導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最簡捷的醫(yī)保費(fèi)用支付方式,也是運(yùn)用較早、較廣泛的支付方式,是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定向醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的結(jié)算方式,屬于后付制。

2總額預(yù)付制

由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的總額預(yù)算(也可以是一季度的總預(yù)算),醫(yī)保機(jī)構(gòu)在支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí),不論實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出多少,都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度,來強(qiáng)制性控制支付,而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)范圍中的所有參保人員必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。

3按服務(wù)單元付費(fèi)

醫(yī)保機(jī)構(gòu)按預(yù)先確定的住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費(fèi)用,按預(yù)算規(guī)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人費(fèi)用。同一醫(yī)院所有病人的每日住院或每次門診費(fèi)用支付都是相同、固定的,與每個(gè)病人每日或每次治療的實(shí)際花費(fèi)無關(guān)。

4按人頭付費(fèi)

又稱為平均定額付費(fèi),首先由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn),然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次(門診與住院人次)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。這種付費(fèi)方式也是屬于預(yù)付制的一種,醫(yī)院的收入隨著病人數(shù)的增加而增加。

5按病種收費(fèi)

又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制,是根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將住院病人的疾病按診斷分為若干組,分別對(duì)不同級(jí)別定價(jià),按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。

從眼睛顏色檢查身體有無疾病

正常人的眼白潔白而無異色和斑點(diǎn)。倘若有,則可根據(jù)不同征象判斷出某些疾病。下面就來教你怎樣看眼睛顏色知道你身體有無病。

眼睛顏色看你身體有無病眼白發(fā)藍(lán):醫(yī)學(xué)上稱之為藍(lán)色鞏膜。這種征象多是慢性缺鐵造成的。鐵是鞏膜表層膠原組織中一種十分重要的物質(zhì),缺鐵后可使鞏膜變薄,鞏膜掩蓋不了鞏膜下黑藍(lán)色的脈絡(luò)膜時(shí),眼白就呈現(xiàn)出藍(lán)色來了。而慢性缺鐵又必然導(dǎo)致缺鐵性貧血。凡中、重度貧血患者,其眼白都呈藍(lán)白色。

眼白發(fā)紅:通常是由細(xì)菌、病毒感染發(fā)炎引起的充血現(xiàn)象。倘若同時(shí)還伴有分泌物、異物感、發(fā)癢及眼痛等癥狀,應(yīng)去醫(yī)院眼科診治。另外,血壓高的人發(fā)生腦溢血之前、羊角風(fēng)病發(fā)作之前和嚴(yán)重失眠者及心功能不全者,都會(huì)出現(xiàn)眼白充血發(fā)紅的癥狀。倘若單側(cè)眼白發(fā)紅,應(yīng)注意是否受到性病感染。

眼白發(fā)黃:證明出現(xiàn)黃疸。傳染性肝病、膽道疾病、妊娠中毒及一些溶血性疾病是引起黃疸的原因。

眼白出現(xiàn)血片:是動(dòng)脈硬化、特別是腦動(dòng)脈硬化的警示牌。

眼白出現(xiàn)綠點(diǎn):大多數(shù)是腸梗阻的早期信號(hào)。

眼白出現(xiàn)紅點(diǎn):是毛細(xì)血管末端擴(kuò)張的結(jié)果。糖尿病患者通常會(huì)出現(xiàn)此癥狀。

眼白出現(xiàn)三角、圓形或半月形的藍(lán)色、灰色或黑色斑點(diǎn):是腸道蛔蟲病的常見癥狀。

每周找條新路線回家

“不走尋常路”不單是句廣告詞,也能成為一種健康的生活方式。每周選一條不熟悉的路走走,新鮮環(huán)境帶來的外界刺激能夠使神經(jīng)之間的聯(lián)系更豐富,間接起到改善記憶力的健腦功效。

篇2

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較

(一)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制

在眾多的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式中，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制應(yīng)用最為廣泛。通常來說，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的支付費(fèi)用，完全取決于病人接受醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所花費(fèi)的費(fèi)用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越高，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用也相對(duì)越高。由此可見，該項(xiàng)付費(fèi)制度具有一定的滯后性。相對(duì)來說，按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付費(fèi)用具有較強(qiáng)的可操作性，方法簡便，適用范圍較廣，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。然而，按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)也容易助長醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不正之風(fēng)，容易出現(xiàn)為患者提供過度服務(wù)，引誘患者進(jìn)行過度消費(fèi)等不合理現(xiàn)象。除此之外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品進(jìn)行自主定價(jià)，過度的太高藥品價(jià)格，這顯然與患者的利益產(chǎn)生沖突。

(二)按人頭付費(fèi)制

通常來說，按人頭付費(fèi)是指以人數(shù)定費(fèi)用，屬于一種預(yù)付費(fèi)形式。該付費(fèi)方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)按照參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供固定的支付費(fèi)用，醫(yī)院就會(huì)按照合同為病患提供其需要的服務(wù)，而不會(huì)對(duì)患者收取其他費(fèi)用。由此可見，通過實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，醫(yī)院的收入與病患人數(shù)充分掛鉤。按人口付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)Ω黜?xiàng)費(fèi)用支出進(jìn)行有效控制，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，而且能在一定程度上降低醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。然而，按人頭付費(fèi)也存在一定弊端，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量難以保障，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不太傾向于接納重癥患者等。

(三)總額預(yù)算制

總額預(yù)算制是指在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付之前，由醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，根據(jù)協(xié)商結(jié)果，科學(xué)的確定年度預(yù)算總額，并按照預(yù)算總額進(jìn)行費(fèi)用支付。通常來說，一旦對(duì)預(yù)算總額進(jìn)行確定，按照合同就不能隨意更改，醫(yī)院收入不再與服務(wù)量密切相關(guān)，如果在醫(yī)院運(yùn)營過程中出現(xiàn)虧損，由醫(yī)院本身承擔(dān)責(zé)任，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將不受其影響。相對(duì)來說，應(yīng)用總額預(yù)算制度在費(fèi)用結(jié)算方面較為簡便快捷，操作簡單。然而，應(yīng)用該制度具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防范控制。除此之外，應(yīng)用該項(xiàng)制度的難點(diǎn)在于前期預(yù)算，總額費(fèi)用預(yù)算一定要科學(xué)合理，預(yù)算過高或偏低都不利于雙方的利益。

(四)按病種付費(fèi)制

通常來說，按病種付費(fèi)制是指將疾病按照一定的規(guī)范進(jìn)行劃分，不同病種具有一定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按照患者患病種類不同，遵循一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用的預(yù)先支付。相對(duì)來說，按病種進(jìn)行費(fèi)用支付能夠有效改變保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的被動(dòng)局面，有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)降低風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)效益不斷提高。對(duì)于醫(yī)院而言，有利于醫(yī)院的進(jìn)一步規(guī)范化，減少醫(yī)院的不正之風(fēng)，有利于醫(yī)院得到患者的認(rèn)可，也有利于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、成本等方面的控制。然而，按病種付費(fèi)制度本身存在一定缺陷，容易造成醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及患者之間出現(xiàn)利益上的沖突，對(duì)于醫(yī)院而言，在管理方面也容易出現(xiàn)問題。除此之外，關(guān)于各項(xiàng)費(fèi)用的管理也較為麻煩。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇

(一)將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不斷改革，付費(fèi)方式也逐漸呈現(xiàn)出一定的多樣化，在選擇付費(fèi)方式的過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，綜合考慮更付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及患者之間的利益都能切實(shí)得到滿足。根據(jù)我國目前現(xiàn)有的實(shí)際情況，可以將多種付費(fèi)方式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，采用混合付費(fèi)的方式?，F(xiàn)階段，按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)在我國應(yīng)用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。為此，應(yīng)充分借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用混合付費(fèi)制度，將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)院能夠加強(qiáng)管理，注重成本，提升自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高自身的經(jīng)濟(jì)效益。

(二)按照實(shí)際情況對(duì)付費(fèi)方式進(jìn)行選擇

通常來說，實(shí)際情況不同，可選擇的付費(fèi)方式也各不相同。在付費(fèi)方式選擇的過程中，應(yīng)切實(shí)遵循以下幾點(diǎn)：第一，對(duì)于人口較為密集、經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，可考慮采用按人頭付費(fèi)制、按病種付費(fèi)制或者總額預(yù)算等付費(fèi)制度。相對(duì)于人口較為稀缺的地區(qū)，可考慮采用按照診次、床日等方式進(jìn)行付費(fèi)。第二，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，最好采用按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度，并科學(xué)的控制費(fèi)用增長幅度。第三，部分病種的治療在價(jià)格及方法等方面趨于穩(wěn)定，此時(shí)可以考慮按照病種進(jìn)行付費(fèi)。第四，針對(duì)床位變動(dòng)較小的患者，可以通過按照住院天數(shù)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算。第五，如果出現(xiàn)較為復(fù)雜的情況，可以采用彈性結(jié)算制，使費(fèi)用支付更加靈活。

(三)建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息制度

目前來說，我國醫(yī)療服務(wù)體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫(yī)療服務(wù)信息體系，使患者能夠隨時(shí)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)信息動(dòng)態(tài)，有效掌控醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，使患者能夠更好的掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。通過對(duì)服務(wù)信息進(jìn)行，有利于患者進(jìn)行自主就醫(yī)，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，保障患者的根本利益，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展。

三、結(jié)束語

篇3

    國主要采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式,雖然操作比較簡單,但對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的約束性很弱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng),往往會(huì)通過增加服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量來給病人提供過度的醫(yī)療服務(wù),導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

    我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革進(jìn)行了有益的嘗試,采用的支付方式大多屬于后付制?？傮w來看,后付制是付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償,難以有效控制費(fèi)用,尤其是付費(fèi)的依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)刺激而不是經(jīng)濟(jì)約束,對(duì)患者又沒有實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

    (二)國外主要采用按DRGs模式及總額預(yù)付制

    從各國的醫(yī)療管理實(shí)踐來看,由于以按項(xiàng)目付費(fèi)為代表的后付費(fèi)制度存在明顯缺陷,一些發(fā)達(dá)國家已經(jīng)不再單一采用這種后付費(fèi)制度,而是逐步轉(zhuǎn)向采用預(yù)付費(fèi)制度。其中,按DRGs付費(fèi)是當(dāng)前國際上應(yīng)用較為廣泛的一種醫(yī)療服務(wù)預(yù)付制方式。美國、澳大利亞、德國、挪威等國的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明,DRGs付費(fèi)方式不僅可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長,還可以規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為,激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理。

    從各國醫(yī)療保險(xiǎn)的教訓(xùn)來看,醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的一個(gè)制度原因。就我國的情況來看,總額預(yù)付制是計(jì)劃性較強(qiáng)的支付方式,與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益性質(zhì)相適應(yīng),也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要屬于國有,且醫(yī)療衛(wèi)生工作集中計(jì)劃管理性較強(qiáng)的現(xiàn)狀相適應(yīng)。但我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多,按病種付費(fèi)有利于減少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作量,提高工作效率。

    二、上海醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革與發(fā)展

    (一)總量控制下按服務(wù)項(xiàng)目支付

    上海市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來,上海從1996年5月開始實(shí)施城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),采用了“總量控制下按服務(wù)項(xiàng)目支付”的方式。針對(duì)醫(yī)?；鹬С鲈龇^大的趨勢(shì),2002年上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局成立專門的總控辦公室,試行總額控制的支付方式,提出了“總額控制、按月預(yù)留、年度考核”的辦法,其要點(diǎn)是根據(jù)前一年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用支出情況,核定當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額;年度控制指標(biāo)數(shù)分解到月,按月審核結(jié)算,低于指標(biāo)數(shù),按實(shí)支付,大于指標(biāo)數(shù),大于部分預(yù)留50%。2004年,為建立長效的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡,上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局正式實(shí)行以總額預(yù)算為主,結(jié)合按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、精神病醫(yī)院按床日付費(fèi)等混合支付方式。

    目前,上海采用的供方支付方式是在總量控制下的按服務(wù)付費(fèi)的方法,即:在微觀層次上,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和服務(wù)量向醫(yī)院償付費(fèi)用,在宏觀層次上,每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的總量受到控制。

    (二)創(chuàng)新開展DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式試點(diǎn)

    上海市從20世紀(jì)90年代初期開始,持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保改革,在努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度全民覆蓋的同時(shí),不斷完善醫(yī)?；鹬Ц掇k法,逐步形成了以預(yù)算管理為主體,按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式相配套的醫(yī)保費(fèi)用組合支付體系。上海市醫(yī)療保險(xiǎn)從2004年起在二、三級(jí)醫(yī)院中對(duì)部分病種實(shí)行病種支付制度。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)時(shí)相應(yīng)病種住院次均醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果的平均水平確定。到2011年,按病種付費(fèi)已擴(kuò)展到17個(gè)病種,取得了一定的成效。

    表1  前15種病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3

    表2  后2種病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

    三、上海DRGs支付方式存在的問題

    目前上海按DRGs付費(fèi)尚處在探索、起步階段,在具體實(shí)施過程中必然會(huì)遇到各種問題,需要加以探討和解決。

    (一)醫(yī)療服務(wù)各方職能轉(zhuǎn)換和利益調(diào)整問題

    施按DRGs模式付費(fèi),必然會(huì)引發(fā)衛(wèi)生領(lǐng)域的深刻變革,涉及政府衛(wèi)生管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、物價(jià)等部門的職能轉(zhuǎn)換和利益調(diào)整,醫(yī)院運(yùn)營模式的轉(zhuǎn)化,需要站在全局的高度加以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日,增加門診服務(wù),隨之導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲,使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到很好的控制。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前按病種支付的手術(shù)人次僅占總住院人次的3.5%左右,費(fèi)用僅占總住院費(fèi)用的10%左右,影響了按病種支付的控制費(fèi)用的效果。

    (二)醫(yī)院管理基礎(chǔ)比較薄弱的問題

    按病種付費(fèi)需要大量完整準(zhǔn)確的病案信息和費(fèi)用、成本信息,目前不少醫(yī)  院的管理基礎(chǔ)比較薄弱,如病案信息不準(zhǔn)確,出院診斷錯(cuò)診、漏診和編碼錯(cuò)誤率比較高,疾病診斷和治療隨意性比較大,標(biāo)準(zhǔn)化程度低,成本核算不健全,費(fèi)用和成本信息不完全、不準(zhǔn)確,距離全成本核算和病種成本核算還存在較大的差距,增加了實(shí)施按DRGs付費(fèi)的難度,2005-2008年,無論是二級(jí)還是三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),部分病種次均費(fèi)用均不同程度

    超過支付標(biāo)準(zhǔn),需進(jìn)一步研究支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性;。

    (三)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降

    由于支付標(biāo)準(zhǔn)事先制訂,醫(yī)院可能會(huì)為了降低成本而在治療過程中“偷工減料”,推諉重癥病人。2005-2008年,無論是二級(jí)還是三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),部分病種次均費(fèi)用均不同程度超過支付標(biāo)準(zhǔn),需進(jìn)一步研究支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性;

    (四)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁及欺詐

    部分醫(yī)院為了轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用,把本來該入院做的檢查、化驗(yàn)都在門診做,增加門診費(fèi)用;或者在疾病診斷和編碼上投機(jī)取巧,故意夸大患者病情,讓不需住院的患者住院治療,或?qū)⒁淮巫≡悍纸鉃槎啻巫≡旱取?/p>

    (五)阻礙醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展

    在按DRGs付費(fèi)情況下,醫(yī)院將會(huì)把主要精力放在如何降低成本、提高效率上,而對(duì)需要投入大量人力、物力和財(cái)力的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的研發(fā)缺乏熱情,在一定程度上不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展。

    四、上海完善DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的對(duì)策建議

    (一)進(jìn)一步強(qiáng)化政府在醫(yī)療付費(fèi)改革中的領(lǐng)導(dǎo)地位和主導(dǎo)作用

    按DRGs付費(fèi)是一項(xiàng)重大的衛(wèi)生改革舉措,需要政府在宏觀層面上加強(qiáng)統(tǒng)籌。要繼續(xù)發(fā)揮政府在加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、制定政策、嚴(yán)格監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用,逐步完善醫(yī)療價(jià)格定價(jià)機(jī)制、醫(yī)院投入—產(chǎn)出及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量保證機(jī)制、醫(yī)院管理者分配、激勵(lì)和約束機(jī)制,醫(yī)療保險(xiǎn)診斷審核和療效評(píng)價(jià)機(jī)制,使付費(fèi)方式改革走可持續(xù)發(fā)展之路。

    (二)因地制宜,合理選擇病種,擴(kuò)大試點(diǎn)范圍

    目前,上海市醫(yī)保信息庫藥品代碼日趨完善,醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼正在逐步完善,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳疾病代碼及申報(bào)單病種程序逐漸規(guī)范,這些為上海市擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付試點(diǎn)范圍提供了有利條件。因此,從上海市實(shí)際出發(fā),應(yīng)繼續(xù)完善現(xiàn)行試點(diǎn)病種,同時(shí)可選擇常見、多發(fā)、分類相對(duì)簡單、臨床路徑較為清晰、醫(yī)療費(fèi)用離散度較小的病種,擴(kuò)大試點(diǎn)范圍,積累經(jīng)驗(yàn),穩(wěn)步推廣。在試點(diǎn)過程中,可逐步將費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例居前的病種納入按病種支付試點(diǎn),以推動(dòng)按病種付費(fèi)管理向控制費(fèi)用、規(guī)范治療方向發(fā)展。

    (三)結(jié)合實(shí)際,明確病種細(xì)化程度

    DRGs對(duì)醫(yī)療診斷分型、醫(yī)療信息系統(tǒng)和臨床診療規(guī)范要求很高,就上海市醫(yī)保管理現(xiàn)狀,無論是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)都難以達(dá)到DRGs的要求。作為過渡的按病種支付模式,疾病的組合方式應(yīng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理部門的運(yùn)行狀況,病種細(xì)化程度可由粗到細(xì),對(duì)目前已試點(diǎn)的病種,按診斷明確性高、費(fèi)用離散度小、界定和操作較為清晰等原則,減少細(xì)化層次;對(duì)復(fù)雜的病種,根據(jù)疾病的診治行為,結(jié)合病種診斷、病情、個(gè)體特征、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療資源消耗等因素,適度細(xì)化分類,使按病種支付組內(nèi)差異不顯著、組間差異顯著。

    (四)統(tǒng)籌考慮,合理制定病種的支付和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

    從逐步完善病種支付標(biāo)準(zhǔn)出發(fā),繼續(xù)改進(jìn)現(xiàn)有病種支付標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算辦法。對(duì)現(xiàn)行測(cè)算方法開展回顧性研究,根據(jù)臨床診療技術(shù),分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的病種費(fèi)用水平和分布規(guī)律,應(yīng)用概率分析方法,進(jìn)一步調(diào)整病種支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),針對(duì)目前單一的病種支付標(biāo)準(zhǔn),探索將病種分型、醫(yī)院分級(jí)、治療分類、效果分等與病種支付標(biāo)準(zhǔn)有機(jī)結(jié)合,形成多層次的支付標(biāo)準(zhǔn),使病種支付標(biāo)準(zhǔn)更趨科學(xué)合理。

    根據(jù)具體病種的情況,采取不同的醫(yī)保結(jié)算方式。對(duì)按定額結(jié)算的病種,要實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)超額費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制,研究結(jié)余費(fèi)用的激勵(lì)機(jī)制,促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理,努力控制醫(yī)保費(fèi)用;對(duì)按最高支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的病種,要研究差額產(chǎn)生的原因,確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

    (五)利用信息技術(shù),完善按病種支付的監(jiān)管措施

    1.規(guī)范病種申報(bào)程序和內(nèi)容,提高病種申報(bào)的準(zhǔn)確性。應(yīng)充分利用已建立的住院診斷庫,通過比對(duì),發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)操作的問題;將試點(diǎn)病種申報(bào)納入醫(yī)保申報(bào)結(jié)算管理體系,通過制度化操作流程,提高病種申報(bào)的準(zhǔn)確性。

    2.建立病種申報(bào)數(shù)據(jù)審核比對(duì)機(jī)制,規(guī)范病種申報(bào)數(shù)據(jù)。為避免病種申報(bào)流于形式,醫(yī)保管理部門應(yīng)建立嚴(yán)格的病種申報(bào)數(shù)據(jù)審核對(duì)比機(jī)制,建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表的邏輯校對(duì)關(guān)系,促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范上傳結(jié)算數(shù)據(jù)。

    3.建立篩選網(wǎng)絡(luò),確保結(jié)  算準(zhǔn)確。加強(qiáng)按病種支付的事后監(jiān)督管理,以發(fā)現(xiàn)非信息統(tǒng)計(jì)性漏報(bào)病例和人工干預(yù)相關(guān)病例為目的,對(duì)相關(guān)費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)不合理收費(fèi)問題,及時(shí)查處,以確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確。 參考文獻(xiàn) [1] 郭文博,張嵐,張春艷.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式研究評(píng)述[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011:10(292) [2] 崔濤,王洪源,胡牧,

篇4

江漢油田自2002年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，一直探索對(duì)油田礦區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)的付費(fèi)方式。建立初期，油田一直采用行業(yè)內(nèi)最傳統(tǒng)且使用最廣泛的服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，這種方式操作簡單，患者醫(yī)療需求可以得到全面滿足，患者滿意度高，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的收入與各類項(xiàng)目掛鉤，容易調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。但由于這種付費(fèi)方式屬于后付制類型，社保部門難以在事前對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益驅(qū)動(dòng)的導(dǎo)向往往通過增加服務(wù)項(xiàng)目，延長住院時(shí)間，過度使用高新技術(shù)等辦法增加醫(yī)院收入，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，造成醫(yī)療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫(yī)保權(quán)益。2008年，油田社保中心根據(jù)當(dāng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付不足現(xiàn)狀，引入了按病種付費(fèi)的結(jié)算方式，設(shè)置了300多個(gè)病種，每個(gè)病種設(shè)定定額，按照定額進(jìn)行結(jié)算。單純的單病種付費(fèi)方式在一定時(shí)間內(nèi)促使醫(yī)院降低成本，縮短住院時(shí)間，以期以低于定額的價(jià)格提供醫(yī)療服務(wù)。但患者普遍反映醫(yī)療服務(wù)減少、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為爭取定額差將門診疾病納入住院治療，同時(shí)實(shí)際操作中單一病種少，復(fù)合病種多，操作難度很大，醫(yī)療基金增長過快勢(shì)頭并沒有有效緩解。2011年醫(yī)?；鹪鲩L率達(dá)17．7％。2012年初，油田社保面對(duì)醫(yī)療費(fèi)增長居高不下、職工基本醫(yī)?；鸪嘧旨觿〉默F(xiàn)狀，開始探索實(shí)行總額控制付費(fèi)方式，首先對(duì)油田總醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，2014年又進(jìn)一步完善總額控制辦法，實(shí)現(xiàn)以總額控制為主，輔以病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式，通過組合拳的辦法將住院費(fèi)用的增長控制在合理范圍，對(duì)醫(yī)保基金過快增長起到了較好的遏制作用。

2江漢油田醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制的具體做法

2．1主要做法

2012年油田醫(yī)保主要采用總額控制下以項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付制度，即年初通過計(jì)算公式確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年住院醫(yī)療費(fèi)用總額度，并實(shí)行超額度不付，節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的政策。當(dāng)年控制總額度的計(jì)算方法非常簡單，以油田總醫(yī)院為例，油田總醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支付總額度以上一年度該院住院費(fèi)用實(shí)際支出額為基數(shù)，參考前五年住院費(fèi)用支出平均增長率，確定合理的費(fèi)用增長比例10％。超過10％部分不予支付，8％以內(nèi)費(fèi)用節(jié)余額全部獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院。

2．2利弊分析

付費(fèi)方式改革的當(dāng)年，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全年額度有清晰的認(rèn)識(shí)，主觀上積極配合社保進(jìn)行費(fèi)用控制，促使醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金增長大幅下降，2012年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出增長率為11．9％。油田總醫(yī)院廣華院區(qū)住院基金支出同比增長1％，五七院區(qū)住院基金支出同比增長1．4％。由于醫(yī)院控制費(fèi)用的積極性較高，當(dāng)年醫(yī)院加強(qiáng)自身管理，藥品費(fèi)用增長首次實(shí)現(xiàn)零增長，臨床濫施檢查、高價(jià)昂貴藥品濫用的現(xiàn)狀有所好轉(zhuǎn)，患者人均住院費(fèi)用有較大幅度下降，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)結(jié)算政策，當(dāng)年獎(jiǎng)勵(lì)油田總醫(yī)院200萬元，是油田社保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次獎(jiǎng)勵(lì)。由于上年度控費(fèi)力度大、服務(wù)合理化水平較高，導(dǎo)致“結(jié)余留用”額度獎(jiǎng)勵(lì)越高，隨后年度要獲得“結(jié)余留用”的難度也就更大，“棘輪效應(yīng)”導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)積極性下降，同時(shí)超出總額部分沒有分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)動(dòng)力持續(xù)時(shí)間并不長，2013年醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制額度用完后，通過減少醫(yī)療服務(wù)，推諉病人等手段控制費(fèi)用支出，從而造成病人投訴率大幅提高。2013年油田醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長率大幅反彈，達(dá)到18．7％，其中油田總醫(yī)院住院費(fèi)用增長14．4％，同時(shí)大量轉(zhuǎn)診患者造成局外住院費(fèi)用大幅上升，轉(zhuǎn)診率近14％，遠(yuǎn)高于往年水平，轉(zhuǎn)診住院費(fèi)用增幅高達(dá)35％。

2．3改進(jìn)方法

針對(duì)上述弊端，2014年油田社保部門又一次改進(jìn)了總額控制付費(fèi)辦法，采取總額控制下，按項(xiàng)目付費(fèi)與單病種限價(jià)相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式。具體采取總量控制、定額結(jié)算、節(jié)余留用、超支分擔(dān)的結(jié)算辦法。改進(jìn)后付費(fèi)方式具有兩大亮點(diǎn)，一是總額的計(jì)算指標(biāo)和確定辦法更加科學(xué)合理，不是簡單的費(fèi)用支出增長比，而是按實(shí)際治療人數(shù)，將一般疾病和重大疾病控制指標(biāo)分設(shè)，分為特殊費(fèi)用和一般費(fèi)用分別計(jì)算。住院均次費(fèi)用5倍以上的費(fèi)用稱為特殊住院費(fèi)用，特殊住院費(fèi)用及血液透析病人費(fèi)用采用按項(xiàng)目結(jié)算方式。一般住院費(fèi)用則根據(jù)實(shí)際住院人數(shù)、均次費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算，為防止分解住院現(xiàn)象，同時(shí)引入人次人頭比、人次人頭比增長率指標(biāo)。二是實(shí)行“獎(jiǎng)懲并重”的分擔(dān)機(jī)制：當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)支出額低于控制總額的，差額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部分享；高于控制總額的，超過部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門五五分擔(dān)。這大大激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與管理、主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的積極性。

3主要成效及下一步建議

經(jīng)過1年的實(shí)踐，油田醫(yī)保付費(fèi)制度取得了令人滿意的效果：2014年全年醫(yī)療統(tǒng)籌基金增長率僅為7％，增長率下降160％，費(fèi)用控制為歷史最好水平。轉(zhuǎn)診率重新回到10％，局外住院費(fèi)用增長率為4％。職工基本醫(yī)?；鹪诖蠓岣咦罡咧Ц断揞~的情況下收支基本持平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療服務(wù)，推諉重癥病人的現(xiàn)象較往年大幅好轉(zhuǎn)。由此可見，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)與否直接關(guān)系到基金的合理規(guī)范使用，關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益和待遇。社保部門在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式道路上的探索永無止境。考慮到總控運(yùn)行的長期性，筆者對(duì)未來工作提出幾點(diǎn)建議：一是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，將能在門診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標(biāo)的現(xiàn)狀，可以探索總額中剔除過低費(fèi)用，清除非正常費(fèi)用影響。同時(shí)推行單病種付費(fèi)，合理確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，病種優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病，如闌尾炎、痔瘡、膽結(jié)石、冠心?。ń槿胫委煟┑?。二是探索將普通門診、慢性病門診納入總額控制的范圍，采用人頭付費(fèi)的結(jié)算方式。用門診就診人數(shù)、次均門診費(fèi)用、人次人頭比指標(biāo)計(jì)算門診的總額指標(biāo)，并實(shí)行節(jié)余自留、超支分擔(dān)的機(jī)制。三是完善配套考核指標(biāo)，除均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診費(fèi)、藥品占比指標(biāo)外，將患者的服務(wù)滿意度、投訴率、個(gè)人自費(fèi)率等納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化服務(wù)，合理用藥診療，減輕患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)加大日常監(jiān)察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點(diǎn)監(jiān)察范圍，積極實(shí)行事中監(jiān)察，對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)生的用藥和診療行為要實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。四是以全面的基金分析預(yù)測(cè)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基金的跟蹤分析，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控機(jī)制，整體提高基金管理水平和基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。每年對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中出現(xiàn)的問題并研究采取應(yīng)對(duì)措施。

4結(jié)束語

篇5

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及其支付方式概述

1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義，首先，從廣義上說，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)者患病后所形成的各種醫(yī)療費(fèi)用的總和，除了醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用之外，還包括個(gè)人自付費(fèi)用以及部分用人單位的補(bǔ)償費(fèi)用等。而從狹義上說，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)者在患病之后，根據(jù)我國醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定所能獲得的醫(yī)療費(fèi)用的總和。就目前來說，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義一般都是從廣義上來理解的。其次，支付角度。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參保者在患病時(shí)所獲得的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的綜合，包括在門診期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用以及部分特殊疾病門診費(fèi)用等。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付，就是指參保者在患病后獲得醫(yī)療服務(wù)之后，要向醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)的提供者支付一定的費(fèi)用。參保者可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)來承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，從而抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式則是指參保者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的方式及資金的流向。就目前來說，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式有兩種:供方支付方式和需方支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付必須遵循成本效益的原則，在保證參保者獲得醫(yī)療服務(wù)得到同時(shí)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本得到補(bǔ)償，最大程度降低醫(yī)療服務(wù)的成本。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式受到社會(huì)各界人士的廣泛關(guān)注。

二、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的意義

1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制概述

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制，就是指對(duì)參保者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行合理的控制，以充分維護(hù)參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等的利益。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制過程中，工作人員必須嚴(yán)格遵循平衡性、公平性以及科學(xué)性的特點(diǎn)，要堅(jiān)持長期控制與重點(diǎn)控制相結(jié)合、自覺控制與強(qiáng)制控制相結(jié)合、供方控制和需方控制相結(jié)合的原則。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的意義

自上個(gè)世紀(jì)以來，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系的不斷完善，國家的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出在國民生產(chǎn)總值中所占的比例也愈來愈大。就美國來說，其2015年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出在GDP中所占的比重已經(jīng)達(dá)到20%左右，預(yù)計(jì)到2020年這個(gè)比例會(huì)突破25%。而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過快增長給各個(gè)國家的發(fā)展造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此成為各個(gè)國家關(guān)注的焦點(diǎn)之一。做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制工作，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的生存發(fā)展意義重大。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制有利于促進(jìn)各個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。其次，有利于促進(jìn)資源的合理配置，降低成本，進(jìn)一步縮小了各種醫(yī)療費(fèi)用潛在的上升空間。同時(shí)，這也有利于處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，維護(hù)各自的利益。再次，有利于將一部降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的成本，減少不必要的費(fèi)用支出。最后，有利于做好預(yù)防工作，提高參保者的自我健康責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，這對(duì)于深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也有一定的積極意義。

三、有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的措施

與發(fā)達(dá)國家相比，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，發(fā)展也相對(duì)緩慢，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面的工作并不完善。為了將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制在合理的范圍之內(nèi)，筆者認(rèn)為，我們必須從以下幾個(gè)方面著手：

1.優(yōu)化和提升醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的思路

首先，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制過程中，必須堅(jiān)持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進(jìn)一步健全監(jiān)控體系。就當(dāng)前來說，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用之所以出現(xiàn)不合理增長的現(xiàn)象，主要原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的提供方存在著違規(guī)行為。其次，要以宏觀控制為主要手段，完善微觀控制體系，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。政府要不斷完善和調(diào)整各項(xiàng)政策，直接干預(yù)各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，例如控制藥品的報(bào)銷范圍等。再次，要以控制謀發(fā)展。通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理控制，進(jìn)一步優(yōu)化配置各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而提高服務(wù)質(zhì)量，并最大程度上維護(hù)參保者的醫(yī)療服務(wù)需求等。

2.完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

醫(yī)療費(fèi)用的支付方式會(huì)影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支出的具體規(guī)模，同時(shí)也會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用的資金流向。如果參保者所選用的支付方式有利于進(jìn)一步降低成本、控制醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)便會(huì)加強(qiáng)成本管理工作，以維護(hù)自身的利益。為了有效控制費(fèi)用支出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以采用混合型的支付方式，例如綜合預(yù)付制為主和人頭付費(fèi)等方式為輔的支付方式等。

3.積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系

篇6

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制 醫(yī)療服務(wù)

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2013）15-0033-04

“十二五”時(shí)期是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)階段，經(jīng)過3年的改革實(shí)踐，目前我國的醫(yī)改工作已步入深水區(qū)。作為醫(yī)改3項(xiàng)重點(diǎn)工作之一的公立醫(yī)院改革遲遲未取得突破性進(jìn)展，其中補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制即對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的衛(wèi)生資源的耗費(fèi)進(jìn)行彌補(bǔ)和充實(shí)的方式和途徑，也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的耗費(fèi)有補(bǔ)償作用的各種要素的有機(jī)結(jié)合[1]。一套合理科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制不僅能夠使往市場(chǎng)方向偏移的公立醫(yī)院回歸其公益性、福利性的特征，還有利于解決“看病貴，看病難”等社會(huì)問題。

1 當(dāng)前我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的問題

1.1 政府財(cái)政投入雖有所增加，但政府補(bǔ)助力度還是不足

如表1所示，2000年到2011年期間，政府對(duì)衛(wèi)生的支出逐年增加，由2000年的709.52萬元支出增加到2011年的7 378.95萬元，足足是2000年的10倍之多，但是這些年衛(wèi)生總費(fèi)用也在不斷快速地增長，由2000年的4 586.63萬元增長到2011年的24 268.78萬元。雖然政府衛(wèi)生支出有所增加，但并不足以彌補(bǔ)醫(yī)院的虧損。

在政府財(cái)政支出中，雖然政府衛(wèi)生支出所占的比例逐年有所增加，但是增加的幅度很小，而且其在政府財(cái)政支出中所占的份額還是很小，到2011年才達(dá)到6.77%。

2011年，在一二三級(jí)醫(yī)院中，政府財(cái)政收入占其醫(yī)院總收入的比例分別是13.9%、9.85%、7.12%（表2）。其中一級(jí)醫(yī)院中政府補(bǔ)助所占比例最大是13.9%，但是這些份額都是普遍偏低的，在二三級(jí)醫(yī)院中甚至還不到10%。

從不同地區(qū)的角度看，2011年，在東西部地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助與其所在地醫(yī)院總收入的比分別為11.99%，13.84%以及18.67%。在醫(yī)院總收入中，通過政府財(cái)政補(bǔ)助所獲得的收入還是比較少，平均不到15%。

1.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制不合理

政府為了體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性、非營利性的特征，往往都將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定得偏低，低于其實(shí)際發(fā)生成本。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制不合理主要體現(xiàn)為： 在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的過程中，公立醫(yī)院難以根據(jù)其實(shí)際醫(yī)療服務(wù)成本以及外界發(fā)生的變化，來對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行及時(shí)科學(xué)的調(diào)整，因此盡管近幾年來物價(jià)快速上漲，但醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格卻還是一成不變，這無疑會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)的虧損不斷擴(kuò)大。這種不合理、不科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制最終將迫使公立醫(yī)院為了能夠維持其正常的運(yùn)行和發(fā)展，出現(xiàn)亂收費(fèi)、大處方、過度醫(yī)療、過度檢查等不合理行為。

1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道還未成熟

1.3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付方式體系不完善

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付方式指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于被保險(xiǎn)者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受的醫(yī)療服務(wù)而向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付的方式。不同的支付方式能產(chǎn)生不同的效果。目前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目支付、總額預(yù)付、單病種支付以及按人頭支付[2]。

按服務(wù)項(xiàng)目支付方式即醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)被保險(xiǎn)者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格及數(shù)量對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的途徑。這種支付方式比較簡易，執(zhí)行起來也比較方便。但是，其容易導(dǎo)致“過分檢查”、“大處方”等不規(guī)范現(xiàn)象的發(fā)生，加重衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，而且也不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

總額預(yù)付方式就是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、等級(jí)、所處地區(qū)情況等，確定對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年的預(yù)付總額，并且在年末的時(shí)候，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量如何，都按照之前的金額支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超支不補(bǔ)。這種支付方式最大的好處就是能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。但是它可能會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為減少費(fèi)用支出而降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，甚至可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。

單病種支付方式是一種根據(jù)年齡、性別等因素來對(duì)疾病進(jìn)行分類，然后根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)推算出每個(gè)病種平均所需的醫(yī)療費(fèi)用，并將這個(gè)數(shù)額指定為該病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。這種支付方式有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。但是，由于各種因素的影響，如物價(jià)的變化，這種支付方式要真正實(shí)施起來還存在一定難度。

按人頭支付方式是指在一定時(shí)期內(nèi)，根據(jù)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的參保者的數(shù)目而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定數(shù)額的費(fèi)用，在此期間內(nèi)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提高協(xié)議好的一切醫(yī)療服務(wù)，并且不能以任何借口要求再收費(fèi)。這種支付方式能有效提高醫(yī)院的積極性，鼓勵(lì)醫(yī)院提高更多的醫(yī)療服務(wù)。但是為了能夠有效地對(duì)成本進(jìn)行控制，獲取更多的利潤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

以上各類支付方式都各有優(yōu)劣，如何選擇恰當(dāng)?shù)闹Ц斗绞饺栽谔剿髦小?/p>

1.3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制及費(fèi)用控制效果不佳

醫(yī)保機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)接受者之間的橋梁。政府希望通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)來對(duì)已經(jīng)失靈的醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行有效調(diào)控。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的紐帶，有責(zé)任維護(hù)患者的利益。但是在現(xiàn)行醫(yī)保體系中，缺少一個(gè)行之有效的能夠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行制約抗衡的談判機(jī)制。由于醫(yī)患之間信息的強(qiáng)烈不對(duì)稱，導(dǎo)致過度檢查、“大處方”、“看病難，看病貴”等現(xiàn)象層出不窮。醫(yī)保機(jī)構(gòu)并沒有起到對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效購買以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行約束的作用。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用支付的同時(shí)，也沒能有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用成本進(jìn)行科學(xué)合理的控制。

1.4 補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)管體系不健全

我國公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制實(shí)質(zhì)上就是在政府主導(dǎo)的前提下，提供一定數(shù)量的金額給公立醫(yī)院來維持醫(yī)院的正常運(yùn)行和發(fā)展，從而保障公立醫(yī)院的公益性，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是政府對(duì)于如何能夠有效保障投入的資金能夠以合適的方法用在適當(dāng)?shù)牡胤?，以及如何科學(xué)地提高投入資金的使用效率缺乏深刻詳細(xì)的研究。

目前，我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)管體系中缺乏一個(gè)科學(xué)有效的資金投入監(jiān)管機(jī)制來監(jiān)督和管理投入資金的使用情況，導(dǎo)致補(bǔ)償資金使用效率普遍不高、使用效果不佳[3]。對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償資金的監(jiān)管是確保公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制能夠有效實(shí)施的一個(gè)重要措施。

2 對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的建議

2.1 明確政府的主導(dǎo)地位，加大政府補(bǔ)償力度

目前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系還不成熟，大多數(shù)公立醫(yī)院在政府補(bǔ)助數(shù)額不足以維持其生存和發(fā)展的情況下出現(xiàn)了一些趨利，導(dǎo)致患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重，出現(xiàn)“看病難，看病貴”等問題。因此政府的強(qiáng)制介入顯得尤為重要。在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制體系中，政府應(yīng)該發(fā)揮其主導(dǎo)作用，加大對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)牧Χ龋\(yùn)用其經(jīng)濟(jì)手段對(duì)公立醫(yī)院行為進(jìn)行有效地引導(dǎo)和規(guī)范。

近年來政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)方面支出有所增加，但這并沒有明顯地緩解患者的負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院入不敷出的局面還普遍存在。因此，政府應(yīng)該在加大對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償力度的同時(shí)，注重投入方式的有效性，在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)助的同時(shí)，對(duì)患者也予以適當(dāng)補(bǔ)助。這種兼顧供需雙方的補(bǔ)助模式通過引入第三方——醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來對(duì)公立醫(yī)院提供的服務(wù)進(jìn)行買單，不僅可以大大減少醫(yī)院的費(fèi)用支出，而且還可以減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.2 健全公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系

近年來，由于我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制的不合理，醫(yī)院工作人員的勞動(dòng)質(zhì)量高低以及能力大小等都未完全體現(xiàn)出來，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作人員工作的積極性不高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高。因此，健全公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制刻不容緩。

首先，應(yīng)該取消政府對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)的政策。政府可以統(tǒng)一規(guī)定一個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上限，然后再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來決定其具體實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。

其次，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定價(jià)時(shí)，相關(guān)部門應(yīng)該制定統(tǒng)一的定價(jià)細(xì)則、成本核算方法，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行較科學(xué)合理的核算，并采取相同的定價(jià)細(xì)則和成本核算方法[4]。另外，在考慮醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，加大技術(shù)勞務(wù)服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中所占的比例。將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高低、醫(yī)務(wù)人員工作能力等均體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格上，如提高手術(shù)費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

最后，需根據(jù)外界的變化，如物價(jià)變化，隨時(shí)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

2.3 盡快完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道

2.3.1 完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式體系

不同的醫(yī)保支付方式有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在一定的缺陷。比如說按服務(wù)項(xiàng)目支付方式在實(shí)際操作過程中比較簡單、方便。但是它會(huì)加劇衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。而單病種支付方式雖然能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，但是操作起來的難度過大。因此可以采取幾種不同支付方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式。如以按服務(wù)項(xiàng)目支付方式為主，總額預(yù)付方式為輔相結(jié)合的復(fù)合式支付方式就能夠有效地彌補(bǔ)按服務(wù)項(xiàng)目支付方式的缺點(diǎn)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，避免過度檢查、過度醫(yī)療等現(xiàn)象[5]。完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式體系不僅能夠?qū)^分增長的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，還能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高其運(yùn)行效率，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，使患者得到高質(zhì)量的服務(wù)，提高患者的滿意度。

2.3.2 提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判及費(fèi)用控制效果

通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞?，不僅能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)的供方進(jìn)行補(bǔ)助，也能夠有效減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)需代表廣大患者跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也要保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長進(jìn)行有效控制。作為醫(yī)療服務(wù)的購買者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠打破當(dāng)前醫(yī)患之間信息不對(duì)等的狀況，平衡醫(yī)患之間不對(duì)等的情況；能夠制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的發(fā)展。通過在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭，醫(yī)保機(jī)構(gòu)還能推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率及效果的提高。

2.4 加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)測(cè)

政府作為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制資金的提供者和保障者，應(yīng)該對(duì)投入到公立醫(yī)院中的金額的使用過程及使用效益進(jìn)行有效地監(jiān)督和評(píng)價(jià)，對(duì)公立醫(yī)院資金進(jìn)行科學(xué)的監(jiān)管，重視對(duì)醫(yī)院資金流入流出的監(jiān)督管理，保障醫(yī)院資金的合理有效利用。在補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)管體系中，可以考慮推行績效考核的激勵(lì)性補(bǔ)償方式。通過對(duì)公立醫(yī)院投入資金運(yùn)行效率等方面的綜合考察評(píng)價(jià)來對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償方式，不僅可以對(duì)公立醫(yī)院起到激勵(lì)的作用，同時(shí)也是一種行之有效的對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督管理的方式。

參考文獻(xiàn)

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篇7

關(guān)鍵詞：支付方式；住院費(fèi)用；費(fèi)用構(gòu)成比；平均住院日

中圖分類號(hào)：F27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

原標(biāo)題：不同支付方式對(duì)陜西省某三甲綜合醫(yī)院腦卒中住院患者費(fèi)用的影響

收錄日期：2016年8月19日

近年來，我國腦卒中發(fā)病情況嚴(yán)峻，呈現(xiàn)出高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘、高致死率的特點(diǎn)，已成為國民死因的第一位。積極開展群防群治，已成為當(dāng)前刻不容緩的重大任務(wù)。隨著新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，腦卒中患者住院治療人數(shù)及費(fèi)用有不斷增加的趨勢(shì)，現(xiàn)對(duì)陜西省某三甲綜合醫(yī)院2013～2015年不同支付方式下腦卒中住院患者人口學(xué)特征、住院費(fèi)用及構(gòu)成、平均住院日進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以期對(duì)合理控費(fèi)提供有效數(shù)據(jù)，對(duì)腦卒中防治工作提供一些參考。

一、資料來源與方法

（一）資料來源。資料來源于陜西省某三甲綜合醫(yī)院2013～2015年住院患者病案首頁信息，剔除住院費(fèi)用低于100元及因醫(yī)患糾紛等異常因素造成的超長住院日病例；病案統(tǒng)計(jì)資料遵循2012年新版病案首頁要求及國際疾病分類ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，以出院第一診斷為依據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，符合：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血（I60）；2、腦出血（I61）；3、腦梗死（I63）：4、未分類腦卒中（I64），共選取有效病例15，508例。日常數(shù)據(jù)質(zhì)控嚴(yán)格，資料真實(shí)、完整可靠。

調(diào)查主要內(nèi)容包括不同支付方式下腦卒中患者的：（1）性別、年齡情況；（2）住院天數(shù)；（3）住院費(fèi)用及構(gòu)成。費(fèi)用構(gòu)成為床位費(fèi)、藥費(fèi)、診療檢查費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；支付方式分為公費(fèi)、城鎮(zhèn)職工及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、自費(fèi)及其他。

（二）研究方法。采用SPSS22.0軟件，對(duì)不同支付方式腦卒中住院患者的性別、年齡、次均費(fèi)用及費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。樣本均數(shù)比較采用方差分析，以P

二、結(jié)果

（一）不同支付方式住院患者的性別結(jié)構(gòu)存在差異。城鎮(zhèn)居民住院患者中，女性明顯多于男性；新農(nóng)合住院患者中性別差異不明顯但男性有增長趨勢(shì)，其余幾種支付方式均男性多于女性，公費(fèi)醫(yī)療尤為突出，如表1所示。（表1）

（二）不同支付方式住院患者的年齡結(jié)構(gòu)存在差異。腦卒中住院患者年齡大于60歲者占74.47%，公費(fèi)住院患者最高占98.38%，職工醫(yī)保次之；新農(nóng)合患者則最少，不足55%，如表2所示。（表2）

（三）不同支付方式住院患者均次醫(yī)療費(fèi)用及平均住院日存在差異。腦卒中住院患者次均費(fèi)用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最低，公費(fèi)醫(yī)療最高，兩者相差1.46倍；平均住院日公費(fèi)醫(yī)療最高，超過13天，居民醫(yī)保最低僅11天。經(jīng)方差分析，公費(fèi)醫(yī)療與新合療、職工及居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用及平均住院日的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2015年，新合療患者費(fèi)用增長較快，與職工及居民醫(yī)保間費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自費(fèi)患者平均住院日下降幅度較大，與公費(fèi)醫(yī)療住院日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表3、表4）

（四）不同支付方式住院患者費(fèi)用構(gòu)成存在差異。醫(yī)療費(fèi)用中藥占比最高，達(dá)50%以上，其次是檢查費(fèi)和治療費(fèi)。各支付方式中，公費(fèi)醫(yī)療次均費(fèi)用最高，藥占比達(dá)67.10%，是職工醫(yī)保的1.75倍，床位費(fèi)占比明顯偏高而手術(shù)費(fèi)及醫(yī)材費(fèi)占比明顯較低，經(jīng)方差分析，與其余各支付方式差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；新合療患者手術(shù)費(fèi)較高，經(jīng)方差分析，與各支付方式（除其他）均有顯著性差異。（表5、表6）

三、討論及建議

（一）不同支付方式下腦卒中住院患者的性別及年齡結(jié)構(gòu)存在差異。新農(nóng)合住院患者中青年（≤59歲）比例較高，性別結(jié)構(gòu)較為均衡但男性有增長趨勢(shì)，可能與男性的生活方式、工作環(huán)境、勞動(dòng)強(qiáng)度及醫(yī)療保健措施等有關(guān)；城鎮(zhèn)居民中女性患者明顯多于男性，與2009年開始，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全省全面覆蓋，女性參保率不斷提高有關(guān)，也與連續(xù)參保滿兩年后報(bào)銷比例的提高有關(guān)。

（二）不同支付方式住院費(fèi)用均有不同程度的增長。腦卒中出院患者次均費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，公費(fèi)醫(yī)療持續(xù)居高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保近兩年來最低，但漲幅均相對(duì)穩(wěn)定，說明這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)在控制醫(yī)療費(fèi)用的管理成熟有效；新農(nóng)合次均費(fèi)用三年來持續(xù)增長且漲幅明顯，手術(shù)費(fèi)和醫(yī)材費(fèi)占比較高，這與陜西省實(shí)行分級(jí)診療，來院的新農(nóng)合患者絕大多數(shù)為急危重癥有關(guān)，也可能與其就醫(yī)不及時(shí)或者對(duì)醫(yī)療知識(shí)缺乏，不及時(shí)選擇大醫(yī)院就診導(dǎo)致病情延誤有關(guān)。

（三）不同支付方式住院費(fèi)用中主要為藥品費(fèi)。腦卒中住院費(fèi)用中藥占比達(dá)50%以上，這可能與我國缺乏科學(xué)的腦卒中診療規(guī)范和治療指南、在臨床上存在過渡依賴藥物治療的現(xiàn)象有關(guān)，并且因這類病患多數(shù)合并有高血壓、糖尿病及心血管疾病等基礎(chǔ)疾病，也在一定程度上增加了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。公費(fèi)醫(yī)療藥占比高達(dá)67%，這種帶有福利性質(zhì)的醫(yī)療保障未真正體現(xiàn)按人頭付費(fèi)的實(shí)質(zhì)，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象較為嚴(yán)重。費(fèi)用構(gòu)成不合理，藥占比過高，技術(shù)性占比過低，治療費(fèi)僅為8.72%，一定程度上體現(xiàn)了技術(shù)服務(wù)的價(jià)值認(rèn)可度嚴(yán)重不足，這與國內(nèi)其他研究一致。

（四）不同支付方式平均住院日均有不同程度的降低。其中自費(fèi)住院患者在降低平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用方面的主動(dòng)性較強(qiáng)，且入院前門診檢查及康復(fù)期轉(zhuǎn)診的實(shí)施可能性較大，平均住院日降低較為顯著，2015年較2013年降低了2.8天，但這部分患者缺少付費(fèi)第三方的監(jiān)督，在醫(yī)療費(fèi)用的控制方面比較困難。采取有效措施縮短住院天數(shù)，在優(yōu)化醫(yī)療管理環(huán)節(jié)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上下大功夫，使衛(wèi)生資源得以合理利用的同時(shí)大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生較好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

綜合所述，衛(wèi)生行政管理部門和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)不同人群，積極探索，制定籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的支付標(biāo)準(zhǔn)及方式，降低住院患者的自付金額比例，縮小不同支付方式住院費(fèi)用差異；要特別關(guān)注藥品費(fèi)用和平均住院日的管控，完善臨床路徑，制定科學(xué)的腦卒中診療規(guī)范及指南，合理有效地利用醫(yī)療資源；加強(qiáng)醫(yī)保宣傳，提高醫(yī)保覆蓋率，惠及更多的腦卒中病患；加大腦卒中防治相關(guān)知識(shí)的宣教及預(yù)防投入，建立健全統(tǒng)一規(guī)范的腦卒中篩查與防治網(wǎng)絡(luò)體系，尤其是老年男性的一級(jí)預(yù)防，有效防控腦卒中的發(fā)生和發(fā)展，減少住院費(fèi)用，減輕醫(yī)保基金支出。

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篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 支付制度 改革

在我國全民醫(yī)保的大背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上決定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果，為了使全國人民能夠更好的享有全民醫(yī)保帶來的利益，相關(guān)部門需要進(jìn)一步完善我國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。

一、完善醫(yī)院支付制度的配套改革

1、實(shí)行不同組合的混合支付方式

實(shí)行不同組合的混合支付方式是現(xiàn)階段醫(yī)保制度進(jìn)一步完善的重要舉措，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)計(jì)多種形式的付費(fèi)機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)生的診治行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院實(shí)行多種組合的混合支付方式可以有效的解決傳統(tǒng)醫(yī)療支付形式的弊端，按照病種付費(fèi)診斷升級(jí)，而且很可能會(huì)誘導(dǎo)病人重復(fù)住院，或者出現(xiàn)分解收費(fèi)等問題；而實(shí)行總額預(yù)付制度，如果過分考慮節(jié)約，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾；此外，這一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和長處。如果醫(yī)院的醫(yī)療管理等措施沒有及時(shí)跟進(jìn)，可能會(huì)導(dǎo)致人為限制處方金額，不執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)，病人尚未穩(wěn)定便安排病人出院，推諉疑難重癥患者等問題的發(fā)生。

2、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用

通常情況下，醫(yī)保部門只可以對(duì)參保者正常規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行控制，但是為了保證我國集料保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善，衛(wèi)生部門應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)非醫(yī)保人群以及診療項(xiàng)目、目錄外用藥、檢查費(fèi)用的控制，嚴(yán)格控制我國國內(nèi)過快上升的醫(yī)療費(fèi)用。

3、調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)

首先，嚴(yán)格控制各級(jí)政府舉辦的國有公立醫(yī)院的存量資源，控制其數(shù)量、規(guī)模、裝修標(biāo)準(zhǔn)以及設(shè)備購置等，對(duì)于區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，應(yīng)該注重引入社會(huì)資本，并嚴(yán)格控制規(guī)模。

其次，進(jìn)一步縮短過長的醫(yī)院戰(zhàn)線，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合，調(diào)整現(xiàn)在的不合理城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置方式，在充分保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)之上，不斷調(diào)整現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)結(jié)構(gòu)和存量資源。

最后，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)的宏觀調(diào)控。相關(guān)部門應(yīng)該嚴(yán)格按照國家政策規(guī)定利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，在向高端人群提供各種高級(jí)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)時(shí)獲取的收入，應(yīng)該適當(dāng)提取一部分用于貧困人群的醫(yī)療費(fèi)用減免。此外，應(yīng)該注意限制醫(yī)院內(nèi)部高級(jí)病房和病床的比例，限制醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施“特需醫(yī)療”的資金使用，掌控好我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用比例和使用方向，對(duì)于全國大部分醫(yī)院而言，只能用于提供重急危癥的住院診治；對(duì)于一些高級(jí)病房或者“院中院”應(yīng)該使其從各大公立醫(yī)院中剝離出去，并且實(shí)行獨(dú)立核算，自主經(jīng)營，規(guī)范其收費(fèi)行為。

4、加強(qiáng)行業(yè)管理

醫(yī)院加強(qiáng)行業(yè)管理一方面需要進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，以及各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程；另一方面應(yīng)該建立職業(yè)規(guī)范、日常監(jiān)管、技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊邫?quán)益保障、醫(yī)療費(fèi)用定期信息等基本的監(jiān)管制度。通過各部門之間的相互協(xié)作，確保我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效貫徹落實(shí)。

二、健全醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度是一種醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)補(bǔ)償制度，也是醫(yī)療保險(xiǎn)方對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)消耗的，以及對(duì)被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，并分別給以補(bǔ)償?shù)慕?jīng)濟(jì)活動(dòng)或者制度的總稱。相關(guān)部門要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度需要注意以下三方面內(nèi)容。

首先，由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度是醫(yī)保職能最終實(shí)現(xiàn)的基本途徑，是醫(yī)保體系中最重要的環(huán)節(jié)，相關(guān)部門必須加以重視。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的重要性還體現(xiàn)在，直接影響到醫(yī)?；鸬牧髁浚挥绊懙焦┬桦p方的行為；是進(jìn)一步深化醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的著力點(diǎn)。進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度需要客服現(xiàn)行支付制度中存在的諸多弊端，諸如支付與結(jié)算方式不嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)院內(nèi)部靜態(tài)管理的定額支付，嚴(yán)重滯后于醫(yī)用衛(wèi)生材料的變動(dòng)成本變化，缺少適時(shí)的調(diào)整機(jī)制；還有很多醫(yī)院內(nèi)部為了彌補(bǔ)結(jié)算不合理，定額標(biāo)準(zhǔn)較低帶來的各種損失，而實(shí)施“掛床住院”“分解住院”“推諉重癥患者”“降低入院標(biāo)準(zhǔn)”等，并且還有很多醫(yī)生給病人使用療效欠佳的藥物。

其次，建立系統(tǒng)的支付制度，完善的醫(yī)保支付制度應(yīng)該建立系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用支付制度，并包含支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付原則、結(jié)算、談判、財(cái)務(wù)以及監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)控制等系列制度機(jī)制和規(guī)定。在實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度實(shí)施工程中，應(yīng)該明確支付的主客體以及支付范圍，選擇合適的支付策略和支付時(shí)機(jī)，科學(xué)確定醫(yī)療支付的方式和標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)一步建立和使用多種不同地支付手段，并實(shí)行有效地內(nèi)部監(jiān)督管理。

最后，完善醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行的費(fèi)用支付制度需要進(jìn)一步健全支付制度的原則，其一，建立醫(yī)保制度對(duì)費(fèi)用上漲到有效控制和預(yù)警機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)、藥品的價(jià)格談判協(xié)商機(jī)制，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療資源的調(diào)節(jié)機(jī)制等。其二，應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)管理，對(duì)于支付方式中的不足，進(jìn)一步明確監(jiān)管的重點(diǎn)，在加強(qiáng)費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，一方面要強(qiáng)化控制醫(yī)療質(zhì)量，另一方面需要制定參與基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。其三，相關(guān)部門應(yīng)該確?；踞t(yī)療服務(wù)價(jià)格的可控性和穩(wěn)定性，摒棄在把醫(yī)療服務(wù)作為牟利手段的行為，嚴(yán)格自我約束和自律機(jī)制，逐漸建立基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。

三、結(jié)語

我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中占有重要作用，并居于主導(dǎo)地位，支付制度的合理性，有利于推動(dòng)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)以及藥品生產(chǎn)流通體制的改革，有利于維護(hù)人們的利益。

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篇9

學(xué)者們對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面的研究大多基于某一方面。本文將從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得的成效，運(yùn)行過程中面臨的困境以及今后的政策取向進(jìn)行系統(tǒng)全面的研究，以期為我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革提供借鑒。

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得的成效

1．1參保人員“看病難”、“看病貴”問題得到了一定緩解。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等一系列的治理措施都加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務(wù)。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的完善，也促進(jìn)了參保人員就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀的轉(zhuǎn)變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990年～1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用年增長率分別達(dá)到25．0%和23．7%，2001年至2009年則分別降低為9%和5%(2010年的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長率有所提高，分別約為13%和11%)，說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的措施初步抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長。2003年和2008年兩次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查情況就能體現(xiàn)出城市居民就診率和住院率均有明顯提高。2003年城市居民就診率和住院率分別為11．81%和4．24%，到2008年相應(yīng)數(shù)據(jù)分別變?yōu)?2．72%和7．08%。從本世紀(jì)以來，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)支出占消費(fèi)性支出的比例穩(wěn)定在7%左右。

1．2推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭和健康發(fā)展。

由于政府鼓勵(lì)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展競(jìng)爭，一些有實(shí)力的民間經(jīng)濟(jì)力量開始廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力不斷全面提高，醫(yī)院數(shù)量從1998年的16678個(gè)增加到2010年的20918個(gè)，其中民營醫(yī)院從2005年的3220個(gè)增加到2010年的7068個(gè)。醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比以前有了明顯的增長，每千人口醫(yī)生數(shù)和每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生床位數(shù)，1998年數(shù)據(jù)分別為2．25和1．49，到2010年則分別變?yōu)?．56和1．79，使廣大居民在看病時(shí)有了更多的選擇。特別是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷涌現(xiàn)，推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭，醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員素質(zhì)的不斷提高，促進(jìn)了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

1．3醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制得到確立。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，這一點(diǎn)體現(xiàn)出了國家社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制特征和權(quán)力與義務(wù)的統(tǒng)一。這樣不僅擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源，還明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識(shí)。制度設(shè)計(jì)之初規(guī)定了用人單位繳費(fèi)率和個(gè)人繳費(fèi)率的控制標(biāo)準(zhǔn):用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。目前職工繳費(fèi)基本上控制在2%，而單位繳費(fèi)比例一般在6%～11%之間。

1．4城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成。

有條件的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，在稅前提取工資總額的4%作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由企業(yè)自行掌握，解決那些基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決不了的費(fèi)用支付。為切實(shí)幫助城鎮(zhèn)非就業(yè)居民解決醫(yī)療保障問題，我國從2007年開始進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。截至2010年底，參保居民達(dá)19528萬人，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)120元/人。經(jīng)過多年的改革實(shí)踐，尤其是近幾年來的發(fā)展，在城鎮(zhèn)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(如商業(yè)健康保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等)為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。到2010年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)23735萬人，其中，參保職工17791萬人，參保退休人員5944萬人。統(tǒng)籌基金收入3955．4億元，統(tǒng)籌基金支出3538．1億元，累計(jì)結(jié)余4741．2億元。

2城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度性困境

2．1統(tǒng)籌層次低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差

統(tǒng)籌層次的高低決定了醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰?。從理論上講，統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)保基金的保障共濟(jì)能力就越強(qiáng)，統(tǒng)籌層次越低，保障共濟(jì)能力就越差。同時(shí)，統(tǒng)籌層次的高低還體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平程度、管理水平以及制度發(fā)展水平。所以，在管理經(jīng)辦能力足以支持的情況下，一個(gè)國家的社會(huì)保障資金的統(tǒng)籌層次應(yīng)當(dāng)盡可能地提高，以實(shí)現(xiàn)國家層級(jí)的統(tǒng)收統(tǒng)支為終極目標(biāo)。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)共有2600多個(gè)統(tǒng)籌單位，少數(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，但大多還是區(qū)縣這樣一個(gè)較低的統(tǒng)籌層次上的分割。近年來醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷的深化，過去采用的劃地為牢、條塊分割的過低統(tǒng)籌層次所帶來的矛盾和問題也日益顯現(xiàn)和突出。以湖南省長沙市為例，該市于2000年4月開始實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理上，是以市(市直)、縣、區(qū)為單位分別進(jìn)行統(tǒng)籌的，即市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)市屬以上單位的醫(yī)保工作，各區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本區(qū)區(qū)屬以下單位的醫(yī)保工作，各縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本縣區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保工作。這種條塊分割的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式帶來的問題和矛盾主要有:一是醫(yī)?？偭啃。矟?jì)能力及抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。從大數(shù)原則來講，參保人員越多，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越強(qiáng)。由于縣級(jí)統(tǒng)籌參保人員少，基金總量自然就小，不利于通過社會(huì)互濟(jì)來分散風(fēng)險(xiǎn);二是基金結(jié)余難以調(diào)控，資金使用率低。由于統(tǒng)籌層次低，統(tǒng)籌單位為了維持基金的收支平衡，在補(bǔ)償水平上只能采取“就低不就高”的措施，結(jié)果是基金結(jié)余過多。2009年長沙市一些縣基金結(jié)余占當(dāng)年基金收入的40%。三是市、縣、區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)存在差異，同城不同待遇現(xiàn)象突出，容易引發(fā)社會(huì)矛盾。如醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻費(fèi))和最高支付限額(封頂線)各有高低。以二級(jí)醫(yī)院為例，各區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)要比市直高30～50元，最高支付限額比市直低20000元～40000元。各縣的起付標(biāo)準(zhǔn)雖然略低于市直，但最高支付限額要比市直低30000元～50000元。四是催生了大量的異地就醫(yī)需求，異地就醫(yī)報(bào)銷及轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，尤以進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民最為突出。在定點(diǎn)醫(yī)院的選擇上，區(qū)、縣為了維護(hù)自身利益，定點(diǎn)重點(diǎn)放在了區(qū)、縣屬醫(yī)院，從而形成了市直參保職工不論居住在哪個(gè)區(qū)，市區(qū)內(nèi)所有二級(jí)以上醫(yī)院都可以就醫(yī)，而區(qū)屬參保職工除在本區(qū)內(nèi)有限的幾家醫(yī)院就醫(yī)外，到市內(nèi)較大型醫(yī)院就醫(yī)則按異地轉(zhuǎn)院處理，報(bào)銷比例也隨之降低，加重了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。各縣也存在這一問題。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理上的條塊分割，市、縣、區(qū)醫(yī)保政策不統(tǒng)一，給勞動(dòng)力在市、縣、區(qū)之間的流動(dòng)和醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移、接續(xù)帶來了困難

2．2單一支付方式難于有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)和分擔(dān)的功能主要是通過醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付來實(shí)現(xiàn)的。支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中占據(jù)主導(dǎo)地位且具有重要的杠桿作用，它決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支付方、需求方、供給方的政策導(dǎo)向關(guān)系。支付方式的優(yōu)劣決定了醫(yī)療費(fèi)用的增長是否控制在合理的范圍內(nèi)，同時(shí)還可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)地發(fā)展，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率。目前國際上常用的醫(yī)療費(fèi)用支付方式有預(yù)付制和后付制兩大類。前者主要包括總額預(yù)算制、按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi);后者主要包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。我國包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的其它社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式采用的是后付制———按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)最傳統(tǒng)，也是運(yùn)用最廣泛的一種費(fèi)用支付方式。社保機(jī)構(gòu)在參?；颊哚t(yī)療服務(wù)發(fā)生后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。后付制的特點(diǎn)是事后對(duì)醫(yī)療費(fèi)用賬單進(jìn)行審核。這一支付方式對(duì)社保機(jī)構(gòu)來講，操作起來比較方便，給病人較大的選擇空間，服務(wù)要求容易得到滿足。在該支付方式下，醫(yī)院收入與提供的服務(wù)量相關(guān)，能夠計(jì)量醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際費(fèi)用，在項(xiàng)目價(jià)格合理確定的情況下，能比較完全地對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者給予補(bǔ)償，有利于調(diào)動(dòng)服務(wù)提供者的積極性;同時(shí)，患者能夠獲得各種醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的弊端體現(xiàn)在，為醫(yī)院及醫(yī)生們提供了更多利用過度醫(yī)療賺錢的好機(jī)會(huì)。由于醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，患者在就診過程中對(duì)自己究竟需要多少醫(yī)療服務(wù)至少是部分未知，加之醫(yī)生的收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)有關(guān)，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)方往往選擇小病大治，增加不必要的檢查和治療，增加收費(fèi)式的項(xiàng)目，最后造成醫(yī)療費(fèi)用居高不下，加重了患者看病負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了醫(yī)保資金。除此之外，按項(xiàng)目付費(fèi)且易誘發(fā)醫(yī)院發(fā)展高、精、尖醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，忽視常見多發(fā)病的防治工作。醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)只需要承擔(dān)部分費(fèi)用，在心理上本身就產(chǎn)生一種“免費(fèi)”效應(yīng)，加之城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在統(tǒng)籌階段實(shí)行的是自負(fù)率累退制，費(fèi)用越高，自負(fù)率就越低，目的是為了減輕醫(yī)療費(fèi)用高的患者的負(fù)擔(dān)，造成的結(jié)果使“免費(fèi)”效應(yīng)更強(qiáng)烈。要防范或降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，制度設(shè)計(jì)上必須改變醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償方式。

2．3個(gè)人賬戶設(shè)置不合理，不利于共濟(jì)作用的充分發(fā)揮。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，即“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。這種模式主要是借鑒德國和新加坡的做法，被認(rèn)為是一種符合東方文化環(huán)境的模式。在改革實(shí)踐中統(tǒng)賬結(jié)合模式又形成了“通道式”和“板塊式”兩種典型形式?！巴ǖ朗健边\(yùn)行方式是，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付;個(gè)人賬戶用完后，由個(gè)人自付統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用;累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入統(tǒng)籌，按“三段累進(jìn)制”報(bào)銷，累計(jì)費(fèi)用越多，報(bào)銷比例越大。超過基本醫(yī)療最高支付限額的費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。但目前采用較多的是還是板塊式模式。即個(gè)人賬戶管門診，社會(huì)統(tǒng)籌管住院。至于籌資比例及個(gè)人賬戶資金的分配，各地的做法不一。從目前各地實(shí)施情況來看，個(gè)人繳費(fèi)的比例為職工工資的2．0%，且全部劃入個(gè)人賬戶。單位繳費(fèi)比例一般為職工工資的6%～10%之間，單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人的比例一般在單位繳費(fèi)的30．0%上下略有浮動(dòng)。具體到每個(gè)人的賬戶如何記賬，各地一般都是劃出幾個(gè)年齡段分別確定不同的記賬比例，年齡段越高記入比例越高，退休人員雖沒有個(gè)人繳費(fèi)，但記賬比例最高。設(shè)計(jì)“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的初衷是兼顧新老制度的平穩(wěn)銜接。設(shè)立個(gè)人賬戶以對(duì)應(yīng)原來的門診報(bào)銷待遇，以避免人員產(chǎn)生較大心理落差，并且希望把個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)和自我保障責(zé)任以個(gè)人醫(yī)療賬戶的形式與社會(huì)責(zé)任結(jié)合起來，使之既保障職工基本醫(yī)療，又能有效制約浪費(fèi);既保證當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用支出，又有利于今后醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累。作為一種制度創(chuàng)新，“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是要探索這樣一種積累的途徑:通過個(gè)人賬戶的積累機(jī)制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，為長期制度運(yùn)行和老齡化社會(huì)的到來儲(chǔ)備足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。實(shí)踐中，統(tǒng)賬結(jié)合模式所設(shè)計(jì)的個(gè)人賬戶功能多未得到有效體現(xiàn)，反而暴露出種種弊端:

2．3．1個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用非常有限。

制度設(shè)計(jì)之初，認(rèn)為醫(yī)療個(gè)人賬戶的個(gè)人所有和承擔(dān)的支付責(zé)任使得人們有動(dòng)力約束自己的醫(yī)療消費(fèi)行為。個(gè)人對(duì)醫(yī)療消費(fèi)行為的約束具體包括:減少不必要的門診費(fèi)用，更多地到費(fèi)用較低的低等級(jí)醫(yī)院或社區(qū)診所就診，減少不必要的藥品需求，盡量縮短住院天數(shù)等。改革初期，個(gè)人賬戶確實(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長起到一定的約束作用。但也有數(shù)據(jù)表明，后期個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用比較有限。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生過程中主要涉及兩個(gè)不同利益主體:一是患者，二是醫(yī)院和醫(yī)生。信息上的不對(duì)稱使得供方(醫(yī)生)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生(包括用什么藥等)有很大的作用力。換言之，影響醫(yī)療費(fèi)用支出的主要在于供方(醫(yī)院和醫(yī)生)。加之個(gè)人賬戶中的部分資金是由統(tǒng)籌基金劃入的，存在刺激參保者進(jìn)一步消費(fèi)的現(xiàn)象。特別對(duì)實(shí)行“通道式統(tǒng)賬結(jié)合”模式的城市來說，由于個(gè)人在門診只需負(fù)擔(dān)相應(yīng)的起付費(fèi)用后，就可以享受統(tǒng)籌，而當(dāng)這些自付費(fèi)用不足以成為個(gè)人負(fù)擔(dān)時(shí)，人們反而希望快點(diǎn)花完個(gè)人賬戶的錢，以盡快進(jìn)入統(tǒng)籌支付階段。

2．3．2與統(tǒng)籌基金規(guī)模小、保障水平有限形成反差的是個(gè)人賬戶資金沉淀多、利用率低，增值能力差。

從1999～2009年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況來看。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中，個(gè)人賬戶部分占到整個(gè)基金的35%以上。1999年末我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累結(jié)余21億，人均結(jié)余102元;2003年末相應(yīng)數(shù)據(jù)分別變?yōu)?91億元和267元。2009年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余4741億元。其中，個(gè)人賬戶結(jié)余1734億元，占整個(gè)醫(yī)保基金結(jié)余的37%，但人均結(jié)余僅為730元，也難以應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人賬戶資金結(jié)余過多主要是年輕參保者個(gè)人賬戶中的錢花不出去(而對(duì)年老者來說不夠用);其次就是作為“地方性糧票”的醫(yī)保卡的使用范圍受到了限制。除了不能異地使用外，就是在本地使用也只能局限于定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶因無法互濟(jì)而不能有效化解參保人之間的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其效率大為降低，而且個(gè)人賬戶沉淀資金只能按照銀行所規(guī)定的利率計(jì)息，增值能力大打折扣。個(gè)人賬戶積累的同時(shí)，減弱了統(tǒng)籌基金代際轉(zhuǎn)移的能力，使得統(tǒng)籌基金當(dāng)前的支付能力下降，降低了整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

2．3．3個(gè)人賬戶增加了醫(yī)保部門的管理成本。

個(gè)人賬戶的管理除了一些基礎(chǔ)投入，如計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備投入、日常維護(hù)投入等，還要管理諸如個(gè)人賬戶的劃入、查詢、掛失、換卡等日常事務(wù)，以及對(duì)“兩定”(定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店)的管理。在醫(yī)保部門管理人員有限情況下，其結(jié)果可想而知。

3城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策建議

3．1完善地市級(jí)統(tǒng)籌，提升制度的公平性。

3．1．1積極探索地市級(jí)統(tǒng)籌模式。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)地市級(jí)統(tǒng)籌采取怎樣的模式，關(guān)乎統(tǒng)籌層次提高后的效率與公平問題。從國際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次演變軌跡及發(fā)展趨勢(shì)來看，提升統(tǒng)籌模式主要有兩種模式，一種是以韓國和中國臺(tái)灣地區(qū)為代表的單純統(tǒng)收統(tǒng)支模式。這種模式是將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中原有的多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并為一個(gè)全國或全地區(qū)性的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)將各項(xiàng)管理權(quán)完全轉(zhuǎn)由全國醫(yī)療保險(xiǎn)基金掌握，原有各個(gè)基金的獨(dú)立性取消，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解散或融入新的體系，僅作為一個(gè)分支機(jī)構(gòu)存在。另一種是以德國與法國等歐洲國家為代表的基于風(fēng)險(xiǎn)管理與評(píng)估進(jìn)行統(tǒng)收統(tǒng)支模式。這種模式是將原本實(shí)行行業(yè)和地區(qū)性統(tǒng)籌的國家或地區(qū)，建立一個(gè)中央層面的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資再分配機(jī)構(gòu)，在風(fēng)險(xiǎn)管理與評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)部分或全部保費(fèi)收入實(shí)行再分配。對(duì)于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)地市級(jí)統(tǒng)籌模式選擇，作者認(rèn)為，對(duì)于那些實(shí)行垂直管理地區(qū)可采取第一種模式，采取地市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，集中管理基金;而對(duì)于那些未實(shí)行垂直管理地區(qū)可采取后一種模式，通過建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑機(jī)制方式，探索既有利于基金平衡，又有利于增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力的基金調(diào)劑機(jī)制，明確調(diào)劑金的管理使用辦法。對(duì)基金實(shí)行統(tǒng)一核算和使用，地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)調(diào)劑使用。從我國目前各個(gè)地方城鎮(zhèn)醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌模式的實(shí)踐來看，基本上采用的是后一種模式。

3．1．2應(yīng)盡快探索地市級(jí)統(tǒng)籌下責(zé)任與事權(quán)相匹配的管理體制，明確地市、縣經(jīng)辦管理責(zé)權(quán)，避免因職責(zé)不清導(dǎo)致基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立一套考核和激勵(lì)機(jī)制，委托縣政府考核，或?qū)嵭械厥屑?jí)以下垂直管理，地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接考核。充分調(diào)動(dòng)區(qū)縣一級(jí)管理機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的積極性，發(fā)揮其作用;

3．1．3探索統(tǒng)籌層次提高后就醫(yī)層次上移帶來的基金風(fēng)險(xiǎn)問題。

實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌以后，“醫(yī)保”縣域界限被打破，全市范圍內(nèi)參保政策、待遇水平等趨于一致。在就醫(yī)方面，可能會(huì)出現(xiàn)原來在縣內(nèi)醫(yī)院就診的患者大量進(jìn)入市級(jí)醫(yī)院看病的情況，由此會(huì)帶來醫(yī)療消費(fèi)和保險(xiǎn)基金支出的迅速增長，這就為地市級(jí)“醫(yī)?！惫芾聿块T控制基金風(fēng)險(xiǎn)提出了挑戰(zhàn)。

3．2采取混合支付方式、完善按病種付費(fèi)制度。

采取混合支付方式、完善按病種付費(fèi)制度。從各國政策實(shí)踐來看，政府部門設(shè)定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，通常會(huì)考慮以下兩項(xiàng)目標(biāo):一是兼顧服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，既保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“優(yōu)質(zhì)”的服務(wù)，又盡量促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“適量”的服務(wù);二是考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情異質(zhì)患者的選擇，能夠有效分散風(fēng)險(xiǎn)，使得風(fēng)險(xiǎn)選擇達(dá)到最小化。因此，支付方式不僅僅是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供報(bào)酬的過程，也不單單是控制費(fèi)用的政策工具，而是能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)行為產(chǎn)生內(nèi)在激勵(lì)作用的制度安排，支付方式的制定要考慮到對(duì)服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、效率等多方位績效的影響作用。

從國際范圍來看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的發(fā)展趨勢(shì):從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，供方負(fù)擔(dān)既減少了病人的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的節(jié)約意識(shí)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本是否以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，是實(shí)施該制度的一大憂慮，因此由單一的預(yù)付制向混合支付體系邁進(jìn)逐漸成為國際潮流，科學(xué)合理的復(fù)合式付費(fèi)方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，融合了項(xiàng)目付費(fèi)、定額付費(fèi)、病種付費(fèi)和人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付始終跟著病人走。該方式既能引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低相關(guān)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度，實(shí)現(xiàn)共贏。

依據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式取向應(yīng)該是以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，尋求預(yù)付制與后付制的有機(jī)結(jié)合的多元化支付機(jī)制。近年來一些地市正在積極探索混合支付方式。在具體費(fèi)用支付方式選擇上應(yīng)該考量:(1)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率高、人口多的區(qū)域，可嘗試實(shí)行按病種或按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算的機(jī)制;在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低的地區(qū)，則可嘗試實(shí)行按床日、診次以及病種付費(fèi)的方式。(2)門診費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)和增長控制，確定增長幅度主要依據(jù)是醫(yī)院就診人次的增長和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度及醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的運(yùn)用效果。(3)對(duì)診斷明確、治療方法相對(duì)穩(wěn)定的病種實(shí)行按病種付費(fèi)。(4)對(duì)床日費(fèi)用變動(dòng)較小，床位利用率高、及難以通過延長住院天數(shù)來增加費(fèi)用的疾病可按床日費(fèi)用付費(fèi)，如精神病、慢性肝炎等。(5)對(duì)于暫不能用上述辦法支付的住院費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)算、項(xiàng)目付費(fèi)和彈性結(jié)算制。(6)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可根據(jù)其服務(wù)人口按人頭付費(fèi)。

積極探索符合我國國情的按病種付費(fèi)方式。國外實(shí)施按病種付費(fèi)制度后無論在合理控制醫(yī)療費(fèi)用，還是在規(guī)范臨床診療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面都起到良好的效果。按病種付費(fèi)方式也是國家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的一個(gè)方向。近年來，我國也在逐步探索支付方式的改革，探索按病種支付，且試點(diǎn)的地區(qū)和病種也在不斷擴(kuò)大。從各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，通過預(yù)付制實(shí)行，過度治療、過度用藥現(xiàn)象明顯減少，可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用8%～11%。當(dāng)前，對(duì)于按病種支付方式需要改進(jìn)的就是要完善醫(yī)療成本核算的項(xiàng)目、名稱、科目分類規(guī)范及其對(duì)應(yīng)關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)，確定成本核算內(nèi)容和方法，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本各子系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)分類和歸集。

篇10

緊隨全民醫(yī)保而來的事實(shí)是，醫(yī)保占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比例逐年攀升，現(xiàn)已成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主要購買者。同時(shí)，醫(yī)保紅利在一定程度上刺激了參保人的醫(yī)療消費(fèi)需求，醫(yī)療總費(fèi)用及醫(yī)保結(jié)算量均與日俱增。

人力資源和社會(huì)保障部副部長胡曉義在2013年兩會(huì)期間題為“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的記者會(huì)上透露，2012年三項(xiàng)基本醫(yī)?？傊С黾s為9000億元，今年或超一萬億元。

但如此巨額的支出，除了讓各地的醫(yī)保管理部門增加了基金運(yùn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)外，是否給參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來與之相符的受益，無從判斷。面對(duì)參保人、醫(yī)保以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間錯(cuò)綜復(fù)雜的利益關(guān)系和醫(yī)療費(fèi)用的迅速膨脹，單一粗放的付費(fèi)方式對(duì)供需雙方的制約凸顯乏力。

一時(shí)間，醫(yī)保支付方式改革被推到了風(fēng)口浪尖，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。

然而，當(dāng)前中國的大多數(shù)地區(qū)還在沿用按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制醫(yī)保支付方式。其最大的弊端莫過于無法約束醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)參保人購買服務(wù)的行為，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下。這種誘導(dǎo)需求式的付費(fèi)方式非但沒有達(dá)到控費(fèi)的效果，反而激化了供需雙方間的矛盾。

為此，國家人社部、衛(wèi)人委以及國務(wù)院醫(yī)改辦紛紛發(fā)文，大力推行按人頭、病種、服務(wù)單元、總額預(yù)付等預(yù)付制付費(fèi)方式，替代原有的按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制方式，各地試點(diǎn)也有增多之勢(shì)。

盡管基于中國不同地區(qū)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，支付方式改革還需要因地制宜。但總額預(yù)付則依靠管理成本低、控費(fèi)效果明顯，得到了各地區(qū)的推崇。中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，已經(jīng)處在一個(gè)從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期。

上海積極推行以控費(fèi)為抓手的總額預(yù)付已長達(dá)10年之久。在多年的實(shí)踐摸索中，一些醫(yī)療服務(wù)體系的不配套問題逐漸暴露。由于超支分擔(dān)或自付等壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒有進(jìn)一步形成其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長效的激勵(lì)機(jī)制?？刭M(fèi)壓力驟然由醫(yī)保部門轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而傳遞到醫(yī)患之間，使原本緊張的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。如此往復(fù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)對(duì)，消極怠工偶有顯現(xiàn)。