導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險的支付方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險費用；支付方式；改革；醫(yī)院管理

在當前形勢下，醫(yī)療保險制度推廣程度會越來越大，由于醫(yī)療費用增長速度已經(jīng)逐漸加快，這就對醫(yī)療保險費用支付方式的運用提出更多的要求。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險費用支付方式已經(jīng)無法滿足人們的基本需求，因此，急需改革醫(yī)療保險費用支付方式，將醫(yī)院的管理水平極大提升。本文是針對醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理影響的相關(guān)介紹。

一、醫(yī)療保險費用支付形式的相關(guān)概述

醫(yī)療保險費用支付也稱作是醫(yī)療保險費用的償付，其可以促進醫(yī)療保險功能的盡快實現(xiàn)主要用來對參?；疾∪藛T的醫(yī)療報銷的賠付。醫(yī)療保險基金來源于職工單位繳納、個人繳納；居民參保人員的自愿繳納、居民中央、省、市、縣財政補貼。社會醫(yī)療保險涵蓋內(nèi)容有籌集資金、支付待遇、管理基金。管理基金是社會在保障計劃運作中的一個關(guān)鍵。醫(yī)療費用保險制度是基金管理的關(guān)鍵，與醫(yī)療保險接班制度的成敗會存在一定的聯(lián)系。社會醫(yī)療保險中支付方式籌集基金是剛需，而基金管理有一定的彈性。

二、簡述醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響

(一)醫(yī)療效率的提高醫(yī)療保險費用支付方式改革后，醫(yī)院就需要對于患者的病床周轉(zhuǎn)情況以及住院時間的長短更加關(guān)注，醫(yī)院的管理方面工作隨之出現(xiàn)部分的改變，核心漸變?yōu)獒t(yī)療效率提升這一方面，醫(yī)務(wù)人員可以對于醫(yī)院人員的工作模式進行調(diào)整，并提升相關(guān)醫(yī)療工作人員的基礎(chǔ)水平，促使醫(yī)療效率可以進一步提升。要使工作人員基礎(chǔ)能力提升應(yīng)多進行培訓以及活動開展，使其可以積累更多的工作經(jīng)驗，并及時更新自己的醫(yī)務(wù)知識，為醫(yī)療保險費用支付方式改革以及醫(yī)院管理提供基礎(chǔ)人才保證，也可以將醫(yī)療效果進一步增強。

(二)醫(yī)療質(zhì)量的增強醫(yī)療保險費用支付方式的改革，可以從醫(yī)療產(chǎn)生的費用之間轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療整體質(zhì)量。相關(guān)醫(yī)保部門應(yīng)運用評級管理模式。對于機構(gòu)的信息、醫(yī)療質(zhì)量、就醫(yī)、醫(yī)療費用、目錄進行科學評價，這就對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提出更加嚴格的要求，確保醫(yī)療結(jié)構(gòu)運行順利。醫(yī)療機構(gòu)要想正常且科學的經(jīng)營，就應(yīng)對自身經(jīng)營情況進行記錄，找出自己在經(jīng)營過程中存在的偏差以及失誤，并不斷完善制度，促進醫(yī)療質(zhì)量的提升，對不同的醫(yī)療保險費用支付方式進行探索，了解不同方式之間的區(qū)別，達到支付方式實施合理運用的目的，另外，還應(yīng)了解相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)人員的組織情況，將醫(yī)院的不同科室的組成實施合理的調(diào)整，使醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量整體提升。

(三)控制醫(yī)療成本改革醫(yī)療保險費用支付方式，使醫(yī)療費用在消耗上會適當減少，其與支付醫(yī)院之間的費用關(guān)系就會減小，而醫(yī)院的財務(wù)壓力會增加，對于醫(yī)療的成本可以實施明確的成本控制，并可了解到醫(yī)療上不同項目費用的支出以及收入，可見醫(yī)療成本控制方案的選擇對整個醫(yī)療保險支付方式的改革存在積極的作用。醫(yī)院要想獲得長遠發(fā)展的機會，就要加強管理，將收入以及成本之間的差距盡量擴大，并完善經(jīng)濟、安全的治療方案以及檢查規(guī)劃，將醫(yī)院在運營過程中產(chǎn)生的成本極大降低。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險費用；支付方式；醫(yī)院管理

1醫(yī)療保險費用支付方式概念

醫(yī)療保險費用支付又被稱作醫(yī)療保險費用結(jié)算或償付，它是讓醫(yī)療保險的保障功能最終得到實現(xiàn)的最佳方式[1]。專門用來補償因病就醫(yī)帶來的經(jīng)濟損失的醫(yī)療保險基金是由政府撥款或者雇主和雇員自行繳納，醫(yī)療費用的支付方式使得這種經(jīng)濟損失得到補償。醫(yī)療保險資源流向醫(yī)療服務(wù)的提供者是通過支付環(huán)節(jié)，并且是醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟誘因和經(jīng)濟來源[2]。醫(yī)療服務(wù)提供者的不同支付方式導(dǎo)致不同的經(jīng)濟誘因，對不同的醫(yī)療行為產(chǎn)生一定的影響，最終造成不同的經(jīng)濟后果，導(dǎo)致保險資源流向不同。醫(yī)療保險是社會保障系統(tǒng)工程的重要內(nèi)容，具有籌集資金、管理基金和支付待遇三大社會保障計劃要素[3-4]，也可通俗的理解成找錢、管錢和花錢三個社會保障基金運行的關(guān)鍵階段。管理基金是社會保障計劃運行中的中間環(huán)節(jié)，而醫(yī)療保險費用支付屬于管理基金中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與改革醫(yī)療基本保險制度的成敗有直接的關(guān)系。在社會保障系統(tǒng)工程的三大計劃要素中，籌集基金和支付待遇均具有較強的剛性，但是中間環(huán)節(jié)管理基金具有較強的彈性。一旦一個地區(qū)將基本醫(yī)療保險的繳費主體、繳費基數(shù)和繳費率確定，那么這個地區(qū)在保險年度內(nèi)參保人群的總繳費金額也隨之固定，也就是說醫(yī)?；I集基金的收入模式具有相對固定性。另外，政策明確規(guī)定了參保人的醫(yī)療保險支付和待遇水平，也就是說在醫(yī)療機構(gòu)中參保人接受服務(wù)有剛性的醫(yī)療費報銷范圍和報銷比例等指標；但是政策并不能對在醫(yī)療機構(gòu)參保人接受醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和種類上進行明確規(guī)定，這就造成了參保人因在醫(yī)療機構(gòu)接受服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用的較大不確定性，這種具有不確定性的主要經(jīng)濟機制就是通過管理基金中的醫(yī)療保險費用支付方式來調(diào)控的[5]。

2醫(yī)療保險費用不同支付方式比較

（1）按服務(wù)項目收費：該收費方式是逐一對消費項目進行付費，再由醫(yī)療保險機構(gòu)按照規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)付費的模式，這種簡便支付方式出現(xiàn)時間最早、使用范圍最廣。但這種付費方式仍然存在缺點，例如對醫(yī)療行為無法約束，不利于對醫(yī)療費用進行控制和對醫(yī)療機構(gòu)自身成本進行管理。（2）按服務(wù)單元收費：這種收費方式是在醫(yī)療服務(wù)的過程中按照一個規(guī)定的參數(shù)來將收費項目進行劃分，服務(wù)單元就是每一個劃分后的部分，是對患者每天的住院費用的一種預(yù)估，最后根據(jù)患者的住院時間來確定收費標準。（3）按病種付費：這種收費方式是依據(jù)國際疾病分類標準將患者疾病分成多個組，再對不同的疾病組規(guī)定不同的收費標準，患者根據(jù)該標準進行一次性的付費。（4）按人頭付費：該收費方式是根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的總?cè)藬?shù)進行收費，醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)合同規(guī)定給提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院預(yù)付一筆費用，提供醫(yī)療服務(wù)的的醫(yī)院在患者住院期間給患者提供合同規(guī)定的服務(wù)，不會另外再收費[6]。

3醫(yī)療保險費用支付方式改革趨勢

比較分析不同地區(qū)的醫(yī)療保險費用的支付方式可知醫(yī)療保險費用的支付方式和醫(yī)院的醫(yī)療水平、衛(wèi)生條件有非常大的關(guān)系，因此對醫(yī)療保險費用的支付方式進行改革更夠?qū)︶t(yī)院管理產(chǎn)生一定的影響。當前按照不同的支付方式將支付對象劃分成兩個部分，即醫(yī)療服務(wù)方提供和醫(yī)療保險方支付[7]。隨著我國市場經(jīng)濟體制的不斷完善，國家對醫(yī)院的管理制度的改革也不斷的加大力度，因此高度重視醫(yī)療保險費用的支付方式的改革。（1）后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變采用預(yù)付制的方式來支付醫(yī)療保險費用能夠有效增加預(yù)期性成分，進而對服務(wù)提供方的激勵機制進行快速轉(zhuǎn)變，在對醫(yī)院各種資源進行優(yōu)化配置的基礎(chǔ)上減少醫(yī)療服務(wù)提供方的風險。因此，隨著不斷加大的醫(yī)療改革力度，醫(yī)療保險費用支付方式的改革趨勢必然朝著后付制向預(yù)付制的方向轉(zhuǎn)變。（2）單一支付方式向多種支付方式結(jié)合轉(zhuǎn)變隨著人們的生活水平的提升和健康意識的增強，單一的醫(yī)療費用支付方式已經(jīng)不能滿足人們的需求，極大的阻礙了醫(yī)院管理方式的優(yōu)化。與此同時，科學技術(shù)的發(fā)展使得信息技術(shù)和高新技術(shù)在醫(yī)療保險上的廣泛應(yīng)用要求其支付方式更加靈活化。因此，醫(yī)療保險費用支付方式必須多樣化、多元化和靈活化，由單一的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲椭Ц斗绞接兄谔嵘Y(jié)算醫(yī)療費用效率[8]。

4醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響

（1）提升醫(yī)療質(zhì)量：在對醫(yī)療保險費用支付方式改革之后，醫(yī)保部門的監(jiān)控重點從醫(yī)療費用轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療質(zhì)量，醫(yī)保部門采用評級管理的方式，評價醫(yī)療機構(gòu)的信息、目錄、就醫(yī)、醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量管理等方面，這對醫(yī)院提供的醫(yī)療質(zhì)量提出了更高的要求[9]。（2）控制醫(yī)療成本：醫(yī)療保險費用支付方式的改革減少了醫(yī)院實際醫(yī)療的消耗和支付給醫(yī)院的費用之間的聯(lián)系。醫(yī)院的實際財務(wù)壓力隨著這種聯(lián)系的減少而增加的同時，也最大化的明確和控制醫(yī)療成本，更加明確了醫(yī)院在醫(yī)療上的各項費用的收入和支出，因此可以通過選擇更加經(jīng)濟和可靠的醫(yī)療成本控制方案來提高收入和成本的差值。由此看來在醫(yī)院管理的控制成本方面醫(yī)療保險費用支付改革具有積極影響[10]。（3）提高醫(yī)療效率：醫(yī)療保險費用支付方式改革能夠讓醫(yī)院更加關(guān)注和管理患者的住院時間和病床的周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院管理工作的核心也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣哚t(yī)療效率，通過調(diào)整和優(yōu)化工作模式、培訓醫(yī)療工作者來達到醫(yī)療效率提高的目標。因此，醫(yī)療保險費用和支付方式改革能有效提高醫(yī)院管理中的醫(yī)療效率。

5總結(jié)

醫(yī)療保險費用支付方式改革是目前醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的必然結(jié)果，直接作用于醫(yī)療機構(gòu)的收入。為了保證自身的正常運營，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該根據(jù)自身的實際管理情況，合理應(yīng)用各種醫(yī)療保險費用支付方式，逐步提升醫(yī)療人員的管理及責任意識，對醫(yī)院的各科室組成部分進行合理調(diào)整，從而有效提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和整體管理水平。

作者:李毅 單位:安徽省腫瘤醫(yī)院 醫(yī)保辦

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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；支付方式；多樣化

隨著醫(yī)療保險的發(fā)展，各種弊病不斷暴露，尤其是“看病貴”的問題，人們對此怨聲載道。抑制不合理醫(yī)療費用高速、大幅增長，成為大勢所趨、醫(yī)療保障發(fā)展之必須，學者們力圖從各個角度給出探索成果。

1 問題的產(chǎn)生原因

傳統(tǒng)支付方式是由患者向醫(yī)院支付后，再憑票證向患者所在單位進行報銷。醫(yī)療保障制度建立后，這一支付模式變?yōu)橹饕傻谌綑C構(gòu)（保險機構(gòu)）代替被保險人向醫(yī)院支付一定費用的支付方式。

如何抑制醫(yī)療保險費用的不合理增長已成為社會保障制度改革的重大難題之一，而這幾個問題都涉及到了醫(yī)療保險支付方式[1]。究其成因主要在于以下幾種：

（1）基于委托-理論下的道德風險與醫(yī)生誘導(dǎo)需求。醫(yī)生較之于大多數(shù)患者更了解病情，醫(yī)生與患者之間信息不對稱，而此時的醫(yī)生具有雙重身份，醫(yī)生對患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)以謀取更多的自身利益與為患者提供最優(yōu)服務(wù)之間出現(xiàn)了沖突，患者出于健康的需求極容易被醫(yī)生誘導(dǎo)需求[2]。且由于醫(yī)療知識存在高度專業(yè)性，醫(yī)院具有衛(wèi)生服務(wù)供給的排異特權(quán)，醫(yī)療服務(wù)需求方難以判斷醫(yī)療服務(wù)提供方所提供的醫(yī)療服務(wù)是否必須，病情的不確定性又使得醫(yī)療服務(wù)需求方難以預(yù)測支付費用[3]。同時，由于沒有在醫(yī)療服務(wù)需求方和供給方之間形成利益相一致的目標函數(shù)，其醫(yī)療行為不在設(shè)想之內(nèi)[4]。此外，我國目前尚未建立起完善的醫(yī)生聲譽機制，醫(yī)生行為缺少道德聲譽束縛[5]，醫(yī)療服務(wù)需求方難以識別醫(yī)生的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德等。醫(yī)院、患者，乃至第三方機構(gòu)對醫(yī)生行為不可監(jiān)督，或者可監(jiān)督，但監(jiān)督成本過大。

（2）醫(yī)療領(lǐng)域具有不確定性，“醫(yī)療保健行業(yè)幾乎所有的特征都是基于一般的不確定性” [6]。“醫(yī)學不是一門嚴格的科學，而是一門不嚴格的藝術(shù)” [7]，醫(yī)生個體之間存在異質(zhì)性以及外部因素等，都會導(dǎo)致醫(yī)生在治療的過程中治療手段的選擇與治療方案的設(shè)計不同[8]，難以監(jiān)督和評估醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，難以憑效果付費，評估與監(jiān)督難度大。

（3）收費制度的缺陷，補償機制不合理，醫(yī)患沖突加劇。當前，在我國大多數(shù)采用按服務(wù)項目付費的支付方式。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗表明，該支付方式盡管快捷方便，但不便于總量控制。同時，控制費用和補償政策存在一定的矛盾，表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)補償機制不合理[9]。按服務(wù)項目付費確實有效地激勵了醫(yī)院的積極性，但是卻傷害了患者的利益，加重了他們的經(jīng)濟負擔，對疑難雜癥難以起到基本保障作用，使醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系緊張[4]，加劇醫(yī)患沖突。

（4）醫(yī)療行為涉及主體多，同時受“病情”這一不確定因素影響，利益關(guān)系交錯復(fù)雜，供需雙方經(jīng)濟杠桿難以調(diào)解，難以達到帕累托最優(yōu)。以醫(yī)患關(guān)系之間的博弈為例，二者之間存在著非合作博弈，雙方利益沖突具有產(chǎn)生“激勵不兼容”可能性。

（5）醫(yī)生人力資本未被正確認識。人力資源具有自發(fā)選擇的特性，人力資源會自主選擇評估以獲取實現(xiàn)自己價值的途徑。如果醫(yī)生的人力資本評估低于預(yù)期，而這種資本的彌補又不能通過正常方式獲得，不難推測的是，醫(yī)生會自發(fā)選擇通過其它方式來實現(xiàn)自己目標價值，或者不提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，降低服務(wù)質(zhì)量[10]。

2 目前主要醫(yī)療保險支付方式對比與學者觀點

醫(yī)療保險支付方式需要考慮供需雙方的利益訴求。針對醫(yī)療保險支付方式，學者們運用多種手段進行分析，如實證分析、比較分析等方法，因為支付方式影響了對道德風險的抑制程度[13]。

2.1 醫(yī)療保險服務(wù)需方控制

目前，國內(nèi)外醫(yī)療保險費用需方控制方法大體可分為以下三種，見表1。

2.3 學者觀點

近年來學者們通過對醫(yī)療保險支付方式進行對比研究發(fā)現(xiàn)：引入預(yù)付支付，可以利用風險分擔機制來抑制醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，是醫(yī)保費用過度增長的較好的方法。從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)換是大勢所趨[12]，從單一支付模式向混合支付模式轉(zhuǎn)變也是必須的[12]，預(yù)付制將是未來醫(yī)療保險支付方式改革的方向。

針對醫(yī)療保險支付方式具體應(yīng)當如何轉(zhuǎn)換，大體可分為以下幾種觀點。

2.3.1 按病種支付方式與單病種限價

支持該觀點的學者們認為，按病種付費的方法基于對不同病種醫(yī)療費用開銷在源頭上進行費用約束，推行按病種付費是一種可以有效抑制過度醫(yī)療，達到控制醫(yī)療費用不合理增長的手段[13]。其中，在世界上獲得廣泛認可的按病種付費典型代表是美國的疾病診斷分組（GRPs）支付方式。但是，疾病診斷分組（GRPs）支付方式受疾病分類、疾病系統(tǒng)管理以及我國實際國情等影響，以及缺乏對“醫(yī)療保險價格”觀念的認識[14]，在我國全面推廣存在一定的困難。

于是，有學者提出，實施按病種付費的支付方式需要與其它總量控制措施配合使用，這樣可以有效約束按病種付費帶來的醫(yī)院故意過度醫(yī)療行為；可以先以某些具有代表性的疾病實行按疾病診斷分組（DRGs）付費的支付方式，逐步推廣按疾病診斷分組（DRGs）付費[5]；并提出單病種限價的支付方式，引入成本控制的理念[15]。

2.3.2 對按服務(wù)項目付費加以完善

按服務(wù)項目付費依舊有其可以生存的空間及其合理之處，不能全盤否定按服務(wù)項目付費，應(yīng)當對按服務(wù)項目付費的收費方式加以相應(yīng)的配套機制，克服弊端，煥發(fā)新的生命力[10]。有學者通過實證調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“總額與指標雙控制”有助于降低醫(yī)療保險支出，病人負擔減輕，且沒有相互推諉拒診的現(xiàn)象發(fā)生[16]。

2.3.2 總額預(yù)付制支付方式

有學者認為，醫(yī)保總額預(yù)付是國家解決“看病貴”邁出的第一步[16]，并以上海、北京為例，說明醫(yī)?？傤~預(yù)付制具有一定的控制作用[17]。

但有學者也通過實證認為總額預(yù)付的額度難以界定，預(yù)算過高會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過度增長，而預(yù)算過低則會對醫(yī)療服務(wù)需求方造成利益損害，并且總額預(yù)付制對監(jiān)督機制要求較高[18]，使得所有風險幾乎由醫(yī)院和醫(yī)生承擔，損害醫(yī)療服務(wù)提供方的利益。

2.3.3 復(fù)合式支付方式

每種支付方式各有其優(yōu)缺點，各種支付方式對不同的醫(yī)療服務(wù)行為所起到的影響程度不同[18]，構(gòu)建各種支付方式優(yōu)勢所綜合起來的復(fù)合式支付方式，進入了學者們的視野。

（1）以按“人頭”付費為基礎(chǔ)的復(fù)合支付方式

通過對現(xiàn)有的各種支付手段進行對比[21]，以及將我國醫(yī)療保險支付方式與美國Medicare支付方式進行對比[19] ，“按人頭付費”有效控制醫(yī)療費用總量，可以有效控制醫(yī)療保險費用的支出與增長。

（2）以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)的復(fù)合支付方式

通過對幾種支付方式的比較，肯定總額預(yù)付費方式是最基本和有效的方法[17]，不僅適合我國國情，還可以更有效地從宏觀上控制醫(yī)療費用的不合理增長，以收定支，減少基金不合理開支，促進收支平衡，微觀上提出復(fù)合式的支付方式[4]，以克服總額預(yù)付制激勵作用不足。

（3）以按病種付費為核心的復(fù)合支付方式

雖然目前在我國實行DRGs付費有很大的困難，但可以先試點施行，或者在某些病種上先施行，嘗試采用按病種付費與其它方式相結(jié)合，以便更好地控制過度醫(yī)療行為，以及控制醫(yī)療費用的增長[5]。

（4）混合分類支付方式

該付費方式的中心思想是由于各地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，病種以及醫(yī)院分類，主張針對不同類型的疾病、醫(yī)院分級，分地區(qū)、分類型實行不同的支付方式[19]。

2.3.4 其它觀點

沒有一種醫(yī)療保險支付方式是完美的，無法從更換支付方式這一途徑上解決目前醫(yī)療領(lǐng)域中存在的“看病貴”的問題，應(yīng)當完善醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)補償機制[20]，推動經(jīng)辦機構(gòu)改革，清晰定責，以配合醫(yī)療保險支付方式，才能有效改變現(xiàn)狀。

4. 總結(jié)

近年來，醫(yī)療費用上漲日益嚴重。針對我國醫(yī)療保險支付方式調(diào)整，專家學者們結(jié)合理論分析與實證分析各抒己見，但是，無論是借鑒國外經(jīng)驗，還是根據(jù)各種支出方式的特點而設(shè)計出的支付方式不僅要符合我國實際情況，還需要符合當?shù)氐膶嶋H情況，并由實踐來檢驗。

目前我國各地區(qū)醫(yī)療資源配置不平衡、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況不均一、病種管理體系等建立尚不完善、流動人口數(shù)量多且流動性強、醫(yī)療服務(wù)提供方成本管理意識不強等，復(fù)合的支付方式將是大勢所趨。但其它支付方式在某些情況下施行難度大，按服務(wù)項目支付依舊有其存在的道理以及可取之處，不能矯枉過正，全盤否認，對按服務(wù)項目支付方式配套機制加以完善亦在一定程度上有助于克服醫(yī)療保險費用支出迅速膨脹的情況。在政策導(dǎo)向下，多樣化的醫(yī)療保險支付方式逐步試點、調(diào)整，循序漸進，以契合我國實際國情和醫(yī)療服務(wù)供需雙方的訴求，具體實施情況仍有待觀察。

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篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險支付方式;醫(yī)療費用增長;影響;控制

當前，我國各級地方政府均對醫(yī)保支付方式的改革進行了大量研究，以醫(yī)保為基礎(chǔ)的醫(yī)療費用控制體系和框架基本成型，然而在醫(yī)保制度不斷推進的背景下，我國的醫(yī)療費用呈現(xiàn)不降反升的趨勢。本文從醫(yī)保的支付方式改革著手，對醫(yī)療費用增長的原因及其對策進行了分析。

一、醫(yī)療費用的增長與醫(yī)療保險的矛盾

醫(yī)保制度的推行本意在于減少家庭的醫(yī)療負擔，保障公民的生活質(zhì)量，然而在制度實施的過程中，由于道德風險意識的存在，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)消費過度的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇上升。從本質(zhì)上來看，醫(yī)療費用與醫(yī)療保險是矛盾的兩個方面，兩者既相互對立，又相互統(tǒng)一。具體表現(xiàn)為：一方面，醫(yī)療費用增長過快，我國的醫(yī)療保險事業(yè)就是出現(xiàn)嚴重的收支失衡現(xiàn)象，從而必須做出提高保險費率的舉措，導(dǎo)致企業(yè)和個人經(jīng)濟負擔的加重。部分企業(yè)和個體為了降低經(jīng)濟負擔，就會走出放棄醫(yī)?；蚪档歪t(yī)保水平的行為，最終社會的醫(yī)保水平和服務(wù)水平就會降低；另一方面，在醫(yī)保制度不斷完善和覆蓋面持續(xù)擴大的基礎(chǔ)上，通過對醫(yī)療費用補償機制進行合理的設(shè)計，可有效避免因道德風險引起的醫(yī)療費用攀升[1]。

二、醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療費用增長的影響

為有效研究醫(yī)保支付方式的改革會對醫(yī)療費用的增長產(chǎn)生何種影響，本文以陽信縣2015年度實行居民醫(yī)療保險支付方式改革為例，選取以山東省陽信縣某村的村民為調(diào)查對象，分別設(shè)計了兩套調(diào)查問卷，采用問卷調(diào)查法來獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。其中第一套調(diào)查問卷的主要問題是“2015年之前，您和您的家人平均每年的醫(yī)療支出是多少”以及“2015年您和你的家人平均醫(yī)療支出是多少？”，兩個問題的選項設(shè)置相同：1.1000元以內(nèi)2.1000元至2000元3.2000元至3000元4.4000元以上。第二套調(diào)查問卷的主要問題是“2015年以前，您和您的家人平均每年的門診花費是多少？”及“2015年您和您的家人平均門診花費是多少？”，兩個問題選項設(shè)置相同：1.100元以內(nèi)2.100元至200元3.200元至300元；4.300元以上。對第一套問卷數(shù)據(jù)進行零假設(shè)檢驗:2015年之前的平均醫(yī)療支出與2015年的醫(yī)療支出不存在明顯差異，對樣本進行成對性檢驗，P<0.05，零假設(shè)不成立，差異具有統(tǒng)計學意義，因此2015年之前的平均醫(yī)療支出與2015年的醫(yī)療支出差異明顯。同樣，對第二套問卷數(shù)據(jù)進行零假設(shè)檢驗：2015年之前的門診花費與2015年的門診花費無明顯差異，對樣本進行成對性檢驗，P<0.05，零假設(shè)不成立，差異具有統(tǒng)計學意義，2015年之前的門診花費與2015年的門診花費差異明顯。2015年陽信縣推行的居民醫(yī)保支付方式改革對參保者的年均醫(yī)療費用支出和門診費用花費都產(chǎn)生了一定的影響，通過表2可以看出，兩者的費用都呈明顯下降趨勢。因此，可以看出山東省信陽信的居民醫(yī)保支付方式改革在降低醫(yī)療費用方面的效果相當顯著。

三、有效控制醫(yī)療費用增長路徑探究

第一，當?shù)卣块T和居民醫(yī)保經(jīng)辦單位應(yīng)當加大支付方式改革政策的宣傳力度，提高居民對醫(yī)保制度的了解。筆者在對本縣區(qū)進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)當?shù)厝罕妼︶t(yī)保制度的了解知之甚少，對醫(yī)保制度方式的改革更是相當陌生。醫(yī)保制度是群眾生病就醫(yī)，避免家庭陷入困境的重要保障，參保對象對醫(yī)保制度及其支付方式的不了解，不利于其維護自身的合法權(quán)益。所以，地方政府部門和保險事業(yè)單位應(yīng)當重視相應(yīng)的宣傳工作[2]。第二，相關(guān)部門應(yīng)當積極履行監(jiān)管職能，抑制醫(yī)療價格的不合理上漲。通過對定點醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)院都存在住院病人重復(fù)用藥和過度檢查的行為，在無形中增加了居民的醫(yī)療負擔。因此物價、審計、居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等監(jiān)管部門必須加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管，避免變相增加居民醫(yī)療費用現(xiàn)象的發(fā)生。第三，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。一方面，商業(yè)健康保險要加強與醫(yī)保的無縫銜接，充分起到分散風險的作用；另一方面，商業(yè)健康保險應(yīng)當重視保險業(yè)務(wù)的開拓，形成與社會醫(yī)療保險并駕齊驅(qū)的保障體系[3]。

四、結(jié)語

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，公眾的醫(yī)療需求也與日俱增，所以醫(yī)保制度改革、醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療費用控制的關(guān)系引起了社會各界的廣泛關(guān)注和研究。筆者認為，在醫(yī)保制度下，合理的支付方式是控制醫(yī)療費用增長的有效方式。

作者:史培星 單位:山東省陽信縣社會勞動保險事業(yè)處

參考文獻：

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篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 支付方式改革 支付制度 醫(yī)院

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）11-244-02

一、引言

伴隨著現(xiàn)代社會人口的老齡化，疾病譜的演變，不斷發(fā)展更新的醫(yī)療技術(shù)手段，參保人員醫(yī)療需求的釋放，醫(yī)療成本持續(xù)升高，導(dǎo)致了很多城市出現(xiàn)了醫(yī)保資金收不抵支的情況。自2009年以來，國家提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式”的新醫(yī)改方案后，政府對醫(yī)療衛(wèi)生支出的投入在逐年地增加。財政決算數(shù)據(jù)顯示，2009年到2015年全國各級的財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計達到56400多億元，年均增幅高達20.8%。但是或許是由于我國醫(yī)保管理體制和機制存在管辦不分、基本醫(yī)保獨家壟斷的原因，有關(guān)部門并未真正地重視醫(yī)保付費制度的改革與創(chuàng)新，從而導(dǎo)致廣受詬病的總額預(yù)付現(xiàn)在已經(jīng)遍及全國，而按病種付費卻倍受冷落，按人頭付費則更是無人問津，導(dǎo)致了最終結(jié)果只能是：雖然各級政府的醫(yī)保投入在逐年增加，可是醫(yī)療的保障水平并未得到有效提高，群眾看病的負擔依然十分沉重，大家仍然在反映“看病難”、“看病貴”。

二、醫(yī)保支付方式改革的背景

醫(yī)保，顧名思義是對醫(yī)療的保障，它內(nèi)嵌于整個醫(yī)改體系，與“醫(yī)改”始終保持著緊密的聯(lián)系。醫(yī)改是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而醫(yī)保的付費方式是關(guān)乎改革成敗的一個重要關(guān)鍵。過去我國主要是按服務(wù)項目對醫(yī)療服務(wù)付費，以服務(wù)單元付費為主的醫(yī)保支付方式，主要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)住院人次進行償付，即：醫(yī)院開具了一個治療、檢查、藥品，醫(yī)保逐條支付這些治療服務(wù)項目，這屬于后付制的一種方式。而后付制存在的最大弊端，就是大檢查、大處方的現(xiàn)象普遍存在，這樣醫(yī)院的收入就越高，就可能使醫(yī)院和醫(yī)生在補償機制不合理的條件下提供過度服務(wù)。這種方式實施多年來，控費效果不理想，醫(yī)保基金支出呈現(xiàn)大幅增長態(tài)勢，并引發(fā)了群眾醫(yī)保權(quán)益受損、新技術(shù)開展受限、醫(yī)療資源浪費嚴重，最關(guān)鍵的是導(dǎo)致醫(yī)療費用急速上漲，醫(yī)?；鹬Ц讹L險加劇，醫(yī)?；痣y以持續(xù)。所以為積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費用的制約作用，提高基金的使用效率，應(yīng)該采取的辦法是從醫(yī)保支付方式的改革切入，讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)內(nèi)在的控費動力。

三、醫(yī)保支付方式改革的方向

醫(yī)保支付方式改革作為社會體制改革重點突破項目，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行總額預(yù)算管理下，加快推進按病種付費方式，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，保障參保群眾較高質(zhì)量的就醫(yī)服務(wù)需求。筆者認為，可以從以下六個方面展開：

一是實行總額預(yù)算管理，實施基本醫(yī)療保險支付總額控制制度。進一步完善基金預(yù)算和費用結(jié)算管理，綜合考慮近三年定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍住院費用結(jié)算情況，結(jié)合年度基金收支預(yù)算安排，合理確定、分解基金總額控制指標，建立激勵約束機制，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，不斷提升總額控制管理水平。綜合考慮風險調(diào)劑金、異地就醫(yī)、門特項目、大病保險等費用以及各類支出風險因素，合理確定醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用年度總控指標，進一步完善總額控制政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供規(guī)范服務(wù)，嚴格控制過度服務(wù)，實現(xiàn)由“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變。

二是全面推行總額控制下的按病種付費方式改革。按病種付費方式有利于促進醫(yī)療機構(gòu)建立合理成本約束機制、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為、控制醫(yī)療費用不合理增長和減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔。要將總額控制與病種分值付費相結(jié)合，進一步提升醫(yī)保支付方式改革效率，同時推進各醫(yī)院的醫(yī)療管理服務(wù)水平上一臺階。

三是建立對醫(yī)療新技術(shù)的單獨結(jié)算制度。通過建立協(xié)商談判機制，對新技術(shù)、新項目、重點學科等醫(yī)療業(yè)務(wù)開展進行重點扶持，通過專家評審、協(xié)調(diào)談判、成本評價等方式，按合理利潤和成本方式單獨給予定價的特殊病例結(jié)算方式，全面促進新技術(shù)、新項目、重點學科等醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，造福百姓。

四是大力推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費。按人頭支付是指醫(yī)療保險機構(gòu)按照醫(yī)院服務(wù)的人數(shù)，約定期限向醫(yī)院支付一筆固定費用，依托基層定點醫(yī)療機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實行按人頭付費。門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭、按月下達到各定點醫(yī)療機構(gòu)。將基層醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、費用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵范圍，并控制在合理水平。這種方式可以“控費”，但會誘使醫(yī)院方面不去選擇重癥患者。

五是完善和改進門診特定項目的結(jié)算辦法。按照“定醫(yī)療機構(gòu)、定診療范圍、定費用限額”原則規(guī)范，完善基本醫(yī)療保險門診特定項目管理。門診特定項目（病種）費用實行“定額包干，總量調(diào)控”的結(jié)算辦法，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)商談判方式根據(jù)門診特定病種的總定額和上年度實際平均支付系數(shù)，并綜合考慮當年門特評審?fù)ㄟ^率等因素進行包干結(jié)算，超支或結(jié)余部分醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)按約定比例進行分擔或獎勵。

六是著力規(guī)范基本醫(yī)療保險按項目付費。按項目付費是基本醫(yī)療保險付費的重要基礎(chǔ)。要嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當加大個人支付比例。加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加快實施醫(yī)療費用監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)，會同價格主管部門建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費用的審核，防止過度檢查治療，防止醫(yī)療機構(gòu)分解收費、亂收費。協(xié)同推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機制建立，實行差別化的醫(yī)保支付政策。

四、醫(yī)保支付方式改革的影響

實行科學合理的醫(yī)保支付方式，可以帶來四個方面的利好：一是有效控制醫(yī)療費用的不合理上漲；二是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平；三是改變醫(yī)院激勵因素，提高醫(yī)療效率，降低經(jīng)營成本，促使醫(yī)院走集約化道路；四是提高病案管理質(zhì)量，促進信息化、標準化管理。由此可見，醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費用不合理增長具有重大意義。

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[關(guān)鍵詞]醫(yī)療費用；總額預(yù)付制；DRGs

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.24.158

近年來，醫(yī)療費用的迅速膨脹已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)不可阻擋的趨勢，過快增長的醫(yī)療費用在給民眾增添經(jīng)濟壓力的同時，也給各國政府帶來了沉重的負擔。合理控制醫(yī)療費用已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)醫(yī)療保健體制改革面臨的一個重點和難點。本文試圖通過加拿大與美國對于支付方式改革的實踐和取得的成效入手，為建立有中國特色的醫(yī)療費用控制機制提供借鑒。

1 醫(yī)療費用增長的原因及控制思路

從原因?qū)用鎰澐?，醫(yī)療費用的增長分為合理增長和不合理增長兩部分。醫(yī)療費用合理增長的部分是由于社會經(jīng)濟發(fā)展所致，多是不可控制的客觀增長；不合理增長部分則主要由道德風險引起，是可以通過控制而降低的。因此，醫(yī)療費用控制的實質(zhì)在于如何通過加大對道德風險的控制，來降低醫(yī)療費用的不合理增長。

在應(yīng)對道德風險的實踐中，對于需方的控制思路已經(jīng)比較明確，主要通過設(shè)置適當?shù)钠鸶毒€自付比例和封頂線的方法來控制其消費。對于供方的控制則比較困難，需要通過采用適宜的支付方式，在醫(yī)療費用控制與保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間尋找一個最佳點。因此，世界各國都把醫(yī)療費用控制研究的重點放在了供方，探索在醫(yī)療保險中采用何種單一或混合支付方式，能夠在有效控制醫(yī)療費用的同時，保證投保人的健康利益不受損。

2 國外醫(yī)療保險的主要支付方式

醫(yī)療保險支付方式大致可分為五種，即按服務(wù)項目付費方式、按服務(wù)單元付費方式、按病種付費方式、按人頭付費方式和總額預(yù)付方式。各種支付方式的利弊是圍繞醫(yī)療保險費用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這兩個核心評價因素展開的。實踐證明，加拿大的總額預(yù)付制和美國的診斷相關(guān)分類法是支付方式中比較成功的典范，對世界范圍內(nèi)醫(yī)療保健體制改革產(chǎn)生了深遠的影響。

2.1 總額預(yù)付制

總額預(yù)付制是指，政府或保險機構(gòu)以醫(yī)療機構(gòu)前期的總支出為依據(jù)，在剔除不合理費用后，按照某種標準確定并撥付該醫(yī)療機構(gòu)一定時期（通常為1年）的預(yù)算總額，醫(yī)療機構(gòu)在提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)的前提下可以自由使用預(yù)算資金。加拿大是實行總額預(yù)付制的典型國家，其經(jīng)驗表明，總額預(yù)算制是有效控制醫(yī)療保險費用較理想的支付方式。

總額預(yù)付制實施之前，加拿大的醫(yī)療保險采取的是按服務(wù)項目付費的方式。這種收入與醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量直接掛鉤的支付方式，激勵醫(yī)師提供過度的醫(yī)療服務(wù)，加拿大人均醫(yī)療費用由1970年的260美元激增至1985年的1193美元，增幅將近四倍。為有效控制急劇上漲的醫(yī)療費用，加拿大政府于1985―1986年開始醞釀并實行總額預(yù)付制。

總額預(yù)付制測算簡單，管理方便，管理成本較低，并將醫(yī)療費用控制的責任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機構(gòu)，刺激醫(yī)療機構(gòu)主動降低醫(yī)療服務(wù)成本及運營成本，費用控制效果好，能夠有效保證醫(yī)療保險費“收支平衡”。但總額預(yù)算也存在一個明顯的缺陷：醫(yī)療機構(gòu)可能盲目節(jié)約成本，削減某些必要的醫(yī)療服務(wù)，推諉和拒絕收治預(yù)期成本高的重癥患者。

2.2 DRGs付費方式

DRGs屬于按病種付費方式的一種，是專門用于醫(yī)療保險預(yù)付款制度的分類編碼標準。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500～600個診斷相關(guān)組。每個診斷相關(guān)組內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)價格相同，根據(jù)病人所屬組別一次性對醫(yī)院進行補償。

美國是最早進行DRGs研究的國家，20世紀70年代初開始對DRGs進行研究，1983年在全國范圍內(nèi)正式頒布實施。經(jīng)過不斷修正和完善，美國的DRGs系統(tǒng)已經(jīng)趨于成熟，并且成為美國現(xiàn)行的醫(yī)療保險預(yù)付款制度的基礎(chǔ)。

DRGs是當今世界上公認的比較先進的付費方式之一，它一方面可以有效控制醫(yī)療保險費用的不合理增長，有利于參保人員和承保人控制和節(jié)約費用；另一方面還可以鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平，促進醫(yī)學技術(shù)進步。但在DRGs的實施過程中，一些不足之處也逐漸暴露出來。主要包括：疾病分類診斷標準難以科學確定，對于某些補償不足的病種，醫(yī)院之間相互推諉，不愿收治，出現(xiàn)了就醫(yī)難的現(xiàn)象；醫(yī)院在診斷過程中，有意將對病人的診斷向賠償高的病種攀升，并設(shè)法分解病人的住院次數(shù)；為了控制開支，醫(yī)療機構(gòu)限制耗費高的新技術(shù)、新材料的使用，一定程度上阻礙了醫(yī)學科學技術(shù)的進步；醫(yī)院重視控制醫(yī)療保險費用，放松醫(yī)療質(zhì)量控制，減少必要的貴重檢查及治療，導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低；管理成本高昂，監(jiān)控困難。

3 對完善我國醫(yī)療保險支付方式的借鑒

為了將醫(yī)療保險費用控制在合理的范圍內(nèi)，我國政府自20世紀末開始探索進行醫(yī)療體制改革，通過設(shè)置起付線、封頂線、增大自付比例等一系列措施，來制約需方的不合理消費。實踐證明，這種將改革的矛頭指向需方的做法對于醫(yī)療費用的控制效果不理想：據(jù)衛(wèi)生部公布的《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2002―2006年我國的衛(wèi)生總費用由5790.0億元激增至9843.3億元，漲幅超過60%，人均衛(wèi)生費用由450.7元增長到748.8元。

因此，當前我國控制醫(yī)療保險費用的關(guān)鍵在于如何從醫(yī)療服務(wù)提供方下手，在借鑒國外醫(yī)療費用支付模式的基礎(chǔ)上，積極探索適合我國國情的醫(yī)療費用支付系統(tǒng)。建立總額預(yù)付制與DRGs相結(jié)合的醫(yī)療保險費用支付系統(tǒng)，可以在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時有效降低醫(yī)療費用，為我國醫(yī)療費用支付方式的完善提供有效途徑。

3.1 以總額預(yù)付制為主要控制手段

對門診費用和診斷標準不明確或診療方法不宜統(tǒng)一的住院費用采用總額預(yù)付制。總額預(yù)付制控制醫(yī)療保險費用的效果顯著，是對供方提供過度服務(wù)的剛性制約，并且操作流程簡單，便于監(jiān)控和管理，是醫(yī)療保險費用控制的核心。建立以總額預(yù)付制為主要支付手段的醫(yī)療保險費用支付系統(tǒng)，可以有效加強對醫(yī)療行為的控制，避免我國傳統(tǒng)的按項目收費所產(chǎn)生的醫(yī)療機構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務(wù)項目等尋租行為，切實減輕參保人員及政府的經(jīng)濟負擔，保證醫(yī)?；鸬氖罩胶?。

3.2 以DRGs付費方式為輔助手段

在單純實施總額預(yù)付制的情況下，醫(yī)院之間容易發(fā)生相互推諉重癥醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象，造成重癥患者就醫(yī)難的現(xiàn)象。以DRGs付費方式為補充，對權(quán)重系數(shù)高的疑難重癥采用DRGs付費方式，將有效改善重癥患者“就醫(yī)難”的社會陰霾，確保醫(yī)院得到合理補償，參保人員得到有效治療。

DRGs付費方式已在國際上應(yīng)用30余年，實踐證明它是控制醫(yī)療保險費用增長的有效方法。但是考慮到操作的復(fù)雜性、我國醫(yī)療系統(tǒng)的龐大性，以及研制適合我國國情的DRGs診斷組的艱難性和啟動時醫(yī)療消耗的巨大性，實施全面的DRGs付費方式目前對于我國來說可行性不大。但是可以在總額預(yù)付制為主要支付手段的基礎(chǔ)上，以DRGs付費方式為輔助，對診斷界限明確，診療方法規(guī)范，醫(yī)療費用高的病種采用DRGs付費方式。

3.3 國家統(tǒng)一DRGs病種，地方確定給付標準

由國家負責組織成立“DRGs付費制度研究”專家組。專家組在各級醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生部門的幫助下對醫(yī)院病例進行統(tǒng)計和分析，制定出我國采用DRGs方式付費的診斷組，為每個診斷組制定診療路徑，并測算出醫(yī)療保險費用的給付范圍。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展的實際水平，具體制定當?shù)氐腄RGs給付標準。對于按DRGs付費的診斷組，實際發(fā)生醫(yī)療費用按支付定額標準支付，超支不補，結(jié)余歸院。

參考文獻：

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一、醫(yī)保費用支付方式應(yīng)將后付費制度改為預(yù)付制

后付費制度是在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實際費用進行付費，這種結(jié)算方式難以有效控制費用，從國內(nèi)外醫(yī)療保險的經(jīng)驗教訓來看，按項目付費這種單一的支付方式是造成醫(yī)療費用上漲過快的一個重要原因。因此，醫(yī)保的支付方式應(yīng)采用預(yù)付費，才能有效地控制醫(yī)療費用的不合理增長。疾病診斷相關(guān)組是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度和合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分成若干個診斷相關(guān)組，將醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預(yù)付費的實施打下基礎(chǔ)。DRGs在控制醫(yī)療費用增長、規(guī)范醫(yī)療行為等方面有一定的優(yōu)越性，已經(jīng)成為當今國際應(yīng)用較多的一種醫(yī)療服務(wù)費用支付方式。醫(yī)保部門的管理理念應(yīng)從保證基金平衡的單一目標轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標準，實現(xiàn)實時監(jiān)控，全程跟蹤。建立和完善醫(yī)療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監(jiān)督考核促使醫(yī)療機構(gòu)進行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā)醫(yī)院由外延型擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動力。

二、在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上探索各種結(jié)算方式

相互融合支付方式必須與各地的經(jīng)濟狀況、社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)體系和信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)和管理水平相適應(yīng)，必須與新醫(yī)改的方向和要求相適應(yīng)，注重科學機制的建立。

1．分類支付。例如精神病、老年護理可按床位日付費。

2．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)按人頭付費。在明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎(chǔ)上，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健和家庭病床實施按人頭付費。建立“錢跟病人走”的競爭機制，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的競爭。

3．部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情較簡單、療效確切和費用離散度低的疾病或手術(shù)按病種付費。按病種付費基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大，管理費用高，面對數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，取得經(jīng)驗后再逐步擴大。

三、建立醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制

各級各類醫(yī)療機構(gòu)在病種收治、服務(wù)人群等方面存在著差異，費用總額與支付方式也就應(yīng)有所不同。通過公開協(xié)商，使醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向合作，達成共識；也讓患者了解基本醫(yī)療保險的支付額度、保障范圍，進而平衡醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、患者三方利益，促進社會和諧。

四、為醫(yī)療保險費用支付方式改革提供配套政策的支撐

醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，涉及到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個方面：

1．完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃：明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，強化分工與合作，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用。

2．完善公立醫(yī)院補償機制：加強醫(yī)療機構(gòu)成本核算和成本管理，推動醫(yī)療服務(wù)價格體系改革，使價格真實反映醫(yī)療服務(wù)的成本。

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【關(guān)鍵詞】互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 醫(yī)療保險 商業(yè)保險

一、移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀及問題

由第三方機構(gòu)艾瑞咨詢的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示， 2014年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的市場規(guī)模為108.8億元，2015年預(yù)計市場規(guī)模將超過170億元。而通過動脈網(wǎng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究院公布的數(shù)據(jù)可知，2015年我國上半年國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的風投總額已經(jīng)達到7.8億美元。

但不同于線上購物簡單的支付模式，移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)想要獲得盈利還有很多問題需要解決。如何實現(xiàn)與醫(yī)保支付結(jié)合就是其中最重要的問題。由于醫(yī)療服務(wù)需要保險的介入，具有第三方付費的機制存在（即他人為自己的消費買單，而非網(wǎng)上購物自己消費自己買單的支付機制）極易發(fā)生道德風險，加上互聯(lián)網(wǎng)自身隱蔽性、虛擬性和復(fù)雜性，若簡單的將醫(yī)保與其相結(jié)合，將誘導(dǎo)很多的騙保行為，如過度檢查、無病購藥、過度遠程醫(yī)療、過度開藥等，將造成醫(yī)?；鹁薮蟮牧魇c浪費，甚至引發(fā)醫(yī)?；鸬谋辣P。

因此，必須找到有效的防范該風險的辦法，否則政府醫(yī)保管理部門難以允許移動醫(yī)療開通醫(yī)保支付，移動醫(yī)療將無法獲得核心業(yè)務(wù)的盈利，更難實現(xiàn)其解決我國群眾看病難看病貴的初衷。

二、傳統(tǒng)的醫(yī)保給付模式

醫(yī)療保險的給付，是指社會保險機構(gòu)按照實現(xiàn)規(guī)定的待遇標準向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)或補償其醫(yī)療花費和收入損失的過程。不同的給付方式會形成醫(yī)療服務(wù)的供給者、需求者以及醫(yī)療基金經(jīng)營者之間不同制約關(guān)系。

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險給付模式分為：總額預(yù)算制、按服務(wù)項目支付制、按人頭付費制及按病種付費制（DRGs）?，F(xiàn)有的4種醫(yī)療保險的支付方式各有利弊，其中按服務(wù)項目付費作為事后費用補償方式，弊端明顯，已趨于淘汰；其他幾種方式作為預(yù)付制的不同形式，雖代表了國際上醫(yī)療保險支付方式改革的趨勢，但仍然解決不了醫(yī)療服務(wù)供給不足、重復(fù)入院、分解服務(wù)等弊端問題。

由此可見，隨著移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，我國亟需找到適用于移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的支付方式。

三、移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與商業(yè)保險、醫(yī)保結(jié)合的實踐

目前，我國移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)主要采用與大型保險公司合作開發(fā)專門的醫(yī)療商業(yè)保險產(chǎn)品和與當?shù)卣献鬟M行小范圍內(nèi)的醫(yī)療保險試驗兩種方式來探索最佳的支付方式。

2015年11月 18日春雨醫(yī)生與中國人保低調(diào)簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議。根據(jù)官方公布的信息，“舂雨醫(yī)生根據(jù)人保財險客戶群體的特點及不同層級，提供基于線上健康咨詢、舂雨診所、權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)以及春雨國際的分級診療體系服務(wù)，提供分級別、標準化的服務(wù)內(nèi)容，支持人保財險進行健康服務(wù)型保險產(chǎn)品創(chuàng)新。

隨后，騰訊聯(lián)合眾安保險、丁香園聯(lián)合了智能硬件“糖大夫2.0”。在此次合作中，眾安保險推出了針對患者的康復(fù)激勵保險服務(wù)“糖小貝計劃”。該計劃提供糖尿病并發(fā)癥保險支持的同時，還根據(jù)患者的測量習慣給予相應(yīng)的保額獎勵。而丁香園在合作項目中則通過打造護理中心來對病患進行管理干預(yù)。可以看出，不同公司的合作模式有很大的區(qū)別，大型的集團公司如平安集團的平安好醫(yī)生擁有自己的醫(yī)療體系，可以同時提供線上的醫(yī)療服務(wù)及商業(yè)保險。而春雨醫(yī)生、丁香園等則只提供醫(yī)療服務(wù)，在保險上采用合作的方式。

當然，除了與保險公司合作之外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)還可以選擇與當?shù)卣献鳎冕t(yī)保進行支付。如阿里巴巴集團旗下的支付寶采用“預(yù)授權(quán)”與“墊付返還”相結(jié)合的方式與上海第一婦嬰保健院進行合作，實現(xiàn)了“醫(yī)保準實時結(jié)算”。即，使用醫(yī)保的患者，在使用支付寶錢包掛號之后，醫(yī)院會凍結(jié)該支付寶賬號一定額度的費用，若就診過程中，凍結(jié)的余額不足，則會有信息提醒患者進行追加凍結(jié)額度。就診完成后，醫(yī)院對剩余部分進行解凍。醫(yī)?；颊咴陬A(yù)約掛號、診中等產(chǎn)生醫(yī)藥費用通過移動支付先行墊付的費用，在離院前到醫(yī)院收費窗口插入醫(yī)?？?，對醫(yī)保費用進行拆分，扣除患者的自付部分，剩余的即可實現(xiàn)費用返還。

通過與試點醫(yī)院的合作，阿里未來醫(yī)院發(fā)現(xiàn)實現(xiàn)醫(yī)保支付仍舊存在許多障礙，在進行數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)騙保行為依舊存在。由于支付流程過于簡化，報銷金額可能人為放大，甚至出現(xiàn)虛假報銷的行為。

四、總結(jié)與建議

總的來說，無論是采用與商業(yè)保險合作的方式還是依靠醫(yī)保進行支付的手段，都存在很多障礙。我國商業(yè)保險賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費用中占比僅為1.3%，美國則高達37%。這意味著雖然移動醫(yī)療公司找到商業(yè)保險買單，但實際上能夠支付的部分非常小。當前我國醫(yī)療衛(wèi)生費用最大的支付方還是政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)醫(yī)療保險，第二大支付方是員工個人，商業(yè)保險占比很小。這樣的格局導(dǎo)致商業(yè)保險在移動醫(yī)療領(lǐng)域的支付作用受到限制。

而基礎(chǔ)醫(yī)療保險隨著我國人口老齡化的加劇，收支比例將難以平衡，更加無力為移動醫(yī)療等非核心需求買單，并且由于道德風險過高極易發(fā)生醫(yī)保基金的過度濫用和浪費，造成基礎(chǔ)醫(yī)?；鹑笨诘臄U大。因此，在基本醫(yī)療需求之外，我國的醫(yī)療保障必須依靠商業(yè)醫(yī)療保險來進行補充。經(jīng)過分析，筆者提出以下建議：

（一）針對慢性病采用按病種付費的給付方式

商業(yè)保險公司可以根據(jù)慢性病的種類和程度將其劃分為若干組別，對照醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的單機確定相關(guān)每一組疾病的費用，按這一費用向醫(yī)療機構(gòu)支付。再結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的大數(shù)據(jù)支持，運用可穿戴設(shè)備等對慢性病進行垂直化管理模式。

（二）實現(xiàn)健康保險機構(gòu)與下線醫(yī)院的互通

政府可以鼓勵和支持包括BAT互聯(lián)網(wǎng)巨頭在內(nèi)的所有健康保險機構(gòu)，通過新建或購買、兼并現(xiàn)有公立和民營醫(yī)院、藥店，建立線上與線下、醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院與藥店之間互聯(lián)互通；構(gòu)建從網(wǎng)上掛號問診和藥品配送，到遠程醫(yī)療和線上慢病管理，再到網(wǎng)上費用結(jié)算的全方位、一體化的全國性醫(yī)療健康服務(wù)體系。

（三）構(gòu)建結(jié)算與監(jiān)管兼容的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)

一方面進行醫(yī)保制度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)整合，統(tǒng)一規(guī)范支付范圍、支付標準、支付方式；另一方面，在信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上尋求突破，實現(xiàn)醫(yī)保即時結(jié)算報銷，建立居民健康檔案和健康卡，實現(xiàn)全國就醫(yī)“一卡通”。同時采用大數(shù)據(jù)跟蹤、風控引擎和人臉識別防作弊等技術(shù)進行多重安全控制，追蹤藥品流向，對庫存和實時消費進行監(jiān)控，避免出現(xiàn)濫用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

篇9

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生制度；支付方式；按人頭付費

家庭醫(yī)生制度的真正有效落實與醫(yī)療保險支付方式息息相關(guān)，合理的支付方式有助于推動家庭醫(yī)生制度進一步做實，使家庭醫(yī)生制度的作用得以充分發(fā)揮。

1家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度（familydoctorsystem）是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區(qū)主要問題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的，為家庭提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2按人頭付費方式

按人頭付費指的是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照合同的規(guī)定，在一定時期內(nèi)，按醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)預(yù)付一筆固定的費用，在此期間內(nèi)，醫(yī)生負責提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再收費。

因此，按人頭付費的支付方式一定程度上有助于查堵醫(yī)、保、患三方信息不對稱引起的監(jiān)管漏洞問題。同時，該支付方式也激勵醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益的最大化，更加重視預(yù)防保健。而另一方面，按人頭付費的方式賦予了醫(yī)療服務(wù)提供者管理支配醫(yī)療費用的權(quán)限，可能會導(dǎo)致其在經(jīng)濟利益最大化的私欲驅(qū)動下，采取降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、根據(jù)年齡、健康情況等因素選擇服務(wù)對象、拖延限制轉(zhuǎn)診等行動，以減少醫(yī)療費用指出。由此，可能引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量降低、醫(yī)療事故頻發(fā)等問題。

已有理論和實踐顯示，家庭醫(yī)生制度與按人頭付費支付方式的結(jié)合是眾望所歸的。

3實施人頭付費方式的挑戰(zhàn)

3.1推諉患者，增加不必要轉(zhuǎn)診

實行按人頭付費的支付方式后，由于是按人頭總額預(yù)付，一方面家庭醫(yī)生會采取積極到位的疾病預(yù)防措施以減少和延緩疾病的發(fā)生，另一方面家庭醫(yī)生可能會逆向選擇病人，接受相對健康、病情較輕的而推諉患重病的患者，同時增加不必要的轉(zhuǎn)診次數(shù)，讓患者到上級醫(yī)院接受診療，以此來p少自身管理的醫(yī)保費用的支出。

3.2壓縮費用，降低醫(yī)療質(zhì)量

按人頭付費的預(yù)付費方式可能導(dǎo)致家庭醫(yī)生為了壓縮醫(yī)療費用，嚴格限制所提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，減少或放棄提供某些質(zhì)量高但成本高的治療方案，對患者的健康恢復(fù)造成負面影響。此外，為了降低醫(yī)療成本，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者可能會采取減少引進新型檢查技術(shù)、治療藥物和診療技術(shù)的手段，從而降低了醫(yī)療服務(wù)提供水平，影響醫(yī)療質(zhì)量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首診率低，難測算人頭費率

測算人頭費率、確定人頭費標準是實施按人頭付費支付方式的基礎(chǔ)。人頭費率的測算需要利用近年來所有居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療的相關(guān)數(shù)據(jù)進行科學統(tǒng)計，而目前上海市雖然實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)多年，但是家庭醫(yī)生的功能尚未完全發(fā)揮，簽約居民依然擁有自由就醫(yī)的權(quán)利，因此難以為科學測算人頭費率提供有效的就醫(yī)數(shù)據(jù)，這也為順利實施按人頭付費的支付方式帶來了一個挑戰(zhàn)。3.4自由就醫(yī)，難改變診療秩序

目前的就醫(yī)模式使得居民自由就醫(yī)的診療秩序已深入人心，分散化的管理體制下社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)模式尚未建立。而倘若實行按人頭付費的支付方式，為真正發(fā)揮該支付方式的作用，讓家庭醫(yī)生成為醫(yī)保費用的“守門人”，就應(yīng)引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生簽約，接受家庭醫(yī)生的疾病初診療，徹底落實社區(qū)首診、分級診療的診療秩序。要改變已實行多年的自由就醫(yī)的診療秩序亦是一個很大的挑戰(zhàn)。

4實施人頭付費方式的保障措施

4.1引導(dǎo)社區(qū)首診

由于短期內(nèi)無法全面實現(xiàn)社區(qū)首診的按人頭支付，因此可以采取漸進式改革，通過提高居民對家庭醫(yī)生的信任度和增強社區(qū)就醫(yī)的吸引力等方法逐漸引導(dǎo)社區(qū)首診的開展和落實。

提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平。據(jù)筆者調(diào)查，無論是醫(yī)院醫(yī)護人員還是社區(qū)醫(yī)護人員都認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平是當前最關(guān)鍵的瓶頸。由于家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)提供以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為載體，因此，適度提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，保證較高治愈率和較低誤診率，提高民眾對家庭醫(yī)生服務(wù)的信任度是引導(dǎo)就醫(yī)下沉的必要條件。

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費標準。適度拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的收費標準，從經(jīng)濟上引導(dǎo)患者首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生就醫(yī)。

4.2完善雙向轉(zhuǎn)診

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的有限性，雙向轉(zhuǎn)診是否便利是吸引民眾選擇社區(qū)首診的關(guān)鍵因素。

根據(jù)分級診療、資源共享的原則，開展雙向轉(zhuǎn)診，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。為保證雙向轉(zhuǎn)診暢通，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)都可預(yù)留一定轉(zhuǎn)診床位，建立起上下聯(lián)動的綠色通道。

優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，提高患者轉(zhuǎn)診的便捷性。設(shè)計優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，避免患者二次排隊等待是提高轉(zhuǎn)診滿意度的關(guān)鍵因素。明確上下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的標準和范圍，在遵循自主選擇、方便快捷、全程無縫以及區(qū)別對待的原則下，將患者進行分流，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4.3建立激勵機制

根據(jù)人頭費率確定人頭費額支付給家庭醫(yī)生后，賦予他們管理費用、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診和監(jiān)控服務(wù)的權(quán)限，遵循責、權(quán)、利相匹配的原則。在資金清算方法上敢于解放思想，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生進行嚴格且有效率的績效管理，探索從醫(yī)保費用結(jié)余中提取或另行撥付資金用于對家庭醫(yī)生的獎勵，通過建立激勵機制增強家庭醫(yī)生開展居民健康管理和服務(wù)管控的內(nèi)在動力。

篇10

醫(yī)保支付制度包括支付方式、支付標準和結(jié)算辦法。支付方式是指醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療費用的補償方式。我國醫(yī)保支付制度的探索從“兩江”試點開始。1993年，江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市被定為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的試點城市，其試點醫(yī)院采取“定額結(jié)算”的醫(yī)保支付體系，這是一種比較接近于按服務(wù)項目支付的方式，其初衷是解決原公費勞保醫(yī)療制度的弊端，滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障需要。隨后，鎮(zhèn)江還實施了總額預(yù)付的支付方式。2004年，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費管理試點。2009年新醫(yī)改以來，我國總結(jié)多年來醫(yī)保在管理和運行實踐中的經(jīng)驗教訓，從國情出發(fā)，對醫(yī)保支付制度進行了一系列探索，尋求醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都納入了總額預(yù)算管理的支付方式；江蘇省鎮(zhèn)江市、淮安市和黑龍江省牡丹江市將總額預(yù)算和按病種付費相結(jié)合，實行彈性結(jié)算；葫蘆島市將按病種支付與按服務(wù)項目支付相結(jié)合；針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療，云南省祿豐縣實行住院單病種付費與床日付費相結(jié)合，門診總額預(yù)付的支付方式。2011年5月，人社部《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上探索按人頭付費和按病種付費的支付方式。隨后，北京市啟動了按病種分組付費的研究和試點工作，將病種劃分為500-600個診斷相關(guān)組并確定其費用標準，以此作為建立對醫(yī)療機構(gòu)補償機制的依據(jù)。截至2014年，我國基本醫(yī)保覆蓋率已達到95%左右，28個省份啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險試點，27個省建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，我國已基本形成了門診按人頭付費，住院按病種、按服務(wù)單元付費和總額預(yù)付相結(jié)合的復(fù)合支付方式。這標志著我國醫(yī)保開始由按服務(wù)項目付費向總額預(yù)付、按人頭、按病種(含DRGs)付費等支付方式轉(zhuǎn)變。2015年，我國將深化醫(yī)保支付制度改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作任務(wù)之一，鼓勵各地選擇與自身衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相適宜的醫(yī)保支付方式，推行以按病種付費為主，按服務(wù)單元付費、按人頭付費等相結(jié)合的復(fù)合支付方式，建立并加強醫(yī)保機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商談判和風險分擔，將藥品醫(yī)保支付標準的制定納入管理體制，逐步將醫(yī)保監(jiān)管的范圍擴大到醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)監(jiān)管。

二、我國醫(yī)保支付制度改革亟待解決的問題

1.缺乏有效的談判機制，醫(yī)保機構(gòu)仍存在被動付費的局面。一方面，醫(yī)保機構(gòu)議價能力有限。目前，我國醫(yī)保管理部門管理水平有限，醫(yī)療信息系統(tǒng)不健全，部分地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施不完善。此外，醫(yī)保機構(gòu)并沒有充分履行參保委托人的職責，在與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議中，對支付范圍、支付辦法以及對違規(guī)行為的處罰等具體事項都沒有做出詳細規(guī)定。因而，醫(yī)療保險機構(gòu)在與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商談判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立醫(yī)療機構(gòu)的制約。公立醫(yī)療機構(gòu)在我國醫(yī)療服務(wù)市場仍然占主體地位。在管理體制制約下，公立醫(yī)療機構(gòu)缺乏市場適應(yīng)性和競爭意識，既不想接受醫(yī)保機構(gòu)強制性的行政管理，又不愿意接受談判機制，導(dǎo)致醫(yī)保機構(gòu)處于被動付費的局面。

2.臨床路徑不規(guī)范，醫(yī)保結(jié)算標準存在缺陷。社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的改善導(dǎo)致醫(yī)療供給成本不斷上升；生活水平的提高和人口老齡化問題使慢性疾病比例攀升，也推動了醫(yī)療費用快速增長。而醫(yī)保支付機構(gòu)在結(jié)算標準的制定方面并沒有綜合考慮經(jīng)濟和其他社會經(jīng)濟因素，導(dǎo)致醫(yī)保支付標準無論是在總體上還是在不同地區(qū)間都缺乏彈性。而且，由于臨床路徑規(guī)范不完善，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到有效保障，病種成本核算不科學，合理的病種結(jié)算標準也就無法確定，執(zhí)行的支付標準與客觀實際存在差距，沒有形成支付標準的動態(tài)調(diào)整機制。比如，按病種結(jié)算只能在一定程度上控制醫(yī)療費用，無法保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。納入按病種支付的病種數(shù)量不多，結(jié)算標準不盡合理，地區(qū)間差異也很大，有時會出現(xiàn)患同一種疾病的參保人在同一家醫(yī)院接受治療，相同金額的治療費用卻因為在不同的統(tǒng)籌地區(qū)報銷水平不同的現(xiàn)象。在醫(yī)療實踐中，醫(yī)保機構(gòu)沒有制定針對醫(yī)療費用結(jié)算的管理制約辦法，導(dǎo)致結(jié)算辦法存在缺陷，出現(xiàn)了“上有政策，下有對策”的現(xiàn)象。如果某個統(tǒng)籌地區(qū)實行定額結(jié)算，醫(yī)生會推諉重癥患者，通過讓患者重復(fù)入院來分解住院人次，或?qū)⒆≡嘿M用超標準的部分轉(zhuǎn)移到門診；如果某個統(tǒng)籌地區(qū)實行按病種結(jié)算，則會出現(xiàn)醫(yī)生提高診斷級別、分解病種的現(xiàn)象。雖然通過以上方式增加了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生個人的收入，但是卻損害了參保患者的切身利益，也降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

3.對醫(yī)療行為缺乏有效監(jiān)管，過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴重。由于實行第三方付費，現(xiàn)實中誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療、醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。而我國醫(yī)保支付制度對不合理醫(yī)療行為缺乏有效約束，沒有規(guī)定相關(guān)的懲罰性條款，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位，再加上醫(yī)院自身內(nèi)涵建設(shè)及內(nèi)部分配機制不健全，缺乏對員工有效的約束和激勵機制，因而，醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療的行為沒有得到有效控制，造成我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴重浪費。

4.缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不充分。首先，由于我國大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)力量薄弱。其次，沒有制定詳細的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診實施細則和指南，無法對其實施情況做到有效監(jiān)管，再加上醫(yī)保付費機制不健全，無法發(fā)揮良好的調(diào)節(jié)作用。因此，社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的首診功能未能充分發(fā)揮，無論病情輕重患者都集中在大醫(yī)院就診，導(dǎo)致醫(yī)療費用的快速上漲和醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。

三、醫(yī)保支付制度改革的國際經(jīng)驗借鑒

成熟的市場經(jīng)濟國家把支付制度的改革作為醫(yī)療保險制度控制費用的主要手段。通過在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)之間建立公共契約模式、按疾病診斷相關(guān)分組付費、加強信息化建設(shè)及績效管理等方式，有效地抑制了醫(yī)療費用的過快上漲，實現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用，促進醫(yī)療服務(wù)供給方服務(wù)效率和質(zhì)量的提升，更好地提高了公共福利，對于我國醫(yī)保支付制度改革和完善具有借鑒意義。

1.公共契約模式。美國在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)之間建立起一種公共契約模式。醫(yī)保機構(gòu)通過購買合同代表患者向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，激勵醫(yī)療機構(gòu)通過提高醫(yī)療服務(wù)的性價比來獲得最大收益。自20世紀90年代起，其他實現(xiàn)了全民醫(yī)保的發(fā)達國家紛紛效仿美國的做法。例如，德國由疾病基金會和醫(yī)院協(xié)會針對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、價格及服務(wù)質(zhì)量的保障措施等與醫(yī)療機構(gòu)進行談判，在服務(wù)購買方和服務(wù)提供方之間建立了這種公共契約模式。世界銀行對此進行過深入研究，認為只要設(shè)計好購買機制的細節(jié)，完全可以通過這種契約手段實現(xiàn)公共福利。

2.按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）。DRGs支付方式由按病種付費進化而來。根據(jù)病情的輕重和醫(yī)療服務(wù)的強度對每組疾病分別定價，由醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)事先制定的支付標準一次性付費。為了實現(xiàn)這一科學的支付方式，德國對1000多個病種編碼分類并制定了完整的臨床路徑規(guī)范，又將每種疾病區(qū)分不同的等級，分別制定支付標準，從根本上明確了不同疾病的治療成本、途徑和方法，經(jīng)過多年推廣，取得了良好效果。

3.加強信息化建設(shè)，按績效付費。德國和日本依托于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺建立電子健康檔案，在醫(yī)保機構(gòu)、衛(wèi)生部門和居民之間實現(xiàn)了資源共享和信息透明；英國在信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，積極探索按績效付費，制定一套反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的指標和評分體系，對每種支付方式輔以績效指標，根據(jù)醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的綜合評分加以獎懲，從而激勵醫(yī)療服務(wù)供給方不斷完善創(chuàng)新、提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

4.推行轉(zhuǎn)診制度，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。日本的醫(yī)療機構(gòu)分為三個等級：初級醫(yī)療機構(gòu)提供門診服務(wù)；中級醫(yī)療機構(gòu)提供住院治療；高級醫(yī)療機構(gòu)研究并治療疑難重癥?；颊呤紫纫匠跫夅t(yī)療機構(gòu)就診，要想轉(zhuǎn)診必須嚴格依據(jù)初級醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診同意書。除急診外，如果想直接進入中級或高級醫(yī)療機構(gòu)就診，必須額外支付一筆高額費用。日本通過這種嚴格的轉(zhuǎn)診制度，有效緩解了大醫(yī)院的壓力，使資源得到合理利用。

四、深化我國醫(yī)保支付制度改革的對策建議

我國醫(yī)保支付制度改革關(guān)鍵在于醫(yī)療保險支付方式的選擇，其目的在于提高醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的可及性。由此可見，醫(yī)保支付制度的改革不能追求短期效應(yīng)，而要做好長期改革的準備。

1.完善談判機制，轉(zhuǎn)向公共契約模式。首先，要提高醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的議價能力，按醫(yī)療機構(gòu)類別和級別的不同，與定點機構(gòu)依法簽訂協(xié)議書，加強協(xié)議管理。在協(xié)議中明確總量指標、支付內(nèi)容、支付方式、支付標準、結(jié)算方式、考核指標和處罰條款等，完善對醫(yī)療機構(gòu)績效考核的指標體系和獎懲措施。其次，加強醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的競爭，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機構(gòu)的運行方式，從而使談判機制得到有效實施。此外，采取定期與不定期稽查相結(jié)合，網(wǎng)上監(jiān)控與實地稽查相結(jié)合，普遍監(jiān)管與重點監(jiān)管相結(jié)合的方式。加大醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)履行談判協(xié)議的監(jiān)管力度，只有建立醫(yī)療保險機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者購買服務(wù)的契約化模式，兼顧醫(yī)、患、保三方面的訴求，達到互利多贏，最終才能有效抑制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.深化臨床路徑管理和藥品價格改革，完善醫(yī)保結(jié)算標準。首先，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)該加強推廣臨床路徑管理，逐步建立臨床診療指南和出入院標準等技術(shù)標準，并使臨床操作和臨床用藥得到規(guī)范，避免濫檢查、濫用藥，規(guī)范診療行為，使診療過程更加科學合理。借鑒德國等國家經(jīng)驗，積極研究和推行DRGs這種支付方式。其次，推進藥品價格改革，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用。2015年5月4日，國家發(fā)改委等7部委聯(lián)合了《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一類外，取消原政府定價，通過醫(yī)保支付標準的制定形成合理的藥品定價機制。因此，醫(yī)保管理部門應(yīng)從醫(yī)保基金的支付能力和患者的承受能力出發(fā)，將醫(yī)保藥品支付標準和藥品招標采購政策緊密銜接，通過醫(yī)保藥品支付標準的制定引導(dǎo)市場交易價格的形成，從而有效規(guī)范藥品市場。最后，醫(yī)保機構(gòu)在制定藥品支付標準時應(yīng)體現(xiàn)出對基本藥物的政策傾斜：一方面，要增加在醫(yī)保報銷目錄中基本藥物的數(shù)量；另一方面，對醫(yī)保報銷目錄中的藥品實行基本藥物全額報銷，非基本藥物根據(jù)其常用性和價格按不同比例報銷，從而積極引導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)配備使用基本藥物，降低藥品費用。

3.實行信息化績效監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。首先，構(gòu)建結(jié)算與監(jiān)管兼容的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。一方面，開展醫(yī)保制度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)整合，統(tǒng)一規(guī)范支付范圍、支付標準、支付方式等；另一方面，在信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上尋求突破，實現(xiàn)醫(yī)保即時結(jié)算報銷，建立居民健康檔案和居民健康卡，實現(xiàn)全國就醫(yī)“一卡通”。其次，在院、科兩級建立醫(yī)保信息共享管理平臺，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行收集、反饋和查詢。設(shè)置各科室績效目標，對其進行動態(tài)監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析，督導(dǎo)超標科室整改跟進。定期考核，全程跟蹤監(jiān)控，使醫(yī)院內(nèi)部分配制度與醫(yī)保支付制度改革保持聯(lián)系，獎勵節(jié)約成本、積極創(chuàng)收、提高服務(wù)質(zhì)量的科室和個人，懲罰藥占比、次均費用、高值耗材比等指標靠前，遭到投訴、醫(yī)保拒付、罰款的科室和個人。從而使醫(yī)務(wù)人員將個人利益與單位和患者利益相聯(lián)系，形成一種有效的約束和激勵機制。最后，推動醫(yī)保管理信息的公開透明，促進醫(yī)療機構(gòu)良性競爭。通過搭建一個醫(yī)保管理信息公開平臺，可以征求來自社會各方面的意見和建議。同時，使預(yù)算指標分配原則公開化，分配過程透明化，有利于促使醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設(shè)，增強競爭意識，自發(fā)地降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)保付費制度實施的公平與效率。