導(dǎo)語：如何才能寫好一篇骨折急救的方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【摘要】：通過觀察，幫助病人合理功能鍛煉，同時(shí)以中西醫(yī)結(jié)合對(duì)四肢開放性骨折愈合康復(fù)的影響，采用綜合治療，愈合康復(fù)的效果比未使用綜合治療方法縮短愈后周期13.4%。黃宇黃醫(yī)生認(rèn)為，早期搶救重癥及時(shí)將開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，后期合理功能鍛煉是治療四肢開放性骨折的關(guān)鍵，而傳統(tǒng)醫(yī)藥有促進(jìn)骨折愈合作用。指導(dǎo)功能鍛煉和康復(fù)護(hù)理，預(yù)防畸形和晚期功能障礙發(fā)生，使骨折患者獲得良好的功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】：四肢骨折 急救 康復(fù)護(hù)理 康復(fù)鍛煉 休克 感染

1. 四肢開放性骨折的臨床表現(xiàn)

四肢骨折是指由于外傷或病理等原因致使四肢骨質(zhì)部分或完全斷裂的一種疾病。其主要臨床表現(xiàn)為：骨折部有局限性疼痛和壓痛，局部腫脹和出現(xiàn)瘀斑，肢體功能部位或完全喪失，完全性骨質(zhì)尚可出現(xiàn)肢體畸形及異?；顒?dòng)。

四肢開放性骨折常伴出血、休克等并發(fā)癥，又因傷口易感染加重病情，延長治療時(shí)間，嚴(yán)重影響患者功能恢復(fù)，甚至造成肢體傷殘。故早期及時(shí)正確處理，預(yù)防感染和功能鍛煉，對(duì)骨折康復(fù)尤為重要。

通過收治四肢開放性骨折80例均于急診處理后復(fù)位、固定，合理功能鍛煉，輔以中西醫(yī)治療，取得良好的效果?，F(xiàn)將早期急救和康復(fù)護(hù)理分述如下。

2. 臨床資料

2.1 一般資料：對(duì)80例四肢開放性骨折病人進(jìn)行救治。80例患者中，男57例，女23例。年齡8～87歲。骨折部位：肱骨18例，尺橈骨20例，股骨18例，脛腓骨24例。致傷原因：車禍傷31例，壓砸傷10例，擠壓傷10例，摔傷16例，絞傷57例，其它傷6例。骨折類型：粉碎性30例，橫形18例，斜形26例，螺旋10例。就診時(shí)間：1h內(nèi)12例，1～5h36例，5～8h25例，超過8h7例；時(shí)間最短30min，最長36h，平均6.8h。

2.2 損傷程度與早期并發(fā)癥分布：開放性骨折按軟組織損傷，結(jié)合傷口污染和骨折移位度分Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°。80例中，有早期并發(fā)癥38例，占47.5%；包括休克10例，內(nèi)臟損傷7例，呼衰1例，其它輕合并傷20例。

2.3 早期急救和傷口處理結(jié)果：80例四肢開放性骨折患者，除急診剖腹探查3例，搶救休克8例、呼衰1例外，其余傷口均盡早徹底清創(chuàng)，視情況I期縫合或延期縫合，同時(shí)加用有效抗生素。因急救及時(shí)，患者無1例死亡。

2.4 骨折愈合情況：本組病例經(jīng)復(fù)位、固定、功能鍛煉、輔以中西醫(yī)藥、針灸、TDP照射等治療，骨折平均臨床愈合時(shí)間9.7周。有畸形愈合、延遲愈合等晚期并發(fā)癥7例，占8.8%。根據(jù)“全國中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)交流座談會(huì)”通過的“骨折療效標(biāo)準(zhǔn)”，其優(yōu)良愈合率達(dá)87.5%。

2.5 四肢開放性骨折早期重在及時(shí)搶救危重并發(fā)癥和正確處理傷口。病人入院后，通過“一問、二看、三檢查”，迅速判斷傷勢輕重，實(shí)施救治。本組危重并發(fā)癥12例，無1例漏診，且搶救有效，為進(jìn)一步治療骨折奠定基礎(chǔ)。對(duì)開放性傷口爭取早期徹底清創(chuàng)，注射T.A.T，同時(shí)應(yīng)用大劑量有效抗生素。6～8h內(nèi)Ⅰ°、Ⅱ°傷口，爭取一期縫合；Ⅲ°8～24h傷口、開放性骨折或超過24h污染重傷口，視情況一期或延期縫合。盡量減少傷口暴露時(shí)間，加強(qiáng)換藥和傷口滲液、引流情況觀察。經(jīng)上述處理。本組傷口一期愈合70例，達(dá)87.5%；感染率11.3%，與創(chuàng)面大，損傷污染重有關(guān)。

3. 康復(fù)護(hù)理與鍛煉

3.1 康復(fù)護(hù)理

3.1.1 心理康復(fù)

骨折病人除盡可能恢復(fù)患肢功能外，心理康復(fù)也很重要?；颊叱Ｒ騻麆萃话l(fā)、疼痛和功能障礙，存在各種心理問題，如震驚、否認(rèn)、悲觀、焦慮 。護(hù)士應(yīng)善于觀察疏導(dǎo)、細(xì)致、耐心護(hù)理，以增進(jìn)病人安全感和信任感，從而減輕或消除心理障礙。加強(qiáng)與病人交流，傾聽病人述說，了解病人的苦衷，關(guān)心、安慰病人，增強(qiáng)治療的信心。

3.1.2 一般護(hù)理

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，起居生活照顧，臥硬板床，保持床單位的衛(wèi)生。注意飲食衛(wèi)生，提供營養(yǎng)豐富易消化飲食，多吃水果蔬菜，適量纖維及多飲水防止便秘及泌尿系感染和結(jié)石。

3.1.3 疼痛的護(hù)理

骨折病人疼痛原因很多，針對(duì)不同原因和時(shí)間進(jìn)行護(hù)理。骨折斷端移動(dòng)刺激周圍軟組織引起的疼痛，固定前不要移動(dòng)病人或臨時(shí)牢固固定，輕搬少動(dòng)。由于腫脹壓迫引起疼痛，抬高患肢，早期冷敷減少血液循環(huán)減輕水腫止痛，并防止出血，晚期熱敷促進(jìn)血液循環(huán)消除水腫止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室綜合征。

3.1.4 觀察病情

觀察患肢變化，注意腫脹、疼痛、制動(dòng)情況，抬高患肢或功能位。對(duì)病情嚴(yán)重的病人要觀察全身變化，有無出血、休克等，要密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。

3.1.5 預(yù)防感染

開放性骨折處理不當(dāng)易致感染，黃醫(yī)生認(rèn)為預(yù)防方法是早期徹底清創(chuàng)，全身應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)。

3.2 康復(fù)鍛煉

3.2.1 鍛煉要求和方法

康復(fù)鍛煉爭取在骨折復(fù)位、固定后盡早進(jìn)行，并貫穿整個(gè)骨折愈合過程。針對(duì)患者具體情況制定鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)正確方法，鼓勵(lì)病人完成，定期評(píng)價(jià)康復(fù)成果，更換新目標(biāo)。具體作法：炎癥期以肌肉收縮鍛煉為主，促進(jìn)腫脹消退；骨痂形成期從單一關(guān)節(jié)活動(dòng)開始，逐步增加關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮；塑形期鍛煉為盡可能恢復(fù)患肢功能，故活動(dòng)次數(shù)和范圍均增加。

3.2.2 輔助療法

在康復(fù)鍛煉同時(shí)，運(yùn)用中西醫(yī)活血化瘀藥，另對(duì)部分患者配合TDP理療，結(jié)合針灸、推拿等傳統(tǒng)手法，增加局部血液循環(huán)和代謝，有利于血腫吸收和骨痂形成。中西醫(yī)結(jié)合治療與康復(fù)鍛煉相輔相成，能達(dá)到筋骨并重，促進(jìn)骨折愈合和康復(fù)的目的。西醫(yī)治療偏重復(fù)位、固定效果，功能鍛煉要求機(jī)械化，常見骨折愈合良好，但關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至僵硬，肢體功能恢復(fù)不理想，給患者的工作和生活帶來困難。

3.2.3 院外指導(dǎo)

對(duì)院外治療病人及家屬宣講骨折有關(guān)知識(shí)，功能鍛煉方式。通過建立家庭病房，定期上門治療，檢查院外服藥、鍛煉及骨折愈合情況；未在本地的病人囑其堅(jiān)持鍛煉，定期門診隨訪，保證院外治療連續(xù)性和康復(fù)鍛煉有效。

篇2

關(guān)鍵詞：固定資產(chǎn)折舊方法；實(shí)際應(yīng)用；相關(guān)概念；影響；注意事項(xiàng)；建議

中圖分類號(hào)：F406.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）33-0107-02

鑒于企業(yè)在長期的運(yùn)營中，要擔(dān)負(fù)各種方面的成本壓力，尤其是設(shè)備的供應(yīng)和養(yǎng)護(hù)，固定資產(chǎn)折舊政策的存在，幫助企業(yè)減輕了壓力。企業(yè)采用不同的固定資產(chǎn)折舊方法，會(huì)對(duì)會(huì)計(jì)信息造成影響，從而影響企業(yè)的效益，這是一個(gè)值得思考的問題。

一、固定資產(chǎn)折舊相關(guān)概念闡述

固定資產(chǎn)折舊是現(xiàn)代企業(yè)中經(jīng)常會(huì)用到的一種經(jīng)營手段，它的具體內(nèi)容是指在某個(gè)時(shí)間段內(nèi)根據(jù)審核得出的折舊率提取的固定資產(chǎn)折舊，它體現(xiàn)了固定資產(chǎn)在這段生產(chǎn)過程中所具有的轉(zhuǎn)移價(jià)值。一般而言，各種類型的企業(yè)所用的固定資產(chǎn)在產(chǎn)品生產(chǎn)期間耗用的被納入產(chǎn)品成本范圍的那些價(jià)值可以被當(dāng)作折舊的對(duì)象。而計(jì)提固定資產(chǎn)折舊的主要目標(biāo)在于，為了補(bǔ)償固定資產(chǎn)的消耗，折損的價(jià)值需要從銷售產(chǎn)品和貨款收回中去加以償還，以此更好地恢復(fù)和更新固定資產(chǎn)，從而進(jìn)一步保障產(chǎn)品再生產(chǎn)工作的正常開展。

在折舊費(fèi)的分配過程中，非常麻煩的一個(gè)方面就是其不確定性很強(qiáng)。在預(yù)期使用年限及其凈收入上都有很多的不確定性因素存在，現(xiàn)代社會(huì)中固然存在著許多的固定資產(chǎn)折舊辦法，但是國內(nèi)企業(yè)目前得到允許可以使用的折舊辦法只有年限平均法、工作量法、雙倍余額遞減法和年數(shù)總和法四種。各種折舊方法特征不同，且其在運(yùn)用過程中給企業(yè)帶來的成本費(fèi)用也是不同的。折舊方法既可以對(duì)企業(yè)的折舊費(fèi)造成影響，也對(duì)產(chǎn)品成本、利潤以和后期稅額有所左右。

二、固定資產(chǎn)折舊方法對(duì)會(huì)計(jì)信息的影響

（一）舉例說明不同的折舊方法影響會(huì)計(jì)信息情況

企業(yè)在采用各種折舊方法的過程中，會(huì)對(duì)該企業(yè)單位的會(huì)計(jì)利潤造成一定的影響。舉個(gè)例子，某個(gè)企業(yè)內(nèi)部有某機(jī)器設(shè)備，其原有價(jià)值在20 萬元，估計(jì)其使用年限大約為八年，預(yù)計(jì)凈殘值率4%，現(xiàn)企業(yè)擬用對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的折舊。

如果采用雙倍余額遞減法的話，就可以得出年折舊率=2/8×100%=25%；照年數(shù)總和法來開展折舊工作的話，其年折舊率=（8-已使用年限）/（折舊年限×（折舊年限+1）/2）×100%。綜合分析發(fā)現(xiàn)，每年的折舊率都體現(xiàn)出逐年遞減的特征，這就說明，固定資產(chǎn)在性能較優(yōu)時(shí)得到的折舊更為可觀。

毫無疑問，我們在數(shù)據(jù)的有力支撐下，可以得出如下的結(jié)論：其一，固定資產(chǎn)投入使用期的時(shí)間越短，對(duì)應(yīng)的折舊越多，然后隨著年歲增長，折舊遞減，這就是加速折舊的重要特征。其二，在運(yùn)用雙倍余額遞減法時(shí)，之前三年多提的折舊43 625 元恰好為后五年少提的折舊35 625 元和預(yù)計(jì)凈殘值8 000 元相加的總數(shù)。如果別的項(xiàng)目所需要的費(fèi)用成本保持不變，企業(yè)在此基礎(chǔ)上，會(huì)因?yàn)榧铀僬叟f而面臨利潤減少的情況，這可以在后期少提折舊而帶來利潤增加結(jié)果的時(shí)候加以補(bǔ)償。

（二）固定資產(chǎn)加速折舊法的意義

根據(jù)固定資產(chǎn)方法在企業(yè)中的使用現(xiàn)狀看，使用這種方法可以達(dá)到使用成本的平衡，也在收入和成本配比二者之間達(dá)到了協(xié)調(diào)的最好狀態(tài)。所以，許多企業(yè)為了平衡固定資產(chǎn)的使用成本費(fèi)用，折舊法一般會(huì)逐年減少。不僅如此，運(yùn)用加速折舊法，盡管從國家財(cái)政收入的方面看是有一定下降的，但它能從長遠(yuǎn)發(fā)展上為國家和企業(yè)提供助力。在固定資產(chǎn)無形損耗越來越嚴(yán)重的現(xiàn)今，運(yùn)用加速折舊法，可以幫助企業(yè)更快地更新和改造固定資產(chǎn)，這對(duì)于企業(yè)的發(fā)展來說是很必要的。而利用這種方法，可以促進(jìn)生產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)的飛速前進(jìn)，而促成這樣情況的主要因素是節(jié)約的利稅，這可以起到一筆無息貸款的作用。

三、企業(yè)在使用各種折舊方法時(shí)的注意事項(xiàng)

第一，企業(yè)若是采用年數(shù)總和法計(jì)提折舊的辦法，出于對(duì)固定資產(chǎn)其實(shí)不是從一年開頭開始計(jì)提這個(gè)因素的考量，企業(yè)往往必須針對(duì)固定資產(chǎn)展開分段計(jì)提折舊的工作。第二，企業(yè)如果選擇利用雙倍余額遞減的辦法完成計(jì)提折舊工作，一旦固定資產(chǎn)在不同的單位時(shí)間內(nèi)計(jì)提折舊的資金數(shù)目小于直線法計(jì)提折舊對(duì)應(yīng)的數(shù)目，企業(yè)就需要把固定資產(chǎn)計(jì)提折舊的辦法在接下來所剩的時(shí)間內(nèi)用直線法來開展工作。

四、固定資產(chǎn)折舊方法的選擇對(duì)企業(yè)的影響

（一）對(duì)企業(yè)納稅的影響

企業(yè)如果在工作過程中借助不同折舊辦法的力量，會(huì)從一定范圍內(nèi)給企業(yè)納稅的時(shí)間帶來不一樣的結(jié)果，在一定時(shí)間段中選擇利用加速折舊的辦法，就可以達(dá)到加快固定資產(chǎn)補(bǔ)償?shù)哪康?。但是，折舊的資金總量一般是固定不發(fā)生變化的，以此在工作中并不會(huì)對(duì)企業(yè)這個(gè)整體的凈收益資金數(shù)目總量造成太大的波動(dòng)。為了避免出現(xiàn)企業(yè)在核算資金數(shù)目金額環(huán)節(jié)產(chǎn)生額外的企業(yè)稅務(wù)資金，相關(guān)工作人員就必須在計(jì)算目標(biāo)企業(yè)納稅數(shù)據(jù)的同時(shí)，結(jié)合稅前加速折舊法的優(yōu)勢劣勢情況加以考量，最終選擇最好的方法。

因此，企業(yè)必須做出全面的考量，既要考慮這項(xiàng)工作及推后納稅的利潤情況，還要注意企業(yè)最終得到的其他方面的稅收優(yōu)惠政策。當(dāng)然，企業(yè)必須站在自身利益出發(fā)點(diǎn)這個(gè)基礎(chǔ)上，綜合考量企業(yè)所處的經(jīng)濟(jì)情況，結(jié)合經(jīng)濟(jì)利益在虧損稅前的補(bǔ)償工作開展效果。企業(yè)也要注意，盡量不要在會(huì)計(jì)利潤出現(xiàn)了一定虧損時(shí)對(duì)加速折舊法有太多的期待和依賴。

（二）對(duì)企業(yè)利潤的影響

對(duì)于任何一個(gè)企業(yè)來說，不管是用何種折舊方法，都應(yīng)該要對(duì)產(chǎn)品生產(chǎn)期間出現(xiàn)的固定資產(chǎn)損耗情況加以核查。鑒于企I使用不同的折舊方法，會(huì)隨之面臨不同的由該方法帶來的不同的折舊成本和資金。如果使用那些折舊成本比較高的折舊辦法，則會(huì)導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部的可供分配利益越來越少。所以，折舊方法的使用，從另一個(gè)角度影響著企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的高低。通常情況下，工作量法根據(jù)固定資產(chǎn)對(duì)應(yīng)的具體的工作量來計(jì)提，這是比較客觀科學(xué)的做法。加速折舊法下剛步入計(jì)提階段的企業(yè)折舊會(huì)比較大，而位于后期年份提取的折舊額則相對(duì)較低，這也可以提升一定的資金，從而在固定資產(chǎn)的利用后期獲得更多更大的利益份額。

（三）對(duì)企業(yè)投資的影響

企業(yè)的應(yīng)納稅額會(huì)受到資產(chǎn)折舊方法的影響，其直接導(dǎo)致企業(yè)資金規(guī)模的增減，那么就會(huì)一定程度上影響到企業(yè)的投資活動(dòng)和投資速度。當(dāng)以凈現(xiàn)值為基礎(chǔ)對(duì)企業(yè)的項(xiàng)目投資作抉擇時(shí)，凈現(xiàn)值≥0，項(xiàng)目可行，反之則不可行。一般來說，凈現(xiàn)值越大，其可行性越強(qiáng)。

五、對(duì)企業(yè)選擇固定資產(chǎn)折舊方法的建議

（一）科學(xué)分析實(shí)際情況并謹(jǐn)慎選擇辦法

對(duì)于需要吸收大量資金，缺乏資金鏈的企業(yè)，如盈利水平不斷提高的正在發(fā)展中的中小企業(yè)和剛起步的企業(yè)而言，要從企業(yè)的資金狀況著手進(jìn)行考察和分析，平均年限法是其必要的選擇，這樣可以最基本地保持企業(yè)各個(gè)期間可分配利潤的穩(wěn)定。

對(duì)于一些單位價(jià)值較高，但各月的工作量或工作時(shí)間數(shù)不均衡的固定資產(chǎn)，例如大型精密設(shè)備和運(yùn)貨汽車等受益期內(nèi)為企業(yè)帶來的經(jīng)濟(jì)利益不均衡，這樣的資產(chǎn)要選擇工作量法比較合理。

當(dāng)企業(yè)的盈利水平開始呈現(xiàn)下跌的趨勢時(shí)，或者企業(yè)的盈利水平先高后低，那么采用加速折舊方法可以使企業(yè)各期可分配利潤保持穩(wěn)定，能夠規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、延期納稅，對(duì)企業(yè)來說更為有利。

（二）確保相關(guān)工作人員素質(zhì)的提高

為了確保折舊工作相關(guān)人員素質(zhì)的提高，一定要加大對(duì)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技能以及知識(shí)的培養(yǎng)，促使相關(guān)人員熟悉稅收籌劃、會(huì)計(jì)核算的有關(guān)策略，更好地提高對(duì)折舊風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，從而才能夠促使折舊的作用得到充分發(fā)揮。其中，企業(yè)應(yīng)當(dāng)加大對(duì)員工入職培訓(xùn)的重視力度，根據(jù)企業(yè)的實(shí)情，適當(dāng)延長培訓(xùn)的時(shí)間，確保培訓(xùn)內(nèi)容更加完整，更具系統(tǒng)性。同時(shí)，企業(yè)要定期對(duì)在職的員工進(jìn)行培訓(xùn)，推動(dòng)員工知識(shí)的更新，從而能夠及時(shí)掌握國家宏觀調(diào)控的動(dòng)向，并能夠及時(shí)適應(yīng)國家出臺(tái)的政策。

（三）事前做好基礎(chǔ)工作

鑒于企業(yè)在開展產(chǎn)品生產(chǎn)工作的過程中，會(huì)面對(duì)固定資產(chǎn)消耗嚴(yán)重的情況，企業(yè)已經(jīng)非常流行研究固定資產(chǎn)折舊的方法，企業(yè)必須提前了解企業(yè)內(nèi)部的設(shè)備使用情況。畢竟涉及到一套復(fù)雜的工作體系，其基礎(chǔ)工作便是強(qiáng)化會(huì)計(jì)核算工作。在折舊工作的國家政策指導(dǎo)下，為了做好折舊工作，工作人員必須要比其他會(huì)計(jì)工作者更加細(xì)致。折舊工作人員的整體素養(yǎng)必須得到提升，同時(shí)不斷完善現(xiàn)存的許多工作體制，這些都是開展折舊工作的前提。

篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；固定資產(chǎn)折舊；必要性；方法選擇；改進(jìn)

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）12-0-01

一、前言

現(xiàn)如今，大量醫(yī)院的固定資產(chǎn)達(dá)到醫(yī)院資產(chǎn)總額的70%，并且成為醫(yī)院總資產(chǎn)不可缺少的一部分內(nèi)容。折舊費(fèi)用計(jì)提會(huì)對(duì)醫(yī)院成本費(fèi)用產(chǎn)生巨大影響，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表反映出的醫(yī)院財(cái)務(wù)情況、經(jīng)營效益以及決策都會(huì)產(chǎn)生巨大的影響。由此看來，只有科學(xué)、合理的選擇醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊方法是十分重要的。

二、醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊必要性分析

對(duì)于醫(yī)院固定資產(chǎn)來說，使用壽命有限性是醫(yī)院固定資產(chǎn)最明顯的一個(gè)特點(diǎn)。而且醫(yī)院固定資產(chǎn)的服務(wù)潛能是隨著固定資產(chǎn)使用而變得更加衰竭。正是此特點(diǎn)，才決定醫(yī)院固定資產(chǎn)計(jì)提折舊必要性。再加上，近年來，我國各大醫(yī)院改革深化，特別是對(duì)經(jīng)濟(jì)責(zé)任以及劃分正處于完善當(dāng)中，因此，醫(yī)院的固定資產(chǎn)折舊是一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。

所有從事醫(yī)療獲得的企業(yè)都會(huì)具有一定的使用固定資產(chǎn)，這同時(shí)也是醫(yī)院等從事醫(yī)療獲得的物質(zhì)基礎(chǔ)，為準(zhǔn)確核算出某一時(shí)期的經(jīng)營成果，必然會(huì)把固定資產(chǎn)消耗的價(jià)值轉(zhuǎn)移到醫(yī)療成本當(dāng)中，并且，又會(huì)從醫(yī)療服務(wù)中得到相應(yīng)的補(bǔ)償，這樣一來，便出現(xiàn)了醫(yī)院更新改造基金。由此看來，醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊是極其重要的。

三、關(guān)于醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊方法改進(jìn)以及選擇建議

1.醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊方法改革

（1）動(dòng)態(tài)折舊

加速動(dòng)態(tài)折舊方法指的是在執(zhí)行加速折舊方法的基礎(chǔ)之上，結(jié)合設(shè)備每年實(shí)際收益狀況，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院所制定出的標(biāo)本數(shù)定額指標(biāo)作為其重要的參考標(biāo)準(zhǔn)，并且還要實(shí)行年折舊率的動(dòng)態(tài)浮動(dòng)，它的范圍通常會(huì)是在20%基礎(chǔ)上有5%——7%的浮動(dòng)才是十分適合的，此種做法不僅能夠保留加速折舊方法的所有特點(diǎn)，而且又會(huì)和指標(biāo)定額完成的具體情況與收益情況相掛鉤，這樣一來，才和實(shí)際相符合。

（2）綜合法

事實(shí)上，綜合法指的是醫(yī)院資產(chǎn)的單價(jià)符合標(biāo)準(zhǔn)的非電子設(shè)備固定資產(chǎn)所實(shí)行的綜合定率折舊，并且要求綜合折舊率都必須按照相應(yīng)的比例進(jìn)行計(jì)算。然而，在征求意見稿中，并沒有涉及到上述兩種固定資產(chǎn)折舊的方法，但上述所論述的兩種固定資產(chǎn)折舊方法可以更好地彌補(bǔ)當(dāng)前固定資產(chǎn)折舊方法存在的漏洞，因此，要盡量在征求意見稿中加入上述兩種固定資產(chǎn)折舊方法。除此之外，醫(yī)院還可以結(jié)合自身具體實(shí)際情況來正確選擇相應(yīng)的固定資產(chǎn)折舊方法。

2.醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊方法選擇建議

然而，當(dāng)前在正確意見稿中，對(duì)于醫(yī)院的固定資產(chǎn)界定來說，卻發(fā)生了較大的改變?，F(xiàn)如今，醫(yī)院的固定資產(chǎn)指的是醫(yī)院所持有預(yù)計(jì)使用年限超出1年，并且單位價(jià)值超出2000元，在使用中始終保持原有物質(zhì)形態(tài)具有的有形資產(chǎn)。盡管其固定資產(chǎn)的單位價(jià)值沒有達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，但是，可以將那些使用年限超出1年的同類物質(zhì)，作為其固定資產(chǎn)進(jìn)行管理。在實(shí)際生活中，因各個(gè)醫(yī)院所持有的固定資產(chǎn)使用目的、性能、年限等都有較大的差別，所以，我們要對(duì)不同類別固定資產(chǎn)加以認(rèn)真、系統(tǒng)的分析，正確選用合理的折舊方法。

（1）結(jié)合有形損耗和無形損耗來選擇折舊的方法

如果從有形資產(chǎn)角度來分析，房屋以及建筑等通常不會(huì)存在無形損耗的問題，因此，我們要盡量選用直線法計(jì)提折舊。如果設(shè)備是剛投入使用，那么它的使用效能是非常高的，并且各種性能指標(biāo)也都處于良好的狀態(tài)。然而，隨著使用年限的增加，各種設(shè)備都開始老化，性能也大大降低，其收入和前提相比較來說，勢必會(huì)大大減少。除此之外，還要擔(dān)負(fù)一些維修費(fèi)用，這樣一來，醫(yī)院后期產(chǎn)生的收入便會(huì)大大減少。針對(duì)此情況，醫(yī)院最后選用加速折舊法。

然而，如果是從無形損耗角度來分析，因社會(huì)的不斷進(jìn)步，和醫(yī)院資產(chǎn)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備的壽命周期逐漸減小，更新?lián)Q代的速度變得越來越快。再加上，隨著時(shí)間的推移，醫(yī)療設(shè)備無形損耗也勢必會(huì)增大。針對(duì)此情況，要在早期提高設(shè)備折舊成本，而到了后期是要降低折舊成本，事實(shí)上，這是和加速折舊成本相類似，這樣一來，能夠大大減少無形損耗帶來的損失與風(fēng)險(xiǎn)。

（2）結(jié)合固定資產(chǎn)的價(jià)值來正確選擇折舊的方法

對(duì)于醫(yī)院內(nèi)價(jià)值8萬以上的醫(yī)療設(shè)備折舊方法，最好選用雙倍余額遞減折舊法，而對(duì)于折舊年限來說，必須要結(jié)合我國相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行確定。如果價(jià)值在2000——80000范圍內(nèi)的醫(yī)療設(shè)備其折舊方法依然要選用雙倍余額遞減法。如果是價(jià)值在2000以上的非電子類固定資產(chǎn)折舊，最好要選用綜合法。

（3）結(jié)合資產(chǎn)性質(zhì)來選擇折舊的方法

結(jié)合醫(yī)院資產(chǎn)的性質(zhì)，將其分成兩大類，既電子類固定資產(chǎn)與非電子類固定資產(chǎn)。然而，當(dāng)前大多數(shù)診斷、治療等醫(yī)療設(shè)備中都涉及到各類電子器件，而只有少量是機(jī)械結(jié)構(gòu)所組成的。這樣一來，在實(shí)際生活中，難以準(zhǔn)確劃分出哪些設(shè)備是電子類的，哪些設(shè)備是非電子類的。所以，必須結(jié)合醫(yī)院具體情況加以確定。通常情況下，非電子類設(shè)備造價(jià)低、維修費(fèi)用偏低，并且會(huì)在短時(shí)間內(nèi)將成本收回，因此，年綜合折舊率通常在10%——20%最合適，不僅能夠快速回收成本，而且又可以將資金進(jìn)行再次投入，確保醫(yī)療設(shè)備始終都在更新的狀態(tài)當(dāng)中。

四、結(jié)束語

總體來說，在醫(yī)院中，由于固定資產(chǎn)占有相當(dāng)大的比例，再加上，折舊會(huì)直接對(duì)醫(yī)院效益產(chǎn)生一定的影響，所以，醫(yī)院必須要合理的選擇折舊方法，從而減少對(duì)服務(wù)價(jià)格確定與財(cái)政補(bǔ)貼額定產(chǎn)生巨大影響。這樣一來，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到固定資產(chǎn)折舊方法類型和重要性。并且，還必須建立完善醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度體系，只有這樣，才可以為醫(yī)院管理人員提供更為準(zhǔn)確的信息。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉建，劉娜，高潔.醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊方法選擇[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010（08）.

[2]劉小鳳.醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊方法淺議[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)，2012（01）.

篇4

關(guān)鍵詞：高校；新事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度；固定資產(chǎn)；折舊

固定資產(chǎn)是高校開展各項(xiàng)教學(xué)工作的前提條件，是高校穩(wěn)健運(yùn)行與平穩(wěn)發(fā)展的物質(zhì)保障。先進(jìn)的教學(xué)儀器設(shè)備，良好的教學(xué)環(huán)境，如寬敞的教室與豐富的圖書館藏等，可以從側(cè)面反映出一個(gè)高校的綜合辦學(xué)實(shí)力。固定資產(chǎn)的管理對(duì)一個(gè)高校而言十分重要，一個(gè)優(yōu)秀的固定資產(chǎn)管理體系能為管理層的決策提供有效的參考信息，而準(zhǔn)確的計(jì)提固定資產(chǎn)折舊是固定資產(chǎn)真實(shí)價(jià)值是否得到真實(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估的一個(gè)重點(diǎn)。

（一） 固定資產(chǎn)的定義與分類

固定資產(chǎn)可以是有形也可以是無形資產(chǎn)，其主要是指使用年限在一年以上，且在使用過程中保持其原始形態(tài)的資產(chǎn)。舊事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則規(guī)定一般設(shè)備500元以上，專用設(shè)備800元以上的資產(chǎn)應(yīng)作為固定資產(chǎn)核算，新的事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度出將這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分別提至1000元與1500元。單價(jià)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但大批量采購的同類物資也同樣作為固定資產(chǎn)入賬。同時(shí)，新事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度對(duì)固定資產(chǎn)折舊提出了新的要求。新事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度中將固定資產(chǎn)分為類，分別為：1、土地、房屋及建筑物。2、教學(xué)專用設(shè)備。3、一般設(shè)備。4、文物和陳列品。5、圖書、檔案。6、家具。7、用具、裝具。8、動(dòng)植物。應(yīng)計(jì)提折舊的資產(chǎn)有房屋及建筑物、教學(xué)專用設(shè)備、一般設(shè)備、家具、用具及裝具等。

（二） 高校計(jì)提固定資產(chǎn)折舊的必要性

固定資產(chǎn)分為有形資產(chǎn)與無形資產(chǎn)，有形資產(chǎn)如房屋及建筑物等，其在使用過程中會(huì)發(fā)生不同程度的損耗，其價(jià)值會(huì)隨著時(shí)間的流逝不斷減少；無形資產(chǎn)如軟件等，其價(jià)值一般會(huì)隨著新技術(shù)的更新?lián)Q代不斷降低直至為零。由于高校會(huì)計(jì)制度一直沒有要求計(jì)提折舊，只依靠“固定資產(chǎn)”與“固定基金”兩個(gè)會(huì)計(jì)科目來反應(yīng)固定資產(chǎn)的增減變動(dòng)情況，導(dǎo)致固定資產(chǎn)一直以原值列示在報(bào)表賬面上，致使固定資產(chǎn)的賬面價(jià)值虛高，不能準(zhǔn)確的反應(yīng)出學(xué)校資產(chǎn)的真實(shí)情況。管理層也無法通過賬面直觀地看出固定資產(chǎn)的新舊程度來判斷哪些設(shè)備應(yīng)該更新?lián)Q代，同樣也不便于不同高校之間相互進(jìn)行比較。

為了真實(shí)準(zhǔn)確的反應(yīng)固定資產(chǎn)的價(jià)值，引進(jìn)固定資產(chǎn)折舊的概念就顯得很必要。新制度中增設(shè)了“累計(jì)折舊”科目，與企業(yè)會(huì)計(jì)制度不同，事業(yè)單位因?yàn)椴捎妙A(yù)算體系，預(yù)算體系是以前一年的支出數(shù)為基期數(shù)來計(jì)算下一年的收支預(yù)算數(shù)，若將計(jì)提的折舊計(jì)入當(dāng)期支出會(huì)導(dǎo)致支出虛增，從而引起預(yù)算虛高。因此新制度采用虛體折舊的形式，即將計(jì)提的折舊沖減凈資產(chǎn)非流動(dòng)資產(chǎn)基金，這樣可以避免折舊對(duì)當(dāng)期損益的影響。計(jì)提折舊后的固定資產(chǎn)賬面價(jià)值能夠準(zhǔn)確的反應(yīng)固定資產(chǎn)的真實(shí)價(jià)值，提供可靠的信息供高校管理層參考。

（三） 固定資產(chǎn)計(jì)提折舊方法

固定資產(chǎn)計(jì)提折舊，是指按照一定的方法，將固定資產(chǎn)的價(jià)值分配到其有限壽命內(nèi)，通過用固定資產(chǎn)入賬原值減去已經(jīng)計(jì)提的折舊，從而得出固定資產(chǎn)的現(xiàn)時(shí)價(jià)值。會(huì)計(jì)制度對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊做出以下規(guī)定：本月內(nèi)增加的固定資產(chǎn)，本月不計(jì)提折舊，下月起計(jì)提折舊。本月內(nèi)減少的固定資產(chǎn)，本月依舊計(jì)提折舊，下月起不計(jì)提折舊。對(duì)已提足折舊的固定資產(chǎn)和超期使用的固定資產(chǎn)不再計(jì)提折舊。選定一種折舊方法后，應(yīng)在以后各期進(jìn)行會(huì)計(jì)核算時(shí)保持一致，不得隨意變動(dòng)。

固定資產(chǎn)有四種計(jì)提折舊的方法：工作量法，年限平均法，年數(shù)總和法，加速折舊法。工作量法是將固定資產(chǎn)的價(jià)值以工作量為基數(shù)進(jìn)行分配，適用于損耗程度和工作量成正比的固定資產(chǎn)。年限平均法是將固定資產(chǎn)的價(jià)值平均的分?jǐn)傊疗涫褂媚晗拗?，適用于損耗曲線比較平穩(wěn)的固定資產(chǎn)。加速折舊法和年數(shù)總和法的目的類似，均將固定資產(chǎn)的價(jià)值盡量分配在固定資產(chǎn)的使用前期，適用于高新技術(shù)設(shè)備等容易被淘汰的固定資產(chǎn)。

高校的資產(chǎn)種類繁多，單價(jià)波動(dòng)范圍也比較大，較難計(jì)提折舊，在實(shí)際操作中可以充分考慮各類資產(chǎn)的特殊性，根據(jù)其自身的特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行選擇。對(duì)于一般高校而言，高校的固定資產(chǎn)除去房屋和建筑物，余下的大體上可以分為四類：（一）科研類固定資產(chǎn)，如科研課題使用的移動(dòng)硬盤、儀器設(shè)備等。（二）教學(xué)類固定資產(chǎn)，如大批量購入的學(xué)生用課桌，床椅、電熱水器等家具，師生用計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、投影儀等設(shè)備，教學(xué)用的教具等。（三）行政、后勤類固定資產(chǎn)，如行政辦公人員使用的電腦、打印機(jī)等。部分高校有內(nèi)部食堂，其固定資產(chǎn)會(huì)包括如食堂用煤氣爐、櫥柜等。（四）交通運(yùn)輸類如校車，公務(wù)用車等。

房屋及建筑物、家具和被服類固定資產(chǎn)每年都相差不大，其價(jià)值較為均勻的逐年減少，可采用年限平均法計(jì)提折舊。計(jì)算機(jī)類的電子產(chǎn)品的更新?lián)Q代速度相對(duì)比較快，其使用壽命通?？梢缘竭_(dá)十年但往往不到七年就已經(jīng)被淘汰。另有教學(xué)用的教具，如化學(xué)儀器顯微鏡、投影儀、心電圖機(jī)、科研用設(shè)備等，其技術(shù)含量比較高，但更新?lián)Q代的很迅速。再有教學(xué)用軟件這類無形資產(chǎn)，單價(jià)比較高但同時(shí)淘汰的很快。這三類固定資產(chǎn)可用加速折舊法來計(jì)提折舊額，因?yàn)檫@類資產(chǎn)淘汰的比較迅速，將固定資產(chǎn)的折舊大部分分?jǐn)傇谑褂脡勖那捌冢擃愘Y產(chǎn)過時(shí)淘汰掉時(shí)，其對(duì)應(yīng)的固定資產(chǎn)賬面值也相對(duì)較低，相對(duì)其他幾種方法更為真實(shí)。交通工具、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)這類使用頻率比較高的固定資產(chǎn)，其特點(diǎn)是壽命和其使用頻率有關(guān)，和其購置時(shí)間長短無關(guān)，這類的固定資產(chǎn)可以采用工作量法，將其價(jià)值合理的分配在使用頻率比較高的月份。通過分類對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊，能比較真實(shí)的反映高校的固定資產(chǎn)狀況，并及時(shí)提供固定資產(chǎn)更新決策信息。

（四） 高校固定資產(chǎn)折舊存在的問題和思考

新事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度對(duì)固定資產(chǎn)的年限依舊沒有很明確的規(guī)定，固定資產(chǎn)的使用壽命還是比較依賴主觀判斷，這對(duì)折舊的數(shù)值也存在影響。另外，對(duì)于大批同類物資的定義也同樣沒有明確的界定，如一次性大量購入桌椅類單價(jià)比較低但是采購金額比較大且損耗較快的物資，是應(yīng)做固定資產(chǎn)核算？還是做低值易耗品核算？這些問題均需要在未來進(jìn)行進(jìn)一步探索。（作者單位：福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院財(cái)務(wù)處）

參考文獻(xiàn)：

[1]事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度2013，福建省會(huì)計(jì)學(xué)會(huì)

[2]徐向麗、章新蓉，高校與醫(yī)院新會(huì)計(jì)制度下固定資產(chǎn)折舊制度的比較，中國注冊會(huì)計(jì)師， 2013，1[p107-109]

[3]趙冬梅，新財(cái)務(wù)制度下高校固定資產(chǎn)折舊問題研究，會(huì)計(jì)之友，2013.8[p122-124]

篇5

關(guān)鍵詞：脊髓損傷；院前急救；護(hù)理

頸胸腰椎骨折大多數(shù)由間接暴力引起，是院前急救過程中經(jīng)常遇到的外傷性疾病，患者往往傷情較重且復(fù)雜，如果急救處理和搬運(yùn)不當(dāng)，會(huì)損傷脊髓，使患者出現(xiàn)截癱或死亡[1]。因此，正確的急救和搬運(yùn)方法是減少患者致殘和死亡率的關(guān)鍵。自2011～2012年我們共對(duì)45例外傷性頸胸腰椎骨折的患者進(jìn)行了正確的處理和搬運(yùn)，取得了較好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者45例（男36例，女9例），年齡15～57歲。受傷原因：高處墜落傷8例，交通事故致傷30例，房屋倒塌7傷例。其中頸椎骨折16例，胸椎骨折7例，腰椎骨折22例。

1.2 臨床表現(xiàn) 40例患者均出現(xiàn)不同程度的受傷局部疼痛，活動(dòng)受限，不能起立，翻身困難，損傷部位的棘突有明顯壓痛。8例頸椎骨折的患者出現(xiàn)頭頸痛，活動(dòng)受限，還有不同程度的眩暈、惡心、嘔吐癥狀。

2 現(xiàn)場急救護(hù)理措施

2.1 快速對(duì)傷情做出初步評(píng)估 到達(dá)現(xiàn)場后勿立即搬運(yùn)患者，首先對(duì)患者的生命體征、神志狀態(tài)、受傷部位進(jìn)行檢查，初步判斷有無頸胸腰椎骨折，脊髓損傷及其它并發(fā)癥。對(duì)疑是患者按頸胸腰椎骨折處理。

2.2 建立靜脈通道 立即給患者建立靜脈通道，有出血者應(yīng)立即止血，以減少血液的流失。對(duì)有休克癥狀的患者應(yīng)用留置針開通兩路靜脈通道，快速補(bǔ)液以維持有效循環(huán)血量。

2.3保持呼吸道通暢 松解患者衣領(lǐng)，避免呼吸道受壓，對(duì)頭面部有血液，泥土，分泌物的要及時(shí)清理，以確保呼吸道通暢，避免患者出現(xiàn)窒息和誤吸的危險(xiǎn)。對(duì)頸部損傷的患者打開氣道時(shí)可使用托下頜法，必要時(shí)給鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

2.4正確搬運(yùn)患者 用硬擔(dān)架進(jìn)行搬運(yùn)，對(duì)頸椎骨折的用頸托固定，有腰椎骨折的用腰部固定帶固定后再進(jìn)行搬運(yùn)，搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防頸部和軀干前屈或扭轉(zhuǎn)，應(yīng)使脊柱保持伸直。頸椎骨折的患者，應(yīng)有4人一起搬動(dòng)，1人專管頭部的牽引固定，保持頭部與軀干部成直線，其余3人蹲在患者同一側(cè)，2人托軀干，1人托下肢，一起起立，將患者放在硬擔(dān)架上，固定好患者頭部。胸腰椎骨折的患者搬運(yùn)時(shí)應(yīng)3人同在患者右側(cè)，1人托肩背部，1人托腰臀部，1人抱住患者雙下肢，同時(shí)起立將患者放在硬擔(dān)架上。

3 轉(zhuǎn)送途中的護(hù)理措施

3.1心理護(hù)理 患者因?yàn)橥蝗话l(fā)生事故，可出現(xiàn)心情緊張，焦慮不安，對(duì)病情恐懼等等不良心理反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)向患者及其家屬介紹患者的病情及一些注意事項(xiàng)，給患者安慰，鼓勵(lì)患者，消除其緊張情緒，使其積極配合治療。

3.2轉(zhuǎn)送途中的固定 轉(zhuǎn)送過程中對(duì)頸椎骨折患者一定要固定好頭部，在使用頸托后用頭部固定器固定，無頭部固定器者可使用沙袋或患者衣服固定患者頭部兩側(cè)，腰椎骨折者，應(yīng)使用腰部固定帶固定后再多條安全帶將患者妥善固定于擔(dān)架上，注意保持患者脊柱平直和肢置不變，防止在轉(zhuǎn)送過程中車輛顛簸對(duì)脊柱造成損傷。

3.3轉(zhuǎn)送途中的病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，面部表情，肢端有無紫紺等情況，給以予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧。注意觀察呼吸，發(fā)現(xiàn)有嘔吐情況時(shí)及時(shí)處理，保持呼吸道通暢，防止窒息。必要時(shí)給予氣管插管。轉(zhuǎn)送過程中要注意保暖。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

4 討論

4.1急救人員的要求 急救護(hù)理人員應(yīng)該具有扎實(shí)的理論知識(shí)和熟練的急救技術(shù)，在現(xiàn)場處理過程中要始終保持冷靜的頭腦，嚴(yán)格按照護(hù)理程序有條不紊的處理患者，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，避免慌亂情況，以免影響患者病情。

4.2搬運(yùn)的要求 頸胸腰椎骨折患者最常見的合并癥是脊髓損傷，脊髓是重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，脊髓損傷可造成肢體功能麻痹而致殘。頸胸腰椎骨折的患者的在搬運(yùn)過程中，如果搬運(yùn)方法不正確就會(huì)加重脊髓損傷和壓迫，引起患者癱瘓和死亡。所以說正確的搬運(yùn)的方法尤為重要。由于現(xiàn)場的患者家屬和群眾的急救知識(shí)缺乏，可能會(huì)采取不正確的搬運(yùn)方法，導(dǎo)致新的損傷。所以，調(diào)度員接到120求救電話時(shí)應(yīng)認(rèn)真詢問，對(duì)疑是有頸胸腰椎外傷的患者，應(yīng)告訴打入電話者不能隨意搬動(dòng)患者，急救人員在出發(fā)后到到達(dá)現(xiàn)場的過程中要打電話與求助的人員聯(lián)系，指導(dǎo)周圍人員進(jìn)行簡單的急救，并再次強(qiáng)調(diào)不要隨意搬動(dòng)患者，如果現(xiàn)場環(huán)境危險(xiǎn)必須要搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)通過電話指導(dǎo)現(xiàn)場人員進(jìn)行正確的搬運(yùn)，以免加重?fù)p傷。所以，正確的搬運(yùn)方法和急救措施是降低患者死亡率和致殘率的關(guān)鍵[2]。

參考文獻(xiàn)：

篇6

關(guān)鍵詞：四肢骨折；創(chuàng)傷性休克；臨床分析

由于車禍、高空墜落等意外事故導(dǎo)致的死亡案例的發(fā)生率越來越高，通過對(duì)這些死亡病例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)造成其死亡的主要原因?yàn)閯?chuàng)傷性休克[1]。臨床上收治的較為嚴(yán)重的四肢骨折患者大多合并創(chuàng)傷性休克，若不對(duì)其開展早期急救和處理將會(huì)影響患者的成功救治率和預(yù)后效果[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 從2010年1月～2013年1月我院收治的四肢骨折合并創(chuàng)傷性休克的患者中抽取60例作為本次研究的觀察對(duì)象，所選對(duì)象的年齡均在21～75歲，平均年齡為（41.8±5.1）歲，其中，男性患者24例，女性患者36例。骨折原因：交通事故18例，高空墜落12例，機(jī)械絞傷12例，重物壓砸10例，爆炸事故8例。骨折發(fā)生部位：下肢骨折28例，上肢骨折24例，上肢并下肢骨折8例。骨折類型：開放性骨折36例，閉合性骨折24例。骨折程度：單處骨折14例，2處骨折32例，3處骨折12例，4處骨折2例。休克類型：輕度休克38例，中度休克14例，重度休克8例。選取標(biāo)準(zhǔn)：①所選對(duì)象的骨折發(fā)生部位均在四肢，且均符合臨床上對(duì)創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所選對(duì)象均未患有影響本研究結(jié)果的其他原發(fā)性疾??；③患者在一般性資料方面的差異不具有特異性，可以進(jìn)行比較。

1.2方法 包括患者的臨床病例、病程記錄、治療及護(hù)理記錄單、各項(xiàng)檢查報(bào)告單等，對(duì)患者的臨床急救方法及效果進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)。救治成功率=搶救成功患者例數(shù)÷患者總數(shù)×100%；死亡率=死亡患者例數(shù)÷患者總數(shù)×100%[3]。

2結(jié)果

60例患者經(jīng)早期抗休克治療與骨折固定復(fù)位治療后，成功存活并轉(zhuǎn)入普通病房接受康復(fù)治療者58例，經(jīng)搶救干預(yù)后無效死亡者2例，救治成功率為96.67%，死亡率為3.33%。

3討論

3.1四肢骨折合并創(chuàng)傷性休克的危險(xiǎn)性分析 在臨床上收治的嚴(yán)重類型的四肢骨折患者中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)合并創(chuàng)傷性休克的現(xiàn)象，這類患者的病情具有突發(fā)性、不穩(wěn)定性、致殘率及致死率高等特點(diǎn)，需要得到及時(shí)有效的救治才能保證其生存率和生存質(zhì)量。臨床上對(duì)創(chuàng)傷性休克的定義為由嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的傷者有效循環(huán)血量迅速下降、各組織器官血流量灌注不足而造成的以人體重要臟器缺氧缺血、組織細(xì)胞功能異常為表現(xiàn)的全身性病癥，是一種臨床綜合征[4]。

3.2創(chuàng)傷性休克的急救方法 提高四肢骨折合并創(chuàng)傷性休克患者生存率的關(guān)鍵在于及時(shí)糾正患者的休克狀態(tài)，具體可以通過以下措施來達(dá)到這一目的。

3.2.1建立靜脈通道 及時(shí)對(duì)患者開放2條或以上靜脈通道，若外周靜脈穿刺失敗則采用大號(hào)針頭及套管針在患者的大隱靜脈、頸外靜脈等部位穿刺。

3.2.2補(bǔ)充血容量 根據(jù)休克患者的補(bǔ)液原則分階段對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液治療，并且在對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)充血容量的同時(shí)，嚴(yán)密觀察患者有效循環(huán)血量及尿量的變化，定時(shí)監(jiān)測患者的生命體征的變化情況，發(fā)現(xiàn)上述觀察指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)進(jìn)行處理和急救。

3.2.3疼痛處理 在充分補(bǔ)充血容量積極糾正活動(dòng)性大出血的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行疼痛處理。首先對(duì)患者的疼痛等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)疼痛可以耐受的患者不做特殊處理，對(duì)部分劇烈疼痛且無法耐受的患者依照其疼痛等級(jí)采用藥物鎮(zhèn)痛處理。

3.3四肢骨折的處理方法 在對(duì)患者進(jìn)行抗休克急救處理后，及時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者的休克情況基本得到糾正后，應(yīng)及時(shí)對(duì)其開展骨折固定和復(fù)位治療，以提高患者的骨折預(yù)后效果。①對(duì)患者的骨折情況進(jìn)行快速的評(píng)估，根據(jù)患者的病情危重等級(jí)進(jìn)行分診與治療。②及時(shí)對(duì)患者骨折部位進(jìn)行處理，以提高骨折預(yù)后效果。對(duì)閉合性骨折患者進(jìn)行牽引復(fù)位或外固定，對(duì)開放性骨折患者及時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行簡要處理，并根據(jù)患者情況合理應(yīng)用抗生素以達(dá)到預(yù)防創(chuàng)口感染的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳偉全，胡明云，余英劍，等娜.四肢骨折并創(chuàng)傷性休克60例治療分析[J].中外醫(yī)療，2010，06（01）：288-290.

[2]Celebi L.Cementless total hip arthro-plastyin patients with avaseular necrosis of the femoral head[J]Acta Orthop Traumatol Ture，2011，40（1）：181-186.

篇7

安全事故救援預(yù)案

一、組織機(jī)構(gòu)

由公司成立安全事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，各項(xiàng)目部相應(yīng)成立安全事故應(yīng)急工作小組，并根據(jù)人員進(jìn)出隨時(shí)調(diào)整。在日常施工中，各應(yīng)急工作小組應(yīng)廣泛開展相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，發(fā)生安全事故后，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)小組并及時(shí)組織有效、有序的救援工作。

二、傷害事故的應(yīng)急搶救方法

在生產(chǎn)過程中，由于危險(xiǎn)因素的影響，會(huì)可能發(fā)生一些人員傷害事故。遇有傷害事故時(shí)，必須迅速采取急救措施，否則就會(huì)使事故擴(kuò)大、造成嚴(yán)重后果。

1、創(chuàng)傷止血救護(hù)

出血常見于割傷、刺傷、物體打擊和輾傷等。如傷者一次出血量達(dá)全身血量的1/3以上時(shí)，生命就有危險(xiǎn)。因此，及時(shí)止血是非常必要和重要的。遇有這類創(chuàng)傷時(shí)不要驚慌，可用毛巾、紗布、工作服等立即采取止血措施。如果創(chuàng)傷部位有異物并不在重要器官附近，可以拔出異物，處理好傷口。如無把握就不要隨便將異物拔掉，應(yīng)立即送醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查，確定未傷及內(nèi)臟及較大血管時(shí)，再拔出異物，以免發(fā)生大出血措手不及。

2、燒傷急救處理

在生產(chǎn)過程中有時(shí)會(huì)受到一些明火、高溫物體燒燙傷害。嚴(yán)重的燒傷會(huì)破壞身體防病的重要屏障，血漿液體迅速外滲，血液濃縮，體內(nèi)環(huán)境發(fā)生劇烈變化，產(chǎn)生難以抑制的疼痛。這時(shí)傷員很容易發(fā)生休克，危及生命。所以燒傷的緊急救護(hù)不能延遲、要在現(xiàn)場立即進(jìn)行?；驹瓌t是：消滅熱源、滅火、自救互救。燒傷發(fā)生時(shí)，最好的救治方法是用冷水沖洗，或傷員自己侵入附近水池浸泡，防止燒傷面積進(jìn)一步擴(kuò)大。

衣服火著時(shí)應(yīng)立即脫去，用水澆滅或就地躺下，滾壓滅火。冬天身穿棉衣時(shí)，有時(shí)明火熄滅，暗火仍燃，衣服如有冒煙現(xiàn)象應(yīng)立即脫下或剪去，以免繼續(xù)燒傷。身上起火不可驚慌奔跑，以免風(fēng)助火旺，也不要站立呼叫，免得造成呼吸道燒傷。

燒傷經(jīng)過初步處理后，要及時(shí)將傷員送往就近醫(yī)院進(jìn)一步治療。

3、吸入毒氣急救

一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫、硫化氫等超過允許濃度時(shí)，均能使人吸入后中毒。

如發(fā)現(xiàn)有人中毒昏迷后，救護(hù)者千萬不要冒然進(jìn)入現(xiàn)場施救，否則會(huì)導(dǎo)致多人中毒的嚴(yán)重后果。遇有此種情況，救護(hù)者一定要保持清醒的頭腦，首先對(duì)中毒區(qū)進(jìn)行通風(fēng)，待有害氣體降到允許濃度時(shí)，方可進(jìn)入現(xiàn)場搶救。救護(hù)者施救時(shí)切記，一定要戴上防毒面具。將中毒者抬至空氣新鮮的地點(diǎn)后，立即通知救護(hù)車送醫(yī)院救治。

4、觸電急救

遇有觸電者施救人員首先切斷電源，若來不及切斷電源，可用絕緣物挑開電線。在未切斷電源之前，救護(hù)者切不可用手拉觸電者，也不能用金屬或潮濕的東西挑電線。把觸電者抬至安全地點(diǎn)后，立即進(jìn)行人工呼吸。其具體方法如下：

(1)口對(duì)口人工呼吸法。方法是把觸電者放置仰臥狀態(tài)，救護(hù)者一手將傷員下頜向上、向后托起，使傷員頭盡量向后仰，以保持呼吸暢通。另一手將傷員鼻孔捏緊，此時(shí)救護(hù)者先深吸口氣，對(duì)準(zhǔn)傷員口部用力吹氣。吹完氣后嘴離開，捏鼻手放松，如此反復(fù)實(shí)施。

如吹氣時(shí)傷員胸臂上舉，吹氣停止后傷員鼻口有氣流呼出，表示有效。每分鐘吹氣16次左右，直至傷員自主呼吸為止。

(2)心臟按壓術(shù)。方法是將觸電者仰臥于平地上，救護(hù)人將雙手重疊，將掌根放在傷員胸骨下l/3部位，兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，憑借救護(hù)者體重將力傳至臂掌，并有節(jié)奏性沖擊按壓，使胸骨下陷3～4cm。每次按壓后隨即放松，往復(fù)循環(huán)，直至傷員自主呼吸為止。

5、手外傷急救

在工作中發(fā)生手外傷時(shí)，首先采取止血包扎措施。如有斷手、斷肢應(yīng)立即拾起，把斷手用干凈的手絹、毛巾、布片包好，放在沒有裂縫的塑料袋或膠皮帶內(nèi)，袋口扎緊。然后在口袋周圍放冰塊雪糕等降溫。做完上述處理后，施救人員立即隨傷員把斷肢迅速送醫(yī)院，讓醫(yī)生進(jìn)行斷肢再植手術(shù)。切記千萬不要在斷肢上涂碘酒、酒精或其他消毒液。這樣會(huì)使組織細(xì)胞變質(zhì)，造成不能再植的嚴(yán)重后果。

6、骨折急救

骨骼受到外力作用時(shí)，發(fā)生完全或不完全斷裂時(shí)叫做骨折。按照骨折端是否與外相通，骨折分為兩大類：即閉合性骨折與開放性骨折。前者骨折端不與外界相通，后者骨折端與外界相通，從受傷的程度來說，開放性骨折一般傷情比較嚴(yán)重。遇有骨折類傷害，應(yīng)做好緊急處理后，再送醫(yī)院搶救。

為了使傷員在運(yùn)送途中安全，防止斷骨刺傷周圍的神經(jīng)和血管組織，加重傷員痛苦，對(duì)骨折處理的基本原則是盡量不讓骨折肢體活動(dòng)。因此，要利用一切可利用的條件，及時(shí)、正確的對(duì)骨折做好臨時(shí)固定、臨時(shí)固定應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

(1)如有開放性傷口和出血，應(yīng)先止血和包扎傷口，再進(jìn)行骨折固定。

(2)不要把刺出的斷骨送回傷口，以免感染和刺破血管和神經(jīng)。

(3)固定動(dòng)作要輕快，最好不要隨意移動(dòng)傷肢或翻動(dòng)傷員，以免加重?fù)p傷，增加疼痛。

(4)夾板或簡便材料不能與皮膚直接接觸，要用棉花或代替品墊好，以防局部受壓。

(5)搬運(yùn)時(shí)要輕、穩(wěn)、快，避免震蕩，并隨時(shí)注意傷者的病情變化。沒有擔(dān)架時(shí)，可利用門板、椅子、梯子等制作簡單擔(dān)架運(yùn)送。

7、眼睛受傷急救

發(fā)生眼傷后，可做如下急救處理：

(1)輕度眼傷如眼進(jìn)異物，可叫現(xiàn)場同伴翻開眼皮用干凈手絹、紗布將異物撥出。如眼中濺進(jìn)化學(xué)物質(zhì)，要及時(shí)用水沖洗。

(2)嚴(yán)重眼傷時(shí)，可讓傷者仰躺，施救者設(shè)法支撐其頭部，并盡可能使其保持靜止不動(dòng)，千萬不要試圖拔出插入眼中的異物。

(3)見到眼球鼓出或從眼球脫出的東西，不可把它推回眼內(nèi)，這樣做十分危險(xiǎn)，可能會(huì)把能恢復(fù)的傷眼弄壞。

(4)立即用消毒紗布蓋上，如沒有紗布可用剛洗過的新毛巾覆蓋傷眼，再纏上布條，纏時(shí)不可用力，以不壓及傷眼為原則。

做出上述處理后，立即送醫(yī)院再做進(jìn)一步的治療。

篇8

【關(guān)鍵詞】 閉合性腹部外傷； 院前急救； 手術(shù)； 生活質(zhì)量

中圖分類號(hào) R619 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）17-0147-02

【Abstract】 Objective： To investigate the first aid measures of patients with closed trauma of abdomen. Method： 60 patients with closed trauma of abdomen from February 2010 to August 2013 in our hospital were studied. All patients were received pre-hospital care， and than received appropriate surgery treatment in hospital. Healing and quality of life was observed in patients with closed trauma of abdomen. Result： Average treatment time was （48.60±0.55）min in 60 patients， 1 patient was dead for the merger of respiratory depression caused by severe traumatic brain injury before hospital， 1 patient was dead for pneumothorax， atelectasis caused by liver injury associated with multiple fractures， 58 cases were cured， the cure rate was 96.67%. Quality of life scores after treatment was significantly better than before first aid（P

【Key words】 Closed trauma of abdomen； Pre-hospital care； Surgery； Quality of life

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515000，China

閉合性腹部外傷是臨床外科常見急癥，隨著交通提速、交通事故頻發(fā)，攀巖蹦極等高空體育運(yùn)動(dòng)等使腹部閉合傷發(fā)生率居高不下?；颊叨喟l(fā)生腹腔臟器如脾臟、肝臟、腎臟等嚴(yán)重?fù)p傷，多合并頭顱骨及肋骨骨折。嚴(yán)重的腹部閉合外傷出血多、傷勢重、病情變化快、易發(fā)生失血性休克，有些癥狀常被患者疼痛所掩蓋，造成診斷困難。因此應(yīng)加強(qiáng)閉合性腹部外傷患者的臨床觀察，院前積極救治，盡量挽救患者的生命[1]。本文選取2010年2月-2013年8月，本院收治的有代表性的閉合性腹部外傷60例患者進(jìn)行研究。分析其院前急救處理措施及治療效果，旨在為臨床腹部閉合性外傷患者進(jìn)行有效的院前急救提供理論依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年2月-2013年8月，本院收治的60例閉合性腹部外傷患者的臨床資料。入選者均有腹部外傷史，均給予有效的院前急救，其中1例院前因嚴(yán)重顱腦外傷合并呼吸抑制死亡，其余59例患者均經(jīng)手術(shù)確診，證實(shí)腹腔內(nèi)臟器發(fā)生損傷。手術(shù)后因發(fā)生血?dú)庑亍⒍嗥鞴俟δ芩ソ咚劳?例。60例患者中男44例，女16例；年齡8～73歲，平均 （38.70±0.24）歲；受傷至救治時(shí)間10～100 min，平均（48.60±0.55）min；受傷原因：高空墜落傷5例，交通事故傷55例；腹部損傷臟器包括脾臟損傷39例，肝臟損傷25例，腎臟損傷8例，胃腸損傷13例，膀胱損傷4例。其中一個(gè)臟器損傷39例，兩個(gè)臟器損傷22例，多臟器損傷3例。合并肋骨骨折34例，顱骨骨折伴顱腦損傷19例，合并其他部位骨折7例。

1.2 救治方法

1.2.1 院前急救 急診科醫(yī)護(hù)人員隨120急救車到達(dá)現(xiàn)場后，立即觀察患者神志、瞳孔、呼吸、脈搏及血壓等生命體征，作體格檢查，對(duì)傷情進(jìn)行初步判斷，觀察是否存在合并傷，對(duì)患者的損傷情況和嚴(yán)重程度進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)估。對(duì)腹部閉合傷患者應(yīng)遵守先救后治的原則，把握急救黃金一小時(shí)[2]。院前急救處理包括：（1）開放氣道，保持呼吸道通暢。（2）給予氧氣吸入，提高氧飽和度。（3）開放有效的靜脈通道，補(bǔ)充循環(huán)血容量，維持血壓穩(wěn)定，防止失血性休克的發(fā)生[3]。（4）經(jīng)上述處理后，包扎患者傷口，對(duì)骨折部位進(jìn)行簡易固定，適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛處理。（5）立即與醫(yī)院急救中心調(diào)度科聯(lián)系，告之患者情況，通知醫(yī)院相關(guān)科室作好院內(nèi)救治的準(zhǔn)備。院前急救過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)分工協(xié)作，配合默契，并對(duì)治療及處理做好記錄。

1.2.2 院內(nèi)急救 60例閉合性腹部外傷患者中，1例因嚴(yán)重顱腦外傷合并呼吸抑制發(fā)生院前死亡，其余59例患者入院后均行腹部損傷器官的相應(yīng)手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者生命體征、愈合情況。58例患者術(shù)后均得到有效隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～1年，比較急救前和治療隨訪后生活質(zhì)量評(píng)分，分析院前急救對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照QOL生活質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)，分析患者精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、自理程度、心理狀態(tài)、飲食、活動(dòng)等，對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。總分100分，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 療效觀察

60例患者均給予有效的院前急救措施，受傷至救治時(shí)間10～100 min，平均救治時(shí)間（48.60±0.55）min；其中1例因合并嚴(yán)重腦外傷引發(fā)呼吸抑制院前死亡。其余59例入院后行手術(shù)治療，其中1例肝損傷合并多發(fā)性骨折患者術(shù)后因血?dú)庑?、肺不張死亡。其?8例均治愈出院，治愈率96.67%。

2.2 患者急救前和治療隨訪后生活質(zhì)量評(píng)分

院前急救前生活質(zhì)量評(píng)分為（36.40±11.63）分，出院后隨訪生活質(zhì)量評(píng)分為（86.60±12.71）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

閉合性腹部外傷多為暴力傷，損傷嚴(yán)重，腹部實(shí)質(zhì)臟器易發(fā)生破裂，空腔臟器易發(fā)生穿孔，且多合并其他部位骨折及損傷，病情復(fù)雜，變化快，如若得不到有效的急救措施，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，可因失血性休克、多器官功能衰竭而危及患者生命[5-6]。

閉合性腹部外傷患者的院前急救處理非常重要，可直接影響患者的預(yù)后。腹部閉合傷發(fā)生突然，病情重，醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場后，應(yīng)立即觀察生命體征，評(píng)估患者受傷嚴(yán)重程度，及時(shí)給予生命支持，為疾病的進(jìn)一步救治打下基礎(chǔ)。立即建立靜脈通道，快速輸入林格氏液，以補(bǔ)充血容量，對(duì)抗休克，保護(hù)腦組織功能。對(duì)于合并閉合性骨折患者，現(xiàn)場給予簡單的固定；開放性骨折使用無菌敷料包扎傷口；對(duì)懷疑頭部及脊柱骨折患者，搬動(dòng)時(shí)保持患者身體呈一條直線，防止脊髓神經(jīng)損傷。

本研究中，60例腹部閉合傷患者均得到及時(shí)的院前急救，院前急救時(shí)因頭顱嚴(yán)重外傷死亡1例，59例患者均行相應(yīng)手術(shù)治療，1例因合并多肋骨折、血?dú)庑貙?dǎo)致多器官功能衰竭死亡，成功救治58例，治愈率96.67%。隨訪可見患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于急救前。和郝潤明[7]報(bào)道結(jié)果基本一致。

由此可見，對(duì)閉合性腹部外傷患者實(shí)施積極有效的院前急救，可維持患者生命體征穩(wěn)定，為到醫(yī)院進(jìn)一步救治贏得寶貴時(shí)間，可降低死亡率，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1]黃華鋒，李新龍，方向明.閉合性腹部外傷繼發(fā)膿毒癥的臨床診斷及急救研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（30）：42-43，46.

[2]周正武，韓圣瑾，丁銳，等.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重腹部損傷中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（2）：162-163.

[3]向波.閉合性腹部外傷患者的臨床診治分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，14（5）：452-452，453.

[4] The WHOQOL Group. Development of world health organization WHOQOF-brief quality of life assessment[J]. Psychological Medicine，1998，28（3）：551-558.

[5]周黎明，陳君武，盧國軍，等.兒童閉合性腹部外傷138例臨床診療分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2011，33（7）：1064-1066.

[6]劉瓊，楊霞.規(guī)范化救治在高處墜落傷院前急救中的效果探討[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：139-140.

篇9

關(guān)鍵詞：高處墜落傷；發(fā)生特點(diǎn)；院前急救

高處墜落傷是指人體由高處墜落碰撞到地面或其他物體所形成的損傷，多合并有多發(fā)性骨折及顱腦損傷，病情較重，休克發(fā)生率較高，現(xiàn)已成為繼交通事故導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷和致死的常見原因。其院前急救棘手，處理不當(dāng)極易造成患者病情惡化甚至死亡。我市2012年-2014年間共出診救治高處墜落傷者155例，其傷情分析和急救情況報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月-2014年12月3年間南京市區(qū)120急救中心出診救治的高處墜落傷患者的病例資料，回顧性整理分析病例的流行病學(xué)資料，如：出車時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、生命體征、初步診斷、院前急救及結(jié)果。

1.2方法 利用Excel表格記錄患者的病例資料，記錄完畢匯總后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.結(jié)果

南京市區(qū)120急救中心2012年-2014年出診救治的傷者分別為2012年52例，2013年39例，2014年64例，共155例，其中男性104例（67.1%），女性51例（32.9%）。這3年中，每年男性傷者所占比例均高于女性，均占60%以上。

年齡分布：年齡不詳者25例（16.1%），其余130例傷者年齡為4-84歲，其中20-60歲之間青壯年91例（58.7%），年齡60歲的老年患者26例（16.8%）。

季度、月份及時(shí)間分布規(guī)律：①季度分布規(guī)律：第3季度為每年的高處墜落傷發(fā)生的高峰，分別為20例、17例、27例；②時(shí)間分布規(guī)律：上午8：00-20：00為高發(fā)時(shí)間。

出診救治時(shí)間：出診時(shí)間（出車～到達(dá)現(xiàn)場）為4-15 min，平均9.2 min，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（到達(dá)現(xiàn)場～到達(dá)醫(yī)院）為10-30 min，平均14.6min。

初步診斷：初診有骨折者71例（45.8%），有頭顱外傷者70例（45.2%），多發(fā)傷65例（41.9%），呼吸心跳已停止者24例（15.5%）。

初步救治結(jié)果：24例心跳停止患者中2例無救治成功可能，其余22例立即予CPR并及時(shí)送至附近醫(yī)院繼續(xù)心肺腦復(fù)蘇，其余131例傷者經(jīng)開放氣道、包扎、止血，固定、輔助呼吸等急救處理均安全送至附近醫(yī)院。

3.討論

3.1對(duì)高處墜落傷的發(fā)生特點(diǎn)的探討 我市高處墜落傷的高發(fā)季度為第3季度，可能和第3季度天氣炎熱，人容易煩躁，注意力不容易集中有關(guān)。傷者多為男性，且年齡多為20～60歲的青壯年，可能和這部分人群是社會(huì)建設(shè)的主力軍，社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)頻繁有關(guān)。

3.2對(duì)現(xiàn)場急救措施的探討

3.2.1傷情的判斷與評(píng)估 高處墜落傷損傷情況與墜落高度、落地姿勢、地面性質(zhì)等因素有關(guān)。其中墜落高度是損傷的決定性因素。墜落高度越高，損傷程度越重，而對(duì)于同一墜落高度，落地的姿勢則是損傷的決定性因素。了解墜落高度與落地姿勢，可以初步推斷受傷部位及傷情嚴(yán)重程度，同時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全身查體，首先要了解有無致命性損傷。

3.2.2現(xiàn)場對(duì)傷者的急救 急救人員到現(xiàn)場后的首要任務(wù)是除去正在威脅患者生命的因素，如窒息，呼吸心跳驟停，大出血，頸椎骨折等。因此急救的關(guān)鍵是開放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、骨折固定，定并對(duì)多發(fā)傷傷員一律行頸部制動(dòng)l引?，F(xiàn)場搬運(yùn)救治患者時(shí)應(yīng)注意其。多數(shù)脊柱、骨盆骨折的患者，應(yīng)于平臥位采用脊柱板或鏟式擔(dān)架搬運(yùn)，但脊柱前曲畸形的傷者，不應(yīng)將患者直接仰臥放置在脊柱板或鏟式擔(dān)架的平面上，這樣可加重脊髓損傷。因此，應(yīng)將患者的頭頸墊高使頭頸處于屈曲位，并防止頸椎旋轉(zhuǎn)，顱骨牽引方向應(yīng)成斜線，根據(jù)患者的頭頸位置，調(diào)整角度使^頸行屈曲位牽引。本組71例初診有骨折的傷員均采用了正確的固定及搬運(yùn)方法，有效防止了二次損傷的發(fā)生。

對(duì)呼吸困難的患者在往醫(yī)院運(yùn)送過程中，給予吸氧，保證患者有效呼吸。對(duì)于無法維持良好自主呼吸的患者如ARDS患者、呼吸停止的患者等給予吸氧或有效的輔助呼吸。

所有患者需建立至少一條有效的靜脈通道，對(duì)于休克患者，為保證循環(huán)系統(tǒng)的有效運(yùn)作，需建立2條靜脈通道，補(bǔ)充晶體液（首選平衡液）及膠體液（首選右旋糖酐），以盡快補(bǔ)液擴(kuò)容，維持有效循環(huán)，控制及糾正休克。而對(duì)于現(xiàn)場未能有效控制出血的患者則進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇。

3.2.3其它對(duì)癥處理 胸部損傷：有反常呼吸的患者，予以加壓固定，發(fā)現(xiàn)張力性氣胸的患者，需緊急予以穿刺排氣，降低胸腔內(nèi)壓力；開放性損傷：對(duì)于開放性損傷伴活動(dòng)性出血，予以簡單處理后加壓包扎或近端止血帶包扎（注意記錄包扎時(shí)間），防止出血增加導(dǎo)致休克或加重休克。

篇10

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷； 救治； 口腔頜面部； 多發(fā)傷

[中圖分類號(hào)] R 782.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2015.03.001

[Abstract] Multiple trauma management requires the application of modern trauma care theories. Optimal treatment results can be achieved by reinforcing cooperation and stipulating a treatment plan together with other disciplines. Based on modern theories in trauma care and our understanding of the theoretical points， this paper analyzes the injury assessment strategies and methods in oral and maxillofacial multiple trauma management. Moreover， this paper discusses operating time and other influencing factors as well as proposed definitive surgical timing and indications in comprehensive management of oral and maxillofacial multiple trauma patients associated with injuries in other body parts. We hope that this paper can help stomato-logical physicians deepen their understanding of modern trauma care theories and improve their capacity and results in the treatment of oral and maxillofacial multiple trauma.

[Key words] trauma； treatment； oral and maxillofacial； multiple trauma

機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，同時(shí)或相繼遭受2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。由于高速交通工具的普及，多發(fā)傷的發(fā)生率在交通事故傷中高達(dá)65%。多發(fā)傷致傷能量大，傷情涉及多系統(tǒng)、多臟器和多個(gè)部位，具有傷情重、病情復(fù)雜、變化迅速、臨床診斷困難、需要多學(xué)科協(xié)同救治等特征，若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)將直接威脅患者的生命[1]。

筆者[2]曾對(duì)4 869例口腔頜面部創(chuàng)傷病例研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷1 524例，占全部創(chuàng)傷患者的31.3%。在口腔頜面部多發(fā)傷救治中，須遵循現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念，在生命救治和系統(tǒng)損傷救治的同時(shí)，對(duì)頜面部損傷準(zhǔn)確診斷、及時(shí)救治。

1 現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念

1.1 黃金1小時(shí)原則和時(shí)效救治

黃金1小時(shí)（golden hour）救治理念來源于第一次世界大戰(zhàn)后的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治總結(jié)。該理念的核心就是：在生存與死亡之間存在一個(gè)黃金1小時(shí)，如果患者傷情嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)工作者或救護(hù)人員只有不到1 h的時(shí)間爭取患者生存；如果未得到及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)，患者即使不是在那段時(shí)間內(nèi)死亡，但是在那1 h內(nèi)發(fā)生于患者體內(nèi)的損傷改變已不可逆轉(zhuǎn)，患者可能在隨后的時(shí)間死于繼發(fā)性損傷[3]。

時(shí)效救治是軍隊(duì)?wèi)?zhàn)時(shí)醫(yī)療保障的基本原則，是指按照戰(zhàn)傷救治的時(shí)效規(guī)律，在最佳救治時(shí)機(jī)采取最適宜的救治措施，以達(dá)到最佳救治效果的保障原則和工作方法。時(shí)效救治的基本內(nèi)容是做到及時(shí)、適宜和高效救治。及時(shí)救治是指救治技術(shù)措施的實(shí)施越早越好，特別是患者的急救和確定性治療措施越早越好，在特殊環(huán)境條件下即使不能在最早時(shí)間實(shí)現(xiàn)，也必須盡最大的努力在最佳黃金時(shí)間段完成。在技術(shù)措施的運(yùn)用上，必須判斷患者即時(shí)的首要需求，立即實(shí)施特定環(huán)境條件下的急救措施，在患者傷情變化的有限時(shí)間內(nèi)采用急救技術(shù)措施。適宜救治是根據(jù)戰(zhàn)場特殊環(huán)境和批量患者的救治要求，分工、分階段、連續(xù)組織實(shí)施救治，在不同的地點(diǎn)和不同的時(shí)間段采取不同的救治措施。在批量患者到來、救治環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，不允許開展各種復(fù)雜、精細(xì)、耗時(shí)的大型手術(shù)以及完善的?？浦委煟荒苓M(jìn)行緊急救命、清創(chuàng)手術(shù)和抗休克處理，避免個(gè)體救治影響群體救治時(shí)效的現(xiàn)象發(fā)生。高效救治是以追求救治效率和最佳救治效果為主導(dǎo)，組織與部署救治力量、選擇與運(yùn)用救治技術(shù)、選擇與把握后送時(shí)機(jī)、配置與使用救治器材，提高救治有效時(shí)機(jī)的利用率，使技術(shù)運(yùn)用和時(shí)間利用達(dá)到最佳組合，達(dá)到最佳的救治效果。救治中要把患者特別是重患者得到救治的時(shí)間和救治時(shí)機(jī)作為組織救治工作的核心要素，把降低傷亡率作為全體衛(wèi)生人員的共同追求目標(biāo)，正確處理個(gè)體救治與群體救治的關(guān)系，力求在整體救治上達(dá)到最佳效果[4]。

1.2 高級(jí)創(chuàng)傷生命支持

高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）是美國外科醫(yī)生學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則和最新研究成果制定的為了快速拯救創(chuàng)傷患者的救治指南。ATLS的創(chuàng)立和發(fā)展，促進(jìn)了專業(yè)化的創(chuàng)傷急救模式的發(fā)展和轉(zhuǎn)變，其強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷救治的每一個(gè)環(huán)節(jié)，注重救治的系統(tǒng)性和整體性，縮短了救治時(shí)間，提高了救治效果[3]。

ATLS以迅速、正確、有效地處置傷情，最大限度的挽救患者生命為目的。其目標(biāo)是使每個(gè)醫(yī)生，即使是基層醫(yī)療單位的醫(yī)生，也具備有效評(píng)估和處置多發(fā)傷患者的能力。ATLS培訓(xùn)后的醫(yī)生，應(yīng)該能夠在很短時(shí)間內(nèi)正確評(píng)估創(chuàng)傷患者，做出診斷和鑒別診斷，識(shí)別并及時(shí)處理威脅生命的首要危害，并能在有限條件下使患者維持生命體征平穩(wěn)，為后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)治療提供保障。ATLS培訓(xùn)內(nèi)容依據(jù)創(chuàng)傷后威脅患者生命的嚴(yán)重程度分為初期處置和延期或后期處置的項(xiàng)目。重大事故優(yōu)先處理原則：當(dāng)受傷患者和嚴(yán)重程度不超過醫(yī)務(wù)人員處理能力時(shí)，優(yōu)先處理病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷患者；當(dāng)受傷患者和嚴(yán)重程度超出醫(yī)務(wù)人員處理能力時(shí)，優(yōu)先處理耗時(shí)短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的創(chuàng)傷患者。在重癥患者的急救中，確認(rèn)初期救治原則：優(yōu)先處理最危及患者生命的情況，不必因診斷不明確而延誤有效的救治，且病史在首次評(píng)估和診治中不是必須的。救治中依照首次評(píng)估、復(fù)蘇與急救、二次評(píng)估和?？浦委煹捻樞蜻M(jìn)行救治。?？剖中g(shù)救治原則是：救治生命第一，保存器官、肢體第二，維護(hù)功能第三。為使緊急情況下醫(yī)護(hù)人員能夠按照正確的順序及方法做出診斷和處置，不致誤診和延誤，ATLS依照ABCDE列出首次急救評(píng)估中優(yōu)先救治程序。A：維持氣道與頸椎保護(hù)（airway maintenance with cervical protec-tion），B：呼吸與通氣支持（breathing with ventila-tion），C：循環(huán)與出血（circulation with heamorr-hage），D：功能殘疾和神經(jīng)狀況（disability and neu-rological status），E：暴露與保暖（exposure/envi-ronment）。在二次評(píng)估中，依照AMPLE進(jìn)行判定。A：過敏（allergies），M：藥物（medications cur-rently used），P：既往史/是否懷孕（past illnesses/pregnancy），L：傷前最后一次飲食情況（last meal），E：事故/環(huán)境對(duì)創(chuàng)傷的影響（events/enviroment related to the injury）。依照評(píng)估流程和救治順序，可使醫(yī)生對(duì)復(fù)雜創(chuàng)傷患者的傷情和處置進(jìn)行迅速而全面的把握。ATLS的特點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)。1）注重細(xì)節(jié)：如氣管插管中，既有明確的適應(yīng)證和詳細(xì)步驟，還假設(shè)每個(gè)創(chuàng)傷患者都有頸椎受傷的可能，需在頸托保護(hù)下插管，避免加重可能存在的頸椎損傷。2）強(qiáng)調(diào)合作：其理念是即使只有一名醫(yī)生和一名護(hù)士，也是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中除了具備必須的知識(shí)和技能外，明確領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)助分工非常重要。這樣可同時(shí)處置，提高效率，縮短搶救時(shí)間。3）規(guī)范程序：嚴(yán)格按照ABCDE的順序逐步搶救，一旦發(fā)現(xiàn)搶救措施未達(dá)到預(yù)期效果必須從頭重新救治，同時(shí)規(guī)定在主要救治措施完成前不能進(jìn)入次要救治措施。這樣可使醫(yī)護(hù)人員在救治中隨時(shí)保持清晰的思路，減少反應(yīng)時(shí)間。4）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：救治人員之間可以快捷、準(zhǔn)確地交流、配合與溝通。在戰(zhàn)創(chuàng)傷和極端復(fù)雜的災(zāi)難環(huán)境中，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不僅能節(jié)約時(shí)間，合理利用醫(yī)療資源，也可保證每個(gè)患者得到相同標(biāo)準(zhǔn)的治療，為后送和轉(zhuǎn)運(yùn)贏得時(shí)間與機(jī)會(huì)[5-6]。

1.3 損傷控制外科

損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，待機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期以后，再行二次確定性手術(shù)的治療方式。損傷控制外科概念1983年首先由美國Emory大學(xué)醫(yī)學(xué)院Harlan Stone等學(xué)者提出，認(rèn)為在創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者[3]。

損傷控制含意是既控制原發(fā)損傷造成的出血、污染，又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存生命，為后續(xù)救治創(chuàng)造條件。損傷控制理念改變了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一定要在首次手術(shù)進(jìn)行確定性手術(shù)的概念，更注重創(chuàng)傷后的臨時(shí)生命救護(hù)和控制病理生理改變。目前損傷控制外科從早期應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷逐步發(fā)展到其他外科，特別是在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用，有效降低了患者病死率。損傷控制外科是包含治療全過程的一種理念，絕非單純的針對(duì)控制創(chuàng)傷或病變而言，更非單純指手術(shù)處理，故應(yīng)用“外科”一詞而不是“手術(shù)”。進(jìn)一步的理解應(yīng)該是既控制原發(fā)傷、病，又控制復(fù)蘇以及醫(yī)療操作對(duì)已經(jīng)受損的機(jī)體的損傷。手術(shù)操作無疑應(yīng)是有益于患者的一種手段，在經(jīng)過準(zhǔn)備、機(jī)體生理功能基本正常的情況下，手術(shù)可去除病變，修復(fù)組織。然而對(duì)已經(jīng)受到傷、病嚴(yán)重打擊的患者，生理狀態(tài)已出現(xiàn)失衡的情況下，原認(rèn)為是必須進(jìn)行的操作，卻可能使已不平衡的生理狀態(tài)更加失衡，甚至使患者進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的損傷狀態(tài)?？傊?，損傷控制外科的含義是迅速控制復(fù)雜、危及傷病員生命的傷情，利于抗休克和復(fù)蘇，避免過多操作和過長手術(shù)時(shí)間增加損傷，減輕二次打擊，也就是既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的（醫(yī)源性）損傷，但絕不是在手術(shù)中“適可而止”，而是在術(shù)前就有周密計(jì)劃。并非所有創(chuàng)傷患者均需實(shí)行損傷控制外科，實(shí)行損傷控制外科既要取決于創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，又要預(yù)先作出判斷，依照損傷控制外科原則，方能取得重型創(chuàng)傷患者的理想救治效果[7-9]。

2 口腔頜面部多發(fā)傷救治

2.1 口腔頜面部多發(fā)傷救治中的緊急傷情評(píng)估

口腔頜面部多發(fā)傷患者不僅存在局部損傷，還伴發(fā)身體其他部位的損傷，常涉及多系統(tǒng)、多器官和多部位，需多學(xué)科聯(lián)合急診處置。為了做到早期處置和正確處置，救治過程中的傷情評(píng)估非常重要。多發(fā)傷創(chuàng)傷患者的傷情評(píng)估在初期急救和院前急救時(shí)已經(jīng)開始實(shí)施，嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的早期死亡大都發(fā)生在傷后30 min內(nèi)，若能在傷后5～10 min 內(nèi)給予救命性措施，傷后30 min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18%～25%患者的生命可獲得挽救。由于多發(fā)傷搶救的緊迫性，救治中各個(gè)階段的評(píng)估均可能發(fā)生漏診?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，入院時(shí)漏診或診斷延遲占8%～10%，尤其是從急診科直接送入ICU或手術(shù)室的患者中漏診可高達(dá)50%，死亡的多發(fā)傷患者中嚴(yán)重出血漏診率最高。存活患者中每例平均漏診1.3處損傷， 其中骨關(guān)節(jié)損傷約占75%。如果患者首先發(fā)現(xiàn)存在骨折，常增加其他損傷的漏診率。胸腹腔臟器損傷漏診也較多見，主要是肝、脾、腸道和血管損傷等，其中膈肌損傷漏診報(bào)道較多，可能與其漏診導(dǎo)致的嚴(yán)重后果有關(guān)，嚴(yán)重多發(fā)傷中66%的膈肌損傷不能及時(shí)診斷，其死亡率達(dá)7%～40%。漏診可發(fā)生于多發(fā)傷救治的各個(gè)環(huán)節(jié)，約15%發(fā)生在急診科、手術(shù)室或ICU緊急救治、初次評(píng)估時(shí)，25%發(fā)生在緊急救治后ICU或外科病房行二次評(píng)估時(shí)，50%是在外科病房進(jìn)行第3次評(píng)估時(shí)。早期剖腹探查后仍有約40%患者發(fā)生漏診，此類患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別達(dá)80%和15%。漏診的主要原因之一是醫(yī)生對(duì)多發(fā)傷的認(rèn)識(shí)缺乏整體觀念，由于我國多數(shù)醫(yī)院未設(shè)立集中收治創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷外科病房，多發(fā)傷患者可能被骨科、神經(jīng)外科或普通外科等?？剖罩危??？漆t(yī)生對(duì)本科損傷更為重視和熟悉， 常易忽視不明顯的非本專科損傷。一組肌肉骨骼創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷救治報(bào)道中，患者收入矯形外科的漏診率為10%，收入其他急診內(nèi)科及外科為16%，而收入口腔等科室的則高達(dá)46%。上述數(shù)據(jù)表明口腔頜面外科醫(yī)生在頜面部多發(fā)傷患者的救治中必須有機(jī)體全局觀念、系統(tǒng)救治觀念、重要器官評(píng)估觀念，否則伴發(fā)損傷的漏診、漏治的后果是致命的[10-11]。

在不影響頜面?zhèn)戎芜^程和救治結(jié)局的前提下，盡早確診是頜面部多發(fā)傷傷情評(píng)估的基本原則。如穩(wěn)定性骨盆骨折不需緊急處理，可數(shù)天后攝片確診；不穩(wěn)定性骨盆骨折則需要緊急控制出血和處理伴隨的盆腔臟器損傷，應(yīng)緊急影像學(xué)評(píng)估處理；張力性氣胸甚至不能等待胸片檢查而須盡早穿刺減壓閉式引流。常用的系統(tǒng)評(píng)估方法有以下幾方面。1）根據(jù)致傷機(jī)制進(jìn)行初步評(píng)估：詳細(xì)、全面地了解損傷機(jī)制有助于多發(fā)傷的傷情評(píng)估，如機(jī)動(dòng)車中彈出、同車乘客有死亡、救出時(shí)間超出20 min、二樓以上的墜落傷、行人被機(jī)動(dòng)車撞擊等都提示嚴(yán)重傷的可能；沒有系安全帶的司機(jī)和乘客易發(fā)生頭面部損傷、抵于方向盤常傷及胸腹部；兒童墜落常為顱腦傷等。2）通過影像學(xué)檢查進(jìn)行精確評(píng)估：現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展為多發(fā)傷救治奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用影像學(xué)技術(shù)能從根本上降低延遲和漏診的風(fēng)險(xiǎn)，磁共振、CT、同位素掃描能將其他檢查漏掉的骨折發(fā)現(xiàn)率增加25%。3）采用CRASH PLAN系統(tǒng)規(guī)范評(píng)估：多發(fā)傷的損傷部位可能從頭到腳，查體和輔助檢查不可能做到面面俱到，應(yīng)該進(jìn)行突出重點(diǎn)的系統(tǒng)檢查。公認(rèn)的系統(tǒng)檢診程序是“CRASH PLAN”，其中，C：cardiac，心臟及循環(huán)系統(tǒng)；R：respration，胸部及呼吸系統(tǒng)；A：abdomen，腹部；S：spinal，脊柱；H：head，頭部；P：pelvis，骨盆；L：limb，肢體；A：arteries，動(dòng)脈；N：nerve，神經(jīng)。按此順序不會(huì)遺漏重要部位，可以及早發(fā)現(xiàn)和確定可能存在的伴發(fā)損傷，減少漏診率。4）復(fù)蘇無效時(shí)要進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估：沒有明顯外出血的患者，復(fù)蘇甚至剖腹手術(shù)后失血體征無明顯改善，患者仍有面色蒼白、大汗、心動(dòng)過速、呼吸加快、脈壓縮小、低血壓和尿量減少等癥狀和體征，靜脈補(bǔ)液無反應(yīng)和不能維持生命體征穩(wěn)定時(shí)，提示有繼續(xù)失血的情況，通常應(yīng)重點(diǎn)檢查胸部是否存在延遲性胸腔出血，有無心臟壓塞等；是否存在腹膜后血管、臟器損傷導(dǎo)致的血腫；肝、脾及胃腸道等出血是否已經(jīng)得到有效控制；是否存在不穩(wěn)定的骨盆骨折等。多發(fā)傷漏診和延遲診斷的因素復(fù)雜，沒有哪一項(xiàng)輔助檢查是完美的，多發(fā)傷早期救治中降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的傷情評(píng)估策略，包括致傷機(jī)制、影像學(xué)、CRASH PLAN、重點(diǎn)及動(dòng)態(tài)評(píng)估[12-14]。

2.2 口腔頜面部多發(fā)傷患者的專科救治時(shí)機(jī)和影響

因素

依照ATLS原則，口腔頜面部損傷主要與維持呼吸道通暢相關(guān)，但是急救處置中快速氣管插管或氣管切開即可有效地保持呼吸道通暢，可以不需要頜面外科醫(yī)生參與。面頸部大血管損傷后發(fā)生的有生命威脅的出血需緊急救治，但是除頸動(dòng)脈損傷外，常規(guī)的壓迫、鉗夾方法即可以基本有效地控制出血，也可以不需要頜面外科醫(yī)生參與?，F(xiàn)代戰(zhàn)傷中更是如此，初期救治中危及生命的救治比和平時(shí)期的損傷救治更為緊迫，軍隊(duì)救護(hù)的外科策略更重要的是損傷控制而不是確定性修復(fù)。因此口腔頜面部損傷的診斷和救治常常在患者的生命體征和機(jī)體系統(tǒng)狀況穩(wěn)定后的二次評(píng)估中才涉及，順序甚至排在肢體骨折處理之后，因此口腔頜面外科醫(yī)生在多發(fā)傷初期急救中的作用往往被忽視。特別是當(dāng)口腔頜面外科醫(yī)生在重型多發(fā)傷患者救治中主動(dòng)參與不夠時(shí)，更是如此。依照現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念，口腔頜面外科醫(yī)生應(yīng)該、也能夠在多發(fā)傷救治中發(fā)揮重要作用。筆者曾主持和參與診治了1例車禍傷導(dǎo)致右側(cè)頸動(dòng)脈破裂的患者，傷后頸部壓迫止血后立即送至醫(yī)院急診科，口腔科醫(yī)生會(huì)診后決定急診手術(shù)，抗休克同時(shí)1 h內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室清創(chuàng)、探查，修補(bǔ)頸動(dòng)脈破裂口（頸動(dòng)脈1/2斷離），患者痊愈出院。

Perry等[15-16]認(rèn)為，ATLS原則忽視了初期救治中頜面部損傷的救治，他認(rèn)為重型多發(fā)傷的初期救治中，在考慮系統(tǒng)損傷整體救治的同時(shí)，也要對(duì)口腔頜面部進(jìn)行局部處理。1）呼吸道的評(píng)價(jià)和處理：通過直接觀察呼吸狀況可做出明確判斷，也是最基本的判定方法。但是要注意牙齒脫落、口內(nèi)義齒、口咽部出血、組織移位、血腫等對(duì)呼吸道的影響?；颊咭部砂l(fā)生突然的意料之外的嘔吐，會(huì)加重和造成梗阻。使用保護(hù)頸椎的頸托可能妨礙頜面部傷區(qū)處置并影響張口，在下頜骨骨折患者可能對(duì)呼吸道的通暢有潛在威脅，應(yīng)予重視。2）頜面部致命性出血：頜面部損傷時(shí)很少發(fā)生危及生命的、難以處置的出血。出血發(fā)生率為1.25%～11%，主要血管是頜內(nèi)動(dòng)脈及其分支，出血部位常在口鼻腔處，難以采用填塞、壓迫和血管結(jié)扎方法處置。如果患者同時(shí)發(fā)生雙側(cè)的頜內(nèi)動(dòng)脈出血，可能是致命的，需緊急救治。傳統(tǒng)的治療方法是采用雙側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎止血，但是由于顱底Willis環(huán)的側(cè)支循環(huán)，難以有效控制出血。同時(shí)在損傷狀況下，也不便進(jìn)行雙側(cè)頸部手術(shù)。因此超選擇性血管栓塞技術(shù)已成為重要的選擇方法，該方法可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行多處出血血管的栓塞，并且可以重復(fù)應(yīng)用。3）致盲性損傷的評(píng)估：因眼球、視覺通路損傷造成患者失明是非常嚴(yán)重的損傷狀況，影響患者的生存質(zhì)量，應(yīng)在初期救治中充分重視。盡管在ATLS的初期救治原則中未直接涉及相關(guān)檢查，但在頜面部初期處置中，應(yīng)迅速判明是否存在因頜面部骨折錯(cuò)位造成眶尖區(qū)視神經(jīng)挫傷的情況。4）損傷控制外科原則的應(yīng)用：初期救治中為確保生命救治的優(yōu)先，減少重傷患者的麻醉時(shí)間，利于系統(tǒng)損傷狀況的恢復(fù)，不可能進(jìn)行面部骨折的確定性手術(shù)治療，應(yīng)分階段進(jìn)行處置。生命緊急救治階段，側(cè)重保持呼吸道通暢、控制威脅生命的出血和視力保存；系統(tǒng)狀況穩(wěn)定后的傷后數(shù)小時(shí)，可以對(duì)嚴(yán)重開放性、污染性傷口清創(chuàng)處理；面部挫裂傷、部分單純面骨骨折，可在傷后24 h內(nèi)進(jìn)行處理；復(fù)雜的面骨骨折的確定性專科手術(shù)，可以延遲24 h以上甚至數(shù)周以后，待其他系統(tǒng)損傷或重要臟器損傷得到有效救治后再考慮實(shí)施[6]。

2.3 多發(fā)傷救治中口腔頜面?zhèn)麑？拼_定性手術(shù)適應(yīng)

證

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，在面骨骨折的專科處理中，確定性的骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定后盡早實(shí)施，方可獲得理想的面形框架、容貌和口頜功能恢復(fù)。多發(fā)傷患者復(fù)雜面骨骨折?？拼_定性手術(shù)的時(shí)間，應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定，其他重要臟器損傷得到有效治療后盡早進(jìn)行。但目前的臨床實(shí)踐中，對(duì)于伴發(fā)多系統(tǒng)損傷的頜面?zhèn)颊?，面骨骨折的專科處置往往受到延誤，錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)，影響治療效果。筆者[2]曾對(duì)4所大型綜合性醫(yī)院口腔科收治的4 869例口腔頜面部創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性臨床研究，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)其他傷共1 524例，占全部創(chuàng)傷患者的31.3%，占面骨骨折患者的45.3%。伴發(fā)傷中最多的是顱腦傷，包括顱骨骨折、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，共570例，占其中的37.4%，其次是肢體損傷，包括各種類型的肢體骨折，共545例，占其中的35.8%，其他部位傷依次為胸部、眼、脊柱和腹部。胸部損傷主要為肋骨骨折和肺挫傷，眼損傷主要為眼球挫傷、裂傷和視神經(jīng)挫傷，脊柱損傷主要為錐體骨折和脫位，腹部損傷多為腹部臟器挫傷。面骨骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)經(jīng)與伴發(fā)損傷相關(guān)科室會(huì)診后確定，其中74%的伴發(fā)顱腦傷患者，在傷后28 d內(nèi)行面骨骨折手術(shù)治療；伴發(fā)肢體損傷的患者，分別有19.8%、17.1%、19.2%、13.7%、20.0%在傷后6 h、傷后3～7 d、傷后7～14 d、傷后14～28 d和傷后28 d后不同時(shí)間段行面骨骨折手術(shù)治療；39.6%的胸部伴發(fā)傷和45.5%的腹部伴發(fā)傷患者，均在傷后28 d后行面骨骨折手術(shù)治療；伴有頸椎損傷的患者，76.9%在傷后28 d后行面骨骨折確定性手術(shù)；76.2%的伴發(fā)眼損傷患者于傷后7 d內(nèi)進(jìn)行了面骨骨折手術(shù)治療。面骨骨折手術(shù)延誤的原因是：1）急診科、骨科等其他?？漆t(yī)生對(duì)面骨骨折早期處置的重要性認(rèn)識(shí)不足；2）患者對(duì)面骨骨折救治的重要性認(rèn)識(shí)不足；3）不在同一解剖區(qū)域，難以同時(shí)手術(shù)；4）患者傷情過重（如重型顱腦傷、胸腹腔臟器損傷）；5）患者不宜搬動(dòng)（如頸椎損傷）；6）多學(xué)科協(xié)作不夠。

多發(fā)傷的救治需要多學(xué)科間的密切合作，共同制定救治方案，確定各損傷部位的手術(shù)時(shí)間和順序。但臨床救治中，顱腦和眼損傷與頜面部同在一個(gè)解剖區(qū)域，腦外科、眼科與頜面外科有學(xué)科合作的基礎(chǔ)，易于共同合作、共同救治，而部分視神經(jīng)挫傷是因面中部骨折錯(cuò)位造成，早期骨折段手術(shù)復(fù)位也利于眼損傷恢復(fù)。但骨科、胸外科、腹部外科醫(yī)生對(duì)頜面部損傷認(rèn)識(shí)不足，常忽視頜面部損傷早期救治的重要性，易造成治療延誤。為此需在系統(tǒng)損傷救治的同時(shí)明確口腔頜面部損傷專科確定性手術(shù)適應(yīng)證，盡早實(shí)施確定性的?？浦委?，減少因手術(shù)延誤造成的損害。筆者研究認(rèn)為，?？剖中g(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證是：1）危及生命的頸部大血管（頸總動(dòng)靜脈、頸內(nèi)外動(dòng)靜脈）破裂、出血，初期急救時(shí)須行修復(fù)或結(jié)扎止血；2）需急診手術(shù)的中型顱腦傷患者，在顱腦傷手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行面骨骨折的復(fù)位固定或顱面骨缺損的Ⅰ期修復(fù)重建；3）初期救治時(shí)非手術(shù)的中型和輕型顱腦傷患者，在患者顱腦傷情穩(wěn)定后，傷后1～3周內(nèi)進(jìn)行面骨骨折的確定性手術(shù)；4）面神經(jīng)損傷盡可能初期清創(chuàng)時(shí)行吻合修復(fù)，否則應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定后盡早進(jìn)行修復(fù)手術(shù)；5）骨科等其他系統(tǒng)損傷急診手術(shù)的同時(shí)，可以進(jìn)行頜面?zhèn)拇_定性手術(shù)；6）眼損傷患者可在全身狀況穩(wěn)定后盡早與眼科同時(shí)手術(shù)?？傊诨颊吆粑到y(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等全身狀況穩(wěn)定的情況下，大部分頜面多發(fā)傷可以同期或早期進(jìn)行專科處理，但需要有明確的專科確定性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和多學(xué)科間的合作。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王正國. 現(xiàn)代交通醫(yī)學(xué)[M]. 重慶： 重慶出版社， 2011：98-

102.

[2] 譚穎微， 周中華， 張建設(shè)， 等. 伴全身多系統(tǒng)創(chuàng)傷頜面?zhèn)颊叩木C合救治[J]. 中國口腔頜面外科雜志， 2012， 10（3）：

212-216.

[3] 孫志揚(yáng)， 劉中民. 國內(nèi)外創(chuàng)傷急救的進(jìn)展[J]. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志， 2007， 74（4）：1958-1960.

[4] 何忠杰， 馬俊勛. 論戰(zhàn)創(chuàng)傷急救的時(shí)效性[J]. 醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 30（7）：566-567.

[5] 楊子初. 普及“高級(jí)創(chuàng)傷生命支持”培訓(xùn) 提高醫(yī)護(hù)人員災(zāi)難應(yīng)對(duì)能力[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)， 2009， 29（11）：1032-

1034.

[6] Perry M. Maxillofacial trauma―developments， innovations and controversies[J]. Injury， 2009， 40（12）：1252-1259.

[7] 張森林， 毛天球. 口腔頜面部嚴(yán)重?fù)p傷的控制性外科[J]. 中國口腔頜面外科雜志， 2007， 5（4）：306-308.

[8] Gawande A. Casualties of war―military care for the wounded from Iraq and Afghanistan[J]. N Engl J Med， 2004， 351（24）：

2471-2475.

[9] 蔣建新， 李磊. 戰(zhàn)傷創(chuàng)傷救治新進(jìn)展與展望[J]. 醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 35（7）：781-784.

[10] 文亮， 劉明華， 熊建瓊， 等. 創(chuàng)傷急救模式的探索[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)， 2005， 25（1）：41-43.

[11] 高勁謀. 我國創(chuàng)傷急救模式現(xiàn)狀及思考[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2004， 6（1）：3-5.

[12] 張連陽. 多發(fā)傷的緊急傷情評(píng)估策略[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2010， 12（1）：1-3.

[13] 姚元章. 嚴(yán)重創(chuàng)傷院前急救中值得探討的幾個(gè)問題[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2012， 14（4）：297-299.

[14] 張玲， 張進(jìn)軍， 王天兵， 等. 嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治流程： 專家共識(shí)[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2012， 14（4）：379-381.

[15] Perry M， Morris C. Advanced trauma life support （ATLS） and facial trauma： can one size fit all？ Part 2： ATLS， maxil-lofacial injuries and airway management dilemmas[J]. Int J Oral Maxillofac Surg， 2008， 37（4）：309-320.