醫(yī)療救治范文
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篇1
2003年抗擊嚴重急性呼吸道綜合征(SARS)后，我國各級政府開始高度重視公共衛(wèi)生工作，對重大傳染病的預防和控制工作進一步加強。2004年各地初步建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生應急機制，全國重大傳染病防治工作取得明顯成效。醫(yī)療救治體系是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急體系的重要部分，擔當著突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急反應的一線任務。本文以調查研究為基礎，根據(jù)工作在醫(yī)療救治一線人員對于其所在醫(yī)療救治機構各部分的評價以及對相關知識的了解，分析SARS以后，黑龍江省醫(yī)療救治能力現(xiàn)狀以及當前存在的問題，以期探討建設與完善醫(yī)療救治體系，提高救治系統(tǒng)能力的途徑〔1，2〕?，F(xiàn)報告如下。
1 對象與方法
11 對象 黑龍江省19家醫(yī)療機構為調查對象，選擇與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急醫(yī)療救治相關的科室人員進行問卷調查，并對主要負責人和地市的衛(wèi)生局領導進行深入訪談，獲取醫(yī)療救治體系建設的政策信息。
12 方法 采用問卷調查與深入訪談相結合的方法，采用EPIdata302、SPSS120、Excel軟件進行統(tǒng)計分析。
2 結果
21 個人基本情況 所調查的299名工作人員中，男性95名，占32%；女性204名，占68%。292份有效問卷人員中，平均年齡3781歲，年齡最多集中于34歲，占753%。本次調查所涉及各級醫(yī)療機構相關科室人員31～40歲年齡段所占比例最大，并且年齡分布較合理，老中青三代結合；醫(yī)療機構人員學歷構成以大專和大學為主，2者占整體人員的697%，超過2/3；培訓接受率：近3年來接受過1次培訓的人數(shù)為241人，占總人數(shù)的823%，而其余的51人近3年從來沒有接受培訓，占總人數(shù)的177%。
22 醫(yī)療救治機構的基本情況 (1)醫(yī)療機構的人員職稱主要集中于中級，占4772%，高級職稱人員只占31%。對3類醫(yī)院的工作人員職稱構成結構進行R*C χ2檢驗。結果，χ2=7535，P=0000(雙側)。結果表明，三類醫(yī)院之間的職稱構成上有明顯差別，其中市級綜合醫(yī)院的正高級職稱人員最多占356%，縣級所占比例最小為078%，副高級職稱人數(shù)綜合醫(yī)院也最高，占2006%，而縣級醫(yī)院和傳染病院分別為504%和1448%(表1)。(2)突發(fā)事件醫(yī)療救治機構主要由3個部門構成，分別為檢驗科、急診科、感染或傳染科。調查顯示，綜合醫(yī)院檢驗科醫(yī)護人員均數(shù)為28人，急診醫(yī)護人員均數(shù)為18人，感染科/傳染科醫(yī)護人員均數(shù)為9人；傳染病院檢驗科醫(yī)護人員數(shù)19人，急診科12人，感染科41人；縣級醫(yī)院三類人員均數(shù)分別為14，11和7人。對3類醫(yī)院醫(yī)療救治部門人員構成進行χ2檢驗，得χ2=2596，P=0000，3類醫(yī)院之間差異有統(tǒng)計學意義。(3)所調查綜合醫(yī)院均沒有配備負壓空氣室，傳染病院和縣級醫(yī)院平均配備數(shù)分別為805和171間；重癥監(jiān)護室病床平均配備數(shù)量綜合醫(yī)院為1188張，傳染病院為917張，縣級醫(yī)院為086張，數(shù)量明顯偏低。醫(yī)院上一年病床利用率，綜合醫(yī)院為7740%，縣級醫(yī)院為5600%，而傳染病院為4982%，與前2者相比，后者明顯偏低。
表1 3類醫(yī)院醫(yī)務人員職稱構成（略）
注：醫(yī)師包括醫(yī)師，醫(yī)技和護理人員3類
23 醫(yī)療救治能力
231 預案 調查結果顯示，預案知曉率為912%。影響預案質量的各個因素評價中，工作人員普遍認為：(1)預案制定中本單位人員參與最重要。(2)預案職責制定翔實明確，具有可操作性；(3)對預案內(nèi)容的培訓和演練；(4)預案符合實際需要。多數(shù)的工作人員認為只有處于一線的工作人員參與預案的制定，預案才有可操作性。
232 信息監(jiān)測與險情通報 (1)醫(yī)務人員對37種法定傳染病的具體病種及報告時限的了解情況：醫(yī)務人員對37種法定傳染病的具體病種全部知道占520%，大部分知道占317%，知道常見的一小部分占143%，不知道占20%。甲類傳染病報告時限回答正確率為617%，乙類傳染病報告時限回答正確率為280%，丙類傳染病報告時限回答正確率為113%。(2)醫(yī)護人員對突發(fā)事件上報的認識狀況：(表2)除法定傳染病外，當出現(xiàn)以下種類患者數(shù)量突然增加時，醫(yī)務人員應及時上報。以上結果可以看出醫(yī)務人員對可能引起突發(fā)公共衛(wèi)生事件的警惕意識并不高，對法定傳染病病種大部分知道的占837%，甲、乙、丙類傳染病的報告時限了解情況較差；醫(yī)療機構作為信息系統(tǒng)的主要端口，是信息收集與傳遞的重要環(huán)節(jié)，以上情況會直接影響信息的收集與傳遞〔1〕。
表2 醫(yī)護人員對突發(fā)事件上報的認識狀況（略）
233 醫(yī)療救治能力的現(xiàn)狀(表3) 表3表明，對急救設備和個人防護設施的使用能力方面，醫(yī)務人員選擇熟悉和比較熟悉的占很大的比重，二者之和達到70%以上，只有一少部分人尚不了解，比例在10%以下。可見“非典”過后政府在急救知識的普及程度上給予很大的投入，醫(yī)院的急救能力有了較大的提高。但是仍約有10%的人員需要繼續(xù)培訓。
表3 醫(yī)護人員醫(yī)療救治基本知識熟悉狀況（略）
24 軟硬件建設 (1)近幾年，特別是SARS以后，我國政府對醫(yī)療救治機構加大了投入力度。(2)長期以來對于醫(yī)療的投入不足，造成近幾年的投入主要補給硬件建設，而軟件建設仍投入不足，特別是對于人才的培訓和培養(yǎng)是未來建設的重點。(3)基層醫(yī)院設備仍然簡陋，大部分機構房屋建設有了明顯改善，但是設備設施建設仍較落后。
3 討論
31 平戰(zhàn)結合開展中出現(xiàn)矛盾，需要政策支持 應急條例指出，應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應以預防為主，專家指出要平戰(zhàn)結合。但是我們調查中發(fā)現(xiàn)，SARS暴發(fā)時所應用的救助設備設施，在SARS后不能得到及時更新和維護〔3〕。原因有：(1)醫(yī)療救治機構不愿意花費資金用于購買這些平時不能夠帶來經(jīng)濟效益的設備設施；(2)這些設備設施維護還需要一大筆的經(jīng)費。醫(yī)療機構的大部分人員仍然把著眼點置于能創(chuàng)收、經(jīng)濟效益好的科室上；對具有良好的外部效益，公共性較強的服務，由于其不能夠帶來良好的經(jīng)濟效益而被忽視。
32 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的意識和認識狀況仍需改善 作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的一線救治醫(yī)務工作者，仍然有部分人員不知道應急預案，不了解傳染病防治法的具體內(nèi)容；醫(yī)療救治知識掌握不足，也從另一個側面反映突發(fā)公共衛(wèi)生事件的意識和認識不夠。因此，加強人員培訓，加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急教育仍是必須的。
33 軟硬件建設不夠均衡，投資比例失調 近幾年對于醫(yī)療救治機構的硬件建設力度大大加強，調查顯示改善很明顯。但是人才培養(yǎng)，人們意識的提高還需要更多的時間、資金及政府支持。統(tǒng)計結果顯示，基層醫(yī)院人才隊伍與綜合醫(yī)院相比差異明顯，而基層醫(yī)院往往是突發(fā)事件和醫(yī)院救治任務的前沿陣地，所以基層醫(yī)院醫(yī)療救治建設更需要進一步加強〔4〕。
【參考文獻】
〔1〕 張艷春，吳群紅，郝艷華，等.黑龍江省突發(fā)事件應急醫(yī)療救治能力影響因素初步研究［J］.中國醫(yī)院管理，2006，26(3)：42-45.
〔2〕 吳群紅.SARS危機的啟示—建立重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急反應機制勢在必行［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2003，17(8)：6-7.
篇2
其一，發(fā)生地震傷病員醫(yī)療救治費用、傷病員及陪伴生活補助等支出。對在院地震傷病員發(fā)生的醫(yī)療救治費用，進入“應收在院傷病員醫(yī)療費”科目，同時記作醫(yī)院“醫(yī)療收入”，借記“應收在院傷病員醫(yī)藥費――應收地震傷病員醫(yī)藥費”，貸記“醫(yī)療收入”；部分地震傷病員傷愈出院，將住院期間發(fā)生的醫(yī)藥費轉入出院傷病員欠費，借記“應收醫(yī)療款――應收住院傷病員醫(yī)療欠費――直收地震傷病員醫(yī)療欠費”，貸記“應收在院傷病員醫(yī)藥費――應收地震傷傷病員醫(yī)藥費”；地震傷病員住院期間發(fā)生的生活費用及陪伴生活補貼，由救治醫(yī)院先按國家規(guī)定的標準進行發(fā)放后由醫(yī)院與政府進行結算，借記“其他應收款――地震傷病員及陪伴生活補助，貸記“銀行存款(或現(xiàn)金)”。
其二，醫(yī)院接收政府部門撥付的地震傷病員醫(yī)療救治資金及接收紅十會等部門分配的捐贈物資。上級撥入地震傷病員醫(yī)療救治款和傷病員陪伴生活費用的依據(jù)是，收治地震傷員醫(yī)院每日報送的“醫(yī)療單位收治地震受災傷員救治費用統(tǒng)計表”數(shù)據(jù)按一定比例撥付，待整個地震傷病員治療工作全部完結后再進行結算，因此掛入往來賬戶中，相關會計處理為：借記“銀行存款”，貸記“其他應付款――上級撥入地震傷病員醫(yī)療救治費――上級撥入地震傷病員生活補助費”；政府分配和社會捐贈的藥品等救災物資只能用于地震傷病員的救治，任何人不得挪用或用于其他用途，不能計入醫(yī)院收入，待地震傷病員出院時沖減醫(yī)療救治費用。接收政府部門分配或社會捐贈的藥品等救災物資入賬價格按醫(yī)院同類物資價格入賬，藥品按零售價計價，不產(chǎn)生進銷差價，全部計人暫收賬戶，借記“藥品(或材料)，貸記“其他應付款――接收地震捐贈藥品(或材料)”。
其三，地震傷病員出院后對住院期間發(fā)生的醫(yī)療救治費用和陪伴實際發(fā)生的生活費用進行結算后的會計處理。將接受政府部門分配或社會企業(yè)捐贈的藥品等救災物資沖減地震傷病員發(fā)生醫(yī)療救治費用，借記“其他應付款――接收地震捐贈藥品(材料)”，貸記“應收醫(yī)療款――應收住院病人醫(yī)療欠費――應收地震傷病員醫(yī)療欠費”；結算上級撥入地震傷病員醫(yī)療及生活費用，借記“其他應付款――上級撥入地震傷病員醫(yī)療救治費”，貸記“應收醫(yī)療款――應收住院傷病員醫(yī)療費――應收地震傷病員醫(yī)療費”，借記“其他應付款――上級撥人地震傷病員及陪伴生活補助”，貸記“應收醫(yī)療款一一其他應收款――地震傷病員及陪伴生活補助”；若上級撥入醫(yī)療及生活補助超過實際發(fā)生的費用，則應將多余的款項上交，借記“其他應付款――上級撥入地震傷病員醫(yī)療救治費――上級撥入地震傷病員及陪伴生活補助”，貸記“銀行存款”；若上級撥入醫(yī)療及生活補助不足以支付已發(fā)生的醫(yī)療及生活費用，要求醫(yī)院承擔超支部分費用，醫(yī)院不得不應將該筆費用作為長期欠費掛在會計賬上，應及時進行會計處理，借記“其他支出――地震傷病員醫(yī)療及生活費”，貸記“應收醫(yī)療款一應收住院傷病員醫(yī)療費――應收地震傷病員醫(yī)療費”，“其他應收款――地震傷病員及陪伴生活補助”。
篇3
一、制定目的
為確保迅速、有效地處理我縣重大突發(fā)事件引發(fā)的醫(yī)療救治工作，最大限度地減少損失,維護社會穩(wěn)定，保障公眾健康與生命安全，根據(jù)相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度，制定本預案。
二、基本原則
（一）預防為主、常備不懈
提高全社會對突發(fā)事件的防范意識，落實各項防范措施，做好人員、技術、物資和設備等的應急準備工作。對各類可能發(fā)生的突發(fā)事件的情況進行監(jiān)測、分析、預測、預警，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理。
（二）統(tǒng)一指揮、分級負責
根據(jù)突發(fā)事件的范圍、性質和危害程度，對突發(fā)事件的醫(yī)療救治實行分級管理，縣級衛(wèi)生行政部門、各醫(yī)療機構在各自的職責范圍內(nèi)做好突發(fā)事件應急醫(yī)療救治工作?？h級衛(wèi)生行政部門成立突發(fā)事件應急醫(yī)療救治領導小組，負責突發(fā)事件應急醫(yī)療救治的統(tǒng)一領導和指揮。
（三）依法規(guī)范、反應及時
完善突發(fā)事件應急醫(yī)療救治體系，保障在發(fā)生突發(fā)事件時快速、準確、有效地開展醫(yī)療救治工作。突發(fā)事件醫(yī)療救治要按照相關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進行。對突發(fā)事件應做出快速反應，采取有效的醫(yī)療救治措施，盡最大努力和可能，最大限度地減少人員傷亡，縮小社會影響。
三、制定依據(jù)
根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《*市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》等有關法律法規(guī)制定本預案。
四、適用范圍
本預案適用于本縣范圍內(nèi)突然發(fā)生3人（含）以上重傷的突發(fā)事件，需要緊急醫(yī)療救治的。突發(fā)事件包括：
（一）暴力或恐怖事件；
（二）火災、水災、地震、臺風等自然災害；
（三）各種原因引起的爆炸（廠房、礦山、壓力容器）事件；
（四）各種建筑物倒塌和各類滑坡事件；
（五）各種重大交通事故；
（六）食物和化學物品等原因引起群體中毒或職業(yè)中毒事件；
（七）生物制品或化學物品或物理輻射物質泄漏，可能造成或已造成人身傷害、飲用水污染或持久性污染的事件；
（八）甲類傳染病的發(fā)生或各類傳染病的暴發(fā)流行；
（九）其他對公眾生命或健康構成嚴重威脅的各種突發(fā)事件。
五、分級預警救治
根據(jù)突發(fā)事件的范圍、性質和傷害程度，將突發(fā)事件醫(yī)療救治預警分為三級：一級、二級、三級，以采取相應的措施。
（一）一級預警
突發(fā)事件造成3-9人受重傷。
（二）二級預警
突發(fā)事件造成10-19人受重傷。
（三）三級預警
突發(fā)事件造成20人以上受重傷。
第二部分醫(yī)療救治組織體系及職責
一、醫(yī)療救治指揮組織機構和職責
（一）成立*縣突發(fā)事件應急醫(yī)療救治領導小組。衛(wèi)生局局長任組長，分管局長、縣人民醫(yī)院院長、縣中醫(yī)院院長任副組長，人秘股、醫(yī)政股、防保股、計財股負責人為成員。
主要職責：發(fā)生重大突發(fā)事件時，由縣衛(wèi)生局突發(fā)事件應急醫(yī)療救治領導小組應急救治指令，全面領導、組織、協(xié)調和指導應急救治行動，調用救治物品、設備和人員，按照有關規(guī)定，向縣政府報告緊急救治工作情況和提出相應的緊急管理辦法或特別需要管制的措施及公告。
（二）建立應急醫(yī)療救治現(xiàn)場指揮部。根據(jù)突發(fā)事件的特點及處置工作的需要，局突發(fā)事件應急醫(yī)療救治領導小組可決定成立應急醫(yī)療救治現(xiàn)場指揮部，負責突發(fā)事件的現(xiàn)場醫(yī)療救治工作?，F(xiàn)場指揮部由衛(wèi)生局局長擔任現(xiàn)場總指揮，衛(wèi)生局分管領導和事件處理相關部門領導擔任現(xiàn)場副總指揮，縣級醫(yī)療機構領導為現(xiàn)場指揮部成員。
（三）*縣突發(fā)事件應急醫(yī)療救治領導小組下設辦公室及各工作小組。
1、辦公室：設在醫(yī)政股，醫(yī)政股股長任主任，防保股股長為副主任。
主要職責：發(fā)生重大突發(fā)事件時，執(zhí)行領導小組指令，組織協(xié)調各小組的應急救治工作，傳達上級精神，有關信息。
2、院前急救組：設在縣人民醫(yī)院急診科，急診科主任任組長。
主要職責：負責協(xié)調、安排各類急救車輛和隨車急救醫(yī)務人員，確保迅速、有效。
3、醫(yī)療救治組：設在醫(yī)政股，醫(yī)政股股長任組長，防保股股長任副組長。
主要職責：組織安排醫(yī)療救治工作，協(xié)調有關專家會診，確定、落實救治方案。
4、疾病控制組：設在防保股，防保股股長任組長，疾控中心副主任、衛(wèi)生監(jiān)督所副所長為副組長。
主要職責：負責對突發(fā)傳染病，生物、化學物品，飲用水、食品等事件的疾病控制、監(jiān)測工作，及時提出保護公眾的對策和建議。
5、后勤保障組：設在計財股，計財股股長任組長，人秘股股長任副組長。
主要職責：協(xié)調、保證救治物品和器材的供應。
二、醫(yī)療救治組織
（一）成立醫(yī)療救治專家組，曾華元任組長，成員由陳倩、肖冬泉、李曉玲、侯煜林、鄒金華、賴申昌、黎功勝等人員組成。負責指導醫(yī)療救治工作，對疑難病、危重病的搶救、治療提供技術指導。
（二）成立應急醫(yī)療救治小分隊，曾洪運任隊長，由李忠東、郭德明、朱艷萍、楊家惠、王華琴、賴曉蓉、林玉冬、張?zhí)鸬确矫娴闹星嗄赆t(yī)務人員組成。負責應急現(xiàn)場救治工作。
（三）醫(yī)療救治網(wǎng)絡組織
醫(yī)療救治網(wǎng)絡組織由院前急救科、縣級醫(yī)療機構急診科組成，形成一個緊密、強大的醫(yī)療救治網(wǎng)絡。負責病人轉運和醫(yī)療救治工作。
縣級醫(yī)療機構應成立突發(fā)事件應急醫(yī)療救治小組和小分隊，作好應急救治的準備，隨時開展醫(yī)療救治工作。
（四）醫(yī)療救治基地
設立2個醫(yī)療救治基地，設在縣級醫(yī)療機構內(nèi)。分別是縣人民醫(yī)院醫(yī)療救治基地、縣中醫(yī)院醫(yī)療救治基地、醫(yī)療救治以縣人民醫(yī)院救治基地為主，不能滿足救治時啟動縣中醫(yī)院救治基地。
第三部分應急準備
一、完善應急預案
縣衛(wèi)生局、縣級醫(yī)療機構要按照突發(fā)事件醫(yī)療救治應急預案的要求做好各項醫(yī)療救治工作。
二、醫(yī)療救治體系準備
由院前急救科、縣級醫(yī)療機構急診科組成醫(yī)療救治網(wǎng)絡。衛(wèi)生行政部門要加強院前急救科、縣級綜合性醫(yī)院急診科建設，保證應急救治設施裝備、醫(yī)藥器械機動性能完好，提高各類應急事件的綜合搶救能力。定期開展業(yè)務培訓、模擬實戰(zhàn)演習，保持應急救治網(wǎng)絡通暢，提高應急救治能力和水平，有效救治傷病員。
三、人員培訓
要加強應急救治人員培訓，從整體上提高全縣醫(yī)務人員對突發(fā)事件醫(yī)療救治應急處理能力，重點要提高ICU醫(yī)護人員的數(shù)量和業(yè)務水平。要建立適應應急事件處理需要的醫(yī)療救護隊伍，建立隨時待命的機動隊。
第四部分醫(yī)療救治預警
一、突發(fā)事件醫(yī)療救治報告
（一）突發(fā)事件的報告。院前急救科和醫(yī)療機構急診科接到醫(yī)療救治信息后要及時報告縣級衛(wèi)生行政部門，任何單位和個人對突發(fā)事件都應及時報告，不得隱瞞、緩報。
縣級衛(wèi)生行政部門接到報告后要立即向上級衛(wèi)生行政部門和同級政府報告。
（二）報告內(nèi)容：突發(fā)事件的性質及原因，發(fā)生時間、地點及范圍，人員的發(fā)病、傷亡情況，初步處理情況等。
（三）報告時限和程序：發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件時必須按照以下程序和時限進行報告。
1、院前急救科、急診科接到突發(fā)事件醫(yī)療救治信息和任務后，應當在2小時內(nèi)向縣級衛(wèi)生行政部門報告。
2、接到報告的縣衛(wèi)生局對報告事件初步核實后，應當在2小時內(nèi)向本級人民政府報告，并同時向市衛(wèi)生局報告。
二、醫(yī)療救治情況通報
縣衛(wèi)生局要及時向政府及政府有關部門通報在醫(yī)療機構救治人員的病情和救治情況。
第五部分應急響應
一、報告和啟動預案
縣衛(wèi)生局按到突發(fā)事件醫(yī)療救治報告后，由突發(fā)事件應急醫(yī)療救治領導小組辦公室根據(jù)需要向局領導提出啟動應急預案的等級及時機，縣衛(wèi)生局或突發(fā)事件應急醫(yī)療救治領導小組迅速做出決定，由縣突發(fā)事件醫(yī)療救治領導小組全面領導突發(fā)事件醫(yī)療救治工作或啟動突發(fā)事件應急醫(yī)療救治現(xiàn)場指揮部。
一級醫(yī)療救治時，由縣突發(fā)事件醫(yī)療救治領導小組辦公室（醫(yī)政股）組織或協(xié)調醫(yī)療救治工作，必要時可成立縣突發(fā)事件應急醫(yī)療救治現(xiàn)場指揮部，分管局長指揮救治工作。
二級醫(yī)療救治時，由縣突發(fā)事件醫(yī)療救治領導小組副組長組織或協(xié)調、督導醫(yī)療救治工作。必要時可由縣突發(fā)事件醫(yī)療救治領導小組組長負責醫(yī)療救治工作或成立縣突發(fā)事件應急醫(yī)療救治現(xiàn)場指揮部，領導救治工作。
三級醫(yī)療救治時，由縣突發(fā)事件醫(yī)療救治領導小組組織或協(xié)調、督導醫(yī)療救治工作。必要時請求市衛(wèi)生局或省級專家參與醫(yī)療救治工作。
二、應急處理工作程序
（一）及時判明事件的性質
突發(fā)事件發(fā)生后，要迅速判明事件的性質，以及時采取相應的醫(yī)療救治措施。
（二）調配應急人員和物資
根據(jù)突發(fā)事件醫(yī)療救治性質，縣突發(fā)事件醫(yī)療救治領導小組或現(xiàn)場指揮部或辦公室，先行采取緊急處置措施和救援行動，同時迅速協(xié)調、調動全縣相關醫(yī)務人員、物資、車輛等相關設施、設備力量，全面開展醫(yī)療救治或現(xiàn)場救治等應急處理工作?？h政府及有關部門應當保證應急處理所需的醫(yī)療救護設備、救治藥品等物資。
（三）開展醫(yī)療救治
按照醫(yī)療救治預案啟動醫(yī)療救治網(wǎng)絡，開展病人接診、收治和轉運工作，實行重癥和普通病人分別管理，及時確診。對突發(fā)事件需醫(yī)療救治的病人，及時開通“綠色通道”，任何醫(yī)療機構不得拒絕接診。
（四）信息與通報
依據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，縣衛(wèi)生局必要時及時、準確、全面、公開、透明地向社會本縣有關突發(fā)事件醫(yī)療救治的信息。
縣突發(fā)事件醫(yī)療救治工作由縣衛(wèi)生局及時向市衛(wèi)生局通報。
三、應急響應終止和善后工作
應急響應終止由原決定啟動的機關決定。終止的條件為無新病人、醫(yī)療救治病人病情穩(wěn)定。
縣突發(fā)事件醫(yī)療救治領導小組辦公室要會同參加醫(yī)療救治工作的相關單位對醫(yī)療救治的各個環(huán)節(jié)進行全面總結，積累經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，完善預案。
第六部分保障措施
一、通訊保障
縣院前急救科要配備無線電話，盡快完成縣直醫(yī)療機構急救車輛的車載電話安裝，設置與院前急救科和醫(yī)療機構急診科的專線電話，確保本預案啟動后應急醫(yī)療救治領導小組或現(xiàn)場指揮部與有關部門、單位、個人、醫(yī)療救治網(wǎng)絡組織的聯(lián)絡通暢。
二、隊伍保障
要大力加強醫(yī)療救治人才資源儲備，積極培養(yǎng)結構合理、訓練有素、德才兼?zhèn)涞母黝愥t(yī)療救治人才，重點培養(yǎng)一批有知識、有技能、有實踐經(jīng)驗、高素質的高級醫(yī)療救治人才，縣級醫(yī)療機構特別需要加強復合型高素質現(xiàn)場應急醫(yī)療救治人才的培養(yǎng)。各救治基地要確保救治相關疾病的人員配備、專業(yè)培訓、病種管理及設備到位。還要培養(yǎng)擅長應對危機管理和心理干預專門人才。人才的選拔、培訓要程序化、制度化。要創(chuàng)新醫(yī)療救治人才培養(yǎng)工作機制和優(yōu)化環(huán)境，著力營造一個有利于優(yōu)秀人才脫穎而出、健康成才、干好事業(yè)的良好氛圍，并切實改善工作條件，提高生活待遇，解決后顧之憂，穩(wěn)定專業(yè)隊伍。
三、藥械保障
要建立健全本縣突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品器械等物資儲存、調撥和緊急配送系統(tǒng)。要建立健全藥品、救護設備、快速檢驗檢測技術和試劑、衛(wèi)生防護用品和應急設施等應急物質的儲備制度，平戰(zhàn)結合，確保突發(fā)事件醫(yī)療救治所需的醫(yī)藥器械等物資的應急供應。
四、經(jīng)費保障
應對突發(fā)事件醫(yī)療救治所需經(jīng)費，原則上由突發(fā)事件相關部門或單位或個人負責，當不能提供經(jīng)費時可列入同級政府財政預算。緊急情況下，縣政府是做好各項后勤保障工作的第一責任人，負責落實好突發(fā)事件醫(yī)療救治所需的各項經(jīng)費。
五、救治演練
突發(fā)事件應急醫(yī)療救治領導小組每年要組織開展突發(fā)事件應急醫(yī)療救治的模擬演練，確保掌握相關領域的最新知識和先進技術，演練內(nèi)容包括：疫情報告、應急指揮、現(xiàn)場處置、醫(yī)療救治、個人防護等，以不斷提高縣級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療單位應對突發(fā)事件醫(yī)療救治的總體應急能力和水平。縣級醫(yī)療機構要根據(jù)各自的職責經(jīng)常性地開展應急醫(yī)療救治演練。演練原則上不驚動社會公眾。
篇4
【關鍵詞】 醫(yī)患交流 醫(yī)療糾紛 有益治療
當今中國醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，“醫(yī)鬧”事件頻頻而出，醫(yī)務人員被攻擊毆打。高付出、高風險、高壓力、低收入，得到的就是這樣的結果嗎？中國醫(yī)師協(xié)會會長殷大奎在接受記者采訪時說：“醫(yī)生和患者應該是一個戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，應該同心協(xié)力面對疾病，兩者之間不應該是敵我關系?！?可見會長對時下的醫(yī)患緊張關系表示擔憂，并呼吁社會要用公平、公正的態(tài)度來評價醫(yī)生群體和整個醫(yī)療行業(yè)。
1 醫(yī)患交流的技巧
建立和諧的醫(yī)療環(huán)境雖然勢在必行，刻不容緩。然而，在現(xiàn)有的社會體制下，要盡可能地減少和避免醫(yī)療糾紛，主要的還是我們必須提高自身的醫(yī)患交流技巧，改善醫(yī)療服務質量，規(guī)范自己的醫(yī)療行為，這就如同提高自身的業(yè)務水平一樣，是新時期新的醫(yī)學模式—新型的生物—心理—社會醫(yī)學模式的需要。要真正能順應這種新的醫(yī)學模式，只有不斷提高自身的綜合素質，其中醫(yī)患交流技巧是最基本的也是必須具備的學科之一。
醫(yī)患交流應當貫穿于醫(yī)療活動的全過程。飽受各種病痛折磨的患者，往往會擔心醫(yī)生沒有專心聽他們訴說，尤其是疑慮、抱怨多、對醫(yī)療的順從性差、說話傾向于重復的患者，更需要醫(yī)生的耐心。因此，從了解病史開始，醫(yī)生就必須盡可能耐心、專心和關心地傾聽患者的訴說，并要有所反應，比如變換表情或點頭，或簡單地插一句“我聽清楚了”等。有時患者離題太遠，醫(yī)生要巧妙地引導患者回答問題，描述癥狀，同時用恰到好處的言語溫暖他（她），使他（她）感覺你親切、可信，而不能干擾患者對身體癥狀和內(nèi)心痛苦的訴說，更不能唐突地打斷患者的談話。有些患者急躁和情緒較差，醫(yī)生要努力營造一種讓患者感到自在、安全和信任的氣氛，使患者能夠平靜的訴說。由于人們所處的社會環(huán)境、文化背景、教育程度以及性別、年齡等的不同，對語言的感受、理解和使用也有很大差異，加之醫(yī)患雙方醫(yī)學知識的不對稱，很容易發(fā)生交流障礙。要達到理想的效果，需要多次、反復、充分地交流。醫(yī)生在反復與患者交流的過程中，向患者介紹醫(yī)療檢查的意義、對身體是否有危害以及患者需要承擔的費用；闡明治療的手段和治療的目的，同時應盡力解除患者的心理壓力，并了解患者對治療的體驗。這一個交流過程，增進了醫(yī)患雙方的感情，增強了患者對醫(yī)生的信任感，是醫(yī)療措施獲得最大成功的基礎。部分醫(yī)務人員對醫(yī)患交流過程的重要性認識不足，尤其是青年醫(yī)護人員視這一過程為可有可無，這無疑不利于治療，也為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。因此，醫(yī)務人員必須克服多種因素對語言理解和使用的影響，通過提高交流技巧來取得患者的配合，達到治療的目的。
一項對大醫(yī)院醫(yī)患糾紛的調查發(fā)現(xiàn)，在不斷增多的醫(yī)患糾紛中，真正因為醫(yī)療事故而導致的不到5%，70%的醫(yī)患糾紛是由于醫(yī)患溝通不暢和醫(yī)患互不信任等問題導致的。由于醫(yī)患交流障礙，有些醫(yī)務人員往往抱怨好心不得好報，甚至說醫(yī)患之間是農(nóng)夫和蛇的關系，患者則抱怨醫(yī)生冷酷無情，處理不好還可能導致醫(yī)患關系進一步惡化。醫(yī)療行為是高風險行為，有些行為是現(xiàn)代醫(yī)學所無法預見和無法控制的，所以在交流時，醫(yī)務人員應該了解患者就醫(yī)時有心理的和生理的需求，讓患者暢所欲言，變交流為交心，使醫(yī)務人員的醫(yī)療行為與患者的期望值十分接近，如患者期望過高，也要使患者的期望值逐漸下降，以達到現(xiàn)實的程度，并讓患者或家屬了解現(xiàn)代醫(yī)學水平的局限性和特殊性。這可以清除治療本身之外的障礙和非技術因素的負面影響，如療效好，患者和家屬滿意而歸。萬一療效不理想，也容易取得患者和家屬的諒解。否則，即使病治好了，患者及家屬心里也是不高興的。例如，筆者接診住院的一位59歲的女患者，診斷“急性胃腸炎”，經(jīng)全面客觀檢查，沒有發(fā)現(xiàn)器質性病變，且療效不滿意，在了解病史和觀察治療的過程中，發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀和體征不相符，而家屬又非常緊張，于是筆者就試探性地詢問：“大媽，我感覺您心情不好，能告訴我為什么嗎？”開始她懷疑地看著筆者，筆者關切地注視著她，慢慢的她開始對筆者說：“我女兒在某醫(yī)院輸液過敏死了，現(xiàn)在我病了沒有女兒陪，我女兒對我最好了?！闭f著就不停地哭，接著就開始惡心，并大聲地干嘔和打嗝。通過這一交流，筆者知道該患者精神因素是主要的病因，于是筆者就和她及她的家人談心，進行情感交流，經(jīng)常關心和體貼地問候她，開導她，治療疾病的同時給予心靈的撫慰，這樣一來患者病情很快好轉，出院時患者和家屬非常滿意，并表示感謝。
2 醫(yī)患交流在臨床診療中的作用
自從新的《醫(yī)療事故處理條例》實施之后，在國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)引起了強烈反響，“舉證責任倒置”使比較緊張的醫(yī)患矛盾更為激烈，國內(nèi)的醫(yī)患關系跌到了國外罕見、國內(nèi)歷史上從未有過的低谷。一方面，醫(yī)生看病時迫于“舉證責任倒置”的法律壓力，自然就有了“防御性醫(yī)療”行為，因為不防不行，首先要自保，才可能去治病救人。所以醫(yī)生不得不為自己的醫(yī)療行為尋找相應的依據(jù)，由此在診療過程中重視高、精、尖儀器的檢查，治療的客觀操作等，以便隨時準備向法院“舉證”，忽視了或者很少與患者交流和溝通，同時也增加了患方的醫(yī)療費用。另一方面，社會輿論對醫(yī)院的片面指責，媒體不切實際的爆炒和不正確的引導，片面追求患方的自主權、選擇權，導致患方對醫(yī)方不滿意和不信任。再者，“患者就是上帝”這種說法的誤導，將患者和醫(yī)務人員從根本上就沒有擺在平等的位置上，讓患者和家屬認為我就是上帝，只要進了醫(yī)院，既然花了錢，付出后就要獲得等值的回報和達到期望的目的。還有少部分患者及家屬就醫(yī)的目的不明確，他們不是來就醫(yī)治病，而是來和醫(yī)方打官司。我曾接診過這樣一個病例：患兒，女，2歲，因“咳嗽、喘息4天，加重伴面色、口唇發(fā)紺1天”入院，診斷“重癥肺炎并心衰”，在搶救的同時，向患兒的父母交代病情，告知病重，請他們簽字時，無論怎么解釋，都不簽，問他們原因，患兒父母說：“醫(yī)生，我們不能簽這個字，如果我們簽了就不能和你打官司了。”醫(yī)生專心想著救治他們的女兒，可他們卻是來和醫(yī)生打官司，令人心痛！簽病重通知和簽其他的商業(yè)合同不一樣啊，其他的商業(yè)合同各有其目的，都有各自的利益可圖，而筆者和他們簽這個病重通知，目的和家屬是相同的，都是為了救治他們的女兒。筆者耐心的與之交流和溝通，讓他們明白簽病重通知的目的只有一個——為了救治他們的女兒。以最大的耐心和責任心反復與家長交流和溝通，最終簽了字，并配合救治，出院時一家人高高興興，并表示感謝和道歉?？梢娽t(yī)患交流有多么重要，良好的醫(yī)患交流，造就了和諧的醫(yī)患關系，和諧的醫(yī)患關系在提高醫(yī)療服務質量的同時，也提高了患者的醫(yī)療順從性，醫(yī)療順從性好了，治療效果自然就滿意了。也就是說疾病治療和心理呵護同時進行，實現(xiàn)了以“患者為中心”，減輕患者身心痛苦，使患者的身心處于最佳健康狀態(tài)和患方滿意的目的。常住本科的一位離休干部贈給我們的一首詩：“新陳代謝是客觀，華佗在世也無法；日落西山天將曉，只見夕陽照晚霞；久住醫(yī)院我的家，感謝醫(yī)師關心咱；護士同志多辛苦，打針服藥不離她。”這首詩表達了患者對我們的診治和護理的心理感受，也是良好醫(yī)患交流的最佳結果。
篇5
第二條醫(yī)療救助的原則
（一）堅持公平、公開、公正的原則，分層分類救助；
（二）堅持政府主導與社會參與相結合的原則；
（三）堅持救助制度與其他社會保障制度相銜接的原則；
（四）堅持醫(yī)療救助水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則。
第三條醫(yī)療救助的對象
（一）戶籍在*市的農(nóng)村“五?！睂ο蟆⒊擎?zhèn)“三無”人員。
（二）戶籍在*市的低保戶、特困職工、“三老”人員（建國前老黨員、老交通員、老游擊隊員）。
（三）戶籍在*市的家庭收入低于低保標準150%已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的低保邊緣困難群眾。
（四）戶籍在*市的，已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，因患各種重大疾病或災害性事故造成重大傷害，經(jīng)各類醫(yī)療保險報銷后醫(yī)療費負擔仍有困難，影響家庭基本生活的其他困難群眾。
第四條醫(yī)療救助的標準
（一）農(nóng)村“五?！睂ο蟆⒊擎?zhèn)“三無”人員在醫(yī)保機構認定的醫(yī)院住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用按自負費用的90%予以救助。
（二）低保戶、特困職工、“三老”人員,在醫(yī)保機構認定的醫(yī)院住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，在扣除各類補助、報銷和經(jīng)濟賠償之后，在一個醫(yī)療年度（上年度7月1日至當年6月30日）內(nèi)按以下標準分段救助：
1、20000元（含）以下按50%比例救助;
2、20001元至50000元(含)之間部分按55%比例救助;
3、50000元以上按60%比例救助。
（三）家庭收入低于低保標準150%的低保邊緣困難群眾的醫(yī)療費用，在扣除各類補助、報銷和經(jīng)濟賠償之后，在一個醫(yī)療年度內(nèi)累計醫(yī)療費用自負金額超過1000元的，按以下標準分段救助：
1、20000元(含)以下按40%比例救助;
2、20001元至50000元(含)之間部分按45%比例救助;
3、50000元以上按50%比例救助。
（四）對其他已參加本市基本醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險，仍因自負醫(yī)療費用導致實際生活水平低于低保標準的困難群眾，其醫(yī)療費用在扣除各類補助、報銷和經(jīng)濟賠償部分之后，在一個醫(yī)療年度內(nèi)累計醫(yī)療費用自負金額超過2萬元的，按以下標準分段救助：
1、20001元至100000元（含）之間部分按35%比例救助；
2、100000元以上部分按40%比例救助。
（五）救助對象的個人年度醫(yī)療救助額最高為5萬元。醫(yī)療救助金以百元為單位，實行余額進位。
（六）在一個醫(yī)療年度內(nèi)累計發(fā)生醫(yī)療救助超過最高救助限額后，仍因自負醫(yī)療費用導致生活困難的，按以下標準給予二次醫(yī)療救助：
農(nóng)村“五?！睂ο?、城鎮(zhèn)“三無”人員、低保戶、特困職工、“三老”人員，超過年度內(nèi)醫(yī)療救助最高額度部分按40%救助，最高不超過4萬元；
家庭收入低于低保標準150%的低保邊緣困難群眾，超過年度內(nèi)醫(yī)療救助最高額度部分按30%救助，最高不超過3萬元；
對其他已參加本市基本醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險，仍因自負醫(yī)療費用導致實際生活水平低于低保標準的困難群眾，超過年度內(nèi)醫(yī)療救助最高額度部分按20%救助，最高不超過2萬元。
第五條醫(yī)療救助的范圍
（一）救助對象申報的醫(yī)療費用必須是在醫(yī)保機構認定的醫(yī)院住院期間發(fā)生，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用。
（二）低保戶、農(nóng)村“五?！睂ο?、城鎮(zhèn)“三無”人員享受優(yōu)惠的醫(yī)療服務，具體優(yōu)惠項目、優(yōu)惠標準按市衛(wèi)生局、市民政局《*市惠民醫(yī)療服務實施方案（試行）》（義衛(wèi)發(fā)〔20*〕47號）規(guī)定執(zhí)行。
（三）國家規(guī)定的特種傳染病救治費用，按有關規(guī)定和支付渠道給予補助。
（四）救助對象因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費，不屬于醫(yī)療救助范圍：
1、不按規(guī)定在非本市醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費用；
2、因自殺、自殘、打架斗毆、酗酒以及涉及違法犯罪行為等所發(fā)生的醫(yī)療費用；
3、交通事故、醫(yī)療事故、工傷、職業(yè)病及其他賠付責任支付的醫(yī)療費用；
4、法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第六條醫(yī)療救助資金的來源和管理
（一）救助資金的來源實行政府和社會籌集相結合。市財政按人均不低于10元籌資標準列入年度預算，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平及時提高醫(yī)療救助人均籌資標準。
（二）醫(yī)療救助專項資金實行?？顚Ｓ?，專項結算，嚴禁挪用和虛報，并接受審計部門的審計監(jiān)督。
（三）低保戶、農(nóng)村“五?！睂ο蟆⒊擎?zhèn)“三無”人員和“三老”人員參加城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險個人繳費部分由市財政按小額醫(yī)療保險的標準實行專項補助。
第七條醫(yī)療救助的工作職責和分工
市社會困難群眾救助工作領導小組是困難群眾醫(yī)療救助工作的領導機構。
市民政局具體負責困難群眾醫(yī)療救助工作，承擔辦理、對象審查、醫(yī)療救助資金審批等工作。
市財政局負責落實醫(yī)療救助資金的預算安排、管理和撥付。
市人勞社保局負責做好已參保醫(yī)療救助對象的醫(yī)療保險管理工作，配合醫(yī)療救助工作的組織實施。
市衛(wèi)生局負責醫(yī)療服務體系建設，規(guī)范醫(yī)療服務，提高服務質量，保障醫(yī)療安全，督促醫(yī)療單位落實好困難群眾醫(yī)療救助。
市審計局負責醫(yī)療救助資金的審計監(jiān)督，確保資金合理使用。
總工會、殘聯(lián)等單位密切配合，協(xié)助做好救助工作。
各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負責轄區(qū)內(nèi)困難群眾醫(yī)療救助的調查、初審和申報等工作，并負責做好資金的發(fā)放。
第八條醫(yī)療救助的申請和審批
（一）符合救助條件的農(nóng)村“五?！睂ο?、城鎮(zhèn)“三無”人員、低保戶、“三老”人員須持本人有效身份證、低保證或五保集中供養(yǎng)證在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)院就診，住院醫(yī)療費用實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷和困難群眾醫(yī)療救助“一站式”即時結算服務；如果轉外就醫(yī)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷和困難群眾醫(yī)療救助均在醫(yī)保處辦事大廳“一站式”辦理。
（二）符合救助條件的以下人員：特困職工；家庭收入低于低保標準150%的低保邊緣困難群眾；其他已參加本市基本醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險，仍因自負醫(yī)療費用導致實際生活水平低于低保標準的困難群眾；申請“二次救助”對象；應向戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，填寫《*市困難群眾醫(yī)療救助申請審批表》和《*市困難群眾醫(yī)療救助公示表》，并如實提供申請人身份證、戶口簿原件及復印件，病史材料和醫(yī)療診斷書原件及復印件，*市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險就醫(yī)結算表、商業(yè)保險機構報銷清單等，以及其他所需提供的材料。村（居）民委員會對申請人是否具備救助幫扶資格簽署意見，并對申請人情況進行公示（公示時間7天）。公示無異議者，報鎮(zhèn)（街道）審核，鎮(zhèn)（街道）核查無誤后上報市民政局審批，市民政局終審后由鎮(zhèn)（街道）委托村（居）民委員會對審批情況進行再公示（公示時間3天）。公示無異議者，市民政局以鎮(zhèn)（街）為單位撥付醫(yī)療救助金，由鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處發(fā)放。對不符合條件的，應書面或電話通知申請人，并說明理由。
第九條相關責任
（一）采取各種手段騙取醫(yī)療救助資金的，依法追回經(jīng)濟損失，取消其三個醫(yī)療年度的救助資格；觸犯刑律的，依法追究刑事責任。
（二）工作人員審核醫(yī)療救助費用時，，，造成醫(yī)療救助資金損失的，除追回經(jīng)濟損失外，對相關責任人給予行政處分；觸犯刑律的，依法追究刑事責任。
篇6
【中圖分類號】r919．4
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)04—0258-04
中毒性案件是法醫(yī)學鑒定的一個重要內(nèi)容。目前
中毒法醫(yī)學鑒定的任務主要是解決是否中毒、中毒時
間、毒物種類及毒物量、案件性質等。然而隨著人們的
醫(yī)療意識的增強．近年來由中毒后產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛案
件時有報道．尤其集中在患者的死亡是由中毒直接導
致．還是由醫(yī)療行為的不當引起。這為中毒的法醫(yī)學
鑒定提出了新的課題。由于中毒性案件的鑒定有時本
身就存在相當大的難度，病史采集的不確定性及中毒
者不配合治療又可使這類案件更加復雜，因此，中毒
引起的醫(yī)療過失的判斷主要還是遵循中毒性疾病的
診治原則。筆者就我院發(fā)生的中毒救治醫(yī)療糾紛案
件．結合文獻分析，對目前由中毒所致的醫(yī)療糾紛的
原因及中毒救治的醫(yī)療過失的判斷原則概述如下，以
期與法醫(yī)工作者共同探討。
一
、中毒引起的醫(yī)療糾紛的常見原因
和其他醫(yī)療糾紛一樣，中毒救治引起的醫(yī)療糾紛
在診療的各個環(huán)節(jié)都可能發(fā)生，如：診斷過程、治療過
程、護理過程等。各種可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛的原因在
中毒性案件中也可能會出現(xiàn)，如：藥物過敏、輸液過快
等，用藥不當、治療性的操作不當?shù)取５鄬Χ?，?/p>
中毒救治引起的醫(yī)療糾紛的原因還是具有其獨特的
特點。主要表現(xiàn)在以下方面。
(一)中毒物診斷不清
中毒者被急送至醫(yī)院后．常常要求醫(yī)務工作者盡
快判斷中毒物并進行相應的治療。因此毒物不明或誤
診誤治是中毒性案件中容易發(fā)生的環(huán)節(jié)。在臨床實踐
中可能會有一些客觀的原因．如病情嚴重不能獲得準
確病史，或病人不配合治療故意隱瞞病史或歪曲病
史，導致診斷困難或誤導醫(yī)務工作者做出錯誤診斷。
但在實際發(fā)生的中毒性醫(yī)療糾紛案件中，往往由于醫(yī)
務工作者采集病史不詳細、查體或觀察病情變化不夠
仔細等原因引起。由于診斷不明，導致延誤治療或者
治療不當．促進或導致中毒患者死亡的發(fā)生。例如葛
煥琦等曾報道一例由于室外煤氣管泄露導致一氧化
碳中毒者．臨床上有一氧化碳中毒表現(xiàn)，但由于經(jīng)治
醫(yī)師沒有詳細詢問病史而誤診為安眠藥中毒，導致延
誤治療而死亡『例1]。? 黃天德等曾報道2例他人投
毒致毒鼠強中毒的患者，臨床上有頻繁抽搐等中毒表
現(xiàn)，且缺乏有機磷中毒癥狀和體征．在已有醫(yī)生對診
斷提出疑問的情況下，仍一味按照有機磷中毒治療，
最后又導致阿托品中毒而相繼死亡『例2]。_2]
(二)毒物清除不力或未進行清除毒物治療
清除毒物常是中毒治療的關鍵步驟。部分中毒患
者，雖然中毒物不明，但若能及時有效地清除毒物，將
中毒降到最小程度．仍有相當一部分患者可以通過積
極救治得到有效的救治。但有時臨床醫(yī)師沒有采取相
應措施．或違反了治療原則．對中毒物清除不力甚至
未進行清除毒物的治療，促進了死亡的發(fā)生。如我院
曾解剖一例．家屬向醫(yī)院提供病史患者可能是藥物中
毒(藥物不明)，并提出洗胃治療，但經(jīng)治醫(yī)師武斷地
憑臨床經(jīng)念，未對患者實施洗胃．后經(jīng)尸檢及胃內(nèi)容
物毒理檢測證實為眩暈停中毒死亡『例3]。另一集體
毒鼠強中毒案例中．一人因病情較重轉至上級醫(yī)院，
后下級醫(yī)院電話通知該患者可能是毒鼠強中毒，但上
級醫(yī)院卻仍按照神經(jīng)系統(tǒng)疾病處理，未對患者實施洗
胃．延誤了洗胃時機，患者于17小時后死亡，而下級
醫(yī)院陸續(xù)收治的中毒者均及時洗胃，全部救治成功
[例4]。某職工醫(yī)院曾發(fā)生一例有機磷中毒者，雖進行
洗胃治療．但忽略了對污染了毒物的皮膚、毛發(fā)等進
行徹底清洗，最終出現(xiàn)再次中毒，導致病情反跳而死
亡[例5]。
(三)洗胃操作不當
對口服毒物中毒而言，洗胃是有效且重要的清除
毒物的手段之一。但如有操作不當，可引起致命性的
并發(fā)癥，成為中毒性案件發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要原因之
[作者簡介]謝英(1971一)，女，[]jii省內(nèi)江市人，在讀碩士研究生，從事法醫(yī)病理學研究。rrel：+86-028-85446597；e-mail：xieyi“g1o24@126．corn
法律與醫(yī)學雜志20__年第l2卷(第4期)
一
。這些并發(fā)癥包括胃破裂或穿孔、水中毒、上消化道
大出血、窒息等。如雷后康曾報道一例酒精中毒的患
者，在洗胃過程中由于注入過多氣體導致極度胃擴張
和上消化道出血死亡[例6]。[3]于愛萍曾報道酒后服
樂果中毒者．在洗胃中發(fā)生腸穿孑l．后經(jīng)救治無效死
亡[例7]。[4]某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對一例服用農(nóng)藥中毒昏迷者
進行洗胃時．誤將導管插入氣管中導致肺水腫死亡
[例8]。洗胃液選擇不當，也常引發(fā)一些醫(yī)療糾紛發(fā)
生。
二、醫(yī)療行為是否存在過錯的鑒定
對中毒引起的醫(yī)療糾紛進行鑒定時，醫(yī)方的醫(yī)療
行為是否存在過錯，主要還是遵循中毒的診治原則。
凡違反了基本診治原則或常規(guī)操作規(guī)程．引起或促進
了患者的死亡，均可認為醫(yī)療行為存在過錯。筆者就
中毒一般急救原則敘述如下。
中毒患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一般被送往醫(yī)院急診救治．
因此該類醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在醫(yī)院急診室及重癥監(jiān)
護室。因此，急診室醫(yī)師必須進行這方面的技能培訓．
而icu的醫(yī)生也應該具備這方面的技能，以防一些病
人未經(jīng)適當?shù)闹委熅娃D入icu而被遺漏救治。同時，
及時請專家會診有助于確診并保證病人接受有效的
救治。對不具備救治條件的醫(yī)院應該及時轉至上級醫(yī)
院以免延誤治療。
(一)基本的生命支持
中毒病人的急救應首先按照abc原則，在基本的
生命支持基礎上，同時進行清除毒物治療。盡管不同
的中毒或藥物過量引起的臨床表現(xiàn)各不相同．但其主
要的具有生命威脅的毒性反應包括呼吸抑制、心率失
常、高血壓、低血壓、代謝性酸中毒、昏迷、癲癇發(fā)作、
低氧血癥等。及時識別這些臨床表現(xiàn)對進一步的急救
極為重要。通過詢問病史、監(jiān)測生命體征、徹底的臨床
查體和動脈血氣分析等可以及時發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥。
首先進行快速的呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評
估并給予適當?shù)闹С种委?。包括建立呼吸通道、循環(huán)
通道、輔助通氣、吸氧、給予血管加壓藥及補液，糾正
電解質紊亂等以維持生命體征的穩(wěn)定。有條件的醫(yī)院
應盡量作動脈血氣分析，因其和持續(xù)的支持治療在中
毒的急救中極為重要。盡快評估呼吸和嘔吐反射情
況．必要時盡早氣管插管．尤其是伴有意識障礙并需
要洗胃的患者，進行持續(xù)呼吸狀態(tài)監(jiān)測，同時盡早建
立靜脈通道并保持通暢以保證進一步的治療。 基本的
生命支持是后續(xù)治療的前提。
(二-)進行毒物檢測
在以上基本生命支持的同時．應該努力識別中毒
物，估計毒物吸收量以及吸收時間。仔細詢問病史，包
· 259 ·
括對病人家屬、目擊者、初診醫(yī)師、病人所處環(huán)境中的
具體細節(jié)(如藥瓶、遺書)等的詢問，以及詳盡的臨床
檢查等可以為中毒的診斷和治療提供相當有用的線
索，對中毒時間、類型、劑量、途徑均有重要價值．也是
防止發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要手段。如上述案例1和案例
2中，如醫(yī)方能做到仔細詢問病史、詳盡的臨床檢查及
嚴密觀察病情變化，糾紛應該可以避免。
有條件的醫(yī)院可以進行綜合性藥物監(jiān)測。毒物的
識別對后續(xù)治療有重要的指導作用．尤其是那些具有
特異性治療或特效解毒藥的毒物的識別。一般而言，
檢測出某種毒物對中毒類別的診斷有重要的價值．
如：從胃內(nèi)容物中檢測出毒鼠強、血液中檢測出可卡
因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．對藥物
中毒而言．不宜盲目對檢測出的藥物種類做出藥物中
毒的判斷．法醫(yī)工作者在鑒定中毒引起的醫(yī)療糾紛案
件時更應對藥物檢測的臨床價值有清楚的認識：(1)
藥物類別的檢測對急性中毒病人的診斷和治療幫助
可能不大，有時甚至不及病史和查體有用。雖然病史
提供的藥物未必可靠．但完全依靠單獨的藥物監(jiān)測也
有一定的缺陷?！?，6]檢測出某種藥物．并不能絕對說明
該患者就是該藥物中毒．尚需結合患者發(fā)病快慢、是
否長期服用該藥物、藥物的血濃度是否達到中毒量綜
合判斷。如：尿液是藥物及其代謝產(chǎn)物的最好監(jiān)測標
本．但是尿液中發(fā)現(xiàn)藥物不能斷定與中毒物一定有
關。kulig曾統(tǒng)計在服用多種藥物的患者中，準確的識
別毒物率低于5o％。[， (2)相反，藥物量的檢測對指導
進一步的治療相當有用．尤其是以下藥物中毒：撲熱
息痛、阿司匹林、茶堿類藥、鐵、鋰、酒精、異丙醇、乙烯
乙二醇、甲醇、地高辛以及抗驚厥藥。
然而．有時在臨床實踐中由于病史采集的混亂和
體征不典型．患者有無中毒難以確定。這可能誘發(fā)一
些潛在的醫(yī)療糾紛．如案例3就是在沒有確定中毒前
提下發(fā)生。因此一個無毒物攝人的標準對指導臨床醫(yī)
師的治療和法醫(yī)工作者的鑒定有重要意義。以下各條
提供了一個無毒物攝入的標準：l8 (1)接觸物中只有
一種物質：(2)能明確鑒定該物質；(3)產(chǎn)品標簽中無
任何提示中毒危險的文字；(4)病人不是故意接觸毒
物；(5)必須明確接觸該物質的途徑；(6)必須知道病
人攝入該物質的大概劑量；(7)未觀察到接觸者有癥
狀：(8)病人應方便隨診或有負責的家長在場。該標準
要求只有全部滿足上述各條標準才可考慮無毒物攝
入．否則均應按照可疑中毒處理。只要臨床癥狀和體
征高度懷疑中毒，即使病史不清或無毒物鑒定手段，
也不能草率否定中毒可能。
(三)清除毒性污染物
· 260 ·
清除毒物常是治療成功的關鍵。在進行生命支持
的基礎上．無論是可疑中毒或確認中毒者均應考慮并
盡快進行清除毒物的治療。清除肉眼可見的表面毒物
方法如脫離中毒環(huán)境、清洗皮膚、沖洗眼袋內(nèi)毒物等。
清除消化道攝入的毒物方法包括催吐、洗胃、導瀉和
灌腸。選擇清除毒物方法應考慮毒物種類，中毒時間，
中毒途徑．病人的癥狀、體征以及醫(yī)院技術水平等。嚴
格掌握各種方法的適應證和禁忌證，選擇適當?shù)那宄?/p>
毒物方法也是防止發(fā)生醫(yī)療糾紛的關鍵。
催吐適于神志清楚且配合治療者，但洗胃是清除
el服毒物的首選方法．有條件的醫(yī)院均應盡早進行。
主要適于：(1)攝人毒物時間短而催吐尚不適宜時；
(2)攝人致命性毒物或生命體征不平穩(wěn)者。對攝人毒
物不到1小時的中毒尤其適用，對超過4小時者效果
下降．但對可能存在胃腸動力下降的患者仍可使用，
一般認為在服毒后6小時內(nèi)進行洗胃有效。洗胃方法
的選擇據(jù)中毒者病況及醫(yī)院條件而定。對昏迷或缺乏
咽喉反射的病人應在洗胃前，予氣管內(nèi)插管防止吸人。
對于重度中毒患者甚至昏迷的患者．有條件者可采用
咽喉鏡直視下插管洗胃。[91對服藥量大，經(jīng)內(nèi)科洗胃
失敗者．可考慮剖腹洗胃。特別適用于無特殊解毒藥
者。[1o1洗胃應嚴格遵守操作規(guī)程。切忌粗暴操作，洗胃
過程中要嚴密監(jiān)測病情變化，一旦發(fā)生并發(fā)癥應及時
終止。病人采取左側臥位和頭低腳高姿勢。一般使用
大el徑胃管(36f一40f)插入，吸出胃液后，每次注入
200～300 ml洗胃液直至洗胃液澄清為止．總量至少達
2升。洗胃液的選擇應據(jù)中毒物而定。使用溫水洗胃有
利于延緩胃內(nèi)容物的排空。洗胃不宜用于強酸或強堿
中毒．以防引起食道穿孔：也不宜用于合并嚴重出血
體質的患者。
值得注意的是．催吐和洗胃都只能清除不到50％
的上消化道毒物．[111并且對中毒時間較長者．還應考
慮對已經(jīng)進入腸道的毒物進行清除治療。可使用活性
炭、導瀉、灌腸等方法?；钚蕴渴且环N強吸附劑?？梢?/p>
防止攝人物在整個消化道的進一步吸收。在國外．給
予活性炭作為單獨的初步治療以阻止攝人物的吸收
已逐漸比洗胃和催吐更為普及。[121在拔除胃管前．可
給予活性炭以吸附胃內(nèi)殘留毒物，提高清除率。對不
宜洗胃者，也可用鼻飼管插入后給予活性炭．或將活
性炭與飲料(如果汁等)混合后飲人。首劑量活性炭治
療時可同時給予導瀉藥如山梨糖醇等以促進進入腸
道的毒物的排泄。除以下情況外，活性炭(1 g廠i(g)一般
應該使用于所有中毒患者，如：硼酸、無機酸、強堿、硫
酸亞鐵、異丙醇、乙醇、甲醇、鋰、氯磺丙脲、氰化物、氨
基甲酸甲脂、氫氧化鉀、氫氧化鈉、硅酸鈉、ddt等。[121
對具有胃腸循環(huán)、肝腸循環(huán)或腸循環(huán)的毒性物．如苯
法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第4期)
巴比妥、苯妥因、卡馬西平、茶堿類、地高辛以及抗抑
郁藥等，重復使用活性炭(20—40g)有一定療效。如有
必要．可以每2～6小時重復給予活性炭治療(不必同
時給予瀉藥)，直到毒力下降或血藥物濃度下降至非
毒性水平。活性炭的重復使用尚未用于大部分急性藥
物中毒。故對那些中毒時間短暫、尚未有吸收的患者，
洗胃仍應是清除胃腸毒素的主要手段。
灌腸適用于清除緩釋毒物、有包裝的毒物或不能
被活性炭吸附的毒物以及抑制腸蠕動的毒物。一般使
用聚乙二醇進行全腸灌腸或1％溫肥皂水高位灌腸。
(四)進一步毒物的清除
強迫利尿有利于促進腎排泄．但對大多數(shù)毒物而
言臨床療效并不理想．在利尿前一般要求進行擴容治
療。堿化尿液對促進巴比妥酸鹽和水楊酸鹽的進一步
排泄有明顯效果。雖然安非它明、苯丙乙哌啶、可卡因
等在酸化尿液后可以提高腎清除率．但由于常伴有血
液的酸化．一般不主張酸化尿液。
有條件的醫(yī)院可進行透析治療．透析指征包括：
(1)已知或可疑致命性可透析藥物中毒；(2)多種藥物
中毒；(3)伴有深昏迷、窒息、嚴重低血壓、酸代謝紊亂
的患者：(4)伴有嚴重腎、心、肺及肝病等基礎疾病不
能夠采用常規(guī)方法清除毒物的患者。血液透析一般用
于水溶性低分子毒性物質，如乙烯乙二醇、甲醇、鋰、
水楊酸鹽、2一丙基戊酸等。血液灌流則主要用于脂溶
性或可與蛋白結合的物質。如卡馬西平、苯巴比妥、地
高辛和茶堿類藥。這些治療一般限制在較大型的綜合
醫(yī)院．對確有使用指征者．醫(yī)院不應以任何借el放棄
這些治療。
(五)特效解毒藥
有些毒物有某些特異性治療方法或特效解毒藥．
這要求明確中毒物質以獲得使用這些治療手段的指
征。例如：納洛酮用于麻醉劑中毒；氟馬西尼用于苯二
氮卓類藥物中毒：n一乙烯半胱氨酸用于撲熱息痛中
毒：二硫基丙醇用于砷或汞或黃金中毒；胰高血糖素
用于b一阻滯劑；乙醇可用于乙烯乙二醇及甲醇中毒；
地高辛中毒可用特異性地高辛抗體碎片；亞美藍用于
亞硝酸鹽中毒：去鐵胺用于鐵中毒：氰化物中毒可用
硝酸鹽、硫代硫酸鹽、羥鈷胺素治療；維生素b 用于肼
類中毒；有機磷中毒可用阿托品及解磷定治療。還可
有一些中毒有重要的輔助支持治療，如一氧化碳可用
高壓氧艙治療；三環(huán)類抗抑郁藥中毒時．碳酸氫鹽是
重要的支持治療。對可疑中毒患者．在病情許可下，也
可采用相應特效解毒藥進行診斷性治療。
三、中毒、醫(yī)療差錯和死亡的關系
中毒性醫(yī)療糾紛具有先有中毒發(fā)生、后又介入了
醫(yī)源性損害的特點?；颊叩乃劳鼍烤褂芍卸疽疬€是
法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第4期)
醫(yī)療差錯所致常常是醫(yī)患雙方爭論的焦點。由于中毒
者的死亡原因往往不是單一因素所致，在認定醫(yī)療行
為確有過錯后，應判斷該過錯行為對患者的死亡有多
大的因果關系，即死亡參與度的大小。
雖然醫(yī)源性因素在中毒后介入，但不能簡單地認
為其僅是發(fā)生死亡的次要因素。應結合中毒者的中毒
程度、是否已喪失救治時機、錯誤的醫(yī)療行為產(chǎn)生的
后果嚴重性來綜合判斷。中毒性醫(yī)療糾紛的死亡的參
與度可參照外傷與疾病的情況而定 is 即：
1．死亡系由中毒及其并發(fā)癥引起。醫(yī)療差錯行為
產(chǎn)生的后果與死亡無關。醫(yī)療行為的參與度為0％：
2．中毒程度尚不致死，死亡完全由醫(yī)療差錯行為
引起，參與度為100％：
3．中毒與醫(yī)療差錯行為共同造成死亡，此種類型
又可見于兩種情況：(1)中毒與醫(yī)療差錯行為均可作
為獨立致死因素存在。參與度為50％～60％。(2)醫(yī)療
差錯行為的后果促進死亡的發(fā)生。參與度為30％～
40％ 。
4．中毒程度較重。但尚未完全喪失救治機會．如
得到積極治療仍有逆轉的可能。但醫(yī)療差錯行為加速
了死亡的發(fā)生，其參與度為60％～80％。
筆者認為，患者的中毒程度和預后是判斷醫(yī)療差
錯行為參與度的基礎。例如。一個小劑量安定中毒神
志清醒者和一個大劑量安定中毒重度昏迷者．如果發(fā)
生違章洗胃導致胃破裂而救治無效死亡時，洗胃不當
的死亡參與度應該不同：前者死亡主要由醫(yī)療行為引
起，參與度應為100％：后者則可能是兩個獨立的致死
因素共同作用致死。參與度各為50％。
由此可見。中毒程度的判斷對鑒定結果起重要作
用。對中毒程度的判斷要結合毒物種類、中毒量、毒物
吸收情況、中毒時問、臨床癥狀和體征進行綜合分析
后才能得出正確的結論。毒物量的檢測是確定中毒程
度的重要指標．如體內(nèi)血藥濃度遠超過致死濃度者，
其中毒嚴重毫無爭議。應該注意的是，不宜單獨根據(jù)
監(jiān)測的毒物量對中毒程度做出判斷。必須結合臨床癥
狀和體征才能做出可靠結論，尤其是檢測得出的毒物
量較小時．更不能據(jù)此得出中毒程度不重的結論。還
應該考慮到個體敏感性、是否為混合性中毒、是急性
還是慢性中毒等因素。例如一個對某種毒物特別敏感
者．其致死量相對低；混合性中毒時。單獨某種血藥物
檢測量達不到致死程度。但多種藥物共同作用仍可致
死。尤其是其他毒物尚不能通過常規(guī)檢測手段測得
時。更不能僅憑一種藥物的檢測得出結論；慢性服用
· 261 ·
某種藥物者。由于可能存在體內(nèi)藥物積聚，同一血藥
濃度水平時。慢性服藥者比一次性大量服用更易發(fā)生
中毒。如長期服用氨茶堿者血藥濃度超過30 mg／l時。
就應予以高度重視。而通常情況下致命濃度不超過
50—60 mgcl。此時。臨床癥狀和體征可能比中毒量更具
鑒定價值。
中毒程度的鑒定還應考慮到中毒時問對預后的
影響，中毒量不大，但若中毒時間太長，導致失去救治
時機。在此基礎上發(fā)生的醫(yī)療過錯行為與積極救治就
可獲得生存機會時相比。其死亡參與度不同。而若由
于醫(yī)方的失誤引起的時間延誤。其死亡參與度更高。
總之。中毒性醫(yī)療糾紛案件發(fā)生相對少。案情通常都
具有一定的復雜性。目前尚無統(tǒng)一標準。鑒定尚不成
熟。有待廣大法醫(yī)工作者共同探討。在實際鑒定中。應
該具體案件具體分析。充分考慮到致死的各個因素，
才能得出正確、公正的結論。
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篇7
王笑蕾 曹楓林
[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-4208(2010)20-0017-04
急性心肌梗死fAcute Myocardial Infarction.A.MI)是導致心源性猝死的主要原因，發(fā)病24 h內(nèi)如不能得到有效的醫(yī)療救治，有1/3患者會死亡，即使存活，患者的致殘率也非常高。快速有效的再灌注治療(溶栓或冠脈介入治療)可以減少死亡率和心功能不全的發(fā)生率。發(fā)病距再灌注時間越短，梗死相關血管越易再通，降低死亡率的效果越明顯。急救醫(yī)療服務(Emergency Medical Service，EMS)能快速轉運患者，早期診斷率和治療AMI，并能及時處理轉運過程中的惡性心律失常。對急性心肌梗死患者來說，應用EMS是降低死亡率和致殘率的最佳選擇。因此。美國心臟病學會和美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)建議AMI患者呼叫EMS。但遺憾的是，EMS對于AMI的益處并沒有被廣泛認識，僅有約17％～70.3％AMI患者發(fā)病后使用EMS?，F(xiàn)就應用急救醫(yī)療服務對急性心肌梗死患者早期再灌注治療及預后的影響綜述如下。
1 急救醫(yī)療服務的概念
急救醫(yī)療服務體系(Emergcncy Medical Ser―vice，EMS)是指緊急情況下在合適的地域內(nèi)提供人員、器械、設備，以保證協(xié)同有效的健康服務體系。其主要任務是對創(chuàng)傷病人和急癥病人的院前救治，以及將對病人的現(xiàn)場處理和轉運途中治療情況提供給醫(yī)院工作人員，
2 急性心肌梗死患者應用急救醫(yī)療服務的現(xiàn)狀
由于世界各地急救醫(yī)療體系發(fā)展的不平衡，及各國醫(yī)療保險、文化等情形的不同，不同國家和地區(qū)AMI患者EMS使用率存在很大差異。但EMS使用率總體較低，徘徊在17％～70.3％之間。CantoJG對美國1994年到1998年間住院的772586A-MI患者進行的大樣本研究發(fā)現(xiàn)EMS使用率約為53.4％。Goldberg RJ對美國大伍斯特地區(qū)1997年、1999年、2001年、2003年四年的3805名AMI患者的醫(yī)療記錄進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，EMS使用率約為70.3％。So等發(fā)現(xiàn)加拿大59.9％的sT段抬高急性心肌梗死患者通過EMS入院。KerrD對105名澳大利亞AMI患者訪談發(fā)現(xiàn)EMS的使用率為46％。在亞洲，McKinley S發(fā)現(xiàn)韓國的EMS使用率為56％，日本為68％。Tan LL發(fā)現(xiàn)新加坡僅有35.3％STEMI患者通過EMS入院。Fares S對6個阿拉伯海灣國家7859名急性冠脈綜合征的患者進行調查發(fā)現(xiàn)。EMS的使用率僅為17％?？傮w來講，發(fā)達國家和地區(qū)相對高些，發(fā)展中國家相對低些。
目前，國內(nèi)尚無AMI患者EMS使用情況的全國性調查，由于國內(nèi)EMS系統(tǒng)的完善且普及程度不及發(fā)達國家，EMS使用率總體低于歐美發(fā)達國家。張守彥(Zhang Shouyan)等對北京地區(qū)AMI患者調查發(fā)現(xiàn)267％-45.3％的患者通過EMS入院。王雪玲等發(fā)現(xiàn)上海市AMI患者EMS使用率為29.3％。
3 EMS對急性心肌梗死早期再灌注治療的影響
3.1 EMS對早期再灌注治療就診延遲的影響
3.1.1 就診延遲的相關概念 急性心肌梗死患者從癥狀出現(xiàn)到完成治療全部過程可分為兩部分時間段：院前時間和院內(nèi)時間。院前時間即患者從出現(xiàn)癥狀至到達醫(yī)院就診的時間。院內(nèi)時間是患者到達醫(yī)院至完成治療的時間。這兩部分時間的延遲稱為就診延遲。就診延遲可以通過下面幾個時間段來反映。(1)發(fā)病一決定就醫(yī)(symptom onset-to-decision to seek cate)：發(fā)病至患者決定自行就醫(yī)或呼叫救護車的時間間隔，即患者延遲。(2)發(fā)病一進門(symptom onset-to-door)：發(fā)病至到達醫(yī)院的時間間隔，即院前延遲。(3)進門一溶栓進針(door toneedle time)：到達醫(yī)院至溶栓進針。(4)進門一球囊擴張(door-to-balloon)：到達醫(yī)院至首次球囊擴張的時間間隔。(5)發(fā)病一溶栓進針(symptom onset-to-needle)：從癥狀出現(xiàn)到溶栓的時間間隔。(6)發(fā)病一球囊擴張(symptom onset-to-balloon)：從癥狀出現(xiàn)到初次球囊擴張的時間間隔。
3.1.2 早期再灌注治療的就診延遲 大量研究顯示AMI患者使用急救醫(yī)療服務可以減少院前延遲，更快的獲得再灌注治療。Canto JG對1994年到1998年期間772 586例發(fā)病6 h內(nèi)人院的AMI患者的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，應用EMS的急性心肌梗死患者發(fā)病一進門時間比非EMS組快12min(P
此外，也有少數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)EMS組和非EMS組在轉運時間上有顯著差別。而美國Hutchings 和國內(nèi)宋莉的研究甚至支持非EMS組比EMS組轉運速度更快，但作者均指出若將救護車人員到達發(fā)病現(xiàn)場視為治療的開始，那么從患者做出就醫(yī)決定到首次醫(yī)療接觸時間大大縮短。且研究慍示EMS組的進門一溶栓時間、決定就醫(yī)一溶栓時間或進門一球囊擴張、發(fā)病一球囊擴張時間均顯著短于非EMS組，即總的來說EMS組院前延遲時間更短，可以更快獲得再灌注治療。
3.2 EMS對AMI患者接受早期再灌注治療機會的影響溶栓及直接PCI均為時間依賴性治療措施，其療效與就診時間明確相關。由于應用急救醫(yī)療服務的急性心肌梗死患者院前延遲時間明顯縮短，因此，許多研究顯示EMS組的早期再灌注率明顯高于非EMS組。Canto JG發(fā)現(xiàn)在修正其他因素后，EMS組在入院后30min內(nèi)接受溶栓治療的機會是非EMS組的1.59倍(95％CI 1.55-1.64.P
4 EMS對AMI患者入院后心血管事件和死亡率的影響(預后)
SO DY等一系列研究發(fā)現(xiàn)，雖然EMS組的急性心肌梗死患者院前延遲時間縮短，但與非EMS組的急性心肌梗死患者相比，EMS組心血管事件如心衰、心源性休克、嚴重心律失常(如心室顫動、完全房室傳導阻滯等1的發(fā)生率更高，這可能與EMS組患者年齡更大，病情更重有關。因為在上述研究中，作者們發(fā)現(xiàn)EMS組比非EMS組的Killip’s分級更高，收縮壓更低，這些都提示心功能更差病情更重。
雖然大量研究顯示使用EMS的AMI患者比非EMS組有更多的接受再灌注治療的機會，并且可以更快的獲得再灌注治療，但是Canto JG等川發(fā)現(xiàn)EMS組比非EMS組相比具有更高的住院死亡率。Herlitz等甚至發(fā)現(xiàn)EMS組的急性心肌梗死患者5年死亡率幾乎是非EMS組的3倍。分析原因可能是由于EMS組患者較非EMS組具有更多的危險因素如年齡更大，病情更嚴重及研究中沒有統(tǒng)計那部分沒有呼叫EMS且在入院前就死亡的AMI患者等。Picken HA在ACI-TIPI試驗中對6604名美國胸痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，EMS的使用率隨AMI的嚴重程度而增加，也進一步提示急性心肌梗死患者可能由于病情更嚴重而呼叫EMS，從而導致EMS組入院死亡率更高。此外，SO DY等還發(fā)現(xiàn)死亡率更高的EMS組將近33％的死亡是發(fā)生在入院早期階段，尤其是在入院一小時內(nèi)，認為這種早期死亡與EMS組患者年齡大，病情更嚴重有關，提示應更早的進行再灌注治療。
此外，宋莉等的研究顯示雖然使用EMS的急性心肌梗死患者與非EMS組相比更多的出現(xiàn)嚴重心律失常、低血壓等癥狀。但是這些高危因素并沒有導致EMS組住院死亡率、住院時間的升高。Cabrita B等將之歸因于院前延誤時間的縮短、更高的再灌注機會和入院一球囊擴張時間的縮短，因此，沒有證據(jù)顯示EMS能降低急性心肌梗死患者的死亡率，但作者們都堅信EMS對于AMI患者是有益的。
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第二條實施城市特困居民基本醫(yī)療救助制度，要堅持量力而行，又盡力而為；政府救助和自我救治、社會互助相結合；公正、公平、公開等基本原則。
第三條本辦法中所稱城市特困居民，是指我市城區(qū)（含高新技術開發(fā)區(qū)、千山風景區(qū)）享受城市居民最低生活保障待遇且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城市居民，均屬于基本醫(yī)療救助對象。
第四條市社會保障領導小組設立基本醫(yī)療救助工作辦公室，負責指導和協(xié)調城市特困居民基本醫(yī)療救助工作。辦公室成員由市衛(wèi)生、民政、財政、勞動保障、審計、監(jiān)察等部門有關業(yè)務處室負責人和醫(yī)療專家組成。辦公室日常工作由市衛(wèi)生局承擔。
第五條市衛(wèi)生部門負責基本醫(yī)療救助的具體組織實施及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理、醫(yī)療救助資金的審核結算工作；民政部門負責確定救助對象、動態(tài)管理和政策宣傳工作；財政部門負責醫(yī)療救助資金的籌集、管理、核發(fā)支付工作。
第六條城市特困居民基本醫(yī)療救助實行門診和住院兩種形式的醫(yī)療救助辦法。
門診醫(yī)療救助：定點醫(yī)院對需要門診治療的救助對象，實行規(guī)定限額的門診醫(yī)療救助；
住院醫(yī)療救助：經(jīng)定點醫(yī)院確認，對有必要住院治療的救助對象，實行規(guī)定限額的住院醫(yī)療救助。急診住院的患者，在非定點醫(yī)院住院期間的費用，先由救助對象全額墊付，在按規(guī)定辦理相關手續(xù)后，可以享受規(guī)定限額的住院醫(yī)療救助。
第七條救助對象在門診和住院醫(yī)療所發(fā)生的醫(yī)療費用，在救助最高限額內(nèi)，只交個人應承擔部分，其余部分由定點醫(yī)院先期墊付，然后定期由市醫(yī)療救助工作辦公室與定點醫(yī)院結算。醫(yī)療費用超過最高救助限額時，超出部分由救助對象自理。經(jīng)批準轉到非定點醫(yī)院就診的，醫(yī)療費用由救助對象先行墊付，出院后再由醫(yī)療救助工作辦公室按規(guī)定予以救助。
第八條門診、住院醫(yī)療費用由政府、定點醫(yī)院和救助對象共同承擔。
門診醫(yī)療救助標準：政府承擔門診醫(yī)療費用的60%，個人承擔40%，每年每人享受門診救助的最高金額為100元，家庭成員可以共享；
住院醫(yī)療救助標準：政府承擔住院醫(yī)療費用的60%，定點醫(yī)院減免10%，個人承擔30%，每年每人享受住院救助的最高金額為2000元，僅限本人住院享受。
第九條救助對象需要就診時，需持《*市城市居民最低生活保障金領取證》、身份證到定點醫(yī)院進行治療。定點醫(yī)院在其《*市城市居民最低生活保障金領取證》上填寫醫(yī)療救助情況，年累計達到門診或住院最高救助金額時應停止救助。未經(jīng)市醫(yī)療救助工作辦公室同意到非定點醫(yī)院診治的，不享受醫(yī)療救助待遇。
第十條醫(yī)療救助所需資金，政府出資部分由市、區(qū)兩級財政按7：3比例共同承擔。財政部門根據(jù)預算和實際救助需要及時核撥資金。
第十一條市醫(yī)療救助工作辦公室每年應編制下一年度醫(yī)療救助資金需求計劃，經(jīng)財政部門審核同意后列入年度財政預算。財政部門要建立城市醫(yī)療救助基金，實行專賬、專項管理，專款專用。
第十二條市衛(wèi)生部門選擇不同類型的醫(yī)院作為醫(yī)療救助定點醫(yī)院，并簽訂服務協(xié)議。選擇醫(yī)療救助定點醫(yī)院要本著就地就近、布局合理、方便患者就診、用藥、就醫(yī)的原則。
第十三條醫(yī)療救助定點醫(yī)院要按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄和醫(yī)療服務規(guī)程等為城市醫(yī)療救助對象確定用藥范圍、診療項目、醫(yī)療設施服務。要為服務對象建立醫(yī)療救助檔案，提供良好的就診環(huán)境和便民措施，努力降低服務成本，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
第十四條定點醫(yī)院每月要將醫(yī)療救助的人數(shù)和承擔醫(yī)療費用情況，報告市醫(yī)療救助工作辦公室。
第十五條市醫(yī)療救助工作辦公室要加強對城市醫(yī)療救助資金使用情況的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
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第一條為了緩解城鄉(xiāng)貧困群眾就醫(yī)困難問題，建立健全城鄉(xiāng)社會救助體系，根據(jù)民政部、衛(wèi)生部、財政部《關于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》和《湖北省城市居民最低生活保障實施辦法》要求，結合本地實際，制定城鄉(xiāng)貧困群眾重大疾病醫(yī)療救助（以下簡稱醫(yī)療救助）試行辦法。
第二條城鄉(xiāng)貧困群眾重大疾病醫(yī)療救助范圍包括以下四類對象：
（一）城市居民最低生活保障對象；
（二）經(jīng)縣（市、區(qū)）民政部門審批并發(fā)給《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》的農(nóng)村五保戶（包括在各類福利機構集中供養(yǎng)的農(nóng)村五保戶）；
（三）經(jīng)縣（市、區(qū)）民政部門審批確認并發(fā)給《農(nóng)村特困戶救助證》的農(nóng)村特困戶；
（四）經(jīng)縣（市、區(qū)）人民政府批準的其他需要特殊救助的對象。
第三條城鄉(xiāng)貧困群眾重大疾病醫(yī)療救助，堅持國家救助與社會幫扶相結合的方針，堅持醫(yī)療救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、財政支付能力相適應原則。
第二章救助辦法
第四條開展重大疾病醫(yī)療救助。重大疾病包括：（1）急性腦中風；（2）慢性腎衰竭（尿毒癥）；（3）惡性腫瘤或再生障礙性貧血；（4）重度精神分裂癥；（5）嚴重燒傷；（6）經(jīng)縣級人民政府確定的其它重大疾病。
第五條資助農(nóng)村醫(yī)療救助對象參加當?shù)睾献麽t(yī)療。對已開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地區(qū)，農(nóng)村五保戶（包括在福利機構集中供養(yǎng)的）個人應繳納的全部資金從稅費改革轉移支付經(jīng)費中列支；農(nóng)村特困戶個人應繳納的全部資金從醫(yī)療救助資金中列支。
第六條定點醫(yī)療救助單位降低醫(yī)療收費?？h（市、區(qū)）確定1-2所醫(yī)院為醫(yī)療救助定點單位。醫(yī)療救助對象持相關證件（低保證、五保供養(yǎng)證、特困救助證等），到定點醫(yī)療救助單位就診時，定點醫(yī)療救助單位免收掛號費，大型檢查費、普通住院床位費等費用按一定比例予以減免，規(guī)定范圍內(nèi)藥品費用按正常銷售價一定比例優(yōu)惠后收取。定點醫(yī)院由民政、衛(wèi)生部門授牌，并向患者和社會公開。
第七條疑難重癥需轉到非定點醫(yī)療機構就診的，應按有關規(guī)定辦理。
第三章救助標準
第八條城市居民最低生活保障對象、農(nóng)村特困戶患上述重大疾病且當年個人實際負擔醫(yī)療費用(扣除各種報銷及補助部分，下同)超過2000元時，超過部分按個人實際負擔醫(yī)療費用的30%-40%給予救助，全年累計救助資金不超過3000元。
第九條城市居民最低生活保障對象中的“三無”人員、農(nóng)村“五保戶”和經(jīng)縣級人民政府批準的其他特殊困難對象，患上述重大疾病且當年個人實際負擔醫(yī)療費用超過500元時，超過部分按個人實際負擔醫(yī)療費用的40%-60%給予救助，全年累計救助資金不超過3000元。
第十條對各類福利機構集中供養(yǎng)的五保對象給予定量救助。凡在各類福利機構集中供養(yǎng)的五保對象，在享受重大疾病醫(yī)療救助的同時，可按每人每年不超過50元的標準直接補助到供養(yǎng)機構。
第十一條對國家規(guī)定的特種傳染病救治費用，按有關規(guī)定給予補助。
第十二條審核確定個人實際負擔醫(yī)療費用時，應剔除下列費用：
（一）醫(yī)療單位按規(guī)定應減免的費用；
（二）患者本人或家屬所在單位為其報銷的醫(yī)療費用；
（三）職工單位或相關部門補助的費用；
（四）參加各種商業(yè)保險或基本醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療保險金；
（五）參加合作醫(yī)療按規(guī)定領取的合作醫(yī)療補助；
（六）社會各界互助幫扶給予救濟的資金；
（七）不在湖北省基本醫(yī)療保險或農(nóng)村合作醫(yī)療制度所規(guī)定的藥品、診療項目、服務設施標準“三個目錄”范圍之內(nèi)發(fā)生的費用。
第四章申請、審批程序
第十三條農(nóng)村五保戶、農(nóng)村特困戶參加當?shù)睾献麽t(yī)療，不需本人申請，直接由縣（市、區(qū)）民政部門提供名單，經(jīng)同級財政部門審核后辦理。
第十四條大病救助實行屬地管理。醫(yī)療救助對象患上述重大疾病而自身無力負擔醫(yī)療費用時，一般由家庭戶主向社區(qū)居委會或村民委員會提出大病醫(yī)療救助書面申請，并如實提供醫(yī)院診斷病歷、正式醫(yī)療收費收據(jù)、處方、必要的病史材料以及第十一條所列各項費用的證明材料，由社區(qū)居委會或村民委員會評審小組評議、公示，定點醫(yī)院審查，經(jīng)街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）辦事處復查、縣（市、區(qū)）民政部門審批后，按規(guī)定發(fā)放醫(yī)療救助金；對不符合救助條件的，說明理由，通知申請人。
第十五條醫(yī)療救助對象符合大病救助條件的，一般應在治療期間或醫(yī)療終結后3個月內(nèi)提出救助申請，醫(yī)療終結（或出院后）3個月后未提出救助申請的，原則上不再受理。
第五章救助基金籌措和管理
第十六條醫(yī)療救助基金籌措：
（一）本級財政安排。包括按照上年度低保資金支出總額的5%列入本級預算的城市醫(yī)療救助資金和財政專項安排的農(nóng)村醫(yī)療救助資金；
（二）上級補助資金；
（三）社會捐贈款；
（四）其他資金。
第十七條醫(yī)療救助基金由財政專戶管理，專帳核算。醫(yī)療救助對象重大疾病救助資金由縣（市、區(qū)）民政部門按規(guī)定程序審核批準后，于次月10日前將救助對象名單和救助數(shù)額報送到財政部門，財政部門在5日內(nèi)審核后，通過銀行或郵局直接發(fā)放到個人存折，或由被救助對象直接到結算中心領取。
第十八條農(nóng)村五保戶、農(nóng)村特困戶個人應當繳納的合作醫(yī)療經(jīng)費，由縣（市、區(qū)）民政部門提供花名冊和用款指標，經(jīng)財政部門審核后分別從五保轉移支付經(jīng)費、醫(yī)療救助基金直接劃轉到合作醫(yī)療機構。
第十九條各類福利機構集中供養(yǎng)的五保對象醫(yī)療補助經(jīng)費，由縣（市、區(qū)）民政部門提供福利機構供養(yǎng)人數(shù)和供養(yǎng)人員名單，經(jīng)財政部門審核后，直接劃撥到供養(yǎng)機構。
第二十條縣（市、區(qū)）民政部門可按醫(yī)療救助資金預算總額的3%提取工作經(jīng)費，用于醫(yī)療救助對象調查、建檔等相關工作支出。
第六章其他
第二十一條民政部門是城鄉(xiāng)貧困群眾重大疾病醫(yī)療救助主管部門，會同衛(wèi)生、財政部門研究制定重大疾病醫(yī)療救助具體辦法，負責制定醫(yī)療救助工作計劃，提出醫(yī)療救助資金計劃并受理分配醫(yī)療救助資金。建立救助對象檔案，做到一戶一檔，一次一案，有據(jù)可查。
第二十二條財政部門要按規(guī)定安排醫(yī)療救助資金，專戶管理，專帳核算，按規(guī)定撥付。
第二十三條衛(wèi)生部門指導并督促定點醫(yī)療救助單位設立醫(yī)療救助窗口，公開減免項目、標準，兌現(xiàn)減免承諾，熱忱為救助患者提供優(yōu)質服務。
第二十四條定點醫(yī)療救助單位按照基本醫(yī)療保險或本地合作醫(yī)療所規(guī)定的用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準，為醫(yī)療救助對象提供醫(yī)療服務。要嚴格執(zhí)行醫(yī)療救助相關規(guī)定，遵守醫(yī)規(guī)醫(yī)德，保證服務質量,控制醫(yī)療費用，不得在診斷、治療、處方等醫(yī)療環(huán)節(jié)弄虛作假、營私舞弊，違者應予嚴肅處理，違法者將追究刑事責任。
第二十五條救助對象應如實提供相關證明和材料，對騙取醫(yī)療救助金的，民政部門要如數(shù)追回，并取消其醫(yī)療救助待遇，情節(jié)嚴重的，按法律程序予以追究責任。
第二十六條鼓勵和支持紅十字會、慈善基金會等各社會團體以各種形式參與醫(yī)療救助工作。
第七章附則
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眾所周知，醫(yī)院是一個高危人群集聚的地方，發(fā)生猝死等急性事件的危險性遠遠高于正常人群。特別是在患者多、醫(yī)務人員少的狀況下，醫(yī)務人員焦躁與患者不滿情緒交織在一起，嚴重影響醫(yī)療質量的提高，醫(yī)療安全的隱患時有增加，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。為了增強醫(yī)務人員醫(yī)療安全的防范意識與行為，加強重點病人的管理，最大限度地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，我院特別規(guī)范了醫(yī)療告知制度，在安全醫(yī)療實踐中發(fā)揮了積極作用，取得了一定成效。
醫(yī)療告知是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應盡的義務
《醫(yī)療機構管理條例》規(guī)定，醫(yī)療機構實施手術、特殊檢查和特殊治療應當征得患者同意，取得患者家屬或者關系人的簽字；《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?！夺t(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。以上法律、法規(guī)均明確提出醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，在醫(yī)療活動中要履行相應告知義務。
醫(yī)療告知伴隨病人診療的全過程
醫(yī)療告知內(nèi)容包括病情（目前病情及今后估計可能出現(xiàn)的病情變化）；當前的診斷；準備實施的醫(yī)療措施（包括檢查、治療等）及預計的治療效果和伴隨的危險；影響病情的注意事項；正常醫(yī)療行為不予進行可能出現(xiàn)的后果；藥物使用的目的、使用原則、毒副作用、不良反應及注意事項；病人或家屬提出的有關醫(yī)療問題等。上述醫(yī)療告知內(nèi)容要伴隨在病人診療全程中，做到“事前告知”。
被告知的對象是知情權主體
被告知的對象是知情權的主體，要具有民事行為能力。年滿16周歲以上，意識清醒，能夠辨認自己的行為，對醫(yī)務人員提出的決定有充分理解力的病人可作為知情權主體；未滿16周歲的病人，或不能控制自己行為和思維的病人，其家屬為知情權主體，可行使病人有關權利；實施保護性醫(yī)療措施時，病人可書面委托其家屬作為知情權主體。
根據(jù)醫(yī)療行為采取相應告知方法
根據(jù)醫(yī)療行為采取公示告知、口頭告知、書面告知三種方法。醫(yī)院有關管理規(guī)定，如醫(yī)保政策、住院須知、安全保衛(wèi)、醫(yī)療價格、醫(yī)療費用使用等，采取公示告知；一般的醫(yī)療行為、無醫(yī)療風險或人體侵害，以病人對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的信任為基礎，可以實施口頭告知，但病歷中要有詳細記錄；涉及重大醫(yī)療行為，如手術、麻醉、輸血、尸檢、切除臟器、肢體、眼球等，對人體有侵害或費用較高的特殊檢查、特殊治療、實驗性醫(yī)療等，風險較大的醫(yī)療行為，如新技術應用等，存在多種治療方法，各方法存在利弊，取舍困難時；醫(yī)保基本醫(yī)療以外的用藥、檢查、器械及其他需要自己承擔費用；正常醫(yī)療行為不予進行或其他可能出現(xiàn)不良后果等，都要采取書面告知。
三級醫(yī)師加強病人告知
醫(yī)療告知采取“誰主管，誰告知”的原則，經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）及實施操作醫(yī)生（術者）要及時與病人及家屬談話，同時要報告上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、科主任），上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、科主任）要再次完成高風險環(huán)節(jié)的談話工作，并在談話記錄簽字，履行三級醫(yī)師告知義務，并且要采取相應有效治療措施。
一級病人：①急、危、重、疑難病人；②診斷不清病人；③治療效果不好病人；④無民事行為能力的病人；⑤家屬要求隱瞞病情的病人；⑥患者或家屬對病人預后期望值過高的病人；⑦交通肇事或各種糾紛致傷病人。
二級病人:①病人在診療過程中，醫(yī)務人員的醫(yī)療行為有一定缺陷（包括病歷書寫缺陷等），但未給病人造成不良后果；②病人或家屬對醫(yī)療服務質量存在不滿意情緒；③病人或家屬有投訴，但病人無不良后果；④病人出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥，影響預期治療效果；⑤診斷不清或治療效果不好的危重病人；⑥有創(chuàng)檢查或治療方案（如手術、介入、各種復雜性穿刺等）失敗的病人；⑦病人或家屬對醫(yī)院或醫(yī)務人員有不信任思想。
三級病人:①病人在診療過程中，醫(yī)務人員的醫(yī)療行為存在缺陷，有不良后果發(fā)生；②有創(chuàng)檢查或治療方案（如手術、介入、各種復雜性穿刺等）失敗需再次有創(chuàng)檢查或治療的病人；③病人出現(xiàn)功能障礙、殘疾、死亡等不良后果，患者或家屬不理解，提出異議；④事先無法預料或醫(yī)療風險未向病人或家屬進行書面告知，出現(xiàn)不良后果的病人；⑤病人或家屬有投訴經(jīng)科室負責人多次協(xié)調無效，或反復投訴3次以上。
