導(dǎo)語：如何才能寫好一篇慢性病防控工作，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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[關(guān)鍵詞] 慢性病；防控；問題；對策

[中圖分類號] R181.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2011）11（a）-156-02

Problems and solutions in primary prevention and control of chronic diseases in China

LUO Juan, GAO Chunfang, LI Shunfei

The 150th Central Hospital of the People's Liberation Army, He′nan Province, Luoyang 471031, China

[Abstract] Primary prevention and control work of chronic diseases in China are researched and the situation is not optimistic. There is a lack of awareness of chronic diseases prevention and control, low monitoring quality and relatively lagging technology, personnel and facilities. This paper analyzes the problems in chronic diseases prevention and control and proposes corresponding countermeasures.

[Key words] Chronic diseases; Prevention and control; Problems; Countermeasures

慢性非傳染性疾病患病率的快速增長是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)報(bào)道，2005年，全球總死亡人數(shù)為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而我國慢性病死亡人數(shù)占了750萬。未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%[1]。近年來，我國政府十分重視慢性病防治工作，在《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010）》和《中國慢性病防治規(guī)劃（2006-2015）》中對慢性病防治有了綱領(lǐng)性的要求，并開展了各種形式的慢性病防治活動。為了解我國慢性病防控工作情況，筆者查閱并分析了2008～2010年國內(nèi)十一個省、自治區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)資料?？傮w而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成績。但是，仍然存在著一些問題。

1 慢性病防控工作中存在的問題

1.1 慢性病防控意識不強(qiáng)

總體上看，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模在逐步擴(kuò)大，但設(shè)施、人才、環(huán)境差距較大。而慢性病防治工作總體不容樂觀，有的衛(wèi)生院沒有慢性病防治的措施；有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只顧營業(yè)盈利，忽視了慢性病防治工作；有的單位對慢性病防控有宣教圖片和展板，但沒有記錄具體防控內(nèi)容，防控意識普遍不強(qiáng)。

1.2 政策落實(shí)不夠到位

對于慢性病防治，國家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我國的慢性病防控政策、法規(guī)還不完善，有些單位對慢性病防控的相關(guān)政策法規(guī)執(zhí)行不到位，具體政策沒有認(rèn)真落實(shí)；有的單位在政策上只是宏觀指導(dǎo)，具體方法沒有細(xì)化。

1.3 基層人員學(xué)歷偏低

從學(xué)歷上看，社區(qū)要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。由于農(nóng)村條件落后，高等院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的鳳毛麟角。目前，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員由大中專畢業(yè)或沒有專業(yè)學(xué)歷人員組成。據(jù)資料報(bào)道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷者比例高達(dá)18.5%，約15萬人，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷人員總數(shù)的1/3[2]，這就導(dǎo)致其慢性病防病相關(guān)知識的匱乏。

1.4 經(jīng)費(fèi)籌集難度較大

慢性病是一個長期的過程，患者需要長期監(jiān)測和服用藥物，靠患者自己解決是不夠的。特別是在西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)費(fèi)籌集機(jī)制不完善，經(jīng)費(fèi)短缺已成為制約當(dāng)?shù)芈圆》揽氐闹匾騕3]。此外，慢性病不需要住院治療，對“新農(nóng)合”患者而言，也就無法報(bào)銷以得到補(bǔ)償。

1.5 防治監(jiān)測職能缺乏

目前，國內(nèi)在慢性病防控的監(jiān)測方式、頻率、指標(biāo)上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各地執(zhí)行存在差異。有以人群為基礎(chǔ)的監(jiān)測，有以抽樣人群為基礎(chǔ)的監(jiān)測，有以單病種的專項(xiàng)調(diào)查等。監(jiān)測職能的定位不明確，得出的數(shù)據(jù)不可靠。

1.6 健康教育宣傳不夠

不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心把力量放在醫(yī)療創(chuàng)收上，對防治慢性病沒有系統(tǒng)的計(jì)劃，零散的宣傳欄不足以引起百姓的關(guān)注。調(diào)查中，大多數(shù)居民不了解什么是慢性病，有的甚至認(rèn)為慢性病就是老年病，有的認(rèn)為慢性病不會危及生命，不以為然。

2 對策

2.1 強(qiáng)化政府為民行為

慢性病防控是社會行為，是一項(xiàng)造福于民的系統(tǒng)工程，需要政府的支持和干預(yù)，需要多部門配合，全社會參與[4]。政府對該項(xiàng)工作應(yīng)“理解、重視、投入”，要確實(shí)從全民的健康利益出發(fā)，采取系列措施，諸如建立好公共營養(yǎng)政策體系，鼓勵全民健身運(yùn)動，進(jìn)一步改善居住環(huán)境，制定煙草控制政策和政府政策綜合干預(yù)等，為全面進(jìn)行慢性病防制提供可靠保障。

2.2 解決基層實(shí)際問題

目前，二級以上醫(yī)院住院患者“人滿為患”，各家醫(yī)院都在加床，其實(shí)有的患者完全可以在基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)就診，為什么患者“舍近求遠(yuǎn)”不選擇基層？技術(shù)、人才、設(shè)施滯后的問題就凸現(xiàn)出來。因此，政府一定要加強(qiáng)和扶持基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是人才建設(shè)不可忽視，在經(jīng)費(fèi)、待遇上給予政策，著力培養(yǎng)全科醫(yī)師[5]，為基層防控慢性病發(fā)揮職能作用。

2.3 完善各級防控組織

我國城市慢性病防控組織較健全，能夠指導(dǎo)和監(jiān)控慢性病的發(fā)生、發(fā)展。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的慢性病防控組織較為欠缺，因此，要進(jìn)一步建立和完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)慢性病防控組織，從制度、體制上加以保證，將慢性病防控工作納入鄉(xiāng)、村、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核范圍[6]，包括常見慢性病的基本知識、服務(wù)人次、健康教育次數(shù)等，由此提高基層人員慢性病防控水平。

2.4 加強(qiáng)健康普及教育

注重慢性病防控的長遠(yuǎn)效應(yīng)，從娃娃抓起，將慢性病健康防治列為中小學(xué)生以至大學(xué)衛(wèi)生教程中，讓孩子們從小接受健康教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，對各種慢性病有著較強(qiáng)的防御意識，從而促進(jìn)預(yù)防醫(yī)學(xué)與成長教育相結(jié)合，提高全民自我保護(hù)意識。

2.5 提倡個性化防控

當(dāng)今醫(yī)學(xué)已進(jìn)入一個嶄新的時代，即以預(yù)警、預(yù)防和個性化為核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）醫(yī)學(xué)時代，它代表著醫(yī)學(xué)發(fā)展的終極目標(biāo)和最高階段[6]。在基層，要大力提倡對個人進(jìn)行慢性病的規(guī)范化管理，針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的不同分型，針對不同的個體差異采取不同的防控方案，并進(jìn)行建檔、防治、隨訪和轉(zhuǎn)診等一系列服務(wù)。這樣有的放矢，對癥下藥，有利于慢性病的防控。

2.6 建立慢性病電子檔案

政府應(yīng)組織研發(fā)統(tǒng)一的慢性病防控管理系統(tǒng)，配備計(jì)算機(jī)，使基層衛(wèi)生防控機(jī)構(gòu)能為居民建立慢性病防治電子檔案，根據(jù)檔案記錄，及時掌握和了解區(qū)域居民慢性病防控的效果，并及時進(jìn)行防控方案的調(diào)整。同時，定期對居民進(jìn)行健康普查，通過健康普查來增強(qiáng)居民的自我保健意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而有效地預(yù)防與控制慢性病的發(fā)生。

2.7 提高監(jiān)測職能質(zhì)量

慢性病監(jiān)測需要長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集、核對、分析疾病的動態(tài)分布和影響因素，從而形成有效信息并及時上報(bào)和反饋，為政府制定、實(shí)施、評價(jià)和調(diào)整預(yù)防疾病的相關(guān)政策、采取干預(yù)措施提供基礎(chǔ)資料。因此，各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要認(rèn)識監(jiān)測的重要性，明確慢性病的界定標(biāo)準(zhǔn)，注重監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和可靠性，使慢性病監(jiān)控工作得以持續(xù)發(fā)展。

2.8 加大防控資金投入

建立國家統(tǒng)一的慢性病防控體系，加大對慢性病防控工作的資金投入，保證慢性病防控的經(jīng)費(fèi)供給，并隨著經(jīng)濟(jì)的增長不斷提高其在財(cái)政支出中所占的比例，要合理配置有限的資源，縮小城鄉(xiāng)差距，并將慢性病納入“新農(nóng)合”補(bǔ)償之中，以分擔(dān)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.9 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣

慢性病作為多因素復(fù)雜性疾病，與環(huán)境、個人習(xí)性有著密切關(guān)系。如通過控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動和戒除吸煙等干預(yù)措施，可預(yù)防70%的腦卒中和超過80%的冠心病以及超過90%的2型糖尿病[7]。因此，政府要提倡開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動，保證清潔整齊的居民生活環(huán)境。全民要加強(qiáng)鍛煉身體，工作中勞逸結(jié)合，飲食中注意營養(yǎng)搭配，遠(yuǎn)離煙酒，保持健康的生活心態(tài)[8]。

3 結(jié)語

面對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及時采取有效措施，將蒙受嚴(yán)重的災(zāi)難和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，面對急待解決的慢性病防控工作，政府行動刻不容緩。

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復(fù)旦大學(xué)健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心（以下簡稱“中心”）的最新研究結(jié)果顯示，如果按2014年中國人均GDP為46 531元人民幣計(jì)算，每年因慢性病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)4834億元人民幣（不包括就醫(yī)費(fèi)用）。隨著人口老齡化程度的進(jìn)一步提高，慢性病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將會快速加重。雖然慢性病的發(fā)病受不可變因素、行為危險(xiǎn)因素和社會危險(xiǎn)因素等諸多因素的影響，但是學(xué)界公認(rèn)，慢性病發(fā)生發(fā)展的主要因素是不合理膳食、缺乏體力活動以及飲酒、吸煙等不良生活方式。中心認(rèn)為，慢性病防治可針對病情發(fā)生、發(fā)展和惡化的不同階段，采取病因預(yù)防、三早預(yù)防和臨床預(yù)防三級預(yù)防模式。其中，病因預(yù)防為一級預(yù)防，三早預(yù)防為二級預(yù)防，臨床預(yù)防為三級預(yù)防。

我國對慢性病快速發(fā)展的勢頭向來缺乏重視，亟待各級政府從宏觀層面加強(qiáng)引導(dǎo)，將各類慢性病及其病種的預(yù)測與治理納入各地政府工作規(guī)劃，形成衛(wèi)生工作常態(tài)。通過定期、前瞻、量化預(yù)測，把握影響規(guī)律，找準(zhǔn)針對病種的主要干預(yù)措施，針對性落實(shí)三級預(yù)防措施，積極應(yīng)對慢性病的挑戰(zhàn)。

要切實(shí)加強(qiáng)慢性病防治措施，首要條件是人力、財(cái)力、物力的基本保障。以慢性病高血壓防治為例，中心對全國10個省的168所省、市、縣級疾病預(yù)防控制中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓防治工作質(zhì)量達(dá)標(biāo)率僅為49.2%，工作數(shù)量總體完成率僅為43.8%。人、財(cái)、物基本保障無法到位，成為制約各地高血壓防治工作的主要瓶頸。

中心經(jīng)過測算提出，做好高血壓防治，尤其是社區(qū)基層的綜合防治工作，全國地級和縣級疾病防治機(jī)構(gòu)共需配置3958人，需要在現(xiàn)有人力基礎(chǔ)上增加22.2%；工作經(jīng)費(fèi)需9億元，需追加投入4.6億元；儀器設(shè)備需要12.6億元，還需追加投入9.1億元。中心認(rèn)為，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，滿足上述人、財(cái)、物投入要求，對于有效防治高血壓這一人類的“頭號殺手”，是必要的，也是政府應(yīng)該承擔(dān)的。

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1　資料與方法

1.1　資料來源

收集2007年張家港市各級醫(yī)療單位填報(bào)的冠心病、腦卒中、糖尿病報(bào)告卡，冠心病、腦卒中發(fā)病以28d為期，超過28d再次發(fā)病者為新發(fā)病例。如該患者同時被診斷糖尿病、腦卒中則視為2例病例，余類同。

1.2　方法

市疾病預(yù)防控制中心對轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療單位填報(bào)的3種慢性病報(bào)告卡進(jìn)行整理、審核，并錄入蘇州市疾病預(yù)防控制中心編制的Epidata 3.0數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)人Excel 2003軟件中，剔重后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2007年平均人口數(shù)由張家港市公安部門提供，用世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成計(jì)算標(biāo)化發(fā)病率。

1.3　質(zhì)量控制

對每張卡片進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)、錯項(xiàng)和邏輯錯誤后，及時與責(zé)任報(bào)告單位負(fù)責(zé)慢性病報(bào)病人員進(jìn)行核對，補(bǔ)漏糾錯。定期對慢性病報(bào)病單位開展漏報(bào)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時補(bǔ)報(bào)，2007年慢性病漏報(bào)率為3.79％。

2　結(jié)果

2.1　3種慢性病發(fā)病的性別分布

張家港市2007年平均人口數(shù)為890 422人，其中男性440 888人，女性449 534人。2007年全市報(bào)告新發(fā)冠心病、腦卒中、糖尿病病例共5 016例，3種慢性病總報(bào)告發(fā)病率為563.33/10萬，標(biāo)化發(fā)病率為353.14/10萬，其中腦卒中的報(bào)告發(fā)病率最高?？傮w發(fā)病率男性高于女性(X2=19.86，P＜0.01)，冠心病和腦卒中發(fā)病率的男女差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=5.33，28.97，分別P＜0.05、0.01)。而糖尿病的發(fā)病率則男女差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2==2.08，P＞0.05)，見表1。

2.2　3種慢性病發(fā)病的年齡分布

3種慢性病的發(fā)病率均隨著年齡的增加而升高，總發(fā)病率從65歲開始升高明顯，85歲以上組最高，但每種慢性病發(fā)病率增高的年齡組卻有所不同。糖尿病最小發(fā)病年齡為10歲，且在各年齡組中均有發(fā)病，見表2。

2.3　冠心病、糖尿病和腦卒中發(fā)病情況

2.3.1　心病　冠心病以其他類型居多，占冠心病總數(shù)的62.58％，冠心病猝死最少，占0.52％，急性心肌梗死占9.96％，心絞痛占26.94％。間隔28d后發(fā)病2次及以上者占冠心病發(fā)病總數(shù)的6.81％。

2.3.2　糖尿病　在糖尿病發(fā)病中，以2型糖尿病多發(fā)，占發(fā)病總數(shù)的96.15％，1型糖尿病占3.04％，其他特殊類型的糖尿病占0.54％，妊娠期糖尿病僅占0.27％。

2.3.3　腦卒中　以腦梗死為主，占發(fā)病總數(shù)的81.43％.腦出血占16.37％，蛛網(wǎng)膜下隙出血占1.80％，未分類者占0.44％。間隔28d后發(fā)病2次及以上者占腦卒中發(fā)病總數(shù)的2.34％。

2.3.4　冠心病、糖尿病和腦卒中并況

腦卒中合并糖尿病者84人，分別占腦卒中和糖尿病發(fā)病總數(shù)的2.85％、7.52％；腦卒中合并冠心病者53人，分別占腦卒中和冠心病發(fā)病總數(shù)的1.80％、5.56％；冠心病合并糖尿病者22人，分別占冠心病和糖尿病發(fā)病總數(shù)的2.30％、1.97％。

3　討論

張家港市2007年冠心病、糖尿病、腦卒中3種慢性病總發(fā)病率為563.33/10萬，發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，男性高于女性，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致。慢性病已成為嚴(yán)重威脅老年人健康的主要疾病。因此，老年人特別是老年男性應(yīng)是慢性病防治的重點(diǎn)人群。

在3種慢性病中，腦卒中的發(fā)病率最高，為330.74/10萬，標(biāo)化率為203.27/10萬，低于深圳市2003―2006年腦卒中事件發(fā)病率(標(biāo)化率為268.22/10萬)。腦卒中主要類型為腦梗死(81.43％)，腦出血占16.37％，與歐美等國家相似。28d再發(fā)率為2.34％，而腦卒中的再發(fā)將增加腦卒中患者死亡的危險(xiǎn)。為此，當(dāng)?shù)卣歪t(yī)務(wù)人員應(yīng)予以高度重視，針對腦卒中的危險(xiǎn)因素，特別是高血壓，通過各級醫(yī)療單位執(zhí)行35周歲首診測血壓制度、定期開展健康體檢和高血壓篩查等措施，盡早發(fā)現(xiàn)和及時治療高血壓病人，有效控制其血壓水平，以減少腦卒中的發(fā)病。同時要重視腦卒中患者的康復(fù)治療，以防復(fù)發(fā)，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

在1117例糖尿病病例中，96.15％為2型糖尿病，其發(fā)病率雖位于腦卒中之后，但也應(yīng)對此給予足夠的重視，根據(jù)實(shí)際情況，采取有效的措施，加以預(yù)防和控制。

冠心病的初發(fā)年齡為25歲組，發(fā)病年齡呈年輕化。其原因可能與生活水平提高、工作壓力大、體力活動減少及吸煙或飲酒人數(shù)增多等因素有關(guān)。

冠心病、糖尿病和腦卒中2種以上并發(fā)事件也占有一定的比例，表明多種慢性病之間互為危險(xiǎn)因素，可能與它們具有共同的危險(xiǎn)因素有關(guān)。

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【摘要】目的：從慢性非傳染性疾病的發(fā)展趨勢，預(yù)防措施，控制能力方面探討中國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)對慢性非傳染性疾病的預(yù)防和控制能力。方法：對國內(nèi)慢病的現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢、預(yù)防措施以及控制能力方面進(jìn)行分析。結(jié)論：改變不合理的膳食結(jié)構(gòu)和不良的生活方式，控制環(huán)境污染，實(shí)施行為等綜合干預(yù)是預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病的最有效措施。

【關(guān)鍵詞】中國疾病預(yù)防控制系統(tǒng) 慢性非傳染性疾病 預(yù)防和控制能力

慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢?。?，已經(jīng)嚴(yán)重威脅我國居民健康，是目前導(dǎo)致我國居民死亡的主要疾病，每年因慢性非傳染性疾病死亡人數(shù)占所有死亡人數(shù)的80%以上，而且還在呈上升趨勢［1］。慢病的病程非常漫長，一朝得病，疾病與治療往往伴隨終生，不僅嚴(yán)重影響了全民的健康水平，也大大降低了慢病患者的生活質(zhì)量，加大了醫(yī)療費(fèi)用的支出，對因慢病致殘的患者，不僅增加了患者的痛苦，也增加了家庭的負(fù)擔(dān)，同時減少了勞動力，給我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來了一定的負(fù)面影響。要預(yù)防控制慢性非傳染性疾病，需要各級政府、衛(wèi)生部門、社區(qū)健康中心以及全民共同努力。

1 國內(nèi)慢病的現(xiàn)狀

據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心2006年的中國慢性病報(bào)告，2000年全國死亡人數(shù)731萬，而慢性病的死亡人數(shù)就達(dá)到了近600萬人，占82%。慢病已成為威脅我國人民生命的第一大殺手。其中，慢病中死于心血管疾病的250萬，占34%；癌癥死亡人數(shù)140萬，占19.3%；慢性阻塞性肺部疾患死亡128萬，占17.6%。更為糟糕的是普通老百姓對慢病的了解和認(rèn)知水平還很低。在我國慢病控制的總體水平還處在非常低下的水平，再加之人口老齡化進(jìn)程的加快，據(jù)最新人口普查數(shù)據(jù)，我國60歲以上老年人口已達(dá)1.77億，占總?cè)丝诘?3.26%。預(yù)計(jì)我國2015年60歲以上的老年人將超過2億，老年人發(fā)病率一般比年輕人要高出3~4倍，更增加了慢病發(fā)生的概率。

2 國內(nèi)慢病的發(fā)展趨勢

目前，我國居民死亡的主要原因已由急性傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁。诔鞘芯用裰?，占死亡人?shù)比例最大的是腦血管疾病，第二為惡性腫瘤，第三為心血管疾病。在農(nóng)村，居第一位的是慢性阻塞性肺病，其次是腦血管疾病和惡性腫瘤。在近十年來，城市里“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）人數(shù)不斷升高，肥胖與糖尿病已經(jīng)成為危害健康的重大公共衛(wèi)生問題，最令人擔(dān)憂的是，肥胖兒童和青少年的增加，約占10%以上。兒童青少年肥胖也成為成年時期發(fā)生心腦血管疾病發(fā)生的隱患。20世紀(jì)80年代以前，糖尿病的患病率不足2%，現(xiàn)已上升到4.6%，目前中國的糖尿病患者有4000萬人以上，并且還呈上升趨勢。

3 慢病人數(shù)急增的原因

行為生活方式、飲食習(xí)慣、大氣污染、環(huán)境污染以及食品存在的安全問題等，均是引發(fā)慢病的主要因素。慢性病的病因主要是由于外界環(huán)境，人體長時間吸收低劑量毒物在體內(nèi)逐漸蓄積，當(dāng)達(dá)到一定的閾值劑量時才可能啟動病理變化過程，從而發(fā)病［2］。

4 預(yù)防和控制能力

4.1 預(yù)防措施：治療的目的是對癥治療，對慢病來講，目前的醫(yī)學(xué)科技技水平還不能采取針對病因的治療措施，僅僅是在一定程度上阻止、減慢、延緩病程的進(jìn)展，預(yù)防因慢病而引發(fā)的并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的壽命和提高其生活質(zhì)量。維持健康的四大要素為科學(xué)的膳食結(jié)構(gòu)、必要的體育鍛煉、戒除損害健康的不良習(xí)慣和始終保持樂觀的心態(tài)。合理膳食和必要的鍛煉是健康的基礎(chǔ)，戒除不良習(xí)慣是保持健康的關(guān)鍵，樂觀的心態(tài)是健康的核心。在預(yù)防措施上當(dāng)以這四點(diǎn)為基礎(chǔ)，有針對性的采取預(yù)防措施，首先控制鹽與高脂、高蛋白的攝入量，其次是提倡全民健身運(yùn)動。因?yàn)槁⊥幸欢温L的發(fā)病過程，正是因?yàn)檫@一過程，所以給預(yù)防慢性病提供了有利的時機(jī)。所謂慢性病的防治，就是減慢病程的進(jìn)展。通過對環(huán)境的綜合治理和對人們行為方式進(jìn)行有效的干預(yù)，是預(yù)防和控制慢病的主要手段。

4.2 中國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)對慢病的控制：一個國家和民族走向文明的重要標(biāo)志的體現(xiàn)是全民健康教育水平和衛(wèi)生保健水平，21世紀(jì)，世界衛(wèi)生組織提出的要求是：各成員國用在本世紀(jì)初采取的對待傳染病相類似的姿態(tài)對待慢病的預(yù)防與控制, 促進(jìn)多數(shù)成員國采取行動,共同進(jìn)行慢病的預(yù)防與控制, 改變?nèi)祟惖慕】禒顩r。我國的慢病預(yù)防和控制工作起步較早,早在 “七.五”期間在北京、天津、上海等省市就開展了以心血管疾病為主的社區(qū)干預(yù)。到“八•五”期間又將腦血管疾病的防治納入國家科技攻關(guān)項(xiàng)目。近年來，隨著社區(qū)工作的逐漸深入,全國范圍內(nèi)陸續(xù)建立了社區(qū)健康服務(wù)中心, 逐步普及了高血壓、糖尿病的監(jiān)測，社區(qū)健康服務(wù)中心的建立不僅可以促進(jìn)居民改善不良生活方式［3］ 同時還可以通過宣傳提高社區(qū)居民的健康知識水平, 組織居民開展全民健身運(yùn)動等。在慢病研究項(xiàng)目上，我國與國際上同類研究項(xiàng)目相比,效果更好, 可能與我國居民的生活習(xí)慣、人群順應(yīng)性等因素有關(guān), 也與政府的高度重視以及各相關(guān)部門的密切配合有關(guān)。衛(wèi)生部還下發(fā)了全國慢性病綜合防治方案》、《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治示范點(diǎn)工作手冊》等綱領(lǐng)性文件, 對慢病的預(yù)防和控制提供了有力的政策支持。今年國家出臺了全國從五月一日起禁止在公共場合吸煙的明文規(guī)定，實(shí)施對不良行為的政府干預(yù)。

綜上所述，慢病是一個全球性的健康問題，人群中慢病的發(fā)生和變化需要一個漫長的過程, 一般很難通過數(shù)年預(yù)使人群發(fā)生疾病和死亡發(fā)生改變, 但通過有效干預(yù)可在短期內(nèi)看到政策、環(huán)境和行為的改變。目前許多發(fā)展中國家均已開始實(shí)施一些計(jì)劃, 但像我國這樣進(jìn)行綜合干預(yù)計(jì)劃的例子很少。我國是在亞洲開展干預(yù)計(jì)劃進(jìn)展突出的國家，并且在“十二五”規(guī)劃中將人均預(yù)期壽命提高1歲列入了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展主要指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 白雅敏,周敏茹,陳波.全國慢性病綜合防治示范點(diǎn)基本情況調(diào)查［J］.中國慢性病預(yù)防與控制,2007,2(15):3-6

［2］ 孫汝，蔣志群，陳大靈.預(yù)防和控制慢性非傳染疾病的必要性和衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)參與的可行性［J］.中國慢性病預(yù)防與控制,1994,(05):229-230

篇5

肥胖成重大公共衛(wèi)生問題

預(yù)防和控制超重肥胖，將有助于預(yù)防包括缺血性腦卒中在內(nèi)的心血管病發(fā)病上升的趨勢。然而，近年來我國超重和肥胖患病率呈持續(xù)上升趨勢，預(yù)防和控制肥胖已成為我國面臨的重大公共衛(wèi)生問題。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年我國成人超重率、肥胖率分別達(dá)30.6%和12%；中心性肥胖患病率，也就是男性腰圍達(dá)85厘米以上、女性腰圍達(dá)80厘米以上為45.3%……近年來，我國缺血性腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢，與肥胖流行日趨嚴(yán)重相關(guān)。與超重和肥胖密切相關(guān)的是，我國公民體力活動明顯不足。調(diào)查顯示，作為心血管病的危險(xiǎn)因素，體力活動不足可導(dǎo)致超重肥胖、高血壓、血脂異常、血糖升高，并增加心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)。

吸煙和被動吸煙都是危險(xiǎn)因素

中國疾病預(yù)防控制中心副主任楊功煥教授指出，不健康飲食、高血壓和吸煙是構(gòu)成我國殘疾調(diào)整生命年的主要危險(xiǎn)因素。

一項(xiàng)研究表明，美國控?zé)熃?0年以來，避免了800萬人過早死亡，其平均壽命也因此延長了19～20 年。1964～2012年，美國40歲男性和女性的預(yù)期壽命分別延長7.8年和5.4年，其中控?zé)煷偈蛊骄鶋勖謩e延長2.3年和1.6年。

與美國形成巨大反差的是，自1984年以來，我國一直是世界上男性吸煙率最高的幾個國家之一。2010年的全球成人煙草調(diào)查報(bào)告顯示，我國15歲及以上男性現(xiàn)在吸煙率為52.9%，女性現(xiàn)在吸煙率為2.4%，15歲以上的煙民達(dá)到3.56億。1996年到2010年的調(diào)查顯示，我國近十幾年來二手煙暴露水平增加。2002年我國非吸煙者二手煙暴露率高達(dá)51.9%，被動吸煙者達(dá)到5.4億。

我國每年因吸煙相關(guān)疾病死亡的人數(shù)約為140萬人，相當(dāng)于每天有3800余人因煙草相關(guān)疾病而死亡，預(yù)計(jì)到2025年和2050年，分別有200萬人和300萬人因煙草相關(guān)疾病死亡。

社區(qū)醫(yī)療應(yīng)成慢病防控主戰(zhàn)場

患有高血壓、高血脂癥等慢性病的病人，其所患慢性病的防治工作是一個長期的過程。因此，基層及社區(qū)醫(yī)療單位更應(yīng)該在未來的慢性病防控格局中扮演重要角色，基層及社區(qū)醫(yī)療單位就是慢性病防治的主戰(zhàn)場，全科醫(yī)生更應(yīng)該成為管理慢性病的主力軍。

遺憾的是，截至2011年，中國注冊的全科醫(yī)生只有7.8萬。尤其需要重視的是，由于教育背景問題、臨床實(shí)踐能力問題，社區(qū)全科醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中，尤其在對慢性病的管理中，特別需要在醫(yī)療行為規(guī)范方面、慢病危險(xiǎn)因素的評估及干預(yù)知識方面、心血管疾病預(yù)防獲益的教育和訓(xùn)練方面進(jìn)行切實(shí)有效的提高。

控制慢性病已成為我國乃至全世界所面臨的重要而急迫的問題。從國際上的管理經(jīng)驗(yàn)來看，將基層及社區(qū)醫(yī)療單位建設(shè)成為慢性病防控的主戰(zhàn)場，將全科醫(yī)生培養(yǎng)成為慢性病管理的主力軍，以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行人群綜合干預(yù)措施，才能有效防控心血管病。

心血管病要從源頭治理

應(yīng)對我國心血管疾病的危機(jī)，應(yīng)當(dāng)把提升心血管病的防治水平提高到國家戰(zhàn)略的高度，結(jié)合我國的國情，制定心血管病的防治戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)國家整體心血管病防治水平的提高。

中國心臟大會主席胡盛壽院士表示，未來國家心血管病中心的工作將重點(diǎn)放在四個方面：首先，將建立心血管病完善的體系；其次，致力于心血管病的醫(yī)療資源、醫(yī)療規(guī)范的建設(shè)，重點(diǎn)是疾病治療的數(shù)據(jù)研究；第三，將致力于研究先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和新產(chǎn)品，爭取有更多原創(chuàng)性的成果，在國際范圍內(nèi)有我國的一席之地；最后，國家會更多的關(guān)注基層心血管疾病的醫(yī)療資源和醫(yī)療設(shè)備建設(shè)，尤其是對基層醫(yī)生的培訓(xùn)。

篇6

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)管理；實(shí)證研究；影響因素

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）18-0303-02

0 引言

隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人民生活水平的提高，伴隨著生活方式的改變、中國人口老齡化情況不斷加劇，慢性非傳染性疾病已成為危害居民健康的主要疾病，城市和農(nóng)村慢性病死亡的比例高達(dá)85.3%和79.5%[1]。 由于慢性病往往需要終身治療，并且可能產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，給個人、家庭和國家都帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近年來我國慢性病的醫(yī)療費(fèi)用增幅已大大超過GDP的增長速度。與1993年相比，2005年我國的醫(yī)療費(fèi)用中：腦卒中增加19倍；糖尿病增加24倍；癌癥增加15倍；心臟病增加11倍。2005年我國由慢性病所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15345億元，相當(dāng)于當(dāng)年GDP的8.4%[2]。課題組通過實(shí)證研究探討江寧區(qū)居民的健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)需要現(xiàn)狀及其影響因素，以期為江寧區(qū)衛(wèi)生行政部門在社區(qū)健康管理中科學(xué)合理的實(shí)施慢性病干預(yù)措施提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 對象與方法 本文主要運(yùn)用實(shí)證分析方法來探討影響江寧區(qū)社區(qū)居民健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)需要的因素和被調(diào)查者人口學(xué)特征。被調(diào)查對象以戶為單位，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法確定監(jiān)測對象，第一階段抽樣按照城區(qū)和農(nóng)村分類采用分層隨機(jī)抽樣的方法從江寧區(qū)隨機(jī)抽取城區(qū)和農(nóng)村各兩個街道（農(nóng)村A、B；城區(qū)C、D）；第二階段抽樣采用完全隨機(jī)的抽樣方法從上述樣本街道中各抽取2個居委會/行政村；第三階段從每個居委會/行政村中隨機(jī)抽取30戶家庭，該家庭戶中符合調(diào)查要求的全部常住人口均作為調(diào)查對象，預(yù)計(jì)調(diào)查戶數(shù)240戶。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 本次調(diào)查涉及的內(nèi)容主要包括調(diào)查對象人口學(xué)基本信息、健康行為測量和社區(qū)居民健康影響因素等。

1.3 質(zhì)量控制 主要涉及問卷設(shè)計(jì)質(zhì)量控制、調(diào)查員質(zhì)量控制、調(diào)查實(shí)施階段質(zhì)量控制和資料整理階段質(zhì)量控制。本次調(diào)查采用統(tǒng)一的調(diào)查表，所有調(diào)查員由醫(yī)學(xué)院校研究生組成，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)與考核后全程參與調(diào)查；規(guī)范調(diào)查員的提問方式，對問卷每一選項(xiàng)都制定出判斷標(biāo)準(zhǔn)；調(diào)查員在調(diào)查當(dāng)日審核所有調(diào)查問卷，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正后交由質(zhì)控員審核；質(zhì)控員對當(dāng)天所有問卷進(jìn)行核查，將結(jié)果記錄在質(zhì)量控制檢查結(jié)果記錄表上并簽字；調(diào)查數(shù)據(jù)運(yùn)用Epidata2.0建立數(shù)據(jù)庫，每份問卷雙份錄入，經(jīng)過嚴(yán)密考核，剔除缺失值。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 調(diào)查數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用χ2檢驗(yàn)、方差分析，顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 分析結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 本次調(diào)查共涉及240戶，回收967份有效問卷，其中男性512人，占52.9%，女性455人，占47.1%，性別比例為112.31。慢性病患病率為101.34‰。抽樣的四個街道慢性病患病率情況分析見表1 。

2.2 影響慢性病患病率的主要因素

2.2.1 城鄉(xiāng)差別對慢性病患病率的影響 由表1可以看出，樣本中農(nóng)村街道B的慢性病患病率為117.37‰；樣本中城區(qū)街道D的慢性病患病率為77.84‰，反映出江寧區(qū)農(nóng)村街道和城區(qū)街道慢性病患病率差異有顯著性，也表明在江寧區(qū)農(nóng)村街道更需要加強(qiáng)對慢性病治療、康復(fù)和保健干預(yù)。

2.2.2 性別差異對慢性病患病率的影響 江寧區(qū)城鄉(xiāng)地區(qū)不同性別慢性病患病率情況見表2，其中男性合計(jì)患病率占87.72‰，女性合計(jì)患病率占113.07‰。城鄉(xiāng)區(qū)分性別慢性病患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明性別是影響慢性病患病率的因素之一。

2.2.3 年齡組對慢性病患病率的影響 江寧區(qū)城鄉(xiāng)不同年齡組之間的慢性病患病率情況見表3。不同年齡組之間的患病率隨年齡的增長而呈現(xiàn)遞增趨勢，不同年齡組之間的慢性病患病率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明年齡是影響慢性病患病率的因素之一。

2.2.4 文化程度對慢性病患病率的影響 江寧區(qū)城鄉(xiāng)不同文化程度的慢性病患病率情況見表4。江寧區(qū)慢性病患病率隨文化程度的提升呈遞減趨勢，處于農(nóng)村的街道社區(qū)居民患病率較城區(qū)街道社區(qū)居民為高，且文化程度之間的慢性病患病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)定文化程度也是影響慢性病患病率的因素之一。

3 結(jié)論與展望

3.1 江寧區(qū)慢性病衛(wèi)生服務(wù)需要城鄉(xiāng)差異明顯 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)南京市江寧區(qū)慢性病患病率受城鄉(xiāng)差別、性別、年齡和文化程度等因素影響明顯。農(nóng)村街道社區(qū)居民總體慢性病患病率高于城區(qū)街道，新醫(yī)改施行以來江寧區(qū)政府向轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入重點(diǎn)傾斜，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防控能力和效果已經(jīng)得到質(zhì)的提升，本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示江寧區(qū)整體慢性病患病率為101.34‰，其中男性合計(jì)患病率87.72‰，女性合計(jì)患病率113.07‰，均低于2008年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)組織開展的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查200‰的居民慢性病患病率（按病例數(shù)計(jì)算）[3]。從城鄉(xiāng)街道橫向比較來看，農(nóng)村街道社區(qū)居民慢性病患病情況較城區(qū)街道為高，表明農(nóng)村社區(qū)居民存在較高的慢性病預(yù)防、治療和康復(fù)的需要，更深層次的說明長期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制格局影響依然存在，江寧區(qū)農(nóng)村街道慢性病防控壓力依然存在，在下階段醫(yī)療資源布局時要特別注重加強(qiáng)對農(nóng)村街道基層傾斜。

3.2 江寧區(qū)居民慢性病患病情況與性別、年齡和文化程度等社會學(xué)指標(biāo)因素有關(guān) 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)江寧區(qū)居民中女性慢性病患病率高于男性，高年齡組慢性病患病率高于低年齡組，低文化程度組慢性病患病率高于高文化程度組。表明在今后慢性病社區(qū)干預(yù)方面要特別重視對女性人群、高年齡人群和低文化程度人群的健康教育和健康促進(jìn)，要在居民健康檔案管理方面明顯標(biāo)注危險(xiǎn)人群范圍，指導(dǎo)社區(qū)全科醫(yī)生有效開展工作。

3.3 江寧區(qū)居民的健康狀況逐步得到改善，社區(qū)健康管理重點(diǎn)面臨新的變化 從本次調(diào)查得到的數(shù)據(jù)來看，江寧區(qū)城鄉(xiāng)社區(qū)居民健康狀況穩(wěn)步得到改善，慢性病患病率遠(yuǎn)低于全國平均水平，城鄉(xiāng)社區(qū)居民參保率保持在較高的水平；但是由于慢性病患者病程較長、終生治療和預(yù)后恢復(fù)生命質(zhì)量不高的客觀現(xiàn)實(shí)，都會隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和老齡化趨勢的日益顯現(xiàn)而給新醫(yī)改帶來新的困難和挑戰(zhàn)。因此，在今后的慢性病管理過程中要積極借鑒“健康管理”經(jīng)驗(yàn)，分別對健康人群、亞健康人群、疾病人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測、分析、評估、預(yù)測、預(yù)防和維護(hù)[4]，加強(qiáng)對社區(qū)居民的健康咨詢、健康體檢、健康治療和健康數(shù)據(jù)庫管理等環(huán)節(jié)；另外，在社區(qū)慢性病管理中應(yīng)該融入祖國中醫(yī)學(xué)“治未病”的豐富思想，力求用中醫(yī)藥調(diào)養(yǎng)來減少慢性病的發(fā)生，創(chuàng)新具有中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的健康管理新模式，為我國經(jīng)濟(jì)社會事業(yè)平穩(wěn)、有序、健康發(fā)展提供有力支撐。

參考文獻(xiàn):

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篇7

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

關(guān)鍵詞： 社區(qū)；慢性病；檔案；管理；督導(dǎo)；評估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類?。盒哪X血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發(fā)正在快速消耗社會積累的財(cái)富，占中國醫(yī)療費(fèi)用的80%，加強(qiáng)慢性病防治已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生工作當(dāng)務(wù)之急。社區(qū)慢性病防治工作已經(jīng)開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發(fā)揮作用，是現(xiàn)階段慢性病檔案管理的主要任務(wù)。目前重點(diǎn)慢性病（高血壓和糖尿?。n案管理還不規(guī)范，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導(dǎo)評估呢？根據(jù)我近幾年對慢病檔案管理工作的體會，提出以下幾點(diǎn)

意見。

1 制定社區(qū)慢病檔案督導(dǎo)評估方案

根據(jù)衛(wèi)生部《規(guī)范居民健康檔案管理指導(dǎo)意見》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核指導(dǎo)意見》等相關(guān)政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點(diǎn)慢性病）管理督導(dǎo)評估方案。

2 隨機(jī)抽查

2.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對啟用了“四川省社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)”、建立了計(jì)算機(jī)管理檔案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在慢性病檔案管理列表中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)，仍然用系統(tǒng)抽樣的方法，從紙質(zhì)檔案中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質(zhì)量，重點(diǎn)抽查檔案內(nèi)容記載的真實(shí)可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。

2.2 隨機(jī)抽取有電話的患者進(jìn)行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實(shí)性。

3 針對不同社區(qū)存在的問題，加強(qiáng)督導(dǎo)

3.1 因慢病防治隊(duì)伍不穩(wěn)定、兼職、難以保證慢病防治檔案規(guī)范化管理等問題，應(yīng)嚴(yán)格按照建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員配置的要求來執(zhí)行，穩(wěn)定隊(duì)伍，解決兼職問題，加強(qiáng)慢病檔案的規(guī)范化管理。

3.2 加強(qiáng)對慢性病管理醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，完成知識更新。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》，對各公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、考核指標(biāo)等提出了明確要求，將“規(guī)范”作為對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃，使其掌握服務(wù)技能，規(guī)范提供服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

3.3 堅(jiān)決杜絕一味追求建檔率現(xiàn)象，減少“死檔”。

3.4 堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格督導(dǎo)。堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)是督導(dǎo)工作的前提。檔案的完整性、真實(shí)性與連續(xù)性，是督導(dǎo)工作的主要內(nèi)容。隨機(jī)抽查，對慢病病人進(jìn)行電話訪問，判斷病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意？是否按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了隨訪？社區(qū)慢病防治最薄弱的環(huán)節(jié)就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區(qū)內(nèi)所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢必造成“動態(tài)活檔”變?yōu)椤办o態(tài)死檔”，甚至?xí)霈F(xiàn)應(yīng)付上級督導(dǎo)檢查而產(chǎn)生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實(shí)的隨訪記錄無法對病人的全身狀況進(jìn)行評價(jià)，甚者會延誤治療。

3.5 建立督導(dǎo)評估制度。建立督導(dǎo)評估制度是促進(jìn)慢病防治檔案規(guī)范管理的保證。實(shí)行督導(dǎo)制度的實(shí)踐證明，督導(dǎo)制度的實(shí)施與完善可使社區(qū)受益，病人受益，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員受益。每年兩次督導(dǎo)評估進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核，通過查閱資料，隨機(jī)抽檢，電話訪談的方法按考核標(biāo)準(zhǔn)打分評估，得出各社區(qū)慢病檔案管理工作考評結(jié)果。

4 認(rèn)真履責(zé)，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導(dǎo)員

4.1 督導(dǎo)員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達(dá)成一組織的任務(wù)和目標(biāo)。作為負(fù)有公共衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)責(zé)任的疾病預(yù)防控制中心慢病防治督導(dǎo)工作者，要熟悉業(yè)務(wù)，熟練和靈活掌握政策，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，使被督導(dǎo)單位的慢病防治有所改進(jìn)與提高。

4.2 督導(dǎo)也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時，自身應(yīng)具備醫(yī)學(xué)知識，檔案知識，協(xié)調(diào)與管理能力。不斷充實(shí)自己，不斷掌握新標(biāo)準(zhǔn)，新知識，時刻保持學(xué)習(xí)的心態(tài)，了解各地的情況，借鑒他們的優(yōu)勢。

4.3 督導(dǎo)也是訊息傳達(dá)者：深入基層，“沉下去”做好對社區(qū)慢病防治進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，采用現(xiàn)場培訓(xùn)、集中培訓(xùn)方式，確保社區(qū)全科醫(yī)生及時掌握防治標(biāo)準(zhǔn)，使其明白要做的事情及原因，對照標(biāo)準(zhǔn)開展工作或進(jìn)行有效彌補(bǔ)。

4.4 善于溝通

4.4.1 與機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人溝通 在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)因社區(qū)機(jī)構(gòu)人力、物力、時間上的安排不科學(xué)，或一味追求建檔率期望獲得更多財(cái)政撥款等因素，則與社區(qū)負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，指出必須按國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范進(jìn)行科學(xué)配置達(dá)到要求的指標(biāo)。

4.4.2 與全科醫(yī)生溝通 掌握全科醫(yī)生的心理變化，針對慢病隨訪工作“采集難、動態(tài)難”努力為他們爭取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫(yī)生不熟悉公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的，督導(dǎo)員應(yīng)及時進(jìn)行培訓(xùn)，使其盡快掌握工作方法和工作目標(biāo)。如果是經(jīng)辦醫(yī)生個人行為，在安排的時間內(nèi)不如實(shí)下居民住宅區(qū)入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對醫(yī)生進(jìn)行批評，糾正錯誤的工作態(tài)度；對屢教不改的，導(dǎo)致病人失訪現(xiàn)象嚴(yán)重的，則應(yīng)將督導(dǎo)評估結(jié)果明確告知社區(qū)負(fù)責(zé)人，將醫(yī)生的收入與績效考核掛鉤。

4.5 “督”與“導(dǎo)”相結(jié)合。督則察，通過督察，及時發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應(yīng)淡化“督”的角色，強(qiáng)化“導(dǎo)”的意識，明確指出改進(jìn)的目標(biāo)與方向。在督與導(dǎo)的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導(dǎo)不領(lǐng)導(dǎo)，參與不指揮”的一般處事原則，營造寬松和諧的督導(dǎo)環(huán)境和氛圍。積極引導(dǎo)，推進(jìn)自我完善。

導(dǎo)則疏，善于督導(dǎo)是慢病檔案管理督導(dǎo)工作的落腳點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)不足甚至失誤，不是督導(dǎo)的最終目的。督導(dǎo)員應(yīng)就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態(tài)，與社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行平等的開誠布公的溝通、交流和切磋，對照慢病防治規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細(xì)分析造成慢病檔案不規(guī)范的原因。熱情誠懇地幫助和督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)搞好慢病檔案的規(guī)范化管理是善導(dǎo)的目的所在。甘為人梯，與社區(qū)醫(yī)生交朋友，特別是對新來的醫(yī)生，更應(yīng)該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規(guī)劃與標(biāo)準(zhǔn)，從而更好的進(jìn)入角色，擔(dān)當(dāng)起社區(qū)全科醫(yī)生的職責(zé)。應(yīng)把自己多年積累的經(jīng)驗(yàn)毫無保留地給予傳授。

4.6 書寫督導(dǎo)記錄，指出問題與不足，明確改進(jìn)目標(biāo)。通過對不同轄區(qū)社區(qū)慢病防治情況和財(cái)政投入情況，對不作為或多次督導(dǎo)提出整改意見的責(zé)任人或機(jī)構(gòu)，應(yīng)該糾正其低劣工作表現(xiàn)。對工作中有改進(jìn)的責(zé)任人或機(jī)構(gòu)，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標(biāo)。

4.7 做好信息反饋。督導(dǎo)的職責(zé)除收集基層信息，還應(yīng)及時將督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析并及時向上級疾控機(jī)構(gòu)反饋，為制訂來年的督導(dǎo)方案提供科學(xué)依據(jù)，從而使督導(dǎo)方案科學(xué)易行。

5 更新觀念，與時俱進(jìn)，做一名合格慢病防治檔案督導(dǎo)員

督導(dǎo)員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導(dǎo)的職責(zé)和義務(wù)，為慢性病防治達(dá)到國家新防治標(biāo)準(zhǔn)做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]童慶華.盡職盡責(zé)做好教學(xué)督導(dǎo)工作.華中師范大學(xué)武漢傳媒學(xué)院網(wǎng)頁，2009-11-24.

篇8

【關(guān)鍵詞】督導(dǎo)評估；慢性病管理；基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章編號：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，所以加強(qiáng)慢性病防治工作已成為當(dāng)務(wù)之急。近年來，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴(yán)重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達(dá)到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)。

1基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1在社區(qū)的慢病管理實(shí)際工作中，存在較多的問題，如經(jīng)費(fèi)問題，基層社區(qū)沒有強(qiáng)有力的經(jīng)費(fèi)支持；組織管理問題，基層社區(qū)對慢性病管理工作沒有完整的計(jì)劃和實(shí)施配檔，很多事都處于走形式、應(yīng)付上級檢查；考核評估問題，沒有落實(shí)好慢性病的考核評估工作，使基層社區(qū)沒有感覺到慢性病工作的重要性，導(dǎo)致許多工作無法開展，比如高血壓等慢性病的規(guī)范管理不到位，高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個性化的健康指導(dǎo)，病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。

1.2認(rèn)識與宣傳力度不夠，各實(shí)施單位對項(xiàng)目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區(qū)項(xiàng)目管理工作受到一定的影響。

1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達(dá)不到年目標(biāo)要求。

1.4有部分社區(qū)服務(wù)站（中心）沒有設(shè)立專人負(fù)責(zé)資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到。

1.5只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；慢性病管理專業(yè)隊(duì)伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；社區(qū)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。慢性病管理工作起步晚，人員專業(yè)技術(shù)不高，經(jīng)驗(yàn)不足，社區(qū)管理人員不固定，很多人身兼數(shù)職。多項(xiàng)工作認(rèn)為人員不足，時間不夠就可以隨意臆造。

1.6部分實(shí)施單位缺少技術(shù)人員和設(shè)備不足，使輔助檢查項(xiàng)目難以開展；檔案質(zhì)量不高，隨訪質(zhì)量不能保證，檔案信息與體檢表內(nèi)項(xiàng)目填寫不完整、漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、錯誤填寫，從我們對檔案的隨機(jī)抽查和電話訪問患者所得，每季度的一次隨訪記錄墨跡相同，年初與年終隨訪記錄出自同一個人的筆跡，造假跡象一目了然，電話訪問部分患者從未接受過治療與指導(dǎo)，甚至聯(lián)系電話是空號。

2慢性病社區(qū)管理模式

2.1組織管理建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強(qiáng)化慢性病防治的執(zhí)行力度，依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立慢性病管理機(jī)構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員衛(wèi)生知識培訓(xùn)工作，以提高相關(guān)工作人員技術(shù)水平和管理能力。

2.2基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點(diǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；③形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對慢性病管理措施進(jìn)行評價(jià)；④社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進(jìn)行了針對性的分級管理，并且以對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施，針對危險(xiǎn)因素和不良生活習(xí)慣進(jìn)行健康指導(dǎo)和行為干預(yù)。

2.3重點(diǎn)人群患者的健康管理現(xiàn)場查看慢性病患者健康管理資料，隨機(jī)抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態(tài)使用情況，完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年4次面對面隨訪，血壓是否得到控制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意，回訪核實(shí)檔案的真實(shí)性。

2.4慢性病患者信息收集多措并舉，提高慢性病人的發(fā)現(xiàn)率，增加自助點(diǎn)的建立，每個村、居建立一個自助點(diǎn)，充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動篩查等形式，提高病人的發(fā)現(xiàn)率，使慢性病病人早診早治。加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理，建立重點(diǎn)人群檔案，并由社區(qū)專業(yè)人員每年為患者提供4次隨訪，1次免費(fèi)體檢。加強(qiáng)高血壓和糖尿病高危人群的管理，對發(fā)現(xiàn)的高危人群每半年至少測量一次血壓，糖尿病高危人群每年測一次空腹血糖和一次餐后2小時血糖。落實(shí)山東省減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項(xiàng)目、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范，進(jìn)行高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查、高血壓患者低鹽膳食干預(yù)，繼續(xù)推廣高血壓自我管理小組模式，抓好自我管理小組的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。

2.5考核評估為了把慢性病的考核評估工作落到實(shí)處，我區(qū)加大了督導(dǎo)評估的力度，每月對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理工作進(jìn)行督導(dǎo)，每季度進(jìn)行慢病工作考核，考核結(jié)果和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)掛鉤，從而促進(jìn)了社區(qū)管理慢性病的積極性，提高了慢性病規(guī)范管理率。

3結(jié)論

近年來，慢性病防治和管理既是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，又是一項(xiàng)對社會有積極意義的工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)全面貫徹“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的工作方針，一方面要面對慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行治療和管理，另一方面要積極做好全人類的慢性病預(yù)防工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點(diǎn)，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難，若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，以健康促進(jìn)為主要手段，營造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，提高人民群眾的生命質(zhì)量。

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規(guī)范管理，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)在慢病管理中對患者生活干預(yù)、指導(dǎo)的權(quán)威性，強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，對居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達(dá)到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率。

參考文獻(xiàn)

[1]馮勇.社區(qū)慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學(xué)雜志》，2010（7）：669.

篇9

為進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)今冬明春流感預(yù)防控制工作，認(rèn)真落實(shí)好監(jiān)測、疫苗接種、疫情處置、宣傳和培訓(xùn)等各項(xiàng)措施，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：

一、進(jìn)一步加強(qiáng)流感監(jiān)測工作

*醫(yī)院、疾控中心要按照《*市流行性感冒監(jiān)測方案》的要求，進(jìn)一步規(guī)范哨點(diǎn)醫(yī)院管理，增強(qiáng)專業(yè)人員現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查能力，提升我區(qū)流感監(jiān)測工作整體水平。

二、及時有效處置暴發(fā)疫情

各單位要制定本單位的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，疾控中心要加強(qiáng)應(yīng)急處置工作，做好物資儲備、清晰工作流程，做好人員按排。加強(qiáng)疫情監(jiān)測，重點(diǎn)關(guān)注托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、敬老院等重點(diǎn)人群和場所，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱性呼吸道感染病人增多趨勢，要立即核實(shí)并組織現(xiàn)場調(diào)查，及時有效控制疫情傳播。

三、做好流感疫苗接種工作

接種流感疫苗是預(yù)防流感的最有效手段，可以顯著降低受種者罹患流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。各單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)預(yù)防接種的管理，積極組織開展宣傳教育活動，提高公眾和醫(yī)療衛(wèi)生人員對流感危害及疫苗作用的認(rèn)識，逐步提高高危人群的疫苗覆蓋率，并按照市疾病預(yù)防控制中心要求做好流感疫苗接種的登記、統(tǒng)計(jì)工作。各單位要結(jié)合實(shí)際情況，本著自愿、自費(fèi)的原則，優(yōu)先接種以下人群：

（一）患流感后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的人群：

1、5歲及以下兒童，尤其是2歲及以下的嬰幼兒；

2、60歲及以上老年人；

3、心血管疾?。ǔ哐獕海?、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、血液病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉功能障礙、代謝?。òㄌ悄虿。┑嚷圆』颊?；

4、患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童（包括藥物或HIV感染引起的免疫抑制）；

5、18歲以下青少年中長期接受阿司匹林治療者；

6、長期居住在養(yǎng)老院和其他慢性病康復(fù)機(jī)構(gòu)的人員；

7、孕婦及準(zhǔn)備在流感季節(jié)懷孕的婦女。

（二）有較大機(jī)會將流感病毒傳播給高危人群的人員。

1、養(yǎng)老院和其他慢性病康復(fù)機(jī)構(gòu)的工作人員；

2、5歲及以下兒童、60歲及以上老年人、上述流感高危人員的家庭成員及照看、護(hù)理他們的人員，以及照看6月齡以下嬰兒的人員；

3、醫(yī)療衛(wèi)生保健人員。

各單位在接種流感疫苗的同時，要做好接種不良反應(yīng)的監(jiān)測工作。

篇10

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生；醫(yī)療；慢性病；管理

【中圖分類號】R9.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0843-02

伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。因慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡率的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[1]。未來的20年，中國40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）的人數(shù)將成倍增長，慢性病在中國已經(jīng)提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)問題。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為居民健康的“看門人”和“守護(hù)神”，被WHO公認(rèn)是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物現(xiàn)狀，發(fā)揮不了應(yīng)有的作用，陜西煤業(yè)化工實(shí)業(yè)集團(tuán)醫(yī)院管理中心（以下簡稱“醫(yī)管中心”）針對這種現(xiàn)狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業(yè)化醫(yī)療為基礎(chǔ)，探索慢性病管理模式”的理念。

醫(yī)管中心現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)五十多家，其中一級院所有四十多家，有資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）15家。經(jīng)調(diào)研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行試點(diǎn)，該中心與陳家山礦醫(yī)院（二級乙等）是一套機(jī)構(gòu)、兩塊牌子，2012年被陜西省衛(wèi)生廳授予省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，取得了顯著的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)介紹我們的做法與體會，供同道參考。

1 方法

1.1以健康檔案為依托。

1.1.1開發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)軟件。在原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)軟件、醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上，又開發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)文件，根據(jù)輸入的健康檔案信息可以隨時、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數(shù)、姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式，及時掌握轄區(qū)居民健康狀況的動態(tài)變化，有助于決策和進(jìn)行針對性管理。

1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時可隨時調(diào)取患者的健康檔案，了解患者既往史、過敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續(xù)性、科學(xué)性；服務(wù)群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復(fù)診時癥狀體征、檢查結(jié)果、診療方案及時添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。

1.2全科醫(yī)生“專科化”。目前，患者主要集中在三級醫(yī)院和區(qū)域性大醫(yī)院，基層院、所工作量不飽和，全科醫(yī)生能力是決定雙向轉(zhuǎn)診成功的主要因素之一。針對這種情況，我們按照全科醫(yī)生“?？苹钡乃悸?，根據(jù)篩選出來的發(fā)病率居前五位慢性病疾病譜，結(jié)合醫(yī)生人數(shù)，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，每人對應(yīng)1—2種疾病，輪流到三級醫(yī)院專科進(jìn)修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、健康教育、注意事項(xiàng)等，有效提升了全科醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)，慢性病診治方案與上級醫(yī)生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過與三級醫(yī)院建立聯(lián)系，方便了業(yè)務(wù)指導(dǎo)、會診、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。

1.3細(xì)化慢性病管理。

1.3.1成立慢性病管理團(tuán)隊(duì)。針對轄區(qū)居民發(fā)病率居前五位的慢性病、對患者健康威脅極大的疾?。ㄈ缒[瘤患者）、需醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助實(shí)施治療措施的慢性病患者成立了對應(yīng)的慢病團(tuán)隊(duì)做技術(shù)支撐。每個慢病團(tuán)隊(duì)由兼職的一名醫(yī)生、一名護(hù)士、一名公衛(wèi)人員組成，負(fù)責(zé)1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復(fù)診，個性化診療方案的制定，會診，轉(zhuǎn)院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。

1.3.2制定慢性病管理常規(guī)。每個慢性病團(tuán)隊(duì)按照衛(wèi)生部相關(guān)的防治指南、診療規(guī)范，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，根據(jù)本單位的醫(yī)療資源、服務(wù)群體需求制定每種慢性病管理常規(guī)。內(nèi)容包括：訪視頻次及形式，復(fù)診間隔時間及項(xiàng)目、安排，健康教育頻次、形式、內(nèi)容，健康知識知曉、行為方式干預(yù)、治療效果評估等。管理常規(guī)的落實(shí)實(shí)行團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分項(xiàng)到個人，與績效考核相結(jié)合。

13.3對患多種（2種以上）慢性病的患者，根據(jù)疾病進(jìn)展程度，評估當(dāng)前對其健康危害最大的因素，納入相應(yīng)的慢病團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，其他疾病對應(yīng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)助治療。

1.3.4發(fā)放便民聯(lián)系卡。慢病團(tuán)隊(duì)給所管理的慢性病患者發(fā)放了便民聯(lián)系卡，卡上有慢病醫(yī)生聯(lián)系方式，患者有健康服務(wù)需求時，可隨時撥打慢病醫(yī)生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務(wù)、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯(lián)系卡免除掛號費(fèi)，方便患者就診。

1.3.5簽約責(zé)任醫(yī)師，建立家庭病床。對篩選出來長期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責(zé)任醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，慢病團(tuán)隊(duì)按需上門服務(wù)，極大方便了患者。

1.3.6技術(shù)協(xié)作，雙向轉(zhuǎn)診。與上級醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作機(jī)制，對治療效果不理想的慢性病患者，請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生進(jìn)行集中會診指導(dǎo)；對于診斷不明確、急危重癥需轉(zhuǎn)院患者，由慢性病醫(yī)生聯(lián)系床位，隨救護(hù)車護(hù)接送患者出、入院，對患者的病情、治療方案、復(fù)診安排、注意事項(xiàng)等進(jìn)行交接，使患者的健康管理具有連續(xù)性。

2 結(jié)果

2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業(yè)病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識知曉率達(dá)90%，慢性病控制率62%、并發(fā)癥發(fā)生率13%。

2.2職工服務(wù)理念轉(zhuǎn)變。通過以專業(yè)化醫(yī)療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫(yī)療促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)，全體職工服務(wù)理念、服務(wù)方式發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，由被動服務(wù)變主動服務(wù)，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對患者轉(zhuǎn)為關(guān)注生命的全過程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。

2.3有效利用了醫(yī)療資源。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院人員共用，通過系統(tǒng)慢性病管理，合理調(diào)配、統(tǒng)籌使每個班次工作量達(dá)到了飽和，也解決了人員短缺問題，使醫(yī)療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬元增加到了今年的279.14萬元，增長率107.74%。

2.4探索企業(yè)醫(yī)院發(fā)展的一種模式。隨著國家醫(yī)療體制改革的深入開展，對企業(yè)醫(yī)院的政策依然不明朗，又受企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的影響，致使企業(yè)醫(yī)院發(fā)展遇到了瓶頸。按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式用專業(yè)化醫(yī)療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營業(yè)收入的目的。

3 討論

3.1有效預(yù)防和控制慢性病，是改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容，但是面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與的機(jī)制尚未建立，尤其是企業(yè)醫(yī)院工作的難度很大，需要從基礎(chǔ)建設(shè)、人員編制、設(shè)備投入等多方面給予扶持。

3.2探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療相結(jié)合的方式來促進(jìn)慢性病管理，既消除了醫(yī)院服務(wù)的被動性、局限性，又彌補(bǔ)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)性不強(qiáng)、不夠深入的現(xiàn)狀。

3.3受醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生就業(yè)價(jià)值觀和企業(yè)用人機(jī)制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂于奉獻(xiàn)、善于學(xué)習(xí)的業(yè)務(wù)技術(shù)人才，也急需培養(yǎng)一批具有中、高級職稱骨干技術(shù)力量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 衛(wèi)生部等15部門.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）.衛(wèi)疾控發(fā)[2012]34號.