導(dǎo)語：如何才能寫好一篇精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞] 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)； 口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)； 個(gè)體化醫(yī)療； 生物樣本庫

[中圖分類號(hào)] R 78 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2015.03.021

[Abstract] The completion of human genome project and the progress in medical practice have inevitably lead to the deve-lopment of precision medicine， which is a medical model that proposes the customization of medical care including medical decisions， practices， and/or medical products with patient’s genetic background， environmental factors and life behavior being taken into account. The current work proposed precision stomatology for the first time， and by integrating data reported in recent literature， we described the current practice of precision stomatology in multiple disciplines in modern dentistry. The clinical significance of precision stomatology and its future challenges have also been discussed.

[Key words] precision medicine； precision stomatology； personalized medicine； biobank

2011年美國科學(xué)院、美國工程院、美國國立衛(wèi)生研究院及美國科學(xué)委員會(huì)共同發(fā)出“邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的倡議，并首次提出了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precision me-dicine）概念[1]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可歸納為P4醫(yī)學(xué)，即前瞻性（predictive）、預(yù)防性（preventive）、個(gè)體化（personalized）及參與性（participatory）[2]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著各種高通量組學(xué)技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)共享的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有賴于基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組等組學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找疾病的原因和治療的靶點(diǎn)，并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確亞型分類，最終實(shí)現(xiàn)對疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)診療，提高疾病診治與預(yù)防效益。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究正成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的前沿與焦點(diǎn)。美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年國情咨文演講中正式提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”（Precision Medicine Initia-tive），擬研究個(gè)體遺傳變異在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，了解疾病治療的分子基礎(chǔ)，加速推動(dòng)個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也引起了眾多國內(nèi)醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注。王辰院士領(lǐng)銜的研究團(tuán)隊(duì)已制定了臨床常見病種的個(gè)體化精準(zhǔn)治療指南，通過中國健康促進(jìn)基金會(huì)平臺(tái)，在國內(nèi)上百家三甲醫(yī)院建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心，根據(jù)患者基因特征，開展個(gè)體化精準(zhǔn)藥物治療，取得很好的效果。

口腔醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)的重要組成部分，許多口腔疾病都基于個(gè)體遺傳與環(huán)境因素，全身系統(tǒng)性疾病與口腔健康也有著十分密切的關(guān)系?，F(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)需主動(dòng)參與全球醫(yī)學(xué)研究前沿，構(gòu)建新的口腔疾病知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化口腔疾病個(gè)體預(yù)防、診斷及治療，提高口腔醫(yī)療的均等性、可及性和先進(jìn)性，降低重大口腔疾病的發(fā)病率，提升疑難疾病的治愈率，實(shí)現(xiàn)口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precision stomatology），促進(jìn)中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

1 口腔疾病的精準(zhǔn)醫(yī)療

當(dāng)前口腔疾病的診治主要基于臨床癥狀和病理學(xué)表現(xiàn)，但一些臨床或病理分型相同的疾病，經(jīng)過相同臨床治療的效果并不相同，提示現(xiàn)有口腔疾病診療遠(yuǎn)未達(dá)到個(gè)體化水平。口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)深入研究個(gè)體差異對口腔疾病發(fā)生、發(fā)展的影響，根據(jù)疾病發(fā)生的遺傳背景，結(jié)合環(huán)境與宿主生活習(xí)慣等因素，建立新的口腔疾病知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的疾病“精準(zhǔn)預(yù)防”與“精準(zhǔn)診治”。下文以口腔醫(yī)學(xué)各學(xué)科典型疾病為例，結(jié)合近期相關(guān)研究進(jìn)展，闡述口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對各學(xué)科發(fā)展的指導(dǎo)意義。

1.1 口腔癌

美國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃主要從腫瘤防治新途徑入手，旨在基于分子標(biāo)志物對腫瘤進(jìn)行分類，并針對關(guān)鍵分子靶點(diǎn)制定個(gè)性化的治療方案，促進(jìn)疾病的預(yù)后[2-3]?？谇话┦穷^頸部最常見的惡性腫瘤之一，主要包括唇癌、牙齦癌、舌癌、軟硬腭癌、頜骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上頜竇癌以及發(fā)生于顏面部皮膚黏膜的癌癥等。廣義的口腔癌包括眼眶以下、頸部以上范圍內(nèi)所發(fā)生的癌癥，絕大部分屬于鱗狀上皮細(xì)胞癌，統(tǒng)稱為頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）。中國是HNSCC的高發(fā)地區(qū)。全球HNSCC致死率在癌癥致死率中排名第六，診斷后5年生存率不及50%，屬預(yù)后較差、毀容性疾病。過去30年間，手術(shù)、放療及化療等治療手段的發(fā)展對HNSCC患者生存率的提高有限。如何早期檢測HNSCC病損，尋找有效藥物靶標(biāo)治療晚期和復(fù)發(fā)患者，是亟待解決的難題。獲得與臨床相關(guān)的癌變分子標(biāo)記，實(shí)現(xiàn)早期診斷、有效阻斷、靶向治療，成為HNSCC精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵。

鑒于口腔腫瘤與唾液在解剖學(xué)上的密切關(guān)系，以及唾液生物學(xué)樣本易獲取、轉(zhuǎn)運(yùn)、保存的生物學(xué)特點(diǎn)，近年來唾液組學(xué)借助各種高通量組學(xué)技術(shù)，從大規(guī)?？谇话┗颊呷巳和僖簶颖局泻Y選出大量的生物標(biāo)記物，為口腔腫瘤的早期診斷與個(gè)體化治療提供了眾多潛在的分子靶點(diǎn)。美國加州大學(xué)牙學(xué)院科學(xué)家團(tuán)隊(duì)建立了唾液組學(xué)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，包括Saliva Ontology和SdxMart兩大功能模塊，前者通過統(tǒng)一的語言，實(shí)現(xiàn)不同研究者間以及唾液組學(xué)與其他系統(tǒng)組學(xué)間的數(shù)據(jù)對接；后者通過可視化界面，實(shí)現(xiàn)對口腔癌及其他常見口腔疾病在蛋白組、轉(zhuǎn)錄組、非編碼小RNA、代謝組等層面分子標(biāo)記物查找，旨在有效整合與共享唾液組學(xué)研究數(shù)據(jù)與臨床資源，促進(jìn)基礎(chǔ)研究成果向臨床口腔癌精準(zhǔn)醫(yī)療的轉(zhuǎn)化[4]。

近期針對頭頸部腫瘤組織的高通量測序研究表明，多數(shù)HNSCC中存在一些基因突變[5-8]，包括p53信號(hào)通路相關(guān)的TP53[9]、與有絲分裂相關(guān)的PIK3CA[10]以及Notch信號(hào)通路相關(guān)基因（Notch1、Notch2以及Notch3）等[11]。另外，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因突變（936 C>

T）以及GSTM1功能失活突變均被證實(shí)與亞洲人群口腔癌的易感性密切相關(guān)[12-13]。針對上述分子靶點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)體化基因治療，將有助于實(shí)現(xiàn)口腔癌的精準(zhǔn)治療。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院李龍江教授團(tuán)隊(duì)對口腔癌不同階段患者接受基因治療敏感性的臨床研究積累了長期經(jīng)驗(yàn)，近期研究發(fā)現(xiàn)重組腺病毒p53基因治療結(jié)合常規(guī)化療可顯著提高口腔鱗狀細(xì)胞癌三期患者的生存率，但對口腔癌四期患者生存率無明顯促進(jìn)效果[14]，提示建立針對口腔癌臨床分期的個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療勢在必行。

值得注意的是，約有62%的口腔鱗狀細(xì)胞癌來源于口腔潛在惡性病損（oral potential malignant le-sion，OPML），后者主要包括白斑、紅斑及扁平苔蘚等口腔黏膜疾病。對于OPML患者，早期診斷與惡變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要，早期干預(yù)能夠顯著提高患者生存率及生活質(zhì)量[15]。目前研究[16]已發(fā)現(xiàn)一些可導(dǎo)致OPML惡變的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括病理組織學(xué)改變和環(huán)境因素，然而通過這些風(fēng)險(xiǎn)因素來判斷OPML是否可能惡變?nèi)匀淮嬖谝欢ǖ?a href="http://www.eimio.cn/haowen/212131.html" target="_blank">局限性[15]。研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體基因背景與OPML惡變與否顯著相關(guān)。具有惡變傾向的白斑病變組織中觀察到p53高表達(dá)，或p53低表達(dá)的同時(shí)伴有Ki67高表達(dá)[17]；具有惡變傾向的紅斑病變組織中p53突變率較高[18]。通過對不同階段OPML及口腔黏膜原位癌患者的病變組織樣本進(jìn)行組學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)了一些功能基因拷貝數(shù)改變以及mi-RNA改變與OPML進(jìn)程密切相關(guān)[15，19]，提示基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控及轉(zhuǎn)錄后調(diào)控可能參與了OPML惡變過程。深入研究個(gè)體基因信息與OPML轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，建立新的疾病分類體系，對早期診斷及精準(zhǔn)治療具有惡變傾向的OPML有重要意義。

1.2 口腔感染性疾病

齲病是最常見的口腔感染性疾病，可對牙體硬組織造成不可逆的損害，因此個(gè)體的齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期干預(yù)尤為重要。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床回顧性研究，已發(fā)現(xiàn)了一系列患齲風(fēng)險(xiǎn)因素，包括致齲微生物檢出率、高糖飲食、口干癥等。然而近期研究顯示，部分人群即使暴露于高致齲風(fēng)險(xiǎn)因素，其患齲率仍較低，而一些較少暴露于上述齲病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，其患齲率卻比較高，提示現(xiàn)有齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)尚存在局限性，可能與忽略了個(gè)體遺傳背景及缺乏對個(gè)體口腔微生物群落結(jié)構(gòu)與功能的整體評(píng)價(jià)有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[20]及流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)遺傳因素與齲病發(fā)生相關(guān)[21]；進(jìn)一步通過連鎖分析及關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)某些參與釉質(zhì)發(fā)育、味覺喜好、唾液組成及宿主免疫的基因與齲病易感性相關(guān)[22-23]。隨著高通量測序技術(shù)的發(fā)展，全基因組關(guān)聯(lián)分析（genome-wide association study，GWAS）作為一種非假說驅(qū)動(dòng)的開放式研究，已成為篩選、鑒定更多與齲易感性相關(guān)基因的有力手段[24-27]。Shaffer等[24]早在2011年對3～12歲乳牙列患齲兒童進(jìn)行了全基因組掃描與關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)包括ACTN2、EDARADD、EPHA7、LPO、MPPED2、MTR、ZMPSTE24在內(nèi)的7個(gè)新基因與患齲風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。進(jìn)一步整合現(xiàn)有齲病相關(guān)GWAS研究數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，MPPED2與乳牙患齲風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，而ACTN2與乳牙和恒牙患齲風(fēng)險(xiǎn)均顯著相關(guān)，提示MPPED2和ACTN2可為齲病精準(zhǔn)預(yù)測和精準(zhǔn)治療提供潛在分子靶點(diǎn)[28]。

牙周病也是常見的口腔感染性疾病。1999年牙周病分類世界研討會(huì)根據(jù)牙周病的臨床表現(xiàn)、牙周微生物群落、全身系統(tǒng)性疾病等因素，將牙周炎分為4類：慢性牙周炎、侵襲性牙周炎、全身系統(tǒng)疾病伴發(fā)性牙周炎及壞死性牙周炎。由于早期慢性牙周炎與侵襲性牙周炎在臨床表現(xiàn)、微生物群落、組織學(xué)形態(tài)等方面無法精確鑒別，現(xiàn)有牙周病分類系統(tǒng)已無法有效指導(dǎo)臨床醫(yī)生對一些個(gè)體進(jìn)行早期干預(yù)，導(dǎo)致一些侵襲性牙周炎患者在已造成較嚴(yán)重牙周組織損害后才得到針對性治療。有研究[29]指出可通過家族聚集、基因信息及一些環(huán)境因素對侵襲性牙周炎進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Kebschull等[30-31]通過對120例慢性牙周炎或侵襲性牙周炎患者的牙周組織進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組分析，并通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行聚類分析將所有樣本分為兩類；發(fā)現(xiàn)基于轉(zhuǎn)錄組信息進(jìn)行的分類與個(gè)體牙周炎相關(guān)指標(biāo)（炎癥破壞程度、牙周微生物群落等）更為相符。上述研究提示：根據(jù)個(gè)體基因信息與牙周疾病的關(guān)系，對牙周炎進(jìn)行全新的分子生物學(xué)分類，可對牙周炎風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，從而對一些高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行預(yù)防及早期治療。

由于人體是由人自身細(xì)胞及定植于人體內(nèi)部及表面微生物共同組成的超級(jí)復(fù)合體[32]，對影響人體功能及健康的第二基因組――微生物組進(jìn)行系統(tǒng)性、群落性和差異性研究，也必將為口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供新模式。借助于高通量測序與生物信息學(xué)技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們[33-34]對健康與疾病狀態(tài)下口腔微生物群落多樣性及功能組成進(jìn)行了深度掃描，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)了大量與齲病、牙周病及口腔黏膜感染相關(guān)的微生物與功能基因簇，為疾病的精準(zhǔn)預(yù)測與診療提供了海量的生物學(xué)標(biāo)記。以齲病為例，除公認(rèn)的鏈球菌、乳桿菌及放線菌外，丙酸桿菌、韋榮菌、顆粒鏈球菌、纖毛菌等多種細(xì)菌在健康及疾病人群之間的分布存在顯著差異，這些細(xì)菌在疾病發(fā)生中的作用及其對疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的價(jià)值有待深入研究。

發(fā)生在牙齒不同部位（釉質(zhì)、牙骨質(zhì)及牙本質(zhì)）的齲損組織內(nèi)微生物組成也存在顯著差異，齲病不同進(jìn)展階段的微生物組成也發(fā)生了明顯演替[35]，提示對臨床表現(xiàn)不一和/或處于疾病不同發(fā)展階段的人群采用單一的檢測、診斷及治療齲病的方式必將造成部分患者的防治失敗，發(fā)展口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在齲病防治領(lǐng)域勢在必行。在對牙周病相關(guān)微生物組的研究過程中，研究者不但篩選出了牙周病狀態(tài)下差異分布的微生物群落組成，還發(fā)掘出了差異性富集的功能基因及轉(zhuǎn)錄子。筆者所在課題組采用人體微生物功能基因組芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)了編碼毒力因子、氨基酸代謝、糖胺聚糖代謝和嘧啶代謝相關(guān)的功能基因在牙周炎患者中大量富集[36]。最近一項(xiàng)針對牙周炎患者齦下菌斑宏轉(zhuǎn)錄組的研究[37]發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)表達(dá)上調(diào)的致病毒力因子主要來自一些以往被忽視的微生物。除齲病及牙周病這兩大口腔最常見的感染性疾病外，筆者所在課題組對放療導(dǎo)致口腔黏膜炎患者口腔細(xì)菌組成進(jìn)行了全面分析，發(fā)現(xiàn)擬桿菌屬、費(fèi)克藍(lán)姆菌屬、葡萄球菌屬組成豐度在放療性黏膜炎發(fā)生、發(fā)展過程中產(chǎn)生了顯著變化，這些差異性分布微生物表型是否可作為疾病預(yù)防及診斷的分子生物學(xué)標(biāo)記亟待證實(shí)。

口腔常見感染性疾病防治研究進(jìn)展提示，口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)需全面考慮宿主遺傳因素與微生物群落因素對口腔常見感染性疾病發(fā)生、發(fā)展的影響。找尋與疾病發(fā)生密切相關(guān)的宿主基因及核心微生物組，建立全面的疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，可建立更為有效個(gè)體化預(yù)防措施和治療方法，如基于核心微生物群落組成與功能的椅旁診療系統(tǒng)和分子靶標(biāo)疫苗，以及基于宿主易感基因的個(gè)體化基因治療。

1.3 唇腭裂（cleft lip and palate，CLP）

CLP是一種由環(huán)境和遺傳因素交互作用所導(dǎo)致的多基因遺傳性疾病，是人類常見的出生缺陷。在世界范圍內(nèi)，CLP發(fā)病率約為1.7‰。CLP不但直接影響患者發(fā)音、聽力、吞咽等生理功能，還可影響患者長期心理健康，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量?？谇痪珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)對CLP的診治目標(biāo)是：深入研究CLP發(fā)生的遺傳機(jī)制，根據(jù)不同分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)理對CLP進(jìn)行分類，實(shí)現(xiàn)精確的早期診斷，甚至胚胎期個(gè)體化基因治療。由于頜面部發(fā)育過程中有多種基因與信號(hào)傳導(dǎo)通路參與，任何環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤都有可能導(dǎo)致CLP發(fā)生，具有顯著的遺傳異質(zhì)性，因此對CLP遺傳機(jī)制的研究較為困難[38]。通過以家系或人群作為研究對象，采用連鎖分析[39]、外顯子測序[40]、GWAS[41]等遺傳學(xué)研究手段，篩選與CLP發(fā)生相關(guān)的基因，進(jìn)一步通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證并探究這些基因在CLP發(fā)生過程中的作用，目前已發(fā)現(xiàn)IRF6基因、Wnt/β-

catenin及BMP信號(hào)通路等功能異常與CLP發(fā)生密切相關(guān)。進(jìn)一步整合遺傳學(xué)研究成果，以不同表型的CLP為研究對象，一方面采用組學(xué)研究方法，發(fā)現(xiàn)更多與疾病發(fā)生相關(guān)的基因；另一方面優(yōu)化前瞻研究模型，探索不同基因異常導(dǎo)致CLP發(fā)生的分子機(jī)制，對實(shí)現(xiàn)CLP的精準(zhǔn)醫(yī)療有重要意義。

1.4 錯(cuò)畸形

錯(cuò)畸形由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用而產(chǎn)生，Angle錯(cuò)分類將其分為Ⅰ～Ⅲ類。對于個(gè)別類型錯(cuò)畸形，通過早期預(yù)防矯治、阻斷矯治等干預(yù)措施，能阻礙其發(fā)生、減輕其畸變程度或改善后續(xù)的治療效果。然而基于家族遺傳史、早期口腔檢查及影像學(xué)檢查等，難以在早期對疾病進(jìn)行精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及診斷。深入研究錯(cuò)畸形發(fā)生的遺傳機(jī)制，將利于錯(cuò)畸形早期診斷，并可通過基因信息判斷某些患者的治療效果[42]。

目前普遍認(rèn)為Ⅲ類錯(cuò)畸形是一種多基因遺傳性疾病[43]，但也有家系研究[44]表明Ⅲ類錯(cuò)畸形為單基因遺傳疾病，具有孟德爾遺傳疾病特征，提示Ⅲ類錯(cuò)畸形可能存在擁有不同遺傳發(fā)病機(jī)理的亞型。全基因組連鎖分析發(fā)現(xiàn)一些基因座上的遺傳信息改變與Ⅲ類錯(cuò)畸形發(fā)生相關(guān)[43]。關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)一些影響髁突軟骨生長的基因，如IHH、PTHLH、VEGF、RUNX2、SOX9等，與Ⅲ類錯(cuò)畸形的發(fā)生密切相關(guān)[43]。 通過對4個(gè)家系進(jìn)行外顯子測序，發(fā)現(xiàn)DUSP6的一個(gè)錯(cuò)義突變與Ⅲ類錯(cuò)畸形顯著相關(guān)[45]。通過GWAS等手段可獲得更多與錯(cuò)畸形發(fā)生相關(guān)的候選基因，進(jìn)一步對候選基因的機(jī)制研究亦將闡明其與錯(cuò)畸形發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系，最終可實(shí)現(xiàn)通過個(gè)體遺傳信息對某些錯(cuò)畸形進(jìn)行早期診斷并進(jìn)行傳統(tǒng)的早期治療，甚至針對某些導(dǎo)致錯(cuò)畸形發(fā)生的遺傳因素進(jìn)行精確的基因治療。

1.5 牙列缺損與缺失

牙列缺損、缺失是口腔最常見疾病之一，嚴(yán)重影響咬合功能和全身健康。種植義齒修復(fù)是目前治療牙列缺損、缺失的理想方案，成功率高達(dá)90%，但是一旦牙種植失敗將對患者造成一定的經(jīng)濟(jì)損失與健康危害。骨整合是牙種植修復(fù)成功的重要標(biāo)志之一，其過程類似骨愈合，依賴于宿主的組織修復(fù)能力及免疫反應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)一些骨整合失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括吸煙、系統(tǒng)性疾病、手術(shù)感染與創(chuàng)傷等因素。然而尚有一些骨整合失敗病例并不能完全由以上臨床指標(biāo)解釋。一些學(xué)者[46]發(fā)現(xiàn)牙種植失敗存在聚集現(xiàn)象，即常發(fā)生于某些特定人群。目前認(rèn)為牙種植失敗存在遺傳易感性[47]，發(fā)現(xiàn)和鑒定與牙種植體失敗相關(guān)的個(gè)體遺傳信息，一方面可精準(zhǔn)評(píng)估個(gè)體牙種植失敗風(fēng)險(xiǎn)，為高風(fēng)險(xiǎn)人群制定個(gè)性化修復(fù)方案；另一方面可在高風(fēng)險(xiǎn)人群牙種植修復(fù)過程中進(jìn)行精準(zhǔn)靶向干預(yù)，提高牙種植成功率[47]。

目前針對牙種植失敗相關(guān)遺傳因素的研究仍局限于對一些參與骨代謝的基因進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，研究發(fā)現(xiàn)IL1B[48]和MMP1[49]等基因與牙種植體失敗相關(guān)。為能更全面地發(fā)現(xiàn)與牙種植失敗相關(guān)的基因多態(tài)性，GWAS、外顯子測序等高通量研究技術(shù)將是有力的工具。此外，還需建立更多的動(dòng)物模型研究，對候選基因進(jìn)行功能驗(yàn)證，并探究其分子機(jī)制。

1.6 其他

目前關(guān)于兒童口腔疾病發(fā)生、發(fā)展的分子機(jī)制研究相對較少。兒童早期齲（early childhood caries，ECC）定義為71月齡以下兒童發(fā)生的乳牙齲損。ECC病因與其他類型齲病有一致性，但亦存在一些特有的風(fēng)險(xiǎn)因素[50]，如產(chǎn)婦口腔健康情況以及生活習(xí)慣（糖、果汁攝入等）。遺傳因素也是ECC病因的重要組成部分，Bagherian等[51]發(fā)現(xiàn)ECC患兒基因組HLA-DRB1等位基因頻率顯著高于無齲組兒童?；诂F(xiàn)有研究對ECC經(jīng)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與早期預(yù)防仍具有局限性，需要更廣泛而深入的研究。

牙釉質(zhì)發(fā)育不全（amelogenesis imperfecta，AI）是一系列影響釉質(zhì)形成或礦化過程的遺傳性疾病，具有多種表型以及遺傳異質(zhì)性。迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)數(shù)十種基因異常與非綜合征型先天性AI發(fā)生相關(guān)，包括AMELX、ENAM、AMBN及MMP20等[52-53]。進(jìn)一步以不同表型AI為研究對象，利用組學(xué)研究手段發(fā)現(xiàn)更多的與疾病發(fā)生相關(guān)基因突變，通過機(jī)制研究探索其發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)理，可為AI的基因診斷與基因治療奠定基礎(chǔ)。

另外，上述一些口腔疾?。ㄈ鏑LP、錯(cuò)畸形等）的“精準(zhǔn)預(yù)防”與“精準(zhǔn)診治”與兒童口腔醫(yī)學(xué)范疇有明顯重疊。兒童口腔醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)決定其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)個(gè)體早期信息采集工作，推動(dòng)口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)研究與臨床進(jìn)展。

2 實(shí)現(xiàn)口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)

2.1 構(gòu)建口腔疾病知識(shí)新網(wǎng)絡(luò)

現(xiàn)有口腔疾病定義與分類存在局限性，即主要基于疾病的臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)改變，但一些臨床指標(biāo)及病理學(xué)指標(biāo)的判讀具有主觀性，導(dǎo)致一些疾病的診斷不夠精確。以表型為依據(jù)的疾病分類方式對一些在分子機(jī)制上不同而表型相似的疾病無法精確區(qū)分，導(dǎo)致采取同一種治療方法針對不同患者取得的療效差異顯著。另外，某些疾病的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)表現(xiàn)具有滯后性，傳統(tǒng)方法往往只有在疾病已造成嚴(yán)重?fù)p害時(shí)才能進(jìn)行相應(yīng)診療。口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要求針對口腔疾病發(fā)生的分子機(jī)制進(jìn)行深入研究，對口腔疾病進(jìn)行新的分子生物學(xué)定義或分類，從而形成口腔疾病知識(shí)新網(wǎng)絡(luò)[1]?？谇痪珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)所構(gòu)建的口腔疾病知識(shí)新網(wǎng)絡(luò)應(yīng)具有系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性、個(gè)體化及前瞻性，并以實(shí)現(xiàn)口腔疾病椅旁診療與口腔衛(wèi)生宣教為主要目標(biāo)。具體需實(shí)現(xiàn)對當(dāng)前已獲得及后續(xù)將要獲得的高通量組學(xué)研究（基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組）海量數(shù)據(jù)和患者臨床信息的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)和數(shù)據(jù)管理，實(shí)現(xiàn)臨床采樣、樣本分析、患者臨床信息、牙醫(yī)診療方案等核心步驟的高效整合；開發(fā)數(shù)據(jù)庫快速檢索和智能化數(shù)據(jù)挖掘工具，進(jìn)行多角度樣本對比與聚類，挖掘分子遺傳信息與患者臨床表現(xiàn)及檢測報(bào)告的相關(guān)性，通過各種交互式、可視化、圖形化操作界面，最終自動(dòng)生成口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告與治療方案，服務(wù)于牙醫(yī)和患者。

筆者所在研究團(tuán)隊(duì)在長期從事口腔內(nèi)科學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)與應(yīng)用基礎(chǔ)研究上，正在著手建立口腔菌群臨床助診系統(tǒng)。該系統(tǒng)的建立將實(shí)現(xiàn)椅旁采集個(gè)體口腔菌群樣本，應(yīng)用高通量測序技術(shù)獲得菌種組成等數(shù)據(jù)，匹配宿主臨床信息，實(shí)現(xiàn)海量測序數(shù)據(jù)與患者口腔健康狀態(tài)的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)和數(shù)據(jù)管理；圍繞顯微成像與宏基因組學(xué)兩類數(shù)據(jù)，通過智能化的數(shù)據(jù)挖掘，自動(dòng)生成口腔微生物群落臨床助診系統(tǒng)檢測報(bào)告，并根據(jù)牙醫(yī)和患者需求，通過電腦、iPAD和智能手機(jī)等新一代醫(yī)患溝通工具，探索和示范新一代移動(dòng)遠(yuǎn)程口腔醫(yī)療系統(tǒng)，對口腔感染性疾病進(jìn)行“精準(zhǔn)預(yù)防”及“精準(zhǔn)診斷”。

2.2 組建口腔生物樣本庫

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)建立在大規(guī)模人群組學(xué)研究基礎(chǔ)上，依賴于高質(zhì)量、大數(shù)量的生物樣本，包括人體血液、尿液、病變組織及微生物群落等。因此，建立具有完整臨床信息的高質(zhì)量生物樣本庫是21世紀(jì)個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵[54]。

生物樣本庫要求采集范圍廣，即要求納入的個(gè)體數(shù)量多，又要求采集的樣本種類多。例如丹麥國家生物樣本庫，含有1 500萬份生物樣本，包括血漿、血清、DNA等樣本，全國每天新增入庫的樣本約有1 000多份[54]?？谇痪珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)生物樣本庫不但包括血液、組織、DNA等生物學(xué)樣本，還應(yīng)包括口腔菌斑、唾液等樣本。

生物樣本庫的建立還需配套的管理與安全維護(hù)工具：首先，樣本庫應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)更新，以確?；谏飳W(xué)樣本的研究能準(zhǔn)確揭示疾病動(dòng)態(tài)變化的分子機(jī)理；其次，用于組學(xué)研究的生物樣本需在較長時(shí)間內(nèi)維持高質(zhì)量，一些易降解破壞的DNA、RNA樣本需要科學(xué)的保存；另外，在生物樣本庫的建立過程中還需加強(qiáng)對與之配套的信息化管理數(shù)據(jù)庫的安全維護(hù)，特別注意在各生物樣本庫數(shù)據(jù)共享過程中針對涉及個(gè)人遺傳信息方面的隱私保護(hù)。

隨著“十二五”國家科技計(jì)劃的推進(jìn)，我國的生物樣本庫建設(shè)取得了蓬勃發(fā)展，其中臨床疾病樣本庫和流行病研究人群對列樣本庫備受關(guān)注。筆者課題組在“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目支持下，充分利用依托單位四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院巨大的臨床患者資源，建立了口腔臨床樣本采集規(guī)范，包括嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)、樣品采樣（唾液、軟組織、菌斑）、標(biāo)記和轉(zhuǎn)送、樣品處理、鑒定、分類、保存標(biāo)準(zhǔn)。在該系列流程的規(guī)范下，四川大學(xué)口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室已建立了我國人口腔微生物組資源庫。在口腔生物樣本庫的建設(shè)過程中，國際同行在臨床資源采集與安全管理方面有哪些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)多中心聯(lián)合樣本庫建設(shè)現(xiàn)狀、遇到問題和困難，如何提高國內(nèi)口腔生物樣本庫樣本的數(shù)量與質(zhì)量，加強(qiáng)生物樣本實(shí)體庫與信息庫的安全管理，加速建設(shè)緊密圍繞口腔臨床重大疾病的生物樣本庫進(jìn)而為口腔精準(zhǔn)醫(yī)療提供有力的支持，是我們將長期面臨的一系列的實(shí)際問題。

3 結(jié)語

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式的提出集合了諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的知識(shí)與技術(shù)體系，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念“簡單到復(fù)雜，復(fù)雜到精準(zhǔn)”的發(fā)展趨勢，也代表了臨床實(shí)踐發(fā)展的方向。盡管現(xiàn)階段美國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃主要旨在實(shí)現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)醫(yī)療，但在這場圍繞精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)開展的未來醫(yī)學(xué)格局的競爭中，應(yīng)立足國情，明確自身優(yōu)勢，從腫瘤和非腫瘤疾病兩方面入手，加速利用我國巨大的患者資源轉(zhuǎn)化為促進(jìn)臨床診療技術(shù)進(jìn)步的戰(zhàn)略資源。與傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)模式相比，口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)旨在把人們對口腔疾病機(jī)制的認(rèn)識(shí)與生物大數(shù)據(jù)和信息科學(xué)整合交叉，精確進(jìn)行疾病分類及診斷，為疾病患者提供更具針對性和有效性的防療措施，既有生物大數(shù)據(jù)的整合性，也有個(gè)體化疾病診治的針對性和實(shí)時(shí)檢測先進(jìn)性。有理由相信，口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將帶來一場新的醫(yī)療革命，并將深刻影響未來醫(yī)療模式。在口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究方面，中國與美國處于同一起跑線，亟需國家大力投入與布局，整體提升我國口腔精準(zhǔn)醫(yī)療水平及其轉(zhuǎn)化應(yīng)用領(lǐng)域的核心競爭力，為國家科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、全面實(shí)現(xiàn)科學(xué)技術(shù)總體規(guī)劃目標(biāo)和造福人類做出更有力的推動(dòng)和重大的貢獻(xiàn)。

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篇2

關(guān)鍵詞：3D打??；微創(chuàng)；醫(yī)療

中圖分類號(hào)：R319 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

一、3D打印技術(shù)概念

3D打印技術(shù)是第三次工業(yè)革命的代表技術(shù)之一，它是一種以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，運(yùn)用粉末狀金屬或塑料等可黏合材料，通過逐層打印的方式來構(gòu)造物體的技術(shù)。打印機(jī)內(nèi)裝有液體或粉末等材料，根據(jù)制作模型，把“打印材料”一層層疊加起來，最終把平面上的模型變成三維實(shí)物。[1]在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，3D打印技術(shù)能夠根據(jù)CT掃描儀對人體掃描出的數(shù)據(jù)，打印出人體解剖結(jié)構(gòu)和器官模型，使醫(yī)生在真正手術(shù)前對手術(shù)進(jìn)行模擬，以便于提高手術(shù)的安全性和精確度。

二、3D打印的材料

常用的3D打印材料有金屬、無機(jī)非金屬和聚合物材料三類，其中用量最大、應(yīng)用最廣、成型方式最多的是聚合物材料。3D打印技術(shù)吸引了各界科學(xué)家的青睞，3D打印所用的新材料也成為現(xiàn)階段的研究熱點(diǎn)。[2]

三、3D打印在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用

1.3D打印腫瘤模型

頸椎腫瘤：上頸椎的腫瘤是外科手術(shù)中難度最大的手術(shù)之一，傳統(tǒng)手術(shù)主要依據(jù)患者的CT和磁共振圖像確定手術(shù)范圍，但二者具有平面化的局限性，因此需要醫(yī)生具有立體空間想象力。3D打印的腫瘤模型則給了醫(yī)生充分的病灶結(jié)構(gòu)信息，對優(yōu)化手術(shù)設(shè)計(jì)、指引手術(shù)切除有很大幫助。

肱骨近端腫瘤：肱骨近端腫瘤三維模型能真實(shí)反映腫瘤的實(shí)際體積，能對模型進(jìn)行全方位的觀察，3D打印模型輔助遠(yuǎn)端腫瘤切除以及肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，可減少術(shù)中出血，保障手術(shù)安全。

2.3D打印導(dǎo)板

腰椎皮質(zhì)骨螺釘導(dǎo)板：通過3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)出個(gè)體化進(jìn)針點(diǎn)及最佳安全釘?shù)儡壽E，輔助螺釘置入更加準(zhǔn)確，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中X線暴露次數(shù)。

3.3D打印骨折模型

Pilon骨折模型：顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折情況，骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位程度，在評(píng)價(jià)骨折的移位程度、術(shù)前制定的治療方案以及指導(dǎo)手術(shù)治療方面，該模型較CT有明顯的優(yōu)勢。

脛骨遠(yuǎn)端骨折：3D模型不僅幫助手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前對患者所受暴力作用機(jī)制、骨折類型、損傷嚴(yán)重程度等有充分了解，還可對實(shí)際手術(shù)進(jìn)行模擬演練，繼而術(shù)中對骨折碎片迅速定位，復(fù)位更加精確，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中操作簡便，患者出血更少，痛苦更小，手術(shù)效果更佳；術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)較快，從而減少住院時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用。

4.3D打印導(dǎo)向器

寰樞椎導(dǎo)向器：3D模型寰樞椎導(dǎo)向器不僅能幫助手術(shù)醫(yī)生模擬演練，而且能在術(shù)中迅速定位，使螺釘置入更加精確，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中操作簡便，患者出血更少，痛苦更小，手術(shù)效果更佳；術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)較快，從而減少住院時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用。

5.3D打印人體器官模型

腎臟模型：腎結(jié)石三維模型顯示腎臟輪廓清晰，能真實(shí)反映腎臟的實(shí)際體積，具有腎臟的解剖標(biāo)志，直觀顯示結(jié)石的形態(tài)、數(shù)目及集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度，能對模型進(jìn)行全方位的觀察，更利于手術(shù)的進(jìn)行。

四、3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)上的發(fā)展前景

隨著3D打印技術(shù)的日漸成熟，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用所占的比例也會(huì)越來越高。目前，醫(yī)療上的活體器官短缺，因而遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足移植需求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年需要接受器官移植的患者以15%的速度在增長，許多患者由于等不到合適的器官而永遠(yuǎn)地離開了；而且，即使有捐贈(zèng)者，受移植的患者也有可能因?yàn)橐浦财鞴佼a(chǎn)生的排異反應(yīng)而死亡。因此，如果能夠利用3D打印技術(shù)打印出人體的活體器官，將會(huì)使更多患者獲得重生。3D打印技術(shù)的發(fā)展能為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域拓寬的空間，對醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步有非常重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

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在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)期，面對疾病，醫(yī)生和患者幾乎站在同一起跑線上，正如愛德華?特魯多納所代表的醫(yī)生群體的感嘆：“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。在醫(yī)學(xué)艱難摸索的很長一段時(shí)間里，疾病的緩解和康復(fù)基本依靠病人和醫(yī)生的相互理解、信任和支持。二十世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)取得了多項(xiàng)突破性的進(jìn)展，成為人類社會(huì)發(fā)展最迅猛的學(xué)科：細(xì)菌、病毒等致病因素被確認(rèn)；疫苗、抗生素等各類藥品不斷進(jìn)入臨床；外科突破了疼痛、感染、失血三大難關(guān)，能做顱腦、胸腔和腹腔的手術(shù)和心、肝、腎等器官移植；人體的生化和組織形態(tài)能準(zhǔn)確檢驗(yàn)和掃描，人類基因檢索變得越來越簡便。學(xué)院的醫(yī)學(xué)教育也隨之變成最繁重冗長的學(xué)科，幾乎涵蓋了還原醫(yī)學(xué)到現(xiàn)代高科技醫(yī)療的全部內(nèi)容。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)展的同時(shí)，人們更加關(guān)注疾病的治療和生命的延續(xù)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類不斷更新?lián)Q代的檢查治療設(shè)備大量涌現(xiàn)，醫(yī)學(xué)界得到了前所未有的自信，雄心勃勃地要征服一切疾病。醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生獲得了至高無上的權(quán)威，生命的每個(gè)進(jìn)程，從出生到死亡，甚至外貌、精神全部托管給了醫(yī)生；醫(yī)院分科越來越細(xì)，從專科到專病，醫(yī)生的大量精力集中于掌握最新醫(yī)療技術(shù)的競爭中。技術(shù)至上幾乎是醫(yī)學(xué)界的絕對共識(shí)，在這種思維的影響下，醫(yī)生采納的疾病信息是各項(xiàng)生理指標(biāo)和影像數(shù)據(jù)，病人的話語已不是關(guān)注的焦點(diǎn)，他們按照醫(yī)療規(guī)范，按照循證醫(yī)學(xué)得出大概率療效指導(dǎo)，只針對被片段化了的“病”進(jìn)行“有效治療”。對這種只見病不見人的狀態(tài)，有社會(huì)學(xué)者認(rèn)為： 在現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展過程中，病人“消失了”。

其實(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能做到的主要是治療急癥和緩解部分癥狀，大部分疾病是無法治愈的，特別是如癌癥、高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢性病。更何況每種病、每個(gè)個(gè)體在治療中的變異都相差甚遠(yuǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在著巨大的復(fù)雜性、局限性和不確定性，無論藥物、治療過程或醫(yī)療環(huán)境造成的醫(yī)源性疾病數(shù)和死亡率依然居高不下。

臨床醫(yī)學(xué)確實(shí)處于上述的矛盾中，加上馬強(qiáng)先生分析的種種因素，醫(yī)患關(guān)系已走在危機(jī)的邊緣。要從根本上解決問題，首先醫(yī)學(xué)界需認(rèn)真反思醫(yī)療的目的和本質(zhì)，重新認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)對社會(huì)的承諾。在1996年，國際醫(yī)學(xué)界就有了醫(yī)學(xué)目的的新共識(shí)，它包含了：預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維護(hù)健康；解除疾病引起的疼痛和疾苦；治療和照料疾病，照料那些無法治愈者；避免早死和追求安詳死亡。近代更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的目的是謀求對疾病的預(yù)防，是使病患的機(jī)體和心理得以康復(fù)，減輕痛苦，提高生命質(zhì)量，提高對社會(huì)、環(huán)境的適應(yīng)力。我國古代先哲也早已說明，“醫(yī)乃仁術(shù)”，其核心是“仁”，其本質(zhì)是“仁者愛人”，是對人的服務(wù)，是保護(hù)人的生命權(quán)。但現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的教育，卻幾乎將醫(yī)生封閉在一個(gè)“科學(xué)世界”里，他們基本不去了解世俗生話中的“人”，只看病不見人，病和人的分離使科學(xué)性和人性間形成了鴻溝，患者心態(tài)、患者的知情權(quán)、決定權(quán)，患者在延長生命和保護(hù)生活質(zhì)量間的慎重選擇，以及慢病關(guān)照、臨終關(guān)懷等常常得不到足夠的重視。大力促進(jìn)科學(xué)性和人性的融合已是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的緊迫課題。

篇4

關(guān)鍵詞 超聲檢查 橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis），或稱橋本?。℉ashimoto Disease），又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Chronic lymphocyte thyroiditis），是最常見的自身免疫性甲狀腺疾?。ˋutoimmune thyroid disease，AITD）。早在100年前就被日本外科醫(yī)生橋本策Hakaru Hashimoto首次報(bào)告，并命名為淋巴細(xì)胞性甲狀腺腫。1912年橋本策（Hashimoto）在德國醫(yī)學(xué)雜志（Arch. Klin. Chir）上報(bào)道4例女性甲狀腺病理改變呈彌漫淋巴細(xì)胞浸潤，濾泡上皮細(xì)胞嗜酸性變的患者。因這類疾病以自身甲狀腺組織為抗原，血中自身抗體（血清甲狀腺微粒體抗體TPOAb、血清甲狀腺球蛋白抗體TGAb）明顯升高。根據(jù)臨床和病理學(xué)特點(diǎn)又稱為淋巴瘤樣甲狀腺腫（struma lymphomatosa）、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（ chronic lymphocytic thyroiditis）等[1]。橋本甲狀腺炎與遺傳因素有關(guān)，是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因，是甲狀腺炎中最常見的臨床類型。HT以往多依靠實(shí)驗(yàn)室檢查及核醫(yī)學(xué)檢查進(jìn)行診斷，隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展，影像學(xué)診斷也成為必不可少的檢查方法，其中超聲檢查就是一種簡單、有效、無創(chuàng)的首選方法。

國內(nèi)外學(xué)者就橋本甲狀腺炎的發(fā)病機(jī)理、病理特征、診斷方法等發(fā)表多篇文獻(xiàn)，多篇文獻(xiàn)被世界著名雜志JAMA， LANCET等收錄，通過超聲動(dòng)態(tài)觀察，橋本甲狀腺炎在不同時(shí)期的各種臨床類型超聲表現(xiàn)的研究及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道呈上升趨勢。本文檢索國內(nèi)、外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)橋本甲狀腺炎的超聲診斷方面的相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)題錄中的題目、摘要等逐篇篩選，并閱讀全文后就其超聲診斷研究進(jìn)展予以綜述。

1 橋本甲狀腺炎的臨床特點(diǎn)

橋本甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病隱匿，癥狀多不典型，有的患者是在體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大及良性結(jié)節(jié)的?；颊叱Ｒ暂p度吞咽困難、咽部不適而就診，并伴有多種癥狀：體重增加、疲倦乏力、皮膚干燥、心動(dòng)過緩、便秘 、肌無力、脫發(fā)、不孕等，還會(huì)有各種各樣的心理問題[2]。由于合并其他多種甲狀腺疾病，很容易被誤診、誤治。

據(jù)國外作者的研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺炎患者中，橋本甲狀腺炎占7.3%～20.5%。約50%有甲狀腺疾病的家族史，21%女性患者有甲狀腺病史。Ahmed等的綜述文獻(xiàn)中報(bào)道，隨著橋本甲狀腺炎發(fā)病率逐年增高，全世界每年的患病率為2%，發(fā)病率約為0.3%～1.5‰，女性患者是男性的5～10倍，但因含碘飲食和環(huán)境等因素不同，發(fā)病率有很大區(qū)別[2]。張鳳娟等報(bào)道我國人群的發(fā)病率為5%～10%，多發(fā)生于30～50歲，90%以上患者為女性 [3]，并有年輕化趨勢，男性比率也在逐年增加，橋本甲狀腺炎也可發(fā)生于兒童，據(jù)報(bào)道美國的兒童發(fā)病率約占 1.3%～9.6%[4]。

2 橋本甲狀腺炎（HT）的超聲檢查進(jìn)展

不同學(xué)者依據(jù)不同分類方法，對HT二維超聲表現(xiàn)研究結(jié)果有所不同， 燕山等[5]學(xué)者目前傾向于用下文分類方法。

2.1 根據(jù)甲狀腺內(nèi)低回聲的范圍、分布及結(jié)節(jié)形成狀況分類，分為彌漫型、局限型和結(jié)節(jié)形成型。

（1）彌漫型：彌漫型HT為最常見的類型?；颊呒谞钕袤w積不同程度增大，尤以峽部增厚。甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)數(shù)量不等的炎性細(xì)胞（ 以淋巴細(xì)胞為主） 灶狀或散在浸潤，形成大小不一的淋巴濾泡，超聲表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)回聲呈彌漫性不同程度的不均勻減低，多數(shù)近似或低于同側(cè)頸前肌回聲。甲狀腺輕度增生時(shí)形成纖細(xì)的纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)明顯， 增生顯著時(shí)形成粗大的纖維間隔， 伴明顯的玻璃樣變性， 甲狀腺濾泡大量消失，表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)可見粗細(xì)不等的、不規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲帶[6]。

（2）局限型：患者甲狀腺雙葉大小形態(tài)正常，峽部增厚。局部區(qū)域淋巴結(jié)浸潤或浸潤較重，超聲表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)葉內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的片狀低回聲區(qū)，病灶外腺體實(shí)質(zhì)回聲尚均勻[7]。

（3）結(jié)節(jié)形成型：患者甲狀腺體積增大不一，實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維組織增生，病變分隔形成結(jié)節(jié)，實(shí)質(zhì)內(nèi)見單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，邊界尚清，無明顯包膜，內(nèi)部回聲尚均勻或不均勻，以低回聲為主，實(shí)質(zhì)回聲增粗，部分回聲減低。部分HT患者甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)可見鈣化強(qiáng)回聲斑， 伴或不伴聲影。可與濾泡內(nèi)鈣化有關(guān)[8，9]。

2.2 根據(jù)甲狀腺功能的不同分為：亢進(jìn)型、減退型和正常型。

HT是甲狀腺實(shí)質(zhì)的彌漫性病變，該病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。HT的早期由于甲狀腺間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成，激素外逸，可有輕度的一過性甲亢，三碘甲腺原氨酸（T3）、四碘甲腺原氨酸（T4）水平正?；蛏撸偌谞钕偌に兀═SH）下降， 131I 攝取試驗(yàn)可以正?；蛏?，但患者一般無代謝亢進(jìn)狀態(tài)。隨病程進(jìn)展，因T3、T4合成不足而TSH 代償性升高，此時(shí)血清T4可正常，甲功可正常，但131I 攝取率開始降低。晚期纖維組織增生，甲狀腺濾泡萎縮，血清T3、T4 下降，TSH顯著升高，呈現(xiàn)典型甲低表現(xiàn)，且TPOAb、TGAb升高。

以往對HT患者甲狀腺徑線特征改變的超聲描述多為：早期甲狀腺非均勻性腫大，伴有峽部明顯增厚；晚期表現(xiàn)為甲狀腺縮小?？哼M(jìn)型為甲狀腺側(cè)葉的長徑較其它兩型明顯增大，厚徑較減退型明顯減小。實(shí)質(zhì)回聲以彌漫性減低、局限性片狀減低為主。正常型為側(cè)葉的厚徑與其它兩型相比明顯減小。實(shí)質(zhì)回聲以彌漫性減低、局限性片狀減低為主。減退型為側(cè)葉的厚徑較其它兩型明顯增大，實(shí)質(zhì)回聲以彌漫性減低伴纖維條索樣強(qiáng)回聲和結(jié)節(jié)樣的回聲改變?yōu)橹鱗10]。運(yùn)用灰階直方圖定量分析甲狀腺回聲的方法并與TSH進(jìn)行相關(guān)性研究，甲狀腺低回聲區(qū)范圍大于68%提示甲狀腺功能減退[9～11]。

3 HT彩色多普勒超聲表現(xiàn)

3.1 甲狀腺實(shí)質(zhì)彩色血流分級(jí)及測量方法

國內(nèi)外學(xué)者多用目測血流分級(jí)法觀察甲狀腺內(nèi)血流分布并進(jìn)行分級(jí)（見表1）。

國內(nèi)對甲狀腺血流測量的研究方法有2種，分形幾何學(xué)法和彩色直方圖測量法。分形幾何學(xué)是數(shù)學(xué)中的一個(gè)新分支。分?jǐn)?shù)維是分形幾何學(xué)中的一個(gè)定量參數(shù)，其反映甲狀腺內(nèi)彩色血流信號(hào)的豐富程度及分布狀態(tài)。當(dāng)血流信號(hào)充滿整個(gè)切面時(shí)分?jǐn)?shù)維為2，切面內(nèi)無血流信號(hào)時(shí)分?jǐn)?shù)維為0。因此不同的分?jǐn)?shù)維值對應(yīng)不同的血流信號(hào)量。分?jǐn)?shù)維的值越大表示甲狀腺內(nèi)血流信號(hào)越豐富。其操作方法是先將彩色血流圖像輸入計(jì)算機(jī)，在圖像處理軟件中把彩色血流圖的表面劃分為一定大小的正方形小格子，計(jì)算與彩色血流信號(hào)相交的正方形個(gè)數(shù)。然后改變正方形的大小，再計(jì)算與血流信號(hào)相交的格子總數(shù)。最后以正方形邊長（mm）倒數(shù)的對數(shù)為橫坐標(biāo)， 以相交格子總數(shù)的對數(shù)為縱坐標(biāo)做雙對數(shù)曲線。圖形線性部分的斜率即分?jǐn)?shù)維。而彩色直方圖測量法是根據(jù)血流直方圖測量原理，以取樣區(qū)內(nèi)彩色血流信號(hào)所占面積與取樣區(qū)面積的比率（ BCR） 估測血流信號(hào)豐富程度，是一種更為簡單易行的方法。盡管BCR是一個(gè)相對值， 但仍為一個(gè)比較客觀地反映血流信號(hào)分布的定量參數(shù)。

3.2 超聲表現(xiàn)

橋本甲狀腺炎甲狀腺內(nèi)血流信號(hào)增加，彩色的血流越豐富，回聲越低區(qū)域。李傳紅等[12]研究結(jié)果顯示多數(shù)橋本甲狀腺炎血流信號(hào)較正常增多，但并非均呈“火海征”，甲狀腺實(shí)質(zhì)血流信號(hào)的豐富程度不足以用來反映HT甲狀腺的功能狀態(tài)。彌漫型： 血流信號(hào)Ⅰ級(jí)-Ⅱ級(jí)，少數(shù)達(dá)Ⅲ級(jí)；局限型：病變局部血供0-Ⅰ級(jí)， 周圍腺體血供0級(jí)；結(jié)節(jié)型： 結(jié)節(jié)內(nèi)部血供十分豐富， 甚至呈“血池”樣， 而結(jié)節(jié)以外腺體血供0-Ⅰ級(jí)。HT患者實(shí)質(zhì)內(nèi)血流的分布范圍在不同甲功狀態(tài)下各有差異，橋本甲功正常時(shí)實(shí)質(zhì)血流以0 級(jí)、Ⅰ級(jí)為主，橋本甲減時(shí)以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)血流信號(hào)為主，橋本甲亢時(shí)的實(shí)質(zhì)血流以Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為主。

邵玉紅等[13]認(rèn)為，橋本甲亢患者、甲功正常和甲減患者間PSV 測值差異有顯著性，甲亢組>甲減組>甲功正常組，可作為鑒別三者的較客觀指標(biāo)之一。甲功正常和甲減患者的RI值雖然均較正常人升高，但其之間比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不足以用來判斷甲狀腺的功能狀態(tài)。甲狀腺上動(dòng)脈的收縮期最大血流速度是否有助于鑒別HT和Graves 病、RI值升高是否可以預(yù)測甲狀腺功能減低的發(fā)生及判斷甲狀腺的功能狀態(tài)尚有待進(jìn)一步研究。甲亢患者甲狀腺上動(dòng)脈的收縮期最大血流速度（Vmax）：62.5cm/s， 明顯小于診斷Graves 病較理想的臨界值標(biāo)準(zhǔn)> 100cm/ s ， 有助于與有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀的Graves 病相鑒別。甲狀腺上動(dòng)脈的阻力指數(shù)RI顯著升高，對橋本甲狀腺炎的診斷有意義，且能作為甲減發(fā)展預(yù)后的判斷指標(biāo)。

4 HT超聲彈性成像表現(xiàn)

彈性成像的基本原理是將組織受壓前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，以色彩對不同組織的彈性編碼，借其反映組織硬度，紅色表示組織受壓后位移變化大，藍(lán)色表示組織受壓后位移變化小，彈性系數(shù)中等的組織受壓后顯示為綠色。新一代彈性成像技術(shù)搭載組織彌散定量分析功能，單純依靠患者自身心血管搏動(dòng)能力形成的組織壓縮進(jìn)行成像，減少手動(dòng)施壓的人為因素影響，提高彈性成像信號(hào)采集的敏感性[14]。依據(jù)成像原理的不同，分為壓迫性、剪切波、脈沖聲輻射力成像等。

4.1 壓迫性彈性成像是通過操作者手法施加一定的壓力，以原有的超聲彩色成像儀為基礎(chǔ)，在設(shè)備內(nèi)部設(shè)置可調(diào)的彈性成像感興趣區(qū)，比較加壓過程中感興趣區(qū)內(nèi)病變組織與周圍正常組織之間的彈性（即硬度）差異。彈性系數(shù)小的組織受外力或交變振動(dòng)后位移變化幅度大，顯示為紅色； 彈性系數(shù)大的組織受外力或交變振動(dòng)后位移變化幅度小， 顯示為藍(lán)色； 彈性系數(shù)中等的組織顯示為綠色。

4.1.1 甲狀腺彈性圖可分為0-Ⅳ級(jí)[15] ，見表2

4.1.2 彈性評(píng)分是依據(jù)伊藤[16]提出的病灶彈性評(píng)分法，采用4分評(píng)分法對甲狀腺組織進(jìn)行彈性評(píng)分[17]。

彈性評(píng)分1分的病灶表現(xiàn)為：整個(gè)病灶為均勻綠色。

彈性評(píng)分2分的病灶表現(xiàn)為：幾乎整個(gè)病灶呈現(xiàn)綠色，只有少數(shù)區(qū)域呈現(xiàn)藍(lán)色。

彈性評(píng)分3分的病灶表現(xiàn)為： 幾乎整個(gè)病變呈現(xiàn)深藍(lán)色只有少數(shù)出現(xiàn)淡綠色和紅色。

彈性評(píng)分4分的病灶表現(xiàn)為：整個(gè)病灶呈現(xiàn)均勻藍(lán)色。

上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是由檢查醫(yī)師對病灶彈性圖進(jìn)行分析給出主觀性的評(píng)分。彈性應(yīng)變率比值是周圍組織與病灶的彈性比，彈性應(yīng)變率比值可作為一種半定量的方法反映病灶相對硬度，應(yīng)變率比值越大，組織相對越硬[18]。

HT超聲彈性圖像具有一定特征性表現(xiàn)，同時(shí)隨著病程演變，組織成分及病理基礎(chǔ)均發(fā)生變化，早期甲狀腺組織內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞呈局限性浸潤，纖維組織增生少，濾泡萎縮破壞較輕，僅有少量腺泡破壞，激素外逸，血清TSH 降低，甲狀腺功能亢進(jìn)，腺體組織較軟，超聲彈性圖像評(píng)分顯示為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。隨著病程進(jìn)展，甲狀腺組織淋巴細(xì)胞浸潤逐漸增多，濾泡萎縮變性破壞較嚴(yán)重，濾泡被纖維組織代替，且纖維化程度增加，釋放激素減少，甲狀腺功能向正?；騺喤R床甲減過渡，組織硬度增加，超聲彈性圖像評(píng)分顯示為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。中后期組織廣泛纖維化，腺體萎縮，甲狀腺激素進(jìn)一步減少，血清TSH 升高，甲減出現(xiàn)，組織質(zhì)地堅(jiān)硬，彈性評(píng)分顯示為以Ⅲ級(jí)為主[19]。王建紅等[20]研究發(fā)現(xiàn)HT局限型多為0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)，彌漫型HT以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，結(jié)節(jié)形成型以Ⅲ級(jí)為主。局限型、彌漫型、結(jié)節(jié)形成型彈性應(yīng)變率比值分別為1.04±0.14、1.44±0.24、1.71±0.27，彈性應(yīng)變率比值依次增大。因此，超聲彈性成像在甲狀腺功能分組時(shí)對HT很有價(jià)值，對傳統(tǒng)二維和彩色多普勒超聲可起到輔助補(bǔ)充作用。

4.2 剪切波彈性成像是使用一種連續(xù)單頻振動(dòng)向體內(nèi)發(fā)射脈沖波，在多波技術(shù)平臺(tái)上產(chǎn)生足量的剪切波在組織不同深度連續(xù)聚焦，匯集成馬赫錐形，以每秒數(shù)千幀的速度傳導(dǎo)，計(jì)算出每幀圖像所有掃描線，通過實(shí)時(shí)監(jiān)視剪切波在切面圖中傳播細(xì)節(jié)，以幀頻高達(dá)20000幀/s 的超快速成像系統(tǒng)記錄剪切波傳播所引起組織的細(xì)小位移，并用組織多普勒技術(shù)通過互相關(guān)算法定量剪切波引起斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)速度，以千帕（ kPa） 為單位的彈性模量的彈性圖像便直接顯示在最終的速度圖上[21]。橋本甲狀腺炎腺體的彈性模量比健康對照組低，橫斷面評(píng)估時(shí)，腺體的Emin和Emean低于對照組[22]。HT病灶Emin略高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶Emin（24.0±10.5kPa 和 20.8±10.4 kPa），無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。但無論是HT病灶還是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶，其硬度均高于周邊組織， 有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3 脈沖聲輻射力成像是近期發(fā)展起來的一種無創(chuàng)評(píng)估組織彈性硬度的超聲成像技術(shù)，也稱為聲觸診組織定量技術(shù)。通過超聲給組織施加局部輻射壓力，組織受到輻射力的推動(dòng)產(chǎn)生一定的應(yīng)變， 然后突然終止聲輻射力， 在應(yīng)變恢復(fù)過程中檢測不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)變情況[24]。成像時(shí)先確定需要進(jìn)行彈性檢測的感興趣區(qū)，探頭發(fā)射推力脈沖，組織受力后產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動(dòng)，收集這些細(xì)微變化并演算出橫向剪切波傳播速度（SWV），進(jìn)而通過SWV進(jìn)行組織彈性模量估計(jì)，SWV 越快說明組織質(zhì)地越硬，反之說明組織質(zhì)地越軟。原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)患者甲狀腺組織的SWV 較HT 患者慢。用SWV = 2.40m/s 作為節(jié)點(diǎn)值診斷HT的敏感性為96.7%，特異性為86.6%，陽性預(yù)測值為83.3%，陰性預(yù)測值為97.5%[25]（見圖1）。

HT患者甲狀腺左、右葉SWV值分別為3.86±0.32 m/s、3.85±0.35m/s[26]。橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減低及亞急性甲狀腺與正常組之間SWV有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且甲狀腺功能減低、亞急性甲狀腺炎及橋本甲狀腺炎的各組SWV測值之間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，脈沖聲輻射力成像技術(shù)可對甲狀腺彌漫性疾病與正常甲狀腺進(jìn)行區(qū)別，同時(shí)可對橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減低及亞急性甲狀腺炎進(jìn)行鑒別診斷。

超聲彈性成像能無創(chuàng)地提供更多的組織硬度信息，在橋本甲狀腺炎診斷方面有巨大潛能。

5 超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的應(yīng)用

5.1 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢 （fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）

FNAB的操作過程為實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下逐漸進(jìn)針，全程顯露針道，穿刺針抵達(dá)可疑結(jié)節(jié)，負(fù)壓下針頭在腫物不同方向來回穿刺，抽吸數(shù)次，當(dāng)針座后孔看見組織液時(shí)，釋放負(fù)壓，拔出針頭，將抽吸物涂片。穿刺點(diǎn)常規(guī)壓迫固定。

據(jù)Anderson報(bào)道， HT患者患甲狀腺癌的機(jī)率較正常人高， HT合并甲狀腺癌的發(fā)病率為16%，高于之前報(bào)道的9%～13%[27，28]。在此情況下，明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)非常重要，F(xiàn)NAB診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率高達(dá)93.6%～97.3%，已成為診斷橋本甲狀腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。HT的檢出率較單純通過血清學(xué)檢查高，且創(chuàng)傷小，不易造成癌細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移，容易被醫(yī)生和患者接受。另外，可早期發(fā)現(xiàn)臨床不能觸及的，特別是直徑小于1cm的具有潛在惡變可能的病灶，減少不必要的外科手術(shù)。但FNAB也有其局限性，由于FNAB抽吸的上皮細(xì)胞太少，脫離組織形態(tài)，加大病理學(xué)診斷的難度[29]。

5.2 超聲介入微創(chuàng)組織病理活檢（CNB）

CNB的操作過程為實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下逐漸進(jìn)針，全程顯露針道，當(dāng)活檢針抵達(dá)可疑結(jié)節(jié)邊緣并確認(rèn)活檢針彈射距離及方向無誤后，打開保險(xiǎn)，激發(fā)檢槍，槍響后立即拔針，將切割槽內(nèi)的穿刺組織放入固定液內(nèi)固定。穿刺點(diǎn)常規(guī)壓迫固定。

CNB是一種先進(jìn)活檢診斷技術(shù)，其優(yōu)越性在于可取出較大活體組織，較好地滿足病理診斷需要，提高診斷正確率。同時(shí)在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下，可調(diào)整進(jìn)針的深度及角度，避開血管、神經(jīng)及氣管等重要組織，不易損傷周圍組織器官，提高準(zhǔn)確度。穿刺成功率為 100%，病理符合率 97.96%[30]。

CNB在HT診斷中的意義：明確 HT 臨床診斷，指導(dǎo)甲狀腺炎治療；明確 HT 合并癥診斷，減少良性結(jié)節(jié)的過度手術(shù)，提高HT合并甲狀腺癌術(shù)前診斷率；對于穿刺病理 HT 合并甲狀腺癌的患者，可直接行甲狀腺癌根治術(shù)，明確手術(shù)范圍及手術(shù)方式，且術(shù)中不必行快速冰凍病理檢查，節(jié)省手術(shù)時(shí)間；操作簡單，安全性高，并發(fā)癥少，診斷率高。

總之，HT的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，各種超聲檢查技術(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查及核醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)等的聯(lián)合應(yīng)用將有助于橋本甲狀腺炎的診斷、治療以及病情監(jiān)測，為臨床提供不同角度的病情進(jìn)展信息。二維超聲可提供HT直觀的病灶形態(tài)信息；彩色及頻譜多普勒超聲可提供HT血流分布情況及定量血流分析；超聲彈性成像能無創(chuàng)地提供更多的組織硬度信息；超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)可提高穿刺準(zhǔn)確性，為HT做出定性診斷，為早期鑒別HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供幫助，同時(shí)降低良性病灶手術(shù)率。超聲檢查還可輔助實(shí)驗(yàn)室檢查粗略估計(jì)HT患者甲功變化情況，為臨床治療方案制定提供幫助。當(dāng)然，不論是已應(yīng)用于臨床，還是尚在研究中的超聲診療技術(shù)都各有優(yōu)劣，應(yīng)合理運(yùn)用每一種檢查手段，使HT的診療更為精準(zhǔn)。

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篇5

精準(zhǔn)的受眾定位

近年來高校畢業(yè)生人數(shù)增加，就業(yè)壓力加大，加之每年跳槽尋找新工作的那部分求職群體，求職應(yīng)聘者的數(shù)量顯然是一個(gè)龐大的數(shù)字。而對于這部分人群而言，求職應(yīng)聘無疑是他們所關(guān)注的焦點(diǎn)。

《職來職往》將受眾定位于尋求工作的群體，尤其是剛畢業(yè)或即將畢業(yè)的大學(xué)生群體，和需要轉(zhuǎn)換職位的職場新人。《職來職往》幫助求職者了解社會(huì)需要什么樣的人才，如何在求職過程中找到自己的優(yōu)勢，學(xué)到自己欠缺的東西。

家庭不幸的李佳霖很想為母親改善生活條件，但是自小練體操耽誤了文化課學(xué)習(xí)，薄弱的文化基礎(chǔ)使他陷入了求職的迷茫。主持人和各位達(dá)人并沒有簡單對待這個(gè)迷失方向的年輕求職者，在主持人的深入引導(dǎo)下，李佳霖成功應(yīng)聘樂視網(wǎng)售后安裝工程師，求職成功的李佳霖流淚感謝各位達(dá)人老師。雖然節(jié)目不能說明未來李佳霖會(huì)取得多大的成績，但他至少在節(jié)目中領(lǐng)會(huì)了腳踏實(shí)地的生活態(tài)度，并尋找到合適的求職方向。

但是節(jié)目在選手招聘和企業(yè)篩選方面還略顯不均衡?！堵殎砺毻窂拈_播以來，選手大多為文科、管理、藝術(shù)方面的學(xué)生，缺少理科、法律、醫(yī)學(xué)等學(xué)科的選手。此外，求職選手中北方的求職者明顯多于南方的求職者，節(jié)目中的百強(qiáng)企業(yè)的工作地點(diǎn)也大多在北京，這無疑給節(jié)目增添了單一、有局限性的色彩。所以，節(jié)目應(yīng)該在選手篩選方面考慮到各學(xué)科、各地區(qū)的求職需求。

節(jié)目還應(yīng)跟蹤成功求職選手的后續(xù)情況?！堵殎砺毻窇?yīng)該每期固定播出“奮斗進(jìn)行時(shí)”板塊，讓觀眾了解到每位求職成功的選手入職后的實(shí)際工作情況，還應(yīng)該給那些沒有成功求職的選手一個(gè)重新返場求職的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)節(jié)目的真實(shí)性和人性化。

方便受眾收看的播出時(shí)間

中國教育電視臺(tái)一套在每周五晚21∶38首播《職來職往》，每周六中午12∶30重播，江蘇衛(wèi)視每周五晚23∶40重播?！堵殎砺毻返哪繕?biāo)受眾是關(guān)注求職的大學(xué)生，應(yīng)屆大學(xué)畢業(yè)生周一到周五每天忙于上課或?qū)嵙?xí)，只有在周末的時(shí)間才有時(shí)間收看電視。節(jié)目安排的時(shí)段非常適合關(guān)注求職的應(yīng)屆大學(xué)畢業(yè)生。

滿足特定受眾需求的節(jié)目內(nèi)容和形式

求職類節(jié)目就是運(yùn)用豐富的電視媒介形式滿足求職群體的實(shí)用信息需求。《職來職往》的內(nèi)容從求職入手，但又不僅僅局限于求職，而是一個(gè)多方人士參與、博弈、互動(dòng)的真實(shí)體驗(yàn)。節(jié)目以求職者和面試者之間的觀點(diǎn)碰撞為呈現(xiàn)形式，以就業(yè)觀為話題，引發(fā)社會(huì)對大學(xué)生就業(yè)問題的深入思考。企業(yè)高管與求職者言語交鋒、達(dá)人之間的精彩斗嘴，成為節(jié)目的亮點(diǎn)。

節(jié)目中的職場規(guī)劃師幫助求職者分析應(yīng)聘情況，對選手的行為和表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，同時(shí)又對求職成功者進(jìn)行鼓勵(lì)，對失敗者進(jìn)行安慰。雖然有時(shí)求職者沒有求職成功，但是他們也會(huì)有所收獲。播音主持專業(yè)的謀求綜藝類節(jié)目主持人職位，雖然最后沒有求職成功，但是達(dá)人通過應(yīng)聘現(xiàn)場的表現(xiàn)，誠懇地指出的優(yōu)勢不在娛樂綜藝節(jié)目主持方向，更適合主持信息服務(wù)類節(jié)目，并且需要在外形和語言方面努力。對于的職業(yè)規(guī)劃，建議先從幕后做起，積累經(jīng)驗(yàn)。在招聘結(jié)束后，現(xiàn)場表示：“雖然未能求職成功，但是并不感到失望，非常感謝在招聘過程中獲得達(dá)人和主持人的指點(diǎn)。”

《職來職往》是嚴(yán)肅的求職節(jié)目，節(jié)目中適當(dāng)?shù)膴蕵繁憩F(xiàn)，并不會(huì)讓節(jié)目本身的嚴(yán)肅性和服務(wù)性因?yàn)閵蕵范?，反而因?yàn)楸容^輕松的形式而被更多人所接受。應(yīng)聘銷售崗位的許磊的開場是撲克牌魔術(shù)表演，通過將一元錢變成一百元錢的魔術(shù)表演表明他對銷售崗位的喜愛，求職成功后還是通過魔術(shù)表演表達(dá)對《職來職往》的喜愛和祝愿。通過這種娛樂形式，不僅強(qiáng)化了求職選手的形象，還增強(qiáng)了節(jié)目的可視性和娛樂性，并強(qiáng)烈地刺激著觀眾的收視愿望。真正的好節(jié)目要做到真實(shí)性與娛樂性并存，使觀眾在娛樂的同時(shí)，還能從節(jié)目中悟出生活的真諦。

《職來職往》風(fēng)格輕松詼諧，又不乏人性光芒，在暗藏機(jī)鋒中增添了人情的味道，讓觀眾在殘酷的生存法則中感受到人性的力量。身材矮小的楊佳文求職英語講師，眾多達(dá)人以平等的視角面對身材有缺陷的特殊求職者，主持人李響與求職者一起坐在地上，了解求職意向和技能展示，關(guān)于身高的問題只字未提。為了鼓勵(lì)楊佳文憑本領(lǐng)和智慧求職，新東方公司李鼎老師在送推薦信時(shí)，選擇彎腰送推薦信，而不是蹲下來，目的是鼓勵(lì)楊佳文直面身體缺陷帶來的心理障礙。節(jié)目的親民風(fēng)格，使《職來職往》一直保持不錯(cuò)的口碑。

整合的營銷策略

《職來職往》體現(xiàn)的是全方位的整合營銷策略，不僅傳遞節(jié)目的價(jià)值，還在節(jié)目中體現(xiàn)利益相關(guān)者的價(jià)值。參與招聘的企業(yè)在提供招聘崗位的同時(shí)，可以介紹展示企業(yè)發(fā)展的相關(guān)情況，在亮燈滅燈的過程中傳遞企業(yè)的文化和用人標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)招聘達(dá)人的技能素質(zhì)反映出企業(yè)管理者的水平和素質(zhì)，思維敏捷、語言犀利的劉同、馬丁、楊石頭、尚濤等成了明星達(dá)人，在節(jié)目以及微博上擁有很高的人氣，話語權(quán)逐漸增強(qiáng)。

在《職來職往》的現(xiàn)場可以看到主持人、達(dá)人與求職者之間的互動(dòng)，而與現(xiàn)場的觀眾則很少互動(dòng)，場外的互動(dòng)幾乎沒有。節(jié)目應(yīng)給現(xiàn)場觀眾適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)機(jī)會(huì)，讓觀眾參與到節(jié)目應(yīng)聘環(huán)節(jié)，向達(dá)人和心理專家提出自己的疑問。場外觀眾可以通過電話或者短信的方式參與節(jié)目。節(jié)目官方網(wǎng)站在節(jié)目介紹和報(bào)名專區(qū)之外，應(yīng)開設(shè)與粉絲的互動(dòng)區(qū)，在新浪、搜狐等門戶網(wǎng)站可以建立鏈接網(wǎng)頁，方便與更多的受眾互動(dòng)交流。

《職來職往》整合多種營銷手段進(jìn)行節(jié)目自身推廣。節(jié)目在中國教育電視臺(tái)進(jìn)行自我包裝，多次播放宣傳片、節(jié)目預(yù)告和游動(dòng)字幕。利用報(bào)紙和網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行媒體合作，通過專訪及其他形式進(jìn)行節(jié)目宣傳，精彩的節(jié)目內(nèi)容被多家視頻網(wǎng)站轉(zhuǎn)播，多家報(bào)紙和網(wǎng)站都報(bào)道了與節(jié)目相關(guān)的內(nèi)容。

節(jié)目在全國多家高校進(jìn)行巡展，通過大賽命題宣講、專題演講會(huì)等形式走進(jìn)全國高校，拉近了與大學(xué)生之間的距離。微博互動(dòng)的宣傳方式，讓大學(xué)生在第一時(shí)間了解節(jié)目的最新動(dòng)態(tài)，吸引更多的高校學(xué)生關(guān)注。但是由于校園推廣的規(guī)模較小和頻率較低，還有很多大學(xué)生無法感受高校招聘過程。另外高校招聘活動(dòng)的地點(diǎn)不能僅僅集中在大城市，中西部城市的高校也應(yīng)是節(jié)目關(guān)注的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

①王志達(dá) 張小娟：《相親式電視求職節(jié)目的SWOT分析——以〈非你莫屬〉為例》[J]，《新聞天地》，2011年第5期

②寧迪 都成：《從〈職來職往〉看電視求職節(jié)目的創(chuàng)新與發(fā)展》[J]，《今傳媒》，2011年第9期

篇6

關(guān)鍵詞：肝膽管結(jié)石；三維可視化技術(shù)；療效

近年來，肝膽管結(jié)石在我國的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。肝切除術(shù)作為常規(guī)治療手段，在國內(nèi)外的治療中較為常用，但它具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，且在術(shù)中對肝進(jìn)行規(guī)則性切除時(shí)，會(huì)使較多的肝臟組織被切除，它雖然可以使殘石率降低，但更容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且使其發(fā)生機(jī)率增加；同時(shí)，由于患者肝臟通常會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)位，變形，及膽管、肝內(nèi)血管較高的變異機(jī)率，使得對肝進(jìn)行規(guī)則性切除較為困難。三維可視化技術(shù)的發(fā)展，使術(shù)前肝膽管結(jié)石患者有了新的診斷方法，同時(shí)，也為患者選擇合理的手術(shù)方式，提供了較為清晰直觀的影像學(xué)依據(jù)。我院使用西門子1.5T超導(dǎo)MRI及美國GE16排螺旋CT檢查，對肝臟、管道、及其他腹部臟器進(jìn)行了三維重建。通過三維可視化，可使結(jié)石被取盡，同時(shí)使殘肝體積的保留達(dá)到最大化，且術(shù)后具有較低并發(fā)癥，及總體具有較高的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年～2014年收治了52例肝膽管結(jié)石患者，其中，26例女性，26例男性，年齡30～80歲，平均年齡為49歲。我院對其進(jìn)行相關(guān)方面的檢查，最終確診52例患者均為肝膽管結(jié)石[1]，將這些患者分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，分別26例?；颊呔畜w溫上升，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，腹部疼痛等癥狀，一些患者還會(huì)出現(xiàn)黃疸。

1.2方法 對照組給予常規(guī)治療即肝切除術(shù)。實(shí)驗(yàn)組給予三維可視化進(jìn)行治療包括：①采集原始MRI數(shù)據(jù)：采用西門子1.5T超導(dǎo)MRI，對腹腔血管，及上腹部脾、胰、膽、肝等進(jìn)行掃描，采集患者平掃期、門靜脈期、靜脈期和動(dòng)脈期的4套DICOM數(shù)據(jù)，掃描參數(shù)：最大采集矩陣2048×2048，最小掃描視野≤0.5cm，2D最薄掃描層厚≤0.5mm，3D最薄掃描層厚≤0.05mm，TSE序列最大回波鏈≥256，最大掃描視野≥53cm。掃描完畢，患者DICOM數(shù)據(jù)需儲(chǔ)存以備三維重建；②圖像分割、三維重建：使用ACDsee將DICOM數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為BMP格式，將其導(dǎo)入MIPS軟件中，應(yīng)用三維動(dòng)態(tài)提取肝內(nèi)膽管，肝臟，及其管道結(jié)石，并序列化自動(dòng)分割；③圖像處理：將重建的三維模型進(jìn)行去噪、光滑，最終得到立體感強(qiáng)，光滑逼真的三維模型；④手術(shù)方法：通過觀察三維模型截圖，及視頻，可得到關(guān)于肝膽管結(jié)石的較全面的信息，可為患者制定適合的手術(shù)方案，同時(shí)對手術(shù)操作進(jìn)行實(shí)時(shí)的指導(dǎo)。

對兩組患者采取上述方法進(jìn)行治療，經(jīng)一段時(shí)間后，對兩組患者中發(fā)生的并發(fā)癥，及其發(fā)生機(jī)率進(jìn)行分析比較，同時(shí)，要全面分析三維可視化方面的技術(shù)。對兩組患者進(jìn)行檢查診斷的手段有兩種即MRI檢查與CT檢查。①M(fèi)RI檢查：通過MRI檢查可使膽道系統(tǒng)得以顯示，同時(shí)它對結(jié)石具有較高的敏感性，本實(shí)驗(yàn)中少數(shù)患者檢測出高信號(hào)的T1，而大部分患者檢測結(jié)果出現(xiàn)了沒有信號(hào)或低信號(hào)影的T1、T2，因此，它對診斷肝膽管結(jié)石具有重要的意義；②CT檢查：雖然存在一定的局限性，但也對診斷肝膽管結(jié)石有重要的意義，因?yàn)?，它可通過檢查，使存在的結(jié)石部位得以清晰地定位并最終被查找出，同時(shí)還可檢查是否發(fā)生肝臟病變以及膽管擴(kuò)張。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，應(yīng)使用SPSS13.0軟件。組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，并用（x±s）表示，均以P

2 結(jié)果

2.1三維可視化 ①得到了結(jié)構(gòu)較為清晰的三維重建模型，使得肝臟內(nèi)部包括門靜脈，肝靜脈，肝動(dòng)脈系統(tǒng)，膽管及結(jié)石等所有結(jié)構(gòu)都形態(tài)逼真，且具有的立體感較強(qiáng)。通過對三維模型觀察，發(fā)現(xiàn)結(jié)石患者中，2例因解剖變異較明顯，而不能依據(jù)常規(guī)Couinaud分段，因此，不能進(jìn)行規(guī)則性肝切術(shù)[2]；②通過透明、旋轉(zhuǎn)、縮小、放大、拆分等，對三維可視化的各組成部分，以及模型進(jìn)行操作，使得各組織結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系，以及解剖特點(diǎn)，可以多層次，多角度，全方位地呈現(xiàn)出來，從而使膽管的走向、及是否畸形，膽管狹窄的部位、以及狹窄的程度，結(jié)石的位置、數(shù)量、形態(tài)、大小等情況更加明確。

2.2并發(fā)癥 兩組患者經(jīng)過治療后，對照組并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯高于實(shí)驗(yàn)組，且發(fā)生機(jī)幾率在兩組中差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1經(jīng)過治療后，對比兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

3 結(jié)論

在臨床上，肝膽管結(jié)石屬于較常見的疾病，它的病情較重且病因較多。位于肝臟內(nèi)部的管道本身就有變異，而如果發(fā)生結(jié)石，肝臟則更容易發(fā)生扭曲，使膽管，以及肝內(nèi)血管的變異加重，而如果損傷了肝靜脈，術(shù)后可引起膽漏及大出血等并發(fā)癥。并且，近年來3D醫(yī)學(xué)影像學(xué)迅速的發(fā)展，人們已不僅僅追求提升手術(shù)速度和徹底清除手術(shù)病灶，而是追求可以最大的保護(hù)肝臟，并對其產(chǎn)生最小創(chuàng)傷，以及使其獲得最佳的恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)迅速的發(fā)展和不斷的進(jìn)步，三維可視化技術(shù)獲得了廣泛的發(fā)展，并將其應(yīng)用在治療肝膽管結(jié)石患者中[3]。

在診斷與治療肝膽管結(jié)石患者使用的三維可視化技術(shù)，對MRI、CT等二維圖像利用計(jì)算機(jī)對其圖像進(jìn)行處理，并分割重建，得到的三維模型具有可視化的效果，使肝臟的管道系統(tǒng)及其病灶得以更加準(zhǔn)確、直觀地顯示出來，從而，使非可視化的MRI、CT等二維像的不穩(wěn)定性及模糊性的缺點(diǎn)得以克服，同時(shí)，還使醫(yī)師可以多層次、全方位的觀察肝臟的病變部位，及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。肝臟內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，及各組織間的關(guān)系更清晰顯示出，且形態(tài)逼真，與真實(shí)情況符合，同時(shí)，膽管的走向、及是否畸形，膽管狹窄的部位、以及狹窄的程度，結(jié)石的位置、數(shù)量、形態(tài)、大小等情況更加明確，這些都使診斷的準(zhǔn)確率得以極大地提高。

肝臟通過可視化技術(shù)，可以將抽像的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成視覺可見的圖像，即將肝臟MRI、CT二維數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)軟件，就可將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成圖像，同時(shí)，還需整理，分析，重建數(shù)據(jù)，從而得到視化肝臟。使用數(shù)學(xué)方法對重建后的圖像進(jìn)行肝臟的體積測量，及分段，得到更加準(zhǔn)確，客觀的結(jié)果。

由以上可得，三維可視化不僅能夠使肝膽管結(jié)石得到有效的治療，還可使患者痛苦減輕，使治愈率提高，因三維技術(shù)可使肝膽管結(jié)石的病灶及其脈管信息得以準(zhǔn)確、直觀地顯現(xiàn)，因此，可結(jié)石的范圍及分布得以確定，使診斷的準(zhǔn)確率提高，同時(shí)，在術(shù)后并發(fā)癥減少，手術(shù)精度提高，手術(shù)方案設(shè)計(jì)等方面均意義重大。因此，臨床上值得推廣、使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]范應(yīng)方.三維可視化技術(shù)在精準(zhǔn)肝膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（6）：949.

篇7

關(guān)鍵詞：紅細(xì)胞MCV；RDW檢測；臨床貧血；診斷；應(yīng)用情況

貧血本身屬于臨床上的多見型病癥，其檢測指標(biāo)涉及到紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞平均濃度、紅血細(xì)胞數(shù)量等?；谪氀』紒碚f，其傳統(tǒng)鑒別方式以紅細(xì)胞指數(shù)貧血分類方法為主，盡管取得了顯著效果，但是卻無法對紅細(xì)胞病理狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)反映，也無法對紅細(xì)胞離散情況進(jìn)行反映，所以其臨床使用程序存在著局限性。近幾年，全自動(dòng)型血液分析儀受到普遍歡迎，不僅使診斷操作程序更加精準(zhǔn)和快速，同時(shí)其診斷參數(shù)也更加豐富[1]。鑒于此，為了評(píng)價(jià)紅細(xì)胞MCV與RDW檢測在臨床貧血診斷中的應(yīng)用情況，筆者隨機(jī)選取2014年04月-2015年04月期間在本院門診接受診治的845例貧血病患，視作實(shí)驗(yàn)組；同期選擇845名健康體檢者為對照組，均予以血常規(guī)診斷，觀察兩組診斷對象紅細(xì)胞MCV與RDW檢測情況，重點(diǎn)討論有助于改善臨床貧血診斷現(xiàn)狀的重要手段，以期能夠有效提升其診斷效率，現(xiàn)介紹如下。

1.臨床資料以及方法

1.1病患臨床資料

選取2014年04月-2015年04月期間在本院門診接受診治的845例貧血病患，視作實(shí)驗(yàn)組。有412例男性病患，有433例女性病患；年紀(jì)最大的是80歲，年紀(jì)最小的是22歲。同期選擇845名健康體檢者為對照組，有400名男性，有445名女性；年紀(jì)最大的是79歲，年紀(jì)最小的是20歲。

1.2貧血指標(biāo)

如果男性病患靜脈血的血紅蛋白值沒到達(dá)每升120克，女性病患靜脈血的血紅蛋白值沒到達(dá)每升110克，則表明該病患存在貧血癥狀[2]。

1.2診斷方法

（1）本院所用設(shè)備有深圳邁瑞B(yǎng)C-5180全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑，邁瑞質(zhì)控、校準(zhǔn)品等。（2）給予所有診斷對象空腹抽取1.5毫升至2.0毫升靜脈血，將其放置于裝有EDTA\K2的專業(yè)抗凝管中。（3）輕搖抗凝管，使館內(nèi)血液與試劑混合，再以深圳邁瑞B(yǎng)C-5180全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀予以測定。（4）抽血四小時(shí)以內(nèi)必須予以測定，同時(shí)將測定總時(shí)長控制在六個(gè)小時(shí)以內(nèi)。（5）具體測定程序嚴(yán)格按照既定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)

選擇SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析并且處理本次研究活動(dòng)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，一般資料選?。ā纒）進(jìn)行代表，經(jīng)由卡方檢驗(yàn)對比組間的計(jì)數(shù)資料，同時(shí)計(jì)量資料之間的比較以t進(jìn)行檢驗(yàn)，如果組間數(shù)據(jù)之間的對比差異較為明顯，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則以P

2.結(jié)果

結(jié)果表明兩組檢測對象在紅細(xì)胞MCV與RDW等指標(biāo)方面明顯表現(xiàn)出差異（P

3.討論

一般而言，血細(xì)胞比容測定、平均紅細(xì)胞含量測定、紅血細(xì)胞測定整體精準(zhǔn)性可直接決定貧血在形態(tài)學(xué)方面的分類，當(dāng)形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，就能夠在一定程度上提升貧血診斷程序與鑒別程序的整體準(zhǔn)確性[3]。RDW本身屬于一種參數(shù)，可以對紅細(xì)胞體積差異進(jìn)行客觀反映，同時(shí)還能對其體積離散情況進(jìn)行反映[4]。

本次研究給予845例貧血病患以及845名健康體檢者血常規(guī)檢測以后表明：（1）基于缺鐵型的貧血病患，其紅細(xì)胞MCV明細(xì)偏低，同時(shí)RDW明顯偏高，予以對癥治療以后，如果病患RDW始終沒有得到控制，也沒有降低到正常范圍之內(nèi)，說明病患身體中所貯存的鐵元素還未得到有效補(bǔ)充。（2）基于巨幼紅細(xì)胞型的貧血病患，其紅細(xì)胞MCV與RDW都會(huì)顯著升高，同時(shí)較之感染型的貧血病患，巨幼紅細(xì)胞型的貧血病患紅細(xì)胞MCV水平明顯偏高。（3）基于再生障礙型的貧血病患，當(dāng)其病情不斷發(fā)展時(shí)，紅細(xì)胞MCV與RDW都會(huì)顯著升高，而且其骨髓干細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)分化障礙癥狀和增殖癥狀。（4）基于感染型的貧血病患，其RDW均會(huì)異常上升，但是紅細(xì)胞MCV則表現(xiàn)出不同狀態(tài)，部分病患會(huì)處于正常狀態(tài)，部分病患會(huì)降低，也有部分病患會(huì)升高，表明感染因素所引起的貧血病患在誘發(fā)因素方面表現(xiàn)出多樣性特征[5]。

如果機(jī)體脾臟功能處于亢進(jìn)狀態(tài)，其紅細(xì)胞通常會(huì)加速破壞，以至于細(xì)胞形態(tài)以及大小均表現(xiàn)出差異。因此，腎病貧血病患的病理性特征為紅細(xì)胞的生成素缺失或者是減少，致使其平均紅細(xì)胞含量以及紅血細(xì)胞總數(shù)量均降低，而RDW則基本維持正常水平。如果病患腎病癥狀較為嚴(yán)重，當(dāng)其病情惡化的時(shí)候，RDW會(huì)隨之不斷上升。與此同時(shí)，感染癥狀可能會(huì)導(dǎo)致病患出現(xiàn)溶血型的貧血，究其原因，和紅細(xì)胞的整體生存時(shí)間變短、骨髓的基本造血功能缺失以及鐵代謝呈現(xiàn)出異常障礙情況等有直接關(guān)系[6]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，健康體檢人群的MCV是（91.12±1.86）fl，RDW是（12.59±2.88）%；感染型的貧血病患MCV是（93.05±2.79）fl，RDW是（13.47±3.14）%；再生障礙型的貧血病患MCV是（89.13±3.52）fl，RDW是（13.52±3.09）%；巨幼紅細(xì)胞型的貧血病患MCV是（103.24±3.88）fl，RDW是（18.34±3.99）%；缺鐵型的貧血病患MCV是（71.08±4.07）fl，RDW是（19.20±4.11）%，表明兩組檢測對象在紅細(xì)胞MCV與RDW等指標(biāo)方面明顯表現(xiàn)出差異（P

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡眉，費(fèi)新娣.網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量和低色素紅細(xì)胞百分比檢測在孕婦缺鐵性貧血篩檢中的作用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，28（02）：106-113.

[2]張崇林.血紅蛋白和紅細(xì)胞平均體積聯(lián)合檢測對珠蛋白生成障礙性貧血診斷及產(chǎn)前篩查的可行性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（19）：2609-2610.

[3]林金端，李介華，朱振杰，黃振勇，張國志，葉韻婕.ROC 曲線評(píng)價(jià)紅細(xì)胞參數(shù)在早孕婦女篩查地中海貧血中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（09）：1397-1399.

[4]馬叢叢，劉彥琴，王吉?jiǎng)偅追f，劉景華，周凡.老年患者慢性病貧血病因分析、診斷探討及研究展望（附85例分析）[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（25）：5618-5620.

篇8

[關(guān)鍵詞]中波高能紫外線；他克莫司；兒童白癜風(fēng)

[中圖分類號(hào)]R758.4+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）10-1079-03

白癜風(fēng)是一種獲得性色素脫失性皮膚病，以皮損部位黑素細(xì)胞缺失為特征。國內(nèi)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)研究認(rèn)為兒童白癜風(fēng)（child vitiligo，CV）已構(gòu)成了白癜風(fēng)疾病的一個(gè)獨(dú)特亞群。目前有多種方法用于兒童白癜風(fēng)的治療，但效果欠佳[1]。中波高能紫外線是近年來出現(xiàn)的一種新型紫外線光源，具有能量大、定位準(zhǔn)確、操作靈活等優(yōu)點(diǎn)。2011年11月～2012年11月，筆者科室采用中波高能紫外線聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏治療兒童白癜風(fēng)48例，現(xiàn)將臨床療效及其分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：共收治兒童白癜風(fēng)患者48例，其中男31例，女17例，年齡4～13歲，平均（9.10±3.26）歲；病程1月～8年。48例患兒的臨床分型包括：局限型、散發(fā)型以及肢端型；皮損共計(jì)89處，皮損面積0.2～8cm2；治療皮損包含了身體各個(gè)部位，其中頭面部46處、頸部3處、軀干25處、四肢10處及手足5處。48例兒童白癜風(fēng)患者均符合以下條件：每例患兒同一部位至少有2處以上皮損，相同部位選擇其中面積相對較大的一處白斑進(jìn)行治療，另一處皮損作為自身空白對照。能接受中波高能紫外線聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏規(guī)律治療12周，非自動(dòng)退出治療，依從性好，無紫外光過敏史。

1.2 治療方法：采用中波高能紫外線治療儀DuaLightTMUVl20-2（美國TheraLight公司），UVB光峰值為302nm和312nm，加權(quán)紅斑波長304 nm，能量密度范圍35～250mW/cm2，治療光斑面積1.9cm×1.9cm。每周1～2次照射中波高能紫外線，治療前先測定最小紅斑量（MED），以1～2倍MED值作為治療起始量，根據(jù)治療后皮損的反應(yīng)，每次照射劑量不變或增加10%，同時(shí)每天2次外涂0.03%他克莫司軟膏（商品名：普特彼）于患處，總療程為12周。

1.3 療效觀察：白斑面積、顏色改變、色素島數(shù)目、局部不良反應(yīng)（紅斑、瘙癢、疼痛、水皰等）。治療后1、2、3個(gè)月進(jìn)行療效判定、記錄不良反應(yīng)并拍照。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）判定療效[2]。痊愈：白斑全部消退，膚色恢復(fù)正常；顯效：白斑復(fù)色面積50%～99%；好轉(zhuǎn)：白斑有復(fù)色，但面積

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間均值比較及統(tǒng)計(jì)分析，P

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：48例患者共89處皮損中，Ⅲ型皮膚32例，MED值90～180mJ/cm2，Ⅳ型皮膚16例，MED值150～270 mJ/cm2。治療結(jié)束1周后進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，結(jié)果有28處皮損痊愈，39處皮損顯效，17處皮損好轉(zhuǎn)，5處皮損無效。有效率為75.28%，痊愈率為31.46%。所有自身空白對照部位均未見明顯改善。

2.2 影響療效相關(guān)因素分析

2.2.1 不同部位對療效的影響：頭面部、頸部、軀干及四肢的有效率明顯高于手、足（P

2.2.2 病程對療效的影響：根據(jù)病程長短分為兩組。穩(wěn)定期的有效率明顯高于進(jìn)展期（P

2.2.3 照射頻率對療效的影響：每周2次組有效率明顯高于每周1次組（P

2.3 不良反應(yīng)：無患兒因副作用終止治療，無患兒出現(xiàn)光毒反應(yīng)，大多數(shù)受試者在治療過程中有輕微發(fā)熱感，28例首次治療時(shí)出現(xiàn)紅斑、燒灼感，5例出現(xiàn)水皰，12例發(fā)生皮膚輕度瘙癢。所有不良反應(yīng)相應(yīng)處理后均能緩解并完成相應(yīng)療程。

3 討論

白癜風(fēng)在任何年齡段均可發(fā)病，其中兒童的患病情況、發(fā)病原因、病情進(jìn)展、防治預(yù)后等與成人白癜風(fēng)相比具有一些不同特點(diǎn)，國內(nèi)外學(xué)者通常將兒童白癜風(fēng)看作白癜風(fēng)的一個(gè)獨(dú)特類型。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，兒童白癜風(fēng)的平均首發(fā)年齡為5.6～7.28歲，男女比例差異不大，皮損好發(fā)部位依次為面頸、四肢、軀干和手足，以尋常型、進(jìn)展期較多[3]。兒童白癜風(fēng)多發(fā)生于暴露部位，這會(huì)讓患兒更易敏感、焦慮、憤怒和害羞，引起患兒很大的心理壓力，直接影響了患兒的身心健康發(fā)展[4]。同時(shí)，由于兒童處于發(fā)育階段，皮膚等器官、系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，傳統(tǒng)治療中能用于治療兒童白癜風(fēng)特別是低齡兒童的治療方法比較有限，且副作用也較大。

中波高能紫外線是一種新型紫外線，中波紫外線可刺激黑素細(xì)胞的增殖和移行，活化酪氨酸酶，使黑素合成增加，還可抑制皮膚樹突狀細(xì)胞和T細(xì)胞免疫[5]，具有高能量、定位精準(zhǔn)、有效減少照射劑量、更大限度地保護(hù)正常皮膚等特點(diǎn)[6]。有研究證明中波高能紫外線治療白癜風(fēng)安全有效，但對兒童白癜風(fēng)的療效和安全性資料缺乏。0.03%他克莫司軟膏作為外用的免疫調(diào)節(jié)劑，應(yīng)用于臨床已超過10年，它具有抑制T淋巴細(xì)胞活化的作用[7]，還能夠影響角質(zhì)形成細(xì)胞及微環(huán)境并促進(jìn)黑素細(xì)胞增殖、分化及遷移[8]。近年來其用于治療兒童白癜風(fēng)也得到了肯定[9-10]，但是存在潛在致癌危險(xiǎn)，只能進(jìn)行短期或間歇性治療。本研究旨在評(píng)價(jià)中波高能紫外線聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏治療兒童白癜風(fēng)的安全性、臨床療效及影響因素。

本研究結(jié)果顯示48例患兒89處皮損的有效率為75.28%，痊愈率為31.46%，所有患兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。對影響治療效果的多種因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示不同部位、病程以及照射頻率對于治療效果有著顯著影響。皮損部位方面，頭面部、頸部、軀干及四肢的療效明顯優(yōu)于手、足部，筆者認(rèn)為可能與手、足部毛囊的數(shù)量過少有關(guān)，毛囊外毛根鞘的黑素前體細(xì)胞是白癜風(fēng)皮損內(nèi)點(diǎn)狀復(fù)色斑中黑素細(xì)胞的來源[11-12]。病程方面，穩(wěn)定期皮損療效優(yōu)于進(jìn)展期皮損，筆者考慮可能是進(jìn)展期皮損仍存在同形反應(yīng)，較容易受到刺激，導(dǎo)致皮損局部微環(huán)境的發(fā)生變化，影響治療效果；提示兒童白癜風(fēng)治療應(yīng)盡早達(dá)到病情穩(wěn)定的重要性。照射頻率方面，每周2次治療組療效明顯高于每周1次治療組，但是痊愈率則差異不大，提示治療總累積量對臨床療效存在相關(guān)性。

綜上所述，中波高能紫外線聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏治療兒童白癜風(fēng)安全、有效，而且沒有明顯的不良反應(yīng)，提示兒童白癜風(fēng)采用綜合治療收到了更好療效，值得臨床推廣。

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篇9

【關(guān)鍵詞】網(wǎng)球 反手擊球 二維分類

前 言

網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)技術(shù)性強(qiáng)、速度快、變化多、集智能、體能、技能為一體的全身性技戰(zhàn)能主導(dǎo)類隔網(wǎng)對抗性項(xiàng)目。而網(wǎng)球雙手反手擊球技術(shù)是網(wǎng)球手法中的一項(xiàng)重要技術(shù)，及時(shí)有效的找出動(dòng)作錯(cuò)誤所在并進(jìn)行糾正，從而掌握正確的網(wǎng)球雙手反手擊球技術(shù)對于提高網(wǎng)球的教學(xué)與訓(xùn)練質(zhì)量和效果具有重要意義，能夠在短時(shí)間內(nèi)使學(xué)生形成良好的動(dòng)作表象。本文主要以金泰爾二維分類系統(tǒng)模型為理論基礎(chǔ)，對網(wǎng)球雙手反手擊球技術(shù)動(dòng)作技能操作從環(huán)境背景與動(dòng)作功能兩個(gè)維度進(jìn)行分類，為網(wǎng)球?qū)Ｐ拚n的教學(xué)與訓(xùn)練實(shí)踐提供參考。

1診斷對象和診斷方法

1.1診斷對象

因?yàn)槌鯇W(xué)者較容易出現(xiàn)反手擊球問題，所以選擇網(wǎng)球初學(xué)者作為研究對象。

1.2診斷方法

運(yùn)用金泰爾的二維分類法。金泰爾的二維分類法在動(dòng)作技能的主要特征和對技能進(jìn)行的分類上較一維分類法更為細(xì)致和精準(zhǔn)，能更好的克服一維分類法在技能結(jié)構(gòu)和操作環(huán)境相對復(fù)雜時(shí)，練習(xí)者不容易把握的開放性動(dòng)作技能上的局限性。金泰爾的二維分類體系即從兩個(gè)維度上分析技能特征：①操作的環(huán)境背景特征；②表征技能的動(dòng)作功能。兩個(gè)維度的特征又進(jìn)一步分類，從而得到十六種技能類型構(gòu)成的相對龐大的分類體系（見表1.1）。該體系一開始實(shí)踐于醫(yī)學(xué)中的身體康復(fù)，康復(fù)醫(yī)生用該分類方法來判斷患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，并作為給患者選擇有效活動(dòng)方式的依據(jù)。而后逐漸發(fā)展運(yùn)用到教學(xué)和訓(xùn)練計(jì)劃的指定和技術(shù)動(dòng)作診斷、心理診斷等領(lǐng)域。

2雙手反手擊球動(dòng)作及技術(shù)要點(diǎn)

2.1雙手反手擊球動(dòng)作

握拍：右手采用大陸式握拍，左手半西方式握拍。右手在后，左手在前，左手主導(dǎo)揮拍動(dòng)作。拉拍：用雙手將肩膀向左轉(zhuǎn)動(dòng)并將球拍往后拉出。擊球點(diǎn)：擊球點(diǎn)是球拍接觸球的空間位置（不是指球拍上的甜點(diǎn)）。反手擊球點(diǎn)在身體左前方，高度在腰部以上肩膀以下。揮拍：揮拍時(shí)將球拍從下往上，從后往前繞身體揮擊。

隨揮：球擊出后，拍面平行于網(wǎng)的時(shí)間盡量長些，揮拍沿著球飛行的方向前送，球拍隨球向前的距離小于60厘米，重心前移，落在右腳，身體也隨著轉(zhuǎn)向球網(wǎng)，揮拍在右肩上方結(jié)束，拍頭指向上方（削擊球則不同），完成好隨揮動(dòng)作有助于控制球的落點(diǎn)和方向。隨揮動(dòng)作要比后擺動(dòng)作大而充分，從而保證擊球動(dòng)作的完整和穩(wěn)定。隨揮跟進(jìn)動(dòng)作結(jié)束，身體轉(zhuǎn)向球網(wǎng)，迅速恢復(fù)原來的準(zhǔn)備姿勢，準(zhǔn)備下一次擊球。站位：在拉拍時(shí)，將右腳向左前方踏出，形成關(guān)閉式站姿。重心略微靠近前腳。注意保持平衡。

2.2雙手反手擊球技術(shù)要點(diǎn)

手腕：與羽毛球、乒乓球不同，網(wǎng)球中手腕基本固定不動(dòng)，尤其在初學(xué)階段。手肘：手肘貼近腰部，避免手臂往外伸展。眼睛：盯住球看。努力判斷球的飛行軌跡。注意力集中在球上。腿：注意調(diào)整自己的位置。腿要?jiǎng)?，不要站死在一個(gè)地方。準(zhǔn)備擊球時(shí)腳后跟稍微離地。

3技術(shù)診斷

3.1調(diào)節(jié)條件靜止，無嘗試間變化，身體移動(dòng)，有客體操作

第一階段測試。因?yàn)樵\斷測試是在網(wǎng)球場上，調(diào)節(jié)條件為靜止。測試人員固定每次都將球喂到被測試者所在半場的發(fā)球線與發(fā)球中線交叉的“T”字點(diǎn)上，因而無嘗試間變化。而被測試者站在底線“T”字點(diǎn)上，反手持拍向前跑動(dòng)后迎擊面前發(fā)球線上“T”字點(diǎn)的球，所以是有身體移動(dòng)和客體操作，即符合表1中“1D”的模式。如果受測試者在這一環(huán)節(jié)沒有出現(xiàn)問題，即進(jìn)入下一階段測試。

3.2調(diào)節(jié)條件靜止，無嘗試間變化，身體移動(dòng)，無客體操作

第二階段測試。在網(wǎng)球場上，調(diào)節(jié)條件靜止。被測試者從底線“T”字點(diǎn)處空手做反手持拍移動(dòng)至發(fā)球線“T”字點(diǎn)處迎擊球的動(dòng)作。如果受測試者在這一環(huán)節(jié)未出現(xiàn)問題，即進(jìn)入下一階段測試。

3.3調(diào)節(jié)條件靜止，無嘗試間變化，身體靜止，有客體操作

第三階段測試。在網(wǎng)球場上，調(diào)節(jié)條件為靜止。被測試者固定站在底線“T”字點(diǎn)處，雙手反手持拍擊打測試者喂出的落點(diǎn)固定在被測試者身旁的球。如果受測試者在這一環(huán)節(jié)未出現(xiàn)問題，即進(jìn)入下一階段測試。

3.4調(diào)節(jié)條件靜止，無嘗試間變化，身體靜止，無客體操作

第四階段測試。在網(wǎng)球場上，調(diào)節(jié)條件為靜止。被測試者固定站在底線“T”字點(diǎn)處，不持拍做出雙手反手持拍擊球的動(dòng)作。

4診斷結(jié)論

按照金泰爾封閉性和開放性動(dòng)作技能分類連續(xù)理論，技術(shù)技能由難到易、循序漸進(jìn)，將二維分類法很好的應(yīng)用于網(wǎng)球初學(xué)者的雙手反手擊球診斷中，實(shí)現(xiàn)對初學(xué)者的動(dòng)作糾正，從而輔助了教學(xué)和訓(xùn)練。

【參考文獻(xiàn)】

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篇10

關(guān)鍵詞：肝癌；微波消融；腹水；人工；中心靜脈導(dǎo)管

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，診斷時(shí)80%以上為肝癌晚期，無手術(shù)切除機(jī)會(huì)。對于不適宜接受肝切除術(shù)的肝癌患者，微波消融治療是一種重要的安全、有效的治療方法[1]。但是位于膈下的肝癌消融仍被認(rèn)為是一個(gè)難點(diǎn)。膈下肝癌常因肺的遮蓋而影響腫瘤在超聲下顯示，難以準(zhǔn)確穿刺和精準(zhǔn)消融。本研究在非全身麻醉下采用中心靜脈導(dǎo)管人工腹水，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿微波消融膈下肝癌，取得一定的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn) ①膈下肝臟腫瘤距離被膜≤1.0cm；②單發(fā)結(jié)節(jié)直徑≤5.0cm；多發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3.0cm；③凝血功能：血小板≥4.0×109/L 、凝血酶原時(shí)間≤25.0s；④肝臟功能Child-pugh分級(jí)均為A級(jí)；⑤有合適的經(jīng)皮穿刺路徑；⑥每位患者肝內(nèi)病灶經(jīng)組織病理學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌；⑦所有患者均已簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.2材料與分組 于2013 年3月～2014年3月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科收治的膈下肝癌患者23例。所有病例均行TACE術(shù)1～2次，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，腫瘤內(nèi)部碘油沉積較滿意時(shí)再行微波消融術(shù)，通過減少瘤內(nèi)血流以降低"熱沉效應(yīng)"，增加瘤內(nèi)與瘤周的溫度，以提高腫瘤完全消融率。同時(shí)，根據(jù)在CT引導(dǎo)下是否采用中心靜脈導(dǎo)管制造人工腹水將患者分為A、B兩組。A組：在CT引導(dǎo)下采用中心靜脈導(dǎo)管制造人工腹水后行經(jīng)皮肝穿腫瘤微波消融術(shù)；B組：在CT引導(dǎo)下直接行經(jīng)皮肝穿腫瘤微波消融術(shù)。兩組之間在性別、年齡、肝硬化和腫瘤數(shù)目及直徑等方面均無明顯差異（見表1）。

1.1.3設(shè)備 億高微波消融儀（南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司）；CT（美國GE公司 ProSpeed SX Advantage）；心電監(jiān)護(hù)儀（深圳市金科威實(shí)業(yè)有限公司）；中心靜脈導(dǎo)管包（廣東百合醫(yī)療科技有限公司）。

1.2方法

1.2.1 CT定位 于患者相應(yīng)體表處貼好體表金屬線，通過CT掃描確定腫瘤穿刺路徑和穿刺深度。

1.2.2人工腹水的方法 在利多卡因注射液局部皮下麻醉下，手持穿刺針沿CT定位穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，當(dāng)患者有明顯針刺樣疼痛時(shí)，提示針尖已到達(dá)壁層腹膜，調(diào)整針尖斜切面與肝臟表面平行，囑患者屏住呼吸，稍進(jìn)針有突破感后，注入5ml生理鹽水，如無阻力提示針尖進(jìn)入腹膜腔內(nèi)，據(jù)腫瘤消融部位，迅速導(dǎo)入導(dǎo)絲于腫瘤附近，置入中心靜脈導(dǎo)管，CT復(fù)查導(dǎo)管位置于腫瘤附近即可。

1.2.3麻醉方法 皮膚、皮下組織和肝包膜予利多卡因注射液適量行全程局部浸潤麻醉。并在術(shù)前20min，予地西泮注射液10mg肌肉注射鎮(zhèn)靜、地佐辛注射液5mg和鹽酸嗎啡注射液10mg肌肉注射鎮(zhèn)痛治療。

1.2.4微波消融方法 手持冷循環(huán)微波刀沿CT定位穿刺點(diǎn)，并據(jù)定位時(shí)測得的進(jìn)針方向和距離穿刺膈下肝腫瘤， CT顯示冷循環(huán)微波刀位置正確后，予生理鹽水1000ml～2000ml經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入腫瘤周圍，復(fù)查CT示膈下腫瘤外周有≥1cm深的積液時(shí)，開始予微波消融，微波消融功率設(shè)定60W，單次消融時(shí)間設(shè)定為10min，消融結(jié)束后復(fù)查CT明確有無腫瘤出血，并盡量將人工腹水抽取引流干凈并予拔管（見圖1與圖2）。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中疼痛和術(shù)后疼痛為患者術(shù)中和術(shù)后的最大疼痛程度，以NRS評(píng)分表評(píng)估；單次消融持續(xù)時(shí)間為消融開始至患者因疼痛不能耐受停止消融的時(shí)間；術(shù)后發(fā)熱為術(shù)后體溫≥37.3℃時(shí)；肝包膜下血腫為消融結(jié)束后復(fù)查CT顯示肝包膜下有明顯積血；胸腔積液為術(shù)后4d攝胸部X線片觀察胸腔內(nèi)有液體；腫瘤完全消融為在腫瘤消融治療結(jié)束30d復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT，病灶完全低密度且無增強(qiáng)，否則為腫瘤不完全消融；術(shù)后第3d復(fù)查肝功能，有損害但Child-pugh分級(jí)仍在A級(jí)為輕度損害，在B級(jí)為中度損害，在C級(jí)則為重度損害；術(shù)后住院時(shí)間即為術(shù)后第1d至出院當(dāng)天的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)分析；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

肝癌微波消融治療的并發(fā)癥主要有術(shù)中與術(shù)后疼痛、發(fā)熱、肝包膜下血腫、胸腔積液和肝功能損害等，癥狀輕微，多可耐受。

2.1中心靜脈導(dǎo)管置入后人工腹水可顯著減輕術(shù)中、術(shù)后的疼痛程度（P

2.2中心靜脈導(dǎo)管置入后人工腹水未能減少術(shù)后肝包膜下血腫、發(fā)熱、胸腔積液和肝功能損害等并發(fā)癥（P均>0.05）。此外，也沒有提高腫瘤完全消融率（P>0.05），但中心靜脈導(dǎo)管置入后人工形成胸、腹水后肝癌完全消融率可達(dá)93.75%，未人工形成胸腹水組僅為71.43%（見表3）。

3 討論

消融治療是近年來發(fā)展的一種惡性腫瘤局部治療的新方法[2]，具有侵襲性低、對機(jī)體影響小的特點(diǎn)。對肝癌，單一的TACE術(shù)控制率低，常常難于根治。有研究報(bào)道，對于≤7CM的肝癌，TACE-RF比RF更能延長患者的總生存期和腫瘤復(fù)發(fā)生存期。尤其是小肝癌，射頻消融治療與手術(shù)切除相比存活率和復(fù)發(fā)率無明顯差異[3]，甚至局部療效和3年生存率與手術(shù)切除相近[4]。但當(dāng)肝癌位于膈下時(shí)，微波消融就存在一定的局限性。在超聲引導(dǎo)下難于精確定位穿刺，消融不全是腫瘤復(fù)發(fā)的根源，消融完全又容易損傷周圍的臟器[5]。為此，方和平等[6]采用超聲引導(dǎo)在腹腔鏡下人工形成胸水、腹水后進(jìn)行膈下肝癌的消融，取得較好療效，減少了并發(fā)癥。但是，在氣管插管全身麻醉時(shí)行腹腔鏡下肝癌消融治療的手術(shù)條件要求高，從而手術(shù)的難度、風(fēng)險(xiǎn)，以及住院治療費(fèi)用。

為使膈下肝癌消融完全且減少相鄰臟器的損傷，利用水的比熱大、受熱易對流的特點(diǎn)，本研究前瞻性隨機(jī)對照地進(jìn)行了在非全身麻醉下采用中心靜脈導(dǎo)管人工腹水，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿微波消融膈下肝癌治療的探索。本結(jié)果顯示，中心靜脈導(dǎo)管置入人工腹水后，術(shù)中、術(shù)后的疼痛程度有顯著減輕（P

臨床觀察顯示，肝癌患者消融后疼痛多在術(shù)后第3d更為明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。術(shù)后疼痛是延遲出院的主要因素。因人工腹水的"熱沉積效應(yīng)"使得患者術(shù)后疼痛更輕，能顯著減少術(shù)后的住院時(shí)間（P0.05），與微波消融直接損傷肝臟和腫瘤壞死吸收有關(guān)，但多為中低熱和輕度肝功能損害，對癥治療后可緩解。此外，肝包膜下血腫和胸腔積液等少數(shù)并發(fā)癥也未見明顯差異（P均>0.05）。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管人工腹水在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿微波消融膈下肝癌具有一定的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)條件簡單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小；通過CT引導(dǎo)，可避免肺與腸道內(nèi)氣體對影像的干擾，減少對毗鄰組織與器官的誤消融；還能提高患者對消融性疼痛的耐受，增加單次消融時(shí)間和腫瘤完全消融率，以及減少相關(guān)并發(fā)癥，從而縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。因此，只要穿刺置管技術(shù)嫻熟，值得推廣。

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