導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)保基金實(shí)施細(xì)則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

今年以來(lái)，56歲的報(bào)喜鳥(niǎo)董事長(zhǎng)吳志澤的日子不好過(guò)。雖說(shuō)往年公司的利潤(rùn)在下滑，但是沒(méi)有想到的是，今年上半年業(yè)績(jī)呈現(xiàn)大滑坡，虧損高達(dá)9700萬(wàn)元，這是自2007年上市后的首次虧損。

當(dāng)然，作為一家服裝企業(yè)的創(chuàng)始人，吳志澤的遭遇并非個(gè)例。他的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手七匹狼、希努爾、九牧王等服裝企業(yè)今年上半年業(yè)績(jī)也均出現(xiàn)了大幅下滑。只不過(guò)報(bào)喜鳥(niǎo)直接由盈利變?yōu)樘潛p，吳志澤將面臨更大困境。

面對(duì)發(fā)展困境，吳志澤也進(jìn)行了種種扭轉(zhuǎn)局勢(shì)的嘗試，他主動(dòng)關(guān)停服裝門(mén)店，轉(zhuǎn)而積極發(fā)展電商平臺(tái)；投資互聯(lián)網(wǎng)金融，謀求多元化發(fā)展；進(jìn)軍C2B私人訂制行業(yè)，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)升級(jí)發(fā)展等，但目前看來(lái)這些措施都“只見(jiàn)投入，不見(jiàn)產(chǎn)出”。

一直在服裝行業(yè)做得順風(fēng)順?biāo)膮侵緷?，這次轉(zhuǎn)型能夠成功嗎？他是否有信心？新型發(fā)展戰(zhàn)略能否有新的進(jìn)展？

9月6日，《投資者報(bào)》記者撥打報(bào)喜鳥(niǎo)董秘辦公室電話，并根據(jù)對(duì)方需求將采訪提綱發(fā)至指定的郵箱，對(duì)方表示已收到，但遺憾的是此后再無(wú)下文。

品牌意識(shí)曾很超前

在服裝行業(yè)，吳志澤的發(fā)展思路其實(shí)一直走在市場(chǎng)的前沿，也正因?yàn)槿绱?，公司才得以發(fā)展起來(lái)。

1977年，出生于浙江永嘉的吳志澤高中畢業(yè)后，靠著推銷發(fā)卡、紐扣等小商品走上了經(jīng)商之路。

當(dāng)時(shí)的溫州可謂是服裝批發(fā)市場(chǎng)，全國(guó)的服裝商人都涌向溫州進(jìn)貨。吳志澤也正是看好了這個(gè)機(jī)會(huì)， 1980年，他帶著500元錢(qián)與弟弟一起加入了溫州服裝大軍。

彼時(shí)中國(guó)的服裝消費(fèi)市場(chǎng)正在崛起，需求不斷擴(kuò)大，溫州一帶的服裝工廠幾乎都以服裝制作為主，對(duì)商標(biāo)、品牌等不太關(guān)注，而吳志澤當(dāng)時(shí)正是敏銳地觀察到了這一點(diǎn)。1987年，國(guó)家成立了工商局，開(kāi)始對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)進(jìn)行規(guī)范，吳志澤也順應(yīng)潮流，在工商局注冊(cè)了服裝商標(biāo)――嘉利士，這是溫州注冊(cè)的第一個(gè)服裝商標(biāo)。

由于商標(biāo)的注冊(cè)，品牌的推廣，吳志澤在今后十年間賺取了2000多萬(wàn)元，這便是他為之后企業(yè)擴(kuò)張準(zhǔn)備的第一桶金。

吳志澤的品牌意識(shí)在當(dāng)年可謂超前，這也是隨后報(bào)喜鳥(niǎo)能夠在“百萬(wàn)大軍”中脫穎而出的主要原因。上世紀(jì)90年代，吳志澤到國(guó)外考察了一圈，發(fā)現(xiàn)同樣質(zhì)地的服裝，朗朗上口的品牌可以賣(mài)到3000元，而中國(guó)制造的衣服300元都沒(méi)人買(mǎi)，這促使他下定決心一定要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)自己的品牌。

由于對(duì)品牌樹(shù)立、品牌形象傳播的重視，吳志澤為報(bào)喜鳥(niǎo)聘請(qǐng)代言人更是使公司成為“全國(guó)第一家聘請(qǐng)明星做代言人的服裝企業(yè)”。1999年～2006年八年間，報(bào)喜鳥(niǎo)聘請(qǐng)香港知名演員，“金像獎(jiǎng)”影帝任達(dá)華擔(dān)任代言人，這在當(dāng)時(shí)引起了強(qiáng)烈反響。2006年，報(bào)喜鳥(niǎo)開(kāi)始走國(guó)際化發(fā)展道路，轉(zhuǎn)而由任賢齊擔(dān)任代言人，通過(guò)與其舉辦全球巡回演唱會(huì)的方式，報(bào)喜鳥(niǎo)的品牌形象被進(jìn)一步強(qiáng)化。

現(xiàn)如今，擔(dān)任代言人的是香港明星古天樂(lè)，闖蕩娛樂(lè)圈多年的他的確擁有著眾多粉絲，不過(guò)隨著傳播方式的多樣化，僅僅局限于聘請(qǐng)代言人進(jìn)行宣傳的模式已略顯單薄，雖然作為開(kāi)創(chuàng)品牌的“先驅(qū)者”，吳志澤顯然“走得早”，但在時(shí)代迅速更迭的20年之后，他在品牌宣傳上的步伐已經(jīng)逐步慢了下來(lái)，顯得力不從心。

曾善于強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合手段

突破往往帶來(lái)機(jī)遇，吳志澤在經(jīng)營(yíng)上很有一番“套路”。上世紀(jì)90年代，吳志澤擁有了自己的制衣廠，名為納士制衣公司，當(dāng)時(shí)資金僅有2000余萬(wàn)元的吳志澤意識(shí)到創(chuàng)立品牌的重要性，但心有余而力不足，于是他希望能夠通過(guò)合作的方式共同投資進(jìn)行品牌的創(chuàng)立。

公司“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”的經(jīng)營(yíng)方式處在今天確實(shí)十分常見(jiàn)，但在上世紀(jì)90年代的溫州，說(shuō)服公司之間聯(lián)合并不簡(jiǎn)單。當(dāng)時(shí)溫州人做生意的思想是“寧為雞首，不為牛后”，并且對(duì)家庭式經(jīng)營(yíng)模式十分堅(jiān)持。不過(guò)最后吳志澤依然說(shuō)服了浙江報(bào)喜鳥(niǎo)制衣有限公司、浙江奧斯制衣有限公司兩家民營(yíng)服裝企業(yè)，與他投資創(chuàng)辦服裝品牌，三家企業(yè)在1996年正式聯(lián)合，成立了定位于高端男裝的報(bào)喜鳥(niǎo)集團(tuán)，這也是溫州第一個(gè)打破家庭式經(jīng)營(yíng)模式、自愿聯(lián)合組建的服飾集團(tuán)。

集團(tuán)成立之后，吳志澤逐漸改造家庭式經(jīng)營(yíng)管理，從而走向更規(guī)范的職業(yè)經(jīng)理人管理模式。他首先辭退了自己的親屬，并宣布股東的夫人們不能加入報(bào)喜鳥(niǎo)集團(tuán)，甚至不能經(jīng)商，一些與股東有直系親屬關(guān)系的家屬也不能在公司主要崗位任職，并且不能與公司進(jìn)行關(guān)聯(lián)交易。身為公司董事長(zhǎng)并且占有公司大部分股份的吳志澤也不希望孩子接自己的班。他說(shuō)，“我的兩個(gè)女兒一個(gè)要做教授，一個(gè)要做律師，我很支持她們。”據(jù)了解，目前公司的高管層也多為職業(yè)經(jīng)理人。

從順風(fēng)順?biāo)皆庥隼Ь?/p>

在確定了報(bào)喜鳥(niǎo)的高端男裝品牌定位之后，如何抓住消費(fèi)者心理進(jìn)行營(yíng)銷便成了一大難題，當(dāng)時(shí)由于競(jìng)爭(zhēng)激烈，多數(shù)服裝公司均采取打折方式進(jìn)行促銷，而吳志澤卻反其道而行之，推出了一項(xiàng)規(guī)定：報(bào)喜鳥(niǎo)全國(guó)統(tǒng)一定價(jià)、永不打折?！邦^三個(gè)月基本沒(méi)生意，商都以為我瘋了。”不過(guò)吳志澤依然頂住了銷售壓力，堅(jiān)持原則，慢慢地，不打折的報(bào)喜鳥(niǎo)順利打入了高端服裝市場(chǎng)。

報(bào)喜鳥(niǎo)成立的前十幾年發(fā)展得順風(fēng)順?biāo)?，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2006年～2012年，公司的營(yíng)業(yè)收入及凈利潤(rùn)每年至少都有10%以上的增幅。

真正的困境從2013年開(kāi)始，電商渠道對(duì)傳統(tǒng)服裝紡織行業(yè)的沖擊體現(xiàn)在了業(yè)績(jī)上，當(dāng)年公司營(yíng)業(yè)收入為20億元，同比下降10%，凈利潤(rùn)1.6億元，同比下降66%。隨后的兩三年時(shí)間里，報(bào)喜鳥(niǎo)業(yè)績(jī)也不斷下降。公開(kāi)資料顯示，2014年～2015年，公司凈利潤(rùn)分別為1.3億元、1億元，同比分別下降17%、25%。

與此對(duì)應(yīng)的是，報(bào)喜鳥(niǎo)的線下實(shí)體門(mén)店呈現(xiàn)出增速放緩的狀態(tài)，個(gè)別品牌的店面數(shù)量直線下降。

吳志澤也在積極順應(yīng)電商時(shí)代的發(fā)展，擴(kuò)展電商業(yè)務(wù)。2014年，報(bào)喜鳥(niǎo)天貓旗艦店正式開(kāi)業(yè)銷售。2015年更是動(dòng)作頻頻，2月份，報(bào)喜鳥(niǎo)創(chuàng)投斥資4500萬(wàn)元入股上海小鬼網(wǎng)絡(luò)科技有限公司，布局電商業(yè)務(wù)。3月份，公司投入2500萬(wàn)元增資仁仁科技，該公司主要業(yè)務(wù)范圍是移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)O2O及大數(shù)據(jù)營(yíng)銷，6月份，還耗費(fèi)2000萬(wàn)元增資吉姆兄弟時(shí)裝定制科技，發(fā)展跨境電商業(yè)務(wù)，不過(guò)目前公司在電商渠道的布局依然還是“無(wú)產(chǎn)出”狀態(tài)，數(shù)據(jù)顯示，以上三公司2015年虧損總金額達(dá)199萬(wàn)元。

據(jù)了解，2014年公司在電商渠道的銷售額約為1億元，2015年約為3億元，雖然同比有大幅上漲，但占總營(yíng)收比例也僅有約15%左右。目前需要考慮的是，電商渠道的銷售是否真的足以覆蓋店面數(shù)量下降而帶來(lái)的銷量下降幅度？如果能覆蓋，那么這個(gè)過(guò)程需要多久呢？吳志澤本人也并未在公開(kāi)場(chǎng)合談到以上問(wèn)題。

“不務(wù)正業(yè)”跨步互聯(lián)網(wǎng)金融

2015年，伴隨著業(yè)績(jī)下滑的壓力及互聯(lián)網(wǎng)金融的興起，吳志澤曾在多個(gè)公開(kāi)場(chǎng)合宣布將互聯(lián)網(wǎng)金融作為集團(tuán)的第二主業(yè)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)。去年5月份，公司決定強(qiáng)勢(shì)拓展互聯(lián)網(wǎng)金融業(yè)務(wù)，投資成立小魚(yú)金服，運(yùn)營(yíng)溫州貸平臺(tái)和口袋理財(cái)平臺(tái)。

吳志澤在新聞會(huì)上表示，報(bào)喜鳥(niǎo)本次投資不僅與前期投資的仁仁分期、參股永嘉恒升村鎮(zhèn)銀行等項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)一定的協(xié)同效應(yīng)，公司還將繼續(xù)在互聯(lián)網(wǎng)金融方面加快投資步伐。

今年3月，公司在全景網(wǎng)的互動(dòng)平臺(tái)上表示，公司參與的互聯(lián)網(wǎng)金融業(yè)務(wù)目前處于投入期，對(duì)公司業(yè)績(jī)暫無(wú)貢獻(xiàn)。

吳志澤進(jìn)軍互聯(lián)網(wǎng)金融行業(yè)的做法引發(fā)了一些爭(zhēng)議，有人認(rèn)為他抓住了資本風(fēng)口，進(jìn)入新領(lǐng)域?qū)⒃黾庸纠麧?rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，但更多人認(rèn)為吳志澤“不務(wù)正業(yè)”。直接從服裝實(shí)業(yè)跨越到互聯(lián)網(wǎng)金融，這其中跨度不可謂不大，此外，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)金融業(yè)也需要前期的資金投入，據(jù)了解，上述互聯(lián)網(wǎng)金融項(xiàng)目已經(jīng)消耗了大約2億元，此消彼長(zhǎng)，或許會(huì)對(duì)實(shí)業(yè)發(fā)展投入產(chǎn)生一定影響，最終兩者能否實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展，抑或在資源上相互競(jìng)爭(zhēng)還有待觀察。

又欲回歸步入私人訂制領(lǐng)域

2015年7月，吳志澤還高調(diào)宣布將集中火力發(fā)展C2B私人訂制業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)公司多元化全品類O2O加C2B的經(jīng)營(yíng)模式。

吳志澤本人也曾公開(kāi)表示，公司看好定制業(yè)務(wù)，預(yù)計(jì)2018年業(yè)務(wù)銷售額占比達(dá)到生產(chǎn)規(guī)模的50%，數(shù)據(jù)顯示，今年上半年這一比例僅為20%左右。

目前相關(guān)的合作及投資已經(jīng)展開(kāi)，今年8月，SAP與報(bào)喜鳥(niǎo)簽署了戰(zhàn)略合作備忘錄，SAP方面表示，將助力報(bào)喜鳥(niǎo)實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)制造向智能制造轉(zhuǎn)型。

篇2

將居民醫(yī)保年度最高支付限額從11萬(wàn)元提高到13萬(wàn)元。將職工醫(yī)保年度最高支付限額從20萬(wàn)元提高到24萬(wàn)元。

參保職工住院、門(mén)診緊急搶救和在門(mén)診治療重癥（慢性）疾病，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)。符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在20萬(wàn)元以上、24萬(wàn)元及以下的部分，由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按照現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定分擔(dān)。

職工醫(yī)保參保人員符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)24萬(wàn)元的繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

二、提高居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平

（一）普通居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌

從居民醫(yī)?；鹬袆澣搿＞用襻t(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金與住院統(tǒng)籌基金分別建賬，居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元。統(tǒng)一管理，調(diào)劑使用。

參保居民的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、1000元及以下的由醫(yī)?；鸢凑?0%比例支付；1000元以上的費(fèi)用，由個(gè)人自理。居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為400元。

（二）大學(xué)生居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌

從大學(xué)生居民醫(yī)?；鹬袆澣?。大學(xué)生居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌資金從每人每年20元提高到40元。

做好大學(xué)生居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌工作，各高校、科研院所應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《市人民政府關(guān)于印發(fā)地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》政規(guī)〔〕10號(hào)）有關(guān)要求。保障大學(xué)生居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌待遇。有條件的高校、科研院所可根據(jù)本校（院所）實(shí)際情況，適當(dāng)提高門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平，并報(bào)轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

三、實(shí)施居民醫(yī)保二次補(bǔ)償

結(jié)合我市居民醫(yī)保運(yùn)行實(shí)際，居民醫(yī)保二次補(bǔ)償是根據(jù)國(guó)家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)文件精神。采取的一次性補(bǔ)償。

（一）二次補(bǔ)償?shù)臈l件

城鎮(zhèn)居民享受二次補(bǔ)償必須同時(shí)滿足以下3項(xiàng)條件：

1.住院（以辦理出院手續(xù)為準(zhǔn)）并由居民醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用。

2.居民醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到規(guī)定比例（具體支付比例經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局測(cè)算后確定）

3.居民醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的門(mén)診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用之和未達(dá)到年度居民醫(yī)保年度最高支付限額。

（二）二次補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)

1.應(yīng)發(fā)放給參保人員的居民醫(yī)保二次補(bǔ)償金額=參保人員發(fā)生的居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用×應(yīng)支付比例-居民醫(yī)?；鹨阎Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費(fèi)用。

其中：應(yīng)支付比例根據(jù)參保人員住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定。參保人員發(fā)生的居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均支付比例應(yīng)當(dāng)達(dá)到70%低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的應(yīng)支付比例高于在高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的應(yīng)支付比例。應(yīng)支付比例原則上控制在65%90%之間。

2.二次補(bǔ)償金額與居民醫(yī)?；鹨阎Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的門(mén)診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用之和不超過(guò)年度居民醫(yī)保年度最高支付限額。

（三）二次補(bǔ)償?shù)姆绞胶桶l(fā)放時(shí)間

1.普通居民二次補(bǔ)償?shù)姆绞胶桶l(fā)放時(shí)間

并將居民醫(yī)保二次補(bǔ)償款劃撥至參保人員個(gè)人銀行存折。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托相關(guān)金融機(jī)構(gòu)為符合居民醫(yī)保二次補(bǔ)償條件的參保人員集中辦理個(gè)人銀行存折。

并憑存折到金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)取居民醫(yī)保二次補(bǔ)償款。居民醫(yī)保參保人員到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取個(gè)人銀行存折。

篇3

    第二條  本辦法所稱的大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)，是指石家莊市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心）作為投保人，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（不含享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，以下同）作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

    本市市區(qū)大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人為中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司石家莊分公司。

    第三條  大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的保費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)籌集：45周歲以下職工每人每年36元，45周歲及以上職工（含退休人員）每人每年48元。

    大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的保費(fèi)按月繳納。醫(yī)保中心根據(jù)當(dāng)月參保職工人數(shù)，直接從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶中代扣后向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳納。職工去世后，從去世的次月起不再扣繳。

    第四條  按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度計(jì)算，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付80％，個(gè)人負(fù)擔(dān)20％。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)（住院診治過(guò)程跨年度的，按診治終結(jié)時(shí)間確定結(jié)算年度）由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為12萬(wàn)元。

    第五條  大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、賠付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第六條  大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度一致。

    第七條  當(dāng)職工醫(yī)療費(fèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)支付范圍時(shí)，醫(yī)保中心應(yīng)通知商業(yè)保險(xiǎn)公司，職工就醫(yī)仍憑IC卡和病歷本，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定對(duì)其診療情況作詳細(xì)記錄，但醫(yī)療費(fèi)用需由個(gè)人墊付。治療終結(jié)后，憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)及復(fù)印件、大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表、本人身份證、IC卡通過(guò)醫(yī)保中心向商業(yè)保險(xiǎn)公司索賠。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付。

    職工個(gè)人在治療終結(jié)前墊付的醫(yī)療費(fèi)在2萬(wàn)元以上，且墊付確有困難的，可通過(guò)醫(yī)保中心向商業(yè)保險(xiǎn)公司提出預(yù)結(jié)申請(qǐng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)予預(yù)結(jié)。

    第八條  新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，由醫(yī)保中心在其參保當(dāng)月為其辦理大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)投保手續(xù)，從其參保下月起享受大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)待遇。

    第九條  用人單位及其職工不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，使大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的保費(fèi)不能按規(guī)定從職工個(gè)人帳戶中扣繳時(shí)，暫停享受大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)待遇。

    第十條  本辦法確定的保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法一定兩年不變。兩年后，醫(yī)保中心可根據(jù)大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的運(yùn)行情況，經(jīng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商，對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

    第十一條  醫(yī)保中心從職工個(gè)人帳戶中代扣的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，必須及時(shí)足額向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳納。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和使用情況應(yīng)定期向社會(huì)公布，并接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)和市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督。

篇4

開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在勞動(dòng)人事局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，始終站在營(yíng)造和諧的醫(yī)療保險(xiǎn)體系、構(gòu)建和諧開(kāi)發(fā)區(qū)這一高度，來(lái)健全開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為開(kāi)發(fā)區(qū)百姓減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將改革發(fā)展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來(lái)，緊圍繞開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強(qiáng)化管理、提高服務(wù)、健全機(jī)制、統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)”的工作思路，合理利用衛(wèi)生資源，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，提高參保人員的醫(yī)療待遇，確保我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康有序平穩(wěn)運(yùn)行。

領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持，是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得以順暢發(fā)展的保證。營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)是國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)，也是一個(gè)新興的城區(qū)，外資企業(yè)較多，企業(yè)辦醫(yī)比較多，各類企業(yè)管理方式、職工收入差別比較大，開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)充分考慮開(kāi)發(fā)區(qū)的實(shí)際，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的全面啟動(dòng)，經(jīng)過(guò)調(diào)查研究，制定了《營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，作為開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的一條主線，并在改革的過(guò)程中不斷充實(shí)完善，幾年來(lái)共進(jìn)行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。在這一政策體系指導(dǎo)下，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本框架。開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，得到了開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)的高度重視，自組建以來(lái)，在財(cái)力緊張的情況下，不斷加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，為醫(yī)療保險(xiǎn)中心建立了服務(wù)大廳，方便醫(yī)?；颊哌M(jìn)行政策咨詢和相關(guān)事宜的辦理；區(qū)財(cái)政還拿出資金，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)中心建立微機(jī)管理系統(tǒng)，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)提供方便快捷的辦公環(huán)境。

完善政策法規(guī)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)平穩(wěn)運(yùn)行。為了使我區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)有法可依，在出臺(tái)《營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的同時(shí)，有針對(duì)性的就醫(yī)務(wù)人員的行為、醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)制定了相應(yīng)的規(guī)定。由區(qū)勞動(dòng)人事局先后出臺(tái)了《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為有獎(jiǎng)舉報(bào)及處理暫行辦法》、《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員守則》、《關(guān)于規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診管理的通知》、《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》，等等，這些政策、法規(guī)的出臺(tái)，確保了醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益，切實(shí)規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提高了我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平。

采取各種措施，不斷擴(kuò)大參保面，確?；鸬姆€(wěn)定。自成立以來(lái)，他們通過(guò)建立用人單位與職工個(gè)人共繳費(fèi)用的機(jī)制，全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，截止到10月末，全區(qū)共有參保單位370家，征收參保基金3059萬(wàn)元，確保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源；還采取有效措施，扎實(shí)開(kāi)展擴(kuò)面征繳工作，在黨工委、管委會(huì)的高度重視和區(qū)勞動(dòng)人事局的直接參與下，對(duì)我區(qū)靈活就業(yè)人員和全區(qū)國(guó)有困難破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)摸清底數(shù)，搞好測(cè)算，通過(guò)發(fā)放宣傳就醫(yī)購(gòu)藥指南手冊(cè)、廣場(chǎng)宣傳日、媒體宣傳醫(yī)保政策、制作醫(yī)療保險(xiǎn)信息等形式，積極吸納有繳費(fèi)能力但尚未參保的企業(yè)和國(guó)有困難企業(yè)退休人員參保，修改并出臺(tái)了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)——《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》和《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》，兩個(gè)文件的出臺(tái)，推動(dòng)靈活就業(yè)人員參保；還下發(fā)限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業(yè)和醫(yī)保人員各承擔(dān)一部分的原則，在各主管部門(mén)的通力配合下，將國(guó)有企業(yè)買(mǎi)斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入?yún)⒈７秶?，使這部分人員充分享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，從而滿足了不同層次人員參保的需求，也使?fàn)I口開(kāi)發(fā)區(qū)成為營(yíng)口地區(qū)第一家完成此項(xiàng)任務(wù)的地區(qū)。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農(nóng)民工參保，通過(guò)調(diào)查摸底、加大宣傳等措施，使我區(qū)農(nóng)民工參保人員顯著增加，全區(qū)農(nóng)民工參保人數(shù)達(dá)4800人，征繳基金120萬(wàn)元。

強(qiáng)化業(yè)務(wù)監(jiān)管，確保城鎮(zhèn)職工基本的就醫(yī)需求。健全了醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)，通過(guò)設(shè)立“定點(diǎn)

醫(yī)院”和“定點(diǎn)藥店”，患者可以自己選擇醫(yī)院、藥店、醫(yī)生進(jìn)行治病，大大方便了職工就醫(yī)和購(gòu)藥，患者擁有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)和政策知情權(quán)。為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全合理使用，確?；鸾】盗夹赃\(yùn)作，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心召開(kāi)了開(kāi)發(fā)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“定點(diǎn)醫(yī)院”和“定點(diǎn)藥店”的管理工作會(huì)議，60家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的法人、分管院長(zhǎng)、醫(yī)保科科長(zhǎng)參加了會(huì)議，出臺(tái)了醫(yī)務(wù)人員工作守則，強(qiáng)化了醫(yī)、保、患三方互動(dòng)良性合作關(guān)系，并與“雙定”單位簽訂了協(xié)議，進(jìn)一步明確了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的嚴(yán)肅性，強(qiáng)化了對(duì)“雙定”管理的約束性、規(guī)范性，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)單位準(zhǔn)入退出機(jī)制；同時(shí)，規(guī)范了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療行為，有利地促進(jìn)醫(yī)保工作的健康有序發(fā)展。還組織開(kāi)展了由全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)及醫(yī)保相關(guān)人員參加的關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、政策法規(guī)等學(xué)習(xí)和考試，通過(guò)學(xué)習(xí)考試，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，使他們更好地掌握醫(yī)保各項(xiàng)政策，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力，保證基金的安全運(yùn)行，堵塞基金流失。為了防止醫(yī)?；鸬牟缓侠砹魇В岣哚t(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力，他們與中華財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司合作，實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)，以保證高額醫(yī)療保險(xiǎn)患者能夠及時(shí)救治，增大了參保人員大額醫(yī)療費(fèi)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，得到了參保單位和個(gè)人的贊許。同時(shí)，還下發(fā)了《關(guān)于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用“優(yōu)惠政策”誘導(dǎo)參保職工住院進(jìn)行專項(xiàng)整頓的通知》，責(zé)令各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即廢止各項(xiàng)“優(yōu)惠政策”，醫(yī)保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對(duì)有令不行、有禁不止、有章不循的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，甚至追究其法律責(zé)任。針對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員少，工作量大和難度增加的實(shí)際，他們還成立醫(yī)療管理審核專家組，對(duì)“雙定”業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)督檢查管理，加大監(jiān)管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費(fèi)用50多萬(wàn)元，杜絕了跑、冒、滴、漏。

今年，他們還根據(jù)收支情況制定相應(yīng)政策，堅(jiān)持以收定支原則，在原有起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，先后兩次對(duì)起步標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，體現(xiàn)分擔(dān)機(jī)制，并對(duì)醫(yī)療材料進(jìn)行分類，改變?cè)瓉?lái)按原材料、產(chǎn)地定支付比例的辦法為按價(jià)格定支付比例，使醫(yī)療保險(xiǎn)政策隨市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)整，減少不合理行為，保證支付基金略有節(jié)余，從而保證基金平穩(wěn)運(yùn)行。截止到10月末，今年全區(qū)基金收入3059萬(wàn)元，基金支出2193萬(wàn)元，從成立到現(xiàn)在累計(jì)結(jié)余5067萬(wàn)元。重新規(guī)劃了慢性病門(mén)診管理、特殊病門(mén)診，提高了參保人員醫(yī)療待遇，減輕了基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

篇5

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 住院患者 監(jiān)管 問(wèn)題及對(duì)策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.370

2002～2008年醫(yī)保住院患者監(jiān)管中，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題，直接影響到醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃撥，使定點(diǎn)醫(yī)院的利益受到不同程度的損失，因此，提出以下幾方面加以解決。

把握入院標(biāo)準(zhǔn)，正確使用個(gè)人帳戶和住院費(fèi)用

根據(jù)《吉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《吉林市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》，《吉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》精神，要求從門(mén)診掛號(hào)、首診醫(yī)師到住院經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真審查醫(yī)保證件，防止冒名頂替，套取醫(yī)保基金。醫(yī)療保險(xiǎn)患者因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故、故意自殺自殘和行為不良發(fā)生的一切住院費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，即不允許使用醫(yī)?？ㄗ≡?。普通患者在提供門(mén)診相關(guān)檢查結(jié)果符合住院標(biāo)準(zhǔn)的收入院，急、危、重癥除外。

規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，合理診治及收費(fèi)

醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院過(guò)程中，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，杜絕診斷缺陷和病程記錄缺陷。應(yīng)做到醫(yī)囑與收費(fèi)清單、各項(xiàng)檢查報(bào)告相符，診斷與用藥相符，診療項(xiàng)目與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相符。目前在醫(yī)保住院患者中，藥品費(fèi)用居高不下，一直占有較大的比例，平均占住院費(fèi)用的40%，在臨床中，醫(yī)生對(duì)藥品的使用具有絕對(duì)的權(quán)力，在藥品療效相似的情況下，有些醫(yī)生傾向于進(jìn)口的，昂貴的，超過(guò)患者需要量的藥物。另外，對(duì)患者而言，比較信賴于進(jìn)口、高檔藥物的療效，甚至相信越貴的藥療效越好［1］。所以，必須要求臨床醫(yī)生控制藥品費(fèi)用不能超住院總費(fèi)用的40%，實(shí)行定額結(jié)算，超比例費(fèi)用不予支付。

病情復(fù)雜，費(fèi)用額度大如何應(yīng)對(duì)

在臨床工作中，疑難、危重患者因病情復(fù)雜，往往費(fèi)用額度較大，是醫(yī)生非常棘手的問(wèn)題。經(jīng)治醫(yī)生要堅(jiān)持會(huì)診制度，遵循專家意見(jiàn)，及時(shí)修改醫(yī)囑，做到合理用藥。特別是使用抗生素過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，杜絕二重感染。必要時(shí)全院專家會(huì)診，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關(guān)于掛床、分解住院

掛床住院為除檢查、治療，其余時(shí)間均不在醫(yī)院的住院患者，即視為掛床；患者15天之內(nèi)再次以同一疾病住院(急、危除外)視為分解住院，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心對(duì)掛床住院、分解住院按當(dāng)次發(fā)生額的3倍、5倍拒付。

低效、無(wú)效住院日時(shí)間較長(zhǎng)

住院日一般分為高效住院日，低效住院日和無(wú)效住院日。高效住院日是患者入院后檢查、治療的集中時(shí)間，其時(shí)間為入院后的1～10天，這一時(shí)期醫(yī)院收費(fèi)高，消耗低；而低效住院日和無(wú)效住院日則是費(fèi)用少，消耗高［2］。所以要控制低效和無(wú)效住院日。

一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料

一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料分不收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目?jī)深?，不收費(fèi)項(xiàng)目包含在相應(yīng)的檢查或治療費(fèi)之中，如一次性敷貼、電極片等；收費(fèi)項(xiàng)目為《吉林省物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的除外內(nèi)容，如介入導(dǎo)絲、外科補(bǔ)片、鋼板、支架、球囊等?？墒召M(fèi)當(dāng)中有少部分衛(wèi)生材料是醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的，按協(xié)議規(guī)定患者要有知情權(quán)和同意個(gè)人承擔(dān)的簽字。如人工關(guān)節(jié)、鎮(zhèn)痛泵、吻合器等。住院實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的病歷，一次性衛(wèi)材要有詳細(xì)的使用記錄并黏貼條形碼標(biāo)簽，以備查。如無(wú)記載所發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付。

綜上所述，醫(yī)、患、保三方聯(lián)合起來(lái)，共同控制醫(yī)療保險(xiǎn)的不妥之處，這樣既能保障參保患者的基本醫(yī)療，又能提高全民的健康素質(zhì)，維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定。

參考文獻(xiàn)

篇6

    原告：張申林。

    被告：南京金中富國(guó)際期貨交易有限公司（下稱金中富）。

    1993年3月2日，張申林與金中富簽訂顧客契約，在金中富開(kāi)戶從事日盤(pán)期貨交易，帳號(hào)J1592.同日，張申林與金中富經(jīng)紀(jì)人汪俊簽訂客戶授權(quán)委托書(shū)一份，授權(quán)汪俊代辦遞送交易單據(jù)、簽收帳單、簽收保證金催繳通知書(shū)等手續(xù)。張申林出具的另一份書(shū)面委托書(shū)聲明，J1592客戶的交易單據(jù)委托經(jīng)紀(jì)人汪俊或張東升代填，由張東升簽字后交易單生效。張東升系張申林之弟，1993年1月已在金中富公司參加交易。張申林于1993年3月2日存入保證金人民幣16萬(wàn)元，3月16日存入保證金人民幣2萬(wàn)元，3月26日從J1381帳戶上轉(zhuǎn)入保證金25萬(wàn)日元，4月14日存入保證金6400日元。張申林從1993年3月3日起開(kāi)始日盤(pán)紅豆期貨交易，至1993年6月7日，帳上存入的保證金共計(jì)2772076日元全部虧損。

    此外，在1993年2月24日、25日，金中富的日盤(pán)副總經(jīng)理王建國(guó)在公司交易大廳對(duì)經(jīng)紀(jì)人就日盤(pán)紅豆期貨的價(jià)格走勢(shì)進(jìn)行行情分析，認(rèn)為：“日本紅豆期貨價(jià)格正處于上升楔形，出現(xiàn)旗桿，還有一段距離要漲，要注意倉(cāng)內(nèi)的客單及砍單，倉(cāng)內(nèi)空單該砍則砍，不砍要鎖上”等。1993年2月23日至25日，日盤(pán)紅豆期貨價(jià)格持續(xù)上升，2月26日價(jià)格開(kāi)始下跌。

    1993年7月10日，原告張申林以金中富日盤(pán)負(fù)責(zé)人王建國(guó)副總經(jīng)理誤導(dǎo)，金中富曾以口頭表示愿意賠償因誤導(dǎo)過(guò)錯(cuò)而致原告損失為理由，向南京市中級(jí)人民法院提起訴訟，請(qǐng)求判令金中富賠償經(jīng)濟(jì)損失2772076日元。

    被告金中富辯稱，王副總經(jīng)理對(duì)價(jià)格走勢(shì)的技術(shù)分析不是誤導(dǎo)，金中富不存在違約、侵權(quán)或不履行其他民事義務(wù)的行為，對(duì)原告的虧損不應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。

    「審判

    南京市中級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，期貨交易中的誤導(dǎo)行為是指期貨經(jīng)紀(jì)公司制造、散布虛假的或容易使人誤解的信息。被告金中富的日盤(pán)副總經(jīng)理王建國(guó)在1993年2月24日、25日就日盤(pán)紅豆期貨的價(jià)格走勢(shì)所作的市場(chǎng)行情分析，對(duì)期貨交易投資者只能是一種參考，具體交易行為應(yīng)由期貨交易投資者本人或其人決定。且原告張申林的實(shí)際損失發(fā)生在1993年3月3日以后，王建國(guó)的行為與原告張申林的損失結(jié)果之間不存在事實(shí)上的因果關(guān)系。原告張申林訴訟請(qǐng)求認(rèn)為被告金中富誤導(dǎo)而造成其經(jīng)濟(jì)損失的證據(jù)不足。此外，原告張申林提出，原、被告之間存在有口頭賠償協(xié)議，亦無(wú)事實(shí)根據(jù)，本院均不予認(rèn)可。依照《中華人民共和國(guó)民法通則》第一百零六條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決如下：

    駁回原告張申林的訴訟請(qǐng)求。

    原、被告對(duì)此判決均未提出上訴。該判決自1994年6月30日生效。

    「評(píng)析

    期貨交易具有很強(qiáng)的投機(jī)性和風(fēng)險(xiǎn)性。從事期貨買(mǎi)賣(mài)既能帶來(lái)豐厚的利潤(rùn)，亦會(huì)帶來(lái)巨額的虧損?？蛻粼谌胧星?，除與期貨經(jīng)紀(jì)公司簽署《顧客契約》、《客戶授權(quán)委托書(shū)》外，還須簽訂《風(fēng)險(xiǎn)公開(kāi)聲明》，并存入必要的保證金，作為期貨買(mǎi)賣(mài)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的資金保證。這一點(diǎn)是每個(gè)從事期貨交易的客戶必須清醒地認(rèn)識(shí)到的。

    此案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是，金中富日盤(pán)副總經(jīng)理王建國(guó)對(duì)日盤(pán)紅豆期貨價(jià)格走勢(shì)的技術(shù)分析，是不是法律所禁止的誤導(dǎo)行為？對(duì)此存有不同看法。

    一種意見(jiàn)認(rèn)為：王建國(guó)的行為構(gòu)成誤導(dǎo)。理由是：王建國(guó)是日盤(pán)負(fù)責(zé)經(jīng)理，是期貨業(yè)務(wù)專家，對(duì)日盤(pán)的價(jià)格走勢(shì)分析具有權(quán)威性。其對(duì)價(jià)位分析的行為，是金中富公司為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的職責(zé)范圍以內(nèi)的職務(wù)行為，作用不僅僅是提供參考，而是具有重要的指導(dǎo)性。在眾多客戶乃至經(jīng)紀(jì)人期貨業(yè)務(wù)知識(shí)和操作技術(shù)十分貧乏笨拙的狀態(tài)下，這種對(duì)價(jià)格走勢(shì)的分析遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了單純的“技術(shù)性”，容易使人產(chǎn)生誤解。而且，王副總的價(jià)格走勢(shì)分析，是嚴(yán)重脫離了價(jià)格實(shí)際走勢(shì)的，故在其行為上具有了“制造與散布”的特征。這種誤導(dǎo)行為是原告人張申林虧損的主要原因，所以，金中富理應(yīng)賠償客戶因其誤導(dǎo)而造成的經(jīng)濟(jì)損失。

篇7

一、未參保集體企業(yè)退休人員生活保障

(一)認(rèn)真明確責(zé)任單位。根據(jù)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳（勞社[2005]84號(hào)）《關(guān)于解決未參保集體企業(yè)退休人員基本生活保障問(wèn)題的通知》、市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（合勞社秘[2006]54號(hào)）《關(guān)于對(duì)我市未參保集體企業(yè)退休人員進(jìn)行摸底統(tǒng)計(jì)的通知》要求，明確分工由縣企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中心具體負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作。

（二）按時(shí)足額發(fā)放基本生活費(fèi)。截至2012年底，除部分已陸續(xù)補(bǔ)保人員按照市勞動(dòng)和社會(huì)保障局合勞社秘[2012]96號(hào)文件規(guī)定不再享受基本生活費(fèi)外,全縣尚有未參保集體企業(yè)退休人員104人，均已按時(shí)足額領(lǐng)取基本生活費(fèi)，通過(guò)郵政儲(chǔ)蓄實(shí)行社會(huì)化發(fā)放資金31.8萬(wàn)元。

（三）建立信息數(shù)據(jù)資料庫(kù)。按照工作需要，已由申報(bào)單位為每個(gè)未參保集體企業(yè)退休人員建檔立卷，縣企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)建立健全未參保集體企業(yè)退休人員基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)資料庫(kù)，實(shí)行單獨(dú)管理，基本做到管理規(guī)范，服務(wù)高效。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障

（一）做好工作宣傳。為了抓擴(kuò)面參保，我們首先做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，多次召開(kāi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各學(xué)校負(fù)責(zé)人座談會(huì)，還安排工作人員走上街頭，采取咨詢、張貼標(biāo)語(yǔ)、散發(fā)宣傳單等方式，并充分利用廣播、電視、報(bào)刊、宣傳手冊(cè)等各種新聞媒體，多層次、全方位地開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策的宣傳工作，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象、參保時(shí)間、繳費(fèi)辦法、醫(yī)療待遇等一系列相關(guān)政策做詳細(xì)的詮釋，使廣大人民群眾充分了解居民醫(yī)保政策，真正認(rèn)識(shí)參保好處，積極參保。

（二）積極調(diào)整政策。為將政府惠民政策落到實(shí)處，讓廣大人民群眾充分享受政策帶來(lái)的實(shí)惠，我縣在試行中分別于2011年11月和2012年的4月、8月三次對(duì)居民醫(yī)保政策進(jìn)行了調(diào)整。調(diào)整的內(nèi)容主要是：1、將參保范圍擴(kuò)大到全體在校學(xué)生；2、為方便學(xué)生參保，將待遇享受時(shí)間延長(zhǎng)到9月30日；3、將部分門(mén)診費(fèi)用納入報(bào)銷范圍或給予補(bǔ)助；4、將轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷比例提高了10%；5、連續(xù)參保每增加一年，報(bào)銷比例提高2%，最高可提高10%；6、對(duì)符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育人員給予補(bǔ)貼；7、每個(gè)參保年度最高支付限額，在校學(xué)生及18周歲以下非從業(yè)居民、城鎮(zhèn)其他居民分別由6萬(wàn)元、3.5萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元、6萬(wàn)元；8、在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用實(shí)行30%保底報(bào)銷。

（三）落實(shí)參保任務(wù)。2012年8月13日，我縣召開(kāi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，對(duì)在2011年我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中做出突出成績(jī)的縣教育局、店埠鎮(zhèn)人民政府、撮鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府、橋頭集鎮(zhèn)人民政府和龍崗開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，并強(qiáng)調(diào)各單位要確保當(dāng)年的擴(kuò)面工作取得實(shí)效。截止2012年12月底，我縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)為82439人，其中學(xué)生及18周歲以下兒童64850人、其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員17589人(其中重癥殘疾147人,低保887人)。

（四）做好居民醫(yī)保報(bào)銷工作。我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已于2011年9月1日起兌現(xiàn)居民醫(yī)保待遇。截至2012年12月底城鎮(zhèn)居民參保人員出院1469人次，居民醫(yī)?；饒?bào)銷總額190.46萬(wàn)元，平均報(bào)銷率20.6%，人均報(bào)銷1296.497元。其中，在校學(xué)生402人次，報(bào)銷總額42.62萬(wàn)元，人均報(bào)銷1060.172元，占基金總支出22.38%；18歲以下居民91人，報(bào)銷總額9.46萬(wàn)元，人均報(bào)銷1039.042元，占基金總支出4.96%；其他居民976人，報(bào)銷總額138.38萬(wàn)元，人均報(bào)銷1417.84元，占基金總支出72.66%。

三、被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。2012年，市政府把被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障作為二十八項(xiàng)民生工程之一，縣人大將其作為列入常務(wù)會(huì)議議題。為加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，縣政府成立了以縣長(zhǎng)楊宏星為組長(zhǎng)、各相關(guān)單位為成員的縣被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

（二）出臺(tái)相關(guān)文件。為把這項(xiàng)工作做實(shí)做好，在試點(diǎn)的基本上，參考外地做法，九易其稿，起草了《縣被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障實(shí)施辦法》。特別是2012年3月28日，市政府出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)市被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障辦法的通知》（合政[2012]1號(hào)）文件后，我們?cè)俅握J(rèn)真對(duì)《縣被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障實(shí)施辦法》進(jìn)行了修改。4月30日縣政府第12次常務(wù)會(huì)議通過(guò)《關(guān)于印發(fā)縣被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障實(shí)施辦法》（東政[2012]23號(hào)）文件，文件出臺(tái)后，根據(jù)（東政[2012]23號(hào)）文件精神分別草擬了《縣被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障實(shí)施細(xì)則》和《縣被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障實(shí)施方案》。

（三）實(shí)行科學(xué)管理。今年，我局農(nóng)保中心自行開(kāi)發(fā)了被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障的軟件管理系統(tǒng)，提高了被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障金發(fā)放的效率和質(zhì)量，使被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障管理工作更加規(guī)范有序。為加強(qiáng)日常管理，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和開(kāi)發(fā)區(qū)的被征地農(nóng)民業(yè)務(wù)經(jīng)辦人進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要求各業(yè)務(wù)經(jīng)辦單位嚴(yán)格按程序進(jìn)行登記，并對(duì)公示情況進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)積極組織縣國(guó)土資源、農(nóng)委、公安局對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報(bào)的材料進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果上報(bào)縣政府批準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)放被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障證。截至2012年12月底，我縣有3062人參加被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障,已有620人領(lǐng)取養(yǎng)老保障金，共發(fā)放被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障金102萬(wàn)元。

四、“零就業(yè)家庭”就業(yè)援助工作

（一）制定實(shí)施方案。根據(jù)省勞動(dòng)保障廳、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)“消除零就業(yè)家庭行動(dòng)計(jì)劃”的通知》（勞社[2011]34號(hào)）和市政府《關(guān)于深入實(shí)施民生工程的意見(jiàn)》（合政[2012]33號(hào)）文件精神，縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局積極制定了《縣2012年“零就業(yè)家庭”就業(yè)援助工程實(shí)施方案》（勞社辦字[2012]38號(hào)），就“零就業(yè)家庭”就業(yè)援助工作目標(biāo)，就業(yè)援助對(duì)象、工作步驟、工作要求提出了具體意見(jiàn)。

篇8

一、基本運(yùn)行情況

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：截至2020年5月底，職工參保人數(shù)共49707人，其中在職38265人，退休11442人?；鹂偸杖?660.77萬(wàn)元。參保職工發(fā)生醫(yī)藥總費(fèi)用5362.82萬(wàn)元，基金費(fèi)用4776.30萬(wàn)元。受理、審核、結(jié)算基本醫(yī)保、生育醫(yī)藥費(fèi)零星報(bào)銷506人次，基金支付338.88萬(wàn)元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：參保752232人，籌集資金6.01億元，其中個(gè)人繳費(fèi)1.88億元，中央、省、區(qū)級(jí)配套資金4.13億元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出22511.46萬(wàn)元，

涉及264297人次。（其中：普通住院與單病種統(tǒng)籌支出15783.26萬(wàn)元，涉及32125人次；門(mén)診統(tǒng)籌支出5224.98萬(wàn)元，涉及248769人次；生育定補(bǔ)支出213.62萬(wàn)元，涉及2149人次；意外傷害支出1288.44萬(wàn)元，涉及2414人次）。

二、主要工作開(kāi)展情況

（一）全力抗擊疫情，做好臨時(shí)綜合保障。

一是強(qiáng)化落實(shí)，積極響應(yīng)防控方案。第一時(shí)間成立病毒防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，迅速執(zhí)行《省醫(yī)療保障局省財(cái)政廳關(guān)于做好病毒感染肺炎救治保障工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2020〕8號(hào)）和《關(guān)于應(yīng)對(duì)病毒感染疫情臨時(shí)新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的通知》，明確兜底政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)保兜底保障作用。二是救治為先，執(zhí)行特殊報(bào)銷政策。對(duì)確診為“病毒感染肺炎”的患者，執(zhí)行臨時(shí)特殊報(bào)銷政策，對(duì)異地就醫(yī)患者先救治后結(jié)算。將國(guó)家衛(wèi)生健康委《病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，全部臨時(shí)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院四院和人民醫(yī)院各撥付100萬(wàn)元，用于確診和疑似患者費(fèi)用預(yù)付工作。對(duì)于疑似患者醫(yī)療費(fèi)用，參照確診患者，執(zhí)行同等住院報(bào)銷政策。三是建立臺(tái)賬，執(zhí)行防控日?qǐng)?bào)制度。根據(jù)我區(qū)肺炎疫情發(fā)展動(dòng)態(tài)及定點(diǎn)醫(yī)院收治狀況，建立疫情防控工作臺(tái)賬，按照區(qū)疫情防控指揮部決策部署，嚴(yán)格執(zhí)行日匯報(bào)工作；建立全局職工疫情防控健康臺(tái)賬、疫情防控物資領(lǐng)取臺(tái)賬，嚴(yán)格管理，對(duì)防控物資領(lǐng)取和使用進(jìn)行登記并堅(jiān)持每日更新。四是駐點(diǎn)社區(qū)，做好疫情排查。年初二開(kāi)始，組織17名黨員干部駐點(diǎn)長(zhǎng)安社區(qū)，協(xié)助做好高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返鄉(xiāng)人員隔離觀察，小區(qū)進(jìn)出人員登記測(cè)溫，逐人逐戶發(fā)放《疫情防控告知書(shū)》，梳理排查風(fēng)險(xiǎn)隱患。五是多措并舉，扎實(shí)經(jīng)辦服務(wù)。積極推進(jìn)網(wǎng)上辦事，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便企業(yè)辦理醫(yī)保事項(xiàng)。為確保業(yè)務(wù)正常辦理，辦事大廳對(duì)特殊慢性病申請(qǐng)、審核，新生兒參保、意外傷害等業(yè)務(wù)實(shí)行線上辦理；轉(zhuǎn)診和特殊藥品審批通過(guò)電話辦理；生育備案實(shí)行網(wǎng)上登記，疫情過(guò)后補(bǔ)交材料，切實(shí)保障群眾的急事難事能夠得到及時(shí)辦結(jié)。

（二）聚焦脫貧攻堅(jiān)，抓好工作落實(shí)。

一是強(qiáng)化中央脫貧攻堅(jiān)專項(xiàng)巡視“回頭看”反饋問(wèn)題、主題教育及各類檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題排查整改工作，制訂專門(mén)整改方案并扎實(shí)推動(dòng)，確保取得實(shí)效。二是持續(xù)做好參保群眾就醫(yī)服務(wù)。積極督促第一、二醫(yī)共體、開(kāi)發(fā)區(qū)牽頭及成員單位及時(shí)做好2020年非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院零星醫(yī)療費(fèi)用審核兌付工作，為7月份國(guó)家脫貧攻堅(jiān)普查奠定基礎(chǔ)。派出工作人員駐點(diǎn)人保健公司監(jiān)督指導(dǎo)“2579”補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療再救助審核兌付工作。三是嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療再救助“一戶一策”政策。通過(guò)大數(shù)據(jù)梳理出2018年至2020年4月30日各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街（含開(kāi)發(fā)區(qū)）醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付3000元（在冊(cè)貧困人口）、5000元（非貧困人口）以上的明細(xì)表以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街（含開(kāi)發(fā)區(qū)）三類人群（未脫貧戶、邊緣戶、重點(diǎn)戶）醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付明細(xì)表，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街（含開(kāi)發(fā)區(qū)）扶貧工作站負(fù)責(zé)人，幫助其梳理符合條件的人員，確保打贏脫貧攻堅(jiān)收官戰(zhàn)。截至目前，2020年度補(bǔ)充醫(yī)?！?579”支付1206人次，補(bǔ)償金額567.13萬(wàn)元；2020年度醫(yī)療再救助265人次，補(bǔ)償金額385.68萬(wàn)元。四是實(shí)施“掛圖作戰(zhàn)”，開(kāi)展“大走訪、大調(diào)研”活動(dòng)。結(jié)合決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)及國(guó)家普查實(shí)際需要，印發(fā)《區(qū)醫(yī)保局脫貧攻堅(jiān)“掛圖作戰(zhàn)”工作方案》、醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)“抗疫情、補(bǔ)短板、促攻堅(jiān)”專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案、三類人群醫(yī)保待遇保障政策落實(shí)排查及問(wèn)題整改方案等文件，并在五月份開(kāi)展“大走訪、大調(diào)研”活動(dòng)，全力推動(dòng)工作落實(shí)。五是開(kāi)展醫(yī)療保障“基層服務(wù)月”工作。六月份組織全體黨員干部下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展面對(duì)面、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的指導(dǎo)、幫助，圍繞醫(yī)療保障政策、健康脫貧、民生工程等方面工作，聚焦醫(yī)療保障在基層管理中存在的堵點(diǎn)、難點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，持續(xù)縱深推進(jìn)醫(yī)療保障工作，補(bǔ)齊短板、落實(shí)貧困人口動(dòng)態(tài)清零。六是強(qiáng)化政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。印制相關(guān)政策業(yè)務(wù)明白紙，先后對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街分管領(lǐng)導(dǎo)和經(jīng)辦人員、區(qū)鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人開(kāi)展兩次醫(yī)保及健康脫貧政策宣傳和業(yè)務(wù)辦理培訓(xùn)。

（三）推進(jìn)民生工程，完善待遇保障。

一是結(jié)合實(shí)際制訂本年度我區(qū)醫(yī)保四項(xiàng)民生工程并組織具體實(shí)施。嚴(yán)格落實(shí)市局及市區(qū)民生工程管理部門(mén)要求，做好各類業(yè)務(wù)報(bào)表的統(tǒng)計(jì)和填報(bào)，民生工程信息、圖片及群眾話民生等資料報(bào)送。二是做好2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保籌資工作。做好信息錄入及維護(hù)，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移辦理。加強(qiáng)與稅務(wù)部門(mén)的協(xié)調(diào)溝通，核準(zhǔn)2020年度全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)，完成參保群眾信息錄入工作，截至目前，已完成752232人參保信息錄入。三是督促指導(dǎo)保險(xiǎn)公司做好大病保險(xiǎn)和外傷住院醫(yī)保業(yè)務(wù)承辦。四是貫徹落實(shí)市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策、標(biāo)準(zhǔn)。會(huì)同相關(guān)部門(mén)共同制定我區(qū)2020年《區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施方案》，按月受理困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)，及時(shí)審批打卡發(fā)放。做好涉及醫(yī)療救助工作的來(lái)信來(lái)訪、政策咨詢等工作，接受社會(huì)監(jiān)督。截至目前，2020年累計(jì)直接救助35266人次，發(fā)放救助資金1345.4萬(wàn)元。五是特困供養(yǎng)對(duì)象二次救助。對(duì)貧困人口中因病住院，經(jīng)綜合醫(yī)保報(bào)銷后，合規(guī)費(fèi)用剩余較高的特困供養(yǎng)對(duì)象實(shí)施二次救助；對(duì)低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者繼續(xù)實(shí)施醫(yī)療救助，確保救助對(duì)象不因病致貧、因病返貧。

（四）打擊欺詐騙保，提升監(jiān)管實(shí)效。

一是開(kāi)展2020年打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查。根據(jù)《市2020年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案》部署，對(duì)我區(qū)兩機(jī)構(gòu)一賬戶開(kāi)展自查自糾；配合市局對(duì)四縣三區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查審核工作。二是扎實(shí)開(kāi)展“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”工作。研究制定《區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單》和《區(qū)醫(yī)保局2020年度“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查計(jì)劃》。順利完成《市區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策宣傳情況檢查》和《市區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為檢查》兩項(xiàng)抽查任務(wù)。三是開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳月專項(xiàng)工作。制定《區(qū)打擊欺詐騙保維護(hù)基全集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》，成立領(lǐng)導(dǎo)小組及督導(dǎo)指導(dǎo)組，積極開(kāi)展廣場(chǎng)宣傳和扶貧義診。四是積極開(kāi)展基金監(jiān)管培訓(xùn)。6月初，就自查自糾、專項(xiàng)行動(dòng)、村室管理等方面為全體工作人員進(jìn)行專題培訓(xùn)。五是做好行政執(zhí)法案卷自查自評(píng)。按照區(qū)依法行政工作領(lǐng)導(dǎo)組部署要求，完成了我局2019年度依法行政情況自評(píng)工作和2019年1月1日至2019年12月31日期間我局行政執(zhí)法案卷自查自評(píng)工作。

（五）規(guī)范管理服務(wù)，優(yōu)化工作效能。

1、加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。一是對(duì)全區(qū)240家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2019年度醫(yī)保協(xié)議履行情況進(jìn)行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果簽訂2020年度醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。在定點(diǎn)申請(qǐng)、協(xié)議履行、費(fèi)用審核、評(píng)估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)、加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)違反協(xié)議約定騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行動(dòng)態(tài)量化分級(jí)評(píng)定，促進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守和履行協(xié)議責(zé)任。二是做好醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》及省局、市局相關(guān)要求，及時(shí)做好“兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”及醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士、藥師數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)工作，上半年全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)76家，定點(diǎn)藥房232家，醫(yī)保醫(yī)師2613名、醫(yī)保護(hù)士2894名,藥師232名已全部完成維護(hù)及報(bào)送。

2、提升服務(wù)水平，簡(jiǎn)化辦事流程。一是協(xié)助建立與疫情防控需求相適應(yīng)的業(yè)務(wù)辦理流程。疫情期間，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理，減少人員集聚。及時(shí)恢復(fù)參保群眾特別是貧困人口非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥費(fèi)用零星報(bào)銷業(yè)務(wù)，確保及時(shí)獲得醫(yī)保待遇補(bǔ)償。二是認(rèn)真做好政務(wù)服務(wù)“三個(gè)一”工作，推行“一網(wǎng)辦、一次辦、一窗辦”改革，全面提高“最多跑一次”事項(xiàng)比例。開(kāi)通QQ、微信等線上受理渠道，放寬辦理時(shí)限，辦理慢性病申報(bào)、新生兒參保、生育保險(xiǎn)、意外傷害、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診等業(yè)務(wù)。三是以共管賬戶為抓手，管理好醫(yī)保基金使用。與第一、二醫(yī)共體及市人民醫(yī)院簽訂協(xié)議，設(shè)置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金共管賬戶，安排城鄉(xiāng)居民股負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行全程監(jiān)管。簡(jiǎn)化辦事和資金審批程序，進(jìn)一步明確單據(jù)傳遞步驟和資金撥付時(shí)限，提高辦事效率。

3、落實(shí)藥品耗材招采制度,做好藥品供應(yīng)保障。一是督促供貨企業(yè)做好病毒感染的肺炎防控治療藥品供應(yīng)保障，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照病毒感染肺炎基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種對(duì)照編碼，臨時(shí)新增服務(wù)項(xiàng)目，即時(shí)維護(hù)核酸檢測(cè)與抗體檢測(cè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。截止6月底，區(qū)發(fā)熱門(mén)診檢測(cè)473人，其中住院檢測(cè)55人次，醫(yī)?；鹬Ц?.8萬(wàn)元。二是認(rèn)真落實(shí)《關(guān)于做好“17+13+X”種抗癌藥惠民落地工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕2號(hào)），關(guān)于“17+13+X”種抗癌藥品“五確保、兩考核”要求，實(shí)行單獨(dú)核算預(yù)撥機(jī)制，并納入指標(biāo)考核范圍，2020年上半年全區(qū)抗癌藥采購(gòu)12.6萬(wàn)元，醫(yī)保局即時(shí)預(yù)撥，醫(yī)共體按時(shí)回款。

4、強(qiáng)化政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。一是印制政策及業(yè)務(wù)明白紙，組織開(kāi)展健康脫貧政策宣傳、打擊欺詐騙保暨扶貧義診活動(dòng)。二是積極參加市“打擊欺詐騙保抖音短視頻”大賽，組織拍攝、積極參選，獲得三等獎(jiǎng)。三是組織開(kāi)展黨風(fēng)廉政建設(shè)暨業(yè)務(wù)培訓(xùn)，邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委同志做黨風(fēng)廉政建設(shè)專題培訓(xùn)。四是充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體宣傳平臺(tái)，在學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)、網(wǎng)絡(luò)廣播電視臺(tái)、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)、市局網(wǎng)站、市民生工程網(wǎng)、皖西日?qǐng)?bào)、新聞網(wǎng)、中安在線等多家媒體平臺(tái)報(bào)道、宣傳政策，取得良好的宣傳效果。截至6月底，在各類媒體、報(bào)刊發(fā)表文章共計(jì)45篇，圖看民生52張，積極宣傳民生工程實(shí)施過(guò)程中的典型案例和經(jīng)驗(yàn)做法，取得良好效果。

（六）落實(shí)“四送一服”，解決企業(yè)困難。

一是貫徹落實(shí)省、市、區(qū)“四送一服”集中活動(dòng)要求，實(shí)地走訪調(diào)研康復(fù)設(shè)備有限公司和市乳業(yè)有限公司。深入企業(yè)生產(chǎn)車(chē)間，詳細(xì)了解企業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀、產(chǎn)品工藝、技術(shù)水平、發(fā)展規(guī)劃以及存在的困難等情況。二是按照包聯(lián)方案要求，深系包保企業(yè)，詢問(wèn)企業(yè)需求，開(kāi)展政策宣傳、咨詢解讀等工作，幫助企業(yè)解決實(shí)際困難和問(wèn)題，為營(yíng)造“四最”營(yíng)商環(huán)境提供積極助力。三是助力復(fù)工復(fù)產(chǎn)。疫情期間，以電話、微信等方式與企業(yè)取得聯(lián)系，了解企業(yè)復(fù)工前準(zhǔn)備情況及復(fù)工后防控措施，力所能及的為企業(yè)送溫暖、解難題。嚴(yán)格執(zhí)行市《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)施方案》，確保參保職工在肺炎疫情期間正常享受醫(yī)保待遇，為我區(qū)企業(yè)和職工復(fù)工復(fù)產(chǎn)營(yíng)造良好環(huán)境。

（七）深化黨建引領(lǐng)，推動(dòng)干部作風(fēng)建設(shè)。

一是常態(tài)化組織開(kāi)展警示教育典型案例學(xué)習(xí)活動(dòng)。把警示教育作為落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)的重要抓手，將“三個(gè)以案”警示教育、“不忘初心、牢記使命”主題教育融入黨建活動(dòng)。認(rèn)真開(kāi)展“嚴(yán)強(qiáng)轉(zhuǎn)”專項(xiàng)行動(dòng)，全面自查自糾，以查促改。二是全面落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制。制定黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任清單，明確領(lǐng)導(dǎo)班子、科室負(fù)責(zé)人之間的責(zé)任，明確黨員干部在黨風(fēng)廉政建設(shè)中的主體責(zé)任，落實(shí)“一崗雙責(zé)”，確保黨風(fēng)廉政建設(shè)各項(xiàng)工作任務(wù)落到實(shí)處。三是加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律。制訂日常績(jī)效考核實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格工作紀(jì)律，切實(shí)提升工作效率。暢通投訴舉報(bào)渠道，嚴(yán)肅監(jiān)督執(zhí)紀(jì)，準(zhǔn)確運(yùn)用“四種形態(tài)”，對(duì)違紀(jì)違法行為做到“零容忍”，形成不敢腐的威懾。四是建立領(lǐng)導(dǎo)干部窗口服務(wù)日制度。設(shè)立“干部服務(wù)”窗口，周三領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)日活動(dòng)，由班子成員輪流值班，推進(jìn)局領(lǐng)導(dǎo)班子工作下沉、服務(wù)下沉，了解綜合窗口目前的運(yùn)作情況，進(jìn)一步提升群眾工作能力和為民服務(wù)水平。

三、下半年工作打算

（一）全力落實(shí)醫(yī)保扶貧政策。一是按照掛圖作戰(zhàn)要求，以開(kāi)展醫(yī)療保障“基層服務(wù)月”活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步加大醫(yī)保扶貧特別是我區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保2579、補(bǔ)充醫(yī)療再救助一戶一策政策落實(shí)力度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保扶貧問(wèn)題動(dòng)態(tài)清零。二是做好9月份即將開(kāi)展的脫貧攻堅(jiān)國(guó)家普查醫(yī)保方面業(yè)務(wù)保障工作。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌待遇保障政策。按照省市主管部門(mén)規(guī)定，認(rèn)真做好醫(yī)療保障政策在我區(qū)具體落實(shí)工作，監(jiān)督、指導(dǎo)“兩定”機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策，維護(hù)參保群眾權(quán)益和醫(yī)保基全。

（三）扎實(shí)做好醫(yī)保民生工作。扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)保四項(xiàng)民生工程我區(qū)實(shí)施工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問(wèn)題，不斷提升運(yùn)行效率，使有限醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的報(bào)銷效益。配合稅務(wù)部門(mén)做好2021年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保籌資工作，負(fù)責(zé)信息錄入及維護(hù)，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移辦理。協(xié)調(diào)區(qū)扶貧局、民政局、退役軍人事務(wù)局、衛(wèi)健委做好五類人群2021年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保補(bǔ)貼工作。

（四）深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。進(jìn)一步完善評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革落實(shí)情況的建設(shè)機(jī)制，重點(diǎn)在圍繞按病種付費(fèi)、總額控制、DRGS等方面制定階段性建設(shè)目標(biāo)，進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂眯?。

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***社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局是旗人力資源和社會(huì)保障局的二級(jí)參公事業(yè)單位，單位級(jí)別為正科級(jí)，是全旗社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著全旗的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開(kāi)展工作。

內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)有10個(gè)股室，即：辦公室、基金財(cái)務(wù)股、稽核審計(jì)股、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)股、企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和待遇發(fā)放股、機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)股、職工醫(yī)療保險(xiǎn)股、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)股、申報(bào)登記和個(gè)人賬戶管理股、工傷生育股。人員編制為27人（其中：合作醫(yī)療4個(gè)編制），現(xiàn)實(shí)有人數(shù)20人。

二、2017年重點(diǎn)工作簡(jiǎn)要回顧

2017年，全旗城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老、職工醫(yī)療、居民醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)參保覆蓋人數(shù)分別達(dá)到5233人、29629人、10483人、17226人、6430人、6330人，圓滿完成了年度任務(wù)目標(biāo)。一是積極推進(jìn)落實(shí)擴(kuò)面征繳和全民參保登記計(jì)劃工作，建立多部門(mén)合作機(jī)制，集中開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)政策咨詢活動(dòng)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)懸掛標(biāo)語(yǔ)、發(fā)放宣傳單（冊(cè)）、一封信等形式，采取“入戶宣傳、陣地宣傳、媒體宣傳”三管齊下的全方位宣傳模式，提高了征繳效率和信息數(shù)據(jù)采集率，數(shù)據(jù)共享機(jī)制建設(shè)不斷加強(qiáng)；二是完成了機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)退休人員待遇調(diào)整工作，調(diào)整后月人均養(yǎng)老金分別達(dá)到5017.71元和2243.45元；三是完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作，將原新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療辦公室職能、機(jī)構(gòu)、編制整體劃轉(zhuǎn)至我局，統(tǒng)一管理；四是我旗36名區(qū)內(nèi)異地居住人員和56名區(qū)外異地居住人員已全部錄入了自治區(qū)異地就醫(yī)管理信息系統(tǒng)。三家“兩定機(jī)構(gòu)”（正藍(lán)旗醫(yī)院、原德仁堂藥店、原哈中心藥店）已實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)異地刷卡。正藍(lán)旗醫(yī)院已完成自治區(qū)內(nèi)、外異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口改造，正式開(kāi)展異地就醫(yī)結(jié)算工作；五是完成機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職在編人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)核定及人員信息錄入工作；六是深入貫徹落實(shí)“同舟計(jì)劃”，與勞動(dòng)監(jiān)察部門(mén)共同督促建筑施工企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)，截止12月底，全旗建筑企業(yè)9家，其中在建2家，新建7家，均參加工傷保險(xiǎn)且按工程總造價(jià)的千分之一一次性繳納保費(fèi)，參保率達(dá)100%。

三、存在問(wèn)題

（一）歷年欠費(fèi)問(wèn)題。截止2017年底，我旗三戶農(nóng)墾企業(yè)欠繳1996年1月至2017年12月單位承擔(dān)保費(fèi)本金10871.76萬(wàn)元。其中五一種畜場(chǎng)欠繳6373.77萬(wàn)元；黑城子示范區(qū)欠繳3101.7萬(wàn)元；阿爾善圖牧場(chǎng)欠繳1396.29萬(wàn)元。

2017年度，五一種畜場(chǎng)應(yīng)繳741.77萬(wàn)元；黑城子示范區(qū)應(yīng)繳429萬(wàn)元；阿爾善圖牧場(chǎng)應(yīng)繳165.91萬(wàn)元。

（二）不能按期享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇問(wèn)題。因三家國(guó)有農(nóng)牧場(chǎng)欠繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，共有155名職工達(dá)到退休年齡未辦理退休手續(xù)。其中：五一種畜場(chǎng)2016年度達(dá)到退休年齡未辦理退休手續(xù)55人，2017年度49人。黑城子示范區(qū)2017年達(dá)到退休年齡未辦理退休手續(xù)27人。阿爾善圖牧場(chǎng)2016年達(dá)到退休年齡未辦理退休手續(xù)14人，2017年度10人。欠費(fèi)問(wèn)題將影響農(nóng)墾企業(yè)到齡職工不能按時(shí)享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，存在穩(wěn)定隱患。

（三）工作人員短缺問(wèn)題。目前，我局實(shí)有人數(shù)20人（近期調(diào)動(dòng)2人，實(shí)有18人），其中：退居二線3人，領(lǐng)導(dǎo)班子3人，現(xiàn)實(shí)有在職工作人員12人，公益性崗位5人，社區(qū)民生志愿者5人，聘用制職工4人。社會(huì)保險(xiǎn)工作涉及參保人員基本資料和大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)以及基金管理使用工作，各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作必須做到準(zhǔn)確詳實(shí)，人員短缺問(wèn)題亟待解決。業(yè)務(wù)人員兼職過(guò)多崗位致使各業(yè)務(wù)之間不能形成相互制約，不能科學(xué)設(shè)置崗位。2018年，我旗社會(huì)保險(xiǎn)各項(xiàng)工作將面臨更加繁重的任務(wù)，養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌前準(zhǔn)備、機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合統(tǒng)一等工作急需工作人員，隨之業(yè)務(wù)量也不斷加大，我局現(xiàn)有人員編制已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足目前工作的需要，一定程度上影響到了我旗社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

四、2018年工作思路

（一）全面推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)各項(xiàng)改革。一是進(jìn)一步鞏固“全民參保登記計(jì)劃”工作成果，實(shí)行全民參保數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)更新，與就業(yè)部門(mén)共同做好失聯(lián)人員核查比對(duì)工作（失去聯(lián)系2416人），確保不落一人。二是進(jìn)一步加大機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革工作，做好測(cè)試庫(kù)系統(tǒng)本地化運(yùn)行調(diào)試等工作，按照單位現(xiàn)有在編人員，核定2014年10月1日以來(lái)單位和個(gè)人繳費(fèi)情況。按照養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)，做好2016年、2017年養(yǎng)老金清算補(bǔ)發(fā)和退休人員接收工作，6月底前完成此項(xiàng)工作。三是扎實(shí)做好養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌準(zhǔn)備工作，完成職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇系統(tǒng)發(fā)放信息整理工作，做好參保數(shù)據(jù)和統(tǒng)籌項(xiàng)目的核準(zhǔn)工作。

（二）進(jìn)一步做好養(yǎng)老保險(xiǎn)工作。一是以全民參保計(jì)劃為契機(jī)，堅(jiān)持登記與擴(kuò)面并重，以在我旗新落地投產(chǎn)的大項(xiàng)目、股份制和私營(yíng)企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶、進(jìn)城務(wù)工人員以及被征地（草場(chǎng)）的農(nóng)牧民為重點(diǎn)，加強(qiáng)與就業(yè)部門(mén)協(xié)調(diào)配合，將享受小額擔(dān)保貸款的小微企業(yè)、創(chuàng)業(yè)園、創(chuàng)業(yè)孵化基地及其個(gè)人納入社會(huì)保險(xiǎn)。同時(shí)，按照盟行署時(shí)間安排要求集中開(kāi)展擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)。二是全面做好城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)各項(xiàng)工作，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)使用系統(tǒng)發(fā)放，2018年城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼全部依據(jù)系統(tǒng)發(fā)放，加強(qiáng)與蘇木鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)接，將農(nóng)牧民參加養(yǎng)老保險(xiǎn)列入考核蘇木鎮(zhèn)、嘎查村的目標(biāo)任務(wù)，提高參保繳費(fèi)人數(shù)。

（三）做好醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。一是繼續(xù)做好異地就醫(yī)結(jié)算工作，對(duì)我旗未進(jìn)入聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡快協(xié)助做好納入系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)工作；二是加大社?？ㄖ瓶ê桶l(fā)卡力度，積極與旗聯(lián)社協(xié)調(diào)開(kāi)通城鄉(xiāng)居民制作社?？ňG色通道，擴(kuò)大社保卡應(yīng)用范圍，實(shí)現(xiàn)待遇支付通過(guò)社保卡發(fā)放；三是深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革，要與醫(yī)院簽訂協(xié)議，在開(kāi)展總額控制的基礎(chǔ)上，積極推行單病種結(jié)算（包括自治區(qū)確定的83個(gè)病種在內(nèi)的共133個(gè)病種），凡在當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院能開(kāi)展的病種，并且符合結(jié)算的，都要納入單病種結(jié)算；四是認(rèn)真貫徹落實(shí)行署制定的《實(shí)施辦法》和即將出臺(tái)的《錫林郭勒盟城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)盟級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》、《錫林郭勒盟城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《錫林郭勒盟城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診管理辦法》三個(gè)配套文件，全力推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”；清理原來(lái)兩個(gè)系統(tǒng)造成的重復(fù)參保和垃圾數(shù)據(jù)；五是落實(shí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，按照“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄、籌資就低不就高”的原則，新制度待盟行署下發(fā)后執(zhí)行。

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益交匯點(diǎn)的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細(xì)化管理措施，使得住院醫(yī)?；颊邎?bào)銷比例明顯提高、次均費(fèi)用得到有效控制，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織

建立了院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護(hù)理部、設(shè)備科、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等為成員的組織機(jī)構(gòu)。重大事件由院長(zhǎng)直接管理，其它事件由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體事務(wù)落實(shí)，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。

2 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)

2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)消化醫(yī)保相關(guān)政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對(duì)住院醫(yī)?；颊呒凹覍龠M(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和講解。對(duì)前來(lái)咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細(xì)致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導(dǎo)他們自覺(jué)遵守各項(xiàng)規(guī)定，盡量減少和消除他們對(duì)醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)保政策指導(dǎo) 利用信息系統(tǒng)隨時(shí)關(guān)注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳指導(dǎo)。

2.3全院集中培訓(xùn)醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關(guān)人員集中培訓(xùn)，并針對(duì)重要問(wèn)題出題考試，強(qiáng)化他們對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握。同時(shí)根據(jù)科室出現(xiàn)的問(wèn)題，深入科室督促、指導(dǎo)、解惑釋疑。

3 建立科學(xué)、全面的醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系

3.1簽訂責(zé)任書(shū) 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結(jié)合各臨床科室具體情況及科室學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，制定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)，并與科室主任簽訂責(zé)任書(shū)，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為及提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者。

3.2動(dòng)態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對(duì)臨床科室是否貫徹落實(shí)了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，實(shí)行網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對(duì)臨床科室出現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保辦工作人員及時(shí)與科室主任或護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問(wèn)題，并由科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)，協(xié)商改進(jìn)辦法，并限期整改。

3.4周報(bào)制度 針對(duì)科室出現(xiàn)的問(wèn)題，一般情況每2w報(bào)醫(yī)務(wù)部主任及分管院長(zhǎng)，并在院周會(huì)上面對(duì)全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)、督促后進(jìn)的作用。

3.5多科室聯(lián)動(dòng)病歷點(diǎn)評(píng)制度 針對(duì)個(gè)別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長(zhǎng)組織，藥劑科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進(jìn)行病歷討論，做出處理意見(jiàn)。對(duì)多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟(jì)處罰，還要暫停處方權(quán)并在全院通報(bào)。

3.6嚴(yán)格藥品異動(dòng)管理 組建了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，出臺(tái)了《合理用藥管理實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點(diǎn)評(píng)程序和流程》、《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書(shū)》。引進(jìn)目前全國(guó)領(lǐng)先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對(duì)臨床科室藥品異動(dòng)情況，及時(shí)與藥劑科聯(lián)系，并報(bào)告院長(zhǎng)。藥劑科對(duì)使用排名前10位的藥品進(jìn)行調(diào)控，對(duì)銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對(duì)超適應(yīng)癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購(gòu)計(jì)劃。由醫(yī)務(wù)部組織對(duì)藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質(zhì)詢制度進(jìn)行質(zhì)詢。獎(jiǎng)懲制度遵循弱化經(jīng)濟(jì)處罰，強(qiáng)化行政處罰的原則。對(duì)個(gè)別違反管理制度的醫(yī)生實(shí)行個(gè)別談話，院內(nèi)公示、直至?xí)和Ｌ幏綑?quán)。

3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯(cuò)機(jī)會(huì) 為減少醫(yī)生在診療過(guò)程中出錯(cuò)機(jī)會(huì)，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫(xiě)了"門(mén)診特病注意事項(xiàng)"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊(cè)"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質(zhì)版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關(guān)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，以便醫(yī)師們隨時(shí)查閱，門(mén)診特病患者用醫(yī)保卡或身份證掛號(hào)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對(duì)患者特病類型規(guī)范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過(guò)督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。

3.9嚴(yán)格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復(fù)印身份證、醫(yī)?？ń豢剖冶４妫⒁筢t(yī)生、主管護(hù)士確認(rèn)患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費(fèi)藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認(rèn)，既減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。

3.10醫(yī)保考核指標(biāo)執(zhí)行情況月報(bào)制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)?？己酥笜?biāo)情況進(jìn)行分析，將各科室指標(biāo)完成情況及醫(yī)保辦分析報(bào)告交醫(yī)務(wù)部主任、分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主任在科主任會(huì)上宣布，同時(shí)在醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)上公布，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)，督促后進(jìn)的作用。做得差的科室常常會(huì)主動(dòng)給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進(jìn)辦法。

3.11積極主動(dòng)與醫(yī)保管理部門(mén)協(xié)調(diào)溝通 針對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過(guò)程中的實(shí)際案例，提出完善和改進(jìn)醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門(mén)積極溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取醫(yī)保管理部門(mén)的支持。

4 指標(biāo)對(duì)照及效果評(píng)價(jià)

作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細(xì)化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)完成較好，醫(yī)保報(bào)銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，全自費(fèi)指標(biāo)降到一個(gè)較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關(guān)指標(biāo)對(duì)照如下。

4.1報(bào)銷比例明顯提升 參保人員的報(bào)銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個(gè)百分點(diǎn)。其中患者周某達(dá)到了最高報(bào)銷比例：91.94%，切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)。

4.2次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長(zhǎng)5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬(wàn)人次計(jì)算，床位費(fèi)以每日35元計(jì)算，患者共減少床位費(fèi)支付640900元，醫(yī)保基金少支付床位費(fèi)97 6140元。

4.4住院患者全自費(fèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用明顯降低 全自費(fèi)指標(biāo)從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個(gè)百分點(diǎn)。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結(jié)

醫(yī)院對(duì)醫(yī)保住院患者管理，由于組織領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)強(qiáng)、宣傳到位、措施得力、獎(jiǎng)懲逗硬，取得較好的成效。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金節(jié)約，住院患者實(shí)際報(bào)銷比例得以提升，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達(dá)到了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻(xiàn)：

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