導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇骨折術(shù)后康復(fù)方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】 骨折康復(fù)；健康教育；方法；實(shí)踐

骨折患者在康復(fù)期間，極易出現(xiàn)情緒反應(yīng)，影響疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。分階段、個(gè)體化的健康教育不僅滿足了病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的需求，同時(shí)改變了病人的不良健康行為，有效緩解和消除病人的焦慮、抑郁癥狀，積極構(gòu)建病人戰(zhàn)勝疾病的自信心，幫助病人形成良好的行為方式，減少或消除影響健康的危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到促進(jìn)病人康復(fù)的目的。

1 建立健康教育模式

建立整個(gè)骨折康復(fù)過(guò)程的健康教育模式，可分階段進(jìn)行健康教育，住院教育和出院教育，但健康教育的開(kāi)展也要因人而異。護(hù)理人員就骨折防治知識(shí)、骨折發(fā)生的原因、機(jī)制及恢復(fù)過(guò)程，以及骨折的康復(fù)知識(shí)（如功能鍛煉、假肢使用等）對(duì)病人做一全面的教育，使其在漫長(zhǎng)的恢復(fù)期中堅(jiān)持合理的功能鍛煉，重建或恢復(fù)病人生活自理能力。

2 健康教育

內(nèi)容針對(duì)病人的情況，功能鍛煉是一項(xiàng)必不可少的治療內(nèi)容之一，是促進(jìn)康復(fù)、防治復(fù)發(fā)的重要手段。我院新建的功能鍛煉室，購(gòu)置大量綜合鍛煉器械，如跑步機(jī)、肩功能回旋器等。負(fù)責(zé)護(hù)士向病人講解動(dòng)靜結(jié)合的重要性，并根據(jù)病人病情同主管醫(yī)生一起制定一份康復(fù)鍛煉計(jì)劃，護(hù)士進(jìn)行示教，使病人懂得鍛煉方法和注意事項(xiàng)，消除了顧慮，鍛煉變被動(dòng)為主動(dòng)。病人主動(dòng)的鍛煉對(duì)促進(jìn)康復(fù)起到積極作用。

3 加強(qiáng)前瞻性健康教育

有文獻(xiàn)報(bào)道，存在抑郁癥狀的患者普遍增加跌倒受傷的機(jī)會(huì)，而髖部骨折手術(shù)后普遍存在抑郁癥狀，增加相關(guān)死亡率并影響骨折受損功能的恢復(fù)。因此應(yīng)與患者多做耐心、細(xì)致的溝通與交流，尤其是手術(shù)后患者，要對(duì)患者可能出現(xiàn)的健康問(wèn)題和相關(guān)信息做預(yù)見(jiàn)性的健康教育指導(dǎo)，保證治療與護(hù)理過(guò)程在患者有心理準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行，最大限度減少患者焦慮、抑郁情緒，有效調(diào)動(dòng)患者積極性，從而主動(dòng)配合治療與護(hù)理，并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋疾病進(jìn)展情況，同時(shí)便于護(hù)理人員及時(shí)調(diào)整健康教育指導(dǎo)方案。

4 體 會(huì)

4.1 教育的目標(biāo)是提高康復(fù)病人住院適應(yīng)能力和自我保健能力。這種教育為醫(yī)院縮短住院日，減少醫(yī)療糾紛，降低保健治療費(fèi)用起到積極的作用。因骨折的病人病種復(fù)雜多樣，各種骨折的康復(fù)不相同，根據(jù)不同的特點(diǎn)采取對(duì)癥教育，同時(shí)協(xié)助病人進(jìn)行患肢功能鍛煉。如：人工股骨頭置換術(shù)2周之后就可以開(kāi)始扶拐康復(fù)，而脊髓損傷的病人，大多有肢體癱瘓和感覺(jué)麻木，心理上存在不同程度的障礙，伴隨著是家屬的終身照顧和護(hù)理，所以要把有關(guān)知識(shí)同時(shí)授予病人和家屬。

4.2 在健康教育活動(dòng)中，護(hù)士自身掌握的健康教育知識(shí)和實(shí)際業(yè)務(wù)水平，在實(shí)踐中對(duì)病人的教育效果至關(guān)重要。護(hù)士只有業(yè)務(wù)理論知識(shí)能力強(qiáng)，才能及時(shí)、準(zhǔn)確解答病人提出的一系列問(wèn)題，才能準(zhǔn)確指導(dǎo)病人的康復(fù)。只有這樣才能提高護(hù)士觀察問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，在對(duì)病人的教育過(guò)程中，其實(shí)也是護(hù)士學(xué)習(xí)的過(guò)程。

參考文獻(xiàn)

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[2] 岑曉勇.骨折病人的護(hù)理護(hù)理系外科，2012.05.07.

[3] 王莉.梅景慧.健康教育在下肢骨折病人護(hù)理中的應(yīng)用，2007.12.07.

篇2

【關(guān)鍵詞】 pilon骨折;手術(shù)治療; 骨折內(nèi)、外固定

作者單位:122100遼寧省北票市第一人民醫(yī)院

pilon骨折指累及負(fù)重關(guān)節(jié)面的脛骨下1/3骨折,常合并腓骨骨折,現(xiàn)就遼寧省北票市第一人民醫(yī)院2000年10月至2009年10月手術(shù)治療42例復(fù)雜pilon骨折進(jìn)行回顧性分析,以探討影響術(shù)后療效的相關(guān)因素及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例,男38例、女4例,年齡18～54歲,平均 36歲,交通傷24例,墜落傷12例,重物砸6例。合并腓骨骨折38例,合并其他部位骨折17例,合并內(nèi)臟損傷4例按Ruedi-Allgower分型,Ⅱ型 32 例,Ⅲ型 10 例,開(kāi)放性骨折5例,其中GustibⅠ3例、Ⅱ型 2例。

1.2 治療方法 5例開(kāi)放性骨折除1例急診清創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定外,其余急診清創(chuàng)閉合創(chuàng)口,跟骨牽引7～10 d腫脹消退后手術(shù)內(nèi)固定。所有閉合性骨折入院后行跟骨牽引均在受傷后7～14 d手術(shù)。38例合并腓骨骨折均行1/3管形鋼板或解剖鋼板固定。脛骨固定以螺釘及克氏針有限固定輔以外固定8例,其中石膏外固定2例,外固定架固定6例。其余例遵照AO內(nèi)固定原則行鋼板內(nèi)固定并植骨。有24例采用自體骼骨植骨治療。術(shù)后根據(jù)骨折穩(wěn)定性及X線復(fù)查情況決定踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)方式。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪平均24個(gè)月。術(shù)后開(kāi)始功能鍛煉的時(shí)間與所采取的手術(shù)方式有關(guān),采用解剖型鋼板固定的患者,因固定堅(jiān)強(qiáng),于術(shù)后第3天即可開(kāi)始功能鍛煉;螺釘內(nèi)固定加石膏外固定者,術(shù)后6～8周開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉;應(yīng)用外固定支架者,一般須在術(shù)后8～10個(gè)月拆除外固定支架后方可進(jìn)行鍛煉,石膏固定時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月。據(jù)Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng),優(yōu)20例,無(wú)腫痛步態(tài)、活動(dòng)正常;良16例,輕度腫痛、步態(tài)正常、活動(dòng)達(dá)到正常的3/4;可4例,行走疼痛、活動(dòng)達(dá)正常1/2、步態(tài)正常、需非甾體抗炎藥消腫;差2例,行走或靜息痛1/2正常活動(dòng)跛行腫脹。本組患者隨訪結(jié)果優(yōu)良率為85.7%(36/42)。發(fā)現(xiàn)骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、關(guān)節(jié)復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定方式、術(shù)后康復(fù)方式明顯影響治療結(jié)果。

2.2 本組均在3～6個(gè)月愈合,其中1例Ⅲ型開(kāi)放骨折術(shù)后創(chuàng)面張力大皮緣部分壞死,經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間換藥后愈合。2例Ⅲ型術(shù)后針道感染,骨折愈合后去除外固定,針道經(jīng)換藥很快愈合,未合并骨感染。4例關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳者術(shù)后1年出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2例Ⅲ型應(yīng)用外固定者術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。

3 討論

復(fù)雜pilon骨折是目前骨科醫(yī)生面臨最難處理的骨折之一,為高能量損傷所致,骨折粉碎程度嚴(yán)重,多伴有嚴(yán)重軟組織損傷及其他合并傷,給手術(shù)帶來(lái)諸多困難,影響手術(shù)療效的因素較多。

3.1 骨折類型 骨折類型是影響骨折預(yù)后的主要因素,骨折嚴(yán)重程度也間接反映了軟組織損傷程度,骨折程度越復(fù)雜越嚴(yán)重,手術(shù)治療就越困難,療效越差。本組療效差著均為Ruedi-AllgowerⅢ型。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及入路 軟組織并發(fā)癥的發(fā)生取決于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,復(fù)雜polin骨折常合并周圍軟組織損傷,軟組織損傷的臨床表現(xiàn)具有滯后性[3],2～3 d后可出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹、皮膚張力高、血運(yùn)差,早期行跟骨牽引、患肢抬高,局部冰敷、脫水藥物應(yīng)用,待7～10 d軟組織腫脹明顯消退后,局部血運(yùn)恢復(fù)時(shí)手術(shù)可有效降低軟組織并發(fā)癥。開(kāi)放骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇原則[5]是傷后6～8 h內(nèi)清創(chuàng),修復(fù)重要組織及內(nèi)固定。也可清創(chuàng)后閉合創(chuàng)口,行跟骨牽引,經(jīng)治療1～2周待腫脹消退后延期手術(shù)內(nèi)固定[4]。手術(shù)采用脛骨前內(nèi)及腓骨后側(cè)雙切口,兩切口寬度應(yīng)>8 cm以上,不要過(guò)多剝離皮瓣。本組除1例開(kāi)放骨折急診手術(shù)外,其余均延期手術(shù),未出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥。

3.3 骨折復(fù)位質(zhì)量 骨折面的復(fù)位質(zhì)量是影響療效的重要因素,其中包括骨折面的對(duì)位情況及固定的牢固程度。骨折的治療遵循AO/ASIF組織的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)原則,包括:①恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并做內(nèi)固定;②重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面;③干骺端骨缺損的松質(zhì)植骨(支撐關(guān)節(jié)面、填補(bǔ)空缺、刺激成骨、促進(jìn)骨折愈合);④脛骨內(nèi)側(cè)支持鋼板固定。合并腓骨骨折者,首先精確復(fù)位固定腓骨非常重要[5],解剖復(fù)位腓骨即可恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、力線及維持外側(cè)柱穩(wěn)定,又可使前外側(cè)或后側(cè)骨折復(fù)位,既起到支撐又有附著內(nèi)夾板作用。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位對(duì)功能恢復(fù)至關(guān)重要,復(fù)位應(yīng)從關(guān)節(jié)面骨折開(kāi)始,應(yīng)翻開(kāi)脛骨前方關(guān)節(jié)骨塊,直視下以距骨關(guān)節(jié)面為“模板”復(fù)位,克氏針或螺釘臨時(shí)固定后脛骨內(nèi)側(cè)支持鋼板固定。骨缺損處行充分確實(shí)的植骨可有效維持解剖復(fù)位并增加骨折穩(wěn)定性。近年來(lái)骨折的治療觀念已從生物力學(xué)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定,術(shù)中盡量保護(hù)軟組織,除關(guān)節(jié)面骨折外不以犧牲骨折局部血運(yùn)為代價(jià)強(qiáng)求解剖復(fù)位,應(yīng)用間接復(fù)位技術(shù)有限切開(kāi)、內(nèi)固定,同時(shí)結(jié)合外固定,以達(dá)到早期關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的。本組復(fù)位滿意者明顯優(yōu)于復(fù)位不良者,說(shuō)明解剖復(fù)位的重要性。

3.4 術(shù)后康復(fù)計(jì)劃 術(shù)后積極主動(dòng)康復(fù)治療有利于消除腫脹、防止肌肉萎縮、利于關(guān)節(jié)磨造、防止局部骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)僵硬?？茖W(xué)有序的康復(fù)方式對(duì)踝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)至關(guān)重要,康復(fù)治療遵循循序漸進(jìn)的治療原則,采取早期被動(dòng)活動(dòng)為主主動(dòng)活動(dòng)為輔,后期主動(dòng)活動(dòng)為主被動(dòng)活動(dòng)為輔的治療方法。其過(guò)程如下。

3.4.1 早期階段(術(shù)后1～3周),術(shù)后3～7 d做患足足趾的主動(dòng)活動(dòng),既能促進(jìn)消腫又能為以后的鍛煉做準(zhǔn)備。一般在術(shù)后7 d,創(chuàng)傷炎性反應(yīng)開(kāi)始消退,局部疼痛緩解。這時(shí)讓患者在做足趾活動(dòng)的同時(shí),做踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng),方法:一手扶住踝關(guān)節(jié),另一手握住足前部,做踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),同時(shí)囑患者做相應(yīng)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。每日早晚各鍛煉50～100次。

3.4.2 中期階段(術(shù)后4～6周),此期骨折已基本穩(wěn)定,骨折處已有纖維組織粘連原始骨痂形成。踝關(guān)節(jié)從以被動(dòng)活動(dòng)為主逐漸過(guò)度到以主動(dòng)活動(dòng)為主被動(dòng)活動(dòng)為輔。鼓勵(lì)患者做踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),同時(shí)輔以外力來(lái)增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。每日早、中、晚各鍛煉100次左右。同時(shí)鼓勵(lì)患者做髖及膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。此期踝關(guān)節(jié)活動(dòng)已基本達(dá)到正常。

3.4.3 后期階段(術(shù)后6～12周),此期骨折已處于臨床愈合期,囑患者扶拐下床做患肢部分負(fù)重功能活動(dòng),并逐漸增加負(fù)重量,至術(shù)后12周離拐完全負(fù)重行走。本組2例術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬均為外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng),功能鍛煉不當(dāng)有關(guān)。

總之,在影響pilon骨折療效中,骨折類型的嚴(yán)重程度是直接因素。對(duì)軟組織重視及處理、治療方法的選擇、骨折復(fù)位及固定質(zhì)量對(duì)療效起著至關(guān)重要的作用。術(shù)后科學(xué)有序的康復(fù)計(jì)劃對(duì)療效更不容忽視。

參 考 文 獻(xiàn)

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篇3

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）05（a）-0141-02

[Abstract] Objective to study and summarize the diabetic patients with femoral neck fracture of the perioperative nursing measures. Methods in May 2012 - October 2015 to our hospital surgery treatment of diabetic patients with femoral neck fracture are numbered， and were randomly divided into control group （usual care） and observation group （comprehensive perioperative care）， 15 cases compared two groups of recovery effect. Results the incidence of complications of observation group was obviously lower than control group （P < 0.05）； And fracture healing time， and nursing satisfaction in observation group were significantly lower than the control group， compare the significant difference between group （t = 14.23， 16.43；P < 0.05）. Conclusion comprehensive nursing intervention to improve perioperative diabetic patients with femoral neck fracture surgery effect， to facilitate postoperative rehabilitation， reduce the risk of complications， has high clinical significance and value.

[Key words] Diabetes； Femoral neck fracture； Perioperative； Nursing measures

糖尿病合并股骨頸骨折患者往往存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，且機(jī)體抵抗力顯著下降[1]，加上手術(shù)損傷，很容易在手術(shù)后出現(xiàn)不同程度的感染或其他并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。對(duì)此類患者予以科學(xué)合理的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)很有必要。該研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析圍手術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)于糖尿病合并股骨頸骨折患者的病情改善作用，分析2012年5月―2015年10月該院收治的糖尿病合并股骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2012年5月―2015年10月來(lái)該院接受手術(shù)治療的糖尿病合并股骨頸骨折患者進(jìn)行編號(hào)，并隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）和觀察組（圍手術(shù)期綜合護(hù)理）各15例。兩組患者均經(jīng)X線等影像學(xué)檢查后確診為股骨頸骨折，且血糖檢測(cè)結(jié)果顯示其符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。對(duì)照組中男性和女性分別為8例、7例，患者年齡（67.69±2.10）歲，手術(shù)類型：股骨頭置換術(shù)9例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例。觀察組患者包括男性10例和5例女性，患者平均年齡（68.10±3.22）歲，手術(shù)類型：股骨頭置換術(shù)8例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例。對(duì)兩組患者的年齡、性別以及臨床手術(shù)類型等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，并未發(fā)現(xiàn)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該次入選患者均對(duì)該研究?jī)?nèi)容充分知情且自愿入組，符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法

對(duì)照組予以日?；A(chǔ)護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、身體清潔等基礎(chǔ)護(hù)理。觀察組則采取圍手術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)，包括結(jié)合患者心理狀態(tài)予以心理護(hù)理，根據(jù)患者的血糖控制情況予以飲食干預(yù)，手術(shù)后積極予以并發(fā)癥指導(dǎo)，并及早予以功能鍛煉康復(fù)護(hù)理等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等，同時(shí)記錄患者的骨折愈合時(shí)間；自制滿意度調(diào)查量表（百分制），在患者出院前1 d進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)無(wú)誤后進(jìn)行匯總并輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 17.0作為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組水平，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組的骨折愈合時(shí)間、護(hù)理滿意度對(duì)比

觀察組的骨折愈合時(shí)間以及護(hù)理滿意度均顯著低于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

篇4

關(guān)鍵詞:現(xiàn)代化醫(yī)院 人性化服務(wù) 康復(fù)指導(dǎo) 醫(yī)患和諧

中圖分類號(hào):C931.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1004-4914(2010)07-237-01

近年來(lái),醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈,醫(yī)院除了用精湛的醫(yī)療技術(shù)和高、精、尖的醫(yī)療設(shè)備吸引患者外,加強(qiáng)軟服務(wù)也成為制勝法寶。目前我國(guó)的醫(yī)院均提倡以人為本,人性化服務(wù)。可如何做到人性化服務(wù)卻值得我們反思,患者的需求是什么,如何換位思考?其實(shí)患者的治療過(guò)程不僅是住院期間,關(guān)鍵是在患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)。目前患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)在醫(yī)院管理中是一項(xiàng)空缺,如何系統(tǒng)化、專業(yè)化地指導(dǎo)出院患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉是一個(gè)新的課題。筆者借鑒美國(guó)的醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)提出:康復(fù)指導(dǎo)有兩個(gè)方法:一是制定個(gè)性化康復(fù)方案,二是電話隨訪。

功能康復(fù)鍛煉是術(shù)后治療的重要階段,是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復(fù)功能的重要保證?；颊吖钦酆髴?yīng)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下,積極地遵循動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合及循序漸進(jìn)的原則,進(jìn)行早期功能鍛煉,促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù),防止并發(fā)癥的發(fā)生。目前我國(guó)相當(dāng)一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)骨折病人進(jìn)行術(shù)后功能康復(fù)專業(yè)指導(dǎo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,康復(fù)科與手術(shù)科室不能有效的銜接。對(duì)病情較重的骨折患者,可通過(guò)康復(fù)科的專業(yè)指導(dǎo)逐漸恢復(fù)其患肢的功能,但對(duì)輕、中度骨折患者來(lái)說(shuō),出院后缺乏專業(yè)指導(dǎo)來(lái)恢復(fù)肢體功能,造成患者的不便。

早期功能鍛煉是預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙最主要的措施。所謂早期,是指受傷或手術(shù)后2至3周以內(nèi)。骨折的早期疼痛、肌肉痙攣、血液回流差、肢體腫脹、骨折處不穩(wěn)定,以及外固定等影響了關(guān)節(jié)的活動(dòng),此時(shí)的功能鍛煉,既要早期進(jìn)行,又要適可而止。必須根據(jù)患者不同的病情個(gè)性化地進(jìn)行治療。有些骨折經(jīng)手術(shù)作了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,即可早期練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng);有些則必須稍晚些鍛煉,此時(shí)的功能鍛煉必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。在患肢功能鍛煉的同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)健肢的功能鍛煉,可提高患者心、肺功能,促進(jìn)全身血液循環(huán),增強(qiáng)代謝,促進(jìn)骨折愈合。

在美國(guó),手術(shù)后的患者如果病情穩(wěn)定,直接轉(zhuǎn)到康復(fù)科進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)鍛煉;對(duì)不需住院治療的患者,針對(duì)該患者的病情,制定出個(gè)人的康復(fù)計(jì)劃,并把各康復(fù)期不同的康復(fù)目標(biāo)用圖表的形式發(fā)給患者,方便其在家鍛煉。例如:筆者在美國(guó)的一個(gè)親戚左側(cè)腕部粉碎性骨折,經(jīng)內(nèi)固定術(shù)后,當(dāng)天出院回家,出院時(shí)醫(yī)院給患者的康復(fù)指導(dǎo)(Personal Exercise Program)以圖表及文字說(shuō)明的形式分階段進(jìn)行指導(dǎo),即出院后的整個(gè)康復(fù)階段進(jìn)行分階段的康復(fù)鍛煉。例如筆者的親屬在第一階段:出院當(dāng)天至第11天,針對(duì)左側(cè)腕部小幅度地彎曲及抓握鍛煉。第二階段:第12天至第22天,通過(guò)右手的幫助加大彎曲力度,并且通過(guò)負(fù)重和抓握進(jìn)行鍛煉。她還同時(shí)患有胃病,醫(yī)院同樣以圖表及文字說(shuō)明形式給出了平時(shí)不能吃的東西以及餐前和睡前的注意事項(xiàng)。以圖表及文字說(shuō)明形式進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)能更加生動(dòng)、有趣。直觀的圖表和簡(jiǎn)單的文字說(shuō)明更有利于患者輕松地執(zhí)行醫(yī)囑。

筆者有感于美國(guó)醫(yī)院的個(gè)性化康復(fù)服務(wù),認(rèn)為在我國(guó)醫(yī)療行業(yè),應(yīng)借鑒國(guó)外的成熟經(jīng)驗(yàn),對(duì)出院后的患者制訂個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)方案,定期電話隨訪,加強(qiáng)對(duì)出院患者的康復(fù)指導(dǎo)。

醫(yī)學(xué)是關(guān)注人的生命與健康的科學(xué),而不是關(guān)于疾病的科學(xué)?，F(xiàn)代的醫(yī)院管理要秉承治病救人的本質(zhì)屬性,更要提倡人性的傳遞、情感的延伸。這既是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者健康的方法,也是弘揚(yáng)人文精神、構(gòu)建醫(yī)患和諧的途徑。

篇5

[摘要]目的：探索良好的老年股骨骨折功能康復(fù)的指導(dǎo)方法。方法：對(duì)我院骨科2008年1月～2009年1月收治的72例老年股骨骨折患者進(jìn)行功能康復(fù)指導(dǎo)，觀察療效。結(jié)果：經(jīng)過(guò)術(shù)前術(shù)后和出院康復(fù)指導(dǎo)，取得較好治療效果。結(jié)論；積極的功能康復(fù)指導(dǎo)有利于老年股骨骨折患者的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]股骨骨折；康復(fù)；老年

由于老年人各臟器機(jī)能的逐漸衰退，老年股骨骨折成為老年骨折的常見(jiàn)病、多發(fā)病，病因多為跌倒、外傷和病理性骨折。骨折后多需手術(shù)治療，且出院后康復(fù)期長(zhǎng)，股骨頸骨折使老年患者不能下地行走、負(fù)重，護(hù)理問(wèn)題多，長(zhǎng)時(shí)間臥床易引起肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥及肢體殘障，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，使老年人失去正常生活活動(dòng)能力，是造成老年股骨頸骨折病死率增加的主要原因?，F(xiàn)對(duì)2008年1月～2009年1月，我院收治的72例老年股骨骨折患者實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)，取得良好效果，匯報(bào)如下：

1　臨床資料

其中男性40例，女性32例。年齡52－73歲，平均63.7歲。住院天數(shù)20～30d，平均24d。股骨頸骨折45例，股骨粗隆間骨折27例，經(jīng)人工股骨頭置換和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療和康復(fù)護(hù)理后好轉(zhuǎn)或痊愈出院。

2　護(hù)理對(duì)策

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1　術(shù)前心理護(hù)理：心理護(hù)理是機(jī)能康復(fù)的樞紐，做好心理護(hù)理可調(diào)動(dòng)積極的心理因素。應(yīng)針對(duì)性地制定老年病人的護(hù)理方案，根據(jù)病人文化程度，結(jié)合病情，耐心細(xì)致地講解治療和康復(fù)知識(shí)，緩解病人的心理壓力。與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除老年病人的孤獨(dú)和寂寞感，消除病人對(duì)手術(shù)的擔(dān)心及術(shù)后康復(fù)治療的顧慮，動(dòng)員治愈的患者現(xiàn)身說(shuō)法，從而解除患者思想顧慮。

2.1.2　便秘的預(yù)防：骨折患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)量小，腸蠕動(dòng)減弱，易引發(fā)便秘。飲食配合原則上以清淡富含多種維生素的粗纖維食品為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚(yú)湯等，忌食酸辣、燥熱、最好不食油膩食物，以免使骨痂生長(zhǎng)遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D，預(yù)防骨質(zhì)疏松。

2.1.3　術(shù)前機(jī)體康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練的目的是使病人預(yù)先了解并掌握功能鍛煉的方法，適應(yīng)術(shù)殊，使病人積極主動(dòng)配合，自覺(jué)按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可以防止關(guān)節(jié)僵硬、防止或減輕肌肉萎縮、有利于局部腫脹的消退、有利于骨折對(duì)位的維持，同時(shí)有利于減少臥床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

2.2　術(shù)后護(hù)理

2.2.1　術(shù)后心理護(hù)理：注意觀察病人的心理反應(yīng)，保持積極的態(tài)度配合治療。制定切實(shí)可行的鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行早期鍛煉。組織病人相互交流鍛煉經(jīng)驗(yàn)，以提高效果，保證病人以良好的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵(lì)病人出院后按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2.2.2　術(shù)后機(jī)體康復(fù)指導(dǎo)：①術(shù)后回病房平臥，患肢抬高，呈外展位。麻醉清醒后，即可主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉股四頭肌等長(zhǎng)收縮。促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。②術(shù)后前3d，易引起并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)密切觀察病情及精神狀況，注意采取合適。術(shù)后6h可將床頭搖起至病人舒適為至，在病情許可下可指導(dǎo)病人做簡(jiǎn)單的上肢運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天幫助病人進(jìn)行股四頭肌等張舒縮和距小腿關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。術(shù)后2d－3d，有CPM關(guān)節(jié)康復(fù)機(jī)，可用其輔助被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，幅度不能過(guò)大，先從0°到30°角度緩慢鍛煉，逐漸加大角度繼續(xù)患肢肌力訓(xùn)練，在病人身體狀況允許的情況下，增加髓、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。術(shù)后4d－5d至出院，病情平穩(wěn)，身體狀況良好的情況下可離床活動(dòng)。根據(jù)手術(shù)及病人恢復(fù)的情況而定，詢問(wèn)病人有無(wú)不適，身體逐漸適應(yīng)后，可以增加床邊步行練習(xí)。③3個(gè)月以后至1年內(nèi)扶單拐輕度負(fù)重行走鍛煉，1年以后，如狀況良好可棄拐行走，但不能過(guò)度負(fù)重，不能行重體力勞動(dòng)。

2.2.3　飲食指導(dǎo)和預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：老年病人因代謝率低，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，加上胃腸功能減弱，對(duì)食物需求減少，因此要少量多餐，保證營(yíng)養(yǎng)獲得。飲食上由術(shù)前清淡轉(zhuǎn)為適當(dāng)?shù)母郀I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以滿足骨痂生長(zhǎng)的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動(dòng)物肝臟之類；骨折后期治療宜通過(guò)補(bǔ)益肝腎促進(jìn)更牢固的骨痂生成，使骨折部的鄰近關(guān)節(jié)能自由靈活運(yùn)動(dòng)，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、燉水魚(yú)等。

2.2.4　預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)術(shù)后管理，應(yīng)注意加強(qiáng)切口引流護(hù)理，傾倒引流液時(shí)，防止逆行感染，保持切口干燥，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染，繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療，必要時(shí)輸血、白蛋白，增加機(jī)體抵抗力促進(jìn)切口愈合。注意觀察患肢有無(wú)明顯腫脹、紫紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、體溫升高等血液循環(huán)障礙現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)已有靜脈血栓形成，則應(yīng)停止強(qiáng)烈功能鍛煉，避免血栓脫落引起肺栓塞等并發(fā)癥。翻身是預(yù)防從褥瘡最簡(jiǎn)單有效的方法。對(duì)年老體弱或長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)鼓勵(lì)并幫助翻身及局部按摩，用溫水擦身，促進(jìn)血液循環(huán)。骨突處墊氣圈及海綿，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

2.2.5　出院指導(dǎo)。生活方面：注意合理調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持適當(dāng)體重；增加機(jī)體抵抗力；保持心情舒暢?；顒?dòng)方面制：定出院康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，請(qǐng)家屬督促患者認(rèn)真實(shí)施。出院后要告誡患者3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥，最初6個(gè)月要避免盤(pán)腿、下蹲拾物，髖關(guān)節(jié)屈曲不能超過(guò)90°以免假體脫位。術(shù)后只有在臨床和x線都證實(shí)骨折已愈合時(shí)才能棄拐。完全康復(fù)后可適當(dāng)進(jìn)行體育活動(dòng)。心理方面：針對(duì)老年人骨折后緊張、焦慮、悲觀、痛苦等多種情緒反應(yīng)，有的放矢的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立老年病人戰(zhàn)勝該疾病的信心。

3　小結(jié)

股骨頸骨折是較難治療的骨折，老年患者又有其特殊的特點(diǎn)，采取何種治療方法，應(yīng)綜合考慮各種因素，因人而異的選擇適宜的治療康復(fù)方案，以提高股骨頸骨折的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧小龍，孫洪偉，老年人股骨頸骨折手術(shù)治療體會(huì)[刀，中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，(02)：164

篇6

1 病例介紹

患者，女，64歲，因車禍后左肩部疼痛、腫脹、功能受限2天于2011年5月4日收入院，CT示左肱骨頭粉碎性骨折，查體：左肩部腫脹及大面積皮下淤血，左肩有壓痛，左肩功能障礙，左肘、腕、手功能正常，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無(wú)感覺(jué)障礙。2011年5月11日在全麻+臂叢麻醉下行左側(cè)人工肱骨頭置換術(shù)。術(shù)后留負(fù)壓引流管1根、留置導(dǎo)尿管1天，術(shù)后第2天拔除傷口引流管開(kāi)始功能鍛煉，5月18日出院，左肩部外展架固定4周，術(shù)后兩周拆線。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者由于突發(fā)事故引起骨折，并且對(duì)有關(guān)疾病知識(shí)的缺乏，對(duì)手術(shù)的期望值較高，同時(shí)病人及其家屬對(duì)將置換的人工肱骨頭存在許多顧慮，并提出有關(guān)假體的性能和愈合后的功能活動(dòng)及遠(yuǎn)期效果等問(wèn)題，害怕手術(shù)失敗將帶來(lái)更大痛苦，存在緊張、恐懼和矛盾的心理。護(hù)士要讓病人及家屬了解手術(shù)的目的，耐心講解這種手術(shù)在國(guó)內(nèi)外發(fā)展、應(yīng)用的療效、手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)指出只要術(shù)后積極配合治療、練習(xí)，肩關(guān)節(jié)的功能基本能恢復(fù)，假體不會(huì)松動(dòng)，生活能自理，使患者了解有關(guān)疾病防治、護(hù)理、愈合及功能鍛煉重要性的知識(shí)，從而消除顧慮，樹(shù)立信心。

2.2 術(shù)前護(hù)理 針對(duì)老年病人，術(shù)前應(yīng)了解病人既往史，做好全面檢查，注重有無(wú)糖尿病史及下肢深靜脈血栓，改善心肺功能，控制高血壓，糾正水電解質(zhì)失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者取半坐臥位，患肢用懸吊巾固定，置于70°外展和10°外旋位，抬高患肢，以利消腫。避免患側(cè)臥位，密切觀察生命體征變化，注重患肢皮溫、色澤、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、腫脹及傷口敷料滲血情況，警惕有無(wú)手指麻木、肢體青紫、出血等神經(jīng)血管損傷癥狀出現(xiàn)，重視患者主訴，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

2.3.2 引流管護(hù)理 術(shù)后傷口引流管負(fù)壓引流積血，引流管于24～48h拔除，在護(hù)理中應(yīng)妥善固定引流管并保持通暢，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)記錄，術(shù)后2h內(nèi)出血量應(yīng)在200～400ml內(nèi)，如術(shù)后10～12h持續(xù)出血超過(guò)1000ml，需引起重視，關(guān)閉引流管，通知醫(yī)生及時(shí)處理。引流液過(guò)少而患肢局部腫脹明顯時(shí)應(yīng)考慮引流不暢，須及時(shí)查明原因，引起引流管不暢的主要原因有：引流管扭曲、折疊或受肢體壓迫，血塊堵塞，引流瓶?jī)?nèi)負(fù)壓消失影響引流效果，因此必須定時(shí)擠壓引流管保持有效的負(fù)壓引流。

2.4 功能鍛煉

人工肱骨頭置換術(shù)后，需要根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化康復(fù)方案，其具體情況包括：骨折類型及損傷情況，骨折疏松程度，假體的位置，有無(wú)其他合并傷，有無(wú)內(nèi)科合并癥，有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

2.4.1 術(shù)后第1天：主要是主動(dòng)活動(dòng)，患側(cè)肘、腕、手諸關(guān)節(jié)，被動(dòng)及輔助活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)須在病人能夠耐受范圍內(nèi)，切忌超越術(shù)中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，活動(dòng)時(shí)病人可采用健側(cè)輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法，不應(yīng)主動(dòng)屈曲或外旋肩關(guān)節(jié)，也不要依靠患肢，術(shù)后手臂用肩外展架固定在70°外展和10°外旋位，固定3周。掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，握松拳訓(xùn)練。最大限度握拳，持續(xù)10s然后過(guò)伸掌指關(guān)節(jié)，持續(xù)10s，10min/次，8次/天，護(hù)士協(xié)助患者最大限度屈伸肘關(guān)節(jié)，5min/次，2次/天，健肢協(xié)助患肢最大限度屈伸肘關(guān)節(jié)，10min/次，4-6次/天。

2.4.2 術(shù)后第3天：被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，坐起、下地行走在15°范圍內(nèi)，被動(dòng)前后擺動(dòng)肩關(guān)節(jié)，8次/天，手、肘的主動(dòng)活動(dòng)增至12次/天，也可用CPM機(jī)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸，自15°始增加5°/天[1]。

2.4.3 術(shù)后第5～7天開(kāi)始，患肢主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，10min/次，4-6次/天。增加肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收，自10°始增加2°/天。冰敷在術(shù)后3周之內(nèi)肩關(guān)節(jié)康復(fù)治療后局部實(shí)施。方法：化學(xué)冰袋置于肩關(guān)節(jié)前側(cè)60～90min，以達(dá)到止痛、消腫、減少水腫滲出的目的

2.4.4 術(shù)后2周：去除肩外展架，換用三角巾，在40°范圍內(nèi)主動(dòng)伸、屈、內(nèi)收、外展肩關(guān)節(jié)。指導(dǎo)督促患者在日常生活中使用患肢，鼓勵(lì)患者應(yīng)用患肢進(jìn)行免負(fù)重的日常生活練習(xí)，發(fā)揮患肢功能，定期到醫(yī)院復(fù)查。人工肱骨頭置換術(shù)后康復(fù)練習(xí)需持續(xù)12～18個(gè)月[2]。

3 小結(jié)

人工肱骨頭置換手術(shù)的開(kāi)展，除了醫(yī)生手術(shù)操作水平熟練外，護(hù)理工作起著重要作用。由于術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)練習(xí)，應(yīng)避免患者急于求成，過(guò)早主動(dòng)活動(dòng)而引起肌肉修復(fù)不當(dāng)，導(dǎo)致活動(dòng)無(wú)力，肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)。術(shù)后病情觀察，尤其是康復(fù)練習(xí)，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最終結(jié)果取決于持續(xù)有效的康復(fù)練習(xí)。同時(shí)針對(duì)患者的情況提供個(gè)性化服務(wù)，積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)術(shù)后病情的早期恢復(fù)是有益的。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 姜春巖.人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折.中華外科雜志，2003，41：649-653.

作者簡(jiǎn)介：

段冬穎，延邊第二人民醫(yī)院骨科護(hù)士長(zhǎng)，本科，主管護(hù)師。

篇7

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科；焦慮；應(yīng)激；圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721（2011）07（c）-028-02

The influence of the fast track surgery concept on fracture of lower limb patient perioperative anxiety

YANG Linghui

Department of Orthopedics, the People's Hospital of Binyang County, Nanning City, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Binyang 530405, China

[Abstract] Objective: To investigate the effect of fast track surgery(FTS) concept on perioperative anxiety on fracture of lower limb patient. Methods: 62 fracture of lower limb patients who received FTS treatment were asked to assess the Hamilton anxiety scale (HAMA) and to test the arterial pressure, heart rate and pulse before and after operation. Results: The HAMA significantly decreased after FTS treatment, and the arterial pressure, heart rate and pulse of these patients were significant difference between preoperation and psotoperation (P＜0.05). Conclusion: FTS concept can effectively improve on perioperative anxiety of fracture of lower limb patient.

[Key words] Fast track surgery; Anxiety; Stress; Perioperation

焦慮是患者圍術(shù)期常見(jiàn)的一種情緒反應(yīng)，這種情緒反應(yīng)引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)及交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)興奮而釋放大量?jī)翰璺影?，使患者出現(xiàn)心率增快、心輸出量增加及血壓升高等一系列生理反應(yīng)，從而干擾手術(shù)進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)[1]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近年來(lái)頗受關(guān)注的一種外科治療新模式，其主張?jiān)趪g(shù)期應(yīng)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[2]，其應(yīng)用價(jià)值已在結(jié)直腸癌切除術(shù)等手術(shù)治療中得到充分體現(xiàn)[3-4]。關(guān)于其對(duì)下肢骨折患者圍術(shù)期焦慮影響的研究，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本研究對(duì)62例下肢骨折手術(shù)患者實(shí)施FTS治療,初步探討FTS理念對(duì)患者圍術(shù)期焦慮的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月～2010年7月本科行手術(shù)治療的62例下肢骨折患者，男47例，女15例，年齡17~60歲，平均（37.5±16.5）歲，病程（41.5±22.5） d，關(guān)節(jié)活動(dòng)度（43.6±25.4）°；骨折部位：股骨中下1/3骨折18例，股骨髁上骨折14例，髕骨骨折10例，膝骨骨折6例，脛腓骨骨折10例，踝部骨折4例?；颊吖钦酆罅⒓淳驮\，8 h內(nèi)行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或外固定術(shù)。排除以下病例：①精神疾病及意識(shí)障礙者；②近1周內(nèi)使用過(guò)腎上腺素或去甲腎上腺素者；③年齡＞65歲不宜行FTS者；④不能配合并完成測(cè)試者。

1.2 快速康復(fù)外科治療

1.2.1 科主任、主管醫(yī)師及護(hù)士共同制訂FTS方案。

1.2.2 嚴(yán)格實(shí)施FTS方案：①術(shù)前1 d發(fā)FTS知情書(shū)，醫(yī)師及護(hù)士向患者解釋FTS流程，緩解其緊張心理；②患者術(shù)前6 h禁食、3 h禁飲、2 h靜脈輸10%葡萄糖250 ml，術(shù)前不常規(guī)灌腸清洗、不常規(guī)留置胃管，確須留置胃管者，術(shù)后麻醉清醒后即拔除；③采用連續(xù)硬膜外麻醉、術(shù)中限制補(bǔ)液量、補(bǔ)液加溫至36℃再輸；④采用硬膜外止痛至術(shù)后48 h；⑤術(shù)后以抗生素預(yù)防感染，凝血時(shí)間正常者不用止血藥；⑥指導(dǎo)患者術(shù)后6 h開(kāi)始飲水、12 h進(jìn)食流質(zhì)、3～5 d基本恢復(fù)正常進(jìn)食；⑦指導(dǎo)患者術(shù)后12 h主動(dòng)深呼吸及咳嗽排痰，1～2 d開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，按摩下肢防止下肢深靜脈血栓，術(shù)后1～2周坐起并扶拐下床活動(dòng)，4～8周去外固定，開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[5]：①該表有14項(xiàng)，每項(xiàng)分“無(wú)癥狀”、“輕”、“中等”、“重”、“極重”5個(gè)級(jí)別，分別記0～4分，各項(xiàng)累加得HAMA評(píng)分；②評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)焦慮（＜7分），可能焦慮（7～13分），焦慮（14～23分），明顯焦慮（24～29分），嚴(yán)重焦慮（＞29分）。評(píng)分由專門(mén)護(hù)士于術(shù)前1 d及術(shù)后7 d與患者交談及觀察的方式完成。

1.3.2 生理反應(yīng)指標(biāo)：護(hù)士于術(shù)前1 d及術(shù)后7 d測(cè)血壓、心率及脈搏，連測(cè)2次，每次間隔5 min，結(jié)果取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMA評(píng)定結(jié)果

62例治療后的HAMA積分的均值為（12.5±8.5）分，較治療前的（18.4±8.9）分顯著降低（P＜0.05）；經(jīng)HAMA評(píng)定后，焦慮患者較治療前明顯減少（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 生理反應(yīng)指標(biāo)變化

62例治療后的心率、血壓及脈搏頻率下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可使患者產(chǎn)生不同程度的焦慮、緊張等心理應(yīng)激反應(yīng)，引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)興奮而釋放大量?jī)翰璺影?，使患者的心率、血壓及脈搏變化，從而干擾手術(shù)的進(jìn)行以及術(shù)后康復(fù)[1]。因此，緩解圍術(shù)期的焦慮對(duì)手術(shù)進(jìn)展及術(shù)后康復(fù)都具有重要的意義。

本研究中，筆者以FTS理念為指導(dǎo)，術(shù)前制定個(gè)體化康復(fù)方案并向患者講解、術(shù)中限制補(bǔ)液量并采用硬膜外止痛至術(shù)后48 h、指導(dǎo)術(shù)后早期進(jìn)食及活動(dòng)等一系列優(yōu)化措施。結(jié)果顯示，患者術(shù)后HAMA評(píng)分（12.5±8.5）較治療前（18.4±8.9）明顯降低（P＜0.05），經(jīng)HAMA評(píng)定后，焦慮患者較治療前明顯減少（P＜0.05），表明FTS能有效地緩解患者圍術(shù)期焦慮水平。表2顯示，患者術(shù)后的心率、血壓及脈搏較治療前顯著降低（P＜0.05），表明FTS能有效減輕患者的生理應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)合表1可知，F(xiàn)TS減輕生理應(yīng)激反應(yīng)的作用與其改善焦慮水平密切相關(guān)，而且生理應(yīng)激反應(yīng)的改善又反過(guò)來(lái)促進(jìn)焦慮的改善。此外，值得一提的是，與常規(guī)側(cè)重術(shù)前心理干預(yù)以緩解焦慮的方法相比，F(xiàn)TS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)化處理來(lái)減少手術(shù)應(yīng)激損傷以促進(jìn)康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間和節(jié)省住院費(fèi)用。

4 小結(jié)

綜上所述，本文的研究初步表明，F(xiàn)TS理念能有效促進(jìn)下肢骨折患者圍術(shù)期焦慮水平，降低生理應(yīng)激反應(yīng)。然而，鑒于本研究樣本量較小及觀察時(shí)間較短等不足，以及焦慮產(chǎn)生的復(fù)雜性，單純以FTS斷定其對(duì)焦慮水平的影響，其意義可能有一定局限。為了全面而確切地評(píng)估FTS對(duì)這類患者圍術(shù)期焦慮的影響，需要增加樣本以及考慮其他因素，進(jìn)一步開(kāi)展大規(guī)模的綜合研究。

[參考文獻(xiàn)]

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篇8

四肢損傷；骨折； 關(guān)節(jié)強(qiáng)直；并發(fā)癥；護(hù)理

關(guān)節(jié)僵硬是四肢骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要為關(guān)節(jié)內(nèi)外發(fā)生纖維性粘連，以及關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉攣縮，如不加以防治會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。我科2005年8月至2007年2月對(duì)四肢骨折后康復(fù)期關(guān)節(jié)僵硬的患者22例進(jìn)行回顧分析，并對(duì)他們進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

四肢骨折發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的患者22例。其中男15例，女7例，年齡55～75歲。骨折部位：上肢骨折8例，下肢骨折14例。治療方法：?jiǎn)渭兪喙潭?例，骨牽引3例，夾板固定2例，內(nèi)固定術(shù)11例。

2 結(jié)果

通過(guò)系統(tǒng)的功能訓(xùn)練，除了1例內(nèi)固定的下肢骨折患者因疼痛功能訓(xùn)練幅度不夠恢復(fù)不住外，所有患者均在治療3～6周關(guān)節(jié)伸屈功能完全恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)僵硬相關(guān)因素分析 ①患者因素：跨關(guān)節(jié)的外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，構(gòu)成關(guān)節(jié)的部分如關(guān)節(jié)囊、骨膜、韌帶的損傷修復(fù)形成瘢痕，或經(jīng)過(guò)骨折部位的肌肉與骨折形成粘連以及肌肉本身?yè)p傷后瘢痕化等。早期功能鍛煉不正確患者因疼痛等原因運(yùn)動(dòng)少而錯(cuò)過(guò)功能鍛煉時(shí)機(jī)，或活動(dòng)范圍小達(dá)不到要求。由于肌肉和關(guān)節(jié)不活動(dòng)，靜脈和淋巴回流受，組織水腫，滲出的漿液纖維蛋白在關(guān)節(jié)囊皺壁和滑膜反折處及肌肉問(wèn)形成粘連。另外，鍛煉時(shí)由于過(guò)于粗暴或強(qiáng)力牽拉，患者的拮抗肌反而更加緊張，已粘連的關(guān)節(jié)由于多次強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)，反復(fù)損傷、出血滲出而形成新的粘連[1]。②護(hù)士因素：護(hù)士專科知識(shí)不扎實(shí)，對(duì)患者缺乏正確的指導(dǎo)；只重視其他治療而缺乏對(duì)患者功能鍛煉的指導(dǎo)；檢查督促不夠。出院患者在沒(méi)有詳細(xì)的出院指導(dǎo)意見(jiàn)。

3.2 護(hù)理要點(diǎn) ①心理護(hù)理：關(guān)節(jié)僵硬會(huì)影響或喪失勞動(dòng)能力，患者很痛苦。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的宣教解釋，使其認(rèn)識(shí)到關(guān)節(jié)僵硬的危害和進(jìn)行康復(fù)的重要性和必要性。同時(shí)讓患者了解各種康復(fù)方當(dāng)?shù)挠嘘P(guān)知識(shí)，以消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心及恒心，訓(xùn)練培圳樂(lè)觀積極情緒，使其積極配合康復(fù)。②發(fā)揮護(hù)士的主導(dǎo)作用：應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)、掌握常見(jiàn)骨折功能鍛煉的方法，隨時(shí)了解患者的病情、損傷程度、治療方法，根據(jù)疾病發(fā)展的不同時(shí)期，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的針對(duì)性指導(dǎo)。應(yīng)了解哪些是不利于骨折愈合的活動(dòng)并加以控制。了解功能鍛煉就是整個(gè)治療中必不可少的組成部分。經(jīng)常與醫(yī)生一起檢驗(yàn)鍛煉的效果以做必要的凋整或糾正。并要調(diào)動(dòng)患耆及家屬積極參與，一同幫助患者完成有效的功能鍛煉。③對(duì)患者有正確地指導(dǎo)：以主動(dòng)鍛煉為主。對(duì)骨折的不同時(shí)期、不同的治療方法、不同的損傷的程度采取不同的指導(dǎo)：骨折早期，只要是肌肉的收縮鍛煉，逐步加大肌肉收縮力度、次數(shù)和時(shí)間，在醫(yī)護(hù)人員及健側(cè)肢體的幫助下，增加骨折處上下關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并逐漸轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍和活動(dòng)量。骨折后期，加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，并增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和負(fù)重鍛煉，全面活動(dòng)關(guān)節(jié)。對(duì)牽引的患者在牽引期間應(yīng)指導(dǎo)肌肉的等長(zhǎng)收縮、關(guān)節(jié)的活動(dòng)，對(duì)于各種內(nèi)固定術(shù)，一般術(shù)后麻醉消失后即可作肌肉收縮活動(dòng)、術(shù)后1～2 d即可活動(dòng)骨折處的上下關(guān)節(jié)。對(duì)于構(gòu)成關(guān)節(jié)部分損傷，早期應(yīng)制動(dòng)、絕對(duì)禁忌暴力牽拉，2～3周后，立即開(kāi)始固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和其他治療為輔。為保持或改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，須對(duì)四肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，并有助于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做得更好。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)于損傷早期的患者，可以活動(dòng)關(guān)節(jié)預(yù)防硬化，刺激軟骨和韌帶愈合。另外可以應(yīng)用超短波或蠟療采用較常規(guī)治療大2～4倍的強(qiáng)化熱療法或電療。也可以蠟療之后，立即進(jìn)行按摩，用揉捏法按關(guān)節(jié)部位，手法要輕柔，但也要有一定的力度。避免用粗暴的手法或引起疼痛。有報(bào)道[2]認(rèn)為應(yīng)用中藥內(nèi)服外洗，配合手法松解，三者協(xié)同具有疏通腠理、舒筋活絡(luò)、化瘀消腫、除濕利水的功效。對(duì)于功能鍛爍無(wú)效的進(jìn)行關(guān)節(jié)松解術(shù)，而術(shù)后正確進(jìn)行康復(fù)鍛煉是功能恢復(fù)的關(guān)鍵，是防止再次關(guān)節(jié)僵硬的有效保證[3]。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Freeman AL， Tornetta P， Schmidt A， et al. How much do locked screws add to the fixation of“hybrid”plate constructs in osteoporotic bone?J Orhop Trauma，2010，24(3)：163-169.

篇9

軟骨缺損是一種膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷且很難自愈1，2，治療方法包括微骨折術(shù)、自體軟骨細(xì)胞移植、自體軟骨移植、同種異體軟骨移植、軟骨成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)以及保守治療等，目前還沒(méi)有一種治療的金標(biāo)準(zhǔn)。微骨折技術(shù)是一種利用骨面鉆孔使得含有間質(zhì)干細(xì)胞的骨髓血滲出從而修復(fù)軟骨的技術(shù)。此技術(shù)一出現(xiàn)便很快應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損。其費(fèi)用低廉、創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單、療效可靠3，4，經(jīng)過(guò)近30年的不斷探索和改良，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的軟骨缺損5～8。在美國(guó)，微骨折手術(shù)一度成為治療單純膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的一線手術(shù)方法9，10?，F(xiàn)就將其在治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

適應(yīng)證和禁忌證

急性膝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致的軟骨全層缺損應(yīng)早期治療。而慢性損傷或退變導(dǎo)致的軟骨缺損需首先保守治療，12周保守治療無(wú)效可考慮行微骨折術(shù)。保守治療包括改變生活習(xí)慣、物理療法、關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射等。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)，微骨折術(shù)最主要的適應(yīng)證為

術(shù)后無(wú)法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者為禁忌證。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是微骨折術(shù)非常重要的一環(huán)，即使手術(shù)非常成功，如果術(shù)后無(wú)法嚴(yán)格遵循康復(fù)計(jì)劃，療效也會(huì)變得很差。故同意并有能力進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練才可行微骨折術(shù)。力線不良是該手術(shù)的禁忌證，術(shù)后早期軟骨承重能力很差，力線不良會(huì)使得此時(shí)再生軟骨區(qū)域承受過(guò)度的壓力負(fù)荷，但術(shù)前得到糾正者仍然可以酌情實(shí)施手術(shù)14。體重指數(shù)>30，缺損面積>4cm2、年齡>40歲的患者療效不佳。老年人和肥胖是該手術(shù)的相對(duì)禁忌證，因?yàn)槟挲g是影響術(shù)后軟骨恢復(fù)的因素之一，有些患者甚至因?yàn)槟挲g因素?zé)o法完成術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練15，而肥胖則會(huì)嚴(yán)重增加修復(fù)組織早期的壓力負(fù)荷。全身退變性疾病、炎癥性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定也是相對(duì)禁忌證。以上沒(méi)有一項(xiàng)是絕對(duì)禁忌證，在保證良好術(shù)中操作的前提下可因人而異，根據(jù)具體情況酌情放寬指證，但是術(shù)前必須給患者樹(shù)立恰當(dāng)?shù)钠谕?6，17。

手術(shù)技術(shù)和改良

此技術(shù)最初就只是在軟骨上鉆孔，刺激骨髓。后來(lái)的改良包括祛除鈣化軟骨層，再生軟骨床的準(zhǔn)備，生物材料的聯(lián)用、個(gè)體化的術(shù)后康復(fù)方案等18，19。

現(xiàn)念的基本操作和要點(diǎn)：微骨折術(shù)可采用標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)鏡入路。確定損傷位置后，刨刀或刮匙清除松動(dòng)變性的軟骨，需注意不可損傷正常、穩(wěn)定的軟骨結(jié)構(gòu)。下一步是祛除鈣化軟骨層，可使用刮匙進(jìn)行操作，也可加用刨刀。此步驟應(yīng)注意，過(guò)度的清除會(huì)損傷軟骨下骨板，造成軟骨下骨的不穩(wěn)定或軟骨形態(tài)的改變；但清除不充分亦會(huì)不利于修復(fù)組織的再生過(guò)程從而影響預(yù)后，所以鈣化軟骨層的清除要把握好度。軟骨下骨要盡量保持完整，但不能過(guò)于光滑，否則骨髓凝塊不易于黏附。接下來(lái)要準(zhǔn)備再生軟骨床，打造一個(gè)具有穩(wěn)定全層軟骨邊緣的區(qū)域，使其可以限制滲出的骨髓凝塊、保護(hù)再生組織。而后鏡下進(jìn)行缺損區(qū)域的鉆孔，為避免局部的熱損傷，應(yīng)使用微骨折鉆孔專用的鏡下鉆孔錐，鉆孔錐有很多角度，以使得各個(gè)位置的鉆孔與骨面垂直。鉆孔順序應(yīng)由四周至中央，在不影響各個(gè)孔完整性的情況下，各個(gè)孔的距離越近越好，約3～4mm。此時(shí)適當(dāng)降低關(guān)節(jié)鏡下壓力和止血帶，如有骨髓血液或脂肪微滴滲出則孔的深度合適，若沒(méi)有，則需再深一些。有研究提示鉆孔區(qū)的低能量震動(dòng)刺激可能會(huì)提高再生組織中透明軟骨的含量，但該技術(shù)仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段20。術(shù)后應(yīng)盡量避免使用關(guān)節(jié)引流甚至負(fù)壓引流，否則會(huì)不利于骨髓凝塊的形成。術(shù)后評(píng)估對(duì)于微骨折術(shù)很關(guān)鍵，可起到監(jiān)測(cè)、隨訪的作用，其中最重要的一項(xiàng)手段就是磁共振，磁共振是一項(xiàng)可以定量分析再生軟骨情況的最有效的非侵襲性手段21～23。

生物材料或其他技術(shù)的聯(lián)合使用：微骨折技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于含有間質(zhì)干細(xì)胞的血凝塊的填充。而修復(fù)組織的成熟需要一定時(shí)間，在形成早期比較脆弱，所以要避免負(fù)重和大幅度活動(dòng)對(duì)它的影響。生物材料可以起到支架作用，使細(xì)胞保持在一定的位置上，從而增強(qiáng)血凝塊的早期機(jī)械穩(wěn)定性，易于生長(zhǎng)，減少流失24。修復(fù)組織成熟后，生物支架可自行吸收。目前已有很多材料被研究用于此功能，包括自體纖維塊、外源性纖維膠體、藻酸鹽、瓊脂糖、膠原蛋白、透明質(zhì)酸、聚氨基葡糖以及一些人工聚合物。此外，生物活性材料可以提升和改善細(xì)胞增殖、分化、基質(zhì)生成，起到生物活性補(bǔ)體的作用，從而產(chǎn)生更多的透明軟骨。這是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程，如何精確調(diào)控定向軟骨分化而非成骨分化仍需進(jìn)一步研究。

生物活性因子是一些可以增進(jìn)或抑制細(xì)胞分化、增殖、基質(zhì)生成的蛋白質(zhì)類。間質(zhì)干細(xì)胞需要向軟骨分化而非成骨，將生物活性因子注入鉆孔中可以通過(guò)其生物學(xué)作用增加透明軟骨的生成量。但是因子的選擇、關(guān)節(jié)內(nèi)停留時(shí)間、定向分化的調(diào)控、注射的時(shí)機(jī)等問(wèn)題仍有待進(jìn)一步研究。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，骨形態(tài)發(fā)生蛋白的與微骨折術(shù)的聯(lián)用可增加術(shù)后透明軟骨的生成量25。

最近有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明微骨折聯(lián)合軟骨移植比單純微骨折效果好，恢復(fù)快，這為理想治愈大面積軟骨缺損提供了一種新方法26，27。

康復(fù)訓(xùn)練方案的選擇

微骨折后的康復(fù)訓(xùn)練是微骨折治療體系中十分重要的一步，其最終目的為骨髓液中間質(zhì)干細(xì)胞的分化和細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生提供理想的微環(huán)境，對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后前8周是為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；術(shù)后6～9個(gè)月內(nèi)不可進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后康復(fù)方案應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)手術(shù)區(qū)域是否為負(fù)重區(qū)域，大體可分為兩種。

負(fù)重區(qū)域患者：負(fù)重區(qū)域患者術(shù)后可立即在CPM機(jī)引導(dǎo)下開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。最初的關(guān)節(jié)活動(dòng)度30°～70°，然后以10°或20°的速度逐漸增加至正常范圍，增加的速度以患者的最大耐受量為標(biāo)準(zhǔn)。CPM機(jī)的訓(xùn)練速度一般為1分鐘1個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)周期，也可根據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于白天不能耐受訓(xùn)練者，也可晚上進(jìn)行CPM機(jī)訓(xùn)練，保證每24小時(shí)鍛煉6～8小時(shí)即可。如果無(wú)CPM機(jī)器或因?yàn)槠渌驘o(wú)法使用CPM的，可人工輔助患者進(jìn)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，3次/日，一次約500個(gè)屈伸運(yùn)動(dòng)，使其越快恢復(fù)完全的關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。負(fù)重區(qū)域患者術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行6～8周的拐杖輔助下的足趾點(diǎn)地負(fù)重訓(xùn)練。缺損面積小者可以將此訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行微調(diào)。早期一般不使用支具，但是當(dāng)術(shù)后初期過(guò)后，患者開(kāi)始增加訓(xùn)練強(qiáng)度時(shí)，可以使用支具以減輕手術(shù)區(qū)域的負(fù)重?；颊咴谛g(shù)后1～2周后開(kāi)始無(wú)阻力的腳踏車訓(xùn)練和水下訓(xùn)練。水下訓(xùn)練的內(nèi)容為使用木板和救生背心進(jìn)行深水跑步。8周后患者能完全負(fù)重后，可以加大關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，開(kāi)始關(guān)節(jié)周圍肌肉的強(qiáng)化練習(xí)。此后才開(kāi)始允許患者進(jìn)行各種負(fù)重訓(xùn)練，但負(fù)重訓(xùn)練需間歇進(jìn)行。

非負(fù)重區(qū)域患者：對(duì)于非負(fù)重區(qū)域的患者，術(shù)后需給予可限制關(guān)節(jié)活動(dòng)角度的支具至少8周。限制角度約為屈曲20°。目的是消除手術(shù)區(qū)域的剪切力，避免修復(fù)組織的損傷。因?yàn)椴叫袝r(shí)隨著股四頭肌的活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈曲角度越大，剪切力越大。在CPM訓(xùn)練時(shí)可解鎖或祛除支具，這些患者盡管有支具鎖定，但在CPM機(jī)輔助的被動(dòng)活動(dòng)下，也可很快恢復(fù)至正?；顒?dòng)度。前8周的負(fù)重均應(yīng)在支具內(nèi)完成，當(dāng)恢復(fù)至完全關(guān)節(jié)活動(dòng)度后約1周，可將其拆除。拆除支具后患者開(kāi)始強(qiáng)化訓(xùn)練，但術(shù)后4個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免涉及到軟骨缺損處的強(qiáng)化訓(xùn)練。

然而，值得一提的是，盡管有很多基礎(chǔ)研究支持CPM為術(shù)后的常規(guī)鍛煉模式，一些臨床報(bào)道也都遵循這一訓(xùn)練模式，但是術(shù)后CPM機(jī)的使用仍然沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的臨床依據(jù)。

微骨折技術(shù)的臨床評(píng)估

微骨折技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：除了微骨折手術(shù)，治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的方法有自體軟骨細(xì)胞種植、自體軟骨移植、同種異體軟骨移植、簡(jiǎn)單的無(wú)需微骨折的骨軟骨成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、持續(xù)的保守治療等。選擇何種手術(shù)取決于患者的具體情況和損傷特點(diǎn)。但相比而言，微骨折術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)：首先，其術(shù)后的療效比較可靠；其次，技術(shù)和操作相對(duì)于自體移植、自體細(xì)胞植入或異體移植相對(duì)簡(jiǎn)單；再者，微骨折無(wú)需關(guān)節(jié)切開(kāi)，也沒(méi)有繁瑣復(fù)雜的操作步驟，且治療費(fèi)用低廉。而單純的軟骨成形術(shù)或關(guān)節(jié)內(nèi)清掃治療軟骨缺損則療效不佳。

并發(fā)癥：微骨折并發(fā)癥比較少見(jiàn)，且一般不嚴(yán)重，易于處理?；颊呶⒐钦坌g(shù)后會(huì)偶感疼痛，但一般較輕。骨贅、軟骨下硬化、囊腫、關(guān)節(jié)異響、砂樣感覺(jué)、局部腫脹也會(huì)在微骨折術(shù)后偶有出現(xiàn)。這些癥狀一般比較短暫，并且不伴有疼痛癥狀，多有自限性，無(wú)需處理。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，導(dǎo)致微骨折二次手術(shù)的原因一般不是并發(fā)癥，而是后期再生軟骨的退化、病情的反復(fù)，微骨折術(shù)的二次手術(shù)率約7%～20%，其中大多歸咎于不充分、不恰當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

臨床療效評(píng)估：與軟骨移植術(shù)比較：Crawford的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，最新的軟骨移植術(shù)NeoCart的兩年臨床隨訪臨床療效要優(yōu)于微骨折術(shù)。Krych等的回顧性對(duì)照研究表明對(duì)于膝關(guān)節(jié)軟骨缺損，軟骨移植術(shù)后和微骨折術(shù)后的中期臨床隨訪結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但軟骨移植術(shù)后的患者運(yùn)動(dòng)水平要優(yōu)于微骨折。與軟骨細(xì)胞移植術(shù)比較：Basad和Saris等的隨機(jī)對(duì)照研究均表明，軟骨細(xì)胞移植技術(shù)短期隨訪療效要優(yōu)于微骨折技術(shù)。而Kon等指出，微骨折技術(shù)可獲得更好更快的短期臨床療效，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果卻不及軟骨細(xì)胞移植術(shù)。另有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)認(rèn)為：2～5年的隨訪研究臨床療結(jié)效果兩種方法相當(dāng)。有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，和自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)比較，患者隨訪時(shí)的Lysholm評(píng)分、疼痛評(píng)分及組織學(xué)評(píng)估均沒(méi)差異有顯著性，但是微骨折術(shù)后的軀體功能評(píng)分較高。

由此看來(lái)，微骨折技術(shù)與另外兩項(xiàng)較為有效的技術(shù)軟骨移植術(shù)和軟骨細(xì)胞移植術(shù)比較而言，操作和費(fèi)用上有優(yōu)勢(shì)，但中遠(yuǎn)期隨訪效果則持平或稍差。

宏觀來(lái)看，這些結(jié)果受到各個(gè)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)水平、操作習(xí)慣、器械好壞的影響。當(dāng)然也與近年來(lái)層出不窮的新技術(shù)和患者的個(gè)體因素有關(guān)。吸煙、年齡、手術(shù)部位等都會(huì)影響微骨折的療效。股骨髁處微骨折術(shù)的效果好，年齡大、吸煙者的效果差，術(shù)中的其他操作如半月板切除、韌帶修復(fù)等也或多或少地對(duì)微骨折術(shù)術(shù)后療效產(chǎn)生一定影響。

從微觀的角度，微骨折術(shù)后重建軟骨大多為纖維軟骨，而非透明軟骨。有學(xué)者提出，微骨折術(shù)后的再生軟骨纖維軟骨含量太高，其生物學(xué)作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及膝關(guān)節(jié)生理性的或移植而來(lái)的自體透明軟骨。雖然有基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明微骨折后的再生組織可以有效的代替原有組織。但臨床研究的結(jié)果表明含量過(guò)高的纖維軟骨還是降低了修復(fù)組織的正常生理作用。

進(jìn)一步研究方向

對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損，微骨折技術(shù)簡(jiǎn)單有效，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果差強(qiáng)人意，易發(fā)生功能退變。進(jìn)一步研究方向包括：①如何調(diào)控間質(zhì)干細(xì)胞的增殖、分化；②如何利用生物材料、活性因子或損傷周圍組織液中的多能干細(xì)胞提高修復(fù)組織中透明軟骨的含量，改善微骨折術(shù)后的療效；③開(kāi)展微骨折術(shù)與其他技術(shù)如軟骨移植的聯(lián)合應(yīng)用研究；④如何在保證療效的前提下擴(kuò)大適應(yīng)證；⑤進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究、隨機(jī)對(duì)照研究和統(tǒng)計(jì)學(xué)研究。

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篇10

【關(guān)鍵詞】 椎管內(nèi)腰硬聯(lián)合麻醉；全身麻醉；高齡；股骨粗隆間骨折；術(shù)后

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7153-02

股骨粗隆間骨折是骨科常見(jiàn)的手術(shù)，多為高齡患者，為避免長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥（如肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血管栓塞等）及加重并存病、早期采用有效的內(nèi)固定等手術(shù)治療，以便盡早恢復(fù)功能，下床活動(dòng)，生活自理[1-2]。采用哪一種麻醉方法有利于術(shù)后恢復(fù)，保證高齡老年患者安全渡過(guò)圍術(shù)期就此麻醉方法的選擇對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果的影響報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年1月46例擇期高齡股骨粗隆間骨折的患者，ASAⅡ-Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為椎管內(nèi)腰硬聯(lián)合麻醉A組和全身麻醉B組兩組，每組各23例。其中男性28例，女性18例，年齡65-80歲，體重55-80kg。合并老年性慢支、肺氣腫、冠心病、糖尿病等系統(tǒng)疾患者23例，血氧飽和度（SPO2）低于90%8例，并發(fā)腦血管意外留有后遺癥的5例，伴有嚴(yán)重合并癥者，均經(jīng)過(guò)內(nèi)科術(shù)前綜合治療，均有大的好轉(zhuǎn)。兩組患者的年齡、體重及ASA評(píng)級(jí)等一般情況相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和SPO2。均采用上肢靜脈輸注復(fù)方林格氏注射液300ml-500ml開(kāi)始麻醉，椎管內(nèi)腰硬聯(lián)合麻醉組全部患者取側(cè)臥位，均選L2-3作為穿刺點(diǎn)，采用腰硬聯(lián)合穿刺套管針行硬膜外穿刺成功后，經(jīng)硬外穿刺針置入25G的腰穿針，見(jiàn)腦脊液流出后，注入0.5%的重比重布比卡因1.5-2ml后，經(jīng)硬膜外穿刺針置入硬膜外管3-5cm備用，必要時(shí)注入2%利多卡因，平面控制胸8以下。全麻組：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，異丙酚1-2mg/kg羅庫(kù)溴銨0.5mg/kg快誘氣管插管全麻，麻醉維持：丙泊酚加瑞芬太尼微量泵持續(xù)泵入，間斷靜羅庫(kù)溴銨。注調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：VT6-8ml/kg，f10次/min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以χ±s表示，采用SASS10.0軟件包行重復(fù)測(cè)量方差分析處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的年齡、身高、體重及ASA評(píng)級(jí)相比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異（P>0.05）。

2.2 腰硬聯(lián)合組在A組術(shù)后2h、4h、血壓、心率均低于靜脈全麻組（P0.05）；腰硬聯(lián)合組在A組術(shù)后2h、4h脈搏氧飽和高于靜脈全麻組（P

3 討 論

高齡患者通常心血管儲(chǔ)備功能低下，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性明顯降低，且常合并有慢支、肺氣腫、冠心病及糖尿病等系統(tǒng)性疾病，血流動(dòng)力學(xué)常常不穩(wěn)定，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性大大增加。對(duì)于麻醉方法的選擇，老年患者骨科手術(shù)后的并發(fā)癥較多，如肺炎、栓子形成、心血管并發(fā)癥等[3]，麻醉方法本身直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉患者一般保持患者清醒，可以減少術(shù)后中樞神經(jīng)和肺部并發(fā)癥，靜脈血栓發(fā)生率低[5]。腰硬聯(lián)合組在A組術(shù)后2h、4h血壓、心率均低于靜脈全麻組（P

綜上所述椎管內(nèi)麻醉術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)便、管理方便，對(duì)有合并多種疾病的老年人來(lái)說(shuō)，是極其有利，肺栓塞、深靜脈血栓和腦栓塞的幾率也比全麻機(jī)械通氣者低，而靜脈全麻管理復(fù)雜，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳，費(fèi)用相對(duì)比較高等弊端，但個(gè)體情況具體分析，取長(zhǎng)補(bǔ)短，選擇適合其個(gè)體的最佳麻醉方案。

參考文獻(xiàn)

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