導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療質(zhì)量管理匯報，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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加強醫(yī)療機構(gòu)審批管理，嚴把準入關(guān)是醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是衛(wèi)生計生行政部門依法行政的具體體現(xiàn)。三年來，嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《云南省醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)審批管理的若干規(guī)定》、《云南省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)審批管理若干規(guī)定的通知》、《昆明市2011-2015年醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》等法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，嚴格準入，積極引入社會和民間資本進入醫(yī)療服務市場，舉辦各級各類醫(yī)療機構(gòu)，對于緩解群眾“看病難”發(fā)揮了積極的作用。三年里共完成醫(yī)療機構(gòu)設置審批？家，執(zhí)業(yè)登記？家，校驗？家，變更？家。

但在工作中也不少問題，一是現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)審批管理主要法規(guī)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》均是1994年制定并實施的，明顯滯后于經(jīng)濟社會發(fā)展；二是醫(yī)療機構(gòu)基本標準體系不完善，如沒有國家近年來大力提倡發(fā)展的老年病醫(yī)院和臨終關(guān)懷醫(yī)院基本標準；三是《云南省醫(yī)療機構(gòu)管理條例》部分條款與《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》同一內(nèi)容要求不一致，如《云南省醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)變更設置申請人、類別和執(zhí)業(yè)地址的，應當重新辦理設置審批，而原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》規(guī)定只需申請辦理變更手續(xù)；四是醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)療機構(gòu)時有不按規(guī)定申請校驗，但現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)審批管理法規(guī)均沒有對此有行政處罰的條款。

下一步工作：一是積極呼吁國家衛(wèi)生計生委修訂《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》；二是積極呼吁國家衛(wèi)生計生委或省衛(wèi)生計生委制定老年病醫(yī)院和臨終關(guān)懷醫(yī)院基本等?？漆t(yī)院基本標準；三是提前告知醫(yī)療機構(gòu)校驗有關(guān)事項，督促其按期校驗。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。

1.開展抗菌藥物專項整治活動，并取得明顯成效：一是各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物品種數(shù)量達到限定范圍，品種結(jié)構(gòu)較為合理；二是住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度等抗菌藥物臨床應用相關(guān)控制指標明顯下降；三是再者清潔切口手術(shù)預防使用抗菌藥物有所規(guī)范。

2.積極組織開展臨床路徑管理工作。為進一步規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，按照國家和省有關(guān)開展臨床路徑管理工作的要求和部署，我局在全市二級以上公立醫(yī)院大力推行臨床路徑管理工作，并取得初步成效：一是大多綜合三級醫(yī)院和所有二級綜合醫(yī)院的病種數(shù)均達到要求（三級綜合醫(yī)院不少于40個病種數(shù)、二級綜合醫(yī)院不少于10個病種數(shù)）；二是進入臨床路徑管理的患者平均住院日、平均住院費用、人均藥費情況整體有下降趨勢，患者對臨床路徑管理服務的滿意度不斷提升。

3.加強院內(nèi)感染控制工作

督促醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)院感染控制工作，落實《醫(yī)院感染管理辦法》、各項規(guī)章制度與技術(shù)操作規(guī)程，三年來全市醫(yī)院感染管理工作逐步得到規(guī)范，沒有發(fā)生重大醫(yī)院感染安全事故。

4.開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。為加強我市醫(yī)療質(zhì)量控制工作，提高各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療水平及服務質(zhì)量，通過資料審核、現(xiàn)場審核、專家評審、公示等程序，原市衛(wèi)生局先后成立了26個醫(yī)療質(zhì)量控制中心。大多醫(yī)療質(zhì)量控制中心均按照工作職責開展本專業(yè)質(zhì)量控制工作。如護理、控感、藥事、病理、口腔、病案、康復等多個醫(yī)療質(zhì)量控制中心圍繞建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制長效工作機制，面向各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展專題培訓，有效地促進了本專業(yè)質(zhì)量管理水平的提高。

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一、基本情況

1、醫(yī)療核心制度落實：

(2)落實《病歷書寫基本規(guī)范》：有組織全院培訓，有定期檢查、反饋，總結(jié)分析。

(3)嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核對制度》，手術(shù)安全率100%：按要求執(zhí)行，制定了符合本院的手術(shù)安全核查單(大、小兩格式)

2、健全醫(yī)療質(zhì)量與控制體系：

(1)有完善的院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，有定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責本科質(zhì)量管理工作。

(2)我部組織實施全面質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改建立多部門(綜合醫(yī)療)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

(3)建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括七大管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題：我部負責醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，有組織架構(gòu)，工作職責，有制度及活動記錄。

(4)有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

(5)有健全的醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準，并組織實施。

3、嚴格規(guī)范診療服務行為：

(1)三十二個指標符合率：基本符合，個別指標未能全面統(tǒng)計，只能抽樣調(diào)查。

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為了使老年病科的工作正常運轉(zhuǎn)，使科室管理步入正規(guī)化，特制訂醫(yī)生日常組織分工，各分管醫(yī)生認真履行本職工作，自覺遵守科室的各項規(guī)章制度，認真制定本小組工作計劃，以主人翁的姿態(tài)認真、創(chuàng)新、超額完成本職工作。

一、行政組織分工：

1、科室醫(yī)師分工 ：

xx：負責科室日常醫(yī)療管理工作，協(xié)助科室主任其他工作，參與夜班倒班工作。

xx：負責科室病歷管理工作、上級醫(yī)師查房工作，日常醫(yī)療及參與夜班倒班工作。

xx：負責科室老人患者口服藥管理、健康檔案管理工作，日常醫(yī)療及參與夜班倒班工作。

xx：負責科室康復治療工作，消防安全工作。

2、科室日常工作班次分工：

科室日常工作分：主夜、下夜、白班。

主夜：負責科室日常換藥、收住患者。

白班：日常臨床工作、微波治療、空氣按摩儀治療工作。

3、科室醫(yī)療安全及質(zhì)量管理小組：

組長：xx

成員：xx、xx、xx、

3、科室院感管理小組：

組長：xx

成員：xx、xx、xx。

4、科室病案質(zhì)量管理小組：

組長：xx

成員：xx、xx、xxx、xx。

5、慢病管理、健康檔案管理小組：

組長：xx

成員：xxx、xx、xx、xx。

6、康復治療管理小組：

組長：xx

成員：xx、xx。

7、急診急救小組：

組長：xx

成員：xx、xx。

專家組：xx、xx、xx、xx。

各小組醫(yī)護認真履行本職工作，各負其責重點負責，認真做好本科病人生命體征監(jiān)測，基本醫(yī)療服務，于家屬溝通服務，每月體檢服務，重大病情要及時向科主任匯報，各科責任醫(yī)生休班時應向主班醫(yī)生交接。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法：

1、規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格按照醫(yī)療操作規(guī)程辦事，合理檢查、科學用藥，嚴禁出具假處方、虛假病歷及診斷證明，做到處方醫(yī)囑、病歷存根一致。

2、熱心、耐心、細心為患者服務，杜絕與患者或其家屬發(fā)生爭吵，對無理取鬧者，及時匯報于護士長、科室主任或院領導，因個人語言，行為過激致糾紛發(fā)生的，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。

3、法定傳染病，未按時登記，安要求填卡上報的，發(fā)現(xiàn)一例，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行，（由公衛(wèi)科人員和臨床醫(yī)護人員共同完成），因上報不及時，造成重大公共衛(wèi)生事件，由上級領導處置。

4、弄虛作假，肆意套取、套用農(nóng)合基金的，發(fā)現(xiàn)后由上級主管部門處理，審核不負責的（收款室未嚴格審查農(nóng)合卡），照價賠償。

5、醫(yī)務人員進入治療室，需帶帽戴口罩，治療車擺放整齊，藥品藥品分類擺放，醫(yī)療垃圾分類管理。

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企業(yè)自查報告范文(一)為了保障食品質(zhì)量安全，著重生產(chǎn)細節(jié)控制，細化生產(chǎn)過程管理，搞好環(huán)境衛(wèi)生，提升人員素質(zhì)，加強巡檢與出廠檢驗，杜絕不合格產(chǎn)品流入市場，杜絕安全事故的發(fā)生。根據(jù)落實質(zhì)量安全主題責任監(jiān)督檢查規(guī)定，及新鄭市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，鄭州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局食品生產(chǎn)加工企業(yè)落實質(zhì)量安全主體責任的具體要求。我司高度重視并安排專人對落實質(zhì)量安全主體責任監(jiān)督檢查規(guī)定進行了自查，現(xiàn)將企業(yè)自查情況匯報如下：

企業(yè)質(zhì)量安全主體責任落實情況：

一、企業(yè)應保持資質(zhì)的一致性。

我司手續(xù)一應俱全，營業(yè)執(zhí)照及全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證中的廠名，廠址和法人代表都完全一致，符合本條要求。

(一)企業(yè)實際生產(chǎn)食品的場所，生產(chǎn)食品的范圍等應與食品生產(chǎn)許可證書內(nèi)容一致;我司的廠址在薛店鎮(zhèn)食品工業(yè)園，獲證單品臺灣烤腸(熏蒸香腸火腿制品)與生產(chǎn)許可證內(nèi)容完全一致。

(二)企業(yè)在生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)，生產(chǎn)條件，檢驗手段，生產(chǎn)技術(shù)或者工藝發(fā)生變化的，應按規(guī)定報告。

我司目前生產(chǎn)條件，檢驗手段，生產(chǎn)技術(shù)和工藝都與取證時一致，以后如有調(diào)整將及時向上級主管部門匯報備案。

(三)食品生產(chǎn)許可證載明的企業(yè)名稱應與營業(yè)執(zhí)照一致。

食品生產(chǎn)許可證載明的企業(yè)名稱與營業(yè)執(zhí)照的字號名稱都是河南省弘潤食品有限公司，完全一致。

二、企業(yè)應建立進貨查驗記錄制度。

(一)企業(yè)采購食品原料，主要食品相關(guān)產(chǎn)品應建立和保存進貨查驗記錄，向供貨者索取許可證復印件(指按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，應當取得許可的)和購進批次產(chǎn)品相適應的索取許可證復印件。我司采購的原料肉批次進行了采購索證(動檢證、非疫區(qū)證明、車輛運輸消毒證。并向供貨商索取了包裝袋的許可證復印件。

(二)對供貨者無法提供有效合格證明文件的食品原料，企業(yè)應依照食品安全標準自行檢驗或委托檢驗，并保存檢驗記錄：

我公司采購的原料：雞肉、雞皮、豬分割肉等批次進行了索取三證(動檢證、非疫區(qū)證明、車輛運輸消毒證);輔料：白糖、淀粉、食品添加劑(磷酸鹽、亞硝酸鈉、紅曲紅、誘惑紅、卡拉膠、)等均購自取得生產(chǎn)許可證的合法企業(yè);采購的包裝袋均批次進行了采購驗證并進行記錄、索證(包裝袋的許可證復印件)。

(三)企業(yè)采購進口需法定檢驗的食品原料、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品的，應當向供貨者索取有效的檢驗檢疫證明。

到目前為止，我司采用的食品原料、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品均系國內(nèi)生產(chǎn)，均索取了有效的檢驗、檢疫證明。

(四)企業(yè)生產(chǎn)加工食品所使用的食品原料、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品的品種應與進貨采用記錄的內(nèi)容一致。

我司使用的食品原料、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品的品種與進貨查驗記錄內(nèi)容一致，如換品牌均及時索證備案。

(五)企業(yè)應建立和包材各種購進食品原料、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品的貯存、保管、領用出庫等記錄;我司已建立原料肉、輔料、包裝袋、的儲存、保管、領用、出庫等記錄。

(六)企業(yè)不應使用回收食品作為食品原料生產(chǎn)加工食品;我司的退貨均按規(guī)定做無害化處理，從不使用回收食品作為食品原料。

三.企業(yè)應建立生產(chǎn)過程控制制度。

(一)企業(yè)應定期對廠區(qū)內(nèi)環(huán)境，生產(chǎn)場所和設施清潔衛(wèi)生狀況自查，并保存自查記錄;我公司內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，生產(chǎn)場所和設施清潔衛(wèi)生均有本廠職工輪番排班打掃又有主管副總監(jiān)督。

(二)企業(yè)應定期對必備生產(chǎn)設備，設施維護保養(yǎng)和清洗消毒并保存記錄，同時應建立和保存停產(chǎn)復產(chǎn)記錄及復產(chǎn)時生產(chǎn)設備，設施等安全控制記錄;我司對生產(chǎn)設備、設施維護保養(yǎng)和清潔消毒由主管吳建華負責并記錄，同時記錄停產(chǎn)及復產(chǎn)時生產(chǎn)設備、設施等安全控制等詳細內(nèi)容，從而保證能隨時開機生產(chǎn)。

(三)企業(yè)應建立和保存生產(chǎn)投料記錄，包括投料種類，品名，生產(chǎn)日期或批號使用數(shù)量等。我司生產(chǎn)投料記錄，包括投料種類，品名，生產(chǎn)日期或批號，使用數(shù)量等均有生產(chǎn)主管牛紅月記錄并保存?zhèn)洳椤?/p>

(四)企業(yè)應建立和保存生產(chǎn)加工過程關(guān)鍵控制點的控制情況，包括必要的半成品檢驗記錄，溫度控制，車間潔凈度控制等;我司生產(chǎn)過程中關(guān)鍵控制點的控制情況及腌制工序的原料解凍程度，投料攪拌溫度、時間、抽真空時間等由品控員葉曉光負責;蒸制記錄由工段長唐麗和程榮欣負責監(jiān)督并記錄。

(五)企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場應避免人流，物流交叉污染，避免原料，半產(chǎn)品，成品交叉污染，保證設備，設施正常運行。，現(xiàn)場人員應進行衛(wèi)生防護，不應使用回收食品等;生產(chǎn)過程中嚴格要求工人不得串崗，遵守廠規(guī)及操作規(guī)程，生熟區(qū)分開，避免原料，半成品，成品交叉污染，保證設備設施正常運行，本項工作由車間主任李俊釗和李瑞彩負責。

四.企業(yè)應建立出廠檢驗制度。

(一)企業(yè)應建立和保存出廠食品的原始檢驗數(shù)據(jù)和檢驗報告記錄，包括查驗食品的名稱，規(guī)格，數(shù)量，生產(chǎn)日期，生產(chǎn)批號，執(zhí)行標準，檢驗結(jié)論，檢驗人員，檢驗合格證號或檢驗報告編號，檢驗時間等記錄內(nèi)容。我司出廠食品的原始檢驗數(shù)據(jù)和檢驗報告記錄，包括查驗食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)批號、執(zhí)行標準、檢驗結(jié)論、檢驗人員、檢驗合格證號或檢驗報告編號，檢驗時間等內(nèi)容均由化驗員作詳盡記錄并保存?zhèn)洳椤?/p>

(二)企業(yè)的檢驗人員應具備相應能力。

我司化驗員xxx是經(jīng)過正規(guī)培訓學習并拿有化驗員資格證書的專業(yè)化驗員。

企業(yè)自查報告范文(二)我公司遵照國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于施行醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范的公告(20xx年第58號)文件精神，組織相關(guān)人員重點就我公司經(jīng)營的所有醫(yī)療器械進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

一、強化制度管理，健全質(zhì)量管理體系，保障經(jīng)營過程中產(chǎn)品的質(zhì)量安全

公司成立了以總經(jīng)理為主要領導核心、各部門經(jīng)理為主要組織成員、全體員工為主要監(jiān)督執(zhí)行成員的安全管理組織，把醫(yī)療器械安全的管理納入我公司工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質(zhì)量責任意識。公司建立、完善了一系列醫(yī)療器械相關(guān)管理制度：醫(yī)療器械采購、驗收、貯存、銷售、運輸、售后服務等環(huán)節(jié)采取有效的質(zhì)量控制措施，以制度來保障公司經(jīng)營活動的安全順利開展。

二、明確崗位職責，嚴格管理制度，完善并保存相關(guān)記錄或檔案管理制度

公司從總經(jīng)理到質(zhì)量負責人到各部門員工每個環(huán)節(jié)都嚴格按照醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范制定相應管理制度，對購進的醫(yī)療器械所具備的條件及供貨商所具備的資質(zhì)做出了嚴格的規(guī)定，保證購進醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入醫(yī)院。保證入庫醫(yī)療器械的合法及質(zhì)量，認真執(zhí)行出入庫制度，確保醫(yī)療器械安全使用。

企業(yè)質(zhì)量負責人負責醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作，具有獨立裁決權(quán)，主要組織制

訂質(zhì)量管理制度，指導、監(jiān)督制度的執(zhí)行，并對質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進行檢查、糾正和持續(xù)改進，及時收集與醫(yī)療器械經(jīng)營相關(guān)的法律、法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，實施動態(tài)管理。針對不合格醫(yī)療器械的確認，不良事件的收集和報告以及質(zhì)量投訴和器械召回信息等事件實時監(jiān)督，定期組織或者協(xié)助開展質(zhì)量管理培訓。

公司已經(jīng)按照新版器械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范的要求對所有計算機系統(tǒng)進行改造和升級，安裝有最新版新時空軟件系統(tǒng)能夠滿足醫(yī)療器械經(jīng)營全過程管理及質(zhì)量控制，并建立有相關(guān)記錄和檔案，針對以前在部分留檔供應商資質(zhì)不完善情況也及時索要補充做進一步的完善保存。

三、人員管理

我公司醫(yī)療器械工作由專業(yè)技術(shù)人員擔任，并定期進行相關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)制度的培訓，確保工作的順利進行;每年組織直接接觸醫(yī)療器械的工作人員進行健康檢查，并建有健康檔案。

四、倉儲管理

公司具有符合所經(jīng)營醫(yī)療器械倉儲、驗收和儲運要求的硬件設施設備，醫(yī)療器械獨立存儲、分類存放、器械和非器械分開存放，并且建立了最新的倉儲管理制度及醫(yī)療器械養(yǎng)護制度，加強儲存器械的質(zhì)量管理，有專管人員做好器械的日常維護工作。防止不合格醫(yī)療器械進入市場，并制訂不良事故報告制度。

我公司始終堅持“質(zhì)量第一，客戶至上”的質(zhì)量方針，嚴格按照《醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》要求，增加庫房醫(yī)療器械安全項目檢查，及時排查醫(yī)療器械隱患，定期自查，保證各項系統(tǒng)有效執(zhí)行。

企業(yè)自查報告范文(三)本公司于20xx年3月xx日注冊成立，于20xx年3月26日取得《印刷經(jīng)營許可證》，許可證號碼為：(豫)新出印證字411500xxxx號，公司注冊資本叁佰萬元人民幣，經(jīng)營范圍：出版物印刷，其他印刷品印刷。根據(jù)《印刷業(yè)治理條例》、《印刷品承印治理規(guī)定》，以及河南省新聞出版局“豫新出聯(lián)(2019)16號”文件精神等有關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)將本公司20xx年度從事印刷經(jīng)營活動的自查報告如下：

一、根據(jù)國家檔案法和印刷業(yè)治理規(guī)定，建立了印刷品接單，承印驗證、登記、保管、交付、殘次品銷毀等規(guī)章制度。所有客戶一律簽定印刷委托合同，印件原稿、印樣、菲林、委印證實文件，統(tǒng)一建檔立卷保管，以備查驗。印刷治理規(guī)定張貼于公司業(yè)務部顯眼墻上，牢固樹立依法印刷觀念。

二、建立了以法人代表為主的安全生產(chǎn)領導小組，對新進職員工進行三級安全培訓，從消防、環(huán)保、印刷開機后到裝訂、印刷品識別等方面的安全知識進行培訓。公司制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和員工作業(yè)指導書。對不答應印刷的物品不接單、不設計、不印刷。生產(chǎn)中存在的安全隱患立即整改。

三、定期組織有關(guān)部門負責人對安全技術(shù)措施方案、執(zhí)行情況進行檢查，并由生產(chǎn)廠長做出工作總結(jié)。重大項目，向公司法人辦公會議匯報。在實施綠色印刷方面做到了三廢排放達標;危險廢物按規(guī)定處置;在設備上安裝了粉塵、紙毛、墨霧、廢氣收集裝置，杜絕了廢氣排放。

四、20xx年度實現(xiàn)工業(yè)總產(chǎn)值2350萬元，實現(xiàn)主營業(yè)務收進2280萬元，交納稅金及附加55萬元，年末資產(chǎn)總計6122萬元，工業(yè)增加值xx50萬元，利潤總額54萬元。全年印刷用紙量大概為8萬令。

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【關(guān)健詞】病案 質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調(diào)取患者既往醫(yī)療信息提供了便利，也為統(tǒng)計科研數(shù)據(jù)提供了信息資源庫，同時為醫(yī)療保險、勞動鑒定、司法訴訟、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法等提供相應的憑證資料。與此相對應的病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。加強病案質(zhì)量控制，既有利于維護患者的合法權(quán)益，又能提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認可，在相關(guān)考核中取得了好評。本文就我院病案質(zhì)量控制工作中的一些體會與大家交流探討。

一 病案質(zhì)量管理的原則

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內(nèi)涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著標準化、科學化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評價及相關(guān)評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監(jiān)控乙級病歷，并不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

二 病歷質(zhì)量管理組織體系

嚴密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級監(jiān)控體系的基礎上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實行五級監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實行以主診醫(yī)師負責的主診小組單元、以醫(yī)務人員為個體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級組織環(huán)環(huán)相連，各個部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個完整的評價和自我完善的體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量委員會統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理條例，聽取質(zhì)控中心向其匯報季度工作總結(jié)，提出下一步工作計劃，對嚴重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。

（二）質(zhì)控中心辦公室實施對全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實相應考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫(yī)療質(zhì)量委員會提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質(zhì)量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。

（三）科室主任是科質(zhì)控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴格落實各項規(guī)章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。

（四）主診醫(yī)師負責主診小組單元內(nèi)部病歷質(zhì)量考核，具體落實組內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督，是科內(nèi)質(zhì)控活動的主要承擔者，包括指導下級醫(yī)師的病歷書寫，側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控，是實時監(jiān)控的重要一環(huán)。

（五）醫(yī)務人員為個體的基本單元是病歷內(nèi)容體現(xiàn)的主體。其通過不斷學習自我完善，確保病歷質(zhì)量各個要素的完備及內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

三 我院提高病歷質(zhì)量的一些措施

（一）加強培訓管理，組織全院醫(yī)務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫(yī)師的督導下，在病歷書寫上符合相應規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內(nèi)外培訓再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績效評價體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質(zhì)量考核同時加強院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。

2.院內(nèi)考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標準打分，重點監(jiān)控乙級病案，核實后對經(jīng)治醫(yī)師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質(zhì)量委員會討論分析、定性。對評比出的優(yōu)秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對現(xiàn)住院病歷進行抽查外，醫(yī)務部對危重、重點病人實時監(jiān)控，重點加強手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。督查手術(shù)病例的術(shù)前各項準備工作的完善，包括術(shù)前手術(shù)風險評估及是否符合手術(shù)分級管理規(guī)范的要求，對未能按照要求完善術(shù)前準備的，責令暫停手術(shù)；督查六類特殊住院病例的相關(guān)制度的執(zhí)行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，二次手術(shù)病例的規(guī)范術(shù)前討論記錄及醫(yī)患溝通記錄，嚴重并發(fā)癥病例是否及時采取有效治療措施。對存在問題及時反饋，院周會上通報。

3.運行病歷監(jiān)控及終末病歷監(jiān)控雙管齊下，兩種方案在實際運行過程中是互為補充，平行共重的。以往的病歷質(zhì)量考核側(cè)重于終末病歷考核，帶來了臨床醫(yī)師在病歷的完成上不注重時效性，包括不及時書寫病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師不及時簽名，上級醫(yī)師不及時審批，醫(yī)患溝通忽視書面告知等，導致在檢查時，病歷往往缺少完整性。住院病人發(fā)生醫(yī)事爭議時，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了運行病歷質(zhì)量考核細則，對運行實時病歷質(zhì)量考核，側(cè)重于病歷完成的時效性。通過加強運行病歷考核，終末病歷質(zhì)量也得到相應提高。

（三）針對質(zhì)控體系的各個層面，落實整改措施

1.質(zhì)控委員會對全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內(nèi)容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內(nèi)容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預后、實施的重大手術(shù)治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內(nèi)容，并列入病案質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質(zhì)量得到相應提高。

2.質(zhì)控中心辦公室是實施病歷質(zhì)量考核的重要環(huán)節(jié)，起到了承上啟下的作用。在實踐中對在質(zhì)量檢查中存在的問題及時分析、反饋，提出改進意見，堅持檢查與反饋相結(jié)合，使質(zhì)量標準從制定、執(zhí)行至檢查、分析，再反饋監(jiān)督、改進提高，形成一個良性循環(huán)。每月對科室下發(fā)質(zhì)量檢查通報，每季度發(fā)放醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督意見書，意見書涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應的整改意見，所有臨床醫(yī)務人員學習并落實簽字后及時返還質(zhì)控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時發(fā)放意見書，并與經(jīng)治醫(yī)師建立談話學習制度。

3.以科主任為首的質(zhì)控小組對在日常工作中監(jiān)控科內(nèi)病歷質(zhì)量，重點在于落實對運行病歷的實時監(jiān)控，其次完成質(zhì)控中心責令整改措施，并組織落實科室醫(yī)務人員相應的學習，科內(nèi)實行自我督察及自我整改，記錄在質(zhì)控小組活動記錄中。

4.主診組側(cè)重于對自我檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行內(nèi)部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環(huán)節(jié)，同時完成上級部門下發(fā)的專項整改意見。

5.醫(yī)務人員是落實整改措施的個體，主要是完成缺陷內(nèi)容的學習，通過不斷完善自身素質(zhì)達到提高病歷書寫及內(nèi)涵的目的。

四 借助信息化系統(tǒng)同步提高病歷質(zhì)量

各國對電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫(yī)學報告的發(fā)表，強調(diào)了使用信息技術(shù)提高患者安全和質(zhì)量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實現(xiàn)無紙化操作。國內(nèi)隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、查詢等帶來的優(yōu)勢必然超過傳統(tǒng)方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實施電子病歷的病區(qū)來看，病歷質(zhì)量控制較未實行科室有進一步提升，也更有利于病歷質(zhì)量實時監(jiān)控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發(fā)展完善，如何更好的實行電子病歷質(zhì)量監(jiān)控仍需我院學習。

病案管理是一門擁有較多傳統(tǒng)理念的學科，已正式成為檔案學的一個分支，并成為一門特別的學科，自身有著涉及多學科、多部門的特點。隨著相應學科的不斷更新、完善和發(fā)展，也勢必導致病案管理與時展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識，提高自我素質(zhì)，同時通過加強多部門管理和監(jiān)控，引起管理體系中各個層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。

參 考 文 獻

[1] 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對策[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(3):47-49.

篇6

醫(yī)療器械自查報告范文(一)

我院遵照X區(qū)X食藥監(jiān)發(fā)【20xx】27號、29號文件精神，組織相關(guān)人員重點就全院藥品、醫(yī)療器械進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

一、健全安全監(jiān)管體系、強化管理責任

醫(yī)院成立了以院長為組長，各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品、醫(yī)療器械安全管理納入醫(yī)院工作重中之重。建立完善了一系列藥品、醫(yī)療器械相關(guān)制度，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度，醫(yī)療器械儲存、養(yǎng)護、使用、維護制度等，以制度來保障醫(yī)院臨床工作的安全。

二、建立藥品、器械安全檔案，嚴格管理制度

制定管理制度，對購進的藥品、醫(yī)療器械所具備的條件及供貨商所具備的資質(zhì)做出了嚴格的規(guī)定，保證購進藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格藥品、醫(yī)療器械進入醫(yī)院。保證入庫藥品、醫(yī)療器械的合法及質(zhì)量，認真執(zhí)行出入庫制度，確保醫(yī)療器械安全使用。

三、做好日常的維護保管工作

加強儲存藥品器械的質(zhì)量管理，有專管人員做好藥品器械的日常維護工作。防止不合格藥品醫(yī)療器械進入臨床，特制訂不良事故報告制度。如有藥品醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點，時間，不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報區(qū)藥監(jiān)局。

四、為誠信者創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境，對于失信行為予以懲戒

加大行政、醫(yī)療問責力度，加強法律、法規(guī)、業(yè)務技能、工作作風、教育培訓，落實責任，安全治理。

五、合法、規(guī)范、誠信創(chuàng)建平安醫(yī)院

樹立“安全第一”的意識，增加醫(yī)院藥品器械安全項目檢查，及時排查藥品醫(yī)療器械隱患，監(jiān)督頻次，鞏固醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作成果，營造藥品器械的良好氛圍，將醫(yī)院辦成患者滿意，同行認可，政府放心的好醫(yī)院。

醫(yī)療器械自查報告范文(二)

自鐵西區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局組織召開“鐵西區(qū)藥品醫(yī)療器械質(zhì)量安全整治動員大會”后，我院積極參與配合，立即組織成立自查小組，對全院的藥品醫(yī)療器械質(zhì)量安全情況進行全面摸查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

1.人員管理：我院藥品藥械工作都由專業(yè)技術(shù)人員擔任，并定期進行醫(yī)藥法律法規(guī)及相關(guān)制度的培訓，確保工作的順利進行;每年組織直接接觸藥品藥械的工作人員進行健康檢查，并建有健康檔案。

2. 職責管理：我院已建立的管理制度包括：藥品藥械采購驗收制度;藥品藥械出入庫制度;藥品不良反應(事件)監(jiān)測和報告制度;藥品調(diào)配和復核制度;藥品藥械保管和養(yǎng)護制度;醫(yī)護人員崗位責任制度;安全衛(wèi)生管理制度等。上述各項制度完備、合理、可行，且有相應的執(zhí)行記錄。

3.藥品藥械購銷管理：我院由專業(yè)人員分任采購、質(zhì)量驗收等工作;能夠從合法生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購進藥品及醫(yī)療器械，并與供貨企業(yè)簽定質(zhì)量協(xié)議，具有合法票據(jù);驗收人員能夠嚴格按照制定的出入庫驗收制度和操作程序驗收藥品藥械，保存有完整的購進驗收記錄。

4.藥局管理：我院設有綜合藥局，安全衛(wèi)生，標志醒目;藥局劃分有相應功能區(qū)域，做到藥品按劑型分類擺放，整齊有序;局內(nèi)設有防鼠及防蚊蟲設施;藥劑人員在調(diào)劑處方時能嚴格審核，按照調(diào)劑制度和操作規(guī)范進行調(diào)配，并按要求每日檢查藥品，如遇破損或過期藥品報由專人統(tǒng)一處理，并仔細登記。

篇7

各位領導、各位專家：

大家好！

首先我代表院委會及全院干部職工，向各位領導和專家蒞臨我院檢查指導工作，表示熱烈的歡迎。

今天，來院檢查的各位均是各專業(yè)的專家，這次檢查是我們難得的學習和提高的機會，誠懇各位通過檢查對我們的工作提出寶貴指導意見建議。

根據(jù)市、縣衛(wèi)生工作部署及醫(yī)院工作安排，我院“兩好一滿意”活動已進行到整改提高階段，在此階段，我院重點在加強依法執(zhí)業(yè)、各項規(guī)范制度的建立落實、確保醫(yī)療質(zhì)量安全等工作方面存在的問題進行梳理整改，尤其是對今年7月份全市衛(wèi)生監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我們逐一整改落實，并以文件的形式下發(fā)各科，對存在的問題與不足及時進行了整改。

下面，根據(jù)本次檢查標準所涉及的工作，簡要匯報如下：

一、醫(yī)院概況

我院始建于1949年，現(xiàn)占地面積4.5 萬平方米，業(yè)務用房建筑面積2萬平方米，設置臨床、醫(yī)技、職能等34個科室，開放床位336張，現(xiàn)有在職職工466名，其中高級職稱73人，中級職稱202人。年門診量近26萬人次，年出院近1.9萬人次，資產(chǎn)7500萬元。

二、依法執(zhí)業(yè)和病歷處方管理

醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證定期校驗，醫(yī)院所開展的診療項目嚴格按照許可證規(guī)定的范圍進行。獨立執(zhí)業(yè)人員均具備執(zhí)業(yè)資格，按注冊專業(yè)依法誠信服務。無違法出租科室、承包科室、違規(guī)醫(yī)療廣告現(xiàn)象，無超范圍執(zhí)業(yè)問題，未安排無執(zhí)業(yè)資格人員或未在本單位注冊的醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)。進一步建立健全了醫(yī)療規(guī)章制度，我院除編印了《醫(yī)院工作制度》、《崗位職責》、《員工手冊》人手一冊外，今年5月份，又完善了醫(yī)院各科醫(yī)療、護理規(guī)章制度，制訂服務流程標準，重新修訂了《首診負責制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷書寫規(guī)范與管理制度》、《病歷復印、借閱制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《抗生素的使用》、《各類疾病的用藥指南》、《手術(shù)分級管理》、《輸血管理規(guī)定》等核心制度，對醫(yī)療、護理質(zhì)量管理，醫(yī)療糾紛處置與防范，醫(yī)院感染，科研與教學管理，藥事管理等諸方面進行了規(guī)范。醫(yī)院成立了醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，各科成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院評審要求，醫(yī)院對各管理委員會進一步調(diào)整充實到15個，明確了各自的責、權(quán)、利，加大監(jiān)督考核力度，并納入年終的綜合考核內(nèi)容。按照衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則，結(jié)合我院實際工作情況，新近制定了院內(nèi)《科室“千分制”評價標準考核細則》。新的《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》下發(fā)后，我們采取多種形式組織全院專業(yè)技術(shù)人員進行學習培訓，使大家熟練掌握了各種醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。規(guī)范了各種申請單，明確了必須履行知情同意的有創(chuàng)檢查及治療項目，增強了大家對醫(yī)療糾紛的防范意識。

07年4月份，我們對門診和住院處方按照標準格式重新印制，并對處方書寫要求多次予以強調(diào)，處方開具符合要求。處方調(diào)劑按照“四查十對”規(guī)定，嚴格把關(guān)。醫(yī)院門診發(fā)藥采取雙復核制度，每個處方兩人核對，確保所發(fā)出藥品準確無誤。

三、特殊藥品管理

醫(yī)院制定完善了《關(guān)于毒麻藥品的管理規(guī)定》，加強了對麻醉、的管理。毒麻藥品采購入庫驗收實行雙人簽字，專簿登記，毒麻藥品儲存實行專人負責、專庫存放，庫房配置符合要求。嚴格杜冷丁等規(guī)定特殊藥品的處方限量，實行麻醉處方管理，各種處方按規(guī)定保管期限保存。嚴格毒麻和發(fā)藥登記簽字和空瓶回收等制度，做到了帳物相符。在每個庫房均安裝了空調(diào)，有效保障了藥品儲存的質(zhì)量。

另外，按照衛(wèi)生部《抗菌藥物使用指導原則》，我院制定了臨床用藥管理辦法，認真實施抗菌藥物分級使用及管理，嚴格抗菌治療前標本送檢及細菌藥敏培養(yǎng)工作，避免了亂用、濫用、盲目使用抗菌藥物現(xiàn)象。建立健全了臨床合理用藥三項公示通報制度，醫(yī)院每月對單品種用藥總量進行監(jiān)控公示，對經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會認為明顯不合理的品種及時予以淘汰。

母嬰保健人員均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證》，所開展項目完全符合《許可證》規(guī)定要求。醫(yī)院一貫加強對接生和b超機的管理，嚴格執(zhí)行責任書規(guī)定，杜絕使用技術(shù)手段進行非醫(yī)學需要的性別鑒定和終止妊娠手術(shù)，未發(fā)生違規(guī)事件。

四、性病診療和醫(yī)療美容管理

醫(yī)院性病診療工作隸屬皮膚科，該科從業(yè)人員3名，均為中級職稱，且從業(yè)在10年以上。所有人員均經(jīng)過專業(yè)培訓并取得《山東省性病診療專業(yè)技術(shù)人員培訓合格證》，持證上崗。有專門的門診診療室，疫情報告及時，且有登記。醫(yī)院未開展醫(yī)療美容項目。

病理科現(xiàn)為獨立的科室，有副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名?？剖乙?guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程、各類人員職責健全并落實到位。診斷室、技術(shù)室、標本檢查室、資料室等分室合理，整潔衛(wèi)生。科室配有石蠟切片機、脫水機、磨刀機、攤片機、圖像分析系統(tǒng)等儀器設備，科室配置通過了山東省質(zhì)控達標要求。

五、臨床用血管理

醫(yī)院有輸血委員會管理組織，臨床用血安全管理制度健全。 設有專用血庫，配有儲血用專用冰箱和血漿解凍設備，血漿儲存符合規(guī)定。工作人員2名，相對固定。血液使用嚴格按照規(guī)范要求，血液出庫有病人簽字，交叉配血進行復核并記錄完整。醫(yī)院血庫負責全縣臨床用血的申請、保管與存儲，無自采血現(xiàn)象。

六、傳染病和醫(yī)院感染管理

醫(yī)院設有感染科，分病房和門診，病房設置床位20 張，醫(yī)護人員14人，其中高級職稱4人、中級6人，配有呼吸機、心電監(jiān)護、心電除顫器、腹水回輸機等搶救設備。

門診執(zhí)行預檢分診制度，配有分診臺，安排有專職分診導醫(yī)人員，設有發(fā)熱門診、腸道門診、專家門診，胃鏡、腸鏡分室操作管理。傳染病病例登記規(guī)范、及時，疫情報告由醫(yī)?？茖Ｈ素撠?，疫情報告采取日報制度，無漏報、瞞報、緩報現(xiàn)象。

工作人員定期接受傳染病防治法律知識、傳染病防治知識技能、醫(yī)院感染、消毒隔離等相關(guān)知識的學習培訓。

院內(nèi)感染監(jiān)控，有醫(yī)院感染委員會，專職人員2名，負責醫(yī)院感染預防、監(jiān)測、控制管理和業(yè)務工作，各種制度健全，記錄完善，醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測等工作扎實開展。對一次性醫(yī)療用品的用后處理，嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定，由總務科具體負責，感染辦嚴格監(jiān)督，護理部全面指導。一次性醫(yī)用垃圾每天有專人收集后放入臨時中轉(zhuǎn)站，分類收集，每兩天由市醫(yī)用垃圾處理站統(tǒng)一處置，避免了一次性醫(yī)療用品流向社會。醫(yī)技科室執(zhí)行了首查負責制，加強了檢查報告質(zhì)量管理。

篇8

一、加強管理、跟進督察、確保質(zhì)量

1.業(yè)務工作能力較去年有所下降，門診住院業(yè)務總收入191611.52元，住院27974.65元，門診163636.87元，診查費8967元，西藥費63030.44元，中成藥47368.81元，中醫(yī)理療3597元，草藥10367.55元，B超406元，心電圖1324元。這些成績離不開領導的支持和各位職工的努力。

2.加強醫(yī)療質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展和生存的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量是門診的首要任務。通過例會的形勢，從學習各種醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、無菌操作規(guī)程等方面嚴格要求。

3.加強醫(yī)療文書、處方及各種登記檢查工作確保質(zhì)量：為確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范、制度化。從醫(yī)院實際出發(fā)，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴格按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》標準，檢查、反饋、整改。針對發(fā)現(xiàn)的問題，開會通報，進一步整改。各種登記、申請單完整正規(guī)。

二、制度學習、規(guī)范例會、提高素質(zhì)

為進一步提高醫(yī)療護理人員的業(yè)務水平，采取集中學習，個體學習等措施，狠抓學習實效。使每一名醫(yī)護人員通過學習從思想上認識到醫(yī)療安全工作的重要性。人人心中裝著病人，人人能夠圍繞"以病人為中心、以質(zhì)量為核心"的服務宗旨開展工作，扎實做到服務好、質(zhì)量好、病人滿意。

為統(tǒng)一思想認識，確保醫(yī)療護理工作落到實處。堅持正常例會制度，短會隨開制度，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。本著對每一位病人負責的態(tài)度，總結(jié)匯報階段實際工作開展情況，查擺工作中存在的問題，制定針對性地改進措施。把嚴格規(guī)范工作程序作為改進工作作風的抓手，工作中始終遵守醫(yī)務人員的職業(yè)道德。由于管理人員工作到位，工作人員認識到位，工作人員工作到位，確保了醫(yī)療護理工作的安全性。

三、加強學習、嚴格自律、初見成效

工作中嚴格遵守各項規(guī)章制度，按制度嚴格要求自己，工作出滿勤、干滿點、加班加點、兢兢業(yè)業(yè)，服從領導安排。自覺、主動、勤奮的工作，工作中不計個人得失、任勞任怨，處處嚴格要求自己，時時為醫(yī)院著想，為病人著想，贏得了病人的贊賞，維護了醫(yī)務人員的尊嚴。

四、其他方面的工作情況

開展醫(yī)療知識講座有以下內(nèi)容：《醫(yī)務人員服務能力提升》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療安全知識》、《消防安全知識培訓》、《醫(yī)患溝通技巧》等醫(yī)療知識安全講座。更進一步醫(yī)院規(guī)章制度，為醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)患溝通，兩好一滿意工作奠定了基礎。

在今年的工作中取得了一定的成績但仍有不足之處，明年的工作要點以以下幾方面為主：

一、加強“三好一滿意”活動學習，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療安全保障;

三、加強醫(yī)療質(zhì)量檢查，提高醫(yī)療文書質(zhì)量;

四、加強醫(yī)德素質(zhì)教育，提高醫(yī)療服務水平;

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PDCA循環(huán)概述

PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是管理學中的一個統(tǒng)一模型，最早由休哈特(Walter A Shewhart)于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理專家戴明(Edwards Deming)博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復始地運轉(zhuǎn)的。

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處置)的第1個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應用。

PDCA循環(huán)在醫(yī)用材料管理中的應用

確定方針和目標并制定計劃(P)：這在醫(yī)用材料管理方面體現(xiàn)無疑。全面實現(xiàn)網(wǎng)上開單請領物資及上報計劃。這一創(chuàng)舉在我省實屬先例。臨床醫(yī)技科室在請領物資時，需要將下個月所需通用材料的數(shù)量及品種上報我科室，這在內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)中提交，采購人員根據(jù)各科室上報情況，進行匯總整理，并報主任審批，審批后通知庫房備貨。這樣有助于培養(yǎng)護士長們工作的計劃性，以及掌握本科室衛(wèi)生材料使用情況的變化。也減少了供應商入庫的頻率，從而減少了工作量。

實踐實施(D)：這個階段也是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵。其實這個說起來最簡單，就是一個字：做。但真正實施起來有一定難度，我們通過以下兩點來實行：①制定完善規(guī)范的制度及處理流程，并嚴格執(zhí)行：制定了相應的制度及處理流程，來保證計劃有效地實施。例如，在供貨商供貨時，采購員當天需將發(fā)票入庫，使得庫房實際庫存數(shù)與網(wǎng)上庫存數(shù)實時保持一致。這樣使用科室請領能反映真實的數(shù)據(jù)。又如，在供貨商第1次供貨時，需提供完備的資質(zhì)證明，包括生產(chǎn)廠家營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、產(chǎn)品注冊證、注冊登記表、授權(quán)書、供應商營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證、法人委托書等。以配合院感及其他部門的順利檢查。②建立完善的監(jiān)督管理體系：在事務的處理過程中，對科室不滿意的情況實行每月走訪調(diào)查，填寫《衛(wèi)生材料使用情況調(diào)查表》，會對庫房中某一種衛(wèi)生材料隨意抽查，然后對科室調(diào)查其使用情況，或?qū)δ骋豢剖曳从车男l(wèi)生材料使用不滿意情況進行全院調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果匯報主任批復。

按照質(zhì)量標準，進行檢查(C)：在庫房的貨物存放時，每2個月進行1次盤點，確保實際庫存數(shù)與網(wǎng)上庫存數(shù)保持一致，如有差誤，就及時進行檢查核對，是否出現(xiàn)錯發(fā)、漏況。由于2個月盤點，檢查時間跨度不大，容易找出問題出處。在進行檢查另外一方面的體現(xiàn)，是在衛(wèi)生材料檔案的管理方面，上面已經(jīng)提到，當供應商第1次供貨時需提供完備的資質(zhì)材料，同時我們還規(guī)定在供貨商每次供貨，提供發(fā)票的同時，還需提供一份供貨清單(提供統(tǒng)一格式，便于保存)，上面除了需要產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、品牌、單價、生產(chǎn)廠家等必要信息外，還需要提供注冊證、授權(quán)期限等信息。這樣便于實時檢查其證件的有效性。

處置、改善，總結(jié)階段（A）：對于以上各階段出現(xiàn)的情況，進行總結(jié)并處置。例如在上面提到的對科室每個月進行調(diào)查時，對于科室提出的問題，會進行歸納，提出改正意見，并對其反饋相應科室。如果暫時不能解決，再提出相應計劃、實施、檢查、處置。推動到下一個循環(huán)，這樣不斷循環(huán)，從而不斷改善、提高。

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【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)理論； 病案工作； 改進； 應用；效果

中圖分類號 R197.323 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）28-0157-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.077

PDCA循環(huán)即可成為戴明環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士最先提出，戴明采納并宣傳，以獲得普及，PDCA循環(huán)是一個全面質(zhì)量管理所應用遵循的科學程序，其活動過程是不停斷的運轉(zhuǎn)以解決問題[1]。PDCA循環(huán)適用于一切循序漸進的管理類工作，通過工作發(fā)展鋪好軌道，理順管理者與被管理者的思路和管理過程，以達成共識、共同進步等方式使關(guān)理工作能夠不斷創(chuàng)新發(fā)展[2]。為了檢查醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范診療及操作流程，及時有效的反饋管理過程中的缺陷，同時也為醫(yī)療安全提供基礎保障以及提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。所以，本研究將對PDCA循環(huán)理論在筆者所在醫(yī)院病案工作持續(xù)改進中的應用效果給予綜合分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料隨機選取2013年4月-2014年4月筆者所在醫(yī)院實施PDCA循環(huán)理管理后的60份病案質(zhì)量，將其設為研究組；另外，隨機選取的2012年4月-2013年4月筆者所在醫(yī)院未實施PDCA循環(huán)理管理的60份病案質(zhì)量資料，將其設為對照組。研究組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（45.26±2.69）歲；對照組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（46.26±2.58）歲。病癥科室分布：骨科34例（28.33%），腫瘤科23例（19.17%），婦產(chǎn)科17例（14.17%），神經(jīng)科26例（21.67%），耳鼻喉科

20例（16.67%）；受教育程度：初中及以下23例（19.17%），高中33例（27.50%），大專至本科39例（32.50%），本科以上25例（20.83%）。兩組患者性別、年齡、病癥科室分布及受教育程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：病案資料完整；參與本研究者均在認真閱讀實驗知情書前提下同意并簽字。排出標準：病案資料殘缺不完整；較難完全配合本研究實驗方案有效實施者[3]。

1.3 方法

兩組病案質(zhì)量均采用資料回顧性方法對其進行研究分析，對照組60份病案資料均未實施PDCA循環(huán)理論管理模式；研究組60份均給予PDCA循環(huán)理論管理模式，具體操作流程如下。

1.3.1 計劃階段（PLAV） 醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)療條件設立病案質(zhì)量管理獨立部門，同時成立專科并按質(zhì)量小組，專項負責本科室病案各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的自我檢查及評價；參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理條例》等，在結(jié)合本自身實際條件基礎上，經(jīng)筆者所在醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門人員認真研究后，制定科學、適用的《病案質(zhì)量管理體制》。

1.3.2 執(zhí)行階段（DO） 嚴格按照預先計劃中既定措施和預設目標重點、分步驟實施，首先是通過?？婆嘤枴⒎潘陀跋駥W影片以及發(fā)放資料等多種形式，對各級醫(yī)務人員進行病案質(zhì)量管理相關(guān)專業(yè)知識、技能的培訓。同時參照醫(yī)院各科室的制度要求，科學擬定各級各類人員崗位職責，明確各班職責，確保任務分配到個人，人人可管事，事事有人負責，合理安全工作流程，保證當天事當天完成。

1.3.3 檢查階段（CHECK） 評就是對工作后果盡可能采用質(zhì)的評議，估就是對工作質(zhì)量后果盡最大限度采用量的評估，檢查階段主要是對按照上述兩個階段所做工作進行檢查，對管理工作進行質(zhì)和量的評估，通常采用環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和終末質(zhì)量檢查兩種形式。檢查后需要填寫相關(guān)表格，及時將檢查所得重要資料反饋給各科室主治醫(yī)師，針對不合格病歷，遵循相關(guān)規(guī)定給予處理[4]。

1.3.4 處理階段（ACTION） 在病案質(zhì)量管理過程經(jīng)歷上述三個階段后，必須要進行一個處理總結(jié)階段，這一階段會將病案質(zhì)量管理過程所遇到的各種問題進行分類、總結(jié)等綜合處理針對有問題病案需及時匯報并返修，修改后繼續(xù)進行檢查、評判。另外，針對病案質(zhì)量的各種缺陷，需認真找出問題發(fā)生的根源，將未解決問題放置到下一個PDCA循環(huán)理論中，以循環(huán)方式解決問題。

1.4 判定標準

參照病案質(zhì)量評判表以評定兩組病案質(zhì)量情況：分值在1～100分，分值與病案質(zhì)量呈正比關(guān)系；觀察病案篩查返修構(gòu)成比；病案等級分布情況參照醫(yī)院住院病案質(zhì)量評價量表，主要可分為甲級病案：分值≥90分；乙級病案：75-89分；丙級病案：分值

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結(jié)果

2.1 兩組病案質(zhì)量評判得分情況

研究組病案質(zhì)量評判得分比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.2 兩組病案篩查返修構(gòu)成比

研究組病案篩查返修構(gòu)成比率為1.67%（1/60）比對照組的18.33%（11/60）低，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.3 兩組病案等級分布情況

兩組病案等級分布主要表現(xiàn)在甲級、乙級、丙級三個方面，其中研究組病案等級分布情況優(yōu)于對照組，即甲級病案率為98.33%（59/60）顯著高于對照組的80.00%（48/60），差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

PDCA循環(huán)理論作為全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序，是一種有計劃、有組織的管理模式，該管理模式主要有以下四個部分：有計劃（確定管理方針、目標并制定實施計劃）；執(zhí)行（做原先計劃中的事，實踐運作以遵循計劃中的內(nèi)容）；檢查（總結(jié)按計劃操作的最終結(jié)果，并找出問題根源）；處理（綜合處理檢查結(jié)果，肯定計劃成功的經(jīng)驗，總結(jié)失敗的原因）共同組成的管理程度。PDCA循環(huán)理論最先應用于企業(yè)管理中，目前已被逐漸廣泛應用于醫(yī)院臨床護理和病案管理等實踐工作中[6]。本研究實驗將對PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中的應用效果觀察和分析，旨在為患者提供更優(yōu)質(zhì)的診療服務，以提高筆者所在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)果顯示：研究組病案質(zhì)量評判得分為（97.69±3.13）分顯著高于對照組的（91.26±4.89）分，表明PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中具有重要應用意義，分析原因與病案質(zhì)量管理中應用PDCA循環(huán)理論管理中的四個階段緊密相關(guān)。計劃階段中通過筆者所在醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀的深入調(diào)查，確定工作目標，制定管理體制；執(zhí)行階段中參與病案質(zhì)量管理工作人員，均嚴格按照上述階段中制定計劃開展工作，通過病案質(zhì)量管理工作相關(guān)知識、技能的配培訓，任務明確分配，人人做事等方式保證計劃得以高效設施；檢查階段主要是通過對計劃階段和執(zhí)行階段中的工作內(nèi)容進行檢查，利于強化病案質(zhì)控體系，有效杜絕不合格病案歸檔上架。最后通過處理階段對以上階段中的檢查情況進行研究分析和總結(jié)，并向相關(guān)部門匯報，為醫(yī)務人員提供學習機會，同時擬定下一輪工作計劃。

病案返修率是PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中是否有效、可行的重要反應指標，因此本研究針對這一問題予以深入調(diào)查分析，得出：應用PDCA循環(huán)理論的研究組病案返修率1.67%顯著低于未應用對照組的18.33%，表明PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中應用可大幅度降低病案返修率，有利于提高病案質(zhì)量。同時該項研究結(jié)果與江君微等[7]臨床相關(guān)實驗成果相類似，進而驗證PDCA循環(huán)理論實施的積極性、有效性[8]。分析原因可能與輔助因素（如：專科培訓、放送影像學影片、發(fā)放資料等，盡可能保證病案質(zhì)量工作能夠高效落實到各個環(huán)節(jié)）相關(guān)，致使病案質(zhì)量合格率得以有效提高。另外，本研究實驗階段得出：研究組病案分布情況優(yōu)于對照組，具體表現(xiàn)在甲級、乙級、丙級三個方面，其中以研究組甲級病案占98.33%顯著高于對照組的80.00%，這一結(jié)果有效驗證上述輔助因素應用理論的積極性。但由于PDCA循環(huán)理論在筆者所在醫(yī)院病案工作持續(xù)改進中應用時間較短，尚有部分不足之處，仍需進一步臨床實驗給予驗證。

PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中應用效果顯著，可有效改善病案質(zhì)量，對醫(yī)療業(yè)務的發(fā)展具有積極促進作用。

參考文獻

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[7]江君微，楊瓊Z.PDCA循環(huán)在Ⅰ類切口圍手術(shù)期預防用藥管理中的應用分析[J].中國藥物濫用防治雜志，2012，18（5）：308-309.