導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞 腦卒中 吞咽障礙 康復(fù)訓(xùn)練

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.018

資料與方法

2007年10月～2008年12月收治住院的腦卒中吞咽功能障礙患者68例,男46例,女22例;年齡35～78歲,平均58.9歲。68例患者中2例有吸入性肺炎,暫禁食、鼻飼流質(zhì),按時(shí)每2小時(shí)翻身拍背,合理運(yùn)用抗生素,直到肺部炎癥逐漸好轉(zhuǎn),拔除鼻飼管,繼續(xù)進(jìn)行小口食量的吞咽訓(xùn)練。使患者恢復(fù)經(jīng)口吞咽進(jìn)食,及時(shí)得到足夠營(yíng)養(yǎng),從而提高生活質(zhì)量。

康復(fù)訓(xùn)練方法:目前我國(guó)主要采用基礎(chǔ)訓(xùn)練,包括感官刺激和面部肌肉訓(xùn)練[1]。

感官刺激:①觸覺(jué)刺激:如用手指、棉棒、壓舌板等刺激面頰部?jī)?nèi)外、唇周、整個(gè)舌部等,以增加這些器官的敏感度;②咽部冷刺激與空吞咽:咽部冷刺激是使用棉棒蘸少許冰水,輕輕刺激腭、舌根及咽后壁,然后囑患者做空吞咽動(dòng)作;③味覺(jué)刺激:用棉棒蘸不同味道的果汁或者菜汁(酸、甜、苦、辣等),刺激舌面部味覺(jué)、增強(qiáng)味覺(jué)敏感性及食欲。

口、顏面功能訓(xùn)練:包括唇、舌、頜、漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練,屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。

攝食訓(xùn)練:首先選擇適合患者進(jìn)食的:常選擇兩種,①半臥位:頭及軀干抬高30°,頭頸前屈,患者肩部用枕墊起,有利于口腔期障礙患者食團(tuán)向咽部運(yùn)送;②坐位:在患者生命體征平穩(wěn),坐起時(shí)無(wú)性低血壓反應(yīng),就可以取坐位進(jìn)食,這樣容易引起吞咽反射。食物的形態(tài):應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段,本著先易后難的原則來(lái)選擇,細(xì)爛食物最容易吞咽,固體食物最難吞咽,糊狀食物不易誤吸,液體食物易誤吸,還要兼顧食物的色、香、味、熱量和溫度。定量攝食:對(duì)病人進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí),如果一口量過(guò)多,會(huì)從口中流出或殘留在咽部導(dǎo)致誤吸;過(guò)少則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠,難以誘發(fā)吞咽反射,正常人一口量約為20ml,患者一般先以3～4ml開始,然后酌情增加。

食物的分配和方法:以少量多餐,定時(shí)定量的原則。對(duì)舌肌麻痹致攪拌失靈者,可將食團(tuán)送到患者舌根部,隨之用匙輕壓舌根部,引起吞咽反射將食物咽下。對(duì)面癱患者,若食物從患側(cè)口角掉出來(lái)或潴留在患側(cè)頰部,應(yīng)讓患者用健側(cè)手持匙,把食團(tuán)放于健側(cè)舌根部或健側(cè)頰部?；蜃尰颊咦约和邢骂M,使口唇合攏,舌稍縮回附著上腭,這樣才能進(jìn)行咽下運(yùn)動(dòng)。

結(jié) 果

腦卒中患者通過(guò)早期吞咽功能障礙訓(xùn)練,取得良好的治療效果,提高了患者的生存質(zhì)量,同時(shí)也體現(xiàn)了護(hù)理工作的價(jià)值。

討 論

腦卒中后吞咽功能障礙是常見的癥狀之一,其發(fā)病率高達(dá)50%。吸入吞咽物數(shù)量較少時(shí)引起刺激性咳嗽(嗆咳),或從鼻腔漏溢;吸入吞咽物數(shù)量較多時(shí)則阻塞氣道,發(fā)生噎嗆,形成窒息,可以立即致死。吞咽障礙不僅影響患者水及營(yíng)養(yǎng)攝入,還易引起誤吸,如果處理不當(dāng),很容易導(dǎo)致吸入性肺炎,嚴(yán)重影響患者的生命安全和生存質(zhì)量[2]。因此,對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的患者應(yīng)早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,改善吞咽功能,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

康復(fù)護(hù)理成為臨床護(hù)理重要的組成部分,對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期、科學(xué)及合理的康復(fù)訓(xùn)練,一方面提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力;另一方面可防止口腔及咽部肌群廢用性萎縮,有效改善腦卒中后吞咽功能障礙,最大限度地發(fā)揮患者的殘存功能,提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

篇2

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（a）-0147-03

腦卒中主要是由腦部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，引發(fā)的以局灶性神經(jīng)功能缺失為特點(diǎn)的一種疾病，一般情況由腦血管阻塞或者破裂導(dǎo)致[1-2]。老年腦卒中患者經(jīng)治療后恢復(fù)期極易出現(xiàn)功能障礙，而吞咽功能障礙則屬于最為常見的一種[3]。臨床認(rèn)為采用有效的心理護(hù)理配合康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善患者吞咽功能[4]。該次研究選取該院2011年12月―2013年12月收治的老年腦卒中患者150例給予心理護(hù)理配合康復(fù)訓(xùn)練措施進(jìn)行分析，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院確診收治的150例老年腦卒中患者作為研究對(duì)象，將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各75例。對(duì)照組患者男47例，女28例；年齡61～77歲，平均年齡為（67.63±7.81）歲；其中腦梗死患者56例、腦出血患者19例。觀察組患者男47例，女28例；年齡61～77歲，平均年齡為（67.63±7.81）歲；其中腦梗死患者51例、腦出血患者24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡均>60周歲；患者意識(shí)清醒且認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者、合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者、伴有可能影響判斷和指標(biāo)觀測(cè)的病理或生理狀況。兩組患者的性別、年齡及疾病等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，制定良好的飲食指南和服用時(shí)間，同時(shí)注意了解患者心理狀態(tài)。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理配合康復(fù)訓(xùn)練，具體方法如下。

1.2.1 心理護(hù)理 老年患者對(duì)于疾病的突發(fā)通常缺乏良好的心理準(zhǔn)備，而腦卒中患者治療后通常會(huì)出現(xiàn)遺留功能障礙，給患者的心理情緒造成巨大的沖擊，大對(duì)數(shù)老年患者身體抵抗力和免疫能力衰退，對(duì)自己的治療失去信心，從而拒絕治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先和患者及家屬進(jìn)行認(rèn)真的交流溝通，注意傾聽其內(nèi)心的疑慮和想法，及時(shí)安撫患者的緊張、焦躁、抑郁等不良情緒。不僅如此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多向患者介紹腦卒中疾病及其遺留功能障礙的相關(guān)知識(shí)，告知治療的必要性以及該院治療該病的成功案例，增強(qiáng)患者的信心，使其保持樂(lè)觀向上的心態(tài)配合治療。此外，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)為患者提供一個(gè)安靜、舒適、輕松的進(jìn)食環(huán)境，能夠有效避免患者注意力分散，保持心情愉快。進(jìn)食后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者詢問(wèn)其吞咽情況，同情患者的處境并給予細(xì)致的關(guān)心，給患者家一般的溫暖。部分老年腦卒中患者住院期間沒(méi)有家人照顧，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向?qū)Υ约旱募胰艘粯佣嗯c患者聊天，排解老年患者內(nèi)心的孤獨(dú)，增強(qiáng)護(hù)患信任。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 （1）直接訓(xùn)練：首先與患者進(jìn)行溝通，幫助患者了解康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)和流程，以獲得患者配合。將患者口腔內(nèi)唾液洗凈，采用醫(yī)院消毒中心工業(yè)的冰凍棉簽擦舌腭弓和咽腭弓，刺激咽反射，再使用飯勺1/4勺逐漸增加為1勺的喂患者冷酸奶。2次/d，30 min/次。（2）間接訓(xùn)練：①舌部運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者舌做前伸、后縮、上抬、抵后硬腭、左右運(yùn)動(dòng)以及在口唇環(huán)繞等訓(xùn)練，反復(fù)動(dòng)作5～10次，3次/d；②口唇及面頰部肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做微笑、張口鼓腮、吹肥皂泡、閉唇等動(dòng)作，5～10 s/次，3次/d；③呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者作縮口呼吸、腹式呼吸及生門閉鎖等訓(xùn)練，還要使患者多進(jìn)行有意識(shí)的咳嗽訓(xùn)練；④空吞咽訓(xùn)練：叮囑患者每日三餐前及睡覺(jué)前進(jìn)行訓(xùn)練，6～8次/d。

1.2.3 飲食護(hù)理 確保患者取半臥位進(jìn)行進(jìn)食，頸部前屈、頭偏向健側(cè)，由醫(yī)護(hù)人員在健側(cè)幫助患者進(jìn)食。對(duì)于具有吞咽功能障礙的患者應(yīng)給予蛋羹狀、糊狀、蛋糕泡牛奶、饅頭泡菜湯以及豆腐腦等食物，切記食用干硬、易黏在黏膜上或者難咀嚼的食物，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)窒息。指導(dǎo)患者吞咽后咳嗽并飲少量水，一般在1～2 mL，能夠有效促進(jìn)吞咽發(fā)射，從而清潔口腔。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者吞咽功能障礙改善情況進(jìn)行判定（1）治愈：患者經(jīng)心理護(hù)理配合康復(fù)訓(xùn)練后，吞咽功能完全恢復(fù)正常，可自主進(jìn)食，未出現(xiàn)嗆水、嗆食等現(xiàn)象；（2）有效：患者的吞咽功能較護(hù)理前有一定程度改善，可自主進(jìn)行流質(zhì)或者半流質(zhì)食物，極少出現(xiàn)嗆水、嗆食的現(xiàn)象；（3）無(wú)效：患者的吞咽功能較護(hù)理前無(wú)明顯變化甚至加重，不能自主進(jìn)食，且頻繁出現(xiàn)嗆水、嗆食現(xiàn)象?？傆行?治愈+有效[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPPS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

觀察組患者護(hù)理有效率為98.7%，明顯高于對(duì)照組的81.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

注：與對(duì)照組相比，*P

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況對(duì)比

觀察組患者的軀體功能、社會(huì)功能、心理功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況對(duì)比（x±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P

3 討論

腦卒中是一種臨床較為常見的急癥，多見于老年人[7]。大量研究資料表明，老年腦卒中患者治療恢復(fù)期易出現(xiàn)各種遺留功能障礙，如吞咽功能障礙及偏身肢體功能障礙等，目前吞咽功能障礙已逐漸成為影響患者生活質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素[8-9]。吞咽功能障礙主要是指吞咽時(shí)啟動(dòng)困難，口咽部肌肉無(wú)力從而引發(fā)食物推進(jìn)障礙、與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和咽反射延遲降低等[10]。由于老年患者的生理特殊性，自身抵抗力和免疫能力較低，代謝水平存在缺陷，在吞咽過(guò)程中很容易出現(xiàn)脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)窒息、肺炎等，給患者的生命安全及生活質(zhì)量造成極為嚴(yán)重的影響[11-12]。臨床認(rèn)為對(duì)于老年腦卒中患者恢復(fù)期給予有效的心理護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練能夠極大程度上降低患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)[13]。臨床認(rèn)為心理障礙是引發(fā)老年腦卒中患者不能恢復(fù)的主要原因，通過(guò)給予心理護(hù)理能夠幫助患者增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有利于患者調(diào)整積極的心態(tài)主動(dòng)配合治療；直接康復(fù)訓(xùn)練、舌部運(yùn)動(dòng)、口唇及面頰部肌訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及空吞咽訓(xùn)練等能夠增加患者進(jìn)食動(dòng)力，放松咽部收縮肌，減少進(jìn)食阻力，良好的促進(jìn)吞咽功能進(jìn)步[14-15]。

篇3

目的 探討腦梗死后吞咽困難患者采用康復(fù)訓(xùn)練后對(duì)吞咽功能預(yù)后的影響。方法 選擇284例腦梗死患者，隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組，康復(fù)組采用特定的康復(fù)治療，對(duì)照組采用一般常規(guī)治療。結(jié)果 兩組患者第28天吞咽障礙分級(jí)比較顯示，康復(fù)組患者吞咽功能的恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)組。結(jié)論 對(duì)腦梗死吞咽困難患者予以康復(fù)治療后，可促進(jìn)吞咽功能的重建與恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死 吞咽困難 康復(fù)訓(xùn)練

吞咽困難是腦梗死的重要并發(fā)癥，其導(dǎo)致的吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良及脫水等可顯著影響卒中患者的康復(fù)，增加腦卒中死亡率、致殘率。因此，對(duì)患者的早期干預(yù)治療十分重要。為探討腦卒中吞咽困難的治療方法，我們對(duì)腦梗死后吞咽困難患者進(jìn)行了以吞咽功能訓(xùn)練為主的早期康復(fù)訓(xùn)練，并與常規(guī)治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，以了解康復(fù)訓(xùn)練對(duì)吞咽功能預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2005年1月至2006年5月在南充市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦梗死患者，其中男性134例，女性150例，年齡在42～82歲，平均63.5±7.18歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)或MRI。（2）均為首次發(fā)病，且在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)入院。（3）無(wú)嚴(yán)重意識(shí)障礙、無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ)，能配合康復(fù)護(hù)理。284例患者隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組，每組142例。兩組患者年齡、性別比較差異無(wú)顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 訓(xùn)練方法 兩組患者均接受基本相同的神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療。康復(fù)組在入院后即開始系統(tǒng)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 吞咽功能訓(xùn)練 （1）吸吮訓(xùn)練：病人示指戴上膠套放于口中，模仿吸吮動(dòng)作。（2）喉抬高訓(xùn)練：病人把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣。在訓(xùn)練者吞咽時(shí)，感覺(jué)它的向上運(yùn)動(dòng)，然后讓病人照鏡子將自己的手指置于甲狀軟骨上模仿動(dòng)作，當(dāng)病人掌握了吸吮和喉抬高后，指導(dǎo)病人在吸吮后立即喉抬高，使這兩個(gè)動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。（3）咽部冷刺激與空吞咽：用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟顎、舌根及咽后壁，然后囑病人做吞咽動(dòng)作。（4）吞運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；讓患者將舌伸出，然后做左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，最后舌向上按壓硬腭，如患者舌不能運(yùn)動(dòng)，用壓舌板或匙子按摩舌部，或用紗布將舌纏裹輕輕的進(jìn)行上下左右口外被運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 攝食訓(xùn)練 取利于進(jìn)食的，常用的有半臥位（軀干上抬30度，頭部前屈）和坐位。把握好一口量，一般從3～4ml開始，然后酌情增加至15～20ml，給予充分的咀嚼和吞咽時(shí)間，使食物全部咽下。根據(jù)患者的情況，食物從流質(zhì)、半流質(zhì)、逐步過(guò)渡到普食。強(qiáng)化意念運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，引導(dǎo)患者再識(shí)記攝食、咀嚼、吞咽一系列吞咽動(dòng)作，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的重建。

1.2.3 心理康復(fù) 心理康復(fù)與神經(jīng)功能康復(fù)密切相關(guān)，在腦血管疾病的康復(fù)過(guò)程中起著重要的作用。主要措施有：(1)醫(yī)務(wù)人員多深入病房，多問(wèn)候，熱情與家屬交談，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。（2）根據(jù)病情發(fā)展的不同階段，向病人及家屬耐心說(shuō)明當(dāng)前病情及應(yīng)主動(dòng)配合的事項(xiàng)。（3）在疾病的急性期或恢復(fù)期，要及時(shí)使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴感。

1.2.4 飲食管理 限制鹽攝入。食物宜清談，少油膩。吞咽功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)者可給普通飲食可給流質(zhì)飲食或要素飲食。要素飲食含有自然食物中的各種要素成分，無(wú)需消化液的消化可供應(yīng)高熱量及高氨基酸。適當(dāng)進(jìn)食水果，預(yù)防便秘。注意觀察大便的顏色、性狀，治療消化道出血。

1.3 評(píng)價(jià)方法 吞咽障礙評(píng)定：所有病人在入院第1天，第28天進(jìn)行吞咽障礙分級(jí)。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照洼田飲水試驗(yàn)［2］：讓患者按習(xí)慣喝下30ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)：能不嗆地一次喝下30ml溫水。Ⅱ級(jí)：分兩次飲下，能不嗆地飲下。Ⅲ級(jí)：能一次飲下，但有嗆咳。Ⅳ級(jí)：分兩次以上飲下，有嗆咳。Ⅴ級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部咽下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS12.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件，采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者第28天吞咽障礙分級(jí)的比較，結(jié)果顯示雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.034

表1 兩組腦梗死后吞咽困難效果比較（略）

3 討論

吞咽困難是急性腦梗死后常見的并發(fā)癥，有報(bào)道57％～73%的卒中患者發(fā)生吞咽困難［3］。目前正常吞咽的神經(jīng)解剖機(jī)制已比較清楚，整個(gè)吞咽過(guò)程受大腦皮層、皮質(zhì)延髓束、腦干神經(jīng)核、第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ對(duì)脊神經(jīng)控制，需要口腔、咽部、食管的協(xié)調(diào)作用完成。正常吞咽過(guò)程分為口腔期、咽喉期和食管期，它們分別為隨意運(yùn)動(dòng)、反射運(yùn)動(dòng)和蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。腦梗死后吞咽困難常發(fā)生在口腔期和咽喉期，主要由球麻痹或假性球麻痹引起。了解受損部位和臨床癥狀，有助于確定患者進(jìn)食的措施，制定有效的康復(fù)護(hù)理方案。一直以來(lái)，在腦卒中殘損中研究最多的是偏癱的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，急性腦梗死患者早期存在的吞咽障礙問(wèn)題未得到足夠重視，目前多數(shù)學(xué)者主張腦梗死后吞咽困難應(yīng)早其評(píng)估和早期治療。有研究［5］表明，腦卒中后恢復(fù)速率在病后3個(gè)月內(nèi)，特別是最初4周內(nèi)最快。早期康復(fù)訓(xùn)練可最大限度地促進(jìn)功能恢復(fù)，對(duì)減輕殘疾有著重要的作用。在積極進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，我們應(yīng)及早對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)腦梗死后吞咽困難通過(guò)舌肌及吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，協(xié)調(diào)舌肌及吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，可以改善吞咽困難癥狀。在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，對(duì)患者吞咽障礙程度進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，按不同程度制定不同的訓(xùn)練計(jì)劃。采取專業(yè)人員與病人面對(duì)面的形式，向病人說(shuō)明家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，如食團(tuán)配制、進(jìn)食方法以及防止誤吸入氣管的措施。同時(shí)注意病人及家屬的思想工作，以最大地耐心幫助病人減輕悲觀失望、恐懼焦慮等不良情緒的影響，使病人樹立信心。我們的研究顯示，對(duì)腦梗死后吞咽困難的病人，通過(guò)進(jìn)行早期積極的康復(fù)訓(xùn)練，能明顯改善和促進(jìn)吞咽功能的重建與恢復(fù)。

腦梗死后吞咽困難的康復(fù)是一系列整體治療模式，包括吞咽功能的評(píng)價(jià)、吞咽肌群的訓(xùn)練、正確的姿勢(shì)、進(jìn)食種類和時(shí)間、物理治療、心理康復(fù)等。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于促進(jìn)其功能恢復(fù)，縮短治療期有著不可忽視的作用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)．各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379～380．

［2］ 宿英英．神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護(hù)與治療［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.548～550．

［3］ Han TR，Paik NJ，Park JW，Quantifying swallowing function after stroke :A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies， Arch Phys Med Rehabil ，2001，82:677～682．

篇4

吞咽困難是一種吞咽液體或食物過(guò)程中的異常，腦卒中是最常見的原因。據(jù)報(bào)道，腦卒中患者急性期意識(shí)清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困難[1]。腦卒中致吞咽困難，若得不到及時(shí)有效的早期康復(fù)訓(xùn)練，可引起誤吸性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重影響患者愈后，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了卒中的病死率、致殘率。對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行早期正確的臨床評(píng)估，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作，個(gè)體化診治與護(hù)理，能更好地促進(jìn)卒中后吞咽困難患者的康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2008年1月至2008年9月收治的急性腦卒中伴吞咽困難患者48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜24 h；②符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI確診；④無(wú)口腔及咽喉占位病變，且能配合康復(fù)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或嚴(yán)重癡呆；②有卒中病史，存在吞咽困難后遺癥；③存在嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年齡40～90歲，平均73.5歲。本組所有患者均行洼田俊夫飲水試驗(yàn)，確定為輕、中、重度吞咽困難（III、IV、V）級(jí)，吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：5 s內(nèi)能順利地一次咽下30 mL溫水為I級(jí)；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上不嗆地咽下為II級(jí)；5～10 s內(nèi)能一次咽下但有嗆咳為III級(jí)（輕度吞咽困難）；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上咽下有嗆咳為IV級(jí)（中度吞咽困難）；屢屢嗆咳，10 s全量咽下困難為V級(jí)（重度吞咽困難）。

1.2 吞咽困難的臨床管理

通常于入院后24 h內(nèi)完成： 首先是對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)價(jià)，包括患者一般狀態(tài)即患者平靜時(shí)，口腔內(nèi)食物的遺留情況，非自主咽下次數(shù)以及有無(wú)平靜下發(fā)生嗆咳。吞咽運(yùn)動(dòng)的檢查，包括牙齒的切割、咀嚼，口部開合，口唇閉鎖，舌部運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)流涎及下咽動(dòng)作后口內(nèi)遺留情況。進(jìn)食的觀察，包括食物的類型，進(jìn)食時(shí)有無(wú)唾液分泌增加，下咽動(dòng)作的次數(shù)，口內(nèi)遺留及嗆咳的次數(shù)。本組48例，其中存在重度吞咽困難給予留置鼻胃管5例，中度吞咽困難31例，輕度吞咽困難12例。卒中后吞咽困難患者在第1周內(nèi)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測(cè)，明確與判斷是否快速恢復(fù)。包括觀察口腔衛(wèi)生狀況，觀察口腔唾液的控制情況，飲水試驗(yàn)測(cè)試。

2 吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

腦卒中患者因不同程度存在多種并發(fā)癥，包括言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)功能受限，溝通困難等等，同時(shí)伴有吞咽困難，造成對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼感，感到康復(fù)無(wú)望，極易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，甚至拒絕進(jìn)食，拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極調(diào)整患者消極心理狀態(tài)，消除不穩(wěn)定情緒，樹立治療信心。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，盡量滿足患者心理需求，讓最親近的人陪護(hù)和協(xié)助，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，注意護(hù)患溝通，通過(guò)細(xì)致地觀察與判斷，在進(jìn)食過(guò)程中巧妙地運(yùn)用語(yǔ)言指導(dǎo)，取得患者的信任與配合，使患者積極主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練之中，早日康復(fù)。

2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.2.1 發(fā)音訓(xùn)練：讓患者發(fā)“啊”“呀”“我”等字，利用單音字進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)張閉口動(dòng)作，使聲門開閉，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門的閉鎖，每日3次，每次選擇餐后1～2 h進(jìn)行，教會(huì)家屬共同配合，通過(guò)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者語(yǔ)言肌群力量與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

2.2.2 舌肌、面頰肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患者輕張口后閉上，作鼓腮、屏氣動(dòng)作，然后張口，做舌的伸縮運(yùn)動(dòng)，將舌盡力外伸，并開始舔上下唇、左右口角，軟硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒的碰撞及咀嚼，磨牙活動(dòng)，每日3次以上，于餐前30 min進(jìn)行，每次5～10 min，以不感到疲勞為度。若患者舌不能運(yùn)動(dòng)，護(hù)士用壓舌板或匙子按摩舌部，或用紗布將舌纏裹輕輕地協(xié)助患者進(jìn)行口外被動(dòng)活動(dòng)。有活動(dòng)義齒患者，餐后及時(shí)取出，避免誤吞。

2.2.3 吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：協(xié)助患者每日晨晚漱口，嗆咳不明顯時(shí)逐漸增多漱口水量。改善咽反射訓(xùn)練，用咽部冷刺激法[3]，用小冰塊浸濕的棉簽輕輕觸及患者軟腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽動(dòng)作，通過(guò)寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h進(jìn)行，2周為1療程，本組均取得滿意效果。

2.2.4 簡(jiǎn)易康復(fù)操：采用美國(guó)威斯康星醫(yī)學(xué)院吞咽困難研究所所長(zhǎng)Reza.Shaker教授介紹的一種康復(fù)訓(xùn)練方法。具體步驟為指導(dǎo)患者每日三餐前平臥在床，抬頭將自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到腳尖，根據(jù)個(gè)人情況掌握運(yùn)動(dòng)速度，堅(jiān)持1 min，放松1 min，重復(fù)30次，經(jīng)過(guò)堅(jiān)持訓(xùn)練，90%患者吞咽困難癥狀有明顯改善。

2.3 攝食訓(xùn)練

2.3.1 判斷患者意識(shí)狀態(tài)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出，可采取直接攝食訓(xùn)練。首先是的選擇，為了避免誤吸及易于喂食，采用抬高床頭15～30 °仰臥，頸部稍前傾，若為偏癱患者，將患側(cè)肩背部墊高，使患者處于舒適功能位。與營(yíng)養(yǎng)師一起討論食物黏稠度，確保食物黏性適當(dāng)，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滯留，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。選擇食物由黏性的半流開始，其次是成形半固態(tài)食物，然后為易咀嚼的固體食物，最后為流質(zhì)，應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者進(jìn)食能力改善進(jìn)行指導(dǎo)。掌握一口量喂食，從2～5 mL開始，逐步增加至15～20 mL，調(diào)整進(jìn)食速度，一般每餐進(jìn)食控制在40 min左右為宜，易于患者攝食、咀嚼與吞咽。并且在訓(xùn)練后30 min內(nèi)進(jìn)行拍背排痰，避免訓(xùn)練時(shí)誤吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在訓(xùn)練過(guò)程中注意觀察患者攝食情況、進(jìn)食是否嗆咳、進(jìn)食時(shí)所需時(shí)間、進(jìn)食量等。教會(huì)患者正確處理滯留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指進(jìn)食后或每次吞咽后飲少許水；側(cè)方吞咽法，去除滯留在咽部的食物殘?jiān)?；點(diǎn)頭樣吞咽法等等。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，患者均能掌握要領(lǐng)。x

【關(guān)鍵詞】 吞咽困難 康復(fù)訓(xùn)練 護(hù)理

吞咽困難是一種吞咽液體或食物過(guò)程中的異常，腦卒中是最常見的原因。據(jù)報(bào)道，腦卒中患者急性期意識(shí)清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困難[1]。腦卒中致吞咽困難，若得不到及時(shí)有效的早期康復(fù)訓(xùn)練，可引起誤吸性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重影響患者愈后，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了卒中的病死率、致殘率。對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行早期正確的臨床評(píng)估，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作，個(gè)體化診治與護(hù)理，能更好地促進(jìn)卒中后吞咽困難患者的康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2008年1月至2008年9月收治的急性腦卒中伴吞咽困難患者48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜24 h；②符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI確診；④無(wú)口腔及咽喉占位病變，且能配合康復(fù)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或嚴(yán)重癡呆；②有卒中病史，存在吞咽困難后遺癥；③存在嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年齡40～90歲，平均73.5歲。本組所有患者均行洼田俊夫飲水試驗(yàn)，確定為輕、中、重度吞咽困難（III、IV、V）級(jí)，吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：5 s內(nèi)能順利地一次咽下30 mL溫水為I級(jí)；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上不嗆地咽下為II級(jí)；5～10 s內(nèi)能一次咽下但有嗆咳為III級(jí)（輕度吞咽困難）；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上咽下有嗆咳為IV級(jí)（中度吞咽困難）；屢屢嗆咳，10 s全量咽下困難為V級(jí)（重度吞咽困難）。

1.2 吞咽困難的臨床管理

通常于入院后24 h內(nèi)完成： 首先是對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)價(jià)，包括患者一般狀態(tài)即患者平靜時(shí)，口腔內(nèi)食物的遺留情況，非自主咽下次數(shù)以及有無(wú)平靜下發(fā)生嗆咳。吞咽運(yùn)動(dòng)的檢查，包括牙齒的切割、咀嚼，口部開合，口唇閉鎖，舌部運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)流涎及下咽動(dòng)作后口內(nèi)遺留情況。進(jìn)食的觀察，包括食物的類型，進(jìn)食時(shí)有無(wú)唾液分泌增加，下咽動(dòng)作的次數(shù)，口內(nèi)遺留及嗆咳的次數(shù)。本組48例，其中存在重度吞咽困難給予留置鼻胃管5例，中度吞咽困難31例，輕度吞咽困難12例。卒中后吞咽困難患者在第1周內(nèi)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測(cè)，明確與判斷是否快速恢復(fù)。包括觀察口腔衛(wèi)生狀況，觀察口腔唾液的控制情況，飲水試驗(yàn)測(cè)試。

2 吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

腦卒中患者因不同程度存在多種并發(fā)癥，包括言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)功能受限，溝通困難等等，同時(shí)伴有吞咽困難，造成對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼感，感到康復(fù)無(wú)望，極易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，甚至拒絕進(jìn)食，拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極調(diào)整患者消極心理狀態(tài)，消除不穩(wěn)定情緒，樹立治療信心。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，盡量滿足患者心理需求，讓最親近的人陪護(hù)和協(xié)助，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，注意護(hù)患溝通，通過(guò)細(xì)致地觀察與判斷，在進(jìn)食過(guò)程中巧妙地運(yùn)用語(yǔ)言指導(dǎo)，取得患者的信任與配合，使患者積極主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練之中，早日康復(fù)。

2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.2.1 發(fā)音訓(xùn)練：讓患者發(fā)“啊”“呀”“我”等字，利用單音字進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)張閉口動(dòng)作，使聲門開閉，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門的閉鎖，每日3次，每次選擇餐后1～2 h進(jìn)行，教會(huì)家屬共同配合，通過(guò)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者語(yǔ)言肌群力量與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

2.2.2 舌肌、面頰肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患者輕張口后閉上，作鼓腮、屏氣動(dòng)作，然后張口，做舌的伸縮運(yùn)動(dòng)，將舌盡力外伸，并開始舔上下唇、左右口角，軟硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒的碰撞及咀嚼，磨牙活動(dòng)，每日3次以上，于餐前30 min進(jìn)行，每次5～10 min，以不感到疲勞為度。若患者舌不能運(yùn)動(dòng)，護(hù)士用壓舌板或匙子按摩舌部，或用紗布將舌纏裹輕輕地協(xié)助患者進(jìn)行口外被動(dòng)活動(dòng)。有活動(dòng)義齒患者，餐后及時(shí)取出，避免誤吞。

2.2.3 吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：協(xié)助患者每日晨晚漱口，嗆咳不明顯時(shí)逐漸增多漱口水量。改善咽反射訓(xùn)練，用咽部冷刺激法[3]，用小冰塊浸濕的棉簽輕輕觸及患者軟腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽動(dòng)作，通過(guò)寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h進(jìn)行，2周為1療程，本組均取得滿意效果。

2.2.4 簡(jiǎn)易康復(fù)操：采用美國(guó)威斯康星醫(yī)學(xué)院吞咽困難研究所所長(zhǎng)Reza.Shaker教授介紹的一種康復(fù)訓(xùn)練方法。具體步驟為指導(dǎo)患者每日三餐前平臥在床，抬頭將自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到腳尖，根據(jù)個(gè)人情況掌握運(yùn)動(dòng)速度，堅(jiān)持1 min，放松1 min，重復(fù)30次，經(jīng)過(guò)堅(jiān)持訓(xùn)練，90%患者吞咽困難癥狀有明顯改善。

2.3 攝食訓(xùn)練

2.3.1 判斷患者意識(shí)狀態(tài)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出，可采取直接攝食訓(xùn)練。首先是的選擇，為了避免誤吸及易于喂食，采用抬高床頭15～30 °仰臥，頸部稍前傾，若為偏癱患者，將患側(cè)肩背部墊高，使患者處于舒適功能位。與營(yíng)養(yǎng)師一起討論食物黏稠度，確保食物黏性適當(dāng)，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滯留，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。選擇食物由黏性的半流開始，其次是成形半固態(tài)食物，然后為易咀嚼的固體食物，最后為流質(zhì)，應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者進(jìn)食能力改善進(jìn)行指導(dǎo)。掌握一口量喂食，從2～5 mL開始，逐步增加至15～20 mL，調(diào)整進(jìn)食速度，一般每餐進(jìn)食控制在40 min左右為宜，易于患者攝食、咀嚼與吞咽。并且在訓(xùn)練后30 min內(nèi)進(jìn)行拍背排痰，避免訓(xùn)練時(shí)誤吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在訓(xùn)練過(guò)程中注意觀察患者攝食情況、進(jìn)食是否嗆咳、進(jìn)食時(shí)所需時(shí)間、進(jìn)食量等。教會(huì)患者正確處理滯留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指進(jìn)食后或每次吞咽后飲少許水；側(cè)方吞咽法，去除滯留在咽部的食物殘?jiān)?；點(diǎn)頭樣吞咽法等等。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，患者均能掌握要領(lǐng)。

2.4 評(píng)價(jià)

本組患者經(jīng)常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療并實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練后，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]。5例留置鼻胃管患者，分別于第3～第7天拔出胃管，未再留置。本組患者選用吞咽標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照洼田吞咽能力評(píng)定法，共分6級(jí)，其中吞咽能力提高達(dá)IV級(jí)7例，V級(jí)32例，VI級(jí)9例?；颊呓?jīng)對(duì)癥治療與康復(fù)訓(xùn)練及精心護(hù)理后，均取得滿意療效，平均住院日22 d，出院前健康教育評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)良40例，中等8例。出院后繼續(xù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

3 討論

吞咽困難是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確評(píng)估，有針對(duì)性地進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練，可最大限度地促進(jìn)功能恢復(fù)，最大程度地提高吞咽能力，對(duì)減輕殘疾和恢復(fù)病情有著重要的作用。對(duì)腦卒中后吞咽困難患者，制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，至關(guān)重要。首先重視基礎(chǔ)練習(xí)，由于基礎(chǔ)練習(xí)不使用食物，誤咽、窒息等危險(xiǎn)比較小，所以不僅適用于輕度患者，還適用于中重度吞咽障礙患者。經(jīng)評(píng)估，在入院后48 h后即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，早期利用發(fā)音訓(xùn)練與舌肌等面頰肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，促進(jìn)口部肌肉協(xié)調(diào)性，使患者逐步建立與恢復(fù)吞咽意識(shí)?；颊咭庾R(shí)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出，才可采取直接攝食訓(xùn)練。護(hù)士在訓(xùn)練患者吞咽及喂食過(guò)程中應(yīng)注意，患者是否能保持正常頭位，并對(duì)家屬與陪護(hù)進(jìn)行正確的指導(dǎo)，采取對(duì)應(yīng)的保護(hù)性措施，避免外傷與嗆咳發(fā)生。對(duì)于咳嗽、痰多、喘息的患者，喂食前一般先做好清潔排痰工作，包括拍背、鼓勵(lì)咳嗽咳痰，必要時(shí)吸痰，以免進(jìn)食過(guò)程中發(fā)生誤吸。攝食后，不宜立即進(jìn)行拍背和刺激咽部的動(dòng)作，如口腔護(hù)理、口腔檢查等，以免引起惡心而誤吸。不能由口進(jìn)食給予鼻飼進(jìn)食同時(shí)，應(yīng)重視并及時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，促使患者吞咽功能的康復(fù)。留置鼻胃管期間，注重口腔護(hù)理，保證牙菌斑及時(shí)去除，避免病原菌在口腔內(nèi)繁殖，降低誤吸性肺炎發(fā)生。本組5例鼻飼患者無(wú)一例發(fā)生誤吸等并發(fā)癥?？傊?，吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)建立在患者意識(shí)清醒，具有一定理解能力的基礎(chǔ)上，在神經(jīng)病學(xué)家、耳鼻喉科醫(yī)生、胃腸科醫(yī)生、語(yǔ)言治療師、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師等共同配合下[5]，制定一套切實(shí)可行的個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，持之以恒，才會(huì)取得滿意的效果。

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[3] 高振麗，張珂，孫菲.咽部冷刺激治療腦卒中吞咽困難的臨床觀察[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2004，7(1):40-41.

篇5

方法 136例腦卒中后吞咽障礙患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組, 對(duì)照組每日常規(guī)藥物治療,配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練;治療組常規(guī)藥物治療下,針刺治療。20 d后評(píng)價(jià)治療效果。

結(jié)果治療組總有效率95.6%,對(duì)照組總有效率75.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

結(jié)論 針刺配合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中患者吞咽功能障礙療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;吞咽障礙;針刺;吞咽功能訓(xùn)練

[中圖分類號(hào)] R743.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1672-4208(2009)15-0012-01

腦卒中后患者吞咽障礙是常見合并癥,發(fā)生率高達(dá)30%～45%,若不及時(shí)處理,會(huì)造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差,影響患者康復(fù),還會(huì)因進(jìn)食不當(dāng)引發(fā)吸入性肺炎,甚至危及患者生命。2006年12月～2009年1月筆者采用針刺配合吞咽功能訓(xùn)練治療吞咽障礙取得了良好的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年12月～2009年1月我院腦外科及神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中合并吞咽障礙患者136例,并經(jīng)CT或MRI檢查確診。所有患者均意識(shí)清楚,生命體征平穩(wěn),均能配合治療。其中男76例,女60例,年齡38～84歲,平均57.6歲,病程3 d～6個(gè)月,腦梗死87例,腦出血49例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各68例,兩組患者在性別、年齡、病情程度、既往病史等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華神經(jīng)精神科雜志編委會(huì)《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1\]。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 常規(guī)藥物治療下,針刺治療,臨床取穴:廉泉、人迎、金津、玉液、風(fēng)池、風(fēng)府。選用0.35 mm×50 mm針灸針,廉泉穴針刺時(shí),向舌根方向直刺1.5～2.0寸;人迎穴針刺時(shí),避開頸總動(dòng)脈,向同側(cè)喉結(jié)邊緣針刺0.5寸;金津、玉液點(diǎn)刺;其他穴位常規(guī)處理。留針30 min,期間可行針2～3次,每日針刺1次,10 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。每日做完針刺治療后,配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練[2\],每日2次,2個(gè)療程后,進(jìn)行療效評(píng)定。

1.2.2 對(duì)照組 同治療組每日常規(guī)藥物治療,配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,20 d后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用洼田氏飲水試驗(yàn)為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?；颊邇扇诤认乱徊璩姿?如無(wú)問(wèn)題,以藥杯盛30 ml溫水遞給坐著的患者,讓其像平常一樣喝下。Ⅰ級(jí):可1次喝完,無(wú)噎嗆;Ⅱ級(jí):分2次以上喝完,無(wú)噎嗆;Ⅲ級(jí):能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級(jí):分2次以上喝完,且有噎嗆;Ⅴ級(jí):常常嗆住,難以喝完。正常:Ⅰ級(jí),5 s內(nèi);可疑:Ⅱ級(jí),5 s以上或Ⅱ級(jí);異常:Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)。治愈:吞咽障礙消失,飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí);有效:吞咽障礙明顯改善,飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí);無(wú)效:吞咽障礙改善不顯著,飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)以上。

2 結(jié)果

治療組治愈47例,好轉(zhuǎn)18例,無(wú)效3例,總有效率95.6%;對(duì)照組治愈30例,好轉(zhuǎn)21例,無(wú)效17例,總有效率75.0%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

3 討論

腦卒中所致吞咽障礙主要是由于吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害引起的假性延髓麻痹,臨床以假性延髓麻痹更為常見,屬祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“喑痱”和“喉痹”等病證范疇。進(jìn)行針刺治療時(shí),采用的穴位風(fēng)府、風(fēng)池、廉泉、金津、玉液、人迎等穴均在舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)內(nèi),針刺產(chǎn)生的興奮通過(guò)傳入神經(jīng)到達(dá)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,有利于吞咽功能反射弧的修復(fù)和重建。廉泉,為任脈穴,《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》指出廉泉治“舌下腫難言,…口噤,舌根急縮,下食難。”風(fēng)池為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴,《素問(wèn)•繆刺論篇第六十三》:“邪客于少陽(yáng)之絡(luò),令人喉痹舌卷口干煩?！憋L(fēng)府是督脈穴位,腦為髓之海,有醒腦調(diào)神之功。任督共調(diào),諸穴配伍醒腦開竅,通利咽喉。在針刺的基礎(chǔ)上配合系統(tǒng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練,冰刺激、舌肌訓(xùn)練、口面部肌肉訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等都是通過(guò)不斷的向中樞輸入刺激信息,提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力,同時(shí)防止咽部肌肉廢用性萎縮。實(shí)踐證明[4\],針刺配合康復(fù)訓(xùn)練后的療效明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療吞咽功能障礙。腦卒中是突發(fā)疾病,患者常伴有緊張,焦慮,恐懼,抑郁等情緒障礙,所以配合早期心理康復(fù)[5\],可以起到一定的輔助作用。通過(guò)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針刺和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,極大改善了患者的生活質(zhì)量,為患者的康復(fù)提供了有力支持。

參考文獻(xiàn):

\[1\]中華神經(jīng)精神科雜志編委會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)\[J\].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

\[2\]紀(jì)樹榮,運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)\[M\].北京:華夏出版社,2004:466-469.

\[3\]大西幸子,孫啟良.攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)\[M\].國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2000:35.

\[4\]宋書群,籍玉紅,韓會(huì)卿. 針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練法治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察\[J\].河北中醫(yī),2008,30(11):1189-1190.

篇6

【摘要】目的：探討進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練和針灸法聯(lián)合治療急性腦梗死后導(dǎo)致吞咽障礙的臨床療效。方法：選取本院2010年11月到2011年11月收治的102例急性腦梗死后發(fā)生吞咽障礙的患者，隨機(jī)分為觀察組50例，對(duì)照組52例。對(duì)照組患者給予早期康復(fù)訓(xùn)練，觀察組患者給予早期康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行針灸聯(lián)合治療，比較兩組患者的治療療效效果。結(jié)果：對(duì)照組顯效9例，有效20例，無(wú)效23例，有效率55.77%；觀察組顯效18例，有效26例，無(wú)效6例，有效率88%。兩組在治療有效率方面存在顯著性差異，（X2= 25.70，P

【關(guān)鍵詞】康復(fù)訓(xùn)練；針灸治療；急性腦梗死；吞咽困難

發(fā)生障礙是急性腦梗死的患者的一種常見并發(fā)癥［1］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文選取本院2010年11月到2011年11月收治的102例急性腦梗死后發(fā)生吞咽困難的患者，對(duì)部分患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行針灸治療，取得了理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年11月到2011年11月收治的102例急性腦梗死后發(fā)生吞咽障礙的患者，其中男性66例，女性36例；年齡最大的73歲，最小的39歲；隨機(jī)分為觀察組50例，對(duì)照組52例。兩組患者在數(shù)量、性別比例等臨床資料上沒(méi)有顯著性差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予早期康復(fù)訓(xùn)練，患者取45度仰臥位，選用小勺從少量食物給與逐漸更加，并指導(dǎo)患者進(jìn)行重復(fù)吞咽和用力吞咽以及交互吞咽，注意治療環(huán)境的安靜，以免使患者精力不集中造成嗆咳；用冰冷的棉棒沾一點(diǎn)水來(lái)刺激患者的舌根、軟腭等部，指導(dǎo)患者做空咽練習(xí)［2］；加強(qiáng)面部肌肉群的康復(fù)訓(xùn)練；進(jìn)行發(fā)生鍛煉，通過(guò)進(jìn)行單音字的聯(lián)系粗間患者聲門閉鎖功能。

1.2.2 觀察組

給予早期康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行針灸聯(lián)合治療。選取患者的地倉(cāng)、天突、人迎、下關(guān)等穴位進(jìn)行針灸以局部出現(xiàn)酸脹針感為宜，使用平補(bǔ)平瀉法施針，每天一次，每次半個(gè)小時(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，兩組間比較采用方卡檢驗(yàn)，以P

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］

顯效：患者的吞咽障礙得到明顯的改善，進(jìn)行飲水試驗(yàn)被評(píng)定為Ⅱ級(jí)。

有效：患者的吞咽障礙有所改善，進(jìn)行飲水試驗(yàn)由原來(lái)的Ⅳ級(jí)或者Ⅴ級(jí)進(jìn)步到治療后的Ⅲ級(jí)。

無(wú)效：患者的吞咽障礙沒(méi)有改善，進(jìn)行飲水試驗(yàn)被評(píng)定為Ⅲ級(jí)以上級(jí)別。

有效率：（顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總病例數(shù)*100%

2 結(jié)果

對(duì)照組顯效9例，有效20例，無(wú)效23例，有效率55.77%；觀察組顯效18例，有效26例，無(wú)效6例，有效率88%。兩組在治療有效率方面存在顯著性差異，（X2=25.70 ，P

3 討論

現(xiàn)代的康復(fù)理論認(rèn)為，人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能是具有一定的重塑性，當(dāng)急性腦梗死患者的神經(jīng)細(xì)胞沒(méi)有完全受到損壞前，其神經(jīng)細(xì)胞的樹突、突觸和軸突均可以再生。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為在發(fā)生著中風(fēng)后產(chǎn)生的吞咽障礙屬于“喉痹”，中醫(yī)對(duì)于“喉痹”的治療主要應(yīng)用“病在咽，變?cè)谀X”的治療方法，本文針灸施針的天突、人迎等穴位具有通腦醒神的功效，可以通過(guò)中醫(yī)針灸治療，使患者的腦組織血流量顯著增加，促進(jìn)腦循環(huán)的建立，加快細(xì)胞的自我代償恢復(fù)［4］。急性腦梗死后發(fā)生吞咽障礙的患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行針灸治療。兩種方法兩種治療方法的結(jié)合應(yīng)用，互相配合，各有特點(diǎn)，可以共同促進(jìn)患者中樞系統(tǒng)的恢復(fù)，使得患者的吞咽功能得以最大程度的恢復(fù)，本文中觀察組患者在有效率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，可以使患者的整個(gè)治療吞咽障礙的時(shí)間明顯縮短，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。可以得出結(jié)論急性腦梗死患者發(fā)生吞咽困難應(yīng)在早期進(jìn)行綜合的康復(fù)訓(xùn)練，并重視中醫(yī)治療方法的使用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 朱幼玲，黃治飛，蔡偉，朱雙根，穆燕芳，不同干預(yù)措施對(duì)急性腦梗死患者吞咽障礙的影響［J］，安徽醫(yī)學(xué)，2011,32（4）：417―419

［2］ 李華，王玉龍，鄒碧花，龍建軍，吞咽訓(xùn)練輔助針灸治療對(duì)急性腦梗死患者吞咽功能的影響［J］，海南醫(yī)學(xué)，2008,19（9）：31―33

［3］ 徐文華，急性腦梗死吞咽障礙患者的護(hù)理［J］，護(hù)理實(shí)踐與研究，2011,8（12）：98―99

篇7

關(guān)鍵詞：針刺 康復(fù)訓(xùn)練 腦卒中 吞咽障礙

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)03-0039-01

腦卒中是危害我國(guó)中老年人健康的重要疾病之一，在腦卒中患者中，接近半數(shù)出現(xiàn)吞咽障礙，常發(fā)生誤吸、肺炎甚至猝死。對(duì)于該并發(fā)癥的治療，國(guó)外主要采用康復(fù)訓(xùn)練方法，而我國(guó)則主要采用中醫(yī)治療方法，由于吞咽障礙患者往往無(wú)法經(jīng)口服用中藥，因此主要采用針刺療法。從既往臨床資料上看，針刺療法及康復(fù)訓(xùn)練均有一定的局限性，需要進(jìn)一步完善。本次研究以54例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，觀察和比較了不同醫(yī)療干預(yù)的療效，旨在為今后的臨床工作提供指導(dǎo)依據(jù)，收到了理想的成果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次研究選取我科于2010年6月至2011年9月收治的54例腦卒中后吞咽障礙患者，其中男性31例，女性23例，年齡45～87歲（平均73.5歲），病程3-8周，均具有吞咽困難的臨床表現(xiàn)并經(jīng)影像學(xué)確診，患者具有較好的依從性，能配合完成治療。將54例患者隨機(jī)分為例數(shù)相等的兩組，對(duì)照組給予吞咽訓(xùn)練治療，觀察組給予吞咽訓(xùn)練與針刺聯(lián)合治療，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法。

1.2.1 吞咽訓(xùn)練。采用手法刺激、溫度刺激等方法，訓(xùn)練軟腭等吞咽器官的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、吞咽技巧訓(xùn)練及進(jìn)食訓(xùn)練。具體操作根據(jù)病人具體情況制定，進(jìn)食訓(xùn)練中，令患者取正坐位，頸轉(zhuǎn)向患側(cè)，頭稍前傾，遵循由流食到固體、由少到多的訓(xùn)練原則。

1.2.2 針刺方法。按經(jīng)驗(yàn)取穴。風(fēng)池（雙)、百勞（雙)、夾廉泉（雙)、廉泉、玉液、金津。得氣后以重手法提插捻轉(zhuǎn)4—5 次后出針,不留針。每日1次,每周6 次。

1.3 療效評(píng)價(jià)。分別于治療前、治療開始14天后或出院前對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3.1 吞咽功能。飲水試驗(yàn),患者取坐位飲30ml 溫水,記錄飲水狀況及時(shí)間。

1.3.2 臨床療效。①治愈:吞咽困難、飲水嗆咳癥狀消失,飲水試驗(yàn)正常；②好轉(zhuǎn):偶有吞咽困難或飲水嗆咳,飲水試驗(yàn)降低2 分；③無(wú)效:經(jīng)治療14天,吞咽困難、飲水嗆咳無(wú)明顯改善,飲水試驗(yàn)降低不足2 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。本次研究全部數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用SPSS 16.0 for windows軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)組間比較采用chi-square檢驗(yàn)法，計(jì)量數(shù)據(jù)組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)定為P

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能評(píng)定。本次研究中，觀察組及對(duì)照組治療前飲水試驗(yàn)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療后觀察組吞咽功能改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果如表1。

2.2 臨床療效評(píng)定結(jié)果。本次研究中，觀察組總有效率為96.30%（26/27），對(duì)照組總有效率為70.37%（19/27），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果。

3 討論

國(guó)外廣泛應(yīng)用的吞咽訓(xùn)練是根據(jù)神經(jīng)發(fā)育原理設(shè)計(jì)的。由于國(guó)內(nèi)開展吞咽訓(xùn)練較晚，覆蓋率尚不夠廣泛，因此文獻(xiàn)報(bào)道較少。但既往資料顯示［1-2］，吞咽訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙中的有效率達(dá)到70%以上，本次研究結(jié)果與此基本一致。

吞咽訓(xùn)練中各分項(xiàng)具有不同的意義，其中溫度刺激可易化吞咽反射，從而減少誤吞誤吸的發(fā)生；手法刺激可加強(qiáng)咽下肌群的靈活性，引起吞咽反射的快速應(yīng)答；呼吸訓(xùn)練可清除咽部異物，有助于排痰，從而減少吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。由于吞咽困難患者，其吞咽反射不易誘發(fā)，因此每次進(jìn)食一口量不可過(guò)少，而過(guò)多的一口量又可能引起誤吞、溢出等問(wèn)題，因此我們控制每口進(jìn)食量在4-5ml左右。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本為肝腎不足，血?dú)馓撊酰瑯?biāo)為痰淤郁結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)。但湯劑受限于病人的受損吞咽功能，往往不能發(fā)揮足夠的作用，因此中醫(yī)治療以針刺為主。

對(duì)于慢性吞咽功能障礙的腦卒中患者，單純吞咽訓(xùn)練不能收到良好的效果［3］。目前關(guān)于吞咽訓(xùn)練與針刺治療聯(lián)合干預(yù)的療效報(bào)道尚屬稀少。本次研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用兩者的患者無(wú)論病程長(zhǎng)短，均顯示較快生效，其中5例患者吞咽障礙已經(jīng)超過(guò)6個(gè)月，但經(jīng)過(guò)14天的治療后均顯示好轉(zhuǎn)。而聯(lián)合干預(yù)組的整體有效率達(dá)到了92.59%，且見效較單一療法更快。對(duì)于腦卒中病情嚴(yán)重，存在認(rèn)知障礙的患者，不易配合完成吞咽訓(xùn)練，而部分合并嚴(yán)重冠心病、高血壓的腦卒中患者禁忌進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，因此針刺治療可彌補(bǔ)上述缺陷。

總之，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練用于腦卒中后吞咽障礙的治療，療效顯著優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練單一療法，且見效更快，應(yīng)用范圍更廣泛，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ Govan L,Weir CJ,Langhorne P,et anized Inpatient (Stroke Unit) Care for Stroke［J］.Stroke,2008,39(5):2402-2403

篇8

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.092

我科近年來(lái)加強(qiáng)了對(duì)腦卒中患者吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

研究對(duì)象：2007年2月～2008年8月，腦卒中后吞咽障礙的住院患者42例，其中腦梗死29例，腦出血9例，混合型卒中4例。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用洼田飲水試驗(yàn)判斷吞咽障礙的嚴(yán)重程序。具體方法是：患者端坐，按照自己的飲水習(xí)慣飲溫水30ml，觀察所需時(shí)間及嗆咳等情況。1級(jí)：能順利1次咽下；2級(jí)：分2次以上咽下但無(wú)嗆咳或時(shí)間延長(zhǎng)至5秒以上；3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí):分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，咽下困難。

康復(fù)訓(xùn)練方法：進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練治療，30分鐘/次，1次/日，5次/周，共進(jìn)行4周。訓(xùn)練方法包括直接、間接方法。

直接方法包括：①有食吞咽時(shí)調(diào)整，對(duì)于吞咽啟動(dòng)延遲，食團(tuán)誤吸氣管者，采用屈頸頭前傾。對(duì)于患側(cè)食團(tuán)滯留，可使頭轉(zhuǎn)向吞咽功能差的一側(cè)時(shí)屈頸以提高聲門閉合功能。②特殊吞咽手法。聲門上吞咽：對(duì)于有誤吸者，在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲門，可改善喉閉合，以保護(hù)氣道。

間接方法包括：①舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：對(duì)口腔滯留患者進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。做舌的主動(dòng)水平后縮，側(cè)方運(yùn)動(dòng)，抬高舌背，卷舌運(yùn)動(dòng)；用壓舌板給予阻力，使舌的主動(dòng)水平后縮，側(cè)方運(yùn)動(dòng)。②增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練：對(duì)吞咽反射弱，口咽腔滯留者進(jìn)行，方法有用冰塊刺激上腭基部；舌控制法：將舌放置在中切牙間進(jìn)行吞咽；空吞咽訓(xùn)練：吸氣時(shí)閉口，呼氣時(shí)開口伸舌呈爆破狀；增加咽刺激，增加食物黏度、酸度，增加視覺(jué)刺激。③咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：對(duì)咽部食團(tuán)滯留多或誤吸者進(jìn)行，方法包括囑患者反復(fù)發(fā)聲門閉塞音或努力發(fā)元音“a”5次。④空吞咽訓(xùn)練：在每次吞咽訓(xùn)練結(jié)束前均應(yīng)做空吞咽動(dòng)作數(shù)次。使患者從上述功能基礎(chǔ)訓(xùn)練過(guò)渡到復(fù)雜吞咽模式。

結(jié) 果

42例腦卒中吞咽障礙患者，29例治愈，11例有效，2例無(wú)效，總有效率達(dá)95.2%。

護(hù)理措施

吞咽訓(xùn)練前制訂詳細(xì)的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，可以有效保證訓(xùn)練的實(shí)施，減輕患者恐懼感，配合康復(fù)訓(xùn)練工作的進(jìn)行。①康復(fù)前首先對(duì)吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)估，按不同程度制訂不同的訓(xùn)練計(jì)劃。②鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食，腦卒中發(fā)病急，致殘率高，日常伴有多種障礙并存，尤其是合并吞咽障礙時(shí)，患者最基本的生理需求受到影響，易出現(xiàn)煩躁，易怒和抑郁情緒，甚至拒食等。所以心理護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。目前多主張只要患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理應(yīng)盡可能早期進(jìn)行，一般在發(fā)病10 天后開始，系統(tǒng)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙具有良好的療效，大大提高患者的生存質(zhì)量。

腦卒中預(yù)防

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將其列為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大疑難病之首，存在著明顯三高(發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高)現(xiàn)象。根據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年發(fā)生腦卒中病人達(dá)200萬(wàn)。發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn)。現(xiàn)幸存卒中病人700萬(wàn)，其中450萬(wàn)病人不同程度喪失勞動(dòng)力和生活不能自理。致殘率高達(dá)75%。我國(guó)每年卒中病人死亡120萬(wàn)。已得過(guò)腦卒中的患者，還易再?gòu)?fù)發(fā)，每復(fù)發(fā)一次，加重一次。所以，更需要采取有效措施預(yù)防復(fù)發(fā)。

腦卒中給人類健康和生命造成極大威脅，給患者帶來(lái)極大痛苦，家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重。因此，充分認(rèn)識(shí)腦卒中的嚴(yán)重性，提高腦卒中的治療與預(yù)防水平，降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率和死亡率是當(dāng)務(wù)之急。

預(yù)防和控制腦卒中發(fā)病因素，卒中是可以預(yù)防的。

知道卒中的嚴(yán)重性，早期預(yù)防和治療卒中就顯得特別重要，了解卒中的危險(xiǎn)因素，并給予一定的干預(yù)和治療，可以預(yù)防和減少卒中的發(fā)生，減少致殘率和死亡率。

卒中的危險(xiǎn)因素有：①高血壓病，無(wú)論是出血性卒中還是缺血性卒中，高血壓是最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下。②糖尿病，通過(guò)控制飲食、降糖藥，將血糖降至3.9～6.1mmol/L正常范圍。③心臟疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病。尤其防止心房顫動(dòng)引起栓子脫落造成腦栓塞。④血脂代謝紊亂，極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白是引起動(dòng)脈粥樣硬化的最主要脂蛋白，高密度脂蛋白是抗動(dòng)脈硬化脂蛋白。⑤短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，TIA本身是缺血性卒中分類的一個(gè)類型，也可以是腦梗死的先兆或前驅(qū)癥狀，應(yīng)及時(shí)治療。⑥吸煙與酗酒。⑦血液流變學(xué)紊亂，特別是全血黏度增加時(shí)腦血流量下降，其中紅細(xì)胞比積增高和纖維蛋白原水平增高是缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素。⑧肥胖，肥胖與超重均為缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，與出血性卒中無(wú)關(guān)。⑨年齡和性別，年齡是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，粥樣硬化程度隨年齡增高而增加。50歲以上隨著年齡增加卒中發(fā)病率亦有增加，但筆者發(fā)現(xiàn)青中年卒中發(fā)病者亦有增加，不可忽視。一般來(lái)說(shuō)女性卒中發(fā)病率低于男性。

腦卒中是高血壓的重要合并癥之一，超過(guò)60%的腦卒中患者有高血壓病史。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的年復(fù)發(fā)率高達(dá)3%～5%，且與動(dòng)脈血壓水平呈密切的正向相關(guān)關(guān)系。另一方面，積極的降壓治療可明顯減低腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，經(jīng)降壓治療將腦卒中患者的血壓控制到滿意水平后，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性有可能降低至與無(wú)腦卒中病史患者同等水平。為此，新指南主張將既往有腦血管病史患者的血壓降低至140/90mmHg以下甚至更低。

參考文獻(xiàn)

篇9

[中圖分類號(hào)]R743.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）12（c）-109-01

腦卒中是引起假性球麻痹最常見的原因。由于假性球麻痹可導(dǎo)致患者吞咽困難，飲水嗆咳，因此，對(duì)假性球麻痹吞咽困難患者進(jìn)行正規(guī)的早期康復(fù)訓(xùn)練，可防止呼吸道并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時(shí)間，減少病殘率，促使吞咽功能最大限度地得到恢復(fù)或代償[1]。本文總結(jié)了我科對(duì)收治的48例腦卒中導(dǎo)致假性球麻痹性吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的體會(huì)。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象

腦卒中假性球麻痹吞咽障礙患者48例，其中，男32例，女16例；年齡45~79歲，平均64.5歲；腦梗死37例，腦出血11例，左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱32例。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

假性球有無(wú)，臨床上常常依據(jù)軟腭反射的有無(wú)來(lái)判斷。吞咽困難：輕者進(jìn)食流質(zhì)飲食出現(xiàn)嗆咳，重者出現(xiàn)吞咽困難。構(gòu)音障礙：自身說(shuō)話色彩消失，鼻音重，發(fā)音困難，尤以單個(gè)發(fā)音障礙如“老”、“李”不分，或同一句話不斷重復(fù)。神經(jīng)科檢查：咽反射存在，軟腭反射消失，下頜反射亢進(jìn)，吸吮反射陽(yáng)性，無(wú)舌肌萎縮。

2 方法

2.1康復(fù)訓(xùn)練

包括：①發(fā)音訓(xùn)練。先囑患者發(fā)“a”音，再發(fā)“v”或“f”音，然后發(fā)“wu”音；發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行，一組音符連續(xù)訓(xùn)練5~10次，每次每個(gè)音符連續(xù)發(fā)音5個(gè)，通過(guò)張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。②舌部運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者將舌向前伸出，做左右擺向運(yùn)動(dòng)，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，最后用舌向上按壓硬腭，反復(fù)進(jìn)行，每天3次。若患者不能自主進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)士可用壓舌板或勺在舌部按摩，或囑其將舌伸出，用紗布輕輕拉舌進(jìn)行上下左右的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 ③下頜運(yùn)動(dòng)。做吸吮及張口閉口、鼓腮吐氣動(dòng)作，以鍛煉頰部肌肉和口輪匝肌。④閉鎖聲門練習(xí)。囑患者雙手壓在桌子或墻壁上，然后大聲發(fā)“啊”音，這是隨意地閉合聲帶，可有效防止誤吸。⑤喉抬高訓(xùn)練。患者把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨上緣，做吞咽動(dòng)作時(shí)，感覺(jué)甲狀軟骨的向上運(yùn)動(dòng)，然后讓患者手指置于自己甲狀軟骨上，模仿上述動(dòng)作做吞咽動(dòng)作20次。⑥咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練。用冰凍好的棉棒長(zhǎng)時(shí)間輕觸刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，每天上下午各進(jìn)行15~20 min，使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得更敏感，有效強(qiáng)化吞咽反射，患者吸吮和喉抬高動(dòng)作協(xié)調(diào)后即可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。

2.2進(jìn)食原則

包括：①進(jìn)食。能坐起的患者取軀干垂直頭正中位，頸輕度向前屈曲，使氣道得到最大保護(hù)，不能坐起的患者采用30°仰臥位頭部前屈。②食物選擇。遵循先易后難的原則，最好先選用半流質(zhì)或糊狀食物，如菜泥、果凍、雞蛋羹等，這些食物易于在口中控制。③進(jìn)食后注意事項(xiàng)。為患者提供足夠的進(jìn)食時(shí)間，每次吞咽后囑患者做幾次空吞咽，把食物咽下后再繼續(xù)進(jìn)食，指導(dǎo)患者將注意力集中于吞咽、講話，以免嗆咳，如果誤吸液體，囑患者上身稍前傾，頭稍微低于胸口，以便分泌物引流，如果患者呼吸困難要用吸引器及時(shí)把呼吸道分泌物吸出，及時(shí)協(xié)助患者清潔口腔，可在飯后用生理鹽水漱口。

2.3評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)

治療14 d進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①參照洼田飲水試驗(yàn)[2]評(píng)價(jià)方法：1級(jí)，能順利地1次咽下；2級(jí)，分2次以上，能不嗆咽下；3級(jí)，能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)，分2次以上咽下，有嗆咳；5級(jí)，屢屢嗆咳，咽下困難。②療效標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)為治愈；吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)為有效；吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上為無(wú)效。

3 結(jié)果

48例假性球麻痹吞咽障礙患者，29例治愈，15例有效，4例無(wú)效?？傆行蔬_(dá)91.7%。

4 體會(huì)

腦卒中假性球麻痹是由雙側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)及皮層下結(jié)構(gòu)引起，主要表現(xiàn)為吞咽障礙，言語(yǔ)含糊不清，咽反射存在，舌肌無(wú)萎縮，伴有病理性腦干反射和情感障礙如強(qiáng)哭強(qiáng)笑等。腦卒中假性球麻痹，表現(xiàn)吞咽障礙很多，易造成吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良等[3]。早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，促進(jìn)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性，避免發(fā)生誤吸，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)腦卒中假性球麻痹吞咽障礙病人進(jìn)行系統(tǒng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)訓(xùn)練病后14 d有近90%的患者能夠恢復(fù)正常吞咽功能。我們?cè)趯?duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練時(shí)，患者的也十分重要，宜采取放松的坐位或側(cè)臥位，否則易發(fā)生誤咽而引起吸入性肺炎、窒息，甚至危及患者的生命。

做好心理護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證，腦卒中假性球麻痹吞咽障礙患者由于同時(shí)還存在肢體功能障礙、言語(yǔ)不清等癥狀，因此護(hù)理人員應(yīng)努力為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，多體貼關(guān)心患者，盡量為患者著想，耐心、細(xì)致地訓(xùn)練患者，使患者能積極配合治療，以利于疾病恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]王擁軍，盧德宏，崔麗英,等.現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)進(jìn)展[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2004.205-209.

篇10

吞咽障礙作為腦卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于攝食不當(dāng)，很容易導(dǎo)致誤吸性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者因?yàn)橹舷⑽＜吧?，是影響患者生存質(zhì)量的重要因素。腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為40％，目前暫無(wú)顯效藥物治療，該病屬于中醫(yī)“喉痹”范疇，筆者采用穴位按摩配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)30例因腦卒中并發(fā)的假性球麻痹致吞咽障礙的住院病人進(jìn)行治療，同時(shí)選擇22例僅予鼻飼者進(jìn)行對(duì)照，觀察其療效。

1 臨床資料及方法

1．1納入標(biāo)準(zhǔn)　(1)符合1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)第三次修訂的《各類腦血管病診斷與要點(diǎn)》，全部位CT或MR確診的腦出血，腦梗塞并發(fā)吞咽障礙者；(2)發(fā)病半年以內(nèi)符合中醫(yī)中經(jīng)絡(luò)者；(3)年齡在79歲以下，15歲以上者；(4)排除全身狀態(tài)不佳，患者有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病及嚴(yán)重癡呆拒絕或無(wú)訓(xùn)練動(dòng)機(jī)及要求者。

1．2一般資料　患者于2005年4月1日至2006年3月31日在我科住院并合并中重度吞咽障礙的腦卒中患者52例。隨機(jī)分為二組，治療組30例，男17例，女13例；年齡55～76歲，平均年齡62.7歲；首次發(fā)病17例，2次發(fā)病13例。對(duì)照組22例，男12例，女10例；年齡53～79歲，平均61.8歲。

1．3方法　(1)穴位按摩：治療組于患者生命體征穩(wěn)定48小時(shí)后即開始治療，主要選翳風(fēng)、廉泉、天突三穴，每穴按摩3-5分鐘后，翳風(fēng)向咽喉方向、廉泉向舌根部方向、天突斜向內(nèi)下方，沿胸骨柄與氣管前方之間方向，以較大力點(diǎn)按5～10下，以分別出現(xiàn)咽喉麻脹、舌根麻脹及吞咽動(dòng)作為佳。每日2次，10日為1個(gè)療程。(2)康復(fù)訓(xùn)練：訓(xùn)練可分為不用食物，針對(duì)功能障礙的間接訓(xùn)練(基礎(chǔ)訓(xùn)練)；使用食物同時(shí)并用、食物形態(tài)等補(bǔ)償手段的直接訓(xùn)練(攝食訓(xùn)練)。間接訓(xùn)練如：A.口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(口唇閉鎖、下頜開張、舌部運(yùn)動(dòng))；B.頸部放松；C.寒冷刺激法；D.構(gòu)音訓(xùn)練；E.呼吸訓(xùn)練；F.咳嗽訓(xùn)練；G.門德爾松手法；H.吞咽模式訓(xùn)練等。直接訓(xùn)練如：根據(jù)病人具體情況調(diào)整，A.食物形態(tài)；B.攝食姿勢(shì)；C.選用餐具；D.一口量；E.定速；F.吞咽的意識(shí)化；G.攝食訓(xùn)練階段性推進(jìn)法；H.咽部殘留食塊去除法(空吞咽、交替吞咽、點(diǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽)。以上訓(xùn)練方法根據(jù)病人病情辨證選用。對(duì)照組只行鼻飼治療，兩組患者均用改善腦循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物。

2　結(jié)果

2．1吞咽障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 1分：不能經(jīng)口進(jìn)食；2分：在安慰中可以少量進(jìn)食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng)；3分：一、二種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；4分：三種食物能經(jīng)口攝取，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)；5分：除特別難吞咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食；6分：可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)；7分：有正常攝食吞咽能力。

2．2兩組治療前后吞咽功能對(duì)比治療組治療前(2.78±1.19)分，治療后(4.79±1.27)分；對(duì)照組治療前(2.69±1.12)分，治療后(2.98±1.33)分。兩組治療前比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，治療后差異顯著(P＜0.01)治療組明顯好于對(duì)照組。

3　討論

腦卒中合并假性球麻痹致吞咽障礙主要表現(xiàn)在隨意性舌運(yùn)動(dòng)開始延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)低下，吞咽障礙多發(fā)于口腔期(口腔-咽入口處，隨意運(yùn)動(dòng))，咽期(口腔-食管入口，反射運(yùn)動(dòng)1。其癥在咽、病位在腦，故本文所取三穴，位于頸頂部，直接或間接聯(lián)系于腦部及咽喉，按揉、點(diǎn)壓可通腦活絡(luò)，利咽開竅。從西醫(yī)方面來(lái)說(shuō)，刺激局部穴位對(duì)舌咽迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的球麻痹，具有興奮或抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，可加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建。同時(shí)配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，或抑制異常的反射，從而形成新的傳導(dǎo)通路，以新的方式代償失去的功能，使病人進(jìn)食時(shí)吞咽功能密切配合，同時(shí)訓(xùn)練時(shí)選擇有代償作用又安全的，從而可以避免誤吸。