)盡可能做到公平的分配，使醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，只能通過(guò)向用人單位和個(gè)人征繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障，從而滿(mǎn)足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。

其次，全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來(lái)。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供，那么就不可避免地會(huì)出現(xiàn)“搭便車(chē)”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療看似公平性提高了，但是醫(yī)療效率問(wèn)題已然成為醫(yī)療保障建設(shè)中需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。個(gè)人不付任何費(fèi)用，肯定會(huì)形成大量的資源浪費(fèi)與低效率，典型的例子是： 英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象，等待免費(fèi)住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區(qū)要等待幾個(gè)月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強(qiáng)烈不滿(mǎn)。除此之外，看病不花錢(qián)還可能造成小病大養(yǎng)，重復(fù)醫(yī)療，重病患者得不到及時(shí)醫(yī)治，住院率上升等醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫(yī)保通過(guò)多層次的制度設(shè)計(jì)，將各類(lèi)人群的醫(yī)療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來(lái)、平衡起來(lái)，以最大限度的發(fā)揮各類(lèi)醫(yī)療保障制度的作用。全民醫(yī)保有利于在實(shí)現(xiàn)公平性的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療效率，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)療資源得到最有效的利用。

再次，全民醫(yī)保更加適應(yīng)各類(lèi)人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過(guò)大、收入差距明顯、兩極分化嚴(yán)重等現(xiàn)象，使得我們不能像英國(guó)那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會(huì)保險(xiǎn)稅的征收提供支持。全民免費(fèi)醫(yī)療差異小、層次少，勉強(qiáng)實(shí)行很可能會(huì)導(dǎo)致兩種結(jié)果：一是財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平普遍偏低，無(wú)法從根本上解決看病難、看病貴的問(wèn)題。因此，我國(guó)在建立醫(yī)療保障體系的過(guò)程中，必須設(shè)計(jì)多樣化的保障制度來(lái)適應(yīng)全社會(huì)各類(lèi)人群多層次醫(yī)療保障需求。全民醫(yī)保在發(fā)展過(guò)程中允許多種制度的同時(shí)存在，即公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠各自保障對(duì)應(yīng)的人群。此外，全民醫(yī)保靈活性較強(qiáng)，各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實(shí)上，從實(shí)際情況來(lái)看，我國(guó)部分有能力的地區(qū)已經(jīng)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，也有些地區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外針對(duì)特定人群適當(dāng)發(fā)展醫(yī)療救助制度或補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

 

全民醫(yī)保發(fā)展面臨的問(wèn)題與難題

近年來(lái)，在中央政府的高度重視下，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展?？梢哉f(shuō)，全民醫(yī)保的發(fā)展方向在我國(guó)已經(jīng)基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫(yī)療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國(guó)目前仍處于體制發(fā)展初期，經(jīng)驗(yàn)不足，現(xiàn)階段的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保體制。這是因?yàn)槲覈?guó)所要實(shí)現(xiàn)的全民醫(yī)保是一個(gè)公平、普惠、多層次的醫(yī)療保障體制，其真正的內(nèi)涵不僅在于要無(wú)條件地滿(mǎn)足全體國(guó)民的醫(yī)療保障權(quán)利，而且要保證醫(yī)保費(fèi)的繳納以及醫(yī)療費(fèi)用的支付只與參保者的支付能力有關(guān)，更重要的是基本醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)當(dāng)主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障在醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平性。從我國(guó)的實(shí)際情況來(lái)看，現(xiàn)有的體制離真正意義上的全民醫(yī)保目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)，全民醫(yī)保在進(jìn)一步發(fā)展中仍然面臨著多方面的問(wèn)題和難題。

( 一) 財(cái)政投入不足，保障水平低

根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒 2011》，2009 年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占 gdp 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的 27． 2%，醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例自 1978 年以來(lái)由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出無(wú)論是從比重上還是從絕對(duì)數(shù)上都低于社會(huì)和個(gè)人的衛(wèi)生投入。而在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用約占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負(fù)擔(dān)，可見(jiàn)中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中的公共支出部分在國(guó)際上處于較低水平。不僅如此，由于我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、報(bào)銷(xiāo)比例都偏低，使得我國(guó)相當(dāng)一部分居民看病就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)水平仍然較重。個(gè)人支付比例過(guò)高，醫(yī)療保障水平較低是導(dǎo)致民眾“看病貴”的主要原因，嚴(yán)重的影響了居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。

( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平

盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的，但是醫(yī)療保險(xiǎn)這一主體性制度之下的多種子制度最終應(yīng)隨著制度的完善而走向整合，形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。單就這一方面來(lái)看，我國(guó)各地都有至少四種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及公務(wù)員免費(fèi)醫(yī)療制度，不同醫(yī)保人群之間差距明顯，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級(jí)，每一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度“各自為政”，其具體的政策規(guī)定、特別是權(quán)利和義務(wù)關(guān)系都有較大的差異?？梢哉f(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫(yī)療保障的效率，而且將造成統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的障礙，阻礙社會(huì)融合，有悖于“公平性”原則。

( 三) 補(bǔ)償模式與補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)不合理

目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度除了常見(jiàn)的報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低，參保人自付比例較高之外，在補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償方式上也存在著弊端。一般而言，常見(jiàn)病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重大疾病，以“大病統(tǒng)籌”為主要補(bǔ)償范圍的制度設(shè)計(jì)，不僅對(duì)門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)相對(duì)較少，而且弱化了對(duì)常見(jiàn)病預(yù)防和治療的重視，最終會(huì)加重醫(yī)療體系的治療負(fù)擔(dān)。后付制的補(bǔ)償方式對(duì)中低收入群體來(lái)說(shuō)，尤其是在患大病、需長(zhǎng)期住院的時(shí)候，墊付醫(yī)療費(fèi)用成為一個(gè)難題。不僅如此，后付制的補(bǔ)償方式還會(huì)引起報(bào)銷(xiāo)時(shí)手續(xù)麻煩，補(bǔ)償限制過(guò)多的問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，起付線(xiàn)過(guò)高使得報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻過(guò)高，部分基本醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得不到分擔(dān)；封頂線(xiàn)使得大部分窮人在患大病時(shí)醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重； 報(bào)銷(xiāo)藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫(yī)療需要得不到滿(mǎn)足； 對(duì)于異地就醫(yī)的人群來(lái)說(shuō)，報(bào)銷(xiāo)程序的復(fù)雜更是阻礙了醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。種種補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)上的不合理使得我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面窄，達(dá)不到應(yīng)有的效果。

( 四) 對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的保護(hù)不足

一般而言，收入越低，社會(huì)保險(xiǎn)的參加率也越低?；卺t(yī)療保障制度最初形成的原因和現(xiàn)在遇到的困難，存在著一類(lèi)“醫(yī)療弱勢(shì)群體”，主要包括： 失業(yè)人員、殘疾人、孤寡老人、農(nóng)民工，以及被排除在“醫(yī)療體制”之外的人( 即那些從來(lái)沒(méi)有在“單位”工作過(guò)，靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人)和較早退休的“體制內(nèi)”人員。這部分醫(yī)療弱勢(shì)群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對(duì)貧困人口，他們?cè)谟龅捷^大的疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國(guó)的醫(yī)保制度尚不完善，醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的目標(biāo)與方式存在某種程度的偏差，本應(yīng)最需要醫(yī)療保障的“醫(yī)療弱勢(shì)群體”得到的保護(hù)卻十分有限，這就造成了風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的錯(cuò)配。較典型的是農(nóng)民工群體，一方面新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)針對(duì)農(nóng)民工保護(hù)不足，在該制度下農(nóng)民工通常要承擔(dān)高額的自負(fù)費(fèi)用，且必須向籍貫所在地的縣級(jí)政府申請(qǐng)補(bǔ)助，不但補(bǔ)助金額很低，而且補(bǔ)助申領(lǐng)程序耗時(shí)很長(zhǎng)； 另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)易造成漏保，且流動(dòng)性差，部分未簽訂勞動(dòng)合同的非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工被排除在制度之外，致使其基本醫(yī)療權(quán)利得不到保障。

( 五) 城鄉(xiāng)二元分割致使醫(yī)保缺乏公平性

這主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療資源過(guò)度集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施十分薄弱，醫(yī)護(hù)人員、藥品供應(yīng)處于短缺狀態(tài)，管理手段落后，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療的可及性遠(yuǎn)比城鎮(zhèn)居民差。把有限的醫(yī)療資源優(yōu)先滿(mǎn)足少數(shù)優(yōu)勢(shì)群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇不公平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008 年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用為 14535． 4 億元，其中城市醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為11255． 02 億元，占總費(fèi)用的 77． 4% ，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為 3280． 38 億元，占總費(fèi)用的 22． 6%，農(nóng)村居民在人均醫(yī)療費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保人數(shù)和報(bào)銷(xiāo)比例上遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民。從收入分配的角度看，農(nóng)村醫(yī)療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)仍不敢就醫(yī)，這就導(dǎo)致了社會(huì)保險(xiǎn)中的逆向收入分配。

完善我國(guó)全民醫(yī)保體系的對(duì)策建議

    全民醫(yī)保是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程，要想最終實(shí)現(xiàn)多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保，不僅需要加強(qiáng)政府、醫(yī)院、用人單位以及個(gè)人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)。根據(jù)目前的形勢(shì)和相關(guān)情況，結(jié)合上文分析的問(wèn)題與難點(diǎn)，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責(zé)任、醫(yī)療衛(wèi)生體制以及多層次的醫(yī)療保障等方面提出政策建議。

( 一) 堅(jiān)持強(qiáng)制性原則與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的“自愿參?！痹瓌t，不可避免地會(huì)存在一部分因經(jīng)濟(jì)貧困而無(wú)力參保的人，或者因繳費(fèi)年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫(yī)療保險(xiǎn)的體制以外的人群，這使得全民醫(yī)保無(wú)法實(shí)現(xiàn)真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業(yè)人口、破產(chǎn)困難企業(yè)的退休職工、老知青以及農(nóng)村低收入農(nóng)民等“醫(yī)療弱勢(shì)群體”作為醫(yī)療保障擴(kuò)面工作的突破口，促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責(zé)任主體的作用，不僅要從政策層面上規(guī)定所有人群都要強(qiáng)制性參加醫(yī)療保障制度，還要有針對(duì)性地對(duì)低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財(cái)政補(bǔ)貼問(wèn)題。總之，要將全體國(guó)民都無(wú)條件地納入到相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。

( 二) 加快制度整合，走漸進(jìn)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)之路

城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割嚴(yán)重阻礙了我國(guó)全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步從“多元制”或“三元制”過(guò)渡到“二元制”，最終實(shí)現(xiàn)“一元制”已經(jīng)勢(shì)在必行。我國(guó)應(yīng)該選擇漸進(jìn)式全民醫(yī)保道路，對(duì)于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)，應(yīng)優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌；對(duì)于條件不具備的地區(qū)，目前則要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問(wèn)題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過(guò)完善制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫(yī)療保障水平，促進(jìn)全體國(guó)民健康水平的提高，增進(jìn)國(guó)民福祉。為此，需要中央出臺(tái)相關(guān)政策，完善頂層制度設(shè)計(jì)，鼓勵(lì)條件成熟或基本成熟的地區(qū)( 最好是以地市為單位，條件合適時(shí)也可以以省市為單位) 進(jìn)行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn)。我們認(rèn)為，廣東省的珠三角地區(qū)，江蘇省的蘇南地區(qū)，北京市，上海市，浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點(diǎn)地區(qū)。這種試點(diǎn)，可以是醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn)，即建立在區(qū)內(nèi)“無(wú)障礙”參保與就醫(yī)的體系； 也可以是制度整合的試點(diǎn)，即將三種制度進(jìn)行合并，或只先行合并其中的兩項(xiàng)制度?？偟膩?lái)說(shuō)，醫(yī)保共同體建設(shè)的難度相對(duì)較少，可以較大范圍的開(kāi)展試點(diǎn)，并不斷擴(kuò)大和聯(lián)通這些共同體，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)的統(tǒng)一。目前，國(guó)內(nèi)的不少地區(qū)已開(kāi)展了相關(guān)的工作，并取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，但是，還沒(méi)有形成全國(guó)的聯(lián)動(dòng)態(tài)勢(shì)。

( 三) 政府承擔(dān)主要責(zé)任，為弱勢(shì)群體提供基本醫(yī)療保障

全民醫(yī)保并不是說(shuō)所有的人都必須付出一定費(fèi)用，事實(shí)上，對(duì)于家庭收入水平很低、確實(shí)沒(méi)有能力付費(fèi)的人群，國(guó)家應(yīng)該破除按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)效率先行原則的做法，大力發(fā)展醫(yī)療救助制度。立足于讓所有社會(huì)群體公平地享受醫(yī)療保障，甚至是優(yōu)先解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題，政府所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以低價(jià)格輔助貧弱人群獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，還可以通過(guò)財(cái)政制度安排，開(kāi)辦醫(yī)療救助醫(yī)院和福利醫(yī)院，把醫(yī)療弱勢(shì)群體一次性納入醫(yī)療保障體系之中。總結(jié)國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，像美國(guó)這樣的資本主義國(guó)家，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政開(kāi)支集中在關(guān)注貧困和老年人口等弱勢(shì)群體的保障上，而讓一般的人群通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等多種機(jī)制得到保障； 法國(guó)也專(zhuān)門(mén)推出了公共財(cái)政共同分擔(dān)貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)劃，明顯減少了專(zhuān)家服務(wù)偏向富人的傾向。我國(guó)作為社會(huì)主義國(guó)家，更應(yīng)重視對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障，建議國(guó)家對(duì)一定收入標(biāo)準(zhǔn)以下的人群設(shè)置較低的起付線(xiàn)和較高的共付比例，減輕他們的負(fù)擔(dān)，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。

( 四) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)療保障是一項(xiàng)涉及多種關(guān)系、多個(gè)部門(mén)、多方主體的系統(tǒng)工程，科學(xué)合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有利于醫(yī)療保障效率的發(fā)揮，是全民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的必要條件。因此，在全民醫(yī)保的發(fā)展過(guò)程中，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是不容忽視的重點(diǎn)問(wèn)題。按照中央的決策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要突出“三個(gè)重點(diǎn)”： 即加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療。從這個(gè)角度看，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要注意以下方面的問(wèn)題： 關(guān)于“健全醫(yī)?！保⒁獠粩嗤晟漆t(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、支付與管理制度，發(fā)揮各方面的積極性，這樣才能在未來(lái)建立起國(guó)家統(tǒng)一的全民的醫(yī)療保障制度； 關(guān)于“規(guī)范醫(yī)療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能免費(fèi)或低價(jià)向病患提供“基本藥物”； 消除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)具“大處方”的誘因； 改善招標(biāo)過(guò)程，以取得性?xún)r(jià)比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運(yùn)行軌道； 關(guān)于“創(chuàng)新醫(yī)療”，要繼續(xù)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)； 大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，全面開(kāi)展便民惠民服務(wù)。

篇8

2009年，新醫(yī)改方案出臺(tái)后，國(guó)家加大了醫(yī)改投入。2010年，中國(guó)醫(yī)改投入將達(dá)4000億元。但這些變化能否治愈“看病難、看病貴”的頑疾，能否破解醫(yī)療問(wèn)題的困局……都需要拭目以待。

也正是在這個(gè)時(shí)期，臺(tái)灣的全民健康保險(xiǎn)改革也遇到瓶頸，尤其是財(cái)務(wù)危機(jī)，一度讓這項(xiàng)屢獲贊譽(yù)的制度受到質(zhì)疑。即便如此，近些年來(lái)，各種向臺(tái)灣健?！叭〗?jīng)”的“赴臺(tái)考察團(tuán)”仍絡(luò)繹不絕。許多地方的衛(wèi)生部門(mén)、醫(yī)學(xué)院系到勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)，都組織過(guò)交流團(tuán)赴臺(tái)考察，并稱(chēng)臺(tái)灣的“醫(yī)保支付制度改革”對(duì)于深化大陸醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革及醫(yī)院管理和醫(yī)保管理都有借鑒作用。 南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)。

同時(shí)，不少學(xué)術(shù)論文也開(kāi)始研究臺(tái)灣全民健保，希望能借鑒“臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)”，同時(shí)避免其不足之處重演。

盡管臺(tái)灣全民健保瑕不掩瑜，但醫(yī)療保險(xiǎn)界大部分專(zhuān)家認(rèn)為，大陸終究無(wú)法完全照搬。早在2006年，就有大陸媒體算了筆賬：2005年，臺(tái)灣地區(qū)的人均國(guó)民收入達(dá)12381美元，約合人民幣10萬(wàn)元，而以臺(tái)灣2300萬(wàn)人口來(lái)計(jì)算，一年4000多億元新臺(tái)幣的醫(yī)療支出，相當(dāng)于人均4300元人民幣，其財(cái)力十分雄厚。若以大陸13億人口計(jì)算，如果醫(yī)療費(fèi)用人均支出4300元，則光這一筆支出，就將達(dá)到天文數(shù)字的5.5萬(wàn)億元，而中國(guó)2005年的全部財(cái)政收入，也不過(guò)3萬(wàn)億元。何況，現(xiàn)在臺(tái)灣自己也承認(rèn)健保費(fèi)用已不堪重負(fù)。

不過(guò)，也有考察者在自己的“交流體會(huì)”中稱(chēng)，雖然臺(tái)灣地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，人口較少，與臺(tái)灣相比，在現(xiàn)有條件下，大陸很難從財(cái)政上滿(mǎn)足衛(wèi)生服務(wù)的需求，但如何更好地利用民間資本為“廣大人民群眾提供衛(wèi)生服務(wù)”，臺(tái)灣政府的有效管理和組織可以借鑒。

除了專(zhuān)業(yè)考察團(tuán)外，大陸具有半官方性質(zhì)的中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)在中國(guó)保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，2005年也曾特別組織了名為“臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)借鑒暨兩岸健康保障體系比較”的課題。雖然課題組研究期間恰逢兩岸關(guān)系“最低潮”，但是兩岸學(xué)者的研究還是獲得臺(tái)灣衛(wèi)生署和臺(tái)灣中央健保局的支持，時(shí)任臺(tái)衛(wèi)生署全民健保副召集人劉在銓、臺(tái)中央健保局負(fù)責(zé)人朱澤民等人還赴大陸參加研討會(huì)，并做了專(zhuān)題報(bào)告。

值得注意的是，這個(gè)影響比較大的“社會(huì)保險(xiǎn)”的課題，不是由社保或者衛(wèi)生主管部門(mén)組織，而是由商業(yè)保險(xiǎn)的主管部門(mén)中國(guó)保監(jiān)會(huì)組織。課題組曾經(jīng)想研究“臺(tái)灣全民健保制度下，商業(yè)保險(xiǎn)是否還有生存空間”，但正是這樣的研究初衷，卻最終形成了以介紹臺(tái)灣全民健保制度為主的課題報(bào)告，并集合成一本31萬(wàn)字的學(xué)術(shù)書(shū)籍《臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度研究報(bào)告與借鑒》，成為大陸少數(shù)研究臺(tái)灣全民健保的較為詳細(xì)的學(xué)術(shù)作品。

當(dāng)時(shí)，南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)教授參加了這一個(gè)課題，并作為課題報(bào)告的主要撰稿人。近日，《鳳凰周刊》記者專(zhuān)訪(fǎng)了朱銘來(lái)教授。

社保制度該如何定位？

《鳳凰周刊》：在臺(tái)灣實(shí)施全民健保前，也曾有過(guò)各類(lèi)健康保險(xiǎn)的管理業(yè)極其混亂的時(shí)期，但是為什么全民健保能如此迅速上馬？

朱銘來(lái)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“朱”）：臺(tái)灣當(dāng)時(shí)（全民健保實(shí)施前）的情況很像1998年左右的大陸，多頭管理，有公費(fèi)醫(yī)療、基本保險(xiǎn)、新農(nóng)合等，除了公務(wù)人員外，保障水平不是很高。雖然有各種爭(zhēng)論，但是核心的內(nèi)容還是希望未來(lái)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支時(shí)，全民享受相同的保障水平。保費(fèi)繳納按收入?yún)^(qū)分，但享受的醫(yī)療保障相同，這就體現(xiàn)了健保的公平性、福利性。

縱然，能很快上馬與他們的政治體制有關(guān)，政治因素影響很大，但是站在臺(tái)灣2300萬(wàn)這個(gè)人口規(guī)模而且臺(tái)灣當(dāng)時(shí)還是中等發(fā)達(dá)地區(qū)這個(gè)角度看，我認(rèn)為在那個(gè)時(shí)間點(diǎn)，實(shí)施這樣的全民健保，臺(tái)灣當(dāng)局是有底氣的，而且整體設(shè)計(jì)很不錯(cuò)的。

我們?cè)谂_(tái)灣考察的時(shí)候也發(fā)現(xiàn)，其實(shí)大部分中產(chǎn)階級(jí)、高端人士對(duì)于健保制度的變遷似乎都不是很在意，但對(duì)勞工階層來(lái)說(shuō)，這太重要了。

《鳳凰周刊》：在臺(tái)灣全民健保立法過(guò)程中，圍繞全民健保的保障范圍、保費(fèi)如何繳納，出現(xiàn)了百家爭(zhēng)鳴的情況，各種方案都曾被熱議。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待這些爭(zhēng)議和這次臺(tái)灣健保的財(cái)政危機(jī)？這些又給大陸怎樣的借鑒和啟示？

朱：各種博弈其實(shí)涉及臺(tái)灣地區(qū)全民健保的定位問(wèn)題。結(jié)合大陸最近幾年如火如荼的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，尤其是2009年的新醫(yī)改方案，我們也一直在思考這個(gè)問(wèn)題。

一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度，從廣義上講它是“社會(huì)保障”。保障的概念，實(shí)際上比保險(xiǎn)要廣。按照我們國(guó)家的分類(lèi)，社會(huì)保障包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利等。

臺(tái)灣全民健保實(shí)施前有不同的版本，大陸的新醫(yī)改也有很多方案。站在保險(xiǎn)的角度，從保險(xiǎn)的技術(shù)層面說(shuō)，保險(xiǎn)需要承擔(dān)的是“可保風(fēng)險(xiǎn)”，也就是小概率事件，而且不是所有人同時(shí)發(fā)生。套用到醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，有些風(fēng)險(xiǎn)，如癌癥，就算小概率事件，而感冒的話(huà)就不能算，損失規(guī)模也很小。

現(xiàn)在的問(wèn)題是社保的核心目的是什么？如果是保險(xiǎn)的角度的話(huà)，就應(yīng)該保大病，防止因病致貧；如果站在社會(huì)提供公共福利的角度上，只要是為了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的問(wèn)題就是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家或地區(qū)的財(cái)政能力。如果只是保險(xiǎn)的話(huà)，政府只是一個(gè)組織者，只是從定價(jià)、融資方面做些管控；如果定位為社會(huì)福利的話(huà)，政府除了是管理者外，還必須有巨大的財(cái)政投入。

臺(tái)灣的全民健保雖然帶有鮮明的社會(huì)福利特征，但也是社會(huì)保險(xiǎn)模式。德國(guó)是社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)源地。與德國(guó)籌集資金的方法類(lèi)似，全民健保就是以薪資作為計(jì)費(fèi)基礎(chǔ)。

不過(guò)對(duì)比兩者我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，德國(guó)的承保單位是遍布全國(guó)的疾病基金會(huì)，這些經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金組織之間也有競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制存在，因此德國(guó)的醫(yī)療保障制度一個(gè)重要的原則就是自我管理，讓醫(yī)?；鸾M織自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，政府給予的財(cái)政補(bǔ)貼很有限。

而相比之下，臺(tái)灣的全民健保由政府設(shè)計(jì)健保局充當(dāng)單一保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)制度和自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)制度存在矛盾，缺乏經(jīng)營(yíng)機(jī)制使得改善經(jīng)營(yíng)的動(dòng)機(jī)激勵(lì)不足，而政府財(cái)政又不予補(bǔ)貼，所以保費(fèi)遭遇了財(cái)務(wù)危機(jī)。

大陸醫(yī)保改革還需“醫(yī)療全面改革”配套

《鳳凰周刊》：大陸現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式和臺(tái)灣未實(shí)施全民健保前有些類(lèi)似.也是多頭管理，如人力資源與社會(huì)保障部，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工的社會(huì)保險(xiǎn)管理，里面包含了醫(yī)療保險(xiǎn)；還有衛(wèi)生部，新農(nóng)合就是他們?cè)诠芾?，如何看待這種管理模式？

朱：部門(mén)間肯定有利益關(guān)系。人保部和衛(wèi)生部都曾出臺(tái)了基本藥物制度，兩個(gè)“基本藥物”，萬(wàn)一出現(xiàn)了問(wèn)題，該如何協(xié)調(diào)7這些都是問(wèn)題。有學(xué)者曾提出成立一個(gè)專(zhuān)門(mén)的部門(mén)來(lái)管理醫(yī)療保險(xiǎn)，如臺(tái)灣的健保局那樣。我的觀點(diǎn)是，兩害相權(quán)取其輕。

部門(mén)之間的博弈和沖突肯定有，會(huì)造成政策上的不協(xié)調(diào)。但是從另外一個(gè)角度說(shuō)，為什么社保和衛(wèi)生需要相對(duì)獨(dú)立呢？醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)不適合捆綁在一起，臺(tái)灣健保局一直存在的一個(gè)問(wèn)題就是單一體制。保險(xiǎn)人是健保局，衛(wèi)生醫(yī)療的監(jiān)管者是健保局的主管單位衛(wèi)生署，身兼保險(xiǎn)人和監(jiān)管者兩重身份。承保、管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、審查醫(yī)療費(fèi)用等功能集于一身，會(huì)使得對(duì)健保運(yùn)營(yíng)的監(jiān)督性明顯不足。不過(guò)臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)不能復(fù)制的另外一個(gè)原因是，雖然健保局是衛(wèi)生署管理，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)捆綁在一起，但是他們的監(jiān)督機(jī)制良好、輿論壓力比較大，也保證了他們的運(yùn)營(yíng)比較順暢。

現(xiàn)在問(wèn)題是大陸的衛(wèi)生部也承擔(dān)了部分保險(xiǎn)的管理功能，比如新農(nóng)合。新農(nóng)合這個(gè)問(wèn)題可以做個(gè)專(zhuān)題來(lái)探討，比如在天津，作為一個(gè)試點(diǎn)，新農(nóng)合現(xiàn)在就歸社保部門(mén)管理。如果這些試點(diǎn)結(jié)果表明，歸社保部門(mén)管理的效果要好許多，那么新農(nóng)合是該考慮歸社保部門(mén)管理。其實(shí)除了這兩個(gè)機(jī)構(gòu)外，商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)可以參與進(jìn)來(lái)，機(jī)構(gòu)不怕多，主要是能形成良隆合作。

《鳳凰周刊》：無(wú)論是大陸還是臺(tái)灣，醫(yī)保改革的目標(biāo)都是全民醫(yī)保。大陸若要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，可否借鑒臺(tái)灣？評(píng)判一個(gè)醫(yī)保制度好壞的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是哪些指標(biāo)？

朱：臺(tái)灣全民健?，F(xiàn)在的覆蓋率接近百分之百，最新的數(shù)據(jù)是2300萬(wàn)人口中，大約有2291萬(wàn)人參與了全民健保。

臺(tái)灣健保的批評(píng)者主要焦點(diǎn)就是其財(cái)務(wù)危機(jī)，我覺(jué)得這并不是什么缺陷，而是一個(gè)可以預(yù)計(jì)的現(xiàn)象，是一個(gè)自然規(guī)律。這個(gè)制度是“全部覆蓋”，還是高水平，而且還“無(wú)封頂”，就像我上面所說(shuō)的那樣，要么政府加大投入，要么提高投保人的費(fèi)基（增加高收入的繳納比例）、提升費(fèi)率。

其實(shí)他們也一直在改革，比如總額預(yù)算制度、加大催繳制度等。以他們2002年推廣的總額預(yù)算為例，如果要做“大而全”的醫(yī)療保險(xiǎn)，總額預(yù)算制度就值得我們大陸去借鑒，一定要把醫(yī)療資源過(guò)度浪費(fèi)給控制好，畢竟是保險(xiǎn)，一定要有自付比例，而且要有總額預(yù)算等措施，用來(lái)控制“道德風(fēng)險(xiǎn)”。

無(wú)論是大陸還是臺(tái)灣，“大而全”的醫(yī)療保險(xiǎn)，都是最終想達(dá)到的目標(biāo)。大陸目前最大的矛盾是“看病難、看病貴”，想依靠政府的力量“廣覆蓋”，人保部和衛(wèi)生部最新的資料，截至2009年年底已有超過(guò)12億公民享有基本的醫(yī)療保障，爭(zhēng)取2011年時(shí)，能做到全面覆蓋。現(xiàn)在地方政府也加大了給付力度，以北京為例，城鎮(zhèn)職工最高給付是30萬(wàn)元，相當(dāng)于年均工資的6倍；城鎮(zhèn)居民的話(huà)，主要人群是一老一小，是15萬(wàn)元。從現(xiàn)在看，基本保障水平已經(jīng)具備了。

下面一件事情是，該如何持續(xù)下去？臺(tái)灣可以為我們提供經(jīng)驗(yàn)。即使醫(yī)療管控十分好，沒(méi)有醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，但是畢竟有幾個(gè)因素會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療成本不斷增高，比如人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)、器械，這些都有研發(fā)成本的，最終會(huì)攤到醫(yī)療費(fèi)用里。

德國(guó)有著深厚的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，但是他們也很難以應(yīng)付日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，在德國(guó)大聯(lián)合政府的改革方案中，健康基金業(yè)是由雇主與法定醫(yī)保投保人繳納的保費(fèi)、國(guó)家補(bǔ)貼共同組成，完全自負(fù)盈虧的社會(huì)保險(xiǎn)制度難免會(huì)陷入飛速上漲的醫(yī)療費(fèi)用漩渦中。

臺(tái)灣全民健保這種模式，沒(méi)有政府的財(cái)政補(bǔ)貼還是很困難的。很多薪資不高但是收入頗豐的被保險(xiǎn)人得到的利益很多，而真正的工薪階層卻成為社會(huì)的主要負(fù)擔(dān)，難免有失公平，以所得為基礎(chǔ)課稅的政府財(cái)政收入，以適當(dāng)?shù)谋壤齾⑴c社會(huì)保險(xiǎn)，是有合理性的。畢竟，保障民眾健康水平，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，是政府當(dāng)仁不讓的職能。

不過(guò)大陸現(xiàn)在面臨的問(wèn)題比較多，現(xiàn)在有很多人在喊要汲取臺(tái)灣健保的財(cái)務(wù)危機(jī)教訓(xùn)一類(lèi)，我覺(jué)得還不到時(shí)候，我們首先現(xiàn)在要解決的是全部覆蓋問(wèn)題一政府要加大投入，而且要把核心放在弱勢(shì)群體方面，尤其是老弱病殘，讓邊際產(chǎn)能最優(yōu)。有錢(qián)人比較不在乎醫(yī)保，他們有商業(yè)保險(xiǎn)，更有錢(qián)的人還會(huì)去空運(yùn)醫(yī)療器械，去國(guó)外看病，這些本身都不是醫(yī)保的范圍內(nèi)。讓最需要的人享受到醫(yī)療保障，把醫(yī)療救助和保險(xiǎn)融合在一起。

現(xiàn)在看來(lái)，全覆蓋即將實(shí)現(xiàn)，但是已經(jīng)覆蓋到的老百姓為何還是覺(jué)得“看病難、看病貴”呢？老百姓可能覺(jué)得我們今天談的這個(gè)話(huà)題離他們很遠(yuǎn)，看個(gè)小感冒還是要花很多的錢(qián)。

一個(gè)是醫(yī)療資源覆蓋不均。在臺(tái)灣，實(shí)施健保前政府其實(shí)已經(jīng)做了很多事情，比如醫(yī)院的分級(jí)、嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度、鼓勵(lì)私人到醫(yī)療資源稀缺的地方建醫(yī)院等。另外一個(gè)關(guān)鍵是，今天我們的矛盾是，看一個(gè)感冒并不需要花300塊錢(qián)卻會(huì)花上這么多錢(qián)，而這涉及藥品資源、診療技術(shù)的合理利用等問(wèn)題。這個(gè)是健康保險(xiǎn)無(wú)法解決的問(wèn)題，哪怕你的健康保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)得再好。即使我們的自付比例只有20%，也架不住看一個(gè)感冒醫(yī)院要收你千八百的，老百姓還是會(huì)覺(jué)得貴。

我在美國(guó)讀書(shū)時(shí)，有一次發(fā)高燒。美國(guó)醫(yī)生抽血檢查后，說(shuō)是病毒感冒，不需要打點(diǎn)滴，只給我開(kāi)了退燒片。吃藥后，確實(shí)退燒了，但是不到倆小時(shí)，又發(fā)燒了，醫(yī)生還是說(shuō)繼續(xù)吃藥，不會(huì)出事。我家屬當(dāng)時(shí)很著急，和醫(yī)生理論了半天，但是醫(yī)生就是堅(jiān)持不打點(diǎn)滴，因?yàn)槟悴皇羌?xì)菌性感染。后來(lái)，燒了兩天，每六個(gè)小時(shí)吃―次退燒片，病也好了。

篇9

關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險(xiǎn);高校;保障型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,以多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線(xiàn)的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險(xiǎn),部分高校依然實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要是針對(duì)已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高校。

我國(guó)建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供低水平、責(zé)任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利實(shí)施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展,對(duì)于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),構(gòu)建和諧校園也有重要的作用。

一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的幾種形式

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),顧名思義,首先具有補(bǔ)充性,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,限定適當(dāng)?shù)母采w范圍,以補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足,填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的空白,以減輕或消除個(gè)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)自付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)[2]。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的,而是用人單位和個(gè)人自愿參加的。在實(shí)踐中,主要有以下幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式:公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)保險(xiǎn)公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險(xiǎn)、工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體經(jīng)辦的職工互助保險(xiǎn)等,這幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式各有其優(yōu)勢(shì)和局限性。

1.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,按照人均工資向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定比例的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行操作管理,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付部分按比例補(bǔ)助。

優(yōu)勢(shì):公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助在國(guó)家公務(wù)員系統(tǒng)已運(yùn)行多年,醫(yī)療補(bǔ)助待遇隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策進(jìn)行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險(xiǎn)。

局限性:參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi),相當(dāng)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)逐年上調(diào),對(duì)參保單位(非公務(wù)員管理或非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟(jì)壓力較大,在異地就醫(yī)補(bǔ)助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補(bǔ)助政策,不能根據(jù)各單位的實(shí)際情況制訂保險(xiǎn)賠償條款,缺乏個(gè)性和靈活性。

2.商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。通過(guò)談判向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付定額的保險(xiǎn)費(fèi),由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)操作管理的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

優(yōu)勢(shì):商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)靈活便利,自由選擇性強(qiáng),能夠滿(mǎn)足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。

局限性:我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚,保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)普遍缺乏,風(fēng)險(xiǎn)管理和控制水平較低。

3.職工互助保險(xiǎn)。是由工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個(gè)人繳費(fèi)形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補(bǔ)助。

優(yōu)勢(shì):一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動(dòng)的影響,只要在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的覆蓋范圍內(nèi)就不會(huì)受到影響,因?yàn)榻?jīng)辦機(jī)構(gòu)是獨(dú)立于各單位的。

局限性:對(duì)參加人員有一定要求,比如:工會(huì)承辦的需要是工會(huì)會(huì)員,退休職工不能參加。醫(yī)療補(bǔ)助種類(lèi)較單一,補(bǔ)助金額較少。

4.直接為其教職工支付或報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。高校直接承擔(dān)起保險(xiǎn)公司或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能,參照商業(yè)保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策制定自已的報(bào)銷(xiāo)規(guī)則,為職工個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

優(yōu)勢(shì):可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。

局限性:既是保險(xiǎn)人,又是支付人,缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)和人員,無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的專(zhuān)業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無(wú)法有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將有膨脹趨勢(shì)。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于高校的特殊意義

1.緩解退休教職工經(jīng)濟(jì)壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長(zhǎng)較快。自1993年工改以來(lái),退休人員收入增長(zhǎng)較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長(zhǎng),其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)校,退休教職工對(duì)醫(yī)保待遇意見(jiàn)較大,通常是教代會(huì)和的主要內(nèi)容。

2.填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會(huì)保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險(xiǎn)。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關(guān)費(fèi)用,由單位自行支付。另外,生育保險(xiǎn)也未涵蓋在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之內(nèi),需要用人單位單獨(dú)繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項(xiàng)費(fèi)用或者由學(xué)校直接支付,或?yàn)橐?guī)避可能的風(fēng)險(xiǎn)采用補(bǔ)棄醫(yī)療保險(xiǎn)的形式加以解決。

3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過(guò)大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動(dòng)職工積極性的激勵(lì)因素,卻是增加職工滿(mǎn)意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費(fèi)醫(yī)療的體制,實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo),醫(yī)療待遇較高;上海等社會(huì)保險(xiǎn)推行力度較大的地方已經(jīng)實(shí)行了基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人需要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進(jìn)行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對(duì)于人才隊(duì)伍建設(shè)有著重要的作用,成為人才引進(jìn)及穩(wěn)定的重要因素。

上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),提高教職工的醫(yī)療待遇。

三、中國(guó)礦業(yè)大學(xué)及周邊高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐

中國(guó)礦業(yè)大學(xué)地處江蘇省徐州市,由于學(xué)校醫(yī)療費(fèi)支出壓力過(guò)大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為了解決教職工的門(mén)急診看病用藥報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂(yōu),2003年本校與當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿(mǎn)意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險(xiǎn)公司的盈利空間越來(lái)越小(見(jiàn)下表),為此保險(xiǎn)公司曾多次提出提高保費(fèi)或變更賠償條款,由于學(xué)校經(jīng)費(fèi)有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見(jiàn)較大。

徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的同樣問(wèn)題。其中兩所高校與我校類(lèi)似,經(jīng)過(guò)談判與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議,經(jīng)過(guò)幾年的運(yùn)作,一所高校因保險(xiǎn)公司要求提高保費(fèi)、教職工意見(jiàn)較大,已停止辦理,轉(zhuǎn)由學(xué)校醫(yī)保部門(mén)自行運(yùn)作;另一所高校仍在堅(jiān)持,希望在小幅增加保費(fèi)的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。另一所學(xué)校參加了徐州市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,由于沒(méi)有與商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的可比性,保險(xiǎn)條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見(jiàn)較小。

四、高校補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展策略

1.構(gòu)建符合高校教職工特點(diǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。高校應(yīng)該認(rèn)識(shí)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種福利對(duì)于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì),在保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)中與保險(xiǎn)公司談判,確定相應(yīng)的費(fèi)率及服務(wù)范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點(diǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案,形成完整的符合高校教職工特點(diǎn)的健康保障體系,而不只扮演支付保險(xiǎn)金的角色[3]。

另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對(duì)醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類(lèi)人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個(gè),是高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)需要重點(diǎn)思考的問(wèn)題。同時(shí)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),提供多樣化的產(chǎn)品和服務(wù)也是吸引客戶(hù),避免客戶(hù)流失,維護(hù)資金平衡,促進(jìn)其發(fā)展的重要手段。

2.做好參保前后的溝通工作?；踞t(yī)療保險(xiǎn)加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢(shì),和公費(fèi)醫(yī)療體制相比,個(gè)人需負(fù)擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用,高校應(yīng)對(duì)教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費(fèi)醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿(mǎn)意度,對(duì)于參加何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),事前事后要充分聽(tīng)取教職工的意見(jiàn)及反饋。如參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),建立合理參保流程,比如招標(biāo)采購(gòu)等形式,排除暗箱操作。同時(shí)高校要作為教職工的團(tuán)體人來(lái)尋求更加專(zhuān)業(yè)化的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),還可以適當(dāng)聯(lián)合同類(lèi)型高校增加對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的談判力量。

3.發(fā)揮其“補(bǔ)充”作用。無(wú)論采用何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),補(bǔ)充性原則必須堅(jiān)持,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過(guò)度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應(yīng)制定法律法規(guī)對(duì)事業(yè)單位購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的行為進(jìn)行管理,并加強(qiáng)監(jiān)督審計(jì),嚴(yán)禁已享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購(gòu)買(mǎi)意外傷害險(xiǎn)以外的商業(yè)保險(xiǎn)[4],保證高校補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)健康運(yùn)行。

總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接,對(duì)于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對(duì)于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動(dòng)高等教育的發(fā)展大有裨益。

參考文獻(xiàn):

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[2] 陳文,等.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求理論及其政策意義[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2004,(20):657-660.

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范；規(guī)避

引言

社會(huì)保險(xiǎn)制度是我國(guó)一種基本社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定社會(huì)階段的必然產(chǎn)物。近年來(lái)隨著醫(yī)保費(fèi)用支出的持續(xù)高漲，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題越來(lái)越引起人們的高度關(guān)注。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展具有較為嚴(yán)重的影響。

1社會(huì)保險(xiǎn)體系下道德風(fēng)險(xiǎn)的具體表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險(xiǎn)最早源于20世紀(jì)80年代西方的經(jīng)濟(jì)哲學(xué)概念，是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中普遍存在的問(wèn)題。當(dāng)前我國(guó)社會(huì)保障領(lǐng)域已經(jīng)成為道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)區(qū)，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率高，風(fēng)險(xiǎn)分布廣泛，因道德風(fēng)險(xiǎn)所造成的社會(huì)損失也最為嚴(yán)重。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，基本醫(yī)療制度所涉及到的利益群體較多，各主體之間的相互聯(lián)系更為復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品表現(xiàn)出的異質(zhì)性、不可逆性和專(zhuān)業(yè)性等特點(diǎn)進(jìn)一步加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的嚴(yán)重性。從時(shí)間角度來(lái)分析，道德風(fēng)險(xiǎn)包括事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)對(duì)于被保險(xiǎn)人的行為可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響。事前道德風(fēng)險(xiǎn)主要是對(duì)被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生概率產(chǎn)生影響，會(huì)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人將更多的支出用于醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，從而造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗。在被保險(xiǎn)人患病以后，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用往往是不固定的，患者面臨多種醫(yī)療方案的選擇。而患者對(duì)醫(yī)療方案選擇的盲目性可能會(huì)造成對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，這種情況下的道德風(fēng)險(xiǎn)就是事后道德風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)而言，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范顯得更加重要。從微觀角度來(lái)看，道德風(fēng)險(xiǎn)又可以分為患者過(guò)度消費(fèi)而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人在投保以后，患病治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需求將會(huì)產(chǎn)生影響，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上減輕了投保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因此容易造成患者在選擇醫(yī)療方案時(shí)超出實(shí)際的醫(yī)療需求，產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)度利用的問(wèn)題。另一方面，醫(yī)療服務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候存在利用信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題，這從本質(zhì)上是由于醫(yī)療服務(wù)人員和患者之間的信息不對(duì)稱(chēng)所造成的。