導語：如何才能寫好一篇妊娠高血壓評估高風險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】 高齡孕婦 孕前孕期 保健

【中圖分類號】R173 【文獻標識碼】A 【文章編號】1003-8183（2013）11-0329-02

1 高齡婦女孕前保健

1.1 孕前健康教育：孕前健康教育的目的是增強出生缺陷預防意識，樹立“健康飲食、健康行為、健康環(huán)境、健康父母、健康嬰兒”的預防觀念。

1.2 孕前健康檢查：孕前進行醫(yī)學檢查和咨詢，了解其身體、心里、營養(yǎng)、社會、壞境等狀況，以及家族史、生育史、疾病史、用藥史。在常規(guī)孕前體檢基礎上更重要的是針對高齡婦女夫妻雙方的具體情況進行有針對性的檢查。（1）生育能力的評估：包括性激素水平的測定、排卵監(jiān)測、超聲檢查，必要時進行宮腔鏡檢查。（2）針對孕育史情況的檢查：存在有不良妊娠結局的情況時，應當對每一次不良妊娠結局進行分析，確定需要進行的檢查。（3）針對疾病史的檢查：對高齡孕婦所患的慢性疾病在?？七M行檢查和評估，確定疾病本身對健康和生命的影響，是否能夠承受妊娠以及可能對胎兒造成的影響。（4）針對接觸不良環(huán)境因素的檢查：如果高齡婦女夫妻雙方在職業(yè)環(huán)境和生活環(huán)境中接觸不良環(huán)境因素時，應當進行相關的檢查。比如，長期化妝應當建議進行尿鉛檢查（5）其他相關檢查：經(jīng)治醫(yī)生通過對高齡婦女夫妻的咨詢、病史收集、醫(yī)學檢查等方面，發(fā)現(xiàn)有其他高風險因素存在的情況，應當建議進行相關的針對性檢查并提出具體的檢查項目。

1.3 孕前風險評估：通過孕前健康檢查，對所獲得的夫妻雙方的病史、體格檢查、實驗室檢查、醫(yī)學影像學檢查等所有資料進行綜合分析，識別、判斷和評估存在的可能導致出生缺陷等不良妊娠結局的遺傳、環(huán)境、心里、身體和行為等方面的風險因素，形成評估結論并提出醫(yī)學指導意見，供計劃懷孕夫妻知情選擇。高齡婦女風險評估的要點如下。

1.3.1 預產(chǎn)期年齡：女方預產(chǎn)期年齡大于或等于35周歲應評估為高風險人群。

1.3.2 家族史：夫妻雙方任何一方存在有遺傳病家族史的情況，評估為高風險人群。

1.3.3 既往生育史：發(fā)生過任何一種不良妊娠結局的情況均應評估為高風險人群。如反復性早期自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、治療性引產(chǎn)、新生兒死亡、出生缺陷兒等。

1.3.4 慢性疾?。豪?a href="http://www.eimio.cn/haowen/328721.html" target="_blank">高血壓、糖尿病、慢性腎炎、結締組織疾病等評估為高風險人群。

1.3.5 患病用藥史：女方長期使用藥物但在孕前可以停止藥物至少3個月以上，評估為一般人群；如果在孕前不能停止使用藥物且孕期也不能停止使用，評估為高風險人群。 男方長期使用藥物但在孕前可以停止使用藥物至少三個月以上，評估為一般人群；如果孕前不能停止使用藥物，評估為高風險人群。短期用藥如果能夠停止使用藥物后懷孕，則評估為一般人群，但必須確定藥物是否在體內(nèi)已經(jīng)完全排除。

1.3.6 感染性疾?。号皆诟腥酒陂g應評估為高風險人群，男方感染期間，女方不具有免疫力應評估為高風險人群。

1.3.7 工作和生活環(huán)境風險：能夠在懷孕前4-6個月脫離生活環(huán)境和職業(yè)環(huán)境高風險因素，并經(jīng)相關檢查沒有對身體造成傷害的，則評估為高風險人群。雖然已經(jīng)脫離這些環(huán)境。但這些不良環(huán)境因素 已經(jīng)對身體造成傷害的評估為高風險人群如：職業(yè)接觸高鉛環(huán)境已經(jīng)造成高鉛血癥或鉛中毒者。

1.3.8不良生活習慣：有不良生活方式且不能改變或不能避免，或經(jīng)檢查已經(jīng)表明對身體造成危害慶評估為高風險人群。如經(jīng)常化妝、染發(fā)等，檢查出體內(nèi)鉛汞超過正常標準。

1.3.9營養(yǎng)：夫妻營養(yǎng)不足及營養(yǎng)過剩評估為高風險人群。

2 高齡孕婦孕期保健

高齡孕婦在妊娠期間的檢點在于孕婦孕前的合并癥的控制，針對妊娠期出現(xiàn)并發(fā)癥的早識別、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以及高齡合并的胎兒非整倍體異常風險增高。對于未做孕前評估的高齡孕婦，可在早孕期盡早進行風險評估，并對發(fā)現(xiàn)的搞風險因素進行咨詢指導。

2.1 高齡孕婦合并妊娠并發(fā)癥增加：目前，有些關于高齡初產(chǎn)婦妊娠結局沒有考慮到年齡以外的影響因素，例如一般健康情況、吸煙習慣以及孕產(chǎn)史（包括流產(chǎn)史、不孕癥病史）。在20世紀90年代，Bekowitz等報道，盡管在高齡孕婦中妊娠并發(fā)癥更加常見，新生兒結局不良的風險并沒有明顯增加。但是他們所研究的高齡孕婦都是社會經(jīng)濟環(huán)境好、非吸煙者，而且是在三級醫(yī)療中心分娩的單胎。因此，他們研究的人群不能代表所有的高齡孕婦。孕婦高齡是許多妊娠并發(fā)癥的危險因素，包括自然流產(chǎn)、異位妊娠、死胎、染色體異常、雙胎、妊娠合并子宮肌瘤、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤等。前次剖宮產(chǎn)再次妊娠的孕婦還存在瘢痕子宮，高齡初產(chǎn)孕婦發(fā)生因產(chǎn)程延長、頭盆不稱手術分娩幾率增加。

針對這些高齡孕婦可能發(fā)生的風險，只能在孕期檢查中發(fā)現(xiàn)和治療，對于出現(xiàn)合并癥的孕婦，要個性化進行咨詢和產(chǎn)科檢查。然而，可預知的風險遠遠不及突然發(fā)生的并發(fā)癥更危險，在孕期保健的同時，要做好知情告知，在必要的情況下隨時就診。

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孕婦甲：“大夫，我的腳最近腫的很厲害，鞋子大了兩碼。”

醫(yī)生：“量下血壓吧。哦，沒事，晚上把腳稍抬高點睡就好?！?/p>

孕婦乙：“我的腿也是腫了，一壓一個小坑。”

醫(yī)生：“（測量血壓后翻看化驗單）尿蛋白陽性，你得住院檢查治療了?！?/p>

孕婦乙：“上一個病人也是腳腫了，為啥我就要住院？”

醫(yī)生：“她的血壓110/60毫米汞柱，你的血壓160/100毫米汞柱，你們倆的水腫有本質(zhì)區(qū)別，她屬于生理性水腫，而你是妊娠期高血壓疾病引起的水腫?！?/p>

妊娠期高血壓疾病是一組以孕期血壓增高為共同表現(xiàn)的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓合并子癇前期五個類型。在發(fā)展中國家，發(fā)病率達1.8%～16.7%。其中對準媽媽和胎兒危害比較大的是子癇前期、子癇、慢性高血壓合并子癇前期這三種，我們就以子癇前期作為代表進行詳細介紹。

像上面這位孕婦乙，她血壓超過了140/90毫米汞柱，雙腿水腫，尿蛋白陽性，屬于子癇前期患者。假如她的尿蛋白是陰性，就診斷為妊娠期高血壓。所以，高血壓、水腫、蛋白尿是子癇前期的“三主征”。然而這只是表象，子癇前期真正的內(nèi)在變化是全身所有（強調(diào)是所有）臟器小血管的強烈收縮，血液循環(huán)不暢。胎盤循環(huán)血管不通，供血不足，甚至缺血梗死，胎寶寶輕則生長發(fā)育遲緩、羊水過少，重則胎盤提前與子宮壁分離（胎盤早剝）、胎兒缺氧、死胎；各個器官血管不通，功能受損；孕媽媽輕則引起肝功能、腎功能異常、視物模糊，重則視網(wǎng)膜脫離、血小板減少、腦水腫、中風（腦卒中）、抽筋（子癇）、心力衰竭、呼吸衰竭、全身小血管廣泛微血栓形成（彌散性血管內(nèi)凝血），一命嗚呼也不無可能。故此病長期穩(wěn)居孕產(chǎn)婦死亡原因的前三甲之列，產(chǎn)科醫(yī)生對它是談虎色變。

這么兇險的疾病是什么原因導致的呢？如果知道原因，就可以知道它大概愛纏上什么樣的人，進一步可找到預防和治療之道。這是非常合理的想法，可惜經(jīng)過幾代研究者的多年努力，雖然提出了幾種可能的發(fā)病機制，至今仍無法確定子癇前期的真正病因。所幸也]白忙活，以目前提出的這幾種可能機制為基礎，分辨出了幾組高風險易感人群。（1）因胎盤血管生成障礙致病的高危者―――有高血壓、腎病等病史的人；（2）因炎性免疫因素致病的高危人群―――患自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、有反復流產(chǎn)病史的人；（3）因代謝因素致病的―――肥胖、患糖尿病、胰島素抵抗的人群；（4）因遺傳因素致病的―――近親中有子癇前期病史的人群；（5）其他妊娠合并癥―――多胎、甲狀腺功能減退，以及低齡（35歲）孕婦。如果這不是您的第一次懷孕，上次懷孕時遇到過胎兒發(fā)育遲緩、胎盤早剝、子癇前期等情況，這一次您絕對也屬于高風險人群。

有準媽媽可能會說，我沒有上述任何一種情況存在，那我一定不會得子癇前期咯？非也，即使是20～30歲健康適齡女性，懷孕時也有1.5%的患病率。醫(yī)生們已經(jīng)找到孕期的一些檢查化驗指標，可以在一定程度上預測子癇前期發(fā)生。例如，早孕期的血壓、早期唐氏篩查中母體血液的一項指標妊娠相關血漿蛋白A的水平、超聲檢查中子宮動脈阻力等等。雖然預測效力不高，仍能起到一定的警示作用，提醒醫(yī)生要比較注意這位孕婦往后的血壓、水腫和胎兒發(fā)育，也提醒孕婦要積極按時產(chǎn)檢，關注身體情況變化。

夫上醫(yī)者，不治已病治未病。科學研究為我們貢獻了低成本高效益的子癇前期預防之道。如果準媽媽屬于上述某一類型高危人群，一定要盡早開始第一次產(chǎn)檢，從懷孕早中期開始服用阿司匹林，以減少子癇前期發(fā)病。阿司匹林，沒錯，就是這個退燒止痛的OTC藥物，多個大型的多中心前瞻性臨床研究表明，正確服用阿司匹林確實能降低子癇前期，特別是較早發(fā)病的子癇前期發(fā)生率。也無需為“孕期能吃藥嗎”這個事糾結，孕期服用必要安全的藥物，才是保障母兒平安分娩的正確選擇。另外一樁懷孕期間的普普通通的行為―――補鈣，也能夠起到預防作用，所以吃鈣片不要三天打魚兩天曬網(wǎng)。

一旦罹患子癇前期，病情較重的都需要住院診治。入院后，醫(yī)生首先會對患病孕婦做一個全身檢查，包括但不限于24小時尿蛋白定量、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、心臟損害血液指標、胎兒胎盤超聲、心臟超聲、眼底檢查、肝腎超聲及腹水評估等。這下可能又有人要質(zhì)疑了：還真“頭痛醫(yī)腳”呀？我明明是高血壓，干嘛要查我的心肝腎還有眼睛?。看鸢敢氐缴衔奶岬降淖影B前期造成的多臟器損害，放心，醫(yī)生絕不是濫開檢查，這些都是為了評估病情的嚴重性，決定下一步該怎么辦。

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妊娠期間糖尿病包括妊娠合并糖尿病即孕前糖尿?。≒GDM）和妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠前血糖無任何異常，妊娠后出現(xiàn)不同程度的糖代謝受損，是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制復雜，與遺傳因素、環(huán)境因素及生活方式有關。GDM影響全球1%~14%的妊娠期婦女，被認為是一個高風險的狀態(tài)，雖大多數(shù)GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝可恢復正常，但目前有證據(jù)有力表明，患有GDM的孕婦在以后的生活中患2型糖尿病風險及心血管疾病風險增加，因此需引起足夠重視，孕婦應做好孕期及產(chǎn)后的血糖、體質(zhì)、飲食管理，現(xiàn)對GDM的最新研究進展作一綜述。

1流行病學

隨著全球2型糖尿病和肥胖患病率的增加，GDM的患病率也在逐漸增加，各國對GDM的診斷方法和評判標準尚未統(tǒng)一，所以報道的GDM發(fā)生率差異較大，為1%~14%。在國際糖尿病和妊娠協(xié)會研究組（IADPSG）于2010年提出的最新GDM診斷標準中，診斷閾值有所降低，使GDM的檢出率（約17.8%）進一步提高。

2高危因素

有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦高齡（年齡大于或等于35歲），肥胖[孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28kg/m2]，有多囊卵巢綜合征病史，家族一級親屬中患有2型糖尿病均是GDM的危險因素。既往有GDM史、生產(chǎn)過巨大兒或有反復流產(chǎn)史也會增加此類患病風險。另外，如果孕婦體質(zhì)量增長過快，超過每周1kg甚至更多，或母體空腹尿葡萄糖陽性，胎兒體質(zhì)量增長過快或出現(xiàn)羊水過多，也應警惕有發(fā)生GDM的可能。

3病因及機制

GDM的病因至今尚不明確，與遺傳因素、環(huán)境因素及生活方式有關。目前有研究報道，妊娠中、晚期孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素（hPL）、黃體酮、雌激素[9]在GDM孕婦體液中水平異常。以hPL為例，hPL可將孕婦代謝側重點偏向脂代謝，將機體的糖節(jié)約供胎兒發(fā)育，其分子機制可能為自由脂肪酸的增加改變了胰島素敏感性。炎癥細胞因子是一大類發(fā)現(xiàn)與GDM發(fā)病機制相關的因子，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）在GDM孕婦機體中高表達，TNF-α可削弱胰島素信號通路和β細胞功能，可能是GDM的直接發(fā)病機制之一；瘦素是一種蛋白激素，在機體中整體調(diào)控胰島素分泌、葡萄糖利用、糖原合成和脂肪代謝，瘦素和瘦素受體在胎盤中高表達，在GDM患者的循環(huán)體系中高表達，抑制胰島素的分泌可能是瘦素誘發(fā)GDM的機制之一；脂肪細胞因子是脂肪組織分泌的血漿蛋白，在肥胖患者中顯著下調(diào)，脂肪細胞因子具有胰島素增敏功能，可刺激骨骼肌細胞的葡萄糖吸收，并抑制肝細胞的糖原合成。脂肪細胞因子在正常孕婦中出現(xiàn)適當分泌下調(diào)，在GDM患者中出現(xiàn)異常分泌下調(diào)，提示其下調(diào)與GDM的發(fā)病機制相關。其他與GDM相關的炎癥細胞因子還包括脂肪細胞型脂肪酸結合蛋白（AFABP）、視黃醇結合蛋白（RBP-4）、抵抗素（Re-sistin）、內(nèi)臟脂肪素（Visfatin）等。近期有研究還發(fā)現(xiàn)，在GDM患者胎盤中miRNA-518d異常表達導致對PPARα的異常調(diào)控[22]。GDM患者血漿中的FABP4、PTEN的分泌水平升高調(diào)節(jié)受體細胞的胰島素敏感度；GDM患者中胎盤生長因子的低表達削弱了胰島細胞的增殖能力等。體內(nèi)相關因子的改變使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，以達到降低糖利用率滿足胎兒發(fā)育需求的目的。為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。因此，目前對GDM的主要推測為妊娠期糖利用率調(diào)節(jié)機制異常，使胰島素的分泌不能滿足機體對胰島素的需求，即出現(xiàn)GDM。

4臨床癥狀

GDM孕婦可能會出現(xiàn)一些與糖尿病相關的表現(xiàn)，如多飲、多食、多尿等，或出現(xiàn)皮膚瘙癢、易疲乏等，但大多數(shù)的GDM孕婦臨床表現(xiàn)上無明顯癥狀，常因癥狀不典型被忽略，通常是進行常規(guī)產(chǎn)檢后發(fā)現(xiàn)存在糖耐量異常，GDM大部分發(fā)現(xiàn)于妊娠中、晚期孕婦。因此需要對GDM相關的高危因素引起重視，盡可能做到一級預防。

5診斷方法及標準

臨床常用的GDM診斷標準主要有世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國糖尿病協(xié)會（ADA）和美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組（NDDG）等標準，在國際糖尿病和妊娠協(xié)會研究組（IADPSG）于2010年提出的最新GDM診斷標準中，建議所有無顯性糖尿病診斷的孕婦均應接受75g葡萄糖耐量試驗（OGTT），目前國際上主流的GDM組織均建議使用基于Vanderijst等[26]研究提出的關于GDM診斷的OGTT新標準，即在孕周24~28周進行75gOGTT。試驗前3d正常飲食、正常體力活動，試驗前1d，晚餐后禁食8~14h至次日晨。檢查時先測定空腹血糖，然后口服75g無水葡萄糖（溶于300mL水中，5min內(nèi)服完），分別測定服糖后1、2h靜脈血血糖水平。根據(jù)空腹血糖大于或等于5.1mmol/L、1h血糖大于或等于10.0mmol/L、2h血糖大于或等于8.5mmol/L，有1項或1項以上達到或超過標準則診斷為GDM。如孕婦有高危因素，則可能早期需做1次OGTT試驗，若晚期胎兒增長過快或出現(xiàn)羊水過多，也需要再復查1次。

6GDM的影響

GDM屬高危妊娠，對母體胎兒及新生兒均存在影響。孕婦存在生殖泌尿道感染、流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過多的風險，并且可能合并妊娠期高血壓甚至子癇前期，最嚴重時出現(xiàn)酮癥酸中毒，危及孕婦及胎兒健康。GDM還是巨大兒的直接影響因素，經(jīng)陰道分娩時會增加難產(chǎn)的產(chǎn)傷風險，進一步增加剖宮產(chǎn)率。若GDM合并對血管的損害可能導致胎兒生長受限（FGR），同時發(fā)生胎兒畸形可能性增加。另外，胎兒高血糖會使胎兒發(fā)生胰島素分泌增多癥，導致新生兒出現(xiàn)反應性低血糖，同時，高胰島素血癥具有拮抗糖皮質(zhì)激素作用，影響胎兒肺表面細胞Ⅱ型活性物質(zhì)合成及誘導釋放，使胎兒促肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生、分泌減少，造成新生兒呼吸窘迫綜合征，是新生兒常見的死因之一。雖然絕大部分孕婦產(chǎn)后血糖可自然恢復正常，但孕婦及胎兒遠期健康仍受到影響。孕婦2型糖尿病的發(fā)生率是非GDM孕婦的7倍，中年后出現(xiàn)心腦血管疾病，脂代謝異常的發(fā)生率也明顯增加。子代在生長發(fā)育過程中出現(xiàn)肥胖或超體質(zhì)量、發(fā)生2型糖尿病的風險也同樣增加。

7GDM孕期管理

GDM治療應個體化綜合管理，包括監(jiān)測血糖、飲食控制、運動療法、藥物治療。孕期應規(guī)律檢測毛細血管全血血糖，非藥物治療血糖控制不佳或孕期應用胰島素孕婦每天需檢測7次血糖，三餐前30min。三餐后2h和夜間血糖。而非藥物治療血糖控制穩(wěn)定的孕婦每天測3次或每周至少1d行全天7次血糖監(jiān)測。血糖應控制在餐前小于或等于5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，夜間不低于3.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜5.5%，且尿酮體陰性。飲食控制是治療GDM的主要方法，盡量少食多餐，每天6~7頓為宜，既要保證和提供妊娠期所需熱量和營養(yǎng)，又要避免餐后高血糖及過分控制飲食，導致饑餓性酮癥，才能保證胎兒生長發(fā)育正常。適度運動可改善胰島素抵抗，一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，在妊娠期間進行運動鍛煉，每天30~40min的步行等強度溫和的有氧運動，不僅可預防GDM的發(fā)生，還可降低發(fā)生2型糖尿病的風險。運動過程中注意水和食物的補充。多胎妊娠，宮頸機能不全，有前置胎盤、先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)等風險的孕婦應評估運動風險。對于飲食控制及運動治療后血糖仍不理想者，胰島素因其大分子蛋白不通過胎盤，成為治療GDM的首選藥物。從小劑量開始，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。同時GDM孕婦孕周28周后需嚴密監(jiān)測胎動。

8GDM分娩期管理

GDM是高危妊娠，因此需要掌握好分娩時機。孕婦血糖控制情況及胎兒情況良好時，應選擇孕周39~40周終止妊娠，盡量不超過預產(chǎn)期。若血糖控制不滿意，出現(xiàn)母兒并發(fā)癥或既往有不良產(chǎn)史者，根據(jù)病情決定，終止妊娠時機應個體化。GDM本身無剖宮產(chǎn)指針，但若孕期血糖控制欠佳、胎兒偏大或既往有不良產(chǎn)史，如死胎、死產(chǎn)史者應適當放寬剖宮產(chǎn)指征。

9GDM產(chǎn)后管理

推薦所有的GDM患者在產(chǎn)后6~12周進行隨訪，了解產(chǎn)后血糖恢復情況，指導養(yǎng)成良好生活方式，適當運動及均衡飲食，鼓勵母乳喂養(yǎng)。

10小結

GDM是育齡婦女最常見的妊娠并發(fā)癥，2010年國際糖尿病和妊娠協(xié)會研究組（IADPSG）基于HAPO結果制定的GDM診斷標準被ADA采納并推薦，此標準成為GDM最新診斷標準，使GDM的檢出率進一步提高。IADPSG建議所有沒有顯性糖尿病診斷的孕婦均應接受75gOGTT試驗，臨界值分別為空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖10.0mmol/L，2h血糖8.5mmol/L，建議只要有單一的葡萄糖閾值在OGTT試驗中表現(xiàn)異常就接受GDM的診斷。GDM的孕婦母兒近、遠期并發(fā)癥較多，包括胚胎及胎兒發(fā)育異常、巨大兒，羊水過多，妊娠期高血壓疾病，糖尿病酮癥酸中毒。盡管分娩后大部分產(chǎn)婦血糖可恢復正常，但其遠期糖尿病和心血管疾病發(fā)生概率增加。GDM母親的后代在成年生活中具有代謝性疾病，例如糖尿病、肥胖和心血管病的高風險。GDM初始治療包括飲食修改、血糖監(jiān)測和適度的鍛煉，一項納入29個隨機對照試驗和11487例孕婦的薈萃分析表明，改善生活方式可降低在妊娠期患糖尿病的風險[18%（95%CI：5%~30%）]。當膳食管理并未達到預期的血糖控制效果時，胰島素是孕婦首選的藥物治療。如果能夠在孕期或產(chǎn)后對疾病進行干預、對血糖水平進行管理監(jiān)控，能在很大程度上降低其近、遠期并發(fā)癥的高風險。因此，對于GDM疾病進行綜合性的研究，了解其發(fā)生發(fā)展及轉歸，對于認識GDM、指導臨床治療、監(jiān)督干預與管理具有非常重要的臨床意義。

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1 評估與準備

1.1困難氣道的預見 剖宮產(chǎn)全身麻醉中約3.2%的患者發(fā)生困難喉鏡暴露[2]；且高于非產(chǎn)婦腹部外科或婦科手術患者（1.65% vs 0.49%，p=0.023）[3]。為提高母嬰安全，只要可能，應對麻醉和/或氣道管理前的所有孕產(chǎn)婦進行快速評估：①患者不合作或拒簽知情同意書；②困難面罩通氣；③困難聲門上氣道（SGA）放置；④困難喉鏡顯露；⑤困難氣管插管；⑥困難有創(chuàng)氣道通路。

1.2急診氣管內(nèi)插管的必要性 急診插管主要適于兩類孕產(chǎn)婦：①椎管內(nèi)阻滯禁忌或失敗的急診剖宮產(chǎn)、孕期外科手術或胎兒手術，需緊急氣管內(nèi)插管；②妊娠高血壓綜合征、栓塞、出血、創(chuàng)傷或其他非妊娠相關因素導致孕產(chǎn)婦心跳呼吸驟停，包括圍死亡期剖宮產(chǎn)，需立即建立安全氣道。

1.3充分的準備是成功的前提 對所有孕產(chǎn)婦的麻醉與復蘇，均應準備好全套的全身麻醉設備以備不測之需。其中，《2013年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）困難氣道管理指南》推薦的便攜式困難氣道管理工具箱是重中之重，應唾手可得。

其他準備包括：①告知孕產(chǎn)婦/人確定或可疑為困難氣道；②建立ASA全身麻醉標準監(jiān)測；③確保至少1條靜脈通道；④所有插管用藥抽到有清晰標簽的注射器；⑤麻醉誘導前充分給氧；⑥確保插管時有一位助手在現(xiàn)場。

2 臨床實踐

2.1思路與流程

2.1.1插管計劃 急診氣道的管理首要原則是安全、簡單、快捷，其次是盡量無創(chuàng)或微創(chuàng)。在所有首次嘗試插管失敗和發(fā)生緊急氣道應尋求幫助，并嘗試各種方法給患者持續(xù)供氧，條件允許時考慮恢復自主呼吸及喚醒患者。

2.1.1.1崩潰氣道（crash airway） 即孕產(chǎn)婦無意識、無反應或瀕死，若無牙關緊閉，立即面罩加壓給氧，或在直接喉鏡插困難時給予喉罩通氣，為急救贏得時間用于氣道評估、計劃及藥物與設備準備（如視頻喉鏡）。

2.1.1.2困難氣道 預期/可疑困難喉鏡顯露或困難插管的孕產(chǎn)婦，首選保留自主呼吸的局部麻醉下清醒插管，可輔助纖支鏡、管芯或SGA引導，備選逆行插管。預期非困難插管的孕產(chǎn)婦首選改良快速序貫誘導后插管。

2.1.1.3失敗氣道 若經(jīng)口直視插管技術失敗，但可行面罩通氣或面罩通氣失敗但可行SGA（喉罩、插管型喉罩和喉管）通氣時，允許操作者求助并考慮其他插管技術，如纖支鏡插管技術、光導插管技術、逆行插管技術、插管型喉罩引導插管技術，建議持續(xù)壓迫還軟骨。若插管失敗且面罩通氣和SGA置入困難/通氣不充分-緊急氣道面臨不能維持SpO2≥90%的危急情況，除求助外，建立緊急經(jīng)皮有創(chuàng)氣道（EPA）是首選措施。EPA包括環(huán)甲膜穿刺術（常與Manujet裝置或氧氣流量調(diào)節(jié)器配合使用）、環(huán)甲膜切開術（可選擇Quicktrack II裝置、Portex或Melker環(huán)甲膜切開包）、外科環(huán)甲膜切開術，以及經(jīng)皮擴張氣管切開術或外科氣管切開術。

2.1.2拔管計劃 正如國際上將飛機起飛后6min和降落前7min稱為"危險的13min"，氣管插管與拔管均是麻醉與復蘇的高風險期。接受急診插管的孕產(chǎn)婦同時合并飽胃、反流誤吸高風險，參照《2012年英國困難氣道協(xié)會（DAS）氣管拔管指南》，應切入高風險拔管流程，強調(diào)確保持續(xù)氧療、減少氣道刺激和使用喉罩交換技術或氣道交換導管技術。

2.2可視化技術的選擇性應用 直視喉鏡是目前最快速、最具價格-效益的插管工具，而可視化技術則促進了氣道管理的安全性與舒適化，具體包括以下幾個方面。

2.2.1氣管導管的可視化 如TVTTM氣管導管既可用于困難氣道處理，又可以像心電監(jiān)護一樣實時監(jiān)測氣道的出血、分泌物、移位等情況。

2.2.2 SGA的可視化 以喉罩（如CTrach）為代表，既可解決困難面罩通氣，又可引導插管，是各類困難氣道管理指南中推薦的不可或缺的一類工具。

2.2.3喉鏡片的可視化 相對直接喉鏡的優(yōu)勢為改善暴露聲門情況，且可增強非麻醉學專業(yè)人員的實踐能力，在產(chǎn)科麻醉與復蘇中受到關注，并被推薦為教學用具如Storz VC。但是，至今仍無確切證據(jù)支持其在正?；蚶щy氣道中完全取代直接喉鏡。為了氣道管理的安全，建議產(chǎn)科醫(yī)師應該掌握至少1種視頻喉鏡插管技術。

2.2.4光棒的可視化 如Discopo、Shikani，尤其適于氣道有大量分泌物、血液或頸椎損傷、張口度小的患者。

2.2.5電子鏡和纖維支氣管鏡的可視化（包括Bullard喉鏡） 是目前確保氣道安全的"金標準"，但其操作要求相對直接喉鏡更高且需持續(xù)培訓與實踐，不易被臨床醫(yī)師廣泛掌握，僅代表了"專家級技術"。

2.2.6超聲 適于輔助建立EPA或困難插管。

2.3再氧合患者和工作人員的處理 主要包括以下幾方面：①在病歷中記錄困難氣道的性質(zhì)，并告知患者本人及其人，為將來的治療提供指導和幫助；②強調(diào)在72h內(nèi)行氣管切開術替代環(huán)甲膜切開術；③對喉潰瘍、面頸部疼痛或腫脹、胸痛、皮下氣腫、吞咽困難等并發(fā)癥進行評估與隨訪；④聽取當事醫(yī)師的公開報告，重新評估重要事件的醫(yī)療質(zhì)量，并在實踐之后給予相關人員精神情感支持。

3 人員培訓

急診氣道是由患者自身、臨床環(huán)境及醫(yī)師操作技巧等因素共同決定的。圍死亡期剖宮產(chǎn)影響氣道處理的問題還包括：特殊的復蘇、同時進行心肺復蘇或其他醫(yī)療操作，患者意識障礙及缺乏訓練有素的助手等。正確的思路加上熟練的技能是致勝的法寶。

目前，尚未確定最佳的氣道管理培訓模式，模擬臨床危機事件系統(tǒng)通過情景化的模擬教學使受訓醫(yī)師能更好地掌握理論、臨床操作、病例分析與突發(fā)事件的正確處理。值得注意的是，EPA、非技術性技能（計劃、溝通協(xié)調(diào)、判斷分析、決策、團隊合作、在壓力下工作等），均是臨床醫(yī)師必須掌握的核心技能。

4 結語

隨著時間的推移，通過臨床經(jīng)驗不斷積累和文獻資料不斷豐富，反對非麻醉醫(yī)師提供氣道的聲音日間減少。產(chǎn)科醫(yī)師尤其在管理危重癥孕產(chǎn)婦時，應做好預見和應對急診氣道的準備，清楚氣道管理流程，知道如何使用、以及在什么時候使用應急設備；建立團隊合作精神，定期強化EPA與非技術性技能培訓。

參考文獻：

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篇5

產(chǎn)后出血預防措施：

(一)產(chǎn)前：通過系統(tǒng)圍產(chǎn)保健、高危篩查，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的疾病進行預防性治療。

1、糾正貧血，提高對失血的耐受性。

2、及時發(fā)現(xiàn)和積極治療妊高征。

3、積極治療患有肝疾及凝血機能障礙的孕婦。

4、及時發(fā)現(xiàn)羊水過多、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤、胎盤早剝、多次刮宮史、肝病、血液病、子宮肌瘤等有出血傾向的產(chǎn)婦，并提前入院待產(chǎn)，制定合理的分娩計劃。

(二)產(chǎn)時：正確處理第三產(chǎn)程

1、產(chǎn)程時間：第三產(chǎn)程如無出血可等待20分鐘，如有出血應隨時徒手剝?nèi)√ケP。剖宮產(chǎn)時應盡量避免手取胎盤，等待自然宮縮，促使胎盤剝離后娩出。如超過5分鐘仍未剝離時再手取。

2、對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦及產(chǎn)程延長、宮縮乏力或急產(chǎn)者應在臨產(chǎn)時配好血，并在產(chǎn)程中適時開放靜脈。

3、正確娩胎盤：胎兒娩出后，應由臺下助手將手放在子宮底部但不要揉壓，當有子宮收縮，宮體上升伴少量陰道出血，臍帶外露部延長時為胎盤剝離征象。助手在腹部輕壓宮底使胎盤進入子宮下段，再在下腹部恥骨聯(lián)合上方向上推子宮使胎盤進入陰道，此時助產(chǎn)者輕牽臍帶使胎盤娩出。切忌在無宮縮時搓揉子宮或牽拉臍帶。胎盤娩出后助手稍用力按摩子宮，接產(chǎn)者以旋轉法娩出胎膜，防止斷裂。

4、胎兒娩出后，臺下應作好預防性靜脈注射宮縮劑催產(chǎn)素10u+10%葡萄糖20ml或卡孕栓1mg內(nèi)，以促宮縮及胎盤的剝離。

5、仔細檢查胎盤胎膜是否完整。

6、提高接產(chǎn)技術，熟悉分娩機轉，正確保護會陰。

7、正確處理產(chǎn)程，防止滯產(chǎn)、急產(chǎn)，宮縮乏力應除外頭盆不稱后加強宮縮。

(三)產(chǎn)后

1、正確測量出血量：為防治產(chǎn)后出血的首要條件。可用實量法、稱量法、面積法等相結合。

⑴陰道分娩者當胎兒娩出后即用接血器墊于產(chǎn)婦臀下。有會陰傷口者以浸濕的紗布塊數(shù)估計失血量，再估計血染布單的面積算出失血總量;

⑵剖宮產(chǎn)時對失血估計往往偏低，要求將羊水量排除后實測吸引瓶中血量再估量紗布、紗墊、布單的血量。

2、仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，如有可疑及時處理。

3、仔細檢查軟產(chǎn)道，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷及產(chǎn)道血腫并正確及時處理。

4、縮宮劑的應用，對有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦在胎兒娩出后及時選用催產(chǎn)素、前列腺素制劑(卡孕栓、米索等)、麥角新堿(高血壓、心臟病、青光眼禁用)等預防產(chǎn)后出血。

5、對上述有高危因素產(chǎn)婦，在二程應開設靜脈通道。不具備搶救條件的醫(yī)院在產(chǎn)前將產(chǎn)婦轉往上級醫(yī)院。

6、產(chǎn)后出血超過2：1：1比例時應尋找出血原因(2：1：1即接產(chǎn)時≥200 ，產(chǎn)后2小時內(nèi)≥100 ml，產(chǎn)后2小時到24小時失血>100ml)。常見的原因為子宮收縮乏力，胎盤、胎膜殘留，產(chǎn)道裂傷及凝血障礙等。有時常數(shù)種原因混合存在。

7、分娩后在產(chǎn)房觀察2小時注意陰道出血、會陰陰道血腫、子宮收縮、膀胱充盈及生命體征。

(四)剖宮產(chǎn)術中術后大出血

1 、防重于治 此為避免剖宮產(chǎn)術中術后大出血的關鍵。對每一個準備陰道分娩的孕婦,都要進行產(chǎn)后出血的風險評估,更何況是準備剖宮產(chǎn)甚至已經(jīng)顯現(xiàn)大出血征兆要實施緊急剖宮產(chǎn)的病例!防重于治,防范得當,是避免剖宮產(chǎn)術中術后大出血的首要關鍵

2 、 高危因素識別 有可能影響到術中術后發(fā)生大出血的風險因素包括:子宮張力過大,如多胎、羊水過多、巨大兒;影響子宮肌收縮力的因素有多產(chǎn)、大劑量或長時間的縮宮素引產(chǎn)、產(chǎn)程過長或產(chǎn)程停滯、感染存在;子宮形態(tài)異常包括子宮畸形、子宮肌瘤以及臀位或橫位影響子宮下段形成時;胎盤異常有胎盤前置和(或)胎盤粘連或植入,胎盤早剝;存在妊娠并發(fā)癥如妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合征、重度子疒間前期、貧血等以及存在凝血系統(tǒng)異常等等。剖宮產(chǎn)術中術后的風險因素包括組織裂傷、胎盤殘留和縫合技術。而術中和術后的血壓波動較大以及止血不力是發(fā)生手術后腹腔內(nèi)出血和腹壁血腫、宮旁血腫的風險因素之一。

3 、術前準備

1 )術前常規(guī)準備 每例手術前都需要有嚴格的術前討論和風險評估,做好配血和備血。對于胎盤前置和有胎盤粘連-植入風險的病例、對于存在胎盤早剝有凝血障礙傾向的病例更要有充分的備血。與麻醉科和兒科共同做好準備。高風險病例最好在中心手術室施術,并有采取其他外科止血技術所需要的器械準備。

2)止血技術準備 目前處理產(chǎn)科大出血的基本止血技術有藥物、物理、外科手術和放射學幾方面方法。促進子宮收縮的藥物有縮宮素、甲基麥角新堿和麥角新堿類、前列腺素類和垂體后葉加壓素等;物理方法有按摩子宮、子宮腔填紗和球囊壓迫法等;手術方法有子宮捆綁式壓迫方法即B-lynch法,有單側或雙側子宮動脈結扎方法、子宮動脈上行支或下行支結扎方法、單側或雙側卵巢動脈結扎以及髂內(nèi)動脈結扎方法,子宮次全切除術或子宮全切術方法。很顯然,選擇性動脈栓塞介入法不是用于剖宮產(chǎn)術中的止血而是剖宮產(chǎn)術后大出血的可選擇方法之

3)術中出血的防范和處理 如果說識別高風險因素先于術前,則術中的防范關鍵是早期辨別出血傾向并實施早期干預,在術中做好層層設防,步步為營。

4)胎兒娩出的子宮切口選擇 面對前置胎盤的病例存在著如何選擇子宮切口問題。當子宮前壁胎盤且完全覆蓋子宮下段時,也有學者主張實施子宮縱切口,這種術式既會帶來縱切口所有的不利影響也還存在著下段胎盤部位的出血問題,極有可能增加額外的出血量,所以臨床上少有醫(yī)生選用此種術式。臨床醫(yī)生更多的是選取子宮體下部或子宮下段的橫切口

5)子宮肌收縮的管理 胎兒娩出后子宮肌收縮的管理很重要,這是防范子宮出血的關鍵一步。對于陰道分娩的第三產(chǎn)程處理已經(jīng)有很規(guī)范的處理原則———主動處理胎兒娩出后立即給予縮宮素,適當牽拉臍帶和胎盤娩出后的子宮按摩。對于剖宮產(chǎn)手術中的子宮處理亦然,尤其是對于容積和張力較大的子宮,保持良好的收縮非常重要。除了適當?shù)淖訉m按摩,還要給于促進子宮收縮的藥物。

6)胎盤前置和胎盤粘連植入要注意以下處理要點:

(1)在手術切開腹壁之前就準備好縮宮素溶液。

(2)迅速娩出胎兒后,靜脈滴注縮宮素10~20IU,然后持續(xù)靜脈滴入,根據(jù)宮縮情況,靈活調(diào)整滴入量,保證子宮始終處于良好的收縮狀態(tài)。

(3)迅速鉗夾子宮切口減少子宮切口部位出血;同時,在保證子宮良好收縮情形下,迅速吸去胎盤剝離部位或胎盤穿洞處的血液;在子宮收縮良好狀況下胎盤床血管隨之逐漸關閉,當胎盤中的血液被吸去后,手術視野清清楚楚展現(xiàn)。

(4)在清晰的手術視野下,先從已經(jīng)分離的胎盤處逐步緩慢剝離胎盤;若遇到粘連緊處,不可亂抓胎盤,而是用血管鉗緊貼子宮內(nèi)壁分次鉗夾胎盤粘連處并且分別切斷,如此胎盤被逐漸的與子宮分離開來,但你不會見到剝離面的出血(被血管鉗夾注了)。

(5)分別縫扎有活動出血的鉗 夾處;在縫扎高度懷疑有植入可能的鉗夾部位時,要注意有足夠的縫扎深度方能達到止血的目的,必要時行子宮壁的貫穿縫扎;對于有較深入的胎盤植入可能,可以在術后配合應用米非司酮和(或)甲氨喋呤藥物治療。

(6)在縫合子宮切口時始終關注子宮收縮情況,隨機調(diào)整縮宮素入量。

(7)術后繼續(xù)靜脈滴入縮宮素至少6~8h,這是剖宮產(chǎn)術后發(fā)生大出血的危險時期。

產(chǎn)后出血原因

1、子宮收縮乏力：

(1)全身性因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，產(chǎn)程延長或難產(chǎn)、產(chǎn)婦體力衰竭，臨產(chǎn)后使用過強鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，合并急慢性全身性疾病等。

(2)局部因素：子宮收縮過度膨脹使肌纖維過度伸展，如：雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒等;子宮肌纖維退行變性，如多產(chǎn)、感染、刮宮過度等。子宮本身的病理改變，如子宮發(fā)育不良、畸形或合并子宮肌瘤。子宮平滑肌水腫、滲出，如妊高癥、高度貧血、子宮胎盤卒中等。因前置胎盤引起子宮下段收縮力減弱，血竇不易關閉也可引起產(chǎn)后出血。

2、胎盤因素 胎盤剝離不全、胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連或植入、胎盤胎膜部分殘留。

3、軟產(chǎn)道損傷 包括會陰、陰道、宮頸裂傷及子宮下段的裂傷。常見原因有：①胎先露異常、陰道手術助產(chǎn)、急產(chǎn)、宮縮過強、巨大胎兒;② 助產(chǎn)手法不當;③會陰及陰道因炎癥、靜脈曲張、水腫等致彈性降低，分娩過程中易發(fā)生裂傷，導致產(chǎn)后出血。

4、凝血功能障礙 原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙均可引起產(chǎn)后切口和子宮血竇難以控制的出血，其特點為血液不凝。較少見, 但后果嚴重。(1)產(chǎn)科并發(fā)癥：如重度子癇前期、嚴重感染、重度胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留太久等。(2)全身出血傾向性疾?。喝缪“鍦p少癥、白血病、再生障礙性貧血、 重癥肝炎等。

產(chǎn)后出血的應急預案

1立即通知醫(yī)生同時迅速建立靜脈通路，使用靜脈留置針，必要時建立兩條靜脈通路(一條用輸血器)。

2心電監(jiān)護，吸氧、平臥、保暖。

3準備好各種搶救藥品及器械，根據(jù)出血原因給予止血。

4遵醫(yī)囑給予各種止血劑，補液、補血、抗休克，插導尿管。

5合血、備血，做好手術前的準備。

篇6

【關鍵詞】醫(yī)源性多胎妊娠；并發(fā)癥；危害；倫理學思考

Thinking on iatrogenic multifetal pregnancyYANG Jing1， FENG Tingting1， SUN Wei2. 1.Reproductive Medical Centre， Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan 430060， Hubei， China； 2.Reproductive Medical Centre， The Second Affiliated Hospital， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250001， China

【Abstract】Iatrogenic multifetal pregnancy is a common complication in assisted reproductive technology and ovulation treatment， which could lead to a series of hazard to mom and infant and pose a severe threat to health. In order to put forward the ethical and social thinking， this article based on the reasons leading to iatrogenic multiple pregnancy tries to analyze its harm and explore the measures of prevention and treatment， aiming at attract people’s attention to multifetal pregnancy.

【Key words】Iatrogenic multifetal pregnancy； Complication； Hazard； Ethical thinking

【中圖分類號】R714.2【文獻標志碼】A

近37年來，隨著人類輔助生殖技術的迅速發(fā)展、促排卵藥物的廣泛應用和高齡孕婦的逐年增多，多胎妊娠的發(fā)生率逐年上升，其已成為導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、出生缺陷及圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率增加的重要原因。據(jù)文獻報道，在采用體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）和卵細胞漿內(nèi)單注射（intracytophlasmic sperm injection ，ICSI ）等輔助生殖技術后的妊娠中，多胎妊娠率可達25%～30%[1]，常規(guī)非IVF/ICSI促排卵方案所致的多胎妊娠率更高。英國雙胞胎出生率在1970年至2003年間增加了50%，三胞胎增加了400%，美國的多胎率現(xiàn)象也有同樣的趨勢。一項由美國疾病控制中心（Center for Disease Control，CDC） 最新統(tǒng)計（2011年）的關于美國2009年度全國ART的數(shù)據(jù)顯示：ART子代略占美國出生人口的略多于1%，但是ART多胎出生率高達30.5%，其中雙胎出生率28.9%，三胎或三胎以上出生率1.6%[2]。輔助生殖技術本身是為了幫助患者獲得健康優(yōu)質(zhì)的孩子，但伴隨的多胎妊娠卻成了影響妊娠結局的不良因素。因此，如何既有效維持總體妊娠率又降低多胎妊娠成為了人類輔助生殖中面臨的挑戰(zhàn)。本文從以下內(nèi)容展開，來探討醫(yī)源性多胎妊娠的相關問題。

1醫(yī)源性多胎妊娠的原因

多胎妊娠指一次妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒。正常人群中多胎妊娠的發(fā)生率不到2%。目前，我國尚無確切的關于多胎妊娠的流行病學資料，但普遍認為近些年在逐年上升。醫(yī)源性多胎妊娠發(fā)生的原因從外在因素分析主要涉及體外受精胚胎移植、胞漿內(nèi)單注射和輔助孵化技術以及宮腔內(nèi)人工受精等技術，同時包括促排卵藥物的廣泛應用。周燦權等[3]報道在IVF-ET后發(fā)生的妊娠中，多胎妊娠率可達36.9%，顯著高于自然妊娠。實際臨床工作中，有眾多影響獲得妊娠的因素，如反復種植失敗、胚胎質(zhì)量差，同時輔助生殖技術本身能力的局限性如預測胚胎的生存能力以及種植潛能的方法或技術還未完全成熟，缺乏臨床中的具體實踐。因此，在胚胎移植時，為了獲得滿意的妊娠，常常移植多個胚胎（2～3個），雖說這一舉措直接提高了妊娠率，相伴而來的多胎妊娠幾率卻顯著增加，尤其是雙胎妊娠，其中單卵雙胎現(xiàn)象較普遍。Schnorr 等[4]研究報道，移植1枚胚胎，理論受孕率為14.00%；植入2枚時，理論受孕率增加到26.04%，實際為20.09%，雙胎妊娠約為7.5%；植入3枚時，實際三胎妊娠率為8.00%，提示隨著移植胚胎數(shù)目的增加，妊娠率也隨之提高，相應的多胎妊娠率也升高。這提示移植多個胚胎是多胎妊娠的直接原因。我國中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院2004年1月至2006年11月間促排卵患者并行胚胎移植共有4672次，最后妊娠共2093例，其中多胎妊娠有583例，多胎率達28.59%。在英國，某生殖中心在2007年間，約有37000例促排卵周期，活產(chǎn)率達23.7%，其中多胎率達23%[5]。另外，對于不明原因不育和男性因素不育， 在給予卵巢刺激周期，若有多個優(yōu)勢卵泡而未轉IVF-ET助孕，直接行宮腔內(nèi)人工受精，也會增加多胎妊娠率。

文獻報道，臨床上非IVF/ICSI促排卵藥物的不合理使用的現(xiàn)象越來越普遍，有生育要求的婦女未在醫(yī)師指導下隨意服用，或者指導不充分致服用藥物超劑量、服用方法或時間有誤，最后優(yōu)勢卵泡數(shù)偏多，自行受孕或不規(guī)范的人工受精致使獲得多胎妊娠的結局。據(jù)不完全統(tǒng)計，克羅米芬促排卵后所致多胎妊娠率為5%～10%，其中雙胎占95%，三胎和四胎分別占3.5%和1.5%[6]。McClamrock等[7]對相關文獻進行回顧性分析時，發(fā)現(xiàn)高劑量促性腺激素（大于150IU）與多胎妊娠有關，雙胎率達28.6%，三胎及三胎以上達9.3%。

近年來，高齡經(jīng)產(chǎn)婦多胎妊娠率有上升趨勢，高齡這一因素占多胎原因的約25%～30%。這可能與國家放開二胎政策，患者急于懷孕而盲目使用促排卵藥物或未去正規(guī)機構尋求輔助生殖技術，加上因母體年齡及產(chǎn)次與多胎妊娠的成正比，母體促性腺激素水平升高，使多胎幾率大大增加[8]。在美國，四分之一到三分之一的多胞胎懷孕是因為產(chǎn)婦年齡同步提高引起。另外，有文獻報道，在多胎妊娠發(fā)生率較高的國家，30%～50%的雙胞胎懷孕，至少有75%的三重懷孕發(fā)生在不孕治療后。

另外，目前尚沒有嚴格的促排卵藥物的管理方案和監(jiān)督體系、胚胎移植數(shù)目的詳細準則，使助孕技術的實施存在管理漏洞。同時，某些醫(yī)療工作者未能充分評估多胎妊娠的圍產(chǎn)期結局以及出生嬰兒健康的危險因素，或者因經(jīng)濟利益的驅使等原因，可能也是造成高發(fā)率的原因。

2醫(yī)源性多胎妊娠的危害

2.1母體的危害

多胎妊娠的孕產(chǎn)婦與單胎妊娠相比，各種合并癥及不良妊娠結局的發(fā)生率均上升[1， 9]。Daniel等[10]對輔助生殖技術獲得的多胎妊娠觀察時，發(fā)現(xiàn)輔助生殖技術獲得多胎妊娠的并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結局較自然多胎妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率高。妊娠期，由于母體全身各個系統(tǒng)的負擔都加重，故孕期各種合并癥較單胎母體發(fā)生率早、發(fā)生率高、進展快、程度重等，早產(chǎn)是多胎妊娠最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率約為50%。Kiely等[11]報道，在32 周前，單胎、雙胎及三胎妊娠的早產(chǎn)率分別為1.2%、10.0%及30.9%，雙胎妊娠在37 周前分娩達50%。妊娠期高血壓疾病也是多胎妊娠常見的嚴重并發(fā)癥，該并發(fā)癥的發(fā)生率僅次于早產(chǎn)。Sibai等[12]通過多中心、大樣本臨床觀察分析發(fā)現(xiàn)：多胎妊娠中，妊娠期高血壓、先兆子癇、HELLP綜合癥等疾病的發(fā)生率與單胎妊娠比較顯著升高。雙胎妊娠子癇前期的發(fā)病率是單胎妊娠的2.6倍，三胎妊娠又高于雙胎妊娠。貧血也是常見的并發(fā)癥。

另外，其他并發(fā)癥如靜脈血栓、急性脂肪肝、羊水過多、未足月胎膜早破、先兆子癇、妊娠期糖尿病、腎盂腎炎以及產(chǎn)后出血等發(fā)生率也較高，給母體帶來了嚴重傷害。多胎妊娠同時也使剖宮產(chǎn)率顯著增加，潛在增加了術式本身帶來的母體風險，如肺栓塞等、子宮內(nèi)膜異位癥，遠期并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠等。Krul等[13]對在1983年至1995年間行IVF的12589婦女進行回顧性分析時，發(fā)現(xiàn)多胎妊娠的婦女患乳腺癌的風險是單胎婦女的1.44倍，得出因移植多個胚胎而患有多胎妊娠的婦女可能是乳腺癌的風險因素的結論。

2.2子代的危害

多胎妊娠較單胎妊娠相比，顯著增加了新生兒發(fā)病率和死亡率。多胎妊娠的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥是單胎妊娠的3～10倍，如早產(chǎn)、先天性發(fā)育異常、低出生體重、胎兒發(fā)育受限、呼吸窘迫綜合征、腦癱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常及相關后遺癥、胎兒畸形等。輔助生殖技術中，上述并發(fā)癥、遠期合并癥更甚，這些無疑是不良的妊娠結局，其中較為棘手的并發(fā)癥是雙胎輸血綜合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、雙胎反向動脈灌注（twin reversed arterial perfusion，TRAP）。同時，上述各并發(fā)癥或合并癥之間存在疊加效應及交互效應使風險因素的程度加重，嚴重程度無法預料。Bryan等報道40%的雙胎和幾乎所有的三胎和四胎發(fā)生早產(chǎn)。美國CDC于2011年統(tǒng)計了2009年1月至2009年12月間的共30787例孕婦分娩，發(fā)現(xiàn)雙胎早產(chǎn)出生率達66%，其中低體重新生兒達56%；三胎或三胎早產(chǎn)率為98%，其中有92%為低出生體重兒[2]。

早產(chǎn)以及低體重兒是腦癱的兩大主要因素。亞特蘭大地區(qū)腦癱項目研究顯示，極低出生體重兒（

3防治措施

醫(yī)源性多胎妊娠給母嬰、家庭、社會帶來的危害越來越受到大家的重視。盡量避免多胎妊娠現(xiàn)象的發(fā)生是防治的關鍵，不僅要從技術、藥物本身的缺陷或問題著手，也要從導致該現(xiàn)象的社會原因、管理監(jiān)控出發(fā)。

3.1醫(yī)源性多胎妊娠的預防

3.1.1掌握促排卵藥物的應用指征，充分評估妊娠結局由于卵泡發(fā)育機制特點和個體的差異，促排卵藥物可能會募集多個卵泡，此后卵泡經(jīng)過選擇、優(yōu)化等過程，最終有多個成熟，若自然受孕或行人工受精，則會顯著增加多胎妊娠的幾率。臨床醫(yī)務工作者應充分學習藥物的特點，掌握用藥的作用機理、劑量、時機，結合患者對藥物的反應性，合理選取促排卵藥物，優(yōu)化治療方案，并充分評估用藥后可能出現(xiàn)的臨床結局及并發(fā)癥，如OHSS、多胎妊娠，另外與患者及時溝通，反饋信息。總之，加強對多胎妊娠危害的認識，提高藥物使用的安全意識。

3.1.2控制移植胚胎數(shù)目，優(yōu)化胚胎質(zhì)量評價在開展ART技術的37年里，期望移植數(shù)個胚胎來提高妊娠率，常常移植1枚以上的胚胎。實際上，早在1984年學者Wood總結分析IVF并發(fā)癥時已提出，IVF妊娠率隨胚胎移植數(shù)目的增多呈升高趨勢，但同時多胎妊娠率也隨著上升。因此須完善立法，嚴格規(guī)范輔助生殖技術，限制移植入子宮的胚胎數(shù)目，同時設立相關機構，嚴格監(jiān)督。美國等國家限定行輔助生育時移植胚胎數(shù)目應不超過3枚，2001年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《人類輔助生殖技術規(guī)范》中的技術安全要求下明確規(guī)定：“每周期移植卵子，合子，胚胎總數(shù)不超過3個”。中國衛(wèi)生部制定了IVF移植方針：年齡≤35歲的婦女，在IVF第一周期不得移植超過2個胚胎。這一規(guī)范，若能嚴格遵守，對于減少醫(yī)源性多胎妊娠會起到實質(zhì)性作用。

3.1.3移植單個優(yōu)質(zhì)胚胎，提高種植率因此，在評價胚胎的質(zhì)量上應該更加準確，不單純限于胚胎形態(tài)學上的評估，應進一步深入到胚胎相關的生物化學、分子學方面。近來，國內(nèi)外眾多文獻報道，可以利用代謝組學、精準醫(yī)學的方法，準確測定、卵泡液以及胚胎培養(yǎng)基中的代謝物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、丙酮酸、活性氧、游離DNA（cell free DNA）、MicroRNA以及特定的小分子物質(zhì)等，充分利用這些小分子的特性來評價生殖細胞、胚胎的質(zhì)量，并依據(jù)標準優(yōu)選，達到既提高妊娠率又降低多胎妊娠風險的目的。另外，完善胚胎植入前遺傳學篩查/診斷（preimplantation genetic screening/dignose，PGS/PGD）不僅可以優(yōu)化胚胎質(zhì)量，解決遺傳性疾病存在的移植問題，而且還可提前阻止多胎妊娠的發(fā)生。

3.1.4選擇性單囊胚移植，發(fā)展凍融新技術單個胚胎移植的妊娠率并不能令人滿意，多個胚胎則使多胎妊娠率增加。因此，是否能夠通過減少移植胚胎數(shù)目來降低多胎妊娠的發(fā)生率，并同時穩(wěn)定妊娠率的議題受到眾多學者的關注。目前認為囊胚培養(yǎng)和單囊胚移植是降低多胎妊娠率的最有效措施。序貫培養(yǎng)基的應用使得體外囊胚培養(yǎng)成為臨床獲得更多囊胚的途徑。理論上，移植第5～6d的囊胎比第3d卵裂期胚胎有優(yōu)勢。囊胚移植的數(shù)目不改變?nèi)焉锝Y局，意味著并不是移植數(shù)目越多，妊娠率越高。Styer等[17]報道了單囊胚移植的活產(chǎn)率達53.8%，雙囊胚移植的活產(chǎn)率為54.5%，二者無統(tǒng)計學差異，但在雙胎妊娠率上差異明顯，有統(tǒng)計學意義。Milki等[18]比較了2囊胚與3囊胚移植的妊娠率，發(fā)現(xiàn)二者妊娠率相似，后期眾多文獻證實多囊胚移植并未顯著增加妊娠率，相反活產(chǎn)率有下降趨勢?？傊?，選擇性單囊胚移植（ elective single embryo transfer， eSET）降低了多胎妊娠率（OR 0.04，95%CI 0.01-0.11）的同時，累積妊娠率維持不變[19， 20]?？紤]到eSET的安全性，很多國家，尤其是北歐將eSET作為IVF中降低多胎妊娠率的有效方法[21， 22]。移植單個囊胚涉及到剩余囊胚的凍存， 因此胚胎冷凍技術也是維持累積妊娠率的關鍵，實際上，限制胚胎的移植數(shù)目而沒有好的冷凍技術，是不現(xiàn)實的[23]。若沒有好的胚胎冷凍技術，必然造成胚胎質(zhì)量的受損，進而影響胚胎種植率以及累積妊娠率。目前應從胚胎冷凍的各方面出發(fā)，通過應用合理的冷凍保護劑、改變裝載胚胎的工具和胚胎處理程序等，完善冷凍新技術。

3.2多胎妊娠減滅術

多胎妊娠帶來的潛在危害是不可估量的，無論是孕婦、胎兒，還是整個社會。多胎妊娠為高危妊娠的范疇，多胎妊娠的孕產(chǎn)婦合并癥的發(fā)生率較單胎高達3～7倍，胎兒及新生兒的發(fā)病率和死亡率較單胎高4～10倍[24]。從妊娠結局分析，減胎術作為一種補救措施，可改善妊娠結局，降低多胎妊娠的發(fā)病率和死亡率，從而提高終極妊娠率[25]。在醫(yī)療行業(yè)中，已成為改善圍生期結局的重要手段。常用的方法有：（1）經(jīng)陰道負壓吸引；（2）被減胎兒心臟注射KCL和利多卡因；（3）被減胎兒心臟穿刺；（4）羊膜腔內(nèi)注射高漲鹽水。另外，減胎術的選擇時間及減胎方式都影響著減胎后的妊娠結局。因此，臨床上一般在妊娠7～8周即妊娠早期，選擇性減滅一定數(shù)量的胚胎，一般保留1個或2個正常的胚胎或胎兒[26]。減滅目標妊娠囊，可選擇靠宮頸、最小胚體、有利于操作的妊娠囊[27]。相關文獻提示選擇性將三胎減為二胎，可顯著改善圍產(chǎn)期結局，而不增加流產(chǎn)率[28]。多胎妊娠減滅術是多胎妊娠出現(xiàn)后改善多胎妊娠結局的重要方法，臨床上的應用相當普遍。

4倫理學思考及社會思考

醫(yī)源性多胎妊娠是人類發(fā)展過程中因技術或人為因素所致的并發(fā)癥，可對母兒造成多種危害，引發(fā)一系列的倫理學思考及社會思考。輔助生殖醫(yī)學倫理學的基本原則為不傷害、有利、尊重和公正原則[29]，即在對患者的疾病進行診療的過程中，不僅要如實詳盡的告知治療的風險、危害、利弊及最優(yōu)方案、代替方案等決策，還要尊重患者的理性決定，并對整個診療過程及其后代進行人文關懷，如近遠期合并癥的發(fā)生、新生兒的出生健康等一系列的問題。而臨床中，人為的選擇多胎違背了優(yōu)生優(yōu)育原則、社會公益原則以及有利于患者的倫理原則。多胎妊娠的子生早產(chǎn)、低體重兒、腦癱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的病例明顯增加，這些嚴重的并發(fā)癥不僅降低了人口素質(zhì)，同時增加就醫(yī)的經(jīng)濟壓力、雙方的心理負擔等難題，同時涉及到遠期撫養(yǎng)、護理、教育費用等社會健康問題[30]。據(jù)統(tǒng)計，雙胎妊娠分娩費用是單胎的4.4倍，三胎是單胎的18倍，而四倍分娩增加至單胎的22.1倍[31， 32]。另外，多胎孕婦的住院率升高，住院時間延長，費用顯著增加，這不僅直接增加了經(jīng)濟壓力，同時也是醫(yī)療資源的潛在浪費。

選擇性減胎術采用人為的手段減滅一個或多個胚胎或胎兒，作為改善醫(yī)源性多胎妊娠結局的重要手段，在臨床上的應用越來越普遍，但也涉及到一些相應的倫理問題。爭議的主題集中在胎兒的本體地位以及道德地位。胎兒的本體地位是胎兒是不是人？胎兒的道德地位是指胎兒有沒有生命權。對于此問題，涉及到多胎妊娠的倫理學和法律地位。目前，二者主要取決于道德和宗教的觀點以及流產(chǎn)的法律現(xiàn)狀。例如，天主教對待治療性流產(chǎn)的態(tài)度是任何對胎兒直接的攻擊都被視為“謀殺”；基督教認為：流產(chǎn)是對生命的毀滅，只有具備要挽救母親生命的醫(yī)學原因，流產(chǎn)才是可接受的；猶太教允許減少過多的多胎妊娠的胎兒數(shù)，以便作為一種保護措施。在我國，雖然流產(chǎn)與減胎可以為社會接收，但是減胎術不是百分之百的成功，減胎也存在高風險，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)感染等。若被減胎兒是單絨毛膜囊多胎之一，減胎后保留胎兒的流產(chǎn)率更高。另外，借助減胎之名，人為的選擇胎兒性別，而這種選擇可能帶有性別歧視、經(jīng)濟利益，這不僅違背了生命的平等權，而且也涉及到道德倫理的問題。

5其他

在對多胎妊娠的產(chǎn)婦進行妊娠產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷時，常常面臨很多特殊的問題。特別是單絨毛膜囊多胎，若在進行減胎時，選擇向心腔內(nèi)注入氯化鉀，這可能會因氯化鉀通過胎盤血管通路而引起其他同胞胎兒的死亡。中孕時，在系統(tǒng)評估每個胎兒身體結構有無異常時，宮高腹圍等檢查也受到一定限制，可能沒有實際的臨床意義。另外，血清生化指標水平受到多胎兒的影響，異常值因正常胎兒所均衡，干擾正常判斷。在有創(chuàng)產(chǎn)前檢查時，技術操作存在安全性以及取樣上的有效性、準確性。多胎妊娠時羊水穿刺或絨毛取樣技術上有難度。

多胎妊娠的特點決定其延長至34周以上可降低圍生兒死亡率，同樣多胎分娩方式的選擇也影響著胎兒結局。王德智等[33]認為分娩方式的選擇應該結合孕婦年齡、胎次、孕齡、胎兒數(shù)、胎先露、不孕史及產(chǎn)科合并癥等因素綜合加以考慮，原則上適當放寬剖宮產(chǎn)指征。有報道稱雙胎妊娠的胎兒在39周后基本停止發(fā)育，故40周可認為過期妊娠，這延伸出多胎妊娠分娩的時機問題，值得大家思考。

6總結

多胎妊娠被認為是相反的妊娠結局[34]。從助孕的角度來看，多是因“獲得妊娠”這一期望值超越獲得妊娠后的潛在隱患。目前在輔助生殖技術等因素的影響下，多胎妊娠率仍然是較高的。雙胎及以上不僅增加了母嬰風險，同時也增加了一系列的費用及引申的倫理學問題。降低多胎妊娠的發(fā)生率，重在預防。選擇性單胚胎移植是降低多胎妊娠的根本方法，但強制性行選擇性單胚胎移植存在社會接受性、倫理與道德的困惑，引起人們的焦慮與不安[35]。對于已發(fā)生的多胎妊娠，權衡利弊，充分評估，完善術前準備，盡早行減胎術才是降低并發(fā)癥，改善妊娠結局的首選，但遠期結局目前尚沒有充分的證據(jù)進行評估。

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篇7

［關鍵詞］ 超聲檢查；內(nèi)臟脂肪厚度；心外膜脂肪組織厚度；代謝綜 合征；ROC曲線

中圖分類號：R589.2 文 獻標識碼：A 文章編號：1009_816X(2008)05_029 3_04

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人民生活方式的改變,以肥胖、糖、脂肪代謝紊亂和高血壓集 為一體的代謝綜合征(MS)發(fā)病率急劇升高,由MS導致的心血管損害也明顯增多。不同部位脂 肪在參與機體的代謝作用有所差異，而內(nèi)臟型肥胖在MS的各個組成部分的發(fā)展中起關鍵作用 ［1］，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）頒布的MS標準強調(diào)內(nèi)臟型肥胖為MS診斷的前提。CT和 核磁共振(MRI)是目前公認的內(nèi)臟脂肪測量的方法，但CT和MRI掃描耗時耗費，CT要暴露于 射線之下，因此需要簡單易行和實用的方法來評價內(nèi)臟型肥胖。國外的研究［1，2］ 證實經(jīng)超聲測量的內(nèi)臟脂肪厚度（VAT）、心外膜脂肪組 織厚度（EAT）和CT、MRI的測量有很好的相關性，可用于評價內(nèi)臟型肥胖，但經(jīng)超聲測量 的EAT和VAT和MS的關系尚需進一步證實。本研究通過超聲檢測VAT、EAT，利用ROC曲線探討 其對MS的診斷預測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料：入選病例為我院健康體檢人群，排除妊娠、內(nèi)分泌疾病如柯興 氏綜合征和甲狀腺功能減退和體檢前3個月體重減輕大于/等于3公斤者。共210例， 年齡23～84(平均46.3±11.6）歲。其中符合MS的65例，男45例，女20例，平均 年齡（49.9±11.3）歲；非MS組145例，男97例，女48例，平均年齡（44.6±11.5）歲 。MS的診斷按2005年4月國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）頒布的新的全球性MS標準［3］。

1.2 方法：(1)對入選病例進行腰圍、血壓測量，并抽取空腹靜脈血,測定空腹 血糖、血脂、尿酸及胰島素濃度。計算穩(wěn)態(tài)模式評估法的胰島素抵抗指數(shù)=(空腹 血糖濃度×空腹胰島素濃度)/22.5，胰島素敏感指數(shù)=1/(空腹血糖濃度×空腹胰島素濃度) 。(2)超聲測量：采用PHILIPS SONOS 5500多功能彩超診斷儀進行檢測。VAT的測定：探頭位 于臍上1cm，探頭頻率3.5MHz，從腹直肌內(nèi)緣至大動脈前壁的距離［4］；EAT 的測定：探頭頻率2～4MHz，受檢查者取左側臥位，胸骨旁長軸和短軸的二維和M超，記錄≥ 10個心動周期，測量右室游離壁脂肪組織的厚度，取其平均值。為排除性別、年齡和腰圍對 VAT、EAT與血壓及各代謝指標間相關關系的影響，對年齡、性別和腰圍進行調(diào)整，并分為調(diào) 整前組和調(diào)整后組。

1.3 統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)統(tǒng)計用SPSS 12.0軟件包，計量資料采用均數(shù)±標準差(x－±s)表示， 采用t檢驗，非正態(tài)分布自變量取自然對數(shù)正態(tài)化后進行分析，VAT、EAT和腰圍、血壓和各 代謝指標的兩兩相關采用Pearson's相關分析，排除性別、年齡和腰圍的影響采用偏相關分 析。利用ROC曲線了解VAT、EAT對MS的診斷價值并根據(jù)最大約登指數(shù)確定診斷切點值。

2 結果

2.1 兩組VAT、EAT的比較：男女MS組的VAT均顯著高于非MS組（P＜0.01 ），EAT在男性MS組大于非MS組（P＜0.05），女性兩組之間無明顯差異，見表1。采用 Pearson's相關分析顯示，男女VAT和EAT均和WC成正相關(男r=0.61，0.38，女r=0.60，0 .53，P＜0.01）。

2.2 調(diào)整前和調(diào)整后VAT、EAT與血壓和各代謝指標的相關關系：VAT、EAT均和收縮壓、舒 張壓、尿酸、空腹血糖、甘油三脂、空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指數(shù)成正相關(P＜0 .05或0.01)，和高密度脂蛋白膽固醇、胰島素敏感指數(shù)成負相關(P＜0.01)；VAT還 和低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B成正相關(P＜0.05或P＜0.01)。經(jīng)性別、年 齡、腰圍調(diào)整后VAT和收縮壓、舒張壓、甘油三脂、載脂蛋白B、空腹胰島素濃度、胰島素抵 抗指數(shù)成正相關，和胰島素敏感指數(shù)成負相關(分別r=0.22，0.20，0.23，0.18，0.22 ，0.24，-0.24，P＜0.05或P＜0.01)；EAT和空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指 數(shù)成正相關，和胰島素敏感指數(shù)成負相關(分別r=0.18，0.21,-0.21,P＜0.05)，見 表2。

2.3 經(jīng)超聲測量的VAT、EAT對MS的診斷價值：利用SPSS12.0統(tǒng)計軟件繪出ROC曲線，曲線 下面積（AUC）大于50%越多其診斷價值越大，并根據(jù)約登指數(shù)值的最大點作為診斷分界點（ 圖1、圖2）。如圖所示，經(jīng)超聲測量VAT預測MS存在的ROC曲線下面積，男性是0.74，診斷 敏感性66.67%，特異性71.13%，診斷切點值43.5mm；女性是0.79,診斷敏感性90%，特異 性60.42%，診斷切點值23.8mm。而EAT的ROC曲線下面積，男性是0.73，敏感性91.11%， 特異性47.42%，診斷切點值是5.53mm；女性是0.63，敏感性50.0%，特異性76.6%，診 斷最佳切點值7.95mm。兩種指標的ROC曲線下面積均＞50%，但男女比較無顯著差異(P ＞0.05)。

3 討論

目前認為，即使脂肪總量相同的人群，其體內(nèi)脂肪分布也不同，而內(nèi)臟型肥胖比均勻性 肥胖更能預測MS的發(fā)生。在評價內(nèi)臟性肥胖的幾種方法中，最簡單的是人體測量指標如體重 指數(shù)、WC、腰臀比、腹壁高度或頸圍，這些指標具有快速、簡單和無創(chuàng)的優(yōu)點，但由于不能 直接定量腹內(nèi)和皮下脂肪，因此具有相同WC或腰臀比的人群中，皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的量卻 有可能不同。上世紀九十年代始，CT和MRI成為定量內(nèi)臟脂肪的最準確、可靠的測量方法， 但CT和MRI掃描耗時耗費，CT還需暴露于射線之下，因此難于普及。國外研究證實［4～ 6］超聲能夠用來定量內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪，評價內(nèi)臟型肥胖，而且和CT、MRI測量的內(nèi)臟 脂肪具有很好的相關性［1、2］。本文結果顯示經(jīng)超聲測量的VAT、EAT均和國際上確 立的內(nèi)臟型肥胖的人體測量指標WC有很好的相關性（男性r=0.61，0.38，女性r=0.60，0 .53，P＜0.01）。與WC和CT、MRI的測量綜合比較，經(jīng)超 聲測量的VFT和EAT更具一定優(yōu)越性。從相關系數(shù)來看，VAT對內(nèi)臟型肥胖的評估優(yōu)于EAT，尤 其對于男性。

有報告內(nèi)臟脂肪組織已不僅是供能量儲備的終末分化器官，還是一個具有多種內(nèi)分 泌、自分泌和旁分泌功能的內(nèi)分泌器官［7］；Gianluca等［8］發(fā)現(xiàn)，心外膜 脂肪組織是一個遠 較機體其它脂庫更具有代謝活性的器官，可高速率釋放游離脂肪酸和產(chǎn)生大量生物活性分子 ，如脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子_α、單核細胞趨化蛋白_1、白介素_1β、白介素_6、白介素_6 可溶受體、抵抗素，但其抗氧化能力明顯減弱。血清游離脂肪酸水平升高能增加肝糖異生 ，促進基礎狀態(tài)胰島素分泌并使肝臟清除胰島素的能力下降，最終造成高胰島素血癥及胰島 素抵抗［9］，而高胰島素血癥又是眾多代謝病和心血管疾病的致病基礎。本文顯 示，VAT、EAT和MS的血壓及多項代謝異常指標關系密切，在性別、年齡、腰圍調(diào)整后，VAT 、EAT和空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)均顯著相關，表明VAT、EAT可 較好地反映機體的高胰島素血癥及胰島素抵抗狀態(tài)，并可能參與MS的發(fā)生發(fā)展。有報告經(jīng) CT測得內(nèi)臟脂肪面積大于130cm2和心血管事件高風險性相關［10］，提示VAT、EAT 還可用于評估心血管事件發(fā)生的風險，可能是一個新的危險因子。

由VAT、EAT和MS關系的ROC曲線顯示，無論男女ROC曲線下面積均＞50%，比較無顯著差異， 并有較好的敏感性和特異性，提示VAT、EAT可作為MS無創(chuàng)協(xié)同診斷方法之一，其診斷MS的切 點值男性為43.5mm、5.53mm，女性為23.8mm、7.95mm。

總之，超聲測量的VAT、EAT均可作為評價內(nèi)臟型肥胖簡便、可靠和實用的評價指標，還可用 于評估心血管事件發(fā)生的風險。兩指標和MS關系密切，可作為MS患者無創(chuàng)的協(xié)同診斷方法之 一。

參考文獻

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篇8

婦產(chǎn)科是個高風險的醫(yī)療臨床科室，醫(yī)護人員的工作責任心和業(yè)務技能關系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內(nèi)切實建立起醫(yī)療安全責任制，從科主任、護士長具體落實到人?？剖页闪⒘艘钥浦魅螢樨撠熑说馁|(zhì)量管理小組，嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及質(zhì)控標準。下面由小編來給大家分享婦產(chǎn)科工作心得，歡迎大家參閱。

婦產(chǎn)科醫(yī)生工作心得1我進修學習的科室是產(chǎn)房。產(chǎn)房工作節(jié)奏快，搶救病人多、精神高度集中，助產(chǎn)過程中既是高強度體力勞動，又是高精力的腦力勞動。下面我對這一年來的產(chǎn)科工作作如下總結：

產(chǎn)程是需要耐心去守的，觀察宮縮、宮口擴張、先露下降、胎心變化。對不夠配合的產(chǎn)婦進行耐心的說服和解釋。產(chǎn)房的工作需要極大的愛心，分娩的過程是一個女人一生中最刻骨銘心的時刻，在這時給予貼心關懷是產(chǎn)婦順利分娩的信心和動力。哪怕是一口水，一口飯，一雙支持的手。工作嚴密觀察，細心發(fā)現(xiàn)異常情況極為重要。高度的責任心，每一個班做好自己的工作。要知道再好的服務態(tài)度，沒有過硬的技術是萬萬不能的;只有在不斷的實踐中提高和豐富自己。每天的工作充實而又忙碌，一個班下來，感覺到?jīng)]有時間坐在哪兒休息一下，沒有醫(yī)生或護士在哪兒喝茶或聊天;只有在寫病歷，記錄單、微機錄入時才有時間坐。十月份出生的新生兒有六百多、十一月份出生的新生兒有五百多，工作量大;每個班只有三位護士加一個產(chǎn)科醫(yī)生，共同協(xié)作，工作時大家發(fā)揚主人翁的精神，內(nèi)強自我，盡心盡責，認認真真地做事，處處規(guī)范自己的言行，努力做對每一件事，進而將事情盡己所能地做好、做細。各班之間相互查漏補缺，超前服務，培養(yǎng)自身的預見性、思維、和超前意識。在產(chǎn)房除了主動干活，很多東西上手的做了，就會有手感、靈感、有經(jīng)驗;經(jīng)驗必須不斷總結、反思、理清思路，對實踐是非常有實際意義的。推薦閱讀：_上半年工作總結

常言道：眾志成誠，勢必乘風破浪?，F(xiàn)今是一個合作共贏的時代，誰擁有了高效能的團隊，誰就擁有知識經(jīng)濟時代的竟爭力與戰(zhàn)斗力。一個科室要想把閱歷、經(jīng)歷、學歷、特長個性不同的人凝聚在一起，需要一種“思想”來引導與融合，這種“思想”，也即團隊理念，它能使團隊的力量綜合化，能營造出積極向上、團結一致、群策群力、奮發(fā)努力、共赴目標的團隊家園。

兩個月的時間轉眼即過，感謝這次寶貴的學習機會。目前正值獨山子大發(fā)展階段，“不求無所不能，但求竭盡所能”，作為一名基層醫(yī)務工作人員，只有踏踏實實做好本職工作才是對獨山子大發(fā)展的詮釋。

本人_年畢業(yè)被學校分配到一家三甲醫(yī)學實習，第一科室便是婦產(chǎn)科，產(chǎn)房工作節(jié)奏快，搶救病人多、精神高度集中，助產(chǎn)過程中既是高強度體力勞動，又是高精力的腦力勞動。產(chǎn)程是需要耐心去守的，觀察宮縮、宮口擴張、先露下降、胎心變化。對不夠配合的產(chǎn)婦進行耐心的說服和解釋。產(chǎn)房的工作需要極大的愛心，分娩的過程是一個女人一生中最刻骨銘心的時刻，在這時給予貼心關懷是產(chǎn)婦順利分娩的信心和動力。哪怕是一口水，一口飯，一雙支持的手。工作嚴密觀察，細心發(fā)現(xiàn)異常情況極為重要。

高度的責任心，每一個班做好自己的工作。要知道再好的服務態(tài)度，沒有過硬的技術是萬萬不能的;只有在不斷的實踐中提高和豐富自己。每天的工作充實而又忙碌，一個班下來，感覺到?jīng)]有時間坐在哪兒休息一下，沒有醫(yī)生或護士在哪兒喝茶或聊天;只有在寫病歷，記錄單、微機錄入時才有時間坐。十月份出生的新生兒有六百多、十一月份出生的新生兒有五百多，工作量大;每個班只有三位護士加一個產(chǎn)科醫(yī)生，共同協(xié)作，工作時大家發(fā)揚主人翁的精神，內(nèi)強自我，盡心盡責，認認真真地做事，處處規(guī)范自己的言行，努力做對每一件事，進而將事情盡己所能地做好、做細。

各班之間相互查漏補缺，超前服務，培養(yǎng)自身的預見性、思維、和超前意識。在產(chǎn)房除了主動干活，很多東西上手的做了，就會有手感、靈感、有經(jīng)驗;經(jīng)驗必須不斷總結、反思、理清思路，對實踐是非常有實際意義的。

婦產(chǎn)科醫(yī)生工作心得220_年在院領導的正確領導和全科醫(yī)護人員的共同努力下，以醫(yī)院標化管理、優(yōu)質(zhì)服務為契機，按照“二甲”?？漆t(yī)院的分娩質(zhì)量管理與持續(xù)改進的標準，婦產(chǎn)科全面促進和提高整體醫(yī)療、護理工作水平，現(xiàn)將我科一年來工作情況總結如下：

一、標準化管理及科室管理方面工作：

今年我科圍繞產(chǎn)科標準化建設要求，完善了各種規(guī)章制度及急危重癥的搶救流程，大大加強了科室質(zhì)量控制管理，更加有效地保證了醫(yī)療安全，全年無任何差錯和事故發(fā)生。具體做了以下工作：

1、根據(jù)標化要求和專家的指導意見，逐條落實分娩質(zhì)量管理要求和制定各項整改措施，建立、完善了如分娩風險預警制度、剖宮產(chǎn)術前評估制度、急診剖宮產(chǎn)分級管理制度、母嬰阻斷工作制度、新生兒安全制度、胎盤處理制度等;

2、建立健全了各種流程，如新生兒復蘇、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞的搶救流程，產(chǎn)程干預流程、母嬰阻斷流程等;

3、進一步加強十五項核心制度的落實;

做到服務規(guī)范化，操作規(guī)程化，質(zhì)量標準化。婦產(chǎn)科是個高風險的醫(yī)療臨床科室，醫(yī)護人員的工作責任心和業(yè)務技能關系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內(nèi)切實建立起醫(yī)療安全責任制，從科主任、護士長具體落實到人?？剖页闪⒘艘钥浦魅螢樨撠熑说馁|(zhì)量管理小組，嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及質(zhì)控標準。每月對醫(yī)護質(zhì)量進行全面檢查，醫(yī)療安全天天抓，堅持每周專業(yè)知識、急救知識、技術操作培訓，強化責任意識，急救意識。確?；颊呔歪t(yī)安全、防患醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

并針對存在的問題持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，促進了醫(yī)護質(zhì)量的規(guī)范化。除規(guī)范醫(yī)療文件的書寫，完善三級查房制度，三級醫(yī)師查房100%，甲級病歷率100%外，抗生素應用更加的合理和規(guī)范，尤其是術前抗生素的規(guī)范應用均達要求，特別針對產(chǎn)房質(zhì)量管理及整體護理進一步規(guī)范，不斷完善了產(chǎn)房標準化的操作規(guī)程，并把制定的標準化操作規(guī)程進行培訓考核，從而使科室醫(yī)護人員按規(guī)程要求嚴格執(zhí)行;科室各種資料管理有序、資料完整。各項設備儀器均有專人負責保養(yǎng)并定期檢查。

另一方面提高產(chǎn)科應急能力培訓，加強醫(yī)護操作技能水平，加強婦產(chǎn)科業(yè)務力量和硬件設施的建設，做到科室布局更加合理，急救物品、藥品齊全并處功能狀態(tài)，尤其是氣管插管和簡易呼吸器的應用每人都熟練掌握，切實提高了產(chǎn)科綜合實力。我科除參加醫(yī)院組織的學習外，還重點要學習產(chǎn)科急救，如產(chǎn)科大出血、妊娠高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞，新生兒窒息的復蘇，心肺復蘇等技能，全面提高應急配合能力，確保高危孕產(chǎn)婦的安全分娩，有效的降低了孕產(chǎn)婦死亡及新生兒死亡，全年孕產(chǎn)婦、新生兒死亡為零，保障了醫(yī)療安全。另外特別學習了剖宮產(chǎn)的指征、術前評估、術后監(jiān)護與健康指導，剖宮產(chǎn)非醫(yī)學指征為零，無剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生。尤其是加強了艾滋、梅毒、乙肝孕婦的診斷、母嬰阻斷工作，完善了母嬰阻斷流程，我科阻斷水平得到很大提高。另一項重要工作是做好手術分級管理，統(tǒng)一了手術規(guī)范操作，術后加強監(jiān)護，減少手術并發(fā)癥，提高手術質(zhì)量，全年無手術并發(fā)癥發(fā)生，特別提出的是今年我科的院內(nèi)感染工作大幅度提升，按照標化要求，定期學習醫(yī)院感染知識，科主任每人訪談院感相關內(nèi)容，尤其是艾滋、梅毒、乙肝孕婦的母嬰隔離、血污染物及手術器械的消毒隔離的每個細節(jié)培訓到位，同時做好產(chǎn)房、手術的無菌操作，做好傳染病的消毒隔離培訓，隨時發(fā)現(xiàn)問題、隨時解決問題，將醫(yī)療差錯和事故發(fā)生的可能性杜絕在萌芽狀態(tài)，全年無醫(yī)療事故和差錯發(fā)生。

二、愛嬰醫(yī)院工作

今年全市對愛嬰醫(yī)院進行了復審，作為復審單位之一，黃院長和醫(yī)務科、宣傳科對此工作非常重視，給予我們大力支持，按照復審標準科室做了大量的準備工作，許多同志加班加點，不計報酬，科室不僅完善了母乳喂養(yǎng)的各種制度，建立健全了各種母乳喂養(yǎng)常規(guī)和流程，對更新的母乳喂養(yǎng)知識和技巧，全科組織多次學習、培訓和考核，還配合基建科修繕了產(chǎn)房、病房的門窗、地面，徹底打掃了所有房間的衛(wèi)生，環(huán)境面貌煥然一新，并更換了新的母乳喂養(yǎng)宣傳資料，印發(fā)了各種宣傳手冊，免費發(fā)放給孕產(chǎn)婦，使母乳喂養(yǎng)率大幅度提高，我院不但順利的通過了復審，而且檢查組對我院母乳喂養(yǎng)工作給與了充分的肯定。

三、科室醫(yī)療工作

1、住院164例，門診人次434人次;住院手術46臺次，住院分娩59人，無痛人流術68人次

2、在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理方面，落實孕產(chǎn)期全程跟蹤管理責任制，對孕產(chǎn)婦做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早建卡，定期進行產(chǎn)前檢查，對高危孕產(chǎn)婦進行專案管理并做好各種記錄。

及時上報孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的月報表、季報表、年終總結按時上報且項目齊全，數(shù)字準確。住院分娩產(chǎn)婦數(shù)59人，活產(chǎn)數(shù)59人，無圍產(chǎn)兒死亡，無產(chǎn)褥感染，無子宮破裂、會陰三度裂傷，無孕產(chǎn)婦死亡，無新生兒破傷風發(fā)生。

3、在婦幼保健工作中，對轄區(qū)內(nèi)的婦女進行健康宣教及婦女病的普查，今年共完成了1000多人次的普查任務，普查人數(shù)比去年的增加了30%，資料、信息及時、準確上報。

四、醫(yī)德醫(yī)風建設

一年來加強科室精神文明和醫(yī)德醫(yī)風建設，認真學習貫徹、執(zhí)行廉潔行醫(yī)的各項規(guī)則，認真學習各項法律知識，教育大家熱愛本職工作，堅守崗位，不俱怕傳染，在乙肝、梅毒病人被別院拒收后不推諉，不計較個人得失，以高質(zhì)量完成傳染病孕婦的母嬰阻斷工作及其他各項醫(yī)療工作;并同情、關心體貼傳染病孕婦，耐心為病人和家屬解釋病情及有關注意事項，以治療方案為病人解除病痛?？剖胰藛T多次拒開各種假證明和假檢查結果。堅持嚴格要求、嚴密組織、嚴謹工作態(tài)度，并落實到日常工作中。

一年來，通過全科同志的共同努力，較好地完成了科室各項工作任務，但工作質(zhì)量與醫(yī)院的要求還有很大差距。在新的一年里，要轉變觀念，加大業(yè)務中醫(yī)理論及適宜技術的學習力度，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，團結一致，扎實工作，高標準完成本科的工作任務和領導交辦的各項臨時指令性工作任務。

五、工作中的不足與對策

病人對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務人員的素質(zhì)要求不斷提高，面對我們的服務對象，無論從科室的管理和服務質(zhì)量都是需要迫切解決的問題。產(chǎn)科妊娠合并癥及妊娠并發(fā)癥孕產(chǎn)婦均逐漸增多，醫(yī)療風險及診治難度均較高，防范醫(yī)療隱患、提高醫(yī)療治療尤為重要。今后需要我們進一步改善的工作環(huán)境，我科室醫(yī)生護士均較年輕，工作經(jīng)驗不足，在應對危重癥患者是對病情評估不足，以后須加強業(yè)務學習，多組織相關的危重癥病例討論，包括外院的病例，總結經(jīng)驗，完善各項診療常規(guī)，明確常用搶救藥物的規(guī)范使用，逐漸形成自己的成熟的搶救流程及常見危重癥、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥孕產(chǎn)婦管理及診療常規(guī)。要求醫(yī)務人員以更高的業(yè)務水平、道德修養(yǎng)和社會責任感從事臨床工作。

婦產(chǎn)科醫(yī)生工作心得3人口與計劃生育工作的目的是提高人口素質(zhì)、穩(wěn)定低生育水平、促進全社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展為總體目標。由此計劃生育技術服務工作也就凸現(xiàn)的尤為重要。為了加強對計劃生育技術服務工作的管理，控制人口數(shù)量，提高人口素質(zhì)，保障公民的生殖健康權利，我院嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《計劃生育技術服務管理條例》的各項規(guī)定，并且配合計劃生育行政部門做好計劃生育服務工作，現(xiàn)將我院多年來計劃生育服務工作總結如下：

一、我院是持有國家頒布的《計劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，并且符合國務院計劃生育行政部門規(guī)定的設置標準。從事與計劃生育有關的婦產(chǎn)科臨床醫(yī)務人員，都具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士資格證書，都經(jīng)過計劃生育專業(yè)的正規(guī)培訓上崗，并嚴格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和國家有關護士管理的規(guī)定。

二、我院自2002年以來從未進行過非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠，并且嚴格將計劃生育手術控制在上環(huán)術、取環(huán)術及人流術，未發(fā)生過超范圍的計劃生育手術行為。而且在計劃生育手術方面從未發(fā)生過醫(yī)療差錯事故。

三、我院在施行避孕、節(jié)育手術、特殊檢查或者特殊治療時，堅持征得受術者本人同意，并且手術室及器械消毒嚴格，各項指標全都合格，保證了受術者的安全。

四、在病歷書寫方面嚴格按照病歷書寫規(guī)范的要求，達到了檔案室存檔的標準。

五、自2002年至今，我院共操作了五百多例計劃生育手術?，F(xiàn)我院在計劃生育技術人員方面擁有一支很有質(zhì)量的婦產(chǎn)科隊伍，其中包括副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、醫(yī)師3名，從而保證了我鎮(zhèn)居民享有高質(zhì)量計劃生育服務的權利，也受到了轄區(qū)內(nèi)育齡婦女的好評。

以上是我院多年來在計劃生育工作方面的基本情況，雖然取得了一定的成績，但是也存在不足的地方，我們必須保持清醒的頭腦，結合醫(yī)院實際情況認真剖析工作欠缺之處，學習其它醫(yī)療機構的經(jīng)驗。我院還要進一步加大管理力度，毫不放松地抓好計劃生育技術服務工作，突出重點，把握難點，理清思路，繼續(xù)搞好宣傳與優(yōu)質(zhì)服務工作，為計劃生育工作的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展做出貢獻。

婦產(chǎn)科醫(yī)生工作心得4積極參加各項政治活動、維護領導、團結同志，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，工作任勞任怨、嘔心瀝血、多次被評為縣、市、省級先進工作者。

在分管業(yè)務工作期間，積極圍繞婦幼衛(wèi)生工作方針，以提高管理水平和業(yè)務能力為前提，以增強理論知識和提高業(yè)務技能為基礎，堅持走臨床和社會工作相結合的道路，積極帶領全院職工齊心協(xié)力、努力工作，圓滿完成了各項工作任務。

在工作中，本人深切的認識到一個合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生應具備的素質(zhì)和條件。努力提高自身的業(yè)務水平，不斷加強業(yè)務理論學習，通過訂閱大量業(yè)務雜志及書刊，學習有關婦幼衛(wèi)生知識，寫下了打量的讀書筆記，豐富了自己的理論知識。經(jīng)常參加國家及省內(nèi)外舉辦的學術會議，聆聽專家學者的學術講座，并多次去省市及兄弟單位學習新的醫(yī)療知識和醫(yī)療技術以及管理方法，從而開闊了視野，擴大了知識面。始終堅持用新的理論技術指導業(yè)務工作，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術，能熟練診斷處理產(chǎn)科失血性休克、感染性休克、羊水栓塞及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，熟練診治婦科各種急癥、重癥，獨立進行婦產(chǎn)科常用手術及各種計劃生育手術。工作中嚴格執(zhí)行各種工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，一絲不茍的處理每一位病人，在程度上避免了誤診誤治。自任現(xiàn)職以來，本人診治的婦產(chǎn)科疾病診斷治療準確率在98%以上、獨立完成數(shù)百例剖宮產(chǎn)及其他婦產(chǎn)科手術，病人都能按時出院，從無差錯事故的發(fā)生。

注重臨床科研工作，參加了《藥物促排卵聯(lián)合人工授精治療不孕癥臨床研究》縣級科研項目，榮獲一等獎。撰寫論文四篇，并先后在省級刊物發(fā)表，受到了專家的贊賞和肯定。

注重人才的培養(yǎng)，自任職以來，積極指導下一級醫(yī)師的工作。在婦幼衛(wèi)生人員的培訓中，擔負組織和教學任務，由本人具體指導培訓的各級婦幼人員達2千余人次，提高了各級婦幼人員的工作能力，真正發(fā)揮了業(yè)務骨干作用。

本人在分管保健工作期間，嚴格按照上級婦幼工作要求，認真制定了切實可行的工作指標和計劃，進一步完善了縣、鄉(xiāng)、村三級保健網(wǎng)，建立了婦女、兒童“四簿四卡”，并定期檢查落實，掌握全縣婦女、兒童的健康狀況。每年為女工健康查體3千余人次，0-7歲兒童健康查體1千余人次，實現(xiàn)了婦女、兒童系統(tǒng)化管理，有力保障了婦女、兒童的身體健康。

配合主管領導，完成各項目標任務，如初級衛(wèi)生保健、創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”等工作。認真組織學習，培訓業(yè)務骨干，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，配合各級領導，當好參謀，并制定切實可行的實施辦法，積累了大量的實施材料，在省市抽查、評估、驗收時，順利通過。

學習、宣傳、落實《母嬰保健法》，整理收集有關材料，書寫版面，組織人員利用宣傳車到各集市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳，散發(fā)宣傳材料，帶領同志們辦起宣教室，并幫助指導各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦宣教室或宣傳欄，為《母嬰保健法》的落實打下一定基礎。積極開展婚前查體工作，發(fā)放《致新婚夫婦的一封信》，進行新婚保健知識及優(yōu)生優(yōu)育知識的宣教，每年舉辦學習班1-2期，提高了孕產(chǎn)婦自我保健能力，降低了孕產(chǎn)婦及新生兒的發(fā)病率和死亡率，為提高我縣的人口素質(zhì)奠定了基礎。

自__年本人主持全院工作以來，積極協(xié)調(diào)好領導班子之間的關系，齊心協(xié)力、求真務實、大膽創(chuàng)新，不斷吸取先進的管理經(jīng)驗，堅持走臨床與保健相結合的路子，通過改善院容院貌，增添醫(yī)療設施，提高高醫(yī)療水平，使臨床工作上了一個新臺階，促進了各項工作的開展。在管理方面，建立健全各項規(guī)章制度，加強行風建設，注重思想教育，任人唯賢，積極發(fā)揮業(yè)務骨干帶頭人的作用，通過崗位責任制，職稱評聘分開等措施的實施，極大的提高了廣大職工的工作積極性，強化了主人翁意識。一年多來，臨床工作有了新的突破，業(yè)務收入達到建院以來的水平。社會保健工作也得到了進一步完善，極大地提高了兩個系統(tǒng)化管理率，降低了孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率，使保健院的各項工作有了新的飛躍。

綜上所述，本人從政治表現(xiàn)、任職年限、業(yè)務技術、科研能力等方面已經(jīng)具備了晉升副主任醫(yī)師資格，評聘后，本人將認真履行職責，努力做好各項工作，為婦幼衛(wèi)生事業(yè)貢獻畢生力量!

婦產(chǎn)科醫(yī)生工作心得5我是_醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生_，現(xiàn)年_歲，20_年7月畢業(yè)于_學院臨床醫(yī)學專業(yè)，20_年取得鄖陽醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)本科文憑及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，同年底被評為優(yōu)秀工作者。工作期間，在醫(yī)院黨委和領導的關心幫助下，我積極參加政治學習和業(yè)務學習，嚴格遵守各項規(guī)章制度，較好地完成了醫(yī)院安排的各項任務?，F(xiàn)將主要工作情況匯報如下：

一、注重政治理論學習，加強黨性修養(yǎng)。始終堅持黨的路線、方針、政策，認真學習黨的創(chuàng)新理論知識，堅持學習實踐科學發(fā)展觀，貫徹全心全意為人_服務的思想，不斷提高自身政治理論水平，積極參加醫(yī)院組織的各項活動，尊重領導、團結同志，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，積極配合領導工作，樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，做一名思想健康純潔的人。

二、努力學習業(yè)務知識，提高業(yè)務水平。我深刻地認識到要做好一名合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生，必須努力提高自身業(yè)務水平，不斷加強業(yè)務理論學習。在工作之余，我通過訂閱業(yè)務雜志及書刊，經(jīng)常學習了解國內(nèi)本學科的先進知識和技術發(fā)展動態(tài)。多次代表醫(yī)院參加了縣、市組織的婦產(chǎn)科醫(yī)師培訓，豐富了知識，開闊了視野，同時也使自己清醒地認識到，只有不甘落后才能不被時展所淘汰。在利用業(yè)余時間抓好專業(yè)理論鉆研的同時，我結合工作實踐經(jīng)驗撰寫學術文章，所撰寫的學術論文《……》于20_年9月在《中國誤診學雜志》上發(fā)表。

三、認真做好醫(yī)療工作，堅守崗位職責。在衛(wèi)生院工作期間，我承擔了婦產(chǎn)科病房及2線班工作，24小時待命，醫(yī)院有加班，隨喊隨到，掌握了婦產(chǎn)科常見病及多發(fā)病的診治，在業(yè)務院長的指導下開展了剖宮產(chǎn)、子宮全切、卵巢囊腫、計劃生育等手術，采用中西醫(yī)結合治療盆腔炎效果良好。嚴格執(zhí)行各項工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，一絲不茍地處理好每一位病人，在程度上避免了誤診誤治。工作期間還參與了全縣組織的婦科病普查及上消化道疾病普查工作。20_年我院率先實施電子病歷，作為一名年輕同志，我積極運用自身掌握的電腦知識，熟悉系統(tǒng)操作后給其他同志一一講解要點，帶領科室醫(yī)生迅速掌握電子病歷，并承擔了部分電腦的維護工作。此外，配合醫(yī)院主管領導，完成各項目標任務，確保了在省、市、縣組織的各項抽查、評估、驗收時順利通過。