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深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市政府有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 市政府可根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。

第二章 參保及繳費(fèi)

第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)且其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(二)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(三)達(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員，可申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(五)本市戶籍一至四級(jí)殘疾居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(六)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(七)在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(八)達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi);月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5%，個(gè)人繳交0.2%。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.1%。

職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請(qǐng)辦理參保手續(xù)。

第十一條 本辦法第八條第(二)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi)：

(一)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi);男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi);

(二)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。

本辦法第八條第(三)項(xiàng)規(guī)定的人員，申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(二)、(三)項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項(xiàng)規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi);選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算;按國家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。

第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇。

前款人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔不滿20xx年的，可申請(qǐng)由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至20xx年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項(xiàng)規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定;繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。

在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

第十八條 按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條　用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會(huì)保險(xiǎn)登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。

市市場監(jiān)督管理、民政部門和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同形式的參保年限合并計(jì)算。

原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶。

第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的(以下簡稱基本醫(yī)療費(fèi)用)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的(以下簡稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。

第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑。

第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。財(cái)政對(duì)本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息;

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金;

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營收益;

(四)政府補(bǔ)貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個(gè)人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶。

第二十九條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶;其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(三)參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元計(jì)入調(diào)劑金，其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。

第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人個(gè)人賬戶無法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人死亡的，個(gè)人賬戶余額由其繼承人申請(qǐng)一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中尚未劃入個(gè)人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金。

第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診

第三十二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);住院及門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);

(四)符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。

第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有?？铺亻L的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：

(一)所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;

(二)經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表;

(二)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見;

(三)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)參保人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;

(二)參保人醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶中劃扣;個(gè)人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付;

(三)參保人醫(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個(gè)人賬戶支付的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品;

(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。

第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，應(yīng)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬;無法確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請(qǐng)當(dāng)月開始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付部分由個(gè)人自付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費(fèi)用：

(一)本人在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;

(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;

(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;

(四)國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個(gè)人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：

(一)口腔科治療費(fèi)用;

(二)康復(fù)理療費(fèi)用;

(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;

(四)市政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

(二)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病專科門診治療;

(五)再生障礙性貧血?？崎T診治療;

(六)地中海貧血?？崎T診治療;

(七)顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療;

(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。

第五十二條 參保人申請(qǐng)享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：

(一)連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

(一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。

第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：

(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的普及型價(jià)格：

(一)屬于國產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付;

(二)屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個(gè)人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

第六十一條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為1萬元;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為5萬元;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為10萬元;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為15萬元;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為20萬元;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算;超過3個(gè)月的，重新計(jì)算。

參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間。

用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間。

第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，在個(gè)人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的;

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;

(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(五)到國外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;

(六)國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。

第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已報(bào)銷的憑證不予審核報(bào)銷。

第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第七十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評(píng)、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。

第七十二條 醫(yī)院、門診部、社康中心申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度;

(四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第七十三條 零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具備藥品經(jīng)營許可資格;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策;

(四)能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥;

(五)在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定;

(六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

第七十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng);市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級(jí)較高、誠信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。

第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每兩年進(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定并公布評(píng)定結(jié)果。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。

第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，實(shí)行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。

第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間不得少于兩年。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間不得少于兩年。

第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。

第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，將處理結(jié)果向社會(huì)公布，通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶向定點(diǎn)零售藥店購藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會(huì)保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。

第八十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第七章 監(jiān)督檢查

第八十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。

第八十八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督范圍。市財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。

第八十九條　各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。

第九十條 市價(jià)格管理部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。

第九十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)。社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)負(fù)責(zé)開展下列工作：

(一)為市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)意見;

(二)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種等提供專家意見;

(四)對(duì)參保人醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病確認(rèn)提供專家意見;

(五)對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭議提供專家意見，對(duì)異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估;

(六)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第九十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和待遇享受情況以社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。

參保人與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個(gè)人權(quán)益記錄的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)舉報(bào)的單位和個(gè)人信息予以保密。

第九十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請(qǐng)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員參與監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。

第九十五條 參保人遺失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會(huì)保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。

第九十七條 參保人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)裁定，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)提出專家意見，自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。

第九十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第八章 法律責(zé)任

第九十九條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額三倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請(qǐng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法的規(guī)定支付。

第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫停記賬功能12個(gè)月。社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他人使用的;

(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。

第一百零八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零九條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人(原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。

第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋;未按時(shí)提供的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;補(bǔ)充提供指紋后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險(xiǎn)藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目，納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百一十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。

第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。

第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。

在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付。

參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險(xiǎn)制度實(shí)施之前，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市人民政府令第180號(hào))以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》(深府〔20xx〕210號(hào))、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》(深府〔20xx〕126號(hào))自本辦法施行之日起廢止。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用一、是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。

篇2

第一條為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》、省人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)療保險(xiǎn)），適用本辦法。

第三條本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生、城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)的被征地農(nóng)民可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的不再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

與長期進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工隨住的非從業(yè)家屬逐步納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：

（一）堅(jiān)持低水平起步，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；

（二）堅(jiān)持自愿參保，充分尊重群眾意愿；

（三）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；

（四）堅(jiān)持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第五條全市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率**年達(dá)到50%；**年達(dá)到80%；**年基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

第六條本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌。西陵區(qū)、伍家崗區(qū)、點(diǎn)軍區(qū)、猇亭區(qū)、宜昌開發(fā)區(qū)為市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)，各縣市、**區(qū)為各縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)。市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行統(tǒng)一政策，屬地管理，分別運(yùn)行。

第七條本市及各縣市區(qū)人民政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立人員、經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、工作量的一定比例，配備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員；按照以錢養(yǎng)事方式建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系；將居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)納入金保工程建設(shè)整體規(guī)劃、優(yōu)先實(shí)施。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)所需人員工資、工作經(jīng)費(fèi)、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)費(fèi)用納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第八條本市及各縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。其所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保審核、待遇支付、監(jiān)督管理等具體工作。

第九條本市及各縣市區(qū)人民政府有關(guān)部門和單位，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：

（一）發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門負(fù)責(zé)深化醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理。

（二）財(cái)政部門負(fù)責(zé)編制居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)預(yù)算方案，加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督。

（三）地稅部門負(fù)責(zé)及時(shí)、足額征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（四）民政部門負(fù)責(zé)困難對(duì)象認(rèn)定和城鎮(zhèn)困難居民的醫(yī)療救助工作。

（五）公安部門負(fù)責(zé)提供城鎮(zhèn)居民戶籍相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民戶籍認(rèn)定工作。

（六）教育部門負(fù)責(zé)學(xué)生參保的組織、宣傳、登記等工作。

（七）物價(jià)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格管理和監(jiān)督。

（八）殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)重度殘疾人的身份確認(rèn)工作。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

第十條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助資金、基金利息收入和其他收入構(gòu)成。

政府補(bǔ)助資金包括中央、省、本市及各縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金。本市及各縣市區(qū)政府補(bǔ)助資金列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。市級(jí)統(tǒng)籌政府補(bǔ)助資金由市、區(qū)財(cái)政各負(fù)擔(dān)50%。峽口風(fēng)景區(qū)的補(bǔ)助資金由市財(cái)政負(fù)擔(dān)。

第十一條參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民（以下簡稱參保居民）應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在校學(xué)生和其他未滿18周歲的非在校少年兒童（以下簡稱未成年人）每人每年按120元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；成年人每人每年按270元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

五峰、長陽、秭歸等扶貧工作重點(diǎn)縣，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)降低。未成年人每人每年按110元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，成年人每人每年按220元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條參保居民應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由本市人民政府按照有關(guān)規(guī)定確定并予以公布。

**年的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）對(duì)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人給予全額補(bǔ)助，其中：民政部門從社會(huì)醫(yī)療救助資金中補(bǔ)助10元。

（二）對(duì)低收入家庭60周歲以上老人（以下簡稱困難老人）籌資標(biāo)準(zhǔn)為270元的地區(qū)給予220元補(bǔ)助，籌資標(biāo)準(zhǔn)為220元的地區(qū)給予180元補(bǔ)助。

（三）對(duì)其他參保居民給予90元補(bǔ)助。

第十三條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，90%左右用于支付參保居民符合規(guī)定的住院和部分大病門診醫(yī)療費(fèi)用，10%左右用于參保居民門診費(fèi)用統(tǒng)籌。門診費(fèi)用統(tǒng)籌具體辦法由勞動(dòng)保障部門另行制定。

第十四條鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保給予補(bǔ)貼，并按國家規(guī)定享受有關(guān)稅費(fèi)優(yōu)惠政策。

第十五條財(cái)政部門應(yīng)在每年第一季度按上年實(shí)際參保人數(shù)結(jié)算上年補(bǔ)助資金，按當(dāng)年預(yù)計(jì)參保人數(shù)預(yù)撥本級(jí)財(cái)政當(dāng)年補(bǔ)助資金。

市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)由區(qū)財(cái)政部門將應(yīng)承擔(dān)的補(bǔ)助費(fèi)用上解到市財(cái)政部門，市財(cái)政部門再按前款規(guī)定辦理。

第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ?。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，并接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。

第三章參保登記繳費(fèi)

第十七條參保居民的保險(xiǎn)年度從當(dāng)年1月1日起至12月31日止，在校學(xué)生從當(dāng)年10月1日起至次年9月30日止。

每個(gè)保險(xiǎn)年度開始之前兩個(gè)月為居民參保登記、繳費(fèi)期。新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)。

**年，一般參保居民從6月1日起開始辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納7個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在校學(xué)生在9月份辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，并應(yīng)按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納一個(gè)保險(xiǎn)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，并應(yīng)按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納7個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十八條參保居民應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定一次性繳納一個(gè)保險(xiǎn)年度個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（扣除政府補(bǔ)助的部分）；因特殊原因不能按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的，參保時(shí)仍應(yīng)按一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)算繳費(fèi)。

第十九條成年人和不在校的未成年人參保應(yīng)以家庭為單位，到戶籍所在地社區(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府辦理登記手續(xù)；在校學(xué)生參保由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理登記手續(xù)。

負(fù)責(zé)參保登記工作的社區(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將參保登記資料報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后辦理繳費(fèi)手續(xù)。

參保居民辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證及其復(fù)印件等資料，低保對(duì)象、重度殘疾人員和困難老人參保還須提供相關(guān)證明。

第二十條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門通過社區(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校，向每個(gè)參保居民發(fā)放社會(huì)保險(xiǎn)證或者社會(huì)保險(xiǎn)卡等證卡。

參保居民個(gè)人登記信息發(fā)生變化、社會(huì)保險(xiǎn)證或者社會(huì)保險(xiǎn)卡遺失的，應(yīng)及時(shí)辦理信息變更和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。

第二十一條居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由勞動(dòng)保障部門核定，地稅部門負(fù)責(zé)征收。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十二條參保居民從辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)的次月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但新生兒參保繳費(fèi)后即可享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷參保后續(xù)保的，從辦理續(xù)保手續(xù)并繳費(fèi)滿3個(gè)月后開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十三條參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，先由個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按下列規(guī)定由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：

（一）在當(dāng)?shù)鼗菝襻t(yī)院（含惠民窗口，下同）、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險(xiǎn)年度內(nèi)每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。其中，無生活來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)人的參保居民在上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保對(duì)象在惠民醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金再按上述規(guī)定的比例支付，減免和報(bào)銷之和不得低于80%。

（二）在當(dāng)?shù)囟?jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險(xiǎn)年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為150元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付45%。

（三）在當(dāng)?shù)厝?jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險(xiǎn)年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為250元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%。

第二十四條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十五條居民醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條參保居民患惡性腫瘤、帕金森氏綜合癥、嚴(yán)重精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病及處于器官移植后抗排斥治療期、慢性腎功能尿毒癥期在門診治療，其醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，并實(shí)行大病門診費(fèi)用定額管理。具體辦法由勞動(dòng)保障部門另行制定。

第二十七條參保居民因病需轉(zhuǎn)診，原則上限于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；若確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院，應(yīng)經(jīng)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查會(huì)診，并在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療審批手續(xù)。轉(zhuǎn)診期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金支付，出院后憑《居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》、住院病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)和費(fèi)用收據(jù)原件申請(qǐng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

經(jīng)審核合格的，其住院費(fèi)用先由本人負(fù)擔(dān)10%，剩余部分再按本《辦法》第二十三條第三項(xiàng)規(guī)定辦理。

未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院或雖然批準(zhǔn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院，但其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十八條參保居民外出期間發(fā)生急診，需要就地住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，并在入院的7日內(nèi)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。其異地住院醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，出院后憑住院病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)和費(fèi)用收據(jù)原件申請(qǐng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，并按本《辦法》第二十三條第三項(xiàng)規(guī)定辦理。

第二十九條參保居民在每一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付的最高限額為30000元。

市、縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)適時(shí)建立居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)。具體辦法由勞動(dòng)保障部門另行制定。

參保居民負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用確有困難且符合城鄉(xiāng)貧困群眾醫(yī)療救助條件的，可以按規(guī)定向民政部門申請(qǐng)給予貧困群眾醫(yī)療救助，并獲得社會(huì)幫扶。

第三十條參保居民因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

（二）自殺、自殘的（三級(jí)以上智力殘疾和精神病除外）；

（三）實(shí)施斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導(dǎo)致傷病的；

（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等按有關(guān)規(guī)定由責(zé)任方承擔(dān)的；

（五）生育；

（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它費(fèi)用。

第三十一條參保居民不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和政府給予補(bǔ)助的醫(yī)療待遇。

已參保居民就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)），并享受相應(yīng)待遇。

第五章監(jiān)督管理

第三十二條居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)確定為居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)，不得違規(guī)加重參?；颊呒盎鹭?fù)擔(dān)，不得違規(guī)降低參保居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支出和增加居民負(fù)擔(dān)的，相應(yīng)扣減其結(jié)算費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格；違法違紀(jì)的，由主管部門依法依紀(jì)追究相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

篇3

12月26日，記者從蘭州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)了解到，為保障全市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，探索建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，市醫(yī)改辦會(huì)同市人社局、市衛(wèi)計(jì)委和財(cái)政局等部門制定了《蘭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（以下簡稱《實(shí)施辦法》），并于2018年1月1日起正式實(shí)施。

1【參保人員】

1.農(nóng)村居民；

2.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童）；

3.各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”）；

4.靈活就業(yè)人員中參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的人員；

5.戶籍在蘭州市行政區(qū)域外，在蘭州市辦理了《居住證》，同時(shí)沒有參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)的流動(dòng)人員及其子女。

2【如何參?！?/p>

在校大中專學(xué)生以學(xué)校為參保單位，按照屬地化管理的原則，統(tǒng)一到學(xué)校所在地縣區(qū)辦理參保登記手續(xù)；

其他參保人員，攜帶參保人員的身份證、戶口簿、《居住證》等相關(guān)證件，到就近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村委會(huì)（社區(qū)）基層社保服務(wù)平臺(tái)辦理參保登記手續(xù)；蘭州市戶籍的參保人員不受戶籍地限制，可由居民自愿選擇在戶籍地或居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；

新生兒父母一方的戶籍地在蘭州市，或父母一方在蘭州市參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，可辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)。新生兒自出生之日起六個(gè)月之內(nèi)辦理參保登記并繳納出生當(dāng)年和次年個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用，可從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過六個(gè)月的按學(xué)齡前兒童規(guī)定辦理參保手續(xù)。

3【如何繳費(fèi)】

1.城鄉(xiāng)居民（包括中小學(xué)生學(xué)齡前兒童），首次在基層社會(huì)保障平臺(tái)核對(duì)參保信息后，每年8月1日至12月20日，自愿選擇到就近的銀行柜臺(tái)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、基層社保服務(wù)平臺(tái)的pos機(jī)、金融便民服務(wù)代辦點(diǎn)、銀行自助繳費(fèi)系統(tǒng)、手機(jī)銀行等多種方式行繳費(fèi)。

2.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新生兒，在出生之日起六個(gè)月之內(nèi)，到基層社會(huì)服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行參保登記后，在每年1月10日至12月20日，憑《蘭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療繳費(fèi)核定單》到就近的銀行柜臺(tái)或代辦點(diǎn)繳費(fèi)。

3.大中專學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)由學(xué)校統(tǒng)一代收、經(jīng)縣（區(qū)）社（醫(yī)）保局審核后，每年9月1日至11月30日到指定的銀行繳費(fèi)，銀行出具繳費(fèi)憑證。

4.城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員必須參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)療保險(xiǎn)，在貧困人員認(rèn)定申報(bào)的村委會(huì)（社區(qū)）辦理參保手續(xù)。每年10月1日至12月20日進(jìn)行貧困人員標(biāo)識(shí)確認(rèn)，個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行政府資助，政府對(duì)低保一、二類人員、特困人員等實(shí)行全額資助，個(gè)人不再繳費(fèi)；對(duì)低保對(duì)象三、四類等貧困人員個(gè)人繳費(fèi)政府給予定額資助，個(gè)人承擔(dān)定額資助外的部分繳費(fèi)。享受定額資助的貧困人員，憑《蘭州市城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)核定單》到就近的銀行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或代辦點(diǎn)繳費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)時(shí)間同一般城鄉(xiāng)居民。

4【特別提醒】

這些行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?/p>

1.未參加本統(tǒng)籌區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)；虛掛床位或冒名頂替住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)；

2.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診急救的情況除外）以及非定點(diǎn)零售藥店購藥的；出國出境就醫(yī)的（含港澳臺(tái)）；

3.婦幼保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保健費(fèi)，選擇性妊娠手術(shù)的醫(yī)藥費(fèi)，計(jì)劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥的治療費(fèi)，不孕不育癥的治療費(fèi)用及輔助生育技術(shù)費(fèi)等；各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的費(fèi)用；

4.非診斷所需產(chǎn)生的不合理檢查費(fèi)用；使用目錄外藥品的費(fèi)用、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)以及違反政策規(guī)定等造成的不合理費(fèi)用；超過物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；

5.自殺、自殘的（精神病除外），斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的，工傷、因交通肇事、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

6.國家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用的情形。

5【報(bào)銷比例】

參保城鄉(xiāng)居民在不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按不同比例報(bào)銷，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線400元，報(bào)銷比例80%；三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例70%；三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線2400元，報(bào)銷比例60%。

篇4

第二條  凡在大連市中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)內(nèi)實(shí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)的單位、個(gè)人，以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)遵守本辦法。

第三條  大連市職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組），統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全市職工醫(yī)療制度改革工作。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（以下簡稱市醫(yī)改辦），具體負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作的組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。

市衛(wèi)生局、勞動(dòng)局、財(cái)政局，是實(shí)施職工醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的主管部門（以下簡稱監(jiān)督檢查主管部門），應(yīng)按照各自職責(zé)分工，對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施日常監(jiān)督檢查。

第四條  設(shè)立大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)（以下簡稱市監(jiān)委會(huì)），負(fù)責(zé)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)監(jiān)督。市監(jiān)委會(huì)在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由政府有關(guān)部門、工會(huì)派員組成，并吸收參保單位代表、職工代表、專家代表參加。其日常工作由市監(jiān)委會(huì)辦公室（與市醫(yī)改辦合署辦公）負(fù)責(zé)。

市監(jiān)委會(huì)可以定期要求市醫(yī)改辦、監(jiān)督檢查主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的單位報(bào)告職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況，針對(duì)存在的問題提出整改意見，也可以向有關(guān)部門、社會(huì)通報(bào)或公布其監(jiān)督結(jié)果。

第五條  任何單位和個(gè)人均有權(quán)向市醫(yī)改辦、市監(jiān)委會(huì)、監(jiān)督檢查主管部門舉報(bào)或投訴違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的違法行為。市醫(yī)改辦、市監(jiān)委會(huì)、監(jiān)督檢查主管部門應(yīng)分別設(shè)立接待窗口和投訴電話，并為舉報(bào)、投訴者保密。

第六條  市醫(yī)改辦、市監(jiān)委會(huì)和監(jiān)督檢查主管部門，應(yīng)按職責(zé)分工定期或不定期地對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收繳、支付及運(yùn)營情況和對(duì)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第七條  監(jiān)督檢查人員實(shí)施職工醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查時(shí)，可以行使下列職權(quán)：

（一）進(jìn)入被檢查者的業(yè)務(wù)場所；

（二）查閱、調(diào)閱或者復(fù)制被檢查者的有關(guān)資料；

（三）對(duì)被檢查者、證人及有關(guān)單位和個(gè)人進(jìn)行調(diào)查；

（四）在必要時(shí)，可向被檢查者下達(dá)《職工醫(yī)療保險(xiǎn)檢查通知書》，并要求被檢查者在收到通知書之日起十日內(nèi)作出書面答復(fù)。

第八條  監(jiān)督檢查人員實(shí)施職工醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查，必須有兩人以上，出示本部門行政執(zhí)法證件或有效證明。被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供有關(guān)資料，不得借故拒絕檢查。

第九條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定建立、健全內(nèi)部監(jiān)督檢查制度，自覺接受市醫(yī)改辦、市監(jiān)委會(huì)和監(jiān)督檢查主管部門的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受主管部門的委托，對(duì)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的單位、人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳和約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)核查醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并有義務(wù)嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)要求和職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供必要、合理的醫(yī)療服務(wù)。

第十條  醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，正確使用VP卡，自覺接受約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查驗(yàn)。不得無理取鬧和辱罵、毆打醫(yī)務(wù)人員。

《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和VP卡不得互相轉(zhuǎn)借。

第十一條  對(duì)認(rèn)真執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作中做出顯著成績，以及舉報(bào)、投訴違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的違法行為有貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

表彰獎(jiǎng)勵(lì)辦法由市醫(yī)改辦會(huì)同市財(cái)政局另行制定，報(bào)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組審定后執(zhí)行。

第十二條  下列行為屬于違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的違法行為：

（一）約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)療服務(wù)過程中不查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)證件，或?qū)Τ炙酸t(yī)療保險(xiǎn)證件就醫(yī)不予制止的；

2、不執(zhí)行《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和不予支付范圍》的；

3、不合理用藥、檢查、治療、收費(fèi)的；

4、向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)虛報(bào)、重報(bào)、多報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的；

5、為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人出具虛假疾病診斷證明，造成約定醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1、占用、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

2、不按規(guī)定向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，造成約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)損失或影響醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)正常進(jìn)行的；

3、以權(quán)謀私或工作失職造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（三）投保單位

未按規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，瞞報(bào)工資總額或拖欠、拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的。

（四）參保人

1、互相轉(zhuǎn)借《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和VP卡就醫(yī)的；

2、私自改寫VP卡或涂改處方、費(fèi)用單據(jù)多報(bào)冒領(lǐng)的。

（五）約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、投保單位和參保人違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

第十三條  在職工醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作中發(fā)現(xiàn)有本辦法第十二條所列行為，《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》有處罰規(guī)定的，按規(guī)定給予處罰；沒有處罰規(guī)定的，由監(jiān)督檢查主管部門給予警告，并對(duì)個(gè)人處以50元以下罰款，對(duì)單位處以1000元以下罰款。

第十四條  違反本辦法第十條規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)時(shí)無理取鬧，辱罵毆打醫(yī)務(wù)人員的，由公安機(jī)關(guān)依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》予以處罰。

第十五條  有關(guān)主管部門要嚴(yán)格按照《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定實(shí)施行政處罰。

第十六條  旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣（市）以及大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、大連保稅區(qū)、大連金石灘國家旅游度假區(qū)，可依照本辦法制定本地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查管理辦法。

篇5

汕府〔2003〕122號(hào)

各區(qū)縣（市）人民政府（籌備組），市府直屬有關(guān)單位：

《汕頭市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

汕頭市人民政府

二三年七月三日

汕頭市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條、為進(jìn)一步完善企業(yè)醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合汕頭市實(shí)際，制定本辦法。

第二條、本辦法適用于汕頭市行政區(qū)域內(nèi)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、企業(yè)化管理的事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體（以下統(tǒng)稱企業(yè)）及其所屬全體職工。

第三條、企業(yè)按規(guī)定參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，可以自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付以外由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)助，減輕參保職工的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。

第四條、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審批。

第五條、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨(dú)建帳，單獨(dú)管理，用于本企業(yè)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重職工和退休人員的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助，不得劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，不得另行建立個(gè)人帳戶或變相用于職工其他方面的開支。

第六條、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)建立健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理和使用制度，并定期將資金的管理和使用情況向本企業(yè)職工公開，接受職工的監(jiān)督。

財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理的監(jiān)督和財(cái)務(wù)監(jiān)管。

篇6

    第二條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算。使用個(gè)人賬戶資金時(shí)用IC卡結(jié)算，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

    第三條  參保人員使用個(gè)人賬戶資金憑IC卡結(jié)算的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按月匯總，于下月15日前報(bào)自治區(qū)醫(yī)保中心，經(jīng)審查合格后，先支付費(fèi)用的90％。

    計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)投入運(yùn)行前，個(gè)人帳戶暫由參保單位代管、按期填報(bào)有關(guān)情況表。

    第四條  參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按“總量控制，定額管理”的辦法結(jié)算。

    自治區(qū)醫(yī)保中心區(qū)別不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用，剔除不合理因素，合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。

    第五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動(dòng)10％，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，超過定額標(biāo)準(zhǔn)10％－15％之間的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)保中心各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50％；超過定額標(biāo)準(zhǔn)15％以上的部分，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10％－15％之間的結(jié)余費(fèi)用，將其結(jié)余部分的50％獎(jiǎng)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15％以下的，自治區(qū)醫(yī)保中心按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參保患者的出院結(jié)算單、住院病歷資料等匯總上報(bào)自治區(qū)醫(yī)保中心，審查合格后，自治區(qū)醫(yī)保中心先支付其費(fèi)用的90％。

    第六條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，使用外配處方在零售藥店購藥時(shí)，定點(diǎn)零售藥店根據(jù)處方劃價(jià)、計(jì)賬、開具購藥明細(xì)單，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)零售藥店開出的購藥明細(xì)單，與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算，購藥費(fèi)用一并計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)用。

    第七條  參保人員住院期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)；按醫(yī)囑使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》所列乙類藥品，其費(fèi)用均先由本人支付20％，其余80％由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

    第八條  參保人員門診就醫(yī)因病需做特殊檢查特殊治療者，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)，其費(fèi)用個(gè)人支付30％。

    第九條  急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先使用，并在5日內(nèi)到自治區(qū)醫(yī)保中心補(bǔ)辦審批手續(xù)，其費(fèi)用先由參保單位或本人墊付，急救結(jié)束后，參保單位或參保人員憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等有效憑證，到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后，按有關(guān)規(guī)定支付，其費(fèi)用先由本人支付30％，其余70％由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

    第十條  參保人員住院床位費(fèi)單項(xiàng)計(jì)算，普通正規(guī)床和門（急）診留觀床位費(fèi)，按自治區(qū)物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，統(tǒng)籌基金支付70％；需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)，先由個(gè)人支付20％，其余部分按規(guī)定比例支付。

    第十一條  參保人員因公出差或探親期間發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保單位或個(gè)人墊付，診治結(jié)束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡等有效憑證，到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)。其中：門診費(fèi)用從個(gè)人賬戶中支付，個(gè)人賬戶資金不足支付時(shí)，由本人支付；住院或緊急搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《暫行辦法》第二十四規(guī)定執(zhí)行。

    第十二條  經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地公立醫(yī)院診治人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保單位或本人墊付。診治結(jié)束后由所在單位或本人憑轉(zhuǎn)院審批手續(xù)、病歷資料或復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡等有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后按《暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定支付。

    第十三條  異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或家屬持所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單等有關(guān)憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)，門診醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人賬戶中支付。

    第十四條  對(duì)欠繳基本醫(yī)療費(fèi)的單位或個(gè)人，在欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別由單位和個(gè)人暫付，待參保單位和個(gè)人補(bǔ)繳所欠全部費(fèi)用后，由單位或個(gè)人持有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)。

    第十五條  在呼和浩特市內(nèi)轉(zhuǎn)院發(fā)生的費(fèi)用按一次住院結(jié)算，由低一級(jí)轉(zhuǎn)入高一級(jí)醫(yī)院的參保人員要補(bǔ)交起付線標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。

    第十六條  自治區(qū)醫(yī)保中心對(duì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金要分別管理，嚴(yán)格按照各自的支付范圍結(jié)算，不得相互擠占。

    第十七條  自治區(qū)醫(yī)保中心每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同情況的評(píng)價(jià)。達(dá)到合同約定要求的，自治區(qū)醫(yī)保中心給付剩余部分；未達(dá)到的，按協(xié)議予以扣減。

篇7

第二條、本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條、以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經(jīng)地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；

（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

（五）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）由勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條、勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

第八條、參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條、獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

第十條、參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十一條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。

第十二條、參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十三條、參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。

第十四條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十七條、勞動(dòng)保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。

第十八條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書樣式由勞動(dòng)保障部制定。

篇8

    第二條  南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人帳戶實(shí)行IC卡管理。IC卡統(tǒng)一由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)。IC卡制作的工本費(fèi)由用人單位或參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。

    第三條  IC卡用于記錄參保人的基本情況和個(gè)人帳戶資金的收支情況。

    第四條  個(gè)人帳戶資金的構(gòu)成：

    （一）參保人個(gè)人繳納2％的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶。

    （二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，將其中的30％按在職參保人和退休參保人的不同年齡段劃入個(gè)人帳戶：

    1、35歲以下的，按其繳費(fèi)工資的0.7％劃入；

    2、35歲以上至45歲的，按其繳費(fèi)工資的0.8％劃入；

    3、45歲以上至退休年齡的，按其繳費(fèi)工資的0.9％劃入；

    4、退休人員按其基本養(yǎng)老金的3.2％劃入。

    （三）從單位繳納的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按一定比例劃入的部分。

    （四）個(gè)人帳戶積累金在銀行的利息。

    第五條  個(gè)人帳戶資金的錄入：

    （一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人建立個(gè)人繳費(fèi)臺(tái)帳及個(gè)人帳戶資金劃轉(zhuǎn)記錄臺(tái)帳。

    （二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)逐月審定參保人個(gè)人帳戶劃轉(zhuǎn)記錄情況，并按時(shí)足額劃入個(gè)人帳戶。

    （三）個(gè)人帳戶由用人單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期核對(duì)。

    第六條  參保人個(gè)人帳戶的使用范圍：

    （一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付特殊病種門診的醫(yī)療費(fèi)用）；

    （二）定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；

    （三）其它應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用。

    第七條  用人單位和參保人未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不劃入個(gè)人帳戶，并且不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。

    第八條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人設(shè)置個(gè)人帳戶，發(fā)放IC卡，并建立個(gè)人帳戶微機(jī)管理系統(tǒng)。用人單位負(fù)責(zé)本單位參保人IC卡的領(lǐng)取和發(fā)放。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)零售藥店配備刷卡機(jī)，并負(fù)責(zé)個(gè)人帳戶的結(jié)算和記錄。

    第九條  參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和定點(diǎn)零售藥店購藥，必須憑IC卡進(jìn)行結(jié)算。

    第十條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人帳戶實(shí)行統(tǒng)一管理，并定期或不定期檢查個(gè)人帳戶的有關(guān)情況。用人單位、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)予以配合。

    第十一條  參保人個(gè)人帳戶的資金，按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計(jì)息，經(jīng)核定后劃入個(gè)人帳戶。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，節(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金，不得透支。

    第十二條  參保人到法定退休年齡經(jīng)批準(zhǔn)退休的，用人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保人身份變更手續(xù)，并為其一次性繳納風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。從參保人身份變更的下月起，參保人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第十三條  常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡，其個(gè)人帳戶的資金按月發(fā)放給本人。

    第十四條  參保人在本市范圍內(nèi)的工作異動(dòng)，若調(diào)入單位已參保的，必須辦理異動(dòng)手續(xù)，其IC卡和個(gè)人帳戶繼續(xù)使用；若調(diào)入單位沒有參保的，個(gè)人帳戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。參保人在本市范圍外的工作異動(dòng)，若調(diào)入單位已參保的，其個(gè)人帳戶資金按規(guī)定轉(zhuǎn)往調(diào)入地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回IC卡；若調(diào)入單位沒有參保的，其個(gè)人帳戶資金余額一次性發(fā)放給本人，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回IC卡。

    第十五條  參保人與參保單位因解除或終止勞動(dòng)關(guān)系等原因，暫時(shí)中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由原參保單位辦理異動(dòng)手續(xù)，其個(gè)人帳戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。

    第十六條  參保人死亡后，個(gè)人帳戶資金余額依據(jù)《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶資金余額轉(zhuǎn)入指定受益人或合法繼承人的個(gè)人帳戶，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶資金余額一次性發(fā)給指定受益人或合法繼承人，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回死亡人員的IC卡。

    第十七條  參保人的IC卡應(yīng)妥善保管，如有遺失應(yīng)及時(shí)報(bào)告本單位，由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)掛失，并辦理補(bǔ)發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成個(gè)人帳戶資金的損失，由參保人本人負(fù)責(zé)。

    第十八條  參保人有權(quán)查詢本人個(gè)人帳戶的資金情況，對(duì)個(gè)人帳戶資金籌集、使用和管理實(shí)施監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和用人單位對(duì)參保人個(gè)人帳戶資金余額一年核對(duì)一次，并由用單位向參保人公布。

    第十九條  IC卡的記錄權(quán)屬本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即沒收。對(duì)由此造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失的，移交司法機(jī)關(guān)處理，并依法追究其法律責(zé)任。

    第二十條  參保人的年齡確定，以上年12月31日為計(jì)算年度，每年的年初進(jìn)行一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人帳戶劃入比例不作變動(dòng)，在下年度核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。

    第二十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店依據(jù)參保人的IC卡作為其就醫(yī)和購藥的憑證，并以此進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，核減個(gè)人帳戶基金,在每月5日前報(bào)送上月醫(yī)療費(fèi)用、購藥費(fèi)用憑證到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后辦理撥付手續(xù)。

    第二十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店每年應(yīng)向用人單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供個(gè)人帳戶資金使用情況匯總表，以及時(shí)掌握個(gè)人帳戶資金情況。

篇9

黔府辦發(fā)[2002]0111號(hào)

貴州省人民政府辦公廳

2002年12月31日

第一章、總則

第一條、根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）、和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條、本辦法適用于貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位（以下稱用人單位）、及其職工和退休人員（以下稱參保人員）、：

（一）、省級(jí)國家行政機(jī)關(guān)；

（二）、列入?yún)⒄赵囆袊夜珓?wù)員管理制度的省級(jí)黨群機(jī)關(guān)，省人大、省政協(xié)機(jī)關(guān)，省級(jí)各派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)，以及參照和依照試行國家公務(wù)員管理制度的其他省級(jí)單位；

（三）、省高級(jí)人民法院、省人民檢察院；

（四）、各類別實(shí)施公務(wù)員管理制度、參照和依照試行國家公務(wù)員管理制度的中央在黔單位；

（五）、中央和省級(jí)其他事業(yè)單位。

在貴陽市行政區(qū)域外的上述單位及其參保人員，按屬地原則參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)。

第三條、用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)與財(cái)政和參保人員個(gè)人的承受能力相適應(yīng)，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。

第四條、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下稱統(tǒng)籌基金）、和個(gè)人帳戶組成，并按照以收定支、收支平衡的原則，分別核算。

第五條、省勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)、審計(jì)等行政部門按照各自職責(zé)，協(xié)同組織本辦法的實(shí)施工作。

省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第六條、在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，建立大額醫(yī)療救助制度，逐步建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。

第二章、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和征繳

第七條、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息及滯納金、其他應(yīng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金。

第八條、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納：

（一）、用人單位以本單位職工上月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按7 5%的比例逐月繳納；

（二）、職工以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例逐月繳納。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)不低于上年度貴陽市職工月平均工資的60%，不高于上年度貴陽市職工月平均工資的300%.“工資”和“工資總額”按照國家統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的統(tǒng)一口徑計(jì)算。

第九條、新成立單位以省編制、人事、財(cái)政部門核定的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，新錄用人員以人事部門核定的本人工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第十條、用人單位中的停薪留職人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以單位繳費(fèi)基數(shù)人均額作為繳費(fèi)基數(shù)，單位繳納部分和個(gè)人繳納部分，由本人全額逐月繳納，單位代收代繳。

第十一條、用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)來源及列支：

（一）、省級(jí)國家行政機(jī)關(guān)、參照試行國家公務(wù)員管理制度的單位和省高級(jí)人民法院、省人民檢察院，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由省財(cái)政在預(yù)算中足額安排，并將費(fèi)用撥給省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在“行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”中的“社會(huì)保障費(fèi)”科目中列支；

（二）、由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由省財(cái)政在有關(guān)事業(yè)費(fèi)預(yù)算中予以安排，并將費(fèi)用撥給用人單位，用人單位向省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在“事業(yè)支出”中的“社會(huì)保障費(fèi)”科目中列支；

（三）、原由財(cái)政差額撥款并享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由省財(cái)政在預(yù)算中安排適當(dāng)補(bǔ)助，并將費(fèi)用撥給用人單位，用人單位向省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在“事業(yè)支出”中的“社會(huì)保障費(fèi)”科目中列支；

（四）、原未享受公費(fèi)醫(yī)療的差額撥款及自收自支的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位向省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在“事業(yè)支出”中的“社會(huì)保障費(fèi)”科目中列支；

（五）、在貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的中央行政事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按原渠道列支；

第十二條、用人單位應(yīng)按照國務(wù)院頒發(fā)的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，持相關(guān)資料到省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)申報(bào)手續(xù)，核定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)額。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)一般每年核定一次。參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)，同時(shí)調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)額，自調(diào)整次月起執(zhí)行。

第十三條、用人單位提供的資料符合規(guī)定的，省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成登記及繳費(fèi)申報(bào)審核手續(xù)。

第十四條、新成立單位和單位新錄用人員，應(yīng)在單位成立、人員錄用之日起30日內(nèi)，到省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)申報(bào)手續(xù)。

第十五條、用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)在發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更、注銷社會(huì)保險(xiǎn)登記手續(xù)。在辦理注銷登記前，欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息、滯納金及其他相關(guān)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)結(jié)清。

第十六條、用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)制等，欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息、滯納金及其他相關(guān)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)結(jié)清。

第十七條、每月20日前，由用人單位到省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位或有關(guān)機(jī)構(gòu)按月從本人工資中代扣代繳?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第三章、統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

第十八條、用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，不得相互擠占。

第十九條、個(gè)人帳戶資金，由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶部分，個(gè)人帳戶資金的利息和其他應(yīng)納入個(gè)人帳戶的資金構(gòu)成。

第二十條、統(tǒng)籌基金，由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后的剩余部分，統(tǒng)籌基金的利息、滯納金，財(cái)政補(bǔ)助和應(yīng)納入統(tǒng)籌基金的其他費(fèi)用構(gòu)成。

第二十一條、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其30%左右劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶。具體劃入比例為：不滿45周歲的按本人月繳費(fèi)基數(shù)的1 5%劃入；45周歲以上按本人月繳費(fèi)基數(shù)的18%劃入；退休人員按貴陽市上年度職工月平均工資的4%劃入。

第二十二條、個(gè)人帳戶資金的所有權(quán)歸個(gè)人，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承。

第二十三條、參保人員工作單位變動(dòng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系及其個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。

第二十四條、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第四章、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十五條、個(gè)人帳戶支付范圍是：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的門（急）、診醫(yī)療費(fèi)用、到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用。

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“起付標(biāo)準(zhǔn)”）、以下的住院醫(yī)療費(fèi)用和進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，可由個(gè)人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付。

第二十六條、統(tǒng)籌基金支付范圍是：符合統(tǒng)籌基金支付規(guī)定，超過起付標(biāo)準(zhǔn)、并在統(tǒng)籌基金最高支付限額（含最高支付限額）、以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第二十七條、參保人員發(fā)生的診療費(fèi)用中，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用項(xiàng)目的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用項(xiàng)目的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，余額由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用項(xiàng)目的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十八條、參保人員使用《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（甲類）、》的藥品，其費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；使用《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（乙類）、》的藥品，其費(fèi)用先由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，余額由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；使用屬于《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》之外的藥品，其費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十九條、參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用或購藥費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，由個(gè)人帳戶支付；個(gè)人帳戶不足以支付的，由本人自行負(fù)擔(dān)。

第三十條、參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，由個(gè)人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付或由個(gè)人自負(fù)。起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)醫(yī)院不同級(jí)別定為：三級(jí)醫(yī)院900元、二級(jí)醫(yī)院700元、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)按前款標(biāo)準(zhǔn)分別降低200元。

第三十一條、每一保險(xiǎn)年度，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的參保人員個(gè)人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)，最高支付限額（以下簡稱封頂線）、為貴陽市上年度社會(huì)平均工資的四倍。每一保險(xiǎn)年度的封頂線，由省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同省財(cái)政部門確定后公布。

第三十二條、每一保險(xiǎn)年度，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)至封頂線的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)分段累加計(jì)算，由個(gè)人自負(fù)或由個(gè)人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金先予支付，其余由統(tǒng)籌基金支付。

各費(fèi)用段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上5000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；5000元以上10000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；10000元以上15000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；15000元以上封頂線以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%.退休人員按前款各段個(gè)人自負(fù)比例的70%負(fù)擔(dān)。

第三十三條、每一保險(xiǎn)年度，規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人帳戶支付。個(gè)人帳戶不足以支付的，700元以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)，700元以上5000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；5000元以上10000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；10000元以上15000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；15000元以上封頂線以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%.退休人員按前款各段個(gè)人自負(fù)比例的70%負(fù)擔(dān)。

規(guī)定病種暫定為各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療。

第五章、醫(yī)療服務(wù)管理

第三十四條、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的審查和資格確定，由省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門審定。

省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立結(jié)算關(guān)系，向社會(huì)公布，接受群眾監(jiān)督。

第三十五條、參保人員可在省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或零售藥店購藥，但購買處方藥須持有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方。

第三十六條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將主要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、部分常用藥品價(jià)格在醒目位置公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十七條、省勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門，依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督管理。

第六章、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

第三十八條、省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍按月結(jié)算；不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。

第三十九條、參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥，須出示本人醫(yī)療保險(xiǎn)證卡。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算；其余部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與參保人結(jié)算。

第四十條、參保人員出差期間突發(fā)疾病，或因病情需要并按有關(guān)規(guī)定辦理了異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

第四十一條、異地定居的退休人員，因病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

第七章、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理

第四十二條、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須在省財(cái)政部門和省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門共同認(rèn)定的國有商業(yè)銀行建立專戶，實(shí)行收支兩條線管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用。

第四十三條、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度。統(tǒng)籌基金不足以支付時(shí)，由省財(cái)政給予補(bǔ)助。

第四十四條、醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、大額醫(yī)療救助基金分別單獨(dú)建帳管理，專款專用，不得相互擠占和挪用。

第四十五條、省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付；省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；省財(cái)政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政專戶管理和監(jiān)督；省審計(jì)部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第四十六條、省勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政部門對(duì)統(tǒng)籌基金的收支情況進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測分析，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)研究解決，重大情況及時(shí)報(bào)告省人民政府。

第八章、基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)責(zé)任

第四十七條、用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記或未按照規(guī)定申報(bào)、繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門按照國務(wù)院頒發(fā)的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》進(jìn)行處罰。

第四十八條、用人單位及其職工不按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫停該單位人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人帳戶結(jié)余的資金可繼續(xù)使用。

第四十九條、參保人員應(yīng)自覺遵守、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。對(duì)違反規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位如數(shù)追回，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第五十條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。

第五十一條、省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或用人單位、參保人員發(fā)生爭議，按照國家和省的有關(guān)規(guī)定處理。

第五十二條、省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，須如數(shù)追回，并按照法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定處理

第九章、附則

第五十三條、按照《國務(wù)院關(guān)于頒發(fā)〈國務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法〉和〈國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法〉的通知》（國發(fā)〔1978〕104號(hào)）、文件辦理退職手續(xù)的人員，比照退休人員適用本辦法。

第五十四條、老、離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、在校大學(xué)生不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十五條、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目、用藥目錄、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，按照省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門制定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十六條、本辦法所稱“以上”包括本數(shù)；所稱“以下”不包括本數(shù)。

第五十七條、省勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

篇10

第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院和特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的單位及人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，下同）。

第三條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。用人單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織或靈活就業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以以自愿為原則參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條用人單位或個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱參保單位）參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)以全體在職人員為整體參保；靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參保單位或靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按月足額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5%。參保單位或靈活就業(yè)人員按照參加社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)定辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、停保和人員變更手續(xù)。

第五條參保單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以由單位負(fù)擔(dān)，也可以經(jīng)參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個(gè)人共同分擔(dān)比例；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位統(tǒng)一繳交，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保單位代收代繳。靈活就業(yè)人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳交。

第六條足額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診特定項(xiàng)目待遇的基礎(chǔ)上享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員按以下規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）參保人員從繳費(fèi)的次月開始因病住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中（不含“三個(gè)目錄”規(guī)定應(yīng)由個(gè)人先自付部分費(fèi)用），屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)2000元以上部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付70%。

（二）參保人員停止繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起停止享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；補(bǔ)繳欠費(fèi)后，補(bǔ)付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，可同時(shí)補(bǔ)付相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第七條從本辦法實(shí)施之日起，已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員），可按本辦法第六條的規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所需費(fèi)用從本市重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金中列支。按月繳納過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的退休人員，因欠費(fèi)停止基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，同時(shí)停止補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；補(bǔ)繳欠費(fèi)后，補(bǔ)付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，可同時(shí)補(bǔ)付相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他規(guī)定。

第九條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算、支付辦法及就醫(yī)管理按**市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支節(jié)余情況確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條用人單位可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力建立門診醫(yī)療補(bǔ)助制度，以減輕本單位在職人員及退休人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。用人單位的門診醫(yī)療補(bǔ)助辦法應(yīng)當(dāng)報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局及上級(jí)主管部門備案。

第十二條單位和個(gè)人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收，及時(shí)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金納入財(cái)政專戶，與重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一管理。實(shí)行收支兩條線管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。

企業(yè)或自收自支事業(yè)單位繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和建立門診醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用（以下統(tǒng)稱“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)”），在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)的部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支，應(yīng)付福利費(fèi)不足部分作為勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)直接列入成本；財(cái)政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，由單位自籌解決，在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)部分，從事業(yè)支出或經(jīng)營支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支，如財(cái)務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅法規(guī)定在計(jì)算企業(yè)所得稅時(shí)作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照?qǐng)?zhí)行。

第十四條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。