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篇1

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)教育；視覺思維；意象庫

中圖分類號：G642　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A　文章編號：1672-0059(2011)06-0093-04

當(dāng)代美國德裔藝術(shù)心理學(xué)家魯?shù)婪?阿恩海姆在《視覺思維》一書中首先提出了視覺思維這一概念，他認(rèn)為“所謂視知覺，也就是視覺思維”，視覺思維具有思維的一切本領(lǐng)。這種本領(lǐng)不是指人們在觀看外物時高級的理性作用參與到了低級的感覺之中，而是說視知覺本身并非低級，它本身已經(jīng)具備了思維功能，具備了認(rèn)識能力和理解能力。

后來，美國心理學(xué)家麥金對這個概念作了進(jìn)一步發(fā)展，將其表述為觀看、想象和構(gòu)繪三者的相互作用，并據(jù)此對學(xué)生的創(chuàng)造性思維進(jìn)行有效訓(xùn)練。首先，由于視覺思維的運作單元和思維工具是視覺意象，主體在頭腦中完全可以對視覺意象進(jìn)行“自由地再生和組合”。其次，由于視覺思維是在主體與客體間直接的交流中進(jìn)行的，主體完全有可能在對客體的直接感受和體驗過程中，利用頭腦里積累的知識經(jīng)驗獲得更多思考和頓悟的機會。所以，視覺思維從一開始就與創(chuàng)造性思維的研究直接相關(guān)，視覺思維對創(chuàng)造能力的培養(yǎng)有著非常大的作用。

視覺思維是一種不同于言語思維或邏輯思維的富于創(chuàng)造性的思維。其創(chuàng)造性或創(chuàng)新功能主要表現(xiàn)在三個方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有運用視覺意象操作而利于發(fā)揮想象作用的靈活性；三是它具有便于產(chǎn)生頓悟或誘導(dǎo)直覺，也即喚醒主體的“無意識心理”的現(xiàn)實性。

在臨床醫(yī)學(xué)教育中培養(yǎng)視覺思維能力將有助于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造能力的開發(fā)。本文就臨床醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)視覺思維能力的策略與方法作進(jìn)一步討論。

1　建立醫(yī)學(xué)意象庫

1.1臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中視覺意象的分類

臨床醫(yī)學(xué)視覺意象是進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)思維的基本元素。只有當(dāng)我們的頭腦中有了豐富的臨床醫(yī)學(xué)視覺意象時，我們在學(xué)習(xí)新的臨床醫(yī)學(xué)概念和規(guī)律、解決臨床醫(yī)學(xué)問題時，頭腦中才會產(chǎn)生連續(xù)的、清晰的臨床醫(yī)學(xué)情境。因此，引導(dǎo)、幫助學(xué)生建立豐富的臨床醫(yī)學(xué)視覺意象庫就顯得非常重要。我們知道，臨床醫(yī)學(xué)知識本身就是非常豐富的，而且已經(jīng)按照不同的領(lǐng)域有了明晰的分類，比如解剖學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等，我們建立臨床醫(yī)學(xué)視覺意象庫的時候，將從另一個角度來進(jìn)行分類，把f臨床醫(yī)學(xué)視覺意象分為臨床醫(yī)學(xué)時空意象、臨床醫(yī)學(xué)情景意象、臨床醫(yī)學(xué)模型意象和臨床醫(yī)學(xué)圖形意象。

1.1.1臨床醫(yī)學(xué)時空意象。生理現(xiàn)象、病理現(xiàn)象、生理過程、病理過程總是在一定的時空中發(fā)生，也就是說總要涉及人體結(jié)構(gòu)中各個生理器官在某時刻的空間位置并隨著時間變化，這種在學(xué)生頭腦中形成的有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)問題的時空形象就叫做時空醫(yī)學(xué)意象。

1.1.2臨床醫(yī)學(xué)情景意象。生理器官、病理現(xiàn)象、病理狀態(tài)，都是客觀、具體、生動的，這樣每一個臨床醫(yī)學(xué)情景都可以形成一個意象，我們把這種具有生動具體性的臨床醫(yī)學(xué)情景稱為臨床醫(yī)學(xué)情景意象。

1.1.3臨床醫(yī)學(xué)模型意象。在臨床醫(yī)學(xué)中，為了得出明確的臨床醫(yī)學(xué)概念或規(guī)律，常在臨床醫(yī)學(xué)問題的研究中，抓住問題的主要特征，忽略次要因素，建立有關(guān)問題的一個清晰簡潔的理想化模型，即臨床醫(yī)學(xué)模型。我們頭腦中對這種臨床醫(yī)學(xué)問題的新形象就叫做臨床模型意象。

1.1.4臨床醫(yī)學(xué)圖形意象。在臨床醫(yī)學(xué)中，從醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律的學(xué)習(xí)，到臨床醫(yī)學(xué)實驗結(jié)果的分析，到臨床問題的解決，作草圖或示意圖、列表格、畫曲線圖是經(jīng)常運用的方法。利用這些圖形，學(xué)生可以進(jìn)行分析、得出結(jié)論，從而更好地理解臨床醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律和解決臨床醫(yī)學(xué)問題。面對這些圖形，學(xué)生經(jīng)過觀察、想象、構(gòu)繪，最終內(nèi)化為他們大腦中的臨床醫(yī)學(xué)圖形意象。

1.2建立醫(yī)學(xué)意象庫的策略與方法

1.2.1積極創(chuàng)設(shè)觀察的情境，豐富視覺意象貯備。視覺意象是視覺思維的“細(xì)胞”，視覺意象的積累是視覺思維的基礎(chǔ)。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)盡可能多讓學(xué)生感受到各種具體疾病發(fā)生發(fā)展的“真實”過程，豐富學(xué)生的視覺意象貯備。

1.2.2增強特色記憶，強化醫(yī)學(xué)意象。記憶是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，沒有記憶談不上學(xué)習(xí)。教學(xué)中須讓學(xué)生明白每一個醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律的特點以及它是怎樣抽象出來的。同時要培養(yǎng)學(xué)生掌握如下記憶技巧：抓住特征重點記，相似視覺意象對比記，關(guān)聯(lián)意象聯(lián)系記。

1.2.3重視圖像表述，強化視知覺的理。用圖像對臨床醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律進(jìn)行表述是訓(xùn)練學(xué)生視覺理解力的一種基礎(chǔ)方法，也是培養(yǎng)學(xué)生多層次視覺思維的一個重要環(huán)節(jié)，因此應(yīng)著重做好以下三點：(1)養(yǎng)成用圖像表述的習(xí)慣；(2)讀懂圖像；(3)靈活運用圖像法說明醫(yī)學(xué)概念和診療過程。

1.2.4注重臨床醫(yī)學(xué)過程分析，培養(yǎng)視覺思維習(xí)慣。視覺思維能力的培養(yǎng)應(yīng)從培養(yǎng)學(xué)生視覺思維習(xí)慣著手，在講解醫(yī)學(xué)規(guī)律時，要重視靜態(tài)圖的描繪。

1.2.5讓學(xué)生身臨其境。讓學(xué)生親身體驗各種醫(yī)學(xué)情境，各種感知覺并用，是建立臨床醫(yī)學(xué)意象庫的最佳方式。

在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，教師不但要有意通過各種手段豐富學(xué)生的視覺意象庫，還要定期“激活”這些意象，增強學(xué)生已有意象的活性，才有可能真正提高他們的視覺思維能力。

2　構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)視覺思維方式

2.1臨床醫(yī)學(xué)視覺思維方式分類

2.1.1網(wǎng)絡(luò)型醫(yī)學(xué)視覺思維方式。網(wǎng)絡(luò)型醫(yī)學(xué)視覺思維方式就是從整體出發(fā)，全方位、多視角、多層次去看待醫(yī)研對象的思維方式。這種思維方式具有如下特點：一是系統(tǒng)性。它把每一個醫(yī)研對象都看成是一個系統(tǒng)，而每一個系統(tǒng)就是一個網(wǎng)絡(luò)，系統(tǒng)內(nèi)部的各要素就如各網(wǎng)點。而系統(tǒng)與它所處的環(huán)境又構(gòu)成更高一級的系統(tǒng)，即組成更大的網(wǎng)絡(luò)。如人體本身是一個系統(tǒng)--網(wǎng)絡(luò)，而它又與家庭、社會生物圈等組成更大的系統(tǒng)--網(wǎng)絡(luò)。二是交錯性。系統(tǒng)與系統(tǒng)之間、系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間，即網(wǎng)點之間都是相互聯(lián)系、相互交織、縱橫交錯的復(fù)雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。三是互動性。網(wǎng)點之間、網(wǎng)點與大網(wǎng)絡(luò)之間是互相影響、相互制約、互相作用的。在醫(yī)學(xué)診治和研究中，運用網(wǎng)絡(luò)型思維方式，就能夠從整體出發(fā)，注意分析和正確協(xié)調(diào)處理部分與部分、部分與整體之間的關(guān)系，達(dá)到整體的最優(yōu)化結(jié)果。

2.1.2前導(dǎo)型醫(yī)學(xué)視覺思維方式。所謂前導(dǎo)型視覺醫(yī)學(xué)思維方式，是指在觀察、分析醫(yī)研對象時，要立足現(xiàn)在，面向未來，注重醫(yī)研對象的發(fā)展及其動態(tài)變化。這種視覺思維方式，把醫(yī)研對象看成一個動態(tài)發(fā)展的過程，對未來的多種可能性有足夠的分析和準(zhǔn)備，注意在對象變化之前采取行動。

2.1.3創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)視覺思維方式。創(chuàng)新視覺思維具有這樣的特點：一是思維的發(fā)散性，即依據(jù)一定的思維原點，注意從正向、反向、逆向、平面、立體、縱向、橫向等盡可能多的途徑進(jìn)行思考，從而探求盡可能多的

答案或解決方案。二是思維的新奇性。它是指在醫(yī)學(xué)實踐中，要注意發(fā)現(xiàn)和探求反?，F(xiàn)象，繁中求簡，簡中求繁；合中求分，分中求合；同中求異，異中求同；長中見短，短中見長；正中見反，反中見正。三是思維的辯證整合性。這是指超越事物原有的系統(tǒng)，突破原有的限制，把思維的觸覺從本系統(tǒng)拓展到其他系統(tǒng)，從不同體系、不同領(lǐng)域、多維視覺尋找最佳結(jié)合點，從更高層次、更廣闊的背景和關(guān)系中去認(rèn)識醫(yī)研對象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。

2.1.4循證醫(yī)學(xué)視覺思維方式。循證醫(yī)學(xué)是遵循現(xiàn)代最佳醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)(成果)，將其應(yīng)用于臨床對患者進(jìn)行科學(xué)診治決策的一門學(xué)問。采用循證醫(yī)學(xué)思維方式必須遵循下面幾點：證據(jù)的來源強調(diào)臨床的人體實驗結(jié)果；證據(jù)的收集強調(diào)系統(tǒng)和全面；療效的指導(dǎo)強調(diào)終點指標(biāo)即患者的生存質(zhì)量和最終結(jié)局；治療的依據(jù)強調(diào)當(dāng)前能夠得到的最好臨床依據(jù)；醫(yī)療模式強調(diào)以患者為中心。

2.2視覺思維方式的引導(dǎo)策略與方法

2.2.1眼、手、腦三位一體

臨床醫(yī)學(xué)視覺思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練，需要實現(xiàn)眼、腦、手三位一體的協(xié)作與配合：眼的訓(xùn)練在于培養(yǎng)視覺的認(rèn)識能力、辨別能力、判斷能力以及接受信息的能力和對事物特征的把握能力，即培養(yǎng)學(xué)生的視覺思維能力；手的訓(xùn)練在于培養(yǎng)對技能尤其是信息技術(shù)支撐下技能的掌握能力、適應(yīng)能力以及對視覺信息的傳達(dá)能力，即培養(yǎng)學(xué)生的操作能力；腦的訓(xùn)練在于培養(yǎng)對事物的分析、理解和富于理智的認(rèn)識能力，即培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。從視覺要素的角度來看，是培養(yǎng)對臨床醫(yī)學(xué)形態(tài)的準(zhǔn)確描繪能力，對人體生理結(jié)構(gòu)、病理結(jié)構(gòu)的分析能力，以及對臨床醫(yī)學(xué)形態(tài)解構(gòu)與重構(gòu)的組織能力。

2.2.2觀看、想象、構(gòu)繪三位一體

美國心理學(xué)家麥金指出，“視覺思維借助三種視覺表象進(jìn)行”：其一是“人們看到”的表象；其二是“我們用心靈之窗所想象的”；其三則是“我們的構(gòu)繪，隨意畫成的東西或繪畫作品”嘲。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，要培養(yǎng)學(xué)生細(xì)心觀察、積累醫(yī)學(xué)表象，學(xué)習(xí)應(yīng)用醫(yī)學(xué)意象思維展開想象，能對所學(xué)醫(yī)學(xué)知識在腦海里播放“心靈電影”，使所學(xué)醫(yī)學(xué)知識歷歷在目，能利用各種表達(dá)工具將醫(yī)學(xué)表象表達(dá)出來。

2.2.3視覺思維與言語思維的協(xié)調(diào)

在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，要引導(dǎo)學(xué)生將所擅長的語言思維移植到視覺思維當(dāng)中，利用語言思維的成熟性為視覺思維服務(wù)。例如，手術(shù)操作的教學(xué)過程當(dāng)中，通過一些詞匯、一段文字對畫面進(jìn)行較為完整的描述后，再將其一一轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的畫面或者錄像。隨著外科視覺想象能力的加強，可以慢慢跳躍這一輔助手段。

其次，可以給學(xué)生提供一個較為清晰明確的視覺目標(biāo)。外科手術(shù)的實施不是某幾個元素的簡單拼湊，它需要建立在理解元素之間的相互關(guān)系之上，依靠想象力將他們彼此集合成一個有機的整體。如果學(xué)生有了一個比較明確的視覺目標(biāo)，他們會在一定程度上充分挖掘現(xiàn)有方案的潛力，努力使畫面的效果朝著預(yù)定目標(biāo)前進(jìn)。這種嘗試性的挖掘活動帶有明顯的目的性，對于學(xué)生而言是非常有益的。

2.2.4靜態(tài)思維與動態(tài)思維的結(jié)合

靜態(tài)思維是以靜為主的思維過程，是趨于定型化、穩(wěn)定性的思維。它要求我們從固定的概念出發(fā)，-，循著固定的思維程序來進(jìn)行。人體各組織、器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、特性及代謝變化都是以“靜態(tài)”的物質(zhì)為基礎(chǔ)和前提的。在教學(xué)中，我們首先需要從靜態(tài)思維開始，把定義、結(jié)構(gòu)、分類等規(guī)范化、設(shè)計化。為增加直觀性、可見性，還需要靈活應(yīng)用模型、標(biāo)本、投影、表格乃至多媒體等直觀式、比較式教法，使知識形象化、具體化，目的是從靜態(tài)開始啟發(fā)學(xué)生的正確思維，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高觀察問題、分析問題、解決問題的能力。

動態(tài)思維是以動為主的思維，是運動的、調(diào)整性的、不斷優(yōu)化的思維活動。它要求思維者根據(jù)不斷變化的條件、環(huán)境來改變自己的思維方向、程序，從本質(zhì)上認(rèn)識、分析、掌握事物的內(nèi)在聯(lián)系和必然規(guī)律。人體是完整的有機體，人體內(nèi)的物質(zhì)是不斷運動、變化、更新的，并和年齡、性別、環(huán)境等密切相關(guān)，即人體是不斷地進(jìn)行新陳代謝并高度完善的自控系統(tǒng)。我們必須以變化的、運動的思維形式綜合認(rèn)識、全面分析。因此，在教學(xué)實踐中，我們必須抓住“動”的核心，去引導(dǎo)學(xué)生積極的正確思維。如體內(nèi)物質(zhì)的反應(yīng)大都是動態(tài)的可逆反應(yīng)，在一定的條件下可達(dá)到動態(tài)平衡。條件一旦改變，原來的平衡必將發(fā)生移動，在新的條件下又要實現(xiàn)新的平衡。所以，我們不能孤立靜止地看待某一個問題，否則就無法認(rèn)識人體，更談不上醫(yī)治疾病。

靜態(tài)思維和動態(tài)思維的結(jié)合是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。靜態(tài)思維和動態(tài)思維是對立的統(tǒng)一，兩者既對立又相成，在同一思維過程中互補互促。靜中有動，動中有靜。只有動靜結(jié)合，才能使我們的思維更具體、更完善，這是搞好醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。如人體的各個組織、器官或各個分子，它們各自的結(jié)構(gòu)不同、性質(zhì)不一、功能各異，但物質(zhì)之間又是不斷轉(zhuǎn)化、不斷變化的，所以其性質(zhì)、功能又是可以改變的。因此，只有將兩者有機地結(jié)合起來，全面認(rèn)識，綜合分析，才能正確掌握身體內(nèi)部各物質(zhì)的內(nèi)在反應(yīng)規(guī)律。既要靜態(tài)認(rèn)識，又要動態(tài)分析，兩者的完美結(jié)合才是正確、有效的科學(xué)思維方式。

2.2.5鼓勵視覺化的表達(dá)

教師應(yīng)鼓勵學(xué)生運用視覺化的形式來表達(dá)自己對教學(xué)信息的理解。視覺化的表達(dá)能夠調(diào)動視覺、知覺，促進(jìn)手眼協(xié)調(diào)和創(chuàng)造性的表達(dá)，使認(rèn)知的直接性在現(xiàn)實世界中得到實現(xiàn)。視覺化筆記和繪畫是教學(xué)中常用的兩種視覺化表達(dá)方式。

視覺化筆記可以包括概念圖、思維導(dǎo)圖等形式。概念圖是運用圖形來表示概念間的順序和關(guān)系，它是確定學(xué)科知識中重要概念和彼此關(guān)系的有效工具。比如肺的概念圖，它必須讓人一眼就能明白肺的功能主要是換氣，通過心臟作為泵的作用來將靜脈血通過肺的換氣后轉(zhuǎn)換為動脈血然后供應(yīng)全身。思維導(dǎo)圖是從一個中心概念開始向四處發(fā)展，繪制出與主題有關(guān)的核心理念，形成以主題為中心的“大圖像”。比如圍繞食管癌切除這一主題的思維導(dǎo)圖，要根據(jù)食管癌切除的幾種方式運用開放式思維，再根據(jù)患者的具體情況選擇確定其中的一種手術(shù)方式。

篇2

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；研究生培養(yǎng)；科學(xué)思維；創(chuàng)新

中圖分類號：G643 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0212-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它是國際臨床領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)、計算機互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變已成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)分為“醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位”（科研型）和“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統(tǒng)的科學(xué)思維模式的訓(xùn)練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地利用科學(xué)的思維模式解決工作中遇到的實際科學(xué)問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)尤為必要。臨床型研究生的培養(yǎng)不能只限于臨床能力的培養(yǎng)、導(dǎo)師經(jīng)驗的總結(jié)和臨床綜述的寫作，還應(yīng)立足于運用循證醫(yī)學(xué)的思維方法培養(yǎng)其全面的臨床思維能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S意識、系統(tǒng)的科研方法和綜合的創(chuàng)新能力和素質(zhì)。通過運用循證醫(yī)學(xué)思維模式解決臨床實踐中存在的實際科學(xué)問題，可使臨床型研究生能有效運用循證醫(yī)學(xué)的思維方式發(fā)現(xiàn)臨床工作中遇到的實際問題，然后再利用循證醫(yī)學(xué)的重視證據(jù)的科學(xué)思維方法解決遇到的臨床實際問題的意識和能力。

一、以循證醫(yī)學(xué)思想加強理論知識的培養(yǎng)

擁有扎實的基礎(chǔ)理論知識是臨床型研究生培養(yǎng)的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學(xué)的臨床型研究生的質(zhì)量參差不齊，高分低能的現(xiàn)象較為普遍。因此，研究生入學(xué)后，要更加重視基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)與積累，重視知識結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)的廣度和深度，特別是充分利用學(xué)校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學(xué)習(xí)掌握一些跨學(xué)科的綜合知識，尤其加強循證醫(yī)學(xué)理論知識的培養(yǎng)，提高個人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進(jìn)行歸納總結(jié)并進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問題的研究進(jìn)展，并對研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評價以獲得最佳證據(jù)，從而深刻理解循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實踐的科學(xué)性。以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，加強理論知識的培養(yǎng)，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維意識，為今后利用循證醫(yī)學(xué)知識提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的綜合素質(zhì)與能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床科學(xué)問題奠定堅實的知識基礎(chǔ)。

二、以循證醫(yī)學(xué)思想拓展醫(yī)學(xué)研究生的臨床思維和創(chuàng)新能力

臨床科學(xué)是一門基于實踐的科學(xué)，而臨床思維能力是臨床實踐科學(xué)中決定臨床醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是醫(yī)生對疾病理性認(rèn)識的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現(xiàn)出來。臨床思維的質(zhì)量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質(zhì)量的臨床經(jīng)驗和敏銳的觀察能力。循證醫(yī)學(xué)作為基于臨床證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其本質(zhì)是一種實踐，是將醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生的原始證據(jù)不斷總結(jié)、提煉、整合，進(jìn)行二次應(yīng)用的過程。循證醫(yī)學(xué)可以把臨床思維的模式科學(xué)化、系統(tǒng)化，可以更好的為臨床思維的創(chuàng)新提供動力。將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，有利于培養(yǎng)具有人文精神、綜合能力、創(chuàng)新能力強的合格醫(yī)學(xué)生。一般認(rèn)為，臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習(xí)和實習(xí)以及遵循循證醫(yī)學(xué)研究的思維模式，把理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合起來，把臨床實踐的精華與理論知識有機系統(tǒng)的掌握扎實并系統(tǒng)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式加以指導(dǎo)，同時盡可能多地參加各學(xué)科的臨床疑難病例討論、會診、術(shù)前討論及術(shù)后總結(jié)等，進(jìn)一步擴大知識面，理解并掌握許多書本上學(xué)不到的知識，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創(chuàng)新能力。

三、以循證醫(yī)學(xué)思想改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)機制

傳統(tǒng)的教學(xué)模式禁錮了臨床型研究生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)的絕大部分是知識型人才而非創(chuàng)造性人才。因此，在臨床型研究生培養(yǎng)過程中，積極采用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段。通過對臨床實踐中遇到的典型病例，凝練出科學(xué)問題，運用循證醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，分析匯總相關(guān)的解決科學(xué)問題的證據(jù)，并客觀評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性；通過將教師的授課內(nèi)容以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果通過正確的教學(xué)方法串聯(lián)起來，同時，根據(jù)患者的具體情況與臨床專業(yè)課知識組織研討，歸納總結(jié)病例并進(jìn)行系統(tǒng)的分析與思考。帶教老師通過讓學(xué)生利用各種數(shù)據(jù)資源查詢相關(guān)臨床的研究證據(jù)，審慎、客觀地尋找出最可信的證據(jù)，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫(yī)學(xué)的思維模式對案例進(jìn)行深入剖析，進(jìn)一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

四、以循證醫(yī)學(xué)思想加強臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)

（一）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的科研意識和創(chuàng)新能力

臨床型研究生經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)的培養(yǎng)與訓(xùn)練，是未來臨床學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質(zhì)，牢固樹立創(chuàng)新意識，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時，需要遵循循證醫(yī)學(xué)的理念。即要求其研究選題一定要結(jié)合臨床實踐，并將科學(xué)訓(xùn)練與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)貫穿臨床實踐的全過程，通過培養(yǎng)研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、運用科學(xué)手段與方法解決問題，從而達(dá)到培養(yǎng)臨床型研究生科研創(chuàng)新能力；通過運用循證醫(yī)學(xué)的思想與方法對待現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論，敢于質(zhì)疑與挑戰(zhàn)現(xiàn)有的學(xué)術(shù)觀點，通過尋找各種科學(xué)證據(jù)，解決自己遇到的疑問，提高科學(xué)思維與綜合能力，提高自己的專業(yè)知識水平。因此，臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思想為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)提出和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和創(chuàng)新能力的重要途徑。

（二）加強研究生文獻(xiàn)閱讀的能力

循證醫(yī)學(xué)是利用新的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，是科學(xué)、系統(tǒng)的思維研究方法論。醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)文獻(xiàn)的閱讀是提升專業(yè)素質(zhì)不可或缺的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)知識和綜合能力的提高除了在臨床實踐中通過學(xué)習(xí)獲得以外，還可以通過大量閱讀相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)，汲取他人寶貴的經(jīng)驗，豐富自己的閱歷與知識，提高自己的業(yè)務(wù)水平。臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，也要經(jīng)過大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，找到自己在臨床實踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫(yī)學(xué)研究生缺乏提出自己科學(xué)問題的能力，主要與知識面狹窄、閱讀文獻(xiàn)過少、不善于總結(jié)有關(guān)。通過大量調(diào)研閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法找到提出科學(xué)問題和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和能力的重要途徑。

（三）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生科研寫作能力

現(xiàn)代的科學(xué)文化知識是人類智慧的結(jié)晶，也是人類所特有巨大精神財富，而科研論文的撰寫與發(fā)表是科學(xué)文化知識的承載與傳播。人類的醫(yī)學(xué)知識具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業(yè)知識和一定的寫作能力。在研究生臨床實踐過程中，導(dǎo)師通過指導(dǎo)學(xué)生撰寫個案報道、病案分析、文獻(xiàn)綜述等，逐步提高學(xué)生的閱讀總結(jié)與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，為社會輸送合格的人才奠定基礎(chǔ)；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強；通過協(xié)助導(dǎo)師進(jìn)行各項基金課題的撰寫，根據(jù)導(dǎo)師提出的思路進(jìn)行相關(guān)資料的收集與知識凝煉，進(jìn)一步鍛煉學(xué)生的綜合科學(xué)思維和創(chuàng)新思維能力，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，也為社會輸送合格的醫(yī)學(xué)研究生奠定堅實的基礎(chǔ)。

循證醫(yī)學(xué)是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行教學(xué)改革并加強醫(yī)學(xué)研究生綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫(yī)學(xué)生不但應(yīng)具有精湛的醫(yī)術(shù)，還要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，并能及時產(chǎn)出高水平的科研成果。將循證醫(yī)學(xué)知識運用于臨床教學(xué)以及臨床實踐是一個漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應(yīng)進(jìn)一步普及循證醫(yī)學(xué)理念和知識，在研究生學(xué)習(xí)期間樹立終生自我教育的意識，樹立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S意識，從根本上促進(jìn)臨床決策的科學(xué)化、合理化，為推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展提供不竭的動力。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬寬生.循證醫(yī)學(xué)思想與臨床研究生科研[J].循證醫(yī)學(xué)，2003，3（1）.

篇3

關(guān)鍵詞 臨床思維 問題 對策

中圖分類號：G640 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Abstract Theoretical system of medicine has a strict logical structure， clinical thinking is a science， but also a skill， clinical practice relies on clinical thinking activity theory and practice of laboratory medicine continuously improve health outcomes. This paper discusses the medical students' clinical thinking ability， first an overview of clinical thinking ability， and then discusses the current thinking ability of medical students' clinical problems and the reasons， and finally discusses the current medical students' clinical problem solving thinking ability of countermeasures in order to enhance the thinking ability of medical students to provide their own thinking.

Key words clinical thinking； problem； countermeasure

現(xiàn)階段國家大力推行素質(zhì)教育，需要將醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐有機結(jié)合起來，醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)教育的核心是臨床思維能力的培養(yǎng)，必須大力培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力，加強與醫(yī)學(xué)有關(guān)的邏輯思維的訓(xùn)練，提升醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)療的思考能力，提升醫(yī)學(xué)生未來的實際工作水平。

1 臨床思維能力概述

臨床思維是指以病人為中心，運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文社會科學(xué)、行為科學(xué)和自然科學(xué)的知識，進(jìn)行體格檢查、病史采集和必要的實驗室檢查，進(jìn)而通過充分的溝通與交流，得到第一手資料，結(jié)合病人的家庭與人文背景，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，將多方面信息進(jìn)行批判性的類比、綜合、分析、判斷和鑒別診斷，形成預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)的個性化方案，對這些方案的進(jìn)行反思和修正，并予以執(zhí)行和整合的思維活動過程。①

正確的臨床思維在臨床實踐中意義重大。正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗在具體病人身上的結(jié)合，臨床思維是診治疾病的核心。手術(shù)成功的重要原因是診斷無誤，其雖然與操作技巧有關(guān)，但手術(shù)方案得當(dāng)，手術(shù)適應(yīng)癥準(zhǔn)確更加重要，要做到這些，就需要通過理論和實踐的結(jié)合，學(xué)習(xí)正確的思維方法。造成誤診的一個重要主觀因素就是臨床醫(yī)生的思維方法存在問題。醫(yī)生只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能成為一名合格的醫(yī)生，才能適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，及時準(zhǔn)確的診斷和治療無不需要臨床思維去分析、決斷與運籌，臨床醫(yī)生思維方法不當(dāng)造成是誤診的主要原因，大約占到誤診原因的65%以上。②

2 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問題及原因

2.1 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問題

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)后，由于理論或者實踐方面的原因，往往表現(xiàn)出一定的臨床思維欠缺，這種問題具體表現(xiàn)在以下三個方面。

首先，臨床思維的片面性。一些醫(yī)學(xué)生不能全面細(xì)致地對病人的體格檢查、病史及各種輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，這是部分醫(yī)學(xué)生在分析病例時的首要問題，考慮問題過于局限狹窄，對繼發(fā)病、伴發(fā)病則很少思考，在診斷疾病中滿足于原發(fā)疾病的診斷，以偏概全。有的直接得出疾病的診斷結(jié)果，或者一味依靠先進(jìn)的檢查手段去得到結(jié)果，忽視了整體的分析判斷，導(dǎo)致對病人的診治結(jié)果出現(xiàn)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象頻發(fā)。③

其次，臨床思維的被動性。由于中國教育制度的弊端，醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)中仍習(xí)慣處于被動狀態(tài)中，不注重主動意識的培養(yǎng)，在長期傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)的影響下，這種被動性更是造成了很大的危害。醫(yī)學(xué)生每天都是在帶教教師的指示下工作，由于不夠主動，所以多數(shù)人只是做寫抄抄寫寫的工作。老師布置任務(wù)，學(xué)生很少問“為什么”，只是被動地執(zhí)行，說怎么做就怎么做，老師說什么就是什么，很少在臨床病例的處理中提出自己的見解，很少自己去思考背后的原理。④

再次，臨床思維的混亂性。部分醫(yī)學(xué)生思考問題缺乏條理邏輯性，僅僅是零星和松散的片面，對一個問題的回答邏輯性、層次性不夠，進(jìn)而顯得雜亂無章。詢問病史時要么東一下西一下，要么只會照本宣科，極易遺漏，沒有條理性。在對某個診斷時覺得很多種疾病都有可能，稍為困難病人考慮什么病診斷可能性大時干脆以“某某待查”作為診斷了事，臨床思維極為紊亂。造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，既有客觀方面的因素，但是醫(yī)學(xué)生自身的原因是主要原因，也和醫(yī)學(xué)院不注重邏輯思維的培養(yǎng)有關(guān)。⑤

2.2 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在問題的原因

造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力存在的問題主要是醫(yī)學(xué)生自身的原因和客觀方面的原因共同作用的結(jié)果。⑥

首先，醫(yī)學(xué)生自身的原因。醫(yī)學(xué)生對臨床思維能力的重視程度不夠是醫(yī)學(xué)生臨床思維問題的根本原因。部分醫(yī)學(xué)生片面認(rèn)為疾病的診治只要有先進(jìn)的儀器設(shè)備就夠了，對臨床思維能力的培養(yǎng)重視不夠，影響了臨床思維能力的提高。醫(yī)學(xué)生在面對臨床問題時由于缺乏分析問題的方法，雖已完成了醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)，但是找不到問題的切入點。醫(yī)學(xué)生的思維模式仍然是被動的，缺乏自主學(xué)習(xí)能力，總是等待老師的指導(dǎo)。不善于培養(yǎng)獨立的臨床思維能力，只是被動聽從帶教老師的安排。同時，很多醫(yī)學(xué)生不能集中精力實習(xí)，在實習(xí)中不加于思考，一定程度上影響了臨床思維能力的培養(yǎng)，不能真正將理論與實踐相結(jié)合，人文社會科對提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力很有幫助，這些課程含有豐富的辯證邏輯思想，但很多醫(yī)學(xué)生對此類課程不重視，成為臨床思維能力培養(yǎng)的障礙。⑦

其次，醫(yī)學(xué)教育的原因。醫(yī)學(xué)教育方面，當(dāng)前醫(yī)學(xué)生缺乏對學(xué)科間融會貫通的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，因為我國大多數(shù)醫(yī)科院校沒有開設(shè)專門的臨床思維課程，同時，醫(yī)學(xué)生臨床思維習(xí)慣的轉(zhuǎn)變往往需要一個過程，由于醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是按照學(xué)科從病因到癥狀、從基礎(chǔ)到臨床進(jìn)行的，所以醫(yī)學(xué)生對疾病的認(rèn)識是從原因到結(jié)果即正向的，而臨床醫(yī)生接受病人知識是非條理和綜合的，造成了一部分醫(yī)學(xué)生思維轉(zhuǎn)換方面的障礙。

3 解決當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)問題的對策

激發(fā)學(xué)生靈活的、積極的具有創(chuàng)造性的臨床思維在醫(yī)學(xué)理論及實踐教學(xué)中十分重要，針對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力存在的問題，我們應(yīng)該從以下幾個方面進(jìn)行改進(jìn)。

3.1 激發(fā)學(xué)生臨床思維的積極性

知識是一門科學(xué)，只有用科學(xué)的方法思維方式求知，才能收到較好的效果。教師富有針對性、質(zhì)疑性、一環(huán)扣一環(huán)的課堂提問，思維總是從渴望解決問題開始，沒有問題就無以思維，進(jìn)而啟迪學(xué)生的心扉，激起學(xué)生思維的浪花，激發(fā)學(xué)生的思維。因此，在教學(xué)過程中，教師的教學(xué)方式和課堂提問，對學(xué)生思維的積極性有很大影響。教師不僅要從不同角度、層次和要求精心設(shè)計問題，抓住教材重點、難點，更要鼓勵學(xué)生積極思維，在課堂中創(chuàng)造良好環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的求知欲，啟動啟動學(xué)生的思維，使他們急切想得到答案，從而使學(xué)生以積極思維狀態(tài)中進(jìn)入新課題的學(xué)習(xí)，使學(xué)生運用思維發(fā)現(xiàn)、理解、吸收新知識，充分調(diào)動學(xué)生臨床思維的積極性。授課后，留下臨床前沿的技術(shù)問題，使學(xué)生始終保持活躍的思維狀態(tài)，鞏固學(xué)習(xí)的效果。⑧

3.2 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的靈活性

有些學(xué)生的思維缺乏應(yīng)對臨床變化的靈活性，局限于疾病的臨床表現(xiàn)、病理、病因、診斷、治療的理論框架中，給未來的工作造成很大的不利影響。思維的靈活性，是指善于根據(jù)事物的發(fā)展變化，摒棄舊的思維習(xí)慣，根據(jù)思維活動的靈活程度，及時用新的思維觀點看待已經(jīng)變化了的事物。如果缺乏綜合分析、解決臨床問題的思維靈活性，只是照搬課本知識，則會在臨床醫(yī)療中造成很多困擾。病例教學(xué)可培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的靈活性。通過模擬臨床解決問題的過程，由單一到綜合、由典型到不典型、由簡單到復(fù)雜的病例的分析，使學(xué)生從同一病例的信息源產(chǎn)生不同聯(lián)想，訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的靈活性，進(jìn)而從不同病例的信息源產(chǎn)生相同聯(lián)想，變角度、變途徑、變方向、靈活思考，提升學(xué)生解決臨床問題的有效性。⑨

3.3 開拓學(xué)生臨床思維的廣闊性

思維的廣闊性是學(xué)生必須具備的良好思維品質(zhì)。具有廣闊性思維的人，不僅能思考與問題相關(guān)因素，還能思考問題本身，不僅能思考問題的細(xì)節(jié)，還能思考問題的整體，思維的廣闊性，指細(xì)致、全面地思考問題。醫(yī)學(xué)院在教學(xué)過程中，為加強學(xué)生與學(xué)生、教師與學(xué)生之間的交流與合作，可以通過醫(yī)患角色扮演的方式，使學(xué)生從中感受到不同的思維過程和思維方法，改變自己在認(rèn)知方式上的單一性。再共同討論其正確性及是否存在其他可能性，使學(xué)生養(yǎng)成多途徑、多角度、多方向思考臨床問題的習(xí)慣。⑩

3.4 訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的創(chuàng)造性

創(chuàng)造性思維是指對已知事物或未知事物進(jìn)行前所未有的思考。實施創(chuàng)造性教育具有重要意義，未來社會競爭的一個重要方面將是創(chuàng)造力的競爭，而創(chuàng)造力的核心是創(chuàng)造性思維。創(chuàng)造性思考主要要求訓(xùn)練求異思維，臨床見習(xí)能使學(xué)生從患者實際與理論知識的差異中產(chǎn)生求異思維，使學(xué)生由理性認(rèn)識向感性認(rèn)識飛躍，為其將來具有強大的創(chuàng)造力打好基礎(chǔ)。臨床見習(xí)時，可讓學(xué)生找出與教材理論的相同點及不同點，對比資料的相同點及不同點，并分析相同疾病在不同患者身上的表現(xiàn)為何不同的原因。學(xué)生能跳出教材的框架，針對問題提出一些新觀點、新設(shè)想，反復(fù)思維，理論聯(lián)系實際，驗證自己的思維是否符合實際情況，不斷修正對疾病發(fā)生、發(fā)展的認(rèn)識，尋求首創(chuàng)性的認(rèn)識，提升自己臨床思維的創(chuàng)造性。

注釋

① 范玲，鄒麗穎.醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2010.

② 陳壯桂，李鳴，紀(jì)經(jīng)智，陳昕，陳巖峰，唐宗玲，陳奮華，陳虹.臨床見習(xí)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2009（2）.

③ 陳自強，孫梯業(yè)，顏偉，徐迪雄，劉剛，郭海濤.我院急診外科學(xué)教學(xué)的實踐與思考[J].醫(yī)學(xué)教育，2005（2）.

④ 楊春紅，黃小燕，廖唐洪，姬廣林.構(gòu)建醫(yī)院臨床教學(xué)動態(tài)管理體系，提高實習(xí)生培養(yǎng)質(zhì)量[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011（5）.

⑤ 劉尚清，蔡容，佘永華，康健，吳雙全.在人體解剖學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探索[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009（4）.

⑥ 朱衛(wèi)民，黃文祥.談醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2012（8）.

⑦ 張健，青文婕，陳悅，侯倩男，賴婷，郄明蓉.淺議醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2009（9）.

⑧ 丁煥然，閆和清，崔也平，唱麗榮，劉占鳳.利用模擬教學(xué)訓(xùn)練學(xué)生臨床技能培養(yǎng)臨床思維[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012（2）.

篇4

[關(guān)鍵詞] 臨床思維 醫(yī)學(xué)?？粕?能力培養(yǎng)

臨床思維是臨床醫(yī)生透過疾病現(xiàn)象揭示疾病本質(zhì)的理性認(rèn)識過程,它包括疾病診斷的確立過程和治療方案的決策過程,是臨床醫(yī)師在臨床一線工作中最重要的基本功,也是反映一個臨床醫(yī)師醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵。作為臨床醫(yī)學(xué)專科生,由于學(xué)制短及各方面因素等導(dǎo)致其理論知識相對不系統(tǒng)、不扎實,而臨床醫(yī)學(xué)專科教育的最終目的又是培養(yǎng)主要從事農(nóng)村及基層衛(wèi)生工作的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)?？迫瞬?因此加強其臨床思維能力的培養(yǎng)就顯得尤為關(guān)鍵和緊迫。下面就醫(yī)學(xué)?？粕R床思維能力的培養(yǎng),淺談一下筆者自己的看法和體會。

一、醫(yī)學(xué)專科生進(jìn)入臨床時普遍面臨的臨床思維問題

1.思維片面化。一些醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行病例分析時,不能全面細(xì)致的對病人的病史、查體及各種輔助檢查進(jìn)行綜合分析,在診斷疾病中滿足于原發(fā)疾病的診斷,而對伴發(fā)病、繼發(fā)病則很少思考?？紤]問題過于局限狹窄,以偏概全,過分看重輔助檢查的結(jié)果,而忽視系統(tǒng)分析。

2.思維表面化。有些學(xué)生不能透過現(xiàn)象看本質(zhì),不能運用臨床醫(yī)學(xué)知識對各種現(xiàn)象進(jìn)行全面分析,使臨床癥狀、體征表面化。缺乏綜合判斷的能力。

3.思維簡單化。一些醫(yī)學(xué)生單純依靠先進(jìn)的檢查手段,不進(jìn)行復(fù)雜的思維活動。盲目相信某些檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像,直接得出診斷,影響診斷的準(zhǔn)確性,造成誤診誤治。

4.思維靜態(tài)化。任何事物都是變化發(fā)展的,疾病也是一個發(fā)展變化的病理和病理生理過程,而有些學(xué)生只根據(jù)首次診察的資料,不進(jìn)行動態(tài)觀察,就直接提出診斷。

5.思維印象化。有些醫(yī)學(xué)生憑直觀印象,對符合自己印象的病史、體征或輔查資料感興趣,對資料任意取舍。把一些支持自已論點的資料作為判斷疾病的主要依據(jù),而把一些不支持自己論點的資料任意刪去,作出片面、錯誤的診斷。

二、加強醫(yī)學(xué)?？粕R床思維能力的培養(yǎng)

1.提高教師素質(zhì),嚴(yán)格考查帶教老師。高素質(zhì)的帶教老師是保證臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的關(guān)鍵。可通過多形式、多層次的繼續(xù)教育,建立一支高素質(zhì)的教師隊伍。作為一名優(yōu)秀的帶教老師應(yīng)該具備以下素質(zhì)和能力:(1)責(zé)任心強、工作積極性高;(2)具有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗;(3)有運用先進(jìn)教學(xué)方式方法的能力;(4)要深得學(xué)生的敬佩和歡迎,病人和家屬也樂于接受,等等。

2.幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的心理狀態(tài)。臨床醫(yī)師的診治疾病的過程既是臨床思維活動過程,也是心理活動過程,一些不良的心理狀態(tài)肯定會影響臨床思維和診治過程。因此帶教老師要主動的幫助學(xué)生克服一些不良的心理狀態(tài),如仿效心理、從眾心理、偏執(zhí)心理、逆反心理、求全心理、寧重勿輕心理等,以避免其臨床思維過程受影響。

3.應(yīng)用基于問題的學(xué)習(xí)(problem―based learning,PBL)。眾所周知,由于醫(yī)學(xué)?？粕鷮W(xué)時短、理論知識學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重等,導(dǎo)致學(xué)生理論知識和實踐之間、獲得知識和發(fā)展臨床思維之間出現(xiàn)了很大的差距和問題。PBL是以小組討論的形式,以問題為中心,學(xué)生為主體,老師為引導(dǎo),學(xué)科整合為核心,采用提問、討論、展示、總結(jié)的方式,不斷激發(fā)學(xué)生思考、探索、發(fā)現(xiàn)、分析和最終解決問題的教學(xué)方法。這樣在臨床教學(xué)過程中,通過采用PBL教學(xué)法可以很好地將理論與臨床實踐相結(jié)合。使學(xué)生不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,在思考的過程中學(xué)會理論聯(lián)系臨床實際,培養(yǎng)鍛煉臨床思維能力,同時也為今后成為以臨床問題為主導(dǎo)的應(yīng)用型人才打下了基礎(chǔ)。

4.建立規(guī)范的臨床技能培訓(xùn)中心。構(gòu)建臨床技能中心,實現(xiàn)把“醫(yī)院”搬進(jìn)校園。以臨床技能中心為平臺,開展模擬教學(xué),采用模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient,SP)等主要教學(xué)手段,以盡可能貼近臨床真實環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué),加強學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)和建立初步的臨床思維,為進(jìn)入臨床實習(xí)奠定基礎(chǔ)。

5.組織病例討論和教學(xué)查房。病人和病例是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維最好的教材,病房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維最好的課堂,病例討論和教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力最好的途徑。讓學(xué)生參加疑難病例、死亡病例的討論和教學(xué)查房,跟隨上級醫(yī)師參加會診,可使學(xué)生從中獲得豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗,還可使學(xué)生從老師和專家教授身上學(xué)到許多有益的思維方式和更多的臨床經(jīng)驗,吸取教訓(xùn),開闊眼界,提高學(xué)生理解、分析問題的能力。教學(xué)查房中,帶教老師要有意識地引導(dǎo)學(xué)生從詢問病史、體格檢查中了解癥狀和體征,根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識,幫助他們由此及彼,由表及里的分析病情,從而更好地把課本知識同實際病例結(jié)合起來,加深對疾病的認(rèn)識,在診治患者的過程中,培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的思維能力。

6.早期接觸臨床。近年來,我校對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行了改革,變以前的“2+1”模式(2年學(xué)校理論學(xué)習(xí)+1年臨床實習(xí))為“2+1”模式(1年基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)+1年以病房為課堂的專業(yè)課學(xué)習(xí)+1年臨床實習(xí))。這樣通過早期接觸臨床,使得醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)之前或過程中就能對醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療服務(wù),乃至醫(yī)學(xué)職業(yè)有一個全面而深刻的認(rèn)識,讓學(xué)生在實踐中學(xué)習(xí)、在實踐中感悟,激發(fā)學(xué)生熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)、獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)的精神,為日后形成良好的臨床思維能力贏得時間和奠定基礎(chǔ)。

7.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 (Objective Structured Clinical Examination,簡稱OSCE)是M.R.Harden于l975年首次提出的客觀評價臨床能力的工具。OSCE通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力,是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估的方法?？忌ㄟ^一系列事先設(shè)計的考站進(jìn)行實踐測試,測試內(nèi)容包括:標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)、在醫(yī)學(xué)模擬人上實際操作、臨床資料的采集、文獻(xiàn)檢索等。通過建立這種客觀標(biāo)準(zhǔn)化的考試形式,可以引導(dǎo)學(xué)生形成合理正確的學(xué)習(xí)目的和方法,指導(dǎo)學(xué)生在臨床實踐過程中構(gòu)建臨床思維。

綜上所述,臨床思維能力的培養(yǎng)是每一個臨床醫(yī)學(xué)?？粕诶碚搶W(xué)習(xí)和臨床實習(xí)階段的重中之重,但臨床思維能力的形成絕非一朝一夕之功。所以,在其三年的學(xué)習(xí)和臨床實踐過程中,帶教老師要通過言傳身教幫助學(xué)生樹立正確的系統(tǒng)思維觀,全面提高學(xué)生的思維能力,讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會思考,善于思考,盡快實現(xiàn)由學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

參考文獻(xiàn):

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篇5

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)兒科;臨床教學(xué)方法;學(xué)生綜合能力

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程的重要階段，是對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行專業(yè)知識、專業(yè)技能和解決臨床實際問題能力和素質(zhì)培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)兒科學(xué)，是在中國產(chǎn)生和發(fā)展起來的，她淵源于中華民族的傳統(tǒng)文化，薈萃了中華民族幾千年來小兒養(yǎng)育和疾病防治的豐富經(jīng)驗，形成了獨特的理論和實踐體系，總結(jié)出豐富的臨床經(jīng)驗。

我國新世紀(jì)教育的戰(zhàn)略抉擇是推進(jìn)全面素質(zhì)教育。高等中醫(yī)教育必須緊跟形勢，在新世紀(jì)培養(yǎng)適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)所需要的中醫(yī)藥高層次人才，突出強調(diào)要培養(yǎng)能面向臨床的整體素質(zhì)教育，主要包含：(1)具有較強的中醫(yī)藥基本知識與基本技能;(2)具有較強的中醫(yī)臨床思維與方法，能獨立進(jìn)行辨證論治。而要達(dá)到以上要求就必須不斷改革臨床教學(xué)模式，探索有利于學(xué)生綜合能力培養(yǎng)的教育形式和方法。培養(yǎng)和提高中醫(yī)兒科學(xué)學(xué)生的臨床綜合能力，需要夯實中醫(yī)兒科基礎(chǔ)知識，改革課程教學(xué)方式，重視教學(xué)實踐環(huán)節(jié)，強化創(chuàng)新素質(zhì)教育，建立科學(xué)的創(chuàng)新能力培養(yǎng)體系，形成創(chuàng)新型教與學(xué)的良性循環(huán)，培養(yǎng)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)高級創(chuàng)新人才。臨床綜合能力包括以下幾方面[1-2]：一是醫(yī)療適應(yīng)能力和溝通能力，是學(xué)生開展中醫(yī)醫(yī)療工作的基礎(chǔ)能力和關(guān)鍵所在;二是臨床思維能力，目前倡導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)思維;三是臨床實踐能力，是指臨床操作技能及對患者進(jìn)行臨床診斷和治療的能力。這些臨床綜合能力是需要在臨床學(xué)習(xí)期間逐漸培養(yǎng)并加以完善和提高的。

在多年中醫(yī)兒科臨床教學(xué)實踐中，我們不斷總結(jié)經(jīng)驗，通過對學(xué)生的交流能力、臨床思維能力及臨床動手能力等綜合能力的培養(yǎng)，收到了較好的教學(xué)效果。

1滲透人文教育，提高交流溝通能力

總結(jié)目前中醫(yī)的局面，正如王一方先生于2004年8月27日在中國中醫(yī)藥報《重建中醫(yī)藥人文傳統(tǒng)》一文中所說的“50年過去了，依照這種現(xiàn)代化思路建構(gòu)的科研工作沒有取得‘熊與魚掌’兼得的成果，相反還形成老中醫(yī)不認(rèn)同，對提高臨床療效無助益這樣一種龍蛇皆非、無功而返的局面”。中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特性決定了教育教學(xué)過程中人文精神的重要性。因此，在具體的教育教學(xué)過程中，滲透人文精神，使中醫(yī)學(xué)生肩負(fù)起歷史的責(zé)任，學(xué)好中醫(yī)，具有重要意義[3]。中醫(yī)接受這樣的思想來理解和研究人的健康與疾病，必然使中醫(yī)學(xué)和社會人文學(xué)緊密地結(jié)合在一起，而交流溝通能力正是人文學(xué)的重要組成部分，因此必須把中醫(yī)學(xué)和人文社會科學(xué)緊密地結(jié)合起來，才能培養(yǎng)學(xué)生有獨立的思維體系、個性特征和領(lǐng)悟能力，才能夠提高臨床治療效果[4]。學(xué)生們在進(jìn)入臨床之前，只是在書本上獲得中醫(yī)理論知識，缺少與病人的交流與溝通，而進(jìn)入臨床后，面對的服務(wù)對象是各種各樣的患兒及不同文化層次和不同社會背景的家長，因此，如何交流才能獲得患兒及家長的理解與配合，顯得非常重要。醫(yī)生的交流與溝通能力可能直接影響治療的效果。交流與溝通不當(dāng)，可能會造成患者的不理解甚至抵抗心理，從而影響治療方案的實施[5]。因此我們教導(dǎo)學(xué)生先做人后行醫(yī)，對患兒及家長做到親切、和藹、同情和耐心。要掌握一定的溝通藝術(shù)，善用語言技巧，拉近醫(yī)患距離。例如，在病史詢問時，要和藹可親，盡量獲得患兒的信任，在進(jìn)行體檢時，與患兒短時間的逗玩交流，可以減少患兒的緊張情緒，使患兒易于合作;同時動作應(yīng)溫柔、體貼，以減輕患兒不適。如冬天要暖好手和聽診器后再做體檢，注意蓋好被子等。

還應(yīng)向家長解釋相關(guān)的疾病及護(hù)理知識，可以獲得家長的信任，從而有利于進(jìn)一步的溝通和交流。這樣將人文關(guān)懷意識融入到醫(yī)患溝通中，既鍛煉學(xué)生交流溝通能力，又培養(yǎng)了學(xué)生以病人為中心的理念，讓學(xué)生們意識到醫(yī)學(xué)治療的不僅僅是疾病，而是人，一個具有思想和社會背景的綜合體。

2改變教學(xué)模式，培養(yǎng)循證思維能力

循證醫(yī)學(xué)是指遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者。目前，中醫(yī)兒科臨床教學(xué)也傾向于以問題為中心的循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式轉(zhuǎn)化[6]，變被動式學(xué)習(xí)為學(xué)生自主學(xué)習(xí)。為了培養(yǎng)學(xué)生的循證思維，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，使學(xué)生掌握科學(xué)的中醫(yī)臨床思維方法，全面提高學(xué)生的總體素質(zhì)，在中醫(yī)兒科臨床教學(xué)中，要鼓勵學(xué)生不斷閱讀古代中醫(yī)藥文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實際，決定取舍依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。如在臨床教學(xué)時，讓學(xué)生對自己主管的患兒提出需要解決的疑難問題，諸如診斷、辨證、治療等，老師根據(jù)問題指導(dǎo)學(xué)生自己動手查閱資料、檢索文獻(xiàn)、查尋古今最好的臨床證據(jù)，結(jié)合患兒具體情況，進(jìn)行辨證論治并觀察其療效預(yù)后。如此使學(xué)生從被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，逐漸提高中醫(yī)臨床思維能力。

3鼓勵親手操作，提高臨床動手能力

近年來，我們逐漸改變中醫(yī)兒科學(xué)的臨床教學(xué)方法，要求學(xué)生親自動手參與臨床醫(yī)療活動。如有新患兒入院，帶教接診后做出初步處理，然后由學(xué)生獨立與家長或患兒交談，自己采集病史，查體診斷，辨證立法處方，寫出診療方案，最后書寫規(guī)范完整的中醫(yī)兒科住院病歷，老師批閱后點評。為了熟練體格檢查，平時多進(jìn)行兒童體格檢查的操作練習(xí)，不僅使學(xué)生掌握了兒童體檢的方法，也對教材中枯燥乏味的兒童身高、體質(zhì)量、頭圍、胸圍等的計算公式及生理常數(shù)加深了記憶。由于兒科臨床的特殊性，需掌握一些必要的檢查技巧，而不能根據(jù)課本的查體順序進(jìn)行，特別是容易引起小兒不適或痛苦的檢查盡量放在最后，以免影響其他方面的查體。例如檢查小兒咽喉部往往要用壓舌板，由于不適或疼痛容易引起小兒反抗，出現(xiàn)哭鬧，而影響下面的檢查，所以最好放在最后進(jìn)行。通過練習(xí)使學(xué)生們在語言交流、操作檢查、分析判斷、辨證立法、處方用藥、書寫技能等諸多臨床動手能力方面均得到了提高。

通過幾年的中醫(yī)兒科學(xué)臨床教學(xué)實踐，采用多種教學(xué)方式，以臨床實際案例為基本教學(xué)素材，讓學(xué)生親自參與臨床活動，通過教師的引導(dǎo)、啟發(fā)，使學(xué)生的交流能力、臨床思維能力及臨床動手能力等綜合能力得到加強和提高，激發(fā)了學(xué)生的智能潛力，開拓了學(xué)習(xí)思路，學(xué)會了運用知識以及獲取新知識的能力，為以后成長為中醫(yī)藥創(chuàng)新型人才打下了基礎(chǔ)

參考文獻(xiàn)

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篇6

神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性較強的學(xué)科，不同于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科，內(nèi)容相對抽象復(fù)雜，要求醫(yī)學(xué)生抓住臨床實踐機會，培養(yǎng)和提高運用所學(xué)理論進(jìn)行邏輯思維與臨床實踐的水平。

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在完成理論課程學(xué)習(xí)后銜接基礎(chǔ)理論與臨床實習(xí)的橋梁，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、醫(yī)患交流能力、臨床技能、臨床意識等具有重要的作用［1］。

神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中起著承前啟后的作用，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)歷程。我圍繞臨床見習(xí)教學(xué)課程體系的構(gòu)建和教學(xué)模式的改革，結(jié)合近幾年神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)實踐，談?wù)勛约旱乃伎己腕w會。臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是綜合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能與創(chuàng)新能力的一個重要階段。

傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)模式以帶教老師為中心，在查房時帶教老師針對患者進(jìn)行講解，一般多無精心準(zhǔn)備，講解不系統(tǒng)；學(xué)生一味接受，不懂得融會貫通，傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式使其學(xué)習(xí)熱情削弱。

1.理論聯(lián)系實際，注重培養(yǎng)臨床思維能力學(xué)生經(jīng)過課堂學(xué)習(xí)，可能對神經(jīng)病學(xué)理論知識了解清晰，但面對具體病人時，由于缺乏臨床經(jīng)驗，不能全面系統(tǒng)地收集病史材料，遇到病情復(fù)雜的病人更無所適從。

因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力應(yīng)當(dāng)注意引導(dǎo)學(xué)生實現(xiàn)從課堂思維方法向臨床思維方法的轉(zhuǎn)變，完成一個科學(xué)的臨床思維過程。

我主要采取以下方法：（1）注重教學(xué)查房。在教學(xué)中，以患者主訴作為臨床思維的切入點，教會他們?nèi)绾畏治觯绾舞b別。

不能只停留在檢查患者和更改醫(yī)囑的層面上，而應(yīng)針對具體病人，從主訴、現(xiàn)病史講起，結(jié)合?？茩z查結(jié)果綜合分析，最后給出合理的診斷及治療意見；（2）積極參與病例討論。

鼓勵學(xué)生參與病例討論，引導(dǎo)學(xué)生運用神經(jīng)病學(xué)理論知識解釋并解決臨床問題，這樣有助于訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、表達(dá)能力和綜合分析能力［3］。

2.改革教學(xué)模式，更新教學(xué)手段臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，脫離醫(yī)院、脫離病人，則很難掌握診斷、治療與預(yù)防的知識和技能。神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)與其他課程相比，最大特點是直觀性與復(fù)雜性并存。

現(xiàn)代臨床實踐教學(xué)需要運用多樣的教學(xué)形式和手段來豐富教學(xué)內(nèi)容，活躍課堂氣氛，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

先復(fù)習(xí)該堂臨床見習(xí)課中要求的理論知識，帶著理論知識觀察相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，做到有的放矢。圍繞常見病的典型病例，從問診開始，由教師指導(dǎo)書寫病例，組織討論，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行診斷和鑒別診斷，提出教學(xué)意見［2］。

在實習(xí)教學(xué)中采用以提問題為主的教學(xué)方法，提高學(xué)生分析問題及解決問題的能力，既調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又增強了對疾病的感性認(rèn)識，在感性認(rèn)識中加強了對該疾病相關(guān)知識的理解和記憶。

還要充分利用現(xiàn)有的直觀教具、電化教學(xué)和模擬臨床實踐教學(xué)手段，增強教學(xué)效果，培養(yǎng)和發(fā)展了自我學(xué)習(xí)的意識及能力，使學(xué)生的知識橫向、縱向地聯(lián)系起來［4］。

3.突出臨床基本功訓(xùn)練

3.1神經(jīng)系統(tǒng)查體。

神經(jīng)系統(tǒng)查體是神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)的較重要內(nèi)容之一，內(nèi)容較為復(fù)雜繁多。實習(xí)生需要嚴(yán)格訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生熟練掌握臨床各項基本技能。神經(jīng)系統(tǒng)疾病總是先定位后定性，而定位的第一步就是規(guī)范正確的神經(jīng)系統(tǒng)查體，這有時甚至能直接幫助醫(yī)生確定診斷。教師手把手糾正錯誤，使實習(xí)生完全掌握后再獨立操作，使學(xué)生樹立信心，防止因過于緊張而造成操作失誤。

3.2增強病歷書寫能力。

病歷書寫是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，病例書寫過程是以往所學(xué)疾病理論知識的回放，也是臨床搜集資料的歸納。每個患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精華，是病歷書寫的重中之重，是一個優(yōu)秀醫(yī)師的基本功，在對醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)中應(yīng)加以重視。

4.教學(xué)總結(jié)和評估

篇7

1轉(zhuǎn)變觀念，進(jìn)行課程改革

中醫(yī)教育的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有良好的思想品質(zhì)和職業(yè)道德，較廣泛的人文、社會科學(xué)知識，較堅實的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，較強的臨床分析和思維能力，較熟練的專業(yè)實踐技能和較扎實的解決臨床實際問題能力的臨床中醫(yī)師。中醫(yī)是一門實踐性很強的學(xué)科，臨床療效是中醫(yī)生存、發(fā)展及長盛不衰的生命力所在。而高等中醫(yī)教育卻忽視臨床能力的培養(yǎng)，部分中醫(yī)高等院校還出現(xiàn)了醫(yī)教分家的奇怪現(xiàn)象，部分教師缺乏臨床機會和臨床經(jīng)驗，使部分教材編寫不規(guī)范，內(nèi)容高度重復(fù)，相同的內(nèi)容在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中有，在臨床各科又重復(fù)出現(xiàn)，課堂教學(xué)內(nèi)容與臨床脫節(jié)。因此中醫(yī)教育必須以“實踐為本”，進(jìn)行課程結(jié)構(gòu)改革，規(guī)范教材，更新教學(xué)內(nèi)容，加強技能培養(yǎng)，已勢在必行。針對臨床基本操作教學(xué)中出現(xiàn)的盲目性、隨意性及缺乏理論指導(dǎo)等弊端，可以設(shè)立臨床實驗技能課，系統(tǒng)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)性和普遍性的診療操作技能，并進(jìn)行規(guī)范的操作訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容可包括基本的護(hù)理、常見的診療技術(shù)、常見手術(shù)的基本操作等，從整體上提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)。

2革新思想，改進(jìn)教學(xué)方法，注重能力培養(yǎng)

過去幾年高等中醫(yī)教育以“課堂、教師、教材”為中心，長期以來采用“灌輸式”教學(xué)方法，學(xué)生大部分的時間和精力是在課堂里度過。醫(yī)學(xué)生在完成基礎(chǔ)和專業(yè)理論學(xué)習(xí)后進(jìn)入臨床實習(xí)，理論教學(xué)與臨床實踐被割裂為兩個相互獨立的階段，臨床實習(xí)僅作為課堂教學(xué)的延伸和補充，期間學(xué)生實踐的時間、機會都較少，因此，學(xué)生的臨床能力未得到滿意地培養(yǎng)?，F(xiàn)代中醫(yī)教育應(yīng)實現(xiàn)以學(xué)生為主體、以實踐為重點，應(yīng)以臨床技能、臨床思維能力培養(yǎng)為重點，理論教學(xué)應(yīng)緊密結(jié)合臨床實踐。

2.1以臨床問題為中心教學(xué)臨床貫穿于教學(xué)過程的始終，將課堂理論教學(xué)與臨床實踐合二為一，理論學(xué)習(xí)與臨床實踐融為一體。激發(fā)醫(yī)學(xué)生興趣的莫過于臨床問題，讓學(xué)生先接觸到真實的病人和病情，使醫(yī)學(xué)生主動參與教學(xué)過程，改灌輸式教學(xué)法為啟發(fā)式教學(xué)法，提前將思考內(nèi)容交給醫(yī)學(xué)生，每節(jié)課核心內(nèi)容都適時展開提問和討論。讓醫(yī)學(xué)生帶著疑問聽課，帶著興趣思考，不僅對所講內(nèi)容加深了印象，加深了理解，而且鍛煉了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。教學(xué)中應(yīng)增加見習(xí)時間及床邊教學(xué)機會，使醫(yī)學(xué)生的理論知識更好地與臨床實際結(jié)合，鍛煉醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，改變以往見習(xí)以聽為主的局面，增加醫(yī)學(xué)生的參與意識與動手機會。通過讓學(xué)生盡早和更多地接觸到臨床，讓學(xué)生耳濡目染，體驗醫(yī)護(hù)人員性質(zhì)，體驗中醫(yī)的社會價值，加深對中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和辨證思維的認(rèn)識，這不僅有利于提高學(xué)生的臨床水平和鞏固專業(yè)思想，還可將枯燥乏味的中醫(yī)理論知識、概念在生動、直觀的臨床過程中加深理解，由感性認(rèn)識上升為理性認(rèn)識，從而強化了理論教學(xué)的效果。

2.2臨床帶教、臨床實習(xí)應(yīng)突出能力培養(yǎng)臨床教學(xué)過程中，應(yīng)安排有較高理論水平和豐富臨床經(jīng)驗的教師擔(dān)任帶教老師，根據(jù)課堂教學(xué)的進(jìn)度，針對學(xué)生的特點，針對性地指導(dǎo)學(xué)生臨床實踐。要改變以往帶教病種和病例的隨意性，老師帶教前有充分準(zhǔn)備，結(jié)合講課內(nèi)容準(zhǔn)備好典型病例，并將病種和有關(guān)操作內(nèi)容預(yù)先告訴學(xué)生，讓學(xué)生在見習(xí)前能針對性地進(jìn)行預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備，這樣的示教有助于提高臨床見習(xí)的效果。加強臨床能力培養(yǎng)必須有從事大量臨床實踐的機會，要有足夠的臨床實踐的時間和病種及操作訓(xùn)練來保證。在安排臨床實習(xí)時，要在臨床相關(guān)學(xué)科的臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，并進(jìn)行?？朴?xùn)練。只有在大量的臨床實踐活動中，才能加深對所學(xué)書本知識的理解和運用，才能積累豐富的臨床工作經(jīng)驗，不斷提高臨床工作能力。實習(xí)過程中，我們應(yīng)讓醫(yī)學(xué)生在臨床帶教老師的指導(dǎo)下獨立分管少量的床位，使醫(yī)學(xué)生逐漸擺脫依賴心理，學(xué)會運用掌握的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識，培養(yǎng)獨立處理疾病的能力。

2.3加強正確的臨床思維方法的培養(yǎng)我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生通過同樣的臨床實踐活動，卻沒有得到相同的效果。那是因為對待實踐的態(tài)度不同，有的學(xué)生是有準(zhǔn)備地參加實踐，積極思考，而有的則沒有準(zhǔn)備，不積極思考，所以效果不同。因此，在臨床實踐活動中醫(yī)學(xué)生一定要積極參與，善于動腦，要有意識有準(zhǔn)備地去觀察病人，訓(xùn)練獲取信息能力、綜合分析能力、辨析能力、口頭表述、文字處理能力，通過對臨床資料的分析，摸索正確的疾病診斷思路和治療的內(nèi)在規(guī)律。只有通過實踐-認(rèn)識-再實踐-再認(rèn)識的反復(fù)深化，才能不斷提高臨床工作能力，鍛煉臨床思維能力，提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)。

3調(diào)整考核側(cè)重點，注重臨床能力的評價

臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動作用，也是全面培養(yǎng)臨床技能的最佳時期，臨床能力培養(yǎng)是一個漸進(jìn)與積累的實踐過程。實習(xí)期間學(xué)生容易放松自我要求，加之過去的考核重理論、輕實踐的導(dǎo)向，使醫(yī)學(xué)生在實習(xí)中容易忽視臨床技能的培養(yǎng)。因此，對臨床能力的考核應(yīng)貫穿每個培養(yǎng)階段，考核內(nèi)容的重點應(yīng)加強對臨床工作能力、臨床知識及臨床思維能力的考核。應(yīng)通過制定臨床能力考核的細(xì)則，規(guī)范管理，認(rèn)真實施，保證評價工作真實可靠，采取平時經(jīng)?？己撕碗A段考核，全面準(zhǔn)確地評價醫(yī)學(xué)生的整體臨床能力與水平。同時，中醫(yī)教育過程中，還應(yīng)注意加強思想品德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、團結(jié)協(xié)作等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。應(yīng)按照中醫(yī)獨特的培養(yǎng)和成才規(guī)律，通過對學(xué)生中醫(yī)傳統(tǒng)文化的培養(yǎng)和熏陶，提高醫(yī)學(xué)生中國傳統(tǒng)文化整體素養(yǎng)，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)辨證思維，穩(wěn)定學(xué)生的中醫(yī)專業(yè)思想；另一方面還應(yīng)吸取現(xiàn)代科學(xué)新知識、新技術(shù)、新方法，采用開放性研究態(tài)度，與時俱進(jìn)，不斷促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)自身的發(fā)展和完善，培養(yǎng)出既具有較高理論水平，又能夠解決臨床實際問題的復(fù)合型中醫(yī)人才。

篇8

［關(guān)鍵詞］思維訓(xùn)練;基礎(chǔ)醫(yī)學(xué);整合實驗;教學(xué)方法;研究與實踐

醫(yī)學(xué)教育最終目標(biāo)是培養(yǎng)具有優(yōu)秀素質(zhì)的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。近年來，以器官系統(tǒng)為中心的整合課程被廣泛認(rèn)可［1－2］，國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校也在積極進(jìn)行探索與實踐，并推廣應(yīng)用［3－4］。但以器官系統(tǒng)為中心的整合課程改革其根本目的是為了促進(jìn)學(xué)生臨床思維能力發(fā)展，對其基礎(chǔ)技能、多學(xué)科知識綜合運用能力、科學(xué)研究思維及能力等培養(yǎng)存在一定不足［5－7］。而在整個醫(yī)學(xué)教育實踐中基礎(chǔ)與臨床作為相對獨立模塊，缺乏有機結(jié)合，基礎(chǔ)知識與臨床知識無法相互融通［8－9］。我校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)國家級實驗教學(xué)示范中心于2015年開始構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實驗項目;2016年開放實驗室試點初探;2017年自主研發(fā)以學(xué)生思維訓(xùn)練為目標(biāo)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合類虛擬仿真實驗項目，并于2020年獲批國家級一流本科課程。通過近些年研究，初步形成以學(xué)生綜合素質(zhì)及能力培養(yǎng)為目標(biāo)、臨床案例為導(dǎo)向、案例研究為主線、科學(xué)思維訓(xùn)練為突破口的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實驗教學(xué)方法。

一、研究對象及方法

(一)研究對象。貴州醫(yī)科大學(xué)2017級臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生A班114人為實驗組、B班115人作為對照組。(二)研究方法。1．對照組。采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，實驗課依附于理論課，各門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)類實驗課程分學(xué)科單獨授課。2．實驗組。(1)教學(xué)理念:以綜合素質(zhì)及能力培養(yǎng)為目標(biāo)，圍繞基礎(chǔ)與基礎(chǔ)、基礎(chǔ)與臨床、教學(xué)與科研緊密結(jié)合來開展教學(xué)活動。(2)教學(xué)內(nèi)容:以臨床案例研究為主線，設(shè)置倫理與職業(yè)精神教育、基本知識與技能、整合實驗、雙重綜合討論、延伸與拓展五個部分。(3)教學(xué)方法:六步梯度培養(yǎng)，第一步:臨床問題提出(激發(fā)興趣，引發(fā)思考);第二步:案例討論(培養(yǎng)信息捕獲能力、批判思維，啟發(fā)探索);第三步:知識技能儲備(培養(yǎng)自學(xué)能力，實驗設(shè)計思維能力);第四步:整合實驗實踐(培養(yǎng)多學(xué)科知識與技能綜合運用能力);第五步:雙重碰撞(通曉基礎(chǔ)與臨床關(guān)聯(lián)，科學(xué)研究方法，提高醫(yī)學(xué)人文精神);第六步:融會貫通(深度學(xué)習(xí)，自我發(fā)展)。從基礎(chǔ)驗證性單一實驗向多學(xué)科交叉融合整合實驗轉(zhuǎn)變，由機械式學(xué)習(xí)向合作、批判、探究式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學(xué)生自主構(gòu)建知識能力、綜合分析能力、臨床及科學(xué)研究思維能力、創(chuàng)新精神。滿足個性發(fā)展需求，打造潛移默化的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。(三)評價方法。1．測試與考核。操作技能考核、實驗內(nèi)容筆試考核。2．問卷調(diào)查法。了解學(xué)生對整合實驗教學(xué)評價情況，如整合實驗認(rèn)可、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果等滿意度評價。

(四)統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS19．0軟件，兩組比較用t檢驗。

二、結(jié)果

(一)實驗操作技能考核能成績分析。兩組學(xué)生實施兩種不同教學(xué)方法，結(jié)束后采用一對一方式在實體實驗室進(jìn)行操作技能考核，結(jié)果見表1。實驗組考核平均成績顯著高于對照組，實驗組成績在70分以上的人數(shù)占比68%，對照組成績主要集中在70～60分?jǐn)?shù)段，70分以上的人數(shù)占比41%，兩組學(xué)生技能考核成績各分?jǐn)?shù)段均存在顯著差異性(P＜0．05).(二)實驗內(nèi)容考核成績分析。兩組學(xué)生實驗內(nèi)容筆試考核結(jié)果見表2。實驗組人均成績顯著高于對照組。實驗組成績在70分以上的人數(shù)占比63%，對照組成績主要集中在60～70分?jǐn)?shù)段，70分以上的人數(shù)占比34%，兩組學(xué)生實驗內(nèi)容考核成績各分?jǐn)?shù)段均存在顯著差異性(P＜0．05)。(三)問卷調(diào)查結(jié)果分析。對照組發(fā)放問卷115份，有效回收率93．9%;實驗組發(fā)放114份，回收率95．6%，調(diào)查結(jié)果見表3。表中數(shù)據(jù)均為各調(diào)查項目表示認(rèn)可的人數(shù)占比，對照組大部分學(xué)生對學(xué)科式傳統(tǒng)教學(xué)不太認(rèn)可，無論是教學(xué)方法上、教學(xué)內(nèi)容安排上都滿足不了學(xué)生對實驗知識與技能的需求。實驗組70%以上的學(xué)生對各項調(diào)查均表示認(rèn)同，通過教學(xué)改革學(xué)生在知識、技能、素養(yǎng)、能力等方面均能滿足其需求.

三、討論

篇9

關(guān)鍵詞： 臨床實習(xí) 醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生 神經(jīng)內(nèi)科

臨床實習(xí)帶教一直是帶教老師所面臨的一大課題。神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性較強的學(xué)科，不同于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科，內(nèi)容相對抽象復(fù)雜，要求醫(yī)學(xué)生抓住臨床實踐機會，培養(yǎng)和提高運用所學(xué)理論進(jìn)行邏輯思維與臨床實踐的水平。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在完成理論課程學(xué)習(xí)后銜接基礎(chǔ)理論與臨床實習(xí)的橋梁，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、醫(yī)患交流能力、臨床技能、臨床意識等具有重要的作用［1］。神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中起著承前啟后的作用，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)歷程。我圍繞臨床見習(xí)教學(xué)課程體系的構(gòu)建和教學(xué)模式的改革，結(jié)合近幾年神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)實踐，談?wù)勛约旱乃伎己腕w會。

臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是綜合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能與創(chuàng)新能力的一個重要階段。傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)模式以帶教老師為中心，在查房時帶教老師針對患者進(jìn)行講解，一般多無精心準(zhǔn)備，講解不系統(tǒng)；學(xué)生一味接受，不懂得融會貫通，傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式使其學(xué)習(xí)熱情削弱。

1.理論聯(lián)系實際，注重培養(yǎng)臨床思維能力

學(xué)生經(jīng)過課堂學(xué)習(xí)，可能對神經(jīng)病學(xué)理論知識了解清晰，但面對具體病人時，由于缺乏臨床經(jīng)驗，不能全面系統(tǒng)地收集病史材料，遇到病情復(fù)雜的病人更無所適從。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力應(yīng)當(dāng)注意引導(dǎo)學(xué)生實現(xiàn)從課堂思維方法向臨床思維方法的轉(zhuǎn)變，完成一個科學(xué)的臨床思維過程。我主要采取以下方法：（1）注重教學(xué)查房。在教學(xué)中，以患者主訴作為臨床思維的切入點，教會他們?nèi)绾畏治觯绾舞b別。不能只停留在檢查患者和更改醫(yī)囑的層面上，而應(yīng)針對具體病人，從主訴、現(xiàn)病史講起，結(jié)合?？茩z查結(jié)果綜合分析，最后給出合理的診斷及治療意見；（2）積極參與病例討論。鼓勵學(xué)生參與病例討論，引導(dǎo)學(xué)生運用神經(jīng)病學(xué)理論知識解釋并解決臨床問題，這樣有助于訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、表達(dá)能力和綜合分析能力［3］。

2.改革教學(xué)模式，更新教學(xué)手段

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，脫離醫(yī)院、脫離病人，則很難掌握診斷、治療與預(yù)防的知識和技能。神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)與其他課程相比，最大特點是直觀性與復(fù)雜性并存?，F(xiàn)代臨床實踐教學(xué)需要運用多樣的教學(xué)形式和手段來豐富教學(xué)內(nèi)容，活躍課堂氣氛，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。先復(fù)習(xí)該堂臨床見習(xí)課中要求的理論知識，帶著理論知識觀察相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，做到有的放矢。圍繞常見病的典型病例，從問診開始，由教師指導(dǎo)書寫病例，組織討論，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行診斷和鑒別診斷，提出教學(xué)意見［2］。在實習(xí)教學(xué)中采用以提問題為主的教學(xué)方法，提高學(xué)生分析問題及解決問題的能力，既調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又增強了對疾病的感性認(rèn)識，在感性認(rèn)識中加強了對該疾病相關(guān)知識的理解和記憶。還要充分利用現(xiàn)有的直觀教具、電化教學(xué)和模擬臨床實踐教學(xué)手段，增強教學(xué)效果，培養(yǎng)和發(fā)展了自我學(xué)習(xí)的意識及能力，使學(xué)生的知識橫向、縱向地聯(lián)系起來［4］。

3.突出臨床基本功訓(xùn)練

3.1神經(jīng)系統(tǒng)查體。神經(jīng)系統(tǒng)查體是神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)的較重要內(nèi)容之一，內(nèi)容較為復(fù)雜繁多。實習(xí)生需要嚴(yán)格訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生熟練掌握臨床各項基本技能。神經(jīng)系統(tǒng)疾病總是先定位后定性，而定位的第一步就是規(guī)范正確的神經(jīng)系統(tǒng)查體，這有時甚至能直接幫助醫(yī)生確定診斷。教師手把手糾正錯誤，使實習(xí)生完全掌握后再獨立操作，使學(xué)生樹立信心，防止因過于緊張而造成操作失誤。

3.2增強病歷書寫能力。病歷書寫是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，病例書寫過程是以往所學(xué)疾病理論知識的回放，也是臨床搜集資料的歸納。每個患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精華，是病歷書寫的重中之重，是一個優(yōu)秀醫(yī)師的基本功，在對醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)中應(yīng)加以重視。

4.教學(xué)總結(jié)和評估

實習(xí)帶教結(jié)束均要進(jìn)行教學(xué)總結(jié)，教師針對教學(xué)中的重點和難點引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題，并給予解答，增強教學(xué)效果。注重實踐能力考核，實習(xí)結(jié)束后及時評價實習(xí)效果，學(xué)生都要進(jìn)行出科考試，包括臨床技能、病例分析，以及病歷書寫能力考核。

總之，近年來，神經(jīng)內(nèi)科發(fā)展迅速，為提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，帶教教師需要充分掌握學(xué)科臨床特點，抓住學(xué)生學(xué)習(xí)特性，創(chuàng)造性地融合多種教育模式與方法，培養(yǎng)實習(xí)生分析問題的能力和自學(xué)能力，使學(xué)生在神經(jīng)內(nèi)科的見習(xí)中，既掌握基礎(chǔ)知識，又鍛煉基本技能，摸索和探討神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)新方法，努力培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)：

［1］蔣幼凡，岳秀，劉曉.關(guān)于臨床教室模式轉(zhuǎn)變與思維創(chuàng)新探討［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7，（3）：307-308.

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篇10

1 課程任務(wù)和建設(shè)基本思路

護(hù)理臨床思維的過程一般可分為4個階段：臨床資料收集、通過分析資料做出護(hù)理診斷、根據(jù)診斷制定護(hù)理計劃、觀察病情變化及治療對護(hù)理診斷及計劃的應(yīng)驗或修正。課程組對專業(yè)經(jīng)過深入分析后，根據(jù)課程教學(xué)內(nèi)容結(jié)構(gòu)特點及其在護(hù)理人才培養(yǎng)體系中的定位，本課程的功能和任務(wù)定義為：幫助學(xué)生形成臨床思維活動所需的關(guān)于人體生命活動及其規(guī)律相關(guān)的知識體系，并具備一定的綜合分析、科學(xué)表達(dá)的能力。

以此為基礎(chǔ)進(jìn)一步確定課程建設(shè)的基本思路為：以生理、生化知識為基礎(chǔ)，以病理生理為切入點，突出應(yīng)用型知識的學(xué)習(xí)，構(gòu)建臨床思維所需的人體功能知識體系；并以綜合實訓(xùn)項目為載體，利用動物病理模型模擬臨床診治過程，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行與工作過程相吻合的學(xué)習(xí)與實踐，突出職業(yè)能力和素養(yǎng)的培養(yǎng)，逐步實現(xiàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程由傳統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)型向“理論學(xué)習(xí)+職業(yè)能力培養(yǎng)”的綜合型課程轉(zhuǎn)化。

2 具體實施

2.1 更新教學(xué)觀念重視臨床思維能力的培養(yǎng) 人體機能課程綜合了生理、生化及病理生理3學(xué)科的基本知識，知識面廣、內(nèi)容復(fù)雜，具有較強的理論性。在傳統(tǒng)教學(xué)中生理等課程是典型的學(xué)科型教學(xué)模式，以基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)為核心，偏重于理論認(rèn)識的深度，而忽略與專業(yè)學(xué)習(xí)及臨床工作的聯(lián)系，與實際脫節(jié)，且由于教學(xué)進(jìn)程普遍安排較緊張，課堂教學(xué)也以教師理論講授為主，案例分析、討論環(huán)節(jié)較少[7-8]。對此，課程組及教師要及時轉(zhuǎn)變和更新教學(xué)觀念，將臨床思維能力的培養(yǎng)融入到課程教學(xué)中。在教學(xué)內(nèi)容的選取上，實現(xiàn)課程知識學(xué)習(xí)、能力培養(yǎng)與臨床思維能力要求相對應(yīng)，在教學(xué)實施過程中，將理論教學(xué)、實踐教學(xué)與臨床實際工作要求緊密聯(lián)系起來，在基礎(chǔ)課程的教學(xué)中不斷滲透臨床知識。在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、完成相應(yīng)的實訓(xùn)項目時，引導(dǎo)其形成科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S習(xí)慣，能熟練應(yīng)用機能知識分析和解決臨床實際問題，從而使課程教學(xué)滿足應(yīng)用型護(hù)理人才培養(yǎng)的要求。

2.2 根據(jù)臨床思維活動的邏輯性組合課程 根據(jù)臨床分析問題時從生理生化變化著手，分析病理改變的基本思路。課程組將生理學(xué)、生物化學(xué)及病理生理學(xué)3門傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程進(jìn)行有機組合，形成了綜合性的人體機能課程。課程教學(xué)以細(xì)胞水平的活動介紹為先導(dǎo)，包括細(xì)胞的基本功能、物質(zhì)代謝、能量代謝及與能量代謝密切相關(guān)的體溫和發(fā)熱等；繼之以系統(tǒng)為單位展開對各系統(tǒng)正常、異常功能活動的學(xué)習(xí)，將各系統(tǒng)正常的生理生化活動和與之相關(guān)的病理生理知識有機綜合起來。

通過以上整合，形成以解決臨床實際問題為出發(fā)點的相關(guān)知識體系的總體安排，加強了相關(guān)學(xué)科知識之間以及基礎(chǔ)與臨床之間的橫向聯(lián)系，有助于學(xué)生應(yīng)用基礎(chǔ)知識分析、解決臨床問題，為臨床思維能力的培養(yǎng)搭建了一個良好的平臺。

2.3 根據(jù)臨床思維活動的需要選取教學(xué)內(nèi)容 護(hù)理臨床思維能力的基礎(chǔ)包括相關(guān)的知識體系及綜合分析等方面的基本能力，因此課程組在專業(yè)協(xié)同下，分析了臨床思維活動對機能學(xué)科知識的要求，并結(jié)合護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考核的要求，精心選取教學(xué)內(nèi)容，以突出應(yīng)用型知識的學(xué)習(xí)和綜合能力的培養(yǎng)。

課程理論教學(xué)內(nèi)容包括：重要器官的活動，常用機能評定指標(biāo)，影響因素及主要的調(diào)節(jié)機制等核心理論；臨床常用操作、常用設(shè)備的工作原理及相關(guān)基礎(chǔ)知識等崗位技能所必需的理論支撐；職業(yè)生涯持續(xù)發(fā)展所需的知識補充等。實踐教學(xué)共設(shè)計兩大類項目：一是各器官、系統(tǒng)生理特性觀察及常用機能指標(biāo)測定，二是模擬臨床過程的綜合性實訓(xùn)項目。課程在引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建臨床實際工作中思維判斷相關(guān)基礎(chǔ)理論體系的同時，加強實踐教學(xué)（實踐教學(xué)比例從原來的29.4%上升至35.1%），通過擬臨床過程對學(xué)生的指標(biāo)監(jiān)測及其判斷分析進(jìn)行訓(xùn)練，固化、內(nèi)化臨床思維活動所需的基礎(chǔ)知識，促進(jìn)學(xué)生基本臨床思維能力的形成。

以循環(huán)系統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容為例，理論教學(xué)部分包括正常心血管活動，闡述心血管活動的基本過程及其特點、功能評價指標(biāo)、活動的影響因素及調(diào)節(jié)機制，再通過臨床常見的病理生理改變-休克、心力衰竭的學(xué)習(xí)引導(dǎo)學(xué)生利用本章知識對臨床現(xiàn)象進(jìn)行綜合分析。在實踐教學(xué)部分（具體項目見表1），重點通過模擬臨床實際的訓(xùn)練，針對臨床可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，開展模擬臨床工作的思維活動。

2.4 探索教學(xué)方法的改革以突出臨床思維能力培養(yǎng) 在教學(xué)過程中，在基本概念和基本原理的理解基礎(chǔ)上，更注重學(xué)生知識應(yīng)用能力的培養(yǎng)，即能應(yīng)用人體機能知識分析和解決臨床問題。教學(xué)中，廣泛采用以問題為中心（PBL）的教學(xué)方法，根據(jù)各章節(jié)的內(nèi)容精心選題，配合多媒體技術(shù)，創(chuàng)建臨床問題情景，以臨床實際問題為先引組織教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生逐步深入分析，從而介紹相關(guān)知識和分析方法。教學(xué)中，筆者還加強了案例討論等教學(xué)方法的應(yīng)用，如缺氧的學(xué)習(xí)，首先選取典型病例作為學(xué)習(xí)任務(wù)，要求學(xué)生在課前以小組為單位開展查閱資料等形式的自主學(xué)習(xí)，在課堂上教師針對病例提出系列問題，再以小組為單位進(jìn)一步討論深入剖析，并派代表匯報，再繼以教師的總結(jié)點評。這些教學(xué)方法不僅激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，更是有效促進(jìn)了學(xué)生分析問題和解決問題的臨床思維能力的培養(yǎng)，在提高臨床思維能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法[9-11]。

2.5 以綜合實訓(xùn)為載體加強臨床思維能力的培養(yǎng) 實踐教學(xué)是學(xué)生對基礎(chǔ)理論、基本技能進(jìn)行擬臨床應(yīng)用的主要訓(xùn)練階段，是培養(yǎng)實際能力的重要手段，也是當(dāng)前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育改革的熱點[12-15]。本課程的實踐教學(xué)項目分機能代謝特性觀察及常用指標(biāo)測定、綜合實訓(xùn)兩大類，并以綜合實訓(xùn)項目為主，模擬臨床過程，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行與工作過程相吻合的學(xué)習(xí)與實踐。課程目前開設(shè)的主要綜合項目包括：胰島素低血糖反應(yīng)及急救、影響血液凝固的因素、離子濃度等因素對離體心臟活動的影響、運動等因素對血壓的影響、急性失血的代償反應(yīng)、缺氧及其影響因素分析、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等。

其中如胰島素低血糖反應(yīng)及急救、運動等因素對血壓的影響、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等項目在運用經(jīng)典實驗技術(shù)方法的基礎(chǔ)上，引入臨床因素，在綜合分析等方面訓(xùn)練以臨床意義、臨床運用為主。急性失血的代償反應(yīng)、藥物對離體回腸的作用等實驗?zāi)M常見疾病情況，進(jìn)行病理現(xiàn)象觀察、發(fā)病機制分析及診斷等環(huán)節(jié)的實踐。各類項目的教學(xué)以引導(dǎo)學(xué)生在高度模擬臨床實踐的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察、分析、推理為重點，并要求學(xué)生以科學(xué)論文的格式書寫報告，促進(jìn)學(xué)生對基礎(chǔ)知識的應(yīng)用和思維能力的提高，同時提高科學(xué)表達(dá)能力，為今后的職業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3 成效與問題