導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)療系統(tǒng)改革方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

去年11月，十八屆三中全會(huì)提出“建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”。今年3月，《政府工作報(bào)告》提出“健全醫(yī)務(wù)人員等適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度”。5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的2014年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)明確指出，要建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。

而作為具體落實(shí)這一任務(wù)的醫(yī)生薪酬改革方案，目前正在緊鑼密鼓的制定中，據(jù)接觸相關(guān)部委的人士透露，方案已經(jīng)委托給北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院等機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研和草擬，爭(zhēng)取年內(nèi)能夠初見(jiàn)雛形。

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療系統(tǒng)最寶貴的資源，在新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的當(dāng)下，可以說(shuō)醫(yī)生薪酬制度的改革已經(jīng)成為“再也無(wú)法拖延下去”的工作，其裹足不前必然會(huì)拖了新醫(yī)改的后腿，因此，這一改革的提速成為了某種必然。

然而，在我國(guó)建立適應(yīng)醫(yī)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，絕非易事。

經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng).斯密在200年前所著的《國(guó)富論》中曾寫(xiě)道：“我們把自己的生命交給了醫(yī)生……像這樣重大的信任應(yīng)該安然委托于那些人，他們得到的報(bào)酬必須與這種信任所需要的社會(huì)地位相符，再加上他們之前必須接受的長(zhǎng)期教育與巨額費(fèi)用，勢(shì)必使他們的勞動(dòng)價(jià)格更加高昂。”

確實(shí)，在很多國(guó)家特別是發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)生都是社會(huì)地位和薪酬收入最高的職業(yè)之一，醫(yī)生憑醫(yī)術(shù)賺錢(qián)，憑醫(yī)術(shù)獲得社會(huì)的尊重。

因此許多人認(rèn)為，中國(guó)的醫(yī)生肯定收入不菲，小日子必定過(guò)得富足而愜意。但是，許多醫(yī)生卻并不“買(mǎi)賬”，而是抱怨工作累、壓力大，特別強(qiáng)調(diào)的是工資低。事實(shí)上，這些抱怨并非空穴來(lái)風(fēng)，無(wú)病，確實(shí)有廣泛的代表性。

眾所周知，在我國(guó)醫(yī)療技術(shù)性收費(fèi)是非常廉價(jià)的，加之政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政撥款非常有限，所以發(fā)到醫(yī)生手里的錢(qián)并不像我們想象的那樣多。為了維持運(yùn)轉(zhuǎn)開(kāi)銷和增加醫(yī)生的收入，所以醫(yī)院需要靠藥品和器械檢查收費(fèi)來(lái)“彌補(bǔ)”經(jīng)費(fèi)不足，因此醫(yī)療系統(tǒng)就產(chǎn)生了一個(gè)詞匯――以藥養(yǎng)醫(yī)。

篇2

事實(shí)上，公立醫(yī)院改革之難，并非難在從無(wú)到有地建立起一套良性的運(yùn)行機(jī)制，而是難在從舊有的、不協(xié)調(diào)的體制機(jī)制和利益格局中突圍。要從千頭萬(wàn)緒的公立醫(yī)院改革困局中梳理出清晰的脈絡(luò)，實(shí)非易事。但是，只要正視公立醫(yī)院改革中長(zhǎng)期爭(zhēng)論的老問(wèn)題，梳理出其背后的體制機(jī)制糾葛，并一一破解、優(yōu)化，一套良性機(jī)制的建立也就為時(shí)不遠(yuǎn)了。

問(wèn)題一：公立醫(yī)院的過(guò)與不足

2月14日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬曉偉一行在山東省副省長(zhǎng)王隨蓮陪同下，視察山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（下稱“齊魯醫(yī)院”）。作為山東大學(xué)直屬的國(guó)家衛(wèi)計(jì)委預(yù)算管理單位，齊魯醫(yī)院現(xiàn)開(kāi)放床位3300余張。

據(jù)該院官網(wǎng)報(bào)道，馬曉偉在肯定醫(yī)院成績(jī)的同時(shí)指出，醫(yī)院要加快速度實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”。第一個(gè)轉(zhuǎn)變便是，從規(guī)模擴(kuò)張模式轉(zhuǎn)變?yōu)樘嵘齼?nèi)涵、發(fā)展質(zhì)量的模式，醫(yī)院規(guī)模要適中。

3月，齊魯醫(yī)院院長(zhǎng)李新鋼在接受《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志專訪時(shí)介紹，醫(yī)院的規(guī)模原來(lái)一直維持在1700張床位左右，始終超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，患者看病難現(xiàn)象突出。經(jīng)過(guò)發(fā)展建設(shè)后，即使現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到3300張床位，仍然不能滿足患者需求。同時(shí)，醫(yī)院的疑難病診治比例一直維持在較高水平。

“有人認(rèn)為，當(dāng)前大醫(yī)院人滿為患，是因?yàn)榇嬖趯?duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虹吸效應(yīng)。但如果縣、地市級(jí)醫(yī)院，到省級(jí)醫(yī)院，都是患者爆滿，在一定程度上說(shuō)明該地區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)仍然不能滿足廣大百姓的需求。作為部管醫(yī)院，齊魯醫(yī)院會(huì)響應(yīng)要求，放緩規(guī)模擴(kuò)張的腳步，但同時(shí)也將承擔(dān)服務(wù)能力不足帶來(lái)的各種壓力?！崩钚落摫硎?。

李新鋼的困惑在當(dāng)前中國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)中相當(dāng)有代表性。公立醫(yī)院應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行規(guī)模擴(kuò)張，以疏解近在眼前的看病難問(wèn)題，還是及時(shí)剎車(chē)，轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)，正是公立醫(yī)院掌門(mén)人與衛(wèi)生主管部門(mén)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

然而，在公立醫(yī)院過(guò)與不足的爭(zhēng)論背后，體現(xiàn)了公立醫(yī)院在整個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的定位模糊。

就公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工而言，由國(guó)家出資建設(shè)的各級(jí)公立醫(yī)院，是否應(yīng)該就專攻哪個(gè)難度的?？?、專病進(jìn)行適當(dāng)劃分。同時(shí)，以何種機(jī)制確?；颊吡飨蜈呌诤侠?、醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)更有針性。

就公立醫(yī)院與其他各種性質(zhì)的醫(yī)院的分工而言，公立醫(yī)院，特別是大型公立醫(yī)院，是否有必要包攬絕大部分的疑難急重患者，甚至是否有必要包攬基本醫(yī)?；颊?。哪些醫(yī)療服務(wù)任務(wù)必須由公立醫(yī)院承擔(dān)，而在哪些方面要為民辦非營(yíng)利性醫(yī)院等性質(zhì)的醫(yī)院留出發(fā)展空間。

在2014年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生會(huì)議上，在醫(yī)療資源的縱向優(yōu)化方面，分級(jí)診療取代以往的醫(yī)聯(lián)體，成為工作重點(diǎn)，而“優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鼓勵(lì)社會(huì)資本以多種形式參與公立醫(yī)院改制重組”似乎部分回答上了上述兩點(diǎn)疑問(wèn)。

假如在接下來(lái)的改革中，公立醫(yī)院得以進(jìn)一步地明確定位，以何種機(jī)制引導(dǎo)公立醫(yī)院歸位，將成為擺在眼前的一大難題。

為了引導(dǎo)常見(jiàn)病多發(fā)病患者回歸對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促使區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分布趨向均衡，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能趨向合理，當(dāng)前較為常用的方法有三。一是強(qiáng)基層，二是通過(guò)醫(yī)保支付杠桿，三是設(shè)置轉(zhuǎn)診門(mén)檻。此外，還有地方通過(guò)支持民辦非營(yíng)利性醫(yī)院建設(shè)來(lái)疏解公立醫(yī)院服務(wù)壓力。

但是，公立醫(yī)院對(duì)中國(guó)多數(shù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的壟斷地位穩(wěn)固，依靠引導(dǎo)患者、社會(huì)資本等外力推動(dòng)公立醫(yī)院的歸位，短期收效并不顯著。各地政府對(duì)公立醫(yī)院的定位和管理思路，也較難統(tǒng)一。是否可以通過(guò)針對(duì)公立醫(yī)院本身的機(jī)制設(shè)計(jì)，促其歸位？

問(wèn)題二：藥品零差率的下一步

堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，是公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要原則，也是促使公立醫(yī)院回歸的主要方向。遵循這一思路，也為了緩解由不合理診療帶來(lái)的醫(yī)患矛盾，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制被作為公立醫(yī)院改革，特別縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)管部門(mén)希望通過(guò)藥品零差率改革，建立起針對(duì)公立醫(yī)院的合理補(bǔ)償機(jī)制。以補(bǔ)償機(jī)制合理化，促使公立醫(yī)院回歸公益性。

然而，縣級(jí)公立醫(yī)院改革第一輪試點(diǎn)已近尾聲，第二輪試點(diǎn)即將啟動(dòng)。浙江、北京等省市更將藥品零差率銷售推向市級(jí)以上醫(yī)院。改革效果如何，莫衷一是。

浙江省是較早、較全面啟動(dòng)藥品零差率改革的省份。浙江臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心主任陳海嘯認(rèn)為，藥品零差率銷售的真正實(shí)現(xiàn)，分為三個(gè)層面。其一，取消15%的藥品加成，使醫(yī)院賬面上的藥品買(mǎi)入與賣(mài)出價(jià)格一致；其二，取消很多醫(yī)院長(zhǎng)期事實(shí)存在的藥品返點(diǎn)，使藥價(jià)再降一步；其三，切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品生產(chǎn)銷售廠商的利益鏈條。但是，當(dāng)前政府部門(mén)制訂的綜合補(bǔ)償方案，只考慮到了15%藥品加成，通過(guò)改革，第一層面也基本實(shí)現(xiàn)了。但另外兩部分，政府的補(bǔ)償方案并未涉及，也很難通過(guò)單一行政手段予以消除。

與陳海嘯的判斷相印證，浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)應(yīng)爭(zhēng)先也認(rèn)為，藥品零差率改革效果有待評(píng)價(jià)?！叭∠幤芳映?，減掉的是醫(yī)院的凈收益，通過(guò)政府、醫(yī)保等各種渠道再補(bǔ)償給醫(yī)院，對(duì)于社會(huì)的醫(yī)療總費(fèi)用來(lái)說(shuō)，并沒(méi)有降低。因?yàn)闆](méi)有擠掉流通環(huán)節(jié)的虛高藥價(jià)，藥企仍然有空間去促使醫(yī)生用藥，所以改革也并沒(méi)有解決不合理用藥的問(wèn)題。”

相對(duì)于經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的浙江省，更多省份的苦惱在于，難以承擔(dān)藥品零差率改革試點(diǎn)及擴(kuò)面帶來(lái)的財(cái)政和醫(yī)?；饓毫?。安徽省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)于德志坦承，當(dāng)前安徽省尚有一些地方的財(cái)政配套經(jīng)費(fèi)沒(méi)有到位。而公立醫(yī)院改革擠占醫(yī)?；鸱蓊~的問(wèn)題，也引起了頗多爭(zhēng)論。一位醫(yī)保界的人士便表示：當(dāng)前多地的藥品零差率改革尚停留于縣級(jí)公立醫(yī)院層面，補(bǔ)償多依賴于由衛(wèi)生部門(mén)掌管的新農(nóng)合基金。一旦改革擴(kuò)大到地市級(jí)醫(yī)院層面，由人社部門(mén)掌管的基本醫(yī)?；鹗欠衲軌蚺浜?，并不樂(lè)觀。改革涉及的部門(mén)多了，推進(jìn)的速度亦將放緩。

撇開(kāi)改革本身的爭(zhēng)論，從改革的系統(tǒng)性考慮，當(dāng)藥品零差率改革試點(diǎn)擴(kuò)面完畢，后續(xù)的改革路徑也有待明確和統(tǒng)一。

各地對(duì)公立醫(yī)院藥品加成的補(bǔ)償方案主要涉及落實(shí)政府財(cái)政補(bǔ)償、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)保支付等方面。后續(xù)改革很可能將圍繞這些方面展開(kāi)。

據(jù)浙江省衛(wèi)生計(jì)生委主任楊敬介紹，浙江省在實(shí)施藥品零差率改革后，又在頂層設(shè)計(jì)方面進(jìn)行了完善。通過(guò)采取“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”的模式，分別對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算和支付政策、財(cái)政投入政策、醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制等五個(gè)方面，進(jìn)行綜合改革。

而農(nóng)業(yè)人口大省安徽，則將取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的下一步確定為通過(guò)新農(nóng)合支付方式和臨床路徑等方法，規(guī)范醫(yī)生處方?！叭∠运幯a(bǔ)醫(yī)’問(wèn)題解決之后，我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生不合理用藥的問(wèn)題還是沒(méi)有解決，開(kāi)處方仍然沿用過(guò)去的舊觀念。為此，安徽下一步就要規(guī)范處方?！卑不帐⌒l(wèi)生廳廳長(zhǎng)于德志介紹。

由此可見(jiàn)，藥品零差率改革，距離在國(guó)家或各地層面建立長(zhǎng)效的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，或者理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，路途尚遠(yuǎn)。而且，由于各試點(diǎn)地區(qū)并未使用統(tǒng)一的改革方案，同一地區(qū)試點(diǎn)與非試點(diǎn)醫(yī)院、各地區(qū)之間對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系變得更加多樣化、碎片化。

問(wèn)題三：改革主體之爭(zhēng)

顧名思義，公立醫(yī)院改革的主體是公立醫(yī)院。但具體而言，公立醫(yī)院的改革主體為誰(shuí)，存在著頗多爭(zhēng)論。圍繞公立醫(yī)院，至少包括出資人（政府）、管理者（醫(yī)院院長(zhǎng)）和醫(yī)務(wù)人員三類人。在公立醫(yī)院改革過(guò)程中，三類人非但沒(méi)有形成利益一致的改革主體，反而更加分化，這正是公立醫(yī)院改革難以推動(dòng)的重要原因。

在公立醫(yī)院改革啟動(dòng)之初，有一個(gè)非常響亮的聲音：公立醫(yī)院改革，改的是出資人，即政府。首先應(yīng)該通過(guò)政事分開(kāi)和管辦分開(kāi)，使散落于多個(gè)部門(mén)的出資人權(quán)力統(tǒng)歸一個(gè)部門(mén)行使。再通過(guò)明確的出資人代表，行使治理公立醫(yī)院的職權(quán)，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院的內(nèi)部管理和運(yùn)營(yíng)效率的提升，履行適當(dāng)?shù)穆氊?zé)，如建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

十八屆三中全會(huì)首次提出了“推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化”。既不屬于事業(yè)單位改革，又不屬于國(guó)企改革范疇的醫(yī)改，終于有了更明確的大方向。饒克勤認(rèn)為，為未來(lái)的公立醫(yī)院改革在宏觀層面要研究解決的問(wèn)題是，如何建立一套符合中國(guó)國(guó)情的政府舉辦和治理公立醫(yī)院的制度安排。

在17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市中，真正自始至終貫徹從上到下、從體制到機(jī)制、從落實(shí)政事分開(kāi)和管辦分開(kāi)到其他機(jī)制改革的典型，是上海的申康模式。申康醫(yī)院發(fā)展中心作為上海市的正廳級(jí)事業(yè)單位，是上海灘上23家公立三級(jí)醫(yī)院的政府辦醫(yī)責(zé)任主體和國(guó)有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營(yíng)的責(zé)任主體。由申康主導(dǎo)對(duì)下屬公立醫(yī)院及院長(zhǎng)進(jìn)行事無(wú)巨細(xì)的考核。通過(guò)這種強(qiáng)有力的管理，公立醫(yī)院可以充分體現(xiàn)出資人意志。

但是，在其他一些試點(diǎn)城市，即使建立了專門(mén)的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)院的管理卻難以達(dá)到申康的力度。甚至有些試點(diǎn)城市在實(shí)現(xiàn)了管辦分開(kāi)后，并沒(méi)有再沿著這一改革路徑走下去，而是轉(zhuǎn)而進(jìn)行藥品零差率、醫(yī)聯(lián)體等其他嘗試。在中國(guó)更多地方，公立醫(yī)院的出資人仍然分散而模糊。

明確出資人的下一步是建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，通過(guò)責(zé)權(quán)利的明確劃分，使醫(yī)院管理者與出資人保持一致。然而，盡管東陽(yáng)市人民醫(yī)院的法人治理已經(jīng)順利運(yùn)行21年，經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)，卻被很多業(yè)界人士認(rèn)為：“不可復(fù)制?！?/p>

由于醫(yī)院出資人與醫(yī)院管理層沒(méi)能形成利益取向一致的改革主體，在公立醫(yī)院改革推進(jìn)的前三年，許多公立醫(yī)院院長(zhǎng)都只是改革的旁觀者。公立醫(yī)院改革對(duì)他們?cè)斐傻挠|動(dòng)，遠(yuǎn)小于醫(yī)院在全民醫(yī)保中的獲益。而當(dāng)公立醫(yī)院改革涉足深水區(qū)時(shí)，無(wú)論在藥品零差率改革，還是醫(yī)保支付方式改革等方面，醫(yī)院管理者以及醫(yī)務(wù)人員卻只能被動(dòng)承受，甚至成為改革的阻力。

鑒于此，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，公立醫(yī)院改革更重要的是建立針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的、合理的激勵(lì)與約束機(jī)制。其重要性和緊迫性甚至超過(guò)公立醫(yī)院改革本身?！熬唧w來(lái)講，首先要確定清晰的改革目標(biāo)，再將改革目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榭杀O(jiān)測(cè)的指標(biāo)，依據(jù)指標(biāo)進(jìn)行獎(jiǎng)懲?！?/p>

問(wèn)題四：多元化辦醫(yī)助力幾何

通過(guò)建立競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，促使公立醫(yī)院優(yōu)勝劣汰，由市場(chǎng)推動(dòng)公立醫(yī)院改革，亦被認(rèn)為是有效且可持續(xù)的方式。

在中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任朱恒鵬看來(lái)，十八屆三中全會(huì)對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)釋放出了積極信號(hào)?！吧鐣?huì)資本可以通過(guò)多種形式參與公立醫(yī)院的改制重組，同時(shí)亦可以在舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面獲得更多的優(yōu)惠政策。最終形成一個(gè)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)格局。而公立醫(yī)院僅僅是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一部分?！?/p>

然而，也有相對(duì)保守的觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)前中國(guó)尚缺乏真正有能力并且樂(lè)于舉辦真正非營(yíng)利性醫(yī)院的社會(huì)資本。河南洛陽(yáng)是以多元化辦醫(yī)為主調(diào)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。從2011年1月起，洛陽(yáng)市所有公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)改制程序，在洛陽(yáng)市產(chǎn)權(quán)交易中心掛牌。為了成功推動(dòng)公立醫(yī)院改制，當(dāng)時(shí)的執(zhí)政者選取了當(dāng)?shù)佚堫^醫(yī)院――洛陽(yáng)中心醫(yī)院率先探索。最終大部分的公立醫(yī)院都改制成為全院職工持股的股份制非營(yíng)利性醫(yī)院。

篇3

1．1國(guó)外公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)

無(wú)論是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家，還是拉美、亞洲等發(fā)展中國(guó)家，公立醫(yī)院在興辦開(kāi)始階段基本上都是由政府統(tǒng)一籌資和舉辦的，經(jīng)營(yíng)及管理醫(yī)院的費(fèi)用納入財(cái)政預(yù)算。由于出資方單一、肩負(fù)社會(huì)公益責(zé)任等原因，大多數(shù)國(guó)家的公立醫(yī)院隸屬于政府衛(wèi)生部門(mén)，實(shí)施“政事合一、管辦合一”的集中管理模式。公立醫(yī)療系統(tǒng)采用決策、執(zhí)行與監(jiān)管“三位一體”的組織結(jié)構(gòu)，保證了行政管理的統(tǒng)一，提高了政策執(zhí)行的協(xié)調(diào)性和政府活動(dòng)的效能型。然而隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國(guó)家對(duì)醫(yī)療管理干預(yù)程度的不斷加深，集中管理模式由于缺少明確法人、責(zé)權(quán)不明而帶來(lái)的問(wèn)題逐漸凸顯，包括組織和協(xié)調(diào)成本高［3］，醫(yī)院運(yùn)行效率低下［4］，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差［5］等，世界范圍內(nèi)的公立醫(yī)院管理體制改革迫在眉睫。由于不同國(guó)家或地區(qū)的自身情況差異，面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)不同，采取的改革辦法也各有不同，多數(shù)改革都圍繞著公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)與公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)方面展開(kāi)。政府下放權(quán)力，確立公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，以達(dá)到提高公立醫(yī)院的自主性與醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性的目的。文章總結(jié)過(guò)往國(guó)際改革經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)改革后權(quán)利及責(zé)任的不同，將公立醫(yī)院改革大致分為私有化體制改革、集團(tuán)化體制改革、公司化體制改革、自治機(jī)構(gòu)體制改革。

1．1．1私有化管理體制改革

由于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩，市場(chǎng)蕭條等原因，部分國(guó)家政府選擇減少在公立醫(yī)院方面的投入。為保證醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)能夠滿足居民不斷增長(zhǎng)的就醫(yī)需求，政府將私人資本引入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，并放寬政策，鼓勵(lì)私人資本對(duì)公立醫(yī)院通過(guò)產(chǎn)權(quán)購(gòu)買(mǎi)、管理層購(gòu)買(mǎi)、服務(wù)外包、租賃業(yè)務(wù)等形式參與公立醫(yī)院體制改革，同時(shí)要求與私立醫(yī)院共同承擔(dān)社會(huì)公益性責(zé)任。因分?jǐn)偦I資責(zé)任及財(cái)務(wù)問(wèn)題，澳大利亞州政府與聯(lián)邦政府在公立醫(yī)院管理上發(fā)生沖突，導(dǎo)致公立醫(yī)院發(fā)展緩慢，與私立醫(yī)院相比，住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)院利用率低、且醫(yī)療費(fèi)用高。為解決以上問(wèn)題，政府開(kāi)展醫(yī)療改革，如外包非核心業(yè)務(wù)，利用公私合伙計(jì)劃（PPP）將原屬于政府職能范圍內(nèi)的公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理、籌資等責(zé)任以及建筑所有權(quán)、產(chǎn)權(quán)等公立醫(yī)院財(cái)產(chǎn)向私有企業(yè)轉(zhuǎn)移，政府通過(guò)合作與監(jiān)管的手段控制公立醫(yī)院管理。但近幾年。隨著私有服務(wù)比重不斷提高，私立醫(yī)院業(yè)務(wù)量增加，使得澳大利亞居民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，公費(fèi)醫(yī)療制度陷入困境［6］。俄羅斯聯(lián)邦在普京上臺(tái)后，經(jīng)濟(jì)開(kāi)始復(fù)蘇，同時(shí)開(kāi)始逐步加大在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，但仍無(wú)法緩解個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出較高所帶來(lái)的社會(huì)壓力。為更快更好地解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題，政府選擇對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制進(jìn)行改革。俄羅斯聯(lián)邦政府將原有的大部分公立醫(yī)院進(jìn)行私有化和市場(chǎng)化，并鼓勵(lì)個(gè)人與企業(yè)承擔(dān)公立醫(yī)院管理任務(wù)，減少大型公立醫(yī)院的數(shù)量，將注意力轉(zhuǎn)向初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)建設(shè)及基層醫(yī)生的培養(yǎng)，降低成本，提高資金管理使用效率。但體制改革時(shí)間較短，仍無(wú)法判斷其改革成效［7］。上世紀(jì)90年代初期，印度政府削減了大量的衛(wèi)生系統(tǒng)撥款，使得公立醫(yī)院發(fā)展緩慢，無(wú)法承擔(dān)滿足醫(yī)療服務(wù)需求的責(zé)任。在保證公立醫(yī)院非營(yíng)利性的前提下，印度政府通過(guò)把管理職能有代價(jià)地移交給私人的方式，來(lái)吸引社會(huì)資本提供基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。私人機(jī)構(gòu)在與政府達(dá)成協(xié)議后，擁有醫(yī)院人事權(quán)、工作選擇權(quán)等權(quán)利，政府只具有監(jiān)督其保持公益性的職能；部分州還允許私人單獨(dú)投資、私有化管理公立醫(yī)院的非臨床服務(wù)。依靠所得資金，公立醫(yī)院覆蓋率及服務(wù)效率大幅提高。不斷完善私人化管理的服務(wù)項(xiàng)目的同時(shí)，為避免醫(yī)療市場(chǎng)不公平性的發(fā)生，管理部門(mén)還加大規(guī)范私立機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的力度，政府在監(jiān)管規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)上承擔(dān)著越來(lái)越重要的角色［8］。私有化管理體制改革的國(guó)家還有馬來(lái)西亞［9］、黎巴嫩［10］、烏茲別克斯坦、阿塞拜疆［11］等?；蚴且?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)原因，或是財(cái)政原因?qū)е抡疅o(wú)法獨(dú)立滿足醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求，這些國(guó)家都先后選擇了提高私有化程度的方式，轉(zhuǎn)移公立醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)，完成私有化改革體制，依靠社會(huì)的力量增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)能力。

1．1．2集團(tuán)化管理體制改革

公立醫(yī)院作為政府投資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其作用除了體現(xiàn)出政府職責(zé)外，更重要的是彌補(bǔ)市場(chǎng)的不足。但由于政府化的行政管理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與社會(huì)企業(yè)相比辦事效率較低，使得公立醫(yī)院面對(duì)市場(chǎng)的需求變化，無(wú)法做出快速正確的反應(yīng)；與此同時(shí)，隨著社會(huì)進(jìn)步，世界人口結(jié)構(gòu)及疾病譜不斷變化，各國(guó)政府持續(xù)加大醫(yī)療衛(wèi)生支出仍無(wú)法滿足社會(huì)需要。在不失去公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的前提下，為使其具有更好的市場(chǎng)適應(yīng)力、競(jìng)爭(zhēng)力，部分國(guó)家選擇了對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行集團(tuán)化的管理體制改革。集團(tuán)化管理體制改革指的是，政府允許全部或部分公立醫(yī)院共同成立“醫(yī)療集團(tuán)公司”，政府仍扮演“出資人”身份，但不對(duì)“醫(yī)療集團(tuán)公司”進(jìn)行直接管理，而是組建獨(dú)立于衛(wèi)生部門(mén)的機(jī)構(gòu)，來(lái)管理集團(tuán)業(yè)務(wù)；同時(shí)政府還扮演“服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者”及“董事會(huì)制衡者”的角色，以法規(guī)及有效的監(jiān)管來(lái)控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)?！搬t(yī)療集團(tuán)公司”有以下特點(diǎn)：集團(tuán)公司成為獨(dú)立法人實(shí)體，具有董事會(huì)等法人治理結(jié)構(gòu)；新成立的管理機(jī)構(gòu)類似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通過(guò)多層次的組織結(jié)構(gòu)，來(lái)控制包括大型公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)院成員；集團(tuán)中的醫(yī)院成員類似于“子公司”身份，具有法人地位的同時(shí)，享有制定服務(wù)價(jià)格、人事任免權(quán)、保留盈利等權(quán)力；“醫(yī)療集團(tuán)公司”接受公司法約束，以私立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)者的姿態(tài)出現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中。德國(guó)政府在20世紀(jì)90年代末期面臨著公立醫(yī)院床位數(shù)過(guò)多和三級(jí)醫(yī)院過(guò)多的問(wèn)題，這導(dǎo)致了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率低下、經(jīng)營(yíng)狀況差，到1999年時(shí)累計(jì)虧損已達(dá)2億多馬克，為實(shí)現(xiàn)改善經(jīng)營(yíng)狀況的局面，德國(guó)政府決定進(jìn)行公立醫(yī)院管理體制改革，引入集團(tuán)化管理，由醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而政府只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)的目標(biāo)。柏林市政府將其所屬的10家公立醫(yī)院進(jìn)行合并，成立有限公司，土地、資產(chǎn)等產(chǎn)權(quán)都?xì)w公立醫(yī)院公司所有，可進(jìn)行抵押貸款等企業(yè)操作，政府與公司談判簽訂完成服務(wù)保障合同。在保證國(guó)有資產(chǎn)不流失的前提下完成了體制改革，有效地提高了醫(yī)院人員工作的積極性與責(zé)任感［12］。英國(guó)的公立醫(yī)院在市場(chǎng)中占有絕對(duì)的主導(dǎo)地位，但因其數(shù)量過(guò)多給財(cái)政帶來(lái)巨大壓力。英國(guó)政府于1946年開(kāi)始改革，政府從參與執(zhí)行者轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則制定者。政府在全英范圍內(nèi)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院進(jìn)行托拉斯式壟斷整合，形成約300個(gè)左右的醫(yī)院托拉斯。在保證社會(huì)公眾利益的前提下，政府只對(duì)公立醫(yī)院起導(dǎo)向性作用，向其購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但不參與任何公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)運(yùn)作，公立醫(yī)院的運(yùn)作行為完全由董事會(huì)決定。這一系列舉措，使得公立醫(yī)院在兼顧社會(huì)責(zé)任的同時(shí)，明確了發(fā)展方向，提升了管理水平與運(yùn)行效率［14］。美國(guó)政府因其自由的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大背景，從上世紀(jì)開(kāi)始就對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行了改革。政府不參與具體管理運(yùn)營(yíng)，細(xì)節(jié)工作由公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者獨(dú)立完成，醫(yī)院都以獨(dú)立的董事會(huì)為最高權(quán)力機(jī)構(gòu)。每個(gè)公立醫(yī)院與鄰近的社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療覆蓋。政府在體制改革后，只負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)撥付及價(jià)格監(jiān)督的作用［15］。日本因多數(shù)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不善，政府決定進(jìn)行管理體制改革，在關(guān)閉了大量赤字的公立醫(yī)院后，引進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)手法，強(qiáng)化獨(dú)立法人的公司化形象，建立醫(yī)療集團(tuán)對(duì)剩余的公立醫(yī)院進(jìn)行管理，部分公立醫(yī)院還直接雇傭民間專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理［16］；哈薩克斯坦也啟用了相似的管理體制，公立醫(yī)院在改革后，從法律及財(cái)政上獨(dú)立，成立醫(yī)療集團(tuán)公司，政府或保險(xiǎn)公司則負(fù)責(zé)代表國(guó)民，同公立醫(yī)院集團(tuán)簽訂醫(yī)療服務(wù)合同［11］。

1．1．3公司化管理體制改革

公司化體制改革后，在社會(huì)身份上，“醫(yī)療公司”具有明確獨(dú)立法人實(shí)體；在從屬關(guān)系上，與衛(wèi)生部門(mén)徹底分開(kāi)；在管理上，啟用與私人企業(yè)類似的公司式管理結(jié)構(gòu)。從改革方式上來(lái)說(shuō)，公司化體制改革與集團(tuán)化體制改革相似，都是為了改變“管辦合一”的狀況，而整合公立醫(yī)院資源，單獨(dú)成立“醫(yī)療公司”對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行管理。但公司化改革與集團(tuán)化改革最重要的不同之處是，獨(dú)立的公立醫(yī)院個(gè)體仍不是法人，且不是所有的“醫(yī)療公司”都受到公司法的約束；同時(shí)，政府可以直接通過(guò)公司董事會(huì)，而非僅通過(guò)立法、監(jiān)督、協(xié)調(diào)等方式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理，政府仍為公立醫(yī)院的間接控制者。公司化管理體制改革后，從公立醫(yī)院角度看，雖然公司所有權(quán)仍屬于政府，但資源分配權(quán)、使用權(quán)及部分經(jīng)營(yíng)權(quán)、人事權(quán)都掌握在集團(tuán)成員手中；從政府角度看，降低了因復(fù)雜隸屬關(guān)系導(dǎo)致的組織與協(xié)調(diào)成本，將政府從細(xì)節(jié)工作中解放出來(lái)，行政職能得以轉(zhuǎn)化［17］。因“管辦合一”所導(dǎo)致的種種問(wèn)題所累，1985年開(kāi)始新加坡政府開(kāi)始對(duì)公立醫(yī)院的管理體制進(jìn)行改革。首先是成立新加坡醫(yī)療有限公司，將其所屬的公立醫(yī)院注冊(cè)為公司法人，每個(gè)附屬的公立醫(yī)院成立自己的董事會(huì)，但成員均由政府任命。改革后有效地提升了公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境、效率等。上世紀(jì)90年代末期，政府又將現(xiàn)有的公立醫(yī)院重組為兩個(gè)擁有獨(dú)立法人地位的醫(yī)療公司，在保留了決策權(quán)等重大權(quán)利的前提下，將部分管理權(quán)力下放，進(jìn)一步提高了公立醫(yī)院的自主性與積極性［18］。香港政府于1990年，在政府衛(wèi)生部門(mén)之外成立了醫(yī)院管理局，通過(guò)醫(yī)院管理局對(duì)香港所有的公立醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理，而醫(yī)院管理局直接接受衛(wèi)生福利局的管理。醫(yī)管局作為獨(dú)立的法人負(fù)責(zé)管理與經(jīng)營(yíng)公立醫(yī)院，而政府通過(guò)對(duì)董事局的任命及政策性指導(dǎo)等方式對(duì)其進(jìn)行控制［19］。

1．1．4自治化管理體制改革

部分國(guó)家因?yàn)榻?jīng)濟(jì)或體制等原因，選擇進(jìn)行自治化管理體制改革，將權(quán)利下放給地方政府，地方政府再將舉辦權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分開(kāi)，建立以地方衛(wèi)生行政部門(mén)為主體的、明確法人身份的新管理體系，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)內(nèi)部的“管辦分開(kāi)”。改革后，公立醫(yī)院仍受政府直接管理，但個(gè)體或區(qū)域性形成法人治理結(jié)構(gòu)；設(shè)有董事會(huì)，董事會(huì)在人事及經(jīng)營(yíng)方面有部分自主的權(quán)利，通常政府還設(shè)有獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)督董事會(huì)的決定。監(jiān)督、決策和管理各方權(quán)責(zé)明晰，既便于政府管理，也有利于醫(yī)院自治。法國(guó)［20］，波蘭［21］和以色列［22］等國(guó)家都進(jìn)行了公立醫(yī)院自治化管理體制改革，以上各國(guó)分別以獨(dú)立的醫(yī)院或州（?。閱挝辉O(shè)立了醫(yī)院管理委員會(huì)，但不以成立公司或集團(tuán)的方法整合醫(yī)療資源；不改變公立醫(yī)院?jiǎn)T工的編制、科室等設(shè)置；院內(nèi)設(shè)董事會(huì)，醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)、院長(zhǎng)的任命等重大事項(xiàng)都由董事會(huì)決定，董事會(huì)成員由政府決定，董事會(huì)接受醫(yī)管會(huì)統(tǒng)一管理，并接受相關(guān)部門(mén)監(jiān)督。從各國(guó)改制后的短期效果來(lái)看，自治化可以提高醫(yī)院效率，控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出。

1．2國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)

我國(guó)最初的公立醫(yī)院主要是由接收舊政府的公立醫(yī)院與野戰(zhàn)醫(yī)院組成。國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)院管理的研究起步較晚，主要采用前蘇聯(lián)“管辦一體”式的管理體制。直到20世紀(jì)80年代，在國(guó)企改革的背景之下，公立醫(yī)院開(kāi)始圍繞著產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)展開(kāi)了內(nèi)部治理機(jī)制改革。在改革中研究者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性可能導(dǎo)致市場(chǎng)失靈。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不足與政府“多給政策少給錢(qián)”、“三補(bǔ)政策”的背景下，公立醫(yī)院發(fā)展偏離公益性，國(guó)有資產(chǎn)流失的同時(shí)，并沒(méi)有從根本上提高社會(huì)的醫(yī)療水平、降低群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，反而醫(yī)藥檢費(fèi)用激增、亂辦醫(yī)、醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題不斷涌現(xiàn)，社會(huì)現(xiàn)實(shí)迫使政府重新反思公立醫(yī)院的管理體制改革問(wèn)題。近幾年來(lái)，作為醫(yī)改的重要組成部分，公立醫(yī)院改革受重視程度不斷提高。管理部門(mén)在分析總結(jié)國(guó)外公立醫(yī)院發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況研究后，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院當(dāng)前需要處理的首要問(wèn)題是政事不分、管辦不分。從2009年開(kāi)始，國(guó)務(wù)院先后了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件。文件中強(qiáng)調(diào)了“政事分開(kāi)”、“管辦分開(kāi)”的重要性，要求明確政府與公立醫(yī)院之間的職責(zé)范圍，完善公立醫(yī)院“法人治理結(jié)構(gòu)”，強(qiáng)化政府監(jiān)督管理的角色，并先后提出17個(gè)國(guó)家級(jí)、37個(gè)省級(jí)改革試點(diǎn)城市。試點(diǎn)城市改革操作主要選擇學(xué)習(xí)新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革辦法不同，根據(jù)主管單位及所有權(quán)不同，大致分為衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革及其他形式體制改革。

1．2．1衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革

衛(wèi)生局醫(yī)管系統(tǒng)改革是在原衛(wèi)生行政系統(tǒng)內(nèi)部建立新的醫(yī)院管理部門(mén)，與原有分管部門(mén)徹底分開(kāi)，形成類似公司的法人治理結(jié)構(gòu)，原有分管部門(mén)負(fù)責(zé)宏觀控制與監(jiān)督。新形成的管理部門(mén)成立董事會(huì)，承擔(dān)政府出資人的職責(zé)，同時(shí)負(fù)責(zé)所屬公立醫(yī)院的管理運(yùn)營(yíng)工作。董事會(huì)仍由政府控制，衛(wèi)生行政部門(mén)可通過(guò)董事會(huì)影響公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)。這種模式國(guó)內(nèi)的先行者是濰坊市，濰坊市于2005年就開(kāi)始嘗試施行衛(wèi)生局體制內(nèi)管辦分開(kāi)改革，設(shè)立衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法中心與醫(yī)院管理中心兩個(gè)平行機(jī)構(gòu)。醫(yī)院管理中心有人事權(quán)、財(cái)政支配權(quán)等權(quán)利，形成政府、主管單位、醫(yī)院的三層監(jiān)管體系［23］。施行類似管理體制改革的試點(diǎn)城市還有寶雞市［24］、七臺(tái)河市［25］、洛陽(yáng)市［26］、北京市［27］、昆明市［28］、遵義市［29］和株洲市［30］等，這些城市都在衛(wèi)生行政系統(tǒng)內(nèi)成立了醫(yī)管中心、醫(yī)管委員會(huì)或醫(yī)管局。各地新成立的機(jī)構(gòu)雖然在管轄范圍、職能界定上稍有出入，但都政府履行著公立醫(yī)院醫(yī)院管理的職責(zé)。

1．2．2市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革

市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革與衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革的治理模式類似，都是將公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)管理權(quán)分離，完善公立醫(yī)院的內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)，解決公立醫(yī)院資產(chǎn)主體缺失的問(wèn)題。不同點(diǎn)是市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制分離更加徹底，將公立醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門(mén)中徹底剝離出來(lái)，單獨(dú)成立管理機(jī)構(gòu)直接向市政府或國(guó)資委負(fù)責(zé)。衛(wèi)生行政部門(mén)從具體管理事務(wù)中解放出來(lái)，工作的重心僅放在宏觀控制與監(jiān)督上。個(gè)別地區(qū)還成立了單獨(dú)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，形成了完整的三權(quán)分立結(jié)構(gòu)。這種模式的最早試點(diǎn)城市為無(wú)錫市，2005年無(wú)錫市政府就成立了衛(wèi)生管理中心。衛(wèi)生管理中心設(shè)有專職負(fù)責(zé)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的醫(yī)院管理中心，這是與無(wú)錫市衛(wèi)生局平級(jí)的事業(yè)單位，工作人員僅有1／3來(lái)自衛(wèi)生局，其他人員來(lái)自財(cái)政、人社等部門(mén)［31］。2008年全國(guó)范圍試點(diǎn)展開(kāi)后，作為適合我國(guó)當(dāng)前實(shí)際情況的改革方案，市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革先后在廈門(mén)市［26］、鞍山市［26］、深圳市［32］、鄂州市［26］、西寧市［33］、成都市［34］等被廣泛推廣。

1．2．3醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革

醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革與前兩種改革模式最主要的不同在于，改革后的公立醫(yī)院系統(tǒng)不再是松散的組織，而是實(shí)施集團(tuán)化戰(zhàn)略，集團(tuán)成員緊密的結(jié)合在一起。新成立的醫(yī)療集團(tuán)建立法人治理結(jié)構(gòu)的同時(shí)，整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)揮集團(tuán)化優(yōu)勢(shì)，推行雙向轉(zhuǎn)診、交叉補(bǔ)償?shù)葯C(jī)制，完善區(qū)域性健康服務(wù)體系。公立醫(yī)院集團(tuán)仍保持非營(yíng)利性質(zhì)，代表政府出資人利益，但結(jié)構(gòu)更加獨(dú)立靈活，更適應(yīng)市場(chǎng)，同時(shí)向社會(huì)融資的能力大大提高?！肮苻k分開(kāi)”后，政府的職能重心轉(zhuǎn)化到為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供更加公平有效的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的宏觀層面上來(lái)。早在1996年南京的鼓樓醫(yī)院就在業(yè)務(wù)需求之下，開(kāi)啟了我國(guó)公立醫(yī)院集團(tuán)系統(tǒng)體制改革的先河，然而因利益分配和權(quán)責(zé)不明等原因，將公立醫(yī)院重組，形成緊密型的醫(yī)院集團(tuán)過(guò)程艱難。在17個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)中上海市［35］，鎮(zhèn)江市［36］、馬鞍山市［37］、蕪湖市［38］選擇了成立公立醫(yī)院集團(tuán)的模式，在資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的情勢(shì)下，都取得了極大的成功。特別是上海的申康醫(yī)院發(fā)展中心，作為政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，申康的管理不斷規(guī)范化，為上海地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提高做出了極大的貢獻(xiàn)。申康的規(guī)模不斷擴(kuò)大，現(xiàn)已包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院共34所，成為國(guó)內(nèi)集團(tuán)化體制改革的標(biāo)志。

1．2．4其他形式體制改革

除了以上三種在國(guó)內(nèi)廣泛試行的改革模式外，還有少量試點(diǎn)地區(qū)選擇了其他種類的改革模式，包括托管式體制改革、轉(zhuǎn)讓式體制改革、契約式體制改革等。托管式體制改革的成功試點(diǎn)是蘇州市。蘇州市通過(guò)向社會(huì)公開(kāi)招標(biāo)的形式來(lái)選擇管理中心的經(jīng)營(yíng)管理法人，政府則扮演監(jiān)督管理與購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的角色［38］。轉(zhuǎn)讓式體制改革的范例是宿遷市［38］與金華市［39］，這類改革是將公立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓，政府通過(guò)使用轉(zhuǎn)讓金購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等辦法來(lái)調(diào)節(jié)市場(chǎng)。契約式體制改革的適用范圍很小，在北京海淀區(qū)曾被啟用。區(qū)政府將公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容劃入公共服務(wù)委員會(huì)管轄，公委會(huì)與其他部門(mén)互不隸屬，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院，控制公立醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)權(quán)等［38］。

2我國(guó)公立醫(yī)院體制改革分析