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篇1

道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式

在保險(xiǎn)領(lǐng)域里，道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對的一個(gè)無法回避的風(fēng)險(xiǎn)。國家實(shí)行基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時(shí)就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國就更為嚴(yán)重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的概念及其影響

道德風(fēng)險(xiǎn)最早源自于保險(xiǎn)業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個(gè)領(lǐng)域的各個(gè)方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險(xiǎn)，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。[1]在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。

在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對自行車的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊囃侗：髮W(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f，只要市場經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。

（二）不同角度下的道德風(fēng)險(xiǎn)

1、從時(shí)間的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來自于個(gè)人的機(jī)會主義傾向，機(jī)會主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)以發(fā)生時(shí)間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前的道德風(fēng)險(xiǎn)和事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。事前的道德風(fēng)險(xiǎn)與事后的道德風(fēng)險(xiǎn)相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)可能會影響被保險(xiǎn)人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險(xiǎn)人的行為，個(gè)體通過選擇不同預(yù)防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會對被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。

心理風(fēng)險(xiǎn)是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險(xiǎn)的心理，以致增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個(gè)人投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后放松對保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險(xiǎn)后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個(gè)制度的實(shí)施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項(xiàng)制度是不合理的或者說是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險(xiǎn)直接影響個(gè)體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。個(gè)體的心理活動(dòng)必須通過其行動(dòng)來實(shí)現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體的心理活動(dòng)，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對其具體行動(dòng)進(jìn)行約束來減少心理風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān)，價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險(xiǎn)看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為患者的過度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（1）患者的過度消費(fèi)心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了個(gè)體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成個(gè)體對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大，從而導(dǎo)致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來實(shí)現(xiàn)自己目的。

二、社會保障制度作為一種社會經(jīng)濟(jì)制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點(diǎn)；是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和自身實(shí)踐活動(dòng)的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個(gè)重要標(biāo)志，使它在社會生產(chǎn)和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保障制度的重要組成部分，對維護(hù)社會穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)。在理想的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的提供不應(yīng)改變被保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費(fèi)用的變化，也就是說，保險(xiǎn)當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。但是，在現(xiàn)實(shí)生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用并不是完全由個(gè)體所患疾病來決定的，它還受個(gè)體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題。

醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所面臨的一個(gè)最重要風(fēng)險(xiǎn)，也是一個(gè)世界性的難題。在我國如何減少道德風(fēng)險(xiǎn)，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可能偏離市場的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。經(jīng)濟(jì)學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢得不到有效抑制。

確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費(fèi)用開支不合理的過快上漲。

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就大大增強(qiáng)。

四、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑

探討如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須首先對道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出有針對性建議。醫(yī)療保險(xiǎn)市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場實(shí)際上存在三個(gè)主體，即：保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來自這三個(gè)方面，即：一是被保險(xiǎn)人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險(xiǎn)人（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。

（一）患者的道德風(fēng)險(xiǎn)

作為醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，患者就診時(shí)醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場萎縮?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人往往認(rèn)為自己參加了保險(xiǎn)，患病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷，不需要自己掏錢，對如何避免風(fēng)險(xiǎn)的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個(gè)人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。

2、患者的“過度消費(fèi)”心理。參加社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)是各類道德風(fēng)險(xiǎn)中最為嚴(yán)重的。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中，掌握著主動(dòng)權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測性，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí)，在利益驅(qū)動(dòng)下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險(xiǎn)

我國長期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府在認(rèn)識上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。

1、“第三方支付”制度

醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是：（1）患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個(gè)“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人這兩個(gè)委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個(gè)體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理

我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]

注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。

數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財(cái)政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費(fèi)用在全國的衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重從1982年最高時(shí)38.9%下降到2000年最低時(shí)的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。

我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個(gè)人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個(gè)人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵(lì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開財(cái)源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費(fèi)收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費(fèi)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）等中國特有的風(fēng)險(xiǎn)問題。

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動(dòng)和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”和《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善

具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價(jià)值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時(shí)不參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險(xiǎn)，出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。

常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動(dòng)法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個(gè)社會對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

以上分析了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險(xiǎn)給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強(qiáng)對道德風(fēng)險(xiǎn)的防范也是勢在必行。如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對被保險(xiǎn)人的防范措施

1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例，可以鼓勵(lì)參加保險(xiǎn)的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過度消費(fèi)也必須通過醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強(qiáng)化社會等級身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強(qiáng)制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。

（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對病人的付費(fèi)單據(jù)對照病歷、處方等進(jìn)行核對檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。[9]也可以參照商業(yè)保險(xiǎn)的做法，即在病人住院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案，否則，醫(yī)療費(fèi)用將要被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時(shí)派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，予以核實(shí)。在患者治療過程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制

現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實(shí)許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時(shí)，是通過層層加價(jià)的方式進(jìn)行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個(gè)毒瘤?？梢詫?shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標(biāo)的方式與社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗(yàn)，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國和其他發(fā)達(dá)國家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個(gè)人支出不斷增長，個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國家對預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠(yuǎn)的社會哲學(xué)。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價(jià)，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個(gè)研究報(bào)告預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費(fèi)用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個(gè)比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個(gè)比例降低15%?？梢婎A(yù)防對整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。

六、結(jié)語

本世紀(jì)上半葉我國人口進(jìn)一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時(shí)強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。

表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認(rèn)識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財(cái)政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性??；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。

健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。

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篇2

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)制度; 基金繳費(fèi); 作用

社會醫(yī)療保險(xiǎn)是指由國家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動(dòng)者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力后因治療和生活問題,而給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種社會保障制度。

加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,保障職工基本醫(yī)療,是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。在認(rèn)真總結(jié)近年來各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,國務(wù)院決定,在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。

縱觀20世紀(jì)90年代以來,我國各地方對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項(xiàng)措施。

一是在保險(xiǎn)體系上,將原來單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改為多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系:基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療互助及社會醫(yī)療救助。

二是在基本保險(xiǎn)的覆蓋面上,將原來主要限于城鎮(zhèn)國有企業(yè)和集體企業(yè)職工及退休人員改為城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工及退休人員,以至城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其幫工和自由職業(yè)者。

三是在基本保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)上,將原來全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)改為個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一部分。

四是在基本保險(xiǎn)基金的構(gòu)成上,將原來的勞動(dòng)保險(xiǎn)基金、勞動(dòng)保險(xiǎn)調(diào)劑金、勞動(dòng)保險(xiǎn)總基金相結(jié)合改為社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合。

我國對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的這些改革,有利于相對減輕企業(yè)和政府的負(fù)擔(dān),分散個(gè)人和企業(yè)在醫(yī)療方面的風(fēng)險(xiǎn),更好地保障城鎮(zhèn)職工在基本醫(yī)療方面的需求,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。

為了維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療的基本權(quán)益,使職工看病有去處、費(fèi)用有保障,實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保障機(jī)制,根據(jù)財(cái)政部《職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算辦法》,地方醫(yī)療改革制度以及集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法,本單位特制定《汾西礦業(yè)集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度與會計(jì)核算辦法》。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行獨(dú)立核算,專戶存儲,?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則進(jìn)行籌集和使用。

一、財(cái)務(wù)管理制度

第一,職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指依照國家法律、法規(guī)和企業(yè)制度的規(guī)定向用人單位和職工個(gè)人收取的,以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫(yī)療的專項(xiàng)基金。

第二,在集團(tuán)公司醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組的領(lǐng)導(dǎo)下,設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌中心,具體負(fù)責(zé)組織醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實(shí)施,醫(yī)保中心內(nèi)部若干業(yè)務(wù)科室,以便有效開展工作。醫(yī)保中心在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立辦事處,負(fù)責(zé)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)參保人員的服務(wù)和監(jiān)督管理。

第三,醫(yī)保中心的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入醫(yī)保中心在銀行開設(shè)的專戶管理,?？顚Ｓ?任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金存款按規(guī)定的利率計(jì)息。

第四,醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度,醫(yī)保中心和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合同,明確雙方權(quán)利和義務(wù),定期辦理費(fèi)用結(jié)算。

第五,為方便職工報(bào)銷,便于同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算,醫(yī)保中心(辦事處、代辦處)可在當(dāng)?shù)劂y行開設(shè)專戶,委托各用人單位財(cái)務(wù)部門代辦結(jié)算報(bào)銷業(yè)務(wù)。

第六,職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第七,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納標(biāo)準(zhǔn):

用人單位繳納比例:在冊職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。

個(gè)人繳費(fèi)比例:在冊職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。

退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

二、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞,難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。實(shí)踐證明,建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

第一,制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上,國際上最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。例如,甲藥單價(jià)貴,但見效快,病人很快可以康復(fù)上班;乙藥單價(jià)便宜,但見效慢,病人需要休養(yǎng),影響工作。如僅看單價(jià)成本,乙藥看起來屬“基本醫(yī)療”,但對兩種藥物進(jìn)行成本效果比較后,甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍了。所以,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題,更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題,可以預(yù)計(jì),成本效果的評價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

第二,實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)賬結(jié)合方式。即個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金之間割斷聯(lián)系,實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作、分別核算、風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人賬戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人賬戶用完后全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”賬戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人賬戶,加強(qiáng)個(gè)人對小病的自我保障責(zé)任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力;最后,大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”,醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較容易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

第三,改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只能支付醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定,劃出一小部分預(yù)防疾病。按國務(wù)院文件規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只能支付起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的醫(yī)療費(fèi)用,不能用于包括健康檢查在內(nèi)的預(yù)防開支。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張對疾病“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進(jìn)行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發(fā)病率高的疾病相關(guān)的項(xiàng)目。經(jīng)費(fèi)擬采用各級地方財(cái)政撥一點(diǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付一點(diǎn),企業(yè)與個(gè)人出一點(diǎn)的方式來籌集。這樣做雖然會增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的部分開支,但從長遠(yuǎn)來講可降低慢性病的發(fā)病率或減輕慢性病的發(fā)病程度,大大節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于醫(yī)療費(fèi)用的開支。同時(shí),也有利于提高公民的生命質(zhì)量,減輕個(gè)人及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和親屬照顧的壓力。

三、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用

第一,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施,集聚了企業(yè)單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量,加上政府的資助,對患病的勞動(dòng)者給予物質(zhì)上的幫助,提供基本醫(yī)療保障,其社會化程度高,有利于勞動(dòng)力流動(dòng),減輕企業(yè)社會負(fù)擔(dān),促進(jìn)企業(yè)體制改革,建立現(xiàn)代企業(yè)制度,適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制要求。與此同時(shí),還可以解除勞動(dòng)者的后顧之憂,激勵(lì)勞動(dòng)者積極工作,有助于消除社會不安定因素,穩(wěn)定社會秩序,從而對經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)行和社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立,起到保證作用。

第二,在我國社會主義制度下,個(gè)人消費(fèi)品的分配實(shí)行“按勞分配”原則,勞動(dòng)者及其家庭的生活,主要依靠勞動(dòng)報(bào)酬維持,而健康的體魄又是勞動(dòng)者獲取勞動(dòng)報(bào)酬的前提條件。勞動(dòng)者一旦患病,不能從事勞動(dòng),正常收入中斷或減少,勢必會影響勞動(dòng)者本人及其家庭的經(jīng)濟(jì)生活。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,可使患病的勞動(dòng)者從社會保險(xiǎn)獲得必要的物質(zhì)幫助,盡快恢復(fù)身體健康,重新從事勞動(dòng),取得經(jīng)濟(jì)收入,從而可以有效地幫助患病的勞動(dòng)者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來,并能在社會生產(chǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷改善和提高其物質(zhì)文化生活。

第三,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,可以有效地依靠國家、單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量,籌集衛(wèi)生費(fèi)用,積極發(fā)展各類衛(wèi)生保健事業(yè),加強(qiáng)重大疾病的防治,改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo),從而對提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國家富強(qiáng)發(fā)揮重要作用。

第四,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,可以有效地保障勞動(dòng)者身體健康,提高勞動(dòng)者素質(zhì),從而對于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展發(fā)揮重要作用。勞動(dòng)力是社會生產(chǎn)力中最活躍的因素,是首要的生產(chǎn)力。因之,疾病的醫(yī)療是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要條件,醫(yī)療費(fèi)用是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,為勞動(dòng)者減少疾病,生病得到及時(shí)治療,恢復(fù)身體健康,并以健康的體魄投入生產(chǎn)勞動(dòng)提供了重要保證。

第五,在我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下,要堅(jiān)持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。醫(yī)療保險(xiǎn),對于勞動(dòng)者來說,雖然在考慮其勞動(dòng)狀況,如工齡的長短、勞動(dòng)條件的差異和貢獻(xiàn)大小等時(shí)有所差別,但它并不與勞動(dòng)者的勞動(dòng)數(shù)量、勞動(dòng)質(zhì)量直接掛鉤,而是保障勞動(dòng)者在患病后有均等的就醫(yī)機(jī)會,依據(jù)其病情提供基本醫(yī)療服務(wù)、給予必要的醫(yī)療保障。因而有助于合理調(diào)節(jié)社會分配關(guān)系,實(shí)現(xiàn)效率與公平的結(jié)合和統(tǒng)一。

第六,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施,對于培育全民自我保障意識,實(shí)行自我積累,增強(qiáng)自我醫(yī)療保障能力,控制醫(yī)療費(fèi)用,有效利用衛(wèi)生資源,以及提倡適度醫(yī)療消費(fèi),發(fā)揚(yáng)互助共濟(jì)精神,乃至社會主義精神文明建設(shè),都有著重要作用。

篇3

一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

從西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中我們知道，無論“市場”還是“政府”在現(xiàn)實(shí)世界中都存在著失靈現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)市場也不例外。

（一）市場失靈。西方經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，在一系列理想化假定條件下的完全競爭市場，可以使資源配置達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。然而，由于完全競爭市場和一系列理想化假定并不是現(xiàn)實(shí)世界的真實(shí)寫照，因此，亞當(dāng)?斯密這只“看不見的手”在許多情況下并不能導(dǎo)致資源的有效配置，這就是“市場失靈”。醫(yī)療保險(xiǎn)市場的“市場失靈”主要表現(xiàn)在：

1、外部效應(yīng)。外部效應(yīng)指的是一個(gè)行為者的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)給社會上其他成員帶來的影響，卻可以不支付相應(yīng)的成本或不能取得相應(yīng)的收益。當(dāng)這一個(gè)行為者的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)給社會上其他成員造成危害，他自己卻并不為此承擔(dān)相應(yīng)成本時(shí)，這一活動(dòng)的私人成本就小于社會成本，即這種性質(zhì)的外部效應(yīng)稱為負(fù)的外部效應(yīng)，或叫做外部不經(jīng)濟(jì)；反之，稱為正的外部效應(yīng)，或叫做外部經(jīng)濟(jì)。

基于疾病本身的特殊性，如果一個(gè)社會中有相當(dāng)一部分社會成員的基本醫(yī)療需求無法被滿足，不僅會對患者及其家庭構(gòu)成威脅，也會帶來諸如傳染病蔓延、全社會疾病負(fù)擔(dān)加重以及人力資源損失等一系列問題，是非常不經(jīng)濟(jì)的。醫(yī)療衛(wèi)生中的免疫接種、母嬰保健、全民健康教育、公共衛(wèi)生體系和傳染病控制等更是具有極強(qiáng)的正外部性。而且，疾病發(fā)生的不確定性對居民消費(fèi)預(yù)期以及宏觀經(jīng)濟(jì)的制約也非常突出。

2、信息不對稱。醫(yī)療消費(fèi)的特征在于：患者是治療方案中醫(yī)療產(chǎn)品的資金支付者，而醫(yī)師是醫(yī)療產(chǎn)品的購買決策者。醫(yī)師與患者關(guān)于病情、藥品療效等醫(yī)療專業(yè)知識的信息不對稱，一方面決定了病人作為消費(fèi)者往往處于一種被動(dòng)的、無可奈何的從屬地位；另一方面強(qiáng)化了醫(yī)師在利潤空間千差萬別的同質(zhì)醫(yī)療產(chǎn)品之間的選擇權(quán)。上述特征決定了在交易過程中，供給方始終處于主導(dǎo)的壟斷地位，消費(fèi)者則處于絕對弱勢地位，幾乎沒有與供給者談判的能力，只能“照單付賬”，這樣醫(yī)師就可能為了創(chuàng)收而面臨“道德風(fēng)險(xiǎn)”。因此，“過度醫(yī)療”現(xiàn)象也就不足為怪。

總之，醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)中的“市場失靈”，導(dǎo)致整個(gè)市場交易無法實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。

（二）政府失靈。醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的“市場失靈”為政府干預(yù)提供了基本依據(jù)，但是，政府干預(yù)也非萬能，在社會醫(yī)療保險(xiǎn)中，同樣存在著“政府失靈”。具體表現(xiàn)：

1、道德風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)完全由政府提供，即政府直接向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療時(shí)，由于患者本人不必付費(fèi)，患者在選擇時(shí)就會出現(xiàn)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，往往表現(xiàn)在“無病小養(yǎng)，小病大養(yǎng)”，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，導(dǎo)致社會福利損失，因而不能達(dá)到資源的最優(yōu)配置，表現(xiàn)為“政府失靈”。

2、尋租問題?！皩ぷ狻被顒?dòng)就是非生產(chǎn)性追求利益的行為，是利用行政和法律手段阻礙生產(chǎn)要素不同的產(chǎn)業(yè)之間自由流動(dòng)和自由競爭的辦法來攫取利益的行為。目前就世界范圍看，無論是英國、美國，還是德國，醫(yī)療產(chǎn)品都是一個(gè)需求大于供給的產(chǎn)品。在這種情況下，政府干預(yù)就為“尋租行為”的產(chǎn)生提供了可能，表現(xiàn)為政府的“兩難選擇”：

首先，當(dāng)醫(yī)療產(chǎn)品完全由政府成立的公立醫(yī)院提供時(shí)，醫(yī)生和醫(yī)院由于提供的醫(yī)療服務(wù)和獲取的經(jīng)濟(jì)利益無關(guān)，因此會出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量差、相互推諉等低效率情況。患者如果想得到較快、較好的服務(wù)，就不得不找“關(guān)系”，送“紅包”，尋租行為產(chǎn)生，社會效率低下。

其次，當(dāng)政府不直接提供醫(yī)療服務(wù)，而是對快速增長的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行價(jià)格管制時(shí)，醫(yī)生作為經(jīng)濟(jì)人，由于不能通過正常渠道獲得收入，便會轉(zhuǎn)而通過非正常手段，例如紅包或藥品銷售提成等“尋租”，也就是我們通常所說的通過腐敗來增收。

可見，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，單純的政府干預(yù)或單純的市場作用，對于醫(yī)療保險(xiǎn)的完善都是不夠的，兩者的完美結(jié)合才是我們要努力實(shí)現(xiàn)的。作為現(xiàn)實(shí)存在的制度，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度也運(yùn)行了相當(dāng)一段時(shí)間了。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中政府和市場責(zé)任的界定是否準(zhǔn)確，是否實(shí)行了良性運(yùn)行，這需要從我國的制度出發(fā)來研究。

二、我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度責(zé)任主體

按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個(gè)時(shí)期：一是國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，二是社會醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。

（一）國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。我國國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期開始于1951年。我國國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn)，按不同的對象又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度在國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的工作人員和大學(xué)生中實(shí)行，公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由財(cái)政支付，而勞保醫(yī)療則在企業(yè)職工中實(shí)行，經(jīng)費(fèi)以企業(yè)為基礎(chǔ)籌措。

公費(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。對于勞保醫(yī)療，費(fèi)用也絕大部分由單位承擔(dān)，對于降低職工的看病負(fù)擔(dān)起到了重要作用，有利于保障人民的健康。

可以說，從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立、費(fèi)用的籌集、費(fèi)用的管理、醫(yī)療服務(wù)的享受及醫(yī)療費(fèi)用的使用、制度運(yùn)行的各個(gè)過程，都離不開政府這個(gè)主體。這個(gè)時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，政府起了非常關(guān)鍵的作用，它直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)，形成了政府辦保險(xiǎn)，故稱為國家保險(xiǎn)。

盡管公眾對于這種制度一直持有相當(dāng)肯定的態(tài)度，但隨著改革開放和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來，即出現(xiàn)“政府失靈”。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1、國家和單位對職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多；職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)；醫(yī)療費(fèi)用增長過快，浪費(fèi)現(xiàn)象非常嚴(yán)重。2、不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出越來越嚴(yán)重。如，一些醫(yī)療單位在利益的驅(qū)動(dòng)下，大量經(jīng)銷貴重藥、進(jìn)口藥甚至滋補(bǔ)品、非醫(yī)療用品；隨意使用高檔醫(yī)療設(shè)備，亂收費(fèi)、高收費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。在一些職工中存在“小病大養(yǎng)”，“一人看病，全家吃藥”的情況。3、醫(yī)療保障還僅限于以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費(fèi)用社會互濟(jì)程度較低、管理和服務(wù)的社會化程度偏低。4、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低，勞動(dòng)力流動(dòng)不暢。5、公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)，等等。

（二）社會醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。20世紀(jì)七十年代末，我國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題日益突出。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日國務(wù)院了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，由此，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)期――社會醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)形成了由企業(yè)和個(gè)人共同繳費(fèi)，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合的制度。既實(shí)現(xiàn)了對于個(gè)人的激勵(lì)和自我保障，又實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌互濟(jì)。可以說，政府不再直接參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)，原則上主要通過宏觀調(diào)控體現(xiàn)其功能和作用。這一制度在隨后的時(shí)間里所取得的成績有目共睹。

但是，隨著體制改革的進(jìn)一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)、國有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入、戶籍制度管制的松動(dòng)等，現(xiàn)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，即“市場失靈”。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、保險(xiǎn)范圍窄，社會化程度低?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象；全國醫(yī)保不平衡、啟動(dòng)城市多、覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟(jì)中的平等競爭，阻礙勞動(dòng)力合理流動(dòng)，也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長期并存和發(fā)展。

2、缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源。由于享受人數(shù)的增加、老年職工的增多、疾病的變化、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整、各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高、職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開支，使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過高，負(fù)擔(dān)過重。

3、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。

可見，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不管是在國家醫(yī)療保險(xiǎn)階段的“政府失靈”，還是在社會醫(yī)療保險(xiǎn)階段的“市場失靈”，都是因?yàn)椤罢焙汀笆袌觥痹谀承┓矫娲嬖谥ㄎ诲e(cuò)位或模糊造成的，故而使得我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度不盡完善。

三、醫(yī)療制度改革構(gòu)架

通過前文的分析，我們可以得出，不管是過度追求公平，還是過分強(qiáng)調(diào)效率，對于社會醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展都是不利的。而對于公平或效率的追求，則又體現(xiàn)了在責(zé)任訴求方面，政府或市場的偏重。究竟應(yīng)如何來界定政府或市場的責(zé)任呢？這需要考究社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出發(fā)點(diǎn)是什么？公平還是效率？

基于社會醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷，應(yīng)該是追求公平的。但是公平是什么呢？只是注重公平，即使效率再低下也可以嗎？這是給我們擺在面前的一道難題。

通過大量的論證，諸多學(xué)者專家普遍持有這樣的看法：“沒有效率的公平是不公平，沒有公平的效率是低效率。”這就要求我們在建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)是“公平”和“效率”相結(jié)合。但是應(yīng)怎么結(jié)合，這是我們要討論得重點(diǎn)及難點(diǎn)。難是因?yàn)楹茈y量化和劃分明確的界限。但是，我們?nèi)钥梢詫⑵浒缪莸闹饕巧M(jìn)行探討。

（一）政府責(zé)任。政府的職責(zé)應(yīng)該是把握方向、保證投入、制定規(guī)劃和法規(guī)、實(shí)施政策引導(dǎo)及監(jiān)管。具體措施包括：

一是通過制定和實(shí)施基本衛(wèi)生服務(wù)保健制度的總體規(guī)劃等手段進(jìn)行宏觀調(diào)控，并保證公共衛(wèi)生的投入以及增加基本醫(yī)療保健的投入；

二是通過建立良好的醫(yī)療市場秩序、監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量和控制資源總量等手段創(chuàng)造市場機(jī)制有效發(fā)揮作用的條件，提高效率，并通過收入總量控制等措施使提供者自覺控制成本、約束自己的行為；

三是加強(qiáng)監(jiān)管，尤其應(yīng)加大提供者的違規(guī)成本，以保證各項(xiàng)政策的有效實(shí)施。

（二）市場責(zé)任。加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，打破行政壟斷，充分發(fā)揮市場機(jī)制，鼓勵(lì)以多種資金形式興辦醫(yī)院。

醫(yī)療服務(wù)是作為消費(fèi)者的病人不可或缺的產(chǎn)品，健康和生命對于病人的重要性在一定范圍內(nèi)使人們無法考慮價(jià)格。而當(dāng)多種形式的醫(yī)院產(chǎn)生時(shí)，為了獲得市場可以使同樣的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不同的價(jià)格，從而打破行政壟斷，有利于公平和效率的實(shí)現(xiàn)。

鼓勵(lì)更多的商業(yè)保險(xiǎn)公司加入醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司加入醫(yī)療保險(xiǎn)，可以打破由政府獨(dú)家運(yùn)作醫(yī)療保險(xiǎn)的壟斷局面，讓社會各群體可以自由選擇不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)。

另外，從制度設(shè)計(jì)本身來看，可以考慮在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上強(qiáng)調(diào)公共和公平，而在生產(chǎn)方式（即醫(yī)療服務(wù)的提供方）上則突出競爭和效率。

篇4

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)

我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析

1、社會醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。

2、門診費(fèi)用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費(fèi)用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報(bào)銷費(fèi)用不足1/3。由此可見，我國門診費(fèi)用增長過快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷。雖然我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

為了更好地了解社會醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。

（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應(yīng)的升高。自我健康評價(jià)差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實(shí)驗(yàn)者的門診就診率低于沒有患病的實(shí)驗(yàn)者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。

（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門要加強(qiáng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。

（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。

（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒夅t(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)保基金的使用效率。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進(jìn)行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對性地進(jìn)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國家也要重視對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻(xiàn)

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論文摘要:管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，可以看成是醫(yī)療保險(xiǎn)公司運(yùn)用期權(quán)思想管理風(fēng)險(xiǎn)的一種風(fēng)險(xiǎn)管理模式。深入剖析了我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存的問題，在公平與效率兼顧的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，提出了適合我國國情的全民社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的構(gòu)想，即以政府委托社會保障部門作為管理式醫(yī)療組織者，通過買入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)這個(gè)買方期權(quán)，對沖其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)，建立社會保障部門、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和投保人三方三位一體的風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險(xiǎn)模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注程度遠(yuǎn)大于對其他社會保障體系的關(guān)注。如何有效地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)，是當(dāng)前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，藍(lán)宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應(yīng)用卻缺乏相關(guān)理論和實(shí)踐的進(jìn)一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的構(gòu)想。

一、 美國管理式醫(yī)療及其風(fēng)險(xiǎn)管理模式

管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，社會醫(yī)療保險(xiǎn)和大部分商業(yè)保險(xiǎn)也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)公司，也可以是民間非營利性團(tuán)體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優(yōu)先服務(wù)提供者組織(PPO)和服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)的供給者通過簽約等形式，形成一個(gè)相對密切合作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以收取的保費(fèi)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付相對固定的醫(yī)療費(fèi)(定額付費(fèi));醫(yī)療服務(wù)供給者收取預(yù)定費(fèi)用向參保人提供一套包括從預(yù)防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務(wù);投保人在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)療服務(wù)提供者處接受服務(wù)時(shí)享受優(yōu)惠。

管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風(fēng)順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實(shí)踐和完善，其獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)管理模式逐漸為醫(yī)療保險(xiǎn)各方所認(rèn)可和接受，成為世界醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)者簽約的目的就是為防范自己由于承擔(dān)了對投保人的責(zé)任之后而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理而展開的。保險(xiǎn)公司收取了投保人的保費(fèi)，承擔(dān)了投保人生病的風(fēng)險(xiǎn)，也就相當(dāng)于保險(xiǎn)人向投保人賣出了一個(gè)買方期權(quán)，允許投保人在生病的時(shí)候，以事先確定的低價(jià)獲得全套醫(yī)療服務(wù)。為規(guī)避保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。保險(xiǎn)公司每年投入一項(xiàng)固定的費(fèi)用來維持這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行，就等于保險(xiǎn)人支付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維持費(fèi)而購買了一個(gè)買方期權(quán)，允許投保人在生病的時(shí)候，以固定的價(jià)格從這個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)得到醫(yī)治。保險(xiǎn)公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)這個(gè)買方期權(quán)，對沖了其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險(xiǎn)公司防范風(fēng)險(xiǎn)的金融工具[8]。組建專業(yè)保險(xiǎn)公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運(yùn)作模式實(shí)質(zhì)上是一種非常高明的期權(quán)運(yùn)作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險(xiǎn)公司運(yùn)用期權(quán)思想管理風(fēng)險(xiǎn)的一種風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長而著稱。醫(yī)療服務(wù)市場是由醫(yī)療服務(wù)提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務(wù)者主動(dòng)參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實(shí)質(zhì)是通過與醫(yī)療服務(wù)者簽約，積極主動(dòng)干預(yù)醫(yī)療行為，達(dá)到降低費(fèi)用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改為按“人頭付費(fèi)”，即由保險(xiǎn)公司向醫(yī)療服務(wù)提供者定額付費(fèi)。當(dāng)醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)時(shí)，醫(yī)生傾向于提供更多的服務(wù);當(dāng)醫(yī)生收到的是一項(xiàng)固定費(fèi)用時(shí)，醫(yī)生就會傾向于減少服務(wù)，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(HMO)比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)至少要節(jié)約30%的費(fèi)用。同時(shí)保險(xiǎn)公司也不用逐項(xiàng)詳細(xì)審核醫(yī)療服務(wù)賬單，達(dá)到降低管理成本的功效。

按“人頭付費(fèi)”，改變了醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方局外人的被動(dòng)局面，通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療費(fèi)用的總支出，并以此強(qiáng)迫醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費(fèi)”在為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預(yù)見的周轉(zhuǎn)資金的同時(shí)，也將這部分醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的使用、管理權(quán)交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動(dòng)他們精打細(xì)算、合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金的積極性，既能達(dá)到控制費(fèi)用的目的，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費(fèi)”原則，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)提供者的主觀能動(dòng)性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險(xiǎn)方實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務(wù)，供方獲得應(yīng)有利益的多贏效果。

二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

目前，國家11個(gè)相關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報(bào)告，認(rèn)為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報(bào)告》顯示，中國和印度窮人必須承擔(dān)85%的醫(yī)療費(fèi)用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因?yàn)獒t(yī)院只能通過變相增加檢查費(fèi)和藥費(fèi)來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務(wù)提供者對確定患者所患疾病有絕對權(quán)威，對實(shí)施具體治療方案有絕對的決定權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，成為當(dāng)前制約醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的“瓶頸”。

我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)主要存在以下問題。

篇6

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會醫(yī)療保險(xiǎn)；市場機(jī)制；可信承諾；x效率

1 引言

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的啟動(dòng)再到城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)的普遍推開。今年開始，國家又實(shí)行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，計(jì)劃用三年時(shí)間逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開。而隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2 基本概念

在研究這個(gè)問題之前，我們首先要理清幾個(gè)概念。

醫(yī)療保險(xiǎn)既包括由政府提供的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。通常來說，社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充。除了社會性醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)立法規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)原則，由國家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進(jìn)行再分配，即集資建立起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險(xiǎn)制度。對超出上述社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療保險(xiǎn)，稱作補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3 商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的理論分析

3.1 可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個(gè)重要的概念，動(dòng)態(tài)博弈的一個(gè)中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動(dòng)態(tài)博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因?yàn)楹笮袨榉綄扇ο刃袨榉接欣男袨橄喈?dāng)于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當(dāng)于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅?？尚懦兄Z是約束機(jī)會主義，維護(hù)人人合作的關(guān)鍵條件，而要滿足這個(gè)條件，必須要組織中的每一個(gè)人達(dá)成互惠的共同知識，使大家認(rèn)識到每一個(gè)人都有動(dòng)機(jī)持續(xù)地兌現(xiàn)承諾，并使大家確信這種承諾具有強(qiáng)制性。

（1）社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的可信承諾分析。在社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，政府和社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上是一種“父子關(guān)系”，政府對社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審評和獎(jiǎng)懲機(jī)制并不具有實(shí)際的激勵(lì)和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎(jiǎng)懲結(jié)果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務(wù)執(zhí)行與否或執(zhí)行效率如何都無所謂了。這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是道德風(fēng)險(xiǎn)和偷懶問題隨之產(chǎn)生，管理效率極其低下。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)公司的可信承諾分析。對商業(yè)保險(xiǎn)公司來講，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的是市場競爭，市場機(jī)制對其起很大的約束和激勵(lì)作用。保險(xiǎn)公司管理效率的高低和業(yè)績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業(yè)績好的企業(yè)相對而言更能占據(jù)市場，而低效率的企業(yè)往往會受到市場獎(jiǎng)懲機(jī)制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險(xiǎn)企業(yè)及其員工認(rèn)識到這種市場獎(jiǎng)懲機(jī)制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機(jī)制的“獎(jiǎng)勵(lì)”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風(fēng)險(xiǎn)和偷懶問題也得以解決。

3.2 x效率

“x-非效率”是美國哈佛大學(xué)教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內(nèi)部效率及水平狀況的一個(gè)概念。他認(rèn)為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場競爭壓力小，內(nèi)部層次多，關(guān)系復(fù)雜，機(jī)構(gòu)龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費(fèi)用最小化和利潤最大化的經(jīng)營目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態(tài)為“x-非效率”。 x低效率產(chǎn)生的原因是由于組織機(jī)構(gòu)和人們動(dòng)機(jī)的不同，企業(yè)有大量未被利用的機(jī)會，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動(dòng)起來；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對內(nèi)部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實(shí)現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標(biāo)和企業(yè)的目標(biāo)不一致，人力資源浪費(fèi)等。

（1）社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人事管理模式存在x低效率?，F(xiàn)代的人力資源管理的核心問題實(shí)際上就是調(diào)動(dòng)員工積極性的問題，它強(qiáng)化了績效評估和激勵(lì)制度，注重對員工的教育、培訓(xùn)和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在

和未來。但是社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調(diào)動(dòng)員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復(fù)雜，管理和監(jiān)督成本大，導(dǎo)致產(chǎn)生x低效率。 

據(jù)x效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機(jī)制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個(gè)人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發(fā)，導(dǎo)致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費(fèi)和流失。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)公司競爭壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險(xiǎn)公司采用的是市場化的運(yùn)作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓(xùn)、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)力進(jìn)步、工作生活質(zhì)量提高、產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量改善、促進(jìn)組織變革、建設(shè)組織文化等企業(yè)目標(biāo)。它強(qiáng)調(diào)在市場競爭中優(yōu)勝劣汰，強(qiáng)化了績效評估和激勵(lì)制度，增加了員工的競爭壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。 

4 此外，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)還具有如下優(yōu)勢

（1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的新方法、新技術(shù)。商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生較早,許多原理和技術(shù)都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計(jì)算和科學(xué)的預(yù)測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革措施時(shí),都應(yīng)加以考慮和利用。

（2）有利于發(fā)揮政府、市場兩個(gè)主體的作用, 實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ),確保基金安全運(yùn)行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過對基金支付的管理與控制,實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo),不僅可以對其不合理的供給行為進(jìn)行制約, 而且可以通過相應(yīng)的支付措施促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用,提高質(zhì)量,使廣大參保人獲得實(shí)惠。

（3）利于政府轉(zhuǎn)換職能, 將工作重點(diǎn)放在籌資和基金運(yùn)作的監(jiān)督管理上, 同時(shí)降低社會保險(xiǎn)運(yùn)作成本。第一, 借用商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)成的管理人員、管理技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)；第二, 可以防止政府運(yùn)作過程中的人情操作、不規(guī)范、不透明和低效率等問題, 保障了基金安全. 

綜上所述，社會醫(yī)療保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司，既可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢，又能夠提高廣大職工的醫(yī)療水平，同時(shí)推進(jìn)社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?？梢?，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)是提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的必然要求。

參考文獻(xiàn)

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•c•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)［m］.北京：中國人民大學(xué)出版社,2000.

［2］王國軍.保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)［m］.北京：北京大學(xué)出版社，2006.

篇7

一、我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)概述

自從1998年開始我國就建立了社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步建立了醫(yī)療保險(xiǎn)體系的框架，改善了我國醫(yī)療保險(xiǎn)體制，但至今為止仍存在醫(yī)療保險(xiǎn)過度上漲和資源分配不均等問題，制定有效的保險(xiǎn)制度和保險(xiǎn)措施，導(dǎo)致我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展缺乏機(jī)動(dòng)性，備受外界因素的制約?，F(xiàn)代化社會民生工程中逐步推廣了醫(yī)療費(fèi)用的使用人群，對于醫(yī)療費(fèi)用增長過快的問題，也正在積極深入研究，目前導(dǎo)致社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增加的原因一共有兩個(gè)，一是道德風(fēng)險(xiǎn)，二是實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用增加，因?yàn)樯鐣Ｕ现贫葟谋举|(zhì)上還是一種社會經(jīng)濟(jì)制度，具有社會性、非競爭性以及非排他性，道德風(fēng)險(xiǎn)引起的不良現(xiàn)象，進(jìn)一步明確實(shí)際發(fā)展情況制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，才有利于解決各種道德風(fēng)險(xiǎn)行為引起導(dǎo)致的不合理價(jià)格增長，將醫(yī)療價(jià)格維持在穩(wěn)定范圍內(nèi)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保障制度的重要組成部分，承擔(dān)著穩(wěn)定社會秩序的作用，我國在社會主義建設(shè)中，理想狀況下醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)該隨著發(fā)生概率和醫(yī)療費(fèi)用變化而改變，保險(xiǎn)人的行為不影響事件發(fā)生概率以及增加醫(yī)療費(fèi)用，但實(shí)際生活中醫(yī)療費(fèi)用不完全由個(gè)體決定，還取決于對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和所提供的保險(xiǎn)服務(wù)，依據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的重要風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)一方面為患者醫(yī)療服務(wù)提供醫(yī)保動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制，另一方面也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度供給提供條件，因而引發(fā)出“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題。醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)需要得到有效抑制，才能提高對醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，阻滯醫(yī)療衛(wèi)生資源的過渡消耗，達(dá)到資源的合理利用。

二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用控制問題

社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)概念被應(yīng)用到各個(gè)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中，道德風(fēng)險(xiǎn)指的是一方為實(shí)現(xiàn)利益最大化下所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，在社會醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中道德風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，醫(yī)療衛(wèi)生體制存在較多的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)具有較大影響力，做好道德風(fēng)險(xiǎn)的防范和約束，是控制好醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。費(fèi)用控制既要順從價(jià)格的合理增長，又要規(guī)避不合理醫(yī)療費(fèi)用消耗，防范好道德風(fēng)險(xiǎn)是控制費(fèi)用的主要途徑，對于保險(xiǎn)體系而言，道德風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用控制是兩大研究主題。市場經(jīng)濟(jì)存在則道德風(fēng)險(xiǎn)不可避免，市場經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和作用中必定會出現(xiàn)不作為行為，保險(xiǎn)本身也是經(jīng)濟(jì)制度之一，也會順應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律，投保后人們對健康和醫(yī)療費(fèi)用支出控制明顯減少，所以道德風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的原因，有以下三點(diǎn):一是疾病的不確定。疾病不確定則治療也會不確定，診斷界限模糊，為醫(yī)療服務(wù)者的道德風(fēng)險(xiǎn)提供了依據(jù)，為增加治療的確定性，減少醫(yī)療技術(shù)事故，醫(yī)生會采用“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備，患者出于安全考慮也會同意，也因此從就診開始增加了費(fèi)用支出。二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集不合理。目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)越來越高，加之目前的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋問題頻繁出現(xiàn)，人們?yōu)闇p少費(fèi)用支出，就會用身邊人的處方，導(dǎo)致參保人在滿足自身利益需求的同時(shí)，還會出現(xiàn)不必要的資源浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，導(dǎo)致社會整體利益受損。三是醫(yī)療服務(wù)需求不受重視。目前醫(yī)療資源以及醫(yī)療費(fèi)用都是直接由醫(yī)療服務(wù)供給方確定，服務(wù)需求方則不受重視，健康問題參保后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，則會放松對自身健康安全的要求，對于一些自己可以防范的問題不采取預(yù)防，慢性病的診斷也比較滯后，缺乏疾病的風(fēng)險(xiǎn)意識，需求方不珍惜國家的醫(yī)療保健事業(yè)優(yōu)惠，也會導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，難以將資源運(yùn)用到真正有需要的人身上，使用別人那份保險(xiǎn)利益且浪費(fèi)了自身的保險(xiǎn)利益，進(jìn)而制約了整個(gè)社會保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。

三、社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用控制策略

道德風(fēng)險(xiǎn)的防范要從醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)存在形式和實(shí)際情況入手，基于社會道德和法律法規(guī)，采取與醫(yī)療保障相關(guān)的措施，盡快促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革，積極提升醫(yī)療保險(xiǎn)資源和醫(yī)療資源的利用效率，從而更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度，建立起健全的市場監(jiān)督機(jī)制和提高醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍綜合素質(zhì)和費(fèi)用審核機(jī)制，保障醫(yī)療費(fèi)用支出處于合理范圍之內(nèi)，更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度的作用。第一，健全市場監(jiān)督機(jī)制，將合理的競爭機(jī)制應(yīng)用到醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，進(jìn)一步完善依靠保障制度，構(gòu)建符合醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)開放系統(tǒng)，衛(wèi)生和社會保障部門要定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行審核，并對醫(yī)療結(jié)構(gòu)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的審核報(bào)告，并對價(jià)值信息質(zhì)量和藥品使用規(guī)范性進(jìn)行公布，保證醫(yī)療服務(wù)能讓更多地了解和使用，患者在就診和醫(yī)療服務(wù)選擇中，也具有更多的知情權(quán)和醫(yī)療常規(guī)知識。第二，要依據(jù)患者需求建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)機(jī)制，基于患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、價(jià)格及行為的評價(jià)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核和考評，提高群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)對象的監(jiān)督作用，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者消費(fèi)蒙騙，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和價(jià)格的規(guī)范化。第三，要從基本藥物目錄入手，針對以藥養(yǎng)醫(yī)的行為進(jìn)行全方位的審批，對各種醫(yī)療處方藥以及費(fèi)用建立完善的文件審批機(jī)制，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)派藥都是在監(jiān)督下進(jìn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍綜合素質(zhì)和治理能力的提升，需要加強(qiáng)對人員的監(jiān)管和培訓(xùn)，保證醫(yī)療人員處于完善的監(jiān)管和監(jiān)督體系之下，能得到有效的培訓(xùn)和鍛煉，達(dá)到優(yōu)良治理和全面監(jiān)管的目的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)自身實(shí)際情況開展多層次和多形式的學(xué)習(xí)活動(dòng)，組織專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍的專業(yè)水平，并借助風(fēng)險(xiǎn)教育活動(dòng)提高其風(fēng)險(xiǎn)意識和敬業(yè)精神。保證醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍人員能夠在實(shí)際工作中將全民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管事情辦好，激勵(lì)保險(xiǎn)人員提高自身的職業(yè)能力，積極應(yīng)對時(shí)代帶來的風(fēng)險(xiǎn)問題和保險(xiǎn)事業(yè)挑戰(zhàn)，承擔(dān)起醫(yī)療保險(xiǎn)資源合理配置的職責(zé)，全身心地投入到全民醫(yī)療保險(xiǎn)治理中，推動(dòng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。樹立大衛(wèi)生概念，依托社區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生服務(wù)的宣傳。為提高群眾的衛(wèi)生保健意識，需要加強(qiáng)教育和宣傳力度，營造誠信文明的文化環(huán)境，做好醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃布局，深入結(jié)合醫(yī)療改革逐步推廣健康教育，做好健康預(yù)防工作。基于群眾的逐利動(dòng)機(jī)和醫(yī)療消費(fèi)趨高心理，需要針對參保人員的健康意識展開教育，從參保人員不合理就醫(yī)行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長案例和動(dòng)機(jī)展開教育，對群眾做好合理就業(yè)的指引與宣傳，抑制參?；颊咧鹄麆?dòng)機(jī)，減少參保人員的消費(fèi)趨高心理，宣傳教育中需格外強(qiáng)調(diào)健康和經(jīng)濟(jì)兩方面的內(nèi)容，從健康角度端正患者就醫(yī)態(tài)度，從經(jīng)濟(jì)不合理消費(fèi)提高群眾對自身利益的關(guān)注，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付機(jī)制的行為管理和風(fēng)險(xiǎn)控制兩大功能，激勵(lì)參保患者小病、常見病不出社區(qū)，實(shí)現(xiàn)合理就醫(yī)。

四、結(jié)語

篇8

1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險(xiǎn)公司與社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計(jì)算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控

風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。

3.4保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績效評估指標(biāo)建立

篇9

（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)

健康是一種比較特殊的需求，而普通人是難以全面掌握健康醫(yī)學(xué)知識的，在引入第三方付費(fèi)制的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，參保人不懂得珍惜醫(yī)療基金資源同時(shí)又存在依賴心理。需方道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為兩方面，第一，參保人往往認(rèn)為治療方法越先進(jìn)、價(jià)格越高的藥品療效越好。當(dāng)疾病發(fā)生后，在有好多種治療方案的情況下，參保人往往選擇最貴的，小病大養(yǎng)，要求醫(yī)生開好藥，多開藥。第二，參保人濫用醫(yī)保卡或從中套取蠅頭小利。例如：非參保人員冒名參保人員就醫(yī)，參保人員利用其他參保人員的醫(yī)保卡進(jìn)行就醫(yī)。此外，有的參保者還將醫(yī)?？ㄓ糜谫徺I生活物品、補(bǔ)品和化妝品，更有甚者騙取國家醫(yī)療保險(xiǎn)的藥物進(jìn)行銷售從中牟利。

（二）醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)主要有以下表現(xiàn)：第一，私留醫(yī)保卡，分批上傳虛報(bào)診療費(fèi)，變相增加診療人次，從而達(dá)到虛報(bào)多報(bào)診療費(fèi)的目的。如將患者的醫(yī)療保險(xiǎn)卡留在醫(yī)院，然后將患者一次就醫(yī)的費(fèi)用分批次上傳，每上傳一次就會增加一個(gè)就診人次，從而得到很多虛報(bào)的診療費(fèi)，減少醫(yī)院的次均費(fèi)用，用這種方法躲避醫(yī)保部門的監(jiān)督。第二，編造虛假住院，將門診費(fèi)按住院費(fèi)進(jìn)行申報(bào)，對患者的診療病例進(jìn)行修改，騙取醫(yī)療基金。第三，誘導(dǎo)參保人過度使用醫(yī)療服務(wù)，小病大治，多收取費(fèi)用，過度提高藥品的價(jià)格。第四，有償將醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)和處方轉(zhuǎn)讓給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（三）醫(yī)患共謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)

在缺乏有效監(jiān)管和利己思想下，第三方付費(fèi)會促使醫(yī)患雙方互相串通協(xié)同騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。主要形式有：第一，有的醫(yī)生和參保人串通好，通過給病人涂改、編造虛假病例，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第二給患者多開藥，開大處方藥、人情藥。第三，給一些沒有必要住院的患者虛掛空床。第四，醫(yī)院在住院審批表上給參保人員虛列幾種疾病，開出處方，把參保人員當(dāng)成真的住院、開藥等，拿著參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)卡向社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第五，將非醫(yī)保支付病種通過編造虛假病例的方式按醫(yī)保病種申報(bào)。第三方付費(fèi)制使得患者在心理上認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用是免費(fèi)的，在追求自身利益最大化的情況下，容易產(chǎn)生社會醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的行為也促使了醫(yī)生和患者共同騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的誘發(fā)因素

（一）醫(yī)療消費(fèi)信息不對稱

信息不對稱指交易中的各方擁有的信息量不等，一些成員享有其他成員無法享有的信息，由此產(chǎn)生的信息不對稱。掌握信息比較多的一方，常處于強(qiáng)勢地位，而掌握信息比較少的，則處于弱勢地位。在社會醫(yī)療市場中信息不對稱是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要原因。這是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方之間對信息掌握的差異而造成的。醫(yī)療知識具有很強(qiáng)的專業(yè)性，又由于個(gè)體健康差異以及疾病的不缺定性使得醫(yī)生對于病人的病情比較熟悉，而病人只能通過醫(yī)生來了解自己的病情。信息的不對稱使病人處于弱勢地位，只能聽取醫(yī)生的建議來進(jìn)行治療。而醫(yī)生則可以利用自己的信息優(yōu)勢誘導(dǎo)病人采取一些比較昂貴的治療方法。例如開大處方藥，用一些價(jià)格比較高的藥，讓病人進(jìn)行不必要的檢查等。病人的病情不能被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分了解，這種信息不對稱使得醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)會。

（二）社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的弊端

我國目前正在推進(jìn)由按服務(wù)項(xiàng)目支付方式向按人頭、病種支付方式的改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生定期向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)療記錄，按每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目（如治療、化驗(yàn)、藥品等）向定點(diǎn)醫(yī)院支付費(fèi)用。由于醫(yī)院的收入同其為患者提供醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目多少有關(guān)，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)越多，得到的收入就越多。這種支付方式雖然簡便易操作但加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得經(jīng)濟(jì)利益提供過度醫(yī)療的動(dòng)力，使得醫(yī)療費(fèi)用難以控制。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于人力、物力、技術(shù)等原因在對賬單進(jìn)行檢查時(shí)，往往力不從心，存在一定遺漏。這種情況促使了醫(yī)生對患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求和過度服務(wù)的行為。正在推進(jìn)的按人頭、病種付費(fèi)不是一種全新的付費(fèi)方式改革，客觀上看也存在一定的問題，如有可能降低服務(wù)質(zhì)量或使醫(yī)生診斷升級等問題，費(fèi)用支付方式的先天不足是社會醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)滋生的溫床。

（三）多頭管理，監(jiān)管機(jī)制反而不健全

衛(wèi)紀(jì)委、物價(jià)局等政府職能部門都對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的監(jiān)管權(quán)力，但多頭監(jiān)管、分散管理造成了管理混亂，違法成本低。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)一些違規(guī)使用醫(yī)療基金的情況時(shí)，需要通過好幾個(gè)部門才能解決，這就加重了對違規(guī)行為的處理難度，違規(guī)行為往往不了了之，監(jiān)管機(jī)構(gòu)多而不健全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)成本低。

三、防控醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的建議

（一）建立信譽(yù)評價(jià)和競爭機(jī)制

一般而言醫(yī)生的技術(shù)水平和行醫(yī)方式并不被病人所熟知，普通醫(yī)生依靠大醫(yī)院的聲譽(yù)獲得患者的信任。當(dāng)醫(yī)生為了追求自身利益而做出有道德風(fēng)險(xiǎn)的行為時(shí)，醫(yī)生的聲譽(yù)并不會受到影響，這就會加劇醫(yī)生發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性，因此可以建立對大醫(yī)院和醫(yī)生的信譽(yù)評價(jià)體系，在政府官方網(wǎng)站上設(shè)立專欄，在病人看完病之后可以在社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站上輸入自己的藥方單子號，登錄后對醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)情況進(jìn)行評價(jià)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也要定期或者不定期對一些醫(yī)院進(jìn)行檢查，在網(wǎng)站上公布檢查結(jié)果。評價(jià)結(jié)果應(yīng)對外公布，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間行成競爭，每年度評選一次，把一些信譽(yù)比較好的醫(yī)院作為社會醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)單位，讓醫(yī)院之間形成競爭。

（二）加大政府投入確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性

價(jià)格排他的公共物品指那些效益能夠定價(jià)，在技術(shù)上能夠?qū)崿F(xiàn)排他的公共物品或服務(wù)。這類物品或服務(wù)的特點(diǎn)為：一方面，它的效用名義上誰都能夠使用；另一方面，它在受益上卻具有排他性，即誰付費(fèi)誰就能夠使用。公辦的醫(yī)院就屬于價(jià)格排他的公共物品。一方面誰都可以進(jìn)醫(yī)院就醫(yī)，另一方面由于醫(yī)院的收費(fèi)制度，使得那些不愿付款的人享受不到醫(yī)院的服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)可以在價(jià)格上實(shí)現(xiàn)排他，但其生產(chǎn)或消費(fèi)會產(chǎn)生外部性，而且是正的外部效應(yīng)。如果通過市場由私人部門生產(chǎn)這種公共物品，需要由政府對其產(chǎn)生的外部正效應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)貼，不然會出現(xiàn)供應(yīng)不足的情況。因?yàn)獒t(yī)療商品具有特殊性，因此不能僅僅依靠市場對醫(yī)療資源進(jìn)行配置，需要政府加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，通過這一舉措來確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。

（三）加大對醫(yī)保賬戶監(jiān)管力度

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金；概況；中心環(huán)節(jié)；問題；原則；途徑

一、我國醫(yī)療體制進(jìn)行改革的必要性研究

中國現(xiàn)行的醫(yī)療體制是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的引導(dǎo)下逐步建立的，雖然這種體制為保障人民健康、促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和維護(hù)社會的安定做出了一定的貢獻(xiàn)，但是隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷深入和發(fā)展以及經(jīng)濟(jì)全球化的不斷深入，其弊端也日益暴露出來，所以近年來，住房、退休養(yǎng)老和醫(yī)療體制方面的改革逐漸成為了改革中最敏感和最關(guān)鍵的焦點(diǎn)。通過相關(guān)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段我國社會醫(yī)?；鹪谑褂玫倪^程中由于人為因素、體制因素以及其他主客觀因素導(dǎo)致其中的問題不斷顯現(xiàn)，再加之民眾生活水平的日益提高，權(quán)利意識的逐漸加強(qiáng)，以及對自身健康問題關(guān)注程度的不斷提高給現(xiàn)階段的醫(yī)療體制提出了更多的壓力和要求，改革現(xiàn)行的醫(yī)療體制勢在必行。此外，隨著經(jīng)濟(jì)體制的改革，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、保健設(shè)施、服務(wù)技術(shù)、醫(yī)藥價(jià)格也都進(jìn)行了一定的調(diào)整，而這些調(diào)整與現(xiàn)行的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策存在一定的矛盾，再加之公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長，使得諸如國家費(fèi)用投入不足，經(jīng)費(fèi)籌資系統(tǒng)不暢以及衛(wèi)生不公平性繼續(xù)存在等問題不斷突出，改革現(xiàn)行的醫(yī)療體制，使得上述的問題得到有效的緩解和解決是一項(xiàng)十分迫切和重要的工作。

二、我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本概況

充分的了解和掌握我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本概況是醫(yī)療體制改革與社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理利用的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，所以本文就我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的性質(zhì)和特征等基本概況進(jìn)行了分析和研究，具體內(nèi)容如下所述：

1.我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的性質(zhì)。經(jīng)濟(jì)性、公益性、普遍性、強(qiáng)制性、補(bǔ)償性以及儲蓄性等性質(zhì)是我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本性質(zhì)，同時(shí)也是這些性質(zhì)的共同存在和共同作用才保證了社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和運(yùn)行，但是就我國的政治環(huán)境來看，福利性是其中最突出和最重要的性質(zhì)，這種福利性質(zhì)體現(xiàn)在社會主義按勞分配的原則中，即社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金不以盈利為目的，是為了保障廣大群眾生命健康，在基金籌措的過程中需要個(gè)人、單位和政府按照一定的比例承擔(dān)不同的經(jīng)費(fèi)。

2.我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的特征。只有正確的認(rèn)識醫(yī)療保險(xiǎn)的特征，才有助于我們形成完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度思路，同樣也是醫(yī)療體制改革中的一個(gè)重要問題，通過相關(guān)的分析和研究發(fā)現(xiàn)，我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的特征主要表現(xiàn)在強(qiáng)制性、?？顚Ｓ眯浴⒐餐献餍?，也就是說社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金是需要單位、個(gè)人和政府按照一定的比例共同支付的，所以需要強(qiáng)制施行；其次，由于人們患病、生育、意外事故的風(fēng)險(xiǎn)具有特殊性，所以社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須做到?？顚Ｓ茫皇芷渌蛩氐挠绊?；此外，只有社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同合作，共同為勞動(dòng)者提供保障才能提高抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，才有助于民眾的健康和社會的穩(wěn)定，進(jìn)而有利于實(shí)現(xiàn)我國的可持續(xù)發(fā)展和進(jìn)步。

三、我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理利用的中心環(huán)節(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金最終用于支付醫(yī)療費(fèi)用，所以社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用的中心環(huán)節(jié)是支付環(huán)節(jié)，掌握支付的原則、關(guān)鍵點(diǎn)、減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)和損失、提高資金的利用率是需要業(yè)界人士一直努力的方向和目標(biāo)。據(jù)我國相關(guān)制度規(guī)范的顯示，我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付過程中，不管任何一種支付方式都必須堅(jiān)持既能保證勞動(dòng)者獲得基本的醫(yī)療保障，又能有效的減少和杜絕浪費(fèi)，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高效益和保障水平的原則。費(fèi)用分擔(dān)式、服務(wù)付費(fèi)式、單病種付費(fèi)以及總額付費(fèi)方式是我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要支付方式，費(fèi)用分擔(dān)式需要將結(jié)構(gòu)層進(jìn)行清晰的分層，各個(gè)層級按照一定的比例共同分擔(dān)；服務(wù)付費(fèi)式主要由醫(yī)院來控制醫(yī)療費(fèi)用的流向、流量以及流程；單病種付費(fèi)方式主要由醫(yī)院臨床路徑施治和收費(fèi)；總額付費(fèi)方式是由社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療供應(yīng)方協(xié)商，確定醫(yī)療供方單位時(shí)間總額預(yù)算，以預(yù)算最高限度，強(qiáng)制控制支付需求，醫(yī)院在保險(xiǎn)的范圍內(nèi)對所有的病患提供相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，這種支付方式也是一些專家公認(rèn)的最適合我國國情的一種支付方式。但是需要注意的是任何支付方式的選擇都必須遵守上述的原則，以利民惠民，為營造健康和諧的醫(yī)療氛圍，實(shí)現(xiàn)我國的長遠(yuǎn)發(fā)展和進(jìn)步為根本的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，要切實(shí)的提高社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用率，避免各種不必要的損失和潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

四、現(xiàn)階段醫(yī)療體制改革與社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用過程中存在的問題和不足

雖然現(xiàn)階段隨著《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理通知》、《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療幾個(gè)問題的答復(fù)》等相關(guān)制度規(guī)范的落實(shí)和發(fā)展，使得我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用的更加規(guī)范合理，但是依舊存在一些問題和不足，主要表現(xiàn)在公費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生保健籌資來源困難、供需雙方的制約機(jī)制失控、公費(fèi)醫(yī)療體制改革的覆蓋面小、公費(fèi)醫(yī)療保障不平衡以及勞動(dòng)者行業(yè)間流動(dòng)受限制等問題，上述問題的存在不僅影響了降低了我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用率，而且在一定程度上影響了我國其他相關(guān)事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步，不利于我國的長遠(yuǎn)發(fā)展和進(jìn)步。

五、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理利用的原則和途徑研究

1.強(qiáng)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度。強(qiáng)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度是確保社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，促進(jìn)醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，所以就要求相關(guān)的工作人員對于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、使用以及監(jiān)督等都要遵守我國社會保險(xiǎn)的總則以及其他相關(guān)的制度規(guī)范的原則；此外，要明確各類社會保險(xiǎn)基金的職責(zé)范圍、運(yùn)營范圍以及監(jiān)督?jīng)_裁機(jī)制，遵守安全性、效益性、合法性、多樣性、社會性以及流動(dòng)性等基本原則。

2.提高相關(guān)工作人員的綜合素質(zhì)。提高相關(guān)工作人員的綜合素質(zhì)也是強(qiáng)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度，確保社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用的重要途徑之一，所以一方面要加強(qiáng)相關(guān)工作人員的責(zé)任意識，減少由于人為因素造成的風(fēng)險(xiǎn)和損失；另一方面，要鼓勵(lì)相關(guān)的工作人員樹立終身學(xué)習(xí)的意識，不斷提高自身的專業(yè)知識和專業(yè)技能，提高社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用率，營造良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

3.加強(qiáng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制力度。加強(qiáng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制力度，對于提高醫(yī)療資金的利用率，強(qiáng)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度，確保社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用也有著一定的促進(jìn)作用，所以一方面要加強(qiáng)學(xué)習(xí)的力度，積極的向國外發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)，可以采用補(bǔ)貼、行醫(yī)限制、比率控制、質(zhì)量控制等方式來調(diào)節(jié)和控制；此外，要充分了解和掌握我國的國情和宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境，完善我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制，促進(jìn)其更好更快的改革和發(fā)展。

六、結(jié)語

總之，隨著社會的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，我國的各項(xiàng)制度規(guī)范也得到了逐漸的完善和發(fā)展，醫(yī)療體制改革作為我國社會注意經(jīng)濟(jì)體制改革的重要部分，逐漸成為了相關(guān)專業(yè)人士和學(xué)者十分關(guān)心和重視的問題之一，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為一種惠民基金，對于民眾的生活和社會的發(fā)展都有著一定的影響，如何合理的利用社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作也逐漸成為了現(xiàn)階段我國醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)，相應(yīng)的，也是需要相關(guān)工作人員一直努力的方向和目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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