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篇1

【關(guān)鍵詞】材料價(jià)差；調(diào)整；糾紛解決；建筑工程

中圖分類號(hào)： TU198 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

隨著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制改革，特別是價(jià)格體制改革的不斷深化，材料價(jià)格的變化對(duì)工程造價(jià)的影響日益增大，科學(xué)并及時(shí)地調(diào)整價(jià)差，對(duì)合理確定和有效控制工程造價(jià)具有十分重要的意義。本文針對(duì)建筑材料價(jià)差產(chǎn)生原因，闡述幾種材料價(jià)差調(diào)整方法，并提出幾種常見(jiàn)的材差糾紛及其解決方法。

1．建筑工程材料價(jià)差產(chǎn)生的原因及因素

傳統(tǒng)工程造價(jià)的確定，是根據(jù)定額計(jì)算規(guī)則計(jì)算工程量,以工程量及套用相應(yīng)定額子目基價(jià)的乘積匯總形成工程直接費(fèi)用。定額子目基價(jià)（即預(yù)算價(jià)）由人工、材料、機(jī)械及其他直接費(fèi)等部分組成。在建設(shè)工程項(xiàng)目中，如果以工程直接費(fèi)為100%，構(gòu)成直接費(fèi)的人工費(fèi)占20%左右，材料占70%～75%左右，機(jī)械費(fèi)占5%左右。由此而論，材料價(jià)格取定的高低將會(huì)直接引起工程建設(shè)費(fèi)用的高低。事實(shí)上，在實(shí)際施工時(shí)使用的價(jià)格，是不會(huì)靜止不動(dòng)的，特別是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，各種建筑材料將會(huì)隨著國(guó)家政策調(diào)整因索、地區(qū)差異、時(shí)間差異、供求關(guān)系等狀況的變化而處于經(jīng)常的波動(dòng)狀態(tài)之中,無(wú)論價(jià)格是上漲或下落，其波動(dòng)是經(jīng)常的、絕對(duì)的，不以人的意志為轉(zhuǎn)移的。產(chǎn)生材料價(jià)差的主要因素有以下幾點(diǎn)：

（1）國(guó)家政策因素。國(guó)家政策、法規(guī)的改變將會(huì)對(duì)市場(chǎng)產(chǎn)生巨大的影響。這種因體制發(fā)生變化而產(chǎn)生的材料價(jià)格的變化，即為“制差”。如：1998—1999年期間國(guó)家存貸款利率一再下調(diào)，1993—1995年國(guó)家為抑制經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)過(guò)熱過(guò)快，而采取的一系列措施。

（2）地區(qū)因素。預(yù)算定額估價(jià)表編制所在地的材料預(yù)算價(jià)格與同一時(shí)期執(zhí)行該定額的不同地區(qū)的材料價(jià)格差異，即為“地差”。

（3）時(shí)間因索。定額估價(jià)表編制年度定額材料預(yù)算債格與項(xiàng)目實(shí)施年度執(zhí)行材料價(jià)格的差異。即為“時(shí)差”。

（4）供求因素。即市場(chǎng)采購(gòu)材料因產(chǎn)、供、銷系統(tǒng)變化而引起的市場(chǎng)價(jià)格變化形成的價(jià)差，即為“勢(shì)差”。如2003年至2008年6月上旬，我國(guó)鋼材市場(chǎng)快速升溫，價(jià)格高位攀升，鋼材的平均價(jià)格與上年同期相比增長(zhǎng)30%～40%，水泥平均價(jià)格上漲10%左右。但是隨著全球金融危機(jī)以及國(guó)內(nèi)外宏觀經(jīng)濟(jì)進(jìn)入下行周期，國(guó)內(nèi)鋼價(jià)持續(xù)深幅下跌，近二年基本以平穩(wěn)略有上漲為主。

（5）地方部門文件因素。由于地方產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整引起的部分材料價(jià)格的變化而產(chǎn)生的價(jià)差，即為“地方差”。

2. 建筑工程材料價(jià)差調(diào)整的方法

在工程實(shí)踐中，建設(shè)工程材料價(jià)差調(diào)整通常采用以下幾種方法：

（1）按實(shí)調(diào)整法（即抽樣調(diào)整法）按實(shí)調(diào)整法是工程項(xiàng)目所在地材料的實(shí)際采購(gòu)價(jià) （甲、乙雙方核定后）按相應(yīng)材料定額預(yù)算價(jià)格和定額含量，抽料抽量進(jìn)行調(diào)整計(jì)算價(jià)差的一種方法。按下列公式進(jìn)行：

某種材料單價(jià)價(jià)差=該種材料實(shí)際價(jià)格（或加權(quán)平均價(jià)格）-定額中的該種材料價(jià)格

注：工程材料實(shí)際價(jià)格的確定包括：

①參照當(dāng)?shù)卦靸r(jià)管理部門定期的全部材料信息價(jià)格。

②建設(shè)單位指定或施工單位采購(gòu)經(jīng)建設(shè)單位認(rèn)可，由材料供應(yīng)部門提供的實(shí)際價(jià)格。

式中Xi——材料不同渠道采購(gòu)供應(yīng)的數(shù)量；

Ji——材料不同渠道采購(gòu)供應(yīng)的價(jià)格。

某種材料價(jià)差調(diào)整額=該種材料在工程中合計(jì)耗用量×材料單價(jià)價(jià)差

按實(shí)調(diào)差的優(yōu)點(diǎn)是補(bǔ)差準(zhǔn)確，計(jì)算合理，實(shí)事求是。由于建筑工程材料存在品種多、渠道廣、規(guī)格全、數(shù)量大的特點(diǎn)，若全部采用抽量調(diào)差，則需要花費(fèi)大量時(shí)間，較為繁瑣。

（2）綜合系數(shù)調(diào)差法 綜合系數(shù)調(diào)差法是直接采用當(dāng)?shù)毓こ淘靸r(jià)管理部門測(cè)算的綜合調(diào)差系數(shù)調(diào)整工程材料價(jià)差的一種方法，計(jì)算公式為

某種材料調(diào)差系數(shù)=Σ（各種材料價(jià)差）×K1×K2

式中K1——各種材料費(fèi)占工程材料的比重；

K2——各類工程材料占直接費(fèi)的比重。

單位工程材料價(jià)差調(diào)整金額=綜合價(jià)差系數(shù)×預(yù)算定額直接費(fèi)

綜合系數(shù)調(diào)差法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，快速易行。但這種方法過(guò)于依賴造價(jià)管理部門對(duì)綜合系數(shù)的測(cè)量工作。實(shí)際中，常常會(huì)因項(xiàng)目選取的代表性，材料品種價(jià)格的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和短期價(jià)格波動(dòng)的關(guān)系導(dǎo)致工程造價(jià)計(jì)算誤差。

（3）按實(shí)調(diào)整與綜合系數(shù)相結(jié)合據(jù)統(tǒng)計(jì)，在材料費(fèi)中三材價(jià)值占68%左右，而數(shù)目眾多的地方材料及其他材料僅占材料費(fèi)的32%左右。而事實(shí)上，對(duì)子目中分布面廣的材料全面抽量，也無(wú)必要。在某些地方，根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計(jì)的A、B、C分類法原理，抓住主要矛盾，對(duì)A類材料重點(diǎn)控制，對(duì)B、C類材料作次要處理，即對(duì)三材或主材（即A類材料）進(jìn)行抽量調(diào)整，其他材料（即B、C類材料）用輔材系數(shù)進(jìn)行調(diào)整，從而克服了以上兩種方法的缺點(diǎn)，有效提高工程造價(jià)準(zhǔn)確性，將預(yù)算編制人員從繁瑣的工作中解放出來(lái)。

（4）價(jià)格指數(shù)調(diào)整法價(jià)格指數(shù)調(diào)整法是按照當(dāng)?shù)卦靸r(jià)管理部門公布的當(dāng)期建筑材料價(jià)格或價(jià)差指數(shù)逐一調(diào)整工程材料價(jià)差的方法。這種方法屬于抽量補(bǔ)差，計(jì)算量大且復(fù)雜，常需造價(jià)管理部門付出較多的人力和時(shí)間。具體做法是先測(cè)算當(dāng)?shù)馗鞣N建材的預(yù)算價(jià)格和市場(chǎng)價(jià)格，然后進(jìn)行綜合整理定期公布各種建材的價(jià)格指數(shù)和價(jià)差指數(shù)。

計(jì)算公式為

某種材料的價(jià)格指數(shù)=該種材料當(dāng)期預(yù)算價(jià)÷該種材料定額中的取定價(jià)

某種材料的價(jià)差指數(shù)=該種材料的價(jià)格指數(shù)一1

價(jià)格指數(shù)調(diào)整法的優(yōu)點(diǎn)是能及時(shí)反映建材價(jià)格的變化，準(zhǔn)確性好，適應(yīng)建筑工程動(dòng)態(tài)管理。

3．幾種常見(jiàn)材料價(jià)差調(diào)整糾紛及其解決方法

（1）施工合同中約定的某種材料價(jià)格與造價(jià)站信息價(jià)格不一致。造價(jià)站公布的價(jià)格信息是經(jīng)過(guò)收集、調(diào)查、分析、整理完成的，力求反映市場(chǎng)價(jià)格情況，并非“法定價(jià)”或者“指令價(jià)”，僅供工程計(jì)價(jià)時(shí)參考。工程材料價(jià)格應(yīng)以合同中約定價(jià)格為準(zhǔn)。

解決方法：

1）當(dāng)事人之間的約定與有關(guān)部門的規(guī)定不一致時(shí)

一般情況下，當(dāng)事人之間的約定應(yīng)符合有關(guān)法律、法規(guī)，并且與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一致。有時(shí)有關(guān)部門的規(guī)定僅有指導(dǎo)意義，而不具有指令意義，或不具有強(qiáng)制適用的效力；此時(shí)如果當(dāng)事人的約定在先，則應(yīng)尊重雙方的意愿。

2）雙方未作書面約定的法律關(guān)系發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)

實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到當(dāng)事人之間未采用書面形式約定建筑工程承包合同關(guān)系，這種做法是不規(guī)范的?！吨腥A人民共和國(guó)合同法》《中華人民共和國(guó)建筑法》中明確規(guī)定建筑工程合同應(yīng)當(dāng)采用書面形式。遇到此類情況，實(shí)事求是地解決是最好的方法和途徑。如涉及到增加工程項(xiàng)目，雙方并無(wú)書面約定，從而形成工程量、取費(fèi)依據(jù)、付款期限等方面的爭(zhēng)議。對(duì)此，對(duì)于工程量的多少，可據(jù)實(shí)勘測(cè)，計(jì)價(jià)可參考權(quán)威文件——當(dāng)?shù)氐脑靸r(jià)文件，或參考原合同計(jì)價(jià)原則。

（2）材料品牌約定不明合同中應(yīng)約定材料品牌，材料運(yùn)輸?shù)绞┕がF(xiàn)場(chǎng)按照合同約定的品牌進(jìn)行驗(yàn)收，以防止相關(guān)糾紛。如材料品牌實(shí)際施工中發(fā)生變更，應(yīng)通知發(fā)包方進(jìn)行簽認(rèn)。

解決方法：施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)施工材料與合同約定不符，應(yīng)及時(shí)通知承包方作出修改。

（3）未約定材料價(jià)格調(diào)整方式材料價(jià)格計(jì)算的爭(zhēng)議在合同糾紛中經(jīng)常出現(xiàn)，主要原因是合同條款未約定或約定不清，合同雖有約定但承發(fā)包雙方理解不一致。工程材料價(jià)格是否調(diào)整，需承發(fā)包雙方在合同專用條款中約定，如可調(diào)整，應(yīng)明確調(diào)整方式。

解決方法：變更項(xiàng)目中材料單價(jià)（合同中約定的材料單價(jià)確定方式無(wú)法確定的）應(yīng)按合同條款約定的辦法，在約定的時(shí)間內(nèi)辦理單價(jià)確認(rèn)手續(xù)。雙方未履行材料單價(jià)確認(rèn)手續(xù)，只能參考市場(chǎng)材料價(jià)格確定單價(jià)。

上述的幾種調(diào)差辦法及材差糾紛處理辦法，在實(shí)際工作運(yùn)用中經(jīng)常遇到，這就要求我們預(yù)算編制人員能熟練掌握并運(yùn)用。在實(shí)際工作中，不論是在何地何處工作，都應(yīng)盡快了解、適應(yīng)、熟悉當(dāng)?shù)氐木幹屏?xí)慣與方法以及規(guī)章制度，在遇到材差糾紛時(shí)才能做到有章可循，有據(jù)可依。

參考文獻(xiàn)：

[1]王俊安，彭鄧民.[M].工程造價(jià)典型案例分析.北京：中國(guó)建材工業(yè)出版社，2006.

篇2

關(guān)鍵詞 醫(yī)患糾紛 行政調(diào)解 制度完善

中圖分類號(hào)：D92 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

The Role of Administrative Mediation of Civil Disputes

――Medical Dispute as the example

LEI Xincheng

(School of Humanities & Social Sciences, NCEPU, Beijing 102206)

Abstract In recent years, the medical disputes are more and more year after year, medical disputes caused a lot of troubles in the relationship of doctor and patient. What was worse, there have been violence and other events which are difficult to resolve. It has serious impact on medical and health development and social harmony. Administrative mediation as the intervention of administrative power in the civil disputes resolution system has incomparable advantages that other solutions don't have. This article set out the administrative mediation to resolve medical disputes the advantages and existing problems in China, come up with the idea about administrative mediation system reform and perfection from our national circumstances.

Key words medical dispute; administrative mediation; system perfection

當(dāng)今社會(huì)處于深刻的轉(zhuǎn)型當(dāng)中，社會(huì)利益關(guān)系的多元化反映到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就表現(xiàn)為醫(yī)患關(guān)系的多元化，醫(yī)療糾紛大量出現(xiàn)。醫(yī)療糾紛已成為當(dāng)前社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，在一定程度上已成為社會(huì)不和諧的重要因素。①現(xiàn)行法律中，2002年9月1日開始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）是目前我國(guó)處理醫(yī)療糾紛問(wèn)題的主要法律依據(jù)?！稐l例》第46條規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷聽(tīng)?zhēng)議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生部門提出調(diào)解申請(qǐng)，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。” 由此可以得出，我國(guó)對(duì)于糾紛解決采取的是協(xié)商和解、行政調(diào)解和民事訴訟三種途徑。行政調(diào)解作為其中重要的手段，是醫(yī)療糾紛能否得到合理解決的關(guān)鍵因素之一，因而要求我們對(duì)醫(yī)療糾紛調(diào)解制度的認(rèn)識(shí)應(yīng)當(dāng)辯證客觀。

1 行政調(diào)解解決醫(yī)療糾紛的優(yōu)勢(shì)

醫(yī)療糾紛雖有多種爭(zhēng)議處理方式以供選擇，但事實(shí)上，在社會(huì)中，訴訟并不是解決醫(yī)療糾紛最普遍的方式。據(jù)調(diào)查，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方往往更愿意首先采用調(diào)解來(lái)解決之間的問(wèn)題。調(diào)解制度之所以受到醫(yī)患雙方的歡迎，原因主要有以下三個(gè)方面：

（1）醫(yī)療糾紛調(diào)解制度符合我國(guó)國(guó)情。中國(guó)的傳統(tǒng)文化一向宣揚(yáng)“和為貴”，老百姓“厭訟”、“惡訟”的思想較為普遍，一旦發(fā)生爭(zhēng)議，更愿意選擇調(diào)解。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，調(diào)解制度不僅適用在像鄰里糾紛這樣的簡(jiǎn)單普遍的民事?tīng)?zhēng)議，而且他更趨于專業(yè)化，逐步涉入像醫(yī)療糾紛、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等復(fù)雜性、專業(yè)化的民事案件之中，滿足社會(huì)多元化的需要。因此，在中國(guó)醫(yī)療糾紛調(diào)解制度有其存在的社會(huì)文化基礎(chǔ)和社會(huì)需求。

（2）行政調(diào)解的方式能更有效的解決醫(yī)療糾紛的矛盾。衛(wèi)生行政部門比較了解醫(yī)院的業(yè)務(wù)和實(shí)際情況，而且它對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有管理和協(xié)調(diào)的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員易接受其協(xié)調(diào)方式，解決糾紛可以做到有的放矢。調(diào)解員能在醫(yī)患之間曉之以法、明之以理、動(dòng)之以情，以種種靈活的方法幫助當(dāng)事人消除隔閡，分析醫(yī)療糾紛的癥結(jié)所在和雙方當(dāng)事人的利益所在，提出可供討論的解決方案，并為他們之間開展談判進(jìn)行協(xié)調(diào)和疏通，說(shuō)服雙方當(dāng)事人做出在現(xiàn)實(shí)情況下利益最大化的明智選擇。②

（3）行政調(diào)解程序靈活、效率高、成本低。行政解決在舉證責(zé)任、適用規(guī)范、運(yùn)作程序上都具有更強(qiáng)的靈活性，可以克服滯后的法律規(guī)范在處理復(fù)雜多變的醫(yī)療糾紛時(shí)的不適應(yīng)性。同時(shí)它也提高了糾紛解決的效率，免去了當(dāng)事人支付高額訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。行政解決機(jī)制的引入也能很大程度上減少法院的訴訟壓力，節(jié)省司法資源，降低司法成本。如果雙方當(dāng)事人在法定期限內(nèi)對(duì)處理決定不提出異議，不向上級(jí)衛(wèi)生行政部門提出復(fù)議申請(qǐng)，也不向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾岢鲈V訟，此時(shí)調(diào)解即產(chǎn)生法律效力，當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行。如一方當(dāng)事人不履行處理決定中的有關(guān)義務(wù)，另一方當(dāng)事人可以向人民法院提出強(qiáng)制執(zhí)行的申請(qǐng)。③

（4）行政調(diào)解機(jī)制滲透的是對(duì)“自治”、“協(xié)商”的解決糾紛的正當(dāng)性的追求。作為獨(dú)立于民事訴訟之外的糾紛解決方式，行政調(diào)解的基本價(jià)值取向不同于民事訴訟的以當(dāng)事人權(quán)利為導(dǎo)向，以利益為中心的判斷標(biāo)準(zhǔn)。它具有更大的靈活性，很大程度上依靠當(dāng)事人自律，在糾紛解決過(guò)程中，通過(guò)利益與實(shí)力的交易和抗衡為當(dāng)事人意思自治創(chuàng)造了更大的自由空間。④

然而，行政調(diào)解在醫(yī)療解決中也存在不足。下面，筆者將對(duì)行政調(diào)解的弊端做一詳細(xì)論述并提出完善的方案。

2 行政調(diào)解解決醫(yī)療糾紛的弊端

（1）醫(yī)療糾紛行政調(diào)解法律定位不明確，立法范圍過(guò)窄，調(diào)解機(jī)構(gòu)缺乏積極性。由于目前我國(guó)尚沒(méi)有專門的法律來(lái)規(guī)范行政調(diào)解行為，學(xué)術(shù)上對(duì)于行政調(diào)解的認(rèn)識(shí)也不統(tǒng)一，⑤所以在實(shí)踐中行政調(diào)解便處于一個(gè)“自我發(fā)展”的狀態(tài)。醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解問(wèn)題更加突出：第一，行政調(diào)解的范圍過(guò)窄。嚴(yán)格依據(jù)《條例》規(guī)定則只能調(diào)解已經(jīng)定性為醫(yī)療事故的賠償爭(zhēng)議，而現(xiàn)實(shí)中這類爭(zhēng)議僅占醫(yī)療糾紛中的極少一部分。這樣既不利于患者權(quán)益的保護(hù)，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避責(zé)任提供了空間。第二，《條例》對(duì)調(diào)解機(jī)構(gòu)的組成和性質(zhì)、調(diào)解人員的選任、調(diào)解的具體規(guī)則和時(shí)限等重要的程序均沒(méi)有作出明確規(guī)定，也沒(méi)有關(guān)于行政調(diào)解中行政機(jī)關(guān)職責(zé)的規(guī)定，更沒(méi)有當(dāng)調(diào)解機(jī)構(gòu)不履行調(diào)解職能時(shí)當(dāng)事人救濟(jì)問(wèn)題的規(guī)定。立法空白使得行政調(diào)解的操作性極差，且賦予行政機(jī)關(guān)過(guò)大的自由裁量權(quán)，難以保證調(diào)解的公正性和規(guī)范性。

（2）行政調(diào)解手段不能滿足患者對(duì)公正的追求。由于各種原因，我國(guó)衛(wèi)生行政部門既是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，又是醫(yī)療系統(tǒng)的主辦機(jī)構(gòu)。根據(jù)《條例》的規(guī)定，醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解主要由醫(yī)療衛(wèi)生行政部門來(lái)主持。因此，衛(wèi)生行政部門出于行業(yè)保護(hù)和其他考慮，在處理醫(yī)療糾紛的過(guò)程中，難免會(huì)從本位主義出發(fā)，優(yōu)先考慮保護(hù)自己的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療單位的聲譽(yù)及經(jīng)濟(jì)利益，存在“偏袒”或“隱瞞不報(bào)”等弊端，導(dǎo)致其權(quán)威性在患者(家屬)中大打折扣，公正性令人質(zhì)疑。即使是無(wú)偏袒的行為，但基于行政調(diào)解機(jī)關(guān)的特殊地位，由行政機(jī)關(guān)做出的處理結(jié)論常會(huì)被患者或親屬認(rèn)為有失公正，難以實(shí)現(xiàn)他們要求達(dá)到的利益。

（3）醫(yī)療糾紛調(diào)解制度并沒(méi)有真正的實(shí)現(xiàn)節(jié)省社會(huì)資源的功能。在行政調(diào)解方式上，當(dāng)司法機(jī)關(guān)與衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)未形成合理協(xié)調(diào)時(shí)，衛(wèi)生行政處理結(jié)果常被法院，從而導(dǎo)致案件解決的拖延?；挤酵J(rèn)為衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院是一家，是“老子處罰兒子”，在心理上有抵觸情緒，達(dá)成的調(diào)解協(xié)議也難以得到自覺(jué)履行。因此使得醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人繼而求助于訴訟手段，這不僅導(dǎo)致當(dāng)事人先前的成本投入的浪費(fèi)，而且還要繼續(xù)投入時(shí)間、金錢等去等待一個(gè)結(jié)果。此外醫(yī)療糾紛本身的復(fù)雜性也導(dǎo)致了調(diào)解的低效率。醫(yī)學(xué)作為一門科學(xué),有其自身的特點(diǎn)。在醫(yī)療活動(dòng)中，患者所出現(xiàn)的不良后果到底是由于疾病本身的自然轉(zhuǎn)歸還是醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失造成,現(xiàn)行的調(diào)解缺乏高效的事實(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)制。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在患方投訴的醫(yī)療糾紛案例中，最終進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例非常少。其原因是與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定需要耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間、患方對(duì)于現(xiàn)行鑒定體制信任不夠有關(guān)。在沒(méi)有進(jìn)行鑒定的情況下，醫(yī)患雙方在醫(yī)方是否存在醫(yī)療過(guò)失、是否構(gòu)成醫(yī)療事故的問(wèn)題上難以取得共識(shí)，由此引起的分歧成了調(diào)解的重大障礙。對(duì)此，現(xiàn)行調(diào)解機(jī)制尚沒(méi)有辦法進(jìn)行化解，調(diào)解耗時(shí)大大延長(zhǎng)，調(diào)解效率無(wú)法提高，行政調(diào)解在很大程度上失去了高效率這一重要價(jià)值。⑥

3 完善我國(guó)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解制度

第一，我國(guó)行政調(diào)解制度在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域?qū)嵤半y”，衛(wèi)生行政部門積極性不高的一個(gè)重要原因是先天立法缺陷。筆者認(rèn)為，首先應(yīng)當(dāng)針對(duì)醫(yī)療糾紛的特殊性進(jìn)行專門立法，明確行政調(diào)解的行政司法法律性質(zhì)和法律地位，確?！坝蟹梢馈?；然后，完善現(xiàn)行調(diào)解程序，明確規(guī)定醫(yī)療糾紛行政調(diào)解的程序，規(guī)范行政調(diào)解行為，建立科學(xué)便捷的事實(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)制，提高醫(yī)療糾紛行政調(diào)解的可操作性和科學(xué)性。最后拓寬行政調(diào)解的適用范圍，把由醫(yī)療過(guò)失責(zé)任引起的除構(gòu)成醫(yī)療事故以外的其他人身?yè)p害賠償也納入調(diào)解范圍，不必拘泥于糾紛的醫(yī)療事故性質(zhì)。但調(diào)解也不是漫無(wú)邊際的，對(duì)于賠償?shù)臄?shù)額、賠償方式等可以進(jìn)行調(diào)解，但按照相應(yīng)的法律、法規(guī)和規(guī)章不適合調(diào)解的，如醫(yī)療事故的等級(jí)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任認(rèn)定則不適用調(diào)解。

第二，在對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議進(jìn)行調(diào)解的時(shí)候，必須遵循自愿原則、合法合理原則及效率原則，以保障醫(yī)療糾紛行政調(diào)解的正當(dāng)性。所謂自愿，一是是否調(diào)解要取決于當(dāng)事人的真實(shí)意愿，只有雙方都同意調(diào)解的才能開始調(diào)解，任何一方不同意調(diào)解，衛(wèi)生部門不得強(qiáng)迫當(dāng)事人調(diào)解。二是是否繼續(xù)調(diào)解要取決于當(dāng)事人的真實(shí)意愿。在調(diào)解已經(jīng)開始的情況下，任何一方不同意繼續(xù)調(diào)解，調(diào)解人就應(yīng)當(dāng)終止調(diào)解。另外，自愿還包括是否執(zhí)行調(diào)解協(xié)議要取決于當(dāng)事人的真實(shí)意愿。任何一方不執(zhí)行調(diào)解協(xié)議，該協(xié)議就自動(dòng)失效，調(diào)解人不得再?gòu)?qiáng)迫當(dāng)事人執(zhí)行。所謂合法合理原則，是指醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解必須以合法為前提，即在現(xiàn)有的法律框架內(nèi)進(jìn)行，不得違背法律的禁止性規(guī)定或強(qiáng)制性規(guī)定。在法律沒(méi)有明文規(guī)定時(shí)，要符合合理性原則，不能違背公序良俗，兼顧雙方利益。所謂效率原則。行政調(diào)解本來(lái)就具有使醫(yī)療糾紛當(dāng)事人擺脫曠日持久的訴累之優(yōu)勢(shì)，所以其制度設(shè)計(jì)上在保證合法合理的前提下，要注重行政效率，在費(fèi)用的收取上要盡量免收或少收，使其真正成為一條高效便民的糾紛解決之路。⑦

第三，確立中立性的醫(yī)療糾紛行政調(diào)解主體，加強(qiáng)調(diào)解員隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療糾紛行政調(diào)解的公正性和權(quán)威性。行政調(diào)解的權(quán)威性和公信力來(lái)源于調(diào)解機(jī)構(gòu)的中立性和調(diào)解人員的專業(yè)性。我們可以在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部建立專門的調(diào)解機(jī)構(gòu)，吸收專業(yè)醫(yī)師、專業(yè)法律人士、社會(huì)其他業(yè)外人士等參與調(diào)解或者設(shè)置專業(yè)調(diào)解員以保證權(quán)威性和公信力，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的分流，真正發(fā)揮行政調(diào)解的專業(yè)性和高效率優(yōu)勢(shì)。⑧

此外，我們還可以建立醫(yī)療行業(yè)自治性組織及自律機(jī)制，使之承擔(dān)起參與醫(yī)療糾紛解決的職能。在許多國(guó)家和地區(qū)，醫(yī)療行業(yè)自治性組織在解決醫(yī)療糾紛方面發(fā)揮了明顯作用。一方面，醫(yī)療行業(yè)自治組織下設(shè)專門機(jī)構(gòu)來(lái)處理醫(yī)療糾紛。例如，日本東京醫(yī)師會(huì)設(shè)立的醫(yī)療糾紛處理委員會(huì)就是專門處理醫(yī)療事故的醫(yī)事仲裁組織。⑨另一方面，醫(yī)療行業(yè)自治性組織還可代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司訂立責(zé)任保險(xiǎn)合同，參與調(diào)解醫(yī)療糾紛等。這些經(jīng)驗(yàn)都值得我們借鑒。

第四，著力構(gòu)建人民調(diào)解、行政調(diào)解、司法調(diào)解相互銜接配合的“大調(diào)解”工作體系。三大調(diào)解制度各有各的調(diào)解領(lǐng)域，各有各的優(yōu)勢(shì)和不足，建立三大調(diào)解制度的協(xié)調(diào)機(jī)制對(duì)化解沖突、建設(shè)和諧社會(huì)有重要作用。尤其是，在我國(guó)近年來(lái)行政調(diào)解與司法調(diào)解各自為政局面比較嚴(yán)重、行政調(diào)解萎縮、涉訴上訪事件頻繁發(fā)生的情況下，更應(yīng)當(dāng)加快建立“大調(diào)解”工作體系，以避免規(guī)則的沖突和保證程序的統(tǒng)一。在新的大調(diào)解格局中，由于領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一部署、直接領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，各部門開始形成一種合力，從以追求自身業(yè)績(jī)和權(quán)力為中心轉(zhuǎn)向注重糾紛解決的社會(huì)效果；從原有的獨(dú)立并行和相互競(jìng)爭(zhēng)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐惑w化的協(xié)調(diào)配合；同時(shí)，由于強(qiáng)調(diào)了各機(jī)構(gòu)的“不錯(cuò)位、不越位、不缺位”，其各自的相對(duì)獨(dú)立性也基本得到保障。這種多元化糾紛解決機(jī)制，也從促進(jìn)醫(yī)療糾紛的解決，客觀上能夠使社會(huì)公眾及當(dāng)事人從中受益。⑩

4 結(jié)語(yǔ)

目前，我國(guó)的醫(yī)療體制改革還不完善、醫(yī)療保障機(jī)制還不健全，醫(yī)患矛盾日趨激化的現(xiàn)狀已引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。行政調(diào)解制度作為一種非訴糾紛解決機(jī)制，其所具有的高效率、專業(yè)化等優(yōu)勢(shì)使其成為了解決醫(yī)療糾紛的首選方式。而行政調(diào)解制度隨著國(guó)家法治的不斷進(jìn)步，在立法和實(shí)踐中不斷的改革和完善，使其真正的適用于醫(yī)療糾紛的解決，對(duì)調(diào)和醫(yī)患矛盾、建立和諧社會(huì)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

注釋

① 鄧新建.醫(yī)療糾紛出現(xiàn)新動(dòng)向法律如何應(yīng)對(duì)[N].法制日?qǐng)?bào),2007-07-24(8).

② 張虹.論醫(yī)療糾紛的調(diào)解制度[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2006(1).

③ 姜柏生.醫(yī)療事故法律責(zé)任研究[M].江蘇:南京大學(xué)出版社,2005:153.

④ 張杰.論醫(yī)療糾紛的調(diào)解機(jī)制[D].北京:中國(guó)人民大學(xué),2008.

⑤ 金艷.行政調(diào)解的制度設(shè)計(jì)[J].行政法學(xué)研究,2005(2):78-84.

⑥ 舒廣偉.現(xiàn)行醫(yī)療糾紛行政調(diào)解制度的實(shí)證分析――以安徽省某市為例[J].安徽大學(xué)學(xué)報(bào),2008(11):43.

⑦ 曹實(shí).淺談我國(guó)醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解制度[J].中國(guó)衛(wèi)生法制,2010(5):58.

⑧ 趙云.也談我國(guó)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解機(jī)制[J].中國(guó)衛(wèi)生法制,2010(2):55.

篇3

論文關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 多元化 價(jià)值分析 解決機(jī)制

一、概述

（一）醫(yī)療糾紛案件之特點(diǎn)

醫(yī)療糾紛與其他民事糾紛一樣屬于平等主體間的人身財(cái)產(chǎn)關(guān)系，屬民法的調(diào)整范疇。較其他類型的糾紛，醫(yī)療糾紛具有以下主要特點(diǎn)：一是醫(yī)療糾紛的專業(yè)性較強(qiáng)，它不僅包含醫(yī)療科學(xué)而且涉及很多相關(guān)法律法規(guī)，這些都是醫(yī)療糾紛的復(fù)雜成因。二是雙方當(dāng)事人的關(guān)系特殊，醫(yī)患雙方關(guān)系如果常常處于緊張或者利害沖突關(guān)系，就產(chǎn)生致防衛(wèi)性醫(yī)療之虞，不利于醫(yī)療工作的進(jìn)行。三是雙方當(dāng)事人實(shí)力相差懸殊，從表層來(lái)看醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于強(qiáng)勢(shì)一方，不僅有雄厚的資金，而且醫(yī)生掌握著更專業(yè)的知識(shí)；同時(shí)相關(guān)的病歷材料掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，故雙方實(shí)力存在不平衡。

（二）我國(guó)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制之現(xiàn)狀

近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療糾紛大幅上升的現(xiàn)狀對(duì)于社會(huì)、患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都造成了很大的危害。醫(yī)學(xué)知識(shí)和法制觀念的普及促進(jìn)了人們對(duì)自身權(quán)利維護(hù)的渴求，對(duì)糾紛解決的要求也不斷細(xì)致，醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制已經(jīng)引起全社會(huì)的關(guān)注。

醫(yī)療糾紛有其特殊性，當(dāng)糾紛發(fā)生時(shí)患者一方往往會(huì)特別不理智，稍有不慎便會(huì)使事態(tài)升級(jí)，以致影響正常的醫(yī)療秩序。目前我國(guó)醫(yī)療糾紛的處理主要有以下幾種途徑：一是當(dāng)事人和解；二是衛(wèi)生行政部門調(diào)解；三是通過(guò)訴訟來(lái)解決。但是與當(dāng)前醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的復(fù)雜性和情況的多變性相比，這些方式還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能為正常的醫(yī)療秩序保駕護(hù)航。

（三）醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制

醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制是指由訴訟與非訴訟共同組成的醫(yī)療糾紛解決整體機(jī)制。在此機(jī)制中各方式或程序相互獨(dú)立，保有其自身之特定功能和運(yùn)作方法；而在體系中相互協(xié)調(diào)、功能互補(bǔ)，以滿足社會(huì)的多元化需求。從理論角度應(yīng)當(dāng)綜合協(xié)調(diào)訟與非訟、公力與私力、法律與道德的相互關(guān)系。從實(shí)踐層面應(yīng)當(dāng)注重訴訟與非訴訟程序的相互協(xié)調(diào)解決機(jī)制的重構(gòu)。

二、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決機(jī)制存在的問(wèn)題

（一）現(xiàn)行解決機(jī)制的匱乏

我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療糾紛的處理方式只規(guī)定了以上三種。這種規(guī)定凸顯出明顯的弊端：首先是解決方式比較單一，而且機(jī)制沒(méi)有創(chuàng)新性，主要體現(xiàn)在對(duì)仲裁機(jī)構(gòu)、調(diào)解委員會(huì)及專業(yè)性調(diào)解組織解決糾紛的當(dāng)時(shí)沒(méi)有規(guī)定。其次是對(duì)法院調(diào)解、訴訟沒(méi)有相應(yīng)專業(yè)的程序性和規(guī)范性的規(guī)定?，F(xiàn)行的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的法律規(guī)定導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛之多樣性與解決方式之單一性的矛盾。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》及《<民事訴訟法>解釋》也只是規(guī)定了醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責(zé)任分擔(dān)方式，無(wú)涉其他。更加凸顯了醫(yī)療糾紛妥善解決了迫切性。

（二）現(xiàn)行解決機(jī)制效率偏低

在醫(yī)患糾紛日益上升的背景下，醫(yī)療糾紛的訴訟解決機(jī)制顯現(xiàn)不堪負(fù)重之態(tài)。因醫(yī)療糾紛的專業(yè)性與特殊性，法院的判決也很難做到合理準(zhǔn)確，舉證責(zé)任的倒置也降低了醫(yī)療訴訟的門檻，劇增的案件與法院的承載能力矛盾尖銳，同時(shí)也必然影響到程序的公正。再者，我國(guó)醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機(jī)制被邊緣化。我國(guó)雖有重調(diào)解輕訴訟的傳統(tǒng)，但是由于醫(yī)療糾紛的特殊性，當(dāng)事人特別是患者一方往往傾向于通過(guò)訴訟來(lái)解決糾紛。這種做法很多時(shí)候既浪費(fèi)了司法資源又不利于多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的構(gòu)建，只是非訴訟解決方式效果不明顯。另外一個(gè)問(wèn)題是現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛尚未形成有機(jī)整體，訴訟與非訴訟未能較好銜接互補(bǔ)，效率低下。

（三）現(xiàn)行機(jī)制的局限性分析

1.和解。即雙方協(xié)商。這是一種成本最低的解決方式，醫(yī)患雙方都應(yīng)優(yōu)先考慮。和解是建立在雙方對(duì)相關(guān)事實(shí)和權(quán)益的處置規(guī)則的認(rèn)識(shí)趨同的基礎(chǔ)上。但目前在我國(guó)未能形成良好的這一基礎(chǔ)，致和解的成功率較低。而醫(yī)方對(duì)自身權(quán)利義務(wù)的充分理解，患者也未形成理性的就醫(yī)觀念，當(dāng)事人就很難選擇選擇和解。

2.衛(wèi)生行政部門調(diào)解。在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)之前，絕大部分醫(yī)療糾紛的都是采用此種方式。衛(wèi)生行政部門解決醫(yī)療糾紛基于其職權(quán)行為，費(fèi)用較低。但是，目前社會(huì)對(duì)衛(wèi)生行政部門公信力缺乏信心。而許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)又具有行政性質(zhì)，所以公眾此種解決方式的公正性仍然存在較多的質(zhì)疑。

3.訴訟。嚴(yán)格的訴訟程序的嚴(yán)格性、權(quán)威性與強(qiáng)制性使得訴訟在醫(yī)療糾紛的解決中始終占據(jù)主要地位。然而其不足也顯而易見(jiàn)：醫(yī)療糾紛的專業(yè)性難免造成醫(yī)療訴訟成本的加大、訴訟效率的降低；醫(yī)療鑒定中雙方的不信任甚至敵對(duì)，也不利于醫(yī)患關(guān)系的恢復(fù)，加劇矛盾的尖銳化。

三、國(guó)外醫(yī)療糾紛解決機(jī)制之分析借鑒

美國(guó)醫(yī)療糾紛主要通過(guò)非訴訟（ADR）模式解決。首先，鼓勵(lì)仲裁和調(diào)解。在仲裁方面，先從立法上推進(jìn)ADR的發(fā)展。實(shí)務(wù)中，仲裁庭聘請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)療和法律人士作為仲裁員，以幫助醫(yī)患雙方準(zhǔn)確找到解決問(wèn)題的辦法。在調(diào)解方面，成立國(guó)家醫(yī)療糾紛解決委員會(huì)，探索以調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛。其次，專業(yè)委員會(huì)評(píng)估。為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，成立“醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格鑒定聯(lián)合委員會(huì)”，負(fù)責(zé)評(píng)估醫(yī)院的品質(zhì)。其還要求醫(yī)院主動(dòng)將醫(yī)療過(guò)失告知患者一方，以及雙方討論有害醫(yī)療過(guò)失。否則，醫(yī)院可能喪失合格資格。利用此方式從源頭減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

在德國(guó)，首先由當(dāng)事人對(duì)話協(xié)商，這是一種主流的方式；其次由調(diào)解和仲裁機(jī)構(gòu)解決。調(diào)解和仲裁機(jī)構(gòu)是醫(yī)療事故庭外解決的專門機(jī)構(gòu)，若當(dāng)事人協(xié)商不成，患者一方即可求助該機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)的辦公費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，患方幾乎不用支付費(fèi)用，此方式避免了漫長(zhǎng)的訴訟歷程甚至醫(yī)患關(guān)系的惡化。最后，訴訟解決。在前兩種方式都不能解決時(shí)，患方可對(duì)引發(fā)事故的醫(yī)生提起民事甚至刑事訴訟。但一般由原告對(duì)醫(yī)方過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，除非被認(rèn)定為重大醫(yī)療過(guò)失。

四、我國(guó)醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的價(jià)值與應(yīng)堅(jiān)持的原則

（一）價(jià)值分析

1.有利于社會(huì)主義和諧社會(huì)的建設(shè)。醫(yī)療糾紛如果處理不好不僅會(huì)影響醫(yī)療秩序而起還會(huì)影響到和諧社會(huì)建設(shè)的進(jìn)程，應(yīng)該注重主體之間矛盾的真正化解。建立和完善醫(yī)療糾紛的多元化解決機(jī)制可以最大限度的化解醫(yī)患矛盾，營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，更能促進(jìn)和諧社會(huì)的建設(shè)。

2.有利于人民的醫(yī)療利益的維護(hù)。建立完善醫(yī)療糾紛多元化機(jī)制，患者和醫(yī)生的利益都能得到很好的維護(hù)。醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)沒(méi)有后顧之憂，可以全力對(duì)患者進(jìn)行救助，而患者在糾紛發(fā)生后不再選擇“醫(yī)鬧”，從而醫(yī)生的人身等利益得到保障。通過(guò)多元化的方式，糾紛得以迅速有效的解決，雙方的工作生活也能快速回到正常軌道。

3.有利于法治理念的更新、促進(jìn)法律發(fā)展。醫(yī)療糾紛固然可以通過(guò)剛性的判決解決，但是容易產(chǎn)生利益失衡，破壞社會(huì)和諧。醫(yī)療糾紛多元化的解決機(jī)制可以發(fā)揮更好的作用，它能夠?qū)θ藗兊姆ㄖ卫砟町a(chǎn)生潛移默化的影響，促使司法改革走上更實(shí)際更人性化的道路。作為法制的一部分，多元化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制以其專業(yè)性和社會(huì)性實(shí)現(xiàn)了法的空間與社會(huì)價(jià)值觀的交流，促使法律規(guī)范與社會(huì)規(guī)則的融合，從而促進(jìn)法律的發(fā)展。

（二）應(yīng)堅(jiān)持的原則

1.堅(jiān)持社會(huì)主義法治理念的原則。在社會(huì)主義現(xiàn)代化事業(yè)建設(shè)中，社會(huì)主義法治理念的原則是大前提。醫(yī)療糾紛的多元化解決機(jī)制的建立也一樣，不管是對(duì)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的借鑒還是對(duì)自身理念的完善，都應(yīng)當(dāng)遵循這一原則。只有以社會(huì)主義法治理念為理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)方向，才能確保醫(yī)療糾紛多暖和解決機(jī)制的正確性及有效性。

2.堅(jiān)持以調(diào)解為中心的原則。調(diào)解制度在我國(guó)有雄厚的文化底蘊(yùn)和制度土壤。調(diào)解作為多元化糾紛解決機(jī)制的一種，其最大特色就是克服法律自身缺陷，超越法之形式正義，實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)正義，有利于糾紛的妥善解決及個(gè)體利益的保護(hù)。在構(gòu)建和諧社會(huì)的大背景下，堅(jiān)持以調(diào)解為中心的原則是醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的必然選擇。

3.堅(jiān)持公平正義的原則。醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生很多時(shí)候與權(quán)益的失衡戚戚相關(guān)，其多樣性和復(fù)雜性更加使社會(huì)公平問(wèn)題日益凸顯。如果在解決此種糾紛的時(shí)候不能堅(jiān)持公平正義的話，矛盾就更不可能得到化解。公平正義社會(huì)主義的核心價(jià)值，醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的建立需要以公平正義為原則，才能實(shí)現(xiàn)正義途徑的程序化和公開化。

五、構(gòu)建醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制之建議

（一）建立健全多重調(diào)解制度

1.設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。人民調(diào)解是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的第一道防線。2011年實(shí)施的《人民調(diào)解法》設(shè)立了“司法確認(rèn)”制度。調(diào)解協(xié)議經(jīng)人民法院確認(rèn)后即具有強(qiáng)制執(zhí)行力。建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，吸收醫(yī)療專家、法律專家作為調(diào)解委員。不僅能吸收人民調(diào)解的優(yōu)勢(shì)，而且可以使醫(yī)療糾紛得到更專業(yè)的解決。

2.改革行政調(diào)解。我國(guó)衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，在處理醫(yī)療糾紛時(shí)具有高效專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，也可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政監(jiān)督、行政處理，是非訴訟解決的重要方式。建議取消行政調(diào)解限于醫(yī)療事故的法律規(guī)定，并可規(guī)定醫(yī)療糾紛發(fā)生后，只要一方申請(qǐng)行政調(diào)解，衛(wèi)生行政部門就應(yīng)當(dāng)受理，在糾紛處理時(shí)人員組成、程序等均應(yīng)滿足公開、透明的要求，增強(qiáng)當(dāng)事人的主導(dǎo)性，提高行政調(diào)解的公正性。

3.完善法院調(diào)解功能。廣義上的法院調(diào)解包括法院附設(shè)的調(diào)解和訴訟中調(diào)解。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可以考慮設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解部門。這樣可以避免訟累、減輕法院的負(fù)擔(dān)，也可以高效地解決醫(yī)療糾紛。

（二）建立完善醫(yī)療糾紛仲裁與訴訟互補(bǔ)制度

仲裁以其所具有的優(yōu)勢(shì)是醫(yī)療糾紛解決的一個(gè)很好途徑，但是據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的法律規(guī)定，只有合同及其他財(cái)產(chǎn)性權(quán)益糾紛才可以仲裁。鑒于此，建議把仲裁范圍放寬至醫(yī)療糾紛或者建立專門的醫(yī)療糾紛仲裁部門；聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家和法律專家擔(dān)任仲裁員，從更專業(yè)的角度解決醫(yī)療糾紛。同時(shí)對(duì)于無(wú)法仲裁的情形應(yīng)當(dāng)及時(shí)提交審判庭，避免糾紛的拖延與惡化，以判決作為糾紛解決的最后一道屏障。加強(qiáng)仲裁庭與審判庭的互通，以仲裁的便捷性推進(jìn)訴訟的效率，以訴訟的強(qiáng)制力強(qiáng)化仲裁的效果。

篇4

Brief Probe into ADR Mechanism of Medical Disputes in China

劉坤孟 LIU Kun-meng；項(xiàng)楠 XIANG Nan；沈宇超 SHEN Yu-chao；李瑞峰 LI Rui-feng

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京100029）

（College of Management，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

摘要： 醫(yī)療糾紛愈演愈烈，如何建立一套行之有效的解決途徑，減少“醫(yī)鬧”現(xiàn)象非常必要。文章通過(guò)探討醫(yī)療糾紛ADR機(jī)制的合理與可行性，在借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)引入第三方介入醫(yī)療糾紛的調(diào)解協(xié)商機(jī)制、完善符合我國(guó)國(guó)情的非訴訟解決醫(yī)療糾紛機(jī)制及加快我國(guó)醫(yī)事立法方面提出了建議，以此構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

Abstract: Medical disputes are becoming more and more serious. It is necessary to establish a series of effective ways to help resolve the medical-trouble phenomenon. The article has discussed the rationality and feasibility of the Alternative Dispute Resolution. In order to build a harmonious doctor-patient relationship, suggestions based on the experience of the United States are given on the following: introducting the third party intervention mediation consultation mechanism, improving the suitable ADR in china, speeding up the health care legislation in China.

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)療糾紛；非訴訟；ADR；合理構(gòu)建

Key words: medical disputes；non-litigation；ADR；reasonable construction

中圖分類號(hào)：R1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-4311（2015）20-0232-03

0引言

從20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療糾紛數(shù)量呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)，醫(yī)患矛盾沖突不斷升級(jí)。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的《中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告》顯示，2002年到2012年，全國(guó)醫(yī)療糾紛案件在10年間增長(zhǎng)了10倍，醫(yī)院級(jí)別越高，發(fā)生的醫(yī)療糾紛就越多。根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)的調(diào)查，全國(guó)73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)患者及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)因病人對(duì)治療結(jié)果不滿意，圍攻、威脅院長(zhǎng)的情況；76.67%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，拒交醫(yī)藥費(fèi)；61.48%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)因病人去世，病人家屬在醫(yī)院擺設(shè)花圈，設(shè)置靈堂等 “醫(yī)鬧”現(xiàn)象。[1]這些給醫(yī)院施加壓力的行為，嚴(yán)重妨礙了醫(yī)療秩序，造成了負(fù)面影響。類似惡性事件的發(fā)生說(shuō)明，醫(yī)療糾紛需要妥善解決，探索合理的醫(yī)療糾紛解決方法十分必要。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》我國(guó)解決醫(yī)患糾紛的途徑包括：協(xié)商解決、衛(wèi)生行政部門調(diào)解和民事訴訟。但是這三種解決方式有許多弊端，處理效果不明顯，無(wú)法滿足目前醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀。因此，根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況，有必要探討構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐的醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制ADR，培育一種具有正義、信任的程序機(jī)制，力求遏制暴力。

1ADR醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制的含義與基本特征

ADR的概念起源于美國(guó)，是Alternative Dispute Resolution的英文縮寫，是指一系列非訴訟糾紛解決方式，協(xié)商、調(diào)解、仲裁是比較常見(jiàn)的三種方式。[2]

1.1 具有可選擇性

醫(yī)療糾紛當(dāng)事人可以自由處分其權(quán)利，自愿協(xié)商解決方式，協(xié)議處理糾紛，當(dāng)事人選擇何種ADR程序及是否同意協(xié)商處理完全出于當(dāng)事人自己的意愿，中立第三人并不行使司法職權(quán)，當(dāng)事人可以對(duì)醫(yī)療糾紛解決的方式、規(guī)范、程序和結(jié)果進(jìn)行自主選擇。ADR只是為當(dāng)事人提供選擇的可能性，而絕不是剝奪當(dāng)事人的訴訟權(quán)利和處分權(quán)。

1.2 具有高效性和靈活性

ADR沒(méi)有固定的形式和固定的程序，只要在法律規(guī)定的基本原則框架內(nèi)，經(jīng)由第三方介入或者醫(yī)患雙方彼此溝通，達(dá)成共識(shí)即可。ADR相對(duì)于復(fù)雜的訴訟程序，更高效簡(jiǎn)捷，其較大的靈活運(yùn)用與交易的空間體現(xiàn)了解決機(jī)制在糾紛解決基準(zhǔn)上的非法律化、非正式性特點(diǎn)。這樣一來(lái)，ADR能有效地減輕司法部門壓力，減少司法成本，同時(shí)也減少了醫(yī)患雙方解決醫(yī)療糾紛的成本，極大地提高了效率。

1.3 具有相對(duì)公平性

由于雙方在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、信息資源擁有量等方面的嚴(yán)重不對(duì)等，患方處于劣勢(shì)，對(duì)于醫(yī)療糾紛真實(shí)情況以及醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的判斷都會(huì)存在偏差。ADR引入第三方的調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)，可以由中立的醫(yī)學(xué)以及法學(xué)等的專家對(duì)醫(yī)療糾紛做出較為公平并且科學(xué)的判斷。中立的第三方在醫(yī)療糾紛中沒(méi)有任何利害聯(lián)系，能較為清醒客觀地看待醫(yī)療糾紛，拿出相對(duì)公平合理的解決方案。

1.4 具有平和性和互利性

ADR機(jī)制采取妥協(xié)和讓步促進(jìn)當(dāng)事人達(dá)成共識(shí)，可以有效避免當(dāng)事人之間的敵對(duì)與法庭劍拔弩張的氛圍，可以心平氣和地進(jìn)行雙方對(duì)話，整個(gè)解決過(guò)程較為平和。訴訟途徑具有程序繁瑣、高費(fèi)用、耗時(shí)長(zhǎng)等特點(diǎn)，而ADR不同于訴訟，可在這些方面節(jié)省雙方解決醫(yī)療糾紛的成本；同時(shí)，最后的協(xié)商結(jié)果也是得到雙方認(rèn)可的，雙方的利益均可得到維護(hù)。

1.5 具有社會(huì)效益性

眾所周知，患方與院方存在密不可分的關(guān)系。在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，雙方劍拔弩張，均不肯輕易退讓，有的選擇訴訟，對(duì)簿公堂，有的選擇“醫(yī)鬧”，而這些舉動(dòng)無(wú)疑都將雙方推到了不信任的邊緣。在這樣“毀滅式”的處理之后，患方與院方很可能再次形成就診與治療的關(guān)系，不管是雙方當(dāng)事人本身，或是當(dāng)事人周圍的知情者，抑或是通過(guò)媒體得知這樣事件的社會(huì)大眾，心理與行為必會(huì)產(chǎn)生變化，也就出現(xiàn)了現(xiàn)在患者心存芥蒂，醫(yī)生如履薄冰的狀況。而ADR就能很好地改善這一情況，它在患方與院方之間搭建了一個(gè)隔離帶，緩和雙方的沖突，避免產(chǎn)生負(fù)面的社會(huì)影響，能較好地維護(hù)院方的社會(huì)聲譽(yù)以及保護(hù)患方的個(gè)人隱私，有效地促進(jìn)社會(huì)和諧，社會(huì)效益好。

2我國(guó)建立醫(yī)療糾紛ADR解決機(jī)制的必要性

2.1 我國(guó)目前現(xiàn)有的糾紛解決機(jī)制效果并不理想

為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，凡是阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，影響社會(huì)的和諧與穩(wěn)定的因素必須要得到解決。ADR機(jī)制能夠妥善解決醫(yī)療糾紛，保障人民的健康權(quán)，促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的福利性與公益性。面對(duì)當(dāng)今愈演愈烈的醫(yī)患矛盾沖突，政府有責(zé)任進(jìn)行干預(yù)調(diào)控，以保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能為民眾提供生命健康的保障。

2.2 ADR能夠解決“訴訟爆炸”問(wèn)題

ADR源于美國(guó)的主要原因是美國(guó)當(dāng)時(shí)處于“訴訟爆炸”時(shí)期，訴訟費(fèi)用高昂、訴訟程序遲緩、醫(yī)療糾紛專業(yè)性和多發(fā)性決定了法院難以及時(shí)妥善處理這類糾紛。[3]我國(guó)醫(yī)療糾紛解決的現(xiàn)實(shí)情況也是如此，由于我國(guó)訴訟的自身特點(diǎn)與承載的社會(huì)功能等原因，當(dāng)事人大多通過(guò)法院解決，造成法院難堪重負(fù)，使得訴訟效率變得低下，實(shí)踐中醫(yī)療糾紛所顯現(xiàn)出來(lái)的成本高、時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、醫(yī)患關(guān)系難以緩和的矛盾日益彰顯。[4]因而在醫(yī)療糾紛解決機(jī)制中“把糾紛解決成本減少到最低并使得效果達(dá)到最佳”的ADR解決機(jī)制成為研究必要，建立非訴解決機(jī)制可分流大部分醫(yī)療糾紛。

2.3 ADR有助于解決我國(guó)傳統(tǒng)倫理道德規(guī)范與法律的沖突

由于法律規(guī)定與我國(guó)民眾根深蒂固的意識(shí)認(rèn)同、道德觀、倫理觀、價(jià)值觀有部分沖突，會(huì)出現(xiàn)法院判決“合法卻不合理”[5]的現(xiàn)象。而ADR可以讓糾紛當(dāng)事人按照雙方都認(rèn)同的規(guī)范解決糾紛而不是一定要按照法律。如此，糾紛解決結(jié)果就更容易被雙方接受、互相認(rèn)同，使雙方訴訟的對(duì)抗性大大緩和，產(chǎn)生良好的處理效果。

2.4 ADR可以解決醫(yī)療糾紛中的專業(yè)性問(wèn)題

醫(yī)療屬于高度專業(yè)的技術(shù)領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛中具有專業(yè)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，患者與醫(yī)療人員的關(guān)系不對(duì)等，對(duì)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)和事實(shí)因果關(guān)系無(wú)法做出正確判斷。ADR程序則可以根據(jù)醫(yī)療糾紛的專業(yè)性要求，靈活地吸收部分醫(yī)學(xué)專家，讓他們作為中立的第三方調(diào)解員或仲裁員來(lái)參與解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行專業(yè)化的引導(dǎo)，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)專家在糾紛解決中的作用。同時(shí)在糾紛解決機(jī)構(gòu)的人員組成中也規(guī)定固定比例的具有法律背景的人員來(lái)提供法學(xué)方面的指導(dǎo)和服務(wù)，醫(yī)學(xué)背景人員和法律背景人員各司其職，既體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的專業(yè)性又保證法律的中立性，這必將有益于公平、有效、快捷地解決醫(yī)療糾紛，為醫(yī)患雙方當(dāng)事人提供良好的溝通平臺(tái)。

3我國(guó)醫(yī)療糾紛ADR解決機(jī)制構(gòu)建的注意問(wèn)題與完善

3.1 完善相關(guān)的立法工作

由于我國(guó)沒(méi)有一部完善的醫(yī)事立法，實(shí)踐中出現(xiàn)了法律適用的“二元化”現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)療事故適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)引起的人身?yè)p害賠償?shù)粯?gòu)成醫(yī)療事故的適用《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》與《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》。[6] 也就是說(shuō)，對(duì)于處理醫(yī)療糾紛問(wèn)題，我國(guó)的法律建設(shè)本身就存在亟待完善的地方，這在明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，侵權(quán)所要承擔(dān)的法律責(zé)任以及賠償標(biāo)準(zhǔn)等方面都存在許多問(wèn)題，這也就導(dǎo)致了糾紛解決過(guò)程中問(wèn)題的發(fā)生。目前醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，國(guó)家應(yīng)早日出臺(tái)一部較為完善的法律來(lái)解決這一問(wèn)題。

在我國(guó)現(xiàn)有法律中，對(duì)于解決醫(yī)療糾紛，只提供了雙方協(xié)商，衛(wèi)生行政部門調(diào)解以及民事訴訟這3種方式；其中在非訴訟途徑中，雙方協(xié)商對(duì)于雙方不信任的醫(yī)患雙方往往難以成功；而由于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間的密切關(guān)系，衛(wèi)生行政部門調(diào)節(jié)往往被認(rèn)為是難以維持公平公正性的，所以也極少被選擇[7]，這也要求國(guó)家在法律層面上拓寬非訴訟解決醫(yī)療糾紛的途徑，從法律的高度引導(dǎo)民眾選擇多元化的非訴訟途徑，并進(jìn)行良好規(guī)范。

3.2 完善相關(guān)的民間第三方機(jī)構(gòu)

要認(rèn)識(shí)到，第三方機(jī)構(gòu)在解決醫(yī)療糾紛中起著至關(guān)重要的作用。機(jī)構(gòu)人員需要包括專業(yè)的醫(yī)學(xué)人員以及法學(xué)人員，他們需要用專業(yè)的眼光，中立的態(tài)度去對(duì)待醫(yī)療糾紛，從而提出相對(duì)公平、科學(xué)的解決方案。所以，在機(jī)構(gòu)設(shè)置、管理以及監(jiān)督方面都需要相關(guān)政策予以引導(dǎo)以及規(guī)范，在宏觀層面上搞好制度建設(shè)，在操作層面上規(guī)定好各類調(diào)解組織的工作規(guī)則和程序。同時(shí)還要推廣多元化的機(jī)構(gòu)建設(shè)，為大眾提供更多的選擇。例如在負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)下設(shè)立調(diào)解機(jī)構(gòu)，在法院附設(shè)訴前調(diào)解機(jī)構(gòu)等等。

3.3 完善衛(wèi)生行政部門的行政調(diào)解

衛(wèi)生行政部門的調(diào)節(jié)是法律明文規(guī)定的解決醫(yī)療事故的非訴訟途徑，但由于其公正性受到懷疑，鮮少有人選擇。面對(duì)這一情況，應(yīng)深化改革，衛(wèi)生行政部門除調(diào)解醫(yī)療事故外增加其調(diào)解醫(yī)療糾紛的權(quán)利，并嘗試在衛(wèi)生行政部門下設(shè)專門的獨(dú)立的醫(yī)療糾紛調(diào)解部門，吸收醫(yī)學(xué)和法學(xué)的專業(yè)人士，并且建立監(jiān)督機(jī)制，提高衛(wèi)生行政部門調(diào)解的公信力。

3.4 完善仲裁機(jī)制

我國(guó)仲裁法規(guī)定“平等主體的公民、法人和其他組織之間發(fā)生的合同糾紛和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛，可以仲裁”，沒(méi)有排除醫(yī)患糾紛這種民事?tīng)?zhēng)議。目前，學(xué)界對(duì)于醫(yī)療糾紛特別是仲裁模式的選擇上有兩種主張：一是選擇型仲裁，即醫(yī)患雙方在糾紛發(fā)生后既可以選擇仲裁，也可以選擇直接訴訟。二是必經(jīng)型仲裁,即醫(yī)患雙方在糾紛發(fā)生后，必須先到仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,此時(shí)仲裁不終局，當(dāng)事人一方對(duì)仲裁結(jié)果不服的,可以再向人民法院提起訴訟。目前來(lái)看，選擇型仲裁是比較合理的，應(yīng)有更為完善的法律的規(guī)定來(lái)約束并推廣。

3.5 完善“大調(diào)解格局”的建立

近年來(lái)，我國(guó)很多省區(qū)市、地市和縣市相繼成立了一些醫(yī)療糾紛專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)，人民調(diào)解、仲裁機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織也積極加入到醫(yī)療糾紛調(diào)解實(shí)踐中來(lái)，人民法院十分重視訴前調(diào)解在解決醫(yī)療糾紛訴訟案中的重要作用，一個(gè)多元化的醫(yī)療糾紛“大調(diào)解格局”趨勢(shì)正在形成。[8]

對(duì)于其建立與完善，具體來(lái)說(shuō)，應(yīng)該在充分發(fā)揮醫(yī)療糾紛行政調(diào)解作用的基礎(chǔ)上，以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療糾紛專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)為中心，兼采用仲裁調(diào)解等其他調(diào)解方式，輔以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為糾紛解決的輔助機(jī)制，做好不同調(diào)解方式間的銜接與配合，做好調(diào)解與訴訟的“訴調(diào)對(duì)接”，為醫(yī)療糾紛的妥善解決提供可行的路徑選擇。[9]

參考文獻(xiàn)：

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篇5

[關(guān)鍵詞]急診；醫(yī)療安全管理；醫(yī)療糾紛；防范

臨床分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛事件是因?yàn)楦鞣N因素所引起的，包括患者期望值較高、醫(yī)院誤診誤治等，臨床病理解剖率的降低則是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件的主要原因，急診科則是發(fā)生醫(yī)療糾紛事件的主要科室[1]。臨床中在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，和患者接觸最親密、最早和最直接的群體為護(hù)理人員。護(hù)理人員是醫(yī)生的主要助手，在對(duì)患者進(jìn)行急診搶救和護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員的責(zé)任非常重要。要想讓急診搶救的質(zhì)量得以保證，就需要護(hù)理人員加強(qiáng)急診搶救的準(zhǔn)備工作，通過(guò)嫻熟的技術(shù)和最快的速度，為急診搶救護(hù)理工作打下良好基礎(chǔ)。要想實(shí)現(xiàn)上述要求，護(hù)理人員就需要對(duì)相關(guān)的安全管理知識(shí)進(jìn)行不斷學(xué)習(xí)，進(jìn)而讓護(hù)理效果得以及時(shí)提高。除此之外還應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)的研究工作，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，制定有效的防范措施，讓醫(yī)療糾紛事件能有效減少，最終讓急診效果提高，讓醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失減少，保證醫(yī)院健康、穩(wěn)定地發(fā)展。該研究主要分析了急診的醫(yī)療安全管理與醫(yī)療糾紛防范，現(xiàn)做如下總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料對(duì)該院2013年1月—2016年7月急診治療期間發(fā)生的17例醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行回顧性分析。男性患者、女性患者人數(shù)分別為11例、6例；患者年齡為8~60歲，平均年齡為（37.2±3.3）歲。17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡，沒(méi)有傷殘病例；5例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，12例醫(yī)療糾紛事件不存在醫(yī)療損害責(zé)任。1.2方法選擇統(tǒng)計(jì)方法來(lái)收集和分析醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生情況、處理情況、系統(tǒng)分布、賠償費(fèi)用以及賠付情況等，并利用自制表格來(lái)進(jìn)行整理和歸納。之后選擇SAS9.0軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。

2結(jié)果

2.1醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生情況2013年1月—2016年7月該院急診共收治71693人次，共發(fā)生急診醫(yī)療糾紛事件17起，發(fā)生率為0.024%（17/71693），其中兒科2例，外科2例，內(nèi)科10例，其他科室3例；5例為重大醫(yī)療事故。3例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，分析發(fā)現(xiàn)主要是因?yàn)闆](méi)有護(hù)送危重癥患者轉(zhuǎn)院、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的規(guī)范規(guī)程等原因所導(dǎo)致的。2.2死亡醫(yī)療糾紛事件的分析17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡。尸檢結(jié)果顯示，2例是因?yàn)榛颊咦陨砑膊∷鶎?dǎo)致死亡，3例是急性心肌梗死和電擊傷后死亡，有關(guān)患者的搶救過(guò)程，并無(wú)完善的搶救記錄。2.3醫(yī)療糾紛事件的解決方案分析在全部17例醫(yī)療糾紛事件中，9例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)醫(yī)患雙方友好協(xié)商所解決，2例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解，5例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)法庭調(diào)解判決，1例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解解決。

3討論

分析本研究結(jié)果顯示，17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡。尸檢結(jié)果顯示，2例是因?yàn)榛颊咦陨砑膊∷鶎?dǎo)致死亡，3例是急性心肌梗死和電擊傷后死亡，有關(guān)患者的搶救過(guò)程，并無(wú)完善的搶救記錄；3例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，分析發(fā)現(xiàn)主要是因?yàn)闆](méi)有護(hù)送危重癥患者轉(zhuǎn)院、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的規(guī)范規(guī)程等原因所導(dǎo)致的；9例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)醫(yī)患雙方友好協(xié)商所解決，2例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解，5例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)法庭調(diào)解判決，1例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解解決。研究結(jié)果顯示，醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生原因、結(jié)果不同，其具體的解決方法也存在差異。所以在醫(yī)療糾紛事件發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)反思醫(yī)療糾紛事件，特別是反思醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身在救治過(guò)程中所導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因，包括醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量以及內(nèi)部管理等，還是因?yàn)槠渌蛩鸬摹ａt(yī)護(hù)人員在實(shí)際的醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)對(duì)死者或者受到傷害的患者保持負(fù)責(zé)人的態(tài)度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)當(dāng)成工作出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)而讓醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率降低，讓醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展保持健康和穩(wěn)定。如果存在原因不明的現(xiàn)象，則應(yīng)實(shí)施尸檢，堅(jiān)持公正和公平的原則，公開進(jìn)行處理，讓社會(huì)輿論的壓力有效降低，讓后續(xù)暴力事件的發(fā)生幾率降低[2]。尸體檢驗(yàn)是現(xiàn)階段是死者的死亡原因進(jìn)行查明的主要方式，效果也比較理想，可以將尸檢結(jié)果當(dāng)成證據(jù)，并呈現(xiàn)在法庭上。特別是最近幾年，因?yàn)槲覈?guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床病理尸檢頻率降低，同時(shí)臨床醫(yī)患糾紛和事故等增加，對(duì)社會(huì)造成了非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此更應(yīng)加強(qiáng)尸體檢驗(yàn)的意識(shí)[3]。值得注意的是，要想有效減少醫(yī)療糾紛事件，應(yīng)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，同時(shí)應(yīng)不斷擴(kuò)展法律意識(shí)。部分時(shí)候，因?yàn)獒t(yī)院害怕過(guò)于主動(dòng)會(huì)因此承擔(dān)法律訴訟或醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)院在對(duì)某些事件進(jìn)行處理時(shí)常常選擇和平處理的態(tài)度，然而結(jié)果卻并沒(méi)有從本質(zhì)上解決漏診、誤診以及誤治等問(wèn)題[4]。但是按照我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)條例可知，醫(yī)院在考慮到服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題的基礎(chǔ)上，不會(huì)主動(dòng)進(jìn)行尸體檢查，所以醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率非常高。另外部分家屬因?yàn)閷?duì)治療效果存在較高的期望值，特別是對(duì)于部分“專業(yè)醫(yī)院”“好醫(yī)院”“大醫(yī)院”等，患者家屬的期望值更高，所以在出現(xiàn)問(wèn)題就可能因?yàn)榇嬖谳^大的落差而出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛事件；除此之外我國(guó)存在傳統(tǒng)的“死者為大”的理念，例如“保留全尸”“壽終正寢”“落葉歸根”等，會(huì)在一定程度束縛人們，同時(shí)也是現(xiàn)實(shí)事件和普遍理念的矛盾。所以現(xiàn)階段患者和醫(yī)院之間的關(guān)系非常緊張，是因?yàn)槎喾N因素所導(dǎo)致的；例如醫(yī)務(wù)人員缺乏工作責(zé)任心，在對(duì)負(fù)責(zé)者進(jìn)行尋找時(shí)，醫(yī)院表現(xiàn)得不聞不問(wèn)，不及時(shí)處理或者缺乏明確的處理態(tài)度；另外醫(yī)院為了自身利益對(duì)相關(guān)責(zé)任人比較偏袒；在患者治療期間，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度比較冷漠等。所以應(yīng)從服務(wù)質(zhì)量方面來(lái)對(duì)醫(yī)療糾紛事件發(fā)生的導(dǎo)火索、基本原因和核心原因等進(jìn)行認(rèn)真分析。針對(duì)以上問(wèn)題，醫(yī)院首先應(yīng)將醫(yī)療糾紛事件當(dāng)成出發(fā)點(diǎn)，對(duì)臨床解剖能力進(jìn)行不斷提升，并對(duì)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行不斷總結(jié)；除此之外在委托尸檢方面，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，將委托尸檢當(dāng)成學(xué)習(xí)通道，對(duì)臨床解剖經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行不斷提升。其次醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)人才的培養(yǎng)工作，讓生命科學(xué)的發(fā)展更加穩(wěn)定，并分析和討論死亡案例，將患者當(dāng)成醫(yī)療活動(dòng)開展的中心，對(duì)治療活動(dòng)中的全面性、合理性和細(xì)致性進(jìn)行不斷提升，加強(qiáng)患者家屬的交流溝通，讓社會(huì)矛盾性有效減少。除了以上措施外，還應(yīng)加強(qiáng)管理，對(duì)防范意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化。對(duì)于急診來(lái)講，應(yīng)堅(jiān)持以患者為中心的理念，站在患者的角度思考問(wèn)題，關(guān)注高危疾病患者和高危人群，加強(qiáng)溝通，加強(qiáng)手術(shù)的把關(guān)，加強(qiáng)培訓(xùn)工作，讓醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療糾紛防范意識(shí)提高。具體的防范措施如下。①組建醫(yī)療安全管理組織機(jī)構(gòu)，通過(guò)分析醫(yī)療糾紛事件，對(duì)急診科管理進(jìn)行不斷強(qiáng)化，將院長(zhǎng)作為組長(zhǎng)或者負(fù)責(zé)組織，組員則應(yīng)選擇社交能力和溝通能力較強(qiáng)的專業(yè)人員，進(jìn)而形成存在質(zhì)量安全管理體系的委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療安全管理的相關(guān)工作進(jìn)行全面負(fù)責(zé)，對(duì)急診科進(jìn)行監(jiān)控、管理和培訓(xùn)，并有效協(xié)調(diào)患者和醫(yī)院的關(guān)系。②制定科學(xué)和和完善的檢查制定，并對(duì)責(zé)任性質(zhì)進(jìn)行明確，同時(shí)通過(guò)手術(shù)分級(jí)審批來(lái)實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而來(lái)對(duì)急診科各級(jí)醫(yī)師的實(shí)施范圍進(jìn)行明確，并對(duì)其進(jìn)行有效約束，讓手術(shù)控制在合理范圍內(nèi)，不能進(jìn)行越級(jí)性的處理。例如針對(duì)重大手術(shù)可能導(dǎo)致的糾紛，應(yīng)在事前進(jìn)行上報(bào)、討論、分析和審批，之后實(shí)施常規(guī)性檢查、病情討論、家屬簽字、手術(shù)開展等。③制定科學(xué)和合理的討論制度，針對(duì)醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療糾紛隱患，進(jìn)行開會(huì)討論，對(duì)其中的原因進(jìn)行分析，明確相關(guān)責(zé)任，通過(guò)探討和分析相關(guān)的原因，在對(duì)相關(guān)的改進(jìn)措施進(jìn)行明確。另外還應(yīng)制定患者反饋制度或者投訴處，為患者的申述提供地方，讓可能出現(xiàn)的暴力事件有效減緩，通過(guò)解釋和協(xié)調(diào)，讓患者能更好理解醫(yī)院。除此之外還應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)和技術(shù)水平進(jìn)行不斷提升，特別是醫(yī)務(wù)人員的防范意識(shí)和法制觀念，讓其工作責(zé)任心增強(qiáng)。④有關(guān)糾紛的賠償，醫(yī)院在對(duì)規(guī)定和制度進(jìn)行明確的同時(shí)，還應(yīng)設(shè)定事故等級(jí)、明確責(zé)任和原因，來(lái)對(duì)賠償范圍進(jìn)行劃分，對(duì)賠償額度進(jìn)行設(shè)置；除此之外還需要考慮商業(yè)保險(xiǎn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)等因素；積極尋找第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的協(xié)助，讓賠償風(fēng)險(xiǎn)降低；另外還應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛事件的處理程序進(jìn)行評(píng)估，讓直接沖突能有效減少，通過(guò)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)失情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者家屬進(jìn)行具有說(shuō)服力和有證據(jù)的解釋，對(duì)醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生原因進(jìn)行逐漸了解，之后經(jīng)過(guò)協(xié)調(diào)來(lái)對(duì)糾紛事件進(jìn)行進(jìn)一步的協(xié)調(diào)處理；對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，應(yīng)配置常年在職的專業(yè)法律顧問(wèn)，經(jīng)常進(jìn)行教育、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，讓醫(yī)務(wù)人員明確自身的權(quán)利和義務(wù)，通過(guò)法律約束，對(duì)糾紛進(jìn)行主動(dòng)的處理和回應(yīng)，讓醫(yī)療糾紛事件的處理效率得以有效提升。綜上，在醫(yī)院的各個(gè)臨床科室中，急診科是最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛事件的一個(gè)科室，針對(duì)這一特點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)的認(rèn)知，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)安全管理，最終來(lái)對(duì)醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行有效預(yù)防和控制，降低醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生幾率，讓醫(yī)療質(zhì)量提高，進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，促進(jìn)醫(yī)院健康和穩(wěn)定的發(fā)展。

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篇6

 

在1978年改革開放之前，我國(guó)的醫(yī)療損害賠償制度在醫(yī)療服務(wù)福利化的基礎(chǔ)上，并沒(méi)有特別突出地顯露其重要性，相關(guān)的糾紛案件不多。在改革開放之后，隨著醫(yī)療體制改革的不斷進(jìn)展，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛開始逐漸增多，相應(yīng)的法律規(guī)范逐漸發(fā)展。①1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》更加側(cè)重于規(guī)定行政調(diào)解手段的解決機(jī)制。而在2002年9月1日開始正式實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第46條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷聽(tīng)?zhēng)議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決;不愿協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生部門提出調(diào)解申請(qǐng)，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。由此可見(jiàn)《條例》設(shè)計(jì)了三種醫(yī)療糾紛處理模式一協(xié)商、行政調(diào)解和訴訟。

 

1.行政調(diào)解。行政調(diào)解的好處在于了解醫(yī)院和醫(yī)療行為的具體情形，專業(yè)性較強(qiáng)。醫(yī)院最終的處理的結(jié)果也都需要上報(bào)至衛(wèi)生行政部門得到意見(jiàn)，行政部門直接參與醫(yī)療糾紛解決，效率較高，使得患者能夠及時(shí)保護(hù)證據(jù)，獲得賠償。醫(yī)療糾紛解決中的行政調(diào)解機(jī)制存在問(wèn)題：其_，衛(wèi)生行政部門的中立性受到大眾的質(zhì)疑。其二，衛(wèi)生行政部門的調(diào)解不可避免其行政性，其合理性值得商榷。

 

2.自行協(xié)商。醫(yī)療糾紛解決的主要方式是醫(yī)方與患方的自行協(xié)商解決。通過(guò)協(xié)商解決醫(yī)療糾紛，一般無(wú)須支付律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)等，且不占用司法資源，無(wú)論對(duì)當(dāng)事人、對(duì)社會(huì)來(lái)說(shuō)都是成本最低的解決糾紛機(jī)制。此方式時(shí)間短，效率高，成本低。是社會(huì)大眾的首選方式。

 

自行協(xié)商在實(shí)踐中的弊端十分明顯。其一，協(xié)商結(jié)果可能不公正。其二，協(xié)商結(jié)果不合理。其三，無(wú)法得到有效的解決結(jié)果。

 

3.訴訟。雖然訴訟有著公正性、嚴(yán)肅性以及結(jié)果具有法定強(qiáng)制性的優(yōu)點(diǎn)。但其在適用過(guò)程中的問(wèn)題也是不可忽視的。其一，訴訟成本高、時(shí)間長(zhǎng)，使得其效率及時(shí)性大打折扣。在中國(guó)現(xiàn)如今的醫(yī)療體制下，民眾的一次生病的花費(fèi)很高，尤其是在發(fā)生了醫(yī)療事故之后，其后續(xù)費(fèi)用也是_個(gè)難題?；颊達(dá)方能夠迅速及時(shí)地獲得賠償是很必要的。其二，大量醫(yī)療訴訟的出現(xiàn)加重法院的工作壓力，使得公正性與合理性無(wú)法得到保證。

 

(二)醫(yī)療糾紛的可仲裁性

 

1.醫(yī)療糾紛訴訟案由的確定。法官在具體案件中，大多傾向于適用侵權(quán)責(zé)任法，而不是合同法，尤其是在大量的責(zé)任競(jìng)合案件中(如醫(yī)療事故、交通事故、產(chǎn)品責(zé)任等)，法官已習(xí)慣于依侵權(quán)責(zé)任法處理案件，而基本上不考慮適用合同責(zé)任。而不分情況地一律采用侵權(quán)責(zé)任處理責(zé)任競(jìng)合案件，并不_定能夠使案件得到公正處理。②對(duì)于醫(yī)療糾紛，以侵權(quán)或違約為訴由進(jìn)行訴訟兼有之。筆者認(rèn)為，合同法雖然保護(hù)的是合同簽訂的期待利益，但是其人身以及財(cái)產(chǎn)的固有利益仍是當(dāng)然保護(hù)的。不能因合同履行而損害對(duì)方的固有利益。由此可見(jiàn)，以合同法規(guī)范醫(yī)療糾紛也是完全可行的。除此之外，侵權(quán)法的規(guī)則原則一過(guò)錯(cuò)責(zé)任為主，合同法則是以嚴(yán)格責(zé)任，即一旦造成損失，除合同約定的不可抗力外，都需要承擔(dān)違約責(zé)任。因此，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，以違約責(zé)任更加符合其時(shí)效性需求。

 

2.醫(yī)療合同可仲裁性的法律基礎(chǔ)。我國(guó)《仲裁法》第2條規(guī)定：平等主體的公民法人和其他組織之間發(fā)生的合同糾紛和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛。由此可見(jiàn)，可進(jìn)行仲裁的包括兩種糾紛，_者是平等主體的合同糾紛，以合同作為仲裁的基礎(chǔ)，另一者是其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛，此為兜底條款《仲裁法》第3條則規(guī)定并沒(méi)有明確表明醫(yī)療糾紛是否能夠成為仲裁對(duì)象。筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛可仲裁性的法律基礎(chǔ)包括如下四點(diǎn)：第一，醫(yī)療糾紛雖然有人身侵害，但最終仍落腳于債權(quán)糾紛。第二，侵權(quán)違約競(jìng)合的前提下，可以違約事由起訴。第三，民事訴訟法仲裁前置的規(guī)則是按照法律規(guī)定需要先仲裁的先仲裁。第四，醫(yī)療糾紛以違約進(jìn)行仲裁，可否以侵權(quán)之訴規(guī)避違約的仲裁條款。

 

3.醫(yī)療合同可仲裁性的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

 

(1)民事訴訟當(dāng)事人主義和處分原則的體現(xiàn)《民法通則》第四條規(guī)定，民事活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循自愿原則。意思自治原則是指法律確認(rèn)民事主體得自由得自由地基于其意志去進(jìn)行民事活動(dòng)的基本準(zhǔn)則?；谒椒ㄗ灾卧瓌t，法律制度賦予并且保障每個(gè)民事主體都具有在一定的范圍內(nèi)，通過(guò)民事活動(dòng)，特別是合同行為來(lái)調(diào)整相互之間關(guān)系的可能性。

 

(2)符合雙方當(dāng)事人的利益選擇。以仲裁方式解決，首先，可以減輕醫(yī)方的舉證這責(zé)任;其次，雖然，沒(méi)有了精神損害的賠償項(xiàng)目，但在加入了調(diào)解機(jī)制的前提下，可以是患方得到應(yīng)有的合理的賠償;最后，醫(yī)事仲裁的時(shí)間限制在6個(gè)月內(nèi)，以時(shí)間換金錢，更快地解決糾紛，避免訟累，對(duì)于患方來(lái)說(shuō)也有極大地益處。因此，以仲裁方式解決醫(yī)療糾紛有雙贏的效果，值得推行。

 

(3)醫(yī)事仲裁制度的獨(dú)立性。醫(yī)療合同又稱醫(yī)療服務(wù)合同，是指醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)與患方支付醫(yī)療費(fèi)用的合同。而所謂服務(wù)合同，_般指全部或者部分以勞務(wù)為債務(wù)內(nèi)容的合同，又稱為提供勞務(wù)的合同。因此醫(yī)療合同作為服務(wù)合同的特殊類別，由于其機(jī)構(gòu)和性質(zhì)的特殊性，使其與一般服務(wù)合同有很大的區(qū)別。

 

(三)我國(guó)醫(yī)事仲裁制度的模式設(shè)計(jì)

 

醫(yī)事仲裁機(jī)構(gòu)設(shè)立有兩種方式，其一是仲裁委員會(huì)專業(yè)化的方法，直接賦予現(xiàn)有的仲裁委員會(huì)對(duì)醫(yī)患糾紛進(jìn)行仲裁的職能，在其中增設(shè)醫(yī)學(xué)會(huì)的仲裁員，設(shè)立醫(yī)療糾紛仲裁員名冊(cè)，規(guī)定每_個(gè)案件都由相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)學(xué)專家和法學(xué)專家共同組成仲裁庭裁決，臨床醫(yī)學(xué)專家和法學(xué)專家的個(gè)人條件應(yīng)符合仲裁法第13條對(duì)仲裁員資格的規(guī)定。其他制度直接套用仲裁法的相應(yīng)規(guī)定。而另_種方式則是參照勞動(dòng)仲裁委員會(huì)和農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)仲裁委員會(huì)的制度。由醫(yī)管局、醫(yī)學(xué)會(huì)、律協(xié)機(jī)構(gòu)共同出面設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療糾紛仲裁委員會(huì)。獨(dú)立設(shè)立法人，確定其第三方性質(zhì)，以提高其公正性、科學(xué)性和權(quán)威性。增加醫(yī)患雙方的信任度?？梢源蟠筇岣哚t(yī)療糾紛案件的處理效率。

 

(1)仲裁人員組成。醫(yī)事仲裁委員會(huì)的專業(yè)性要求其成員組成不同于一般的仲裁委員會(huì)?？梢詤⒄彰绹?guó)的仲裁委員會(huì)的成員組成方式。即以法官或律師作為主裁判員，因?yàn)槠涫煜し上嚓P(guān)內(nèi)容規(guī)定。還需有相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)的專家作為裁判委員會(huì)的一部分，直接對(duì)醫(yī)療專業(yè)內(nèi)容進(jìn)行鑒定，因此無(wú)需進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。社保局作為醫(yī)療保險(xiǎn)的主管機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)參與到仲裁中，承擔(dān)保險(xiǎn)公司公司的角色，以第三方中立角度對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。

篇7

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院；醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)；賬務(wù)處理

醫(yī)療糾紛處理是醫(yī)院的難題，有些醫(yī)療糾紛當(dāng)事人聚眾鬧事，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)院的正常秩序。如何創(chuàng)建平安醫(yī)院 ，已是社會(huì)共同關(guān)注的問(wèn)題。2011年，廣東省將落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益和正常的醫(yī)療秩序。北京、上海、吉林等地借助醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)的社會(huì)化，并取得初步成效。在此基礎(chǔ)上，一些保險(xiǎn)公司紛紛推行“醫(yī)患關(guān)系第三方管理”?！搬t(yī)患關(guān)系第三方管理”是指由獨(dú)立于醫(yī)患雙方的保險(xiǎn)公司，運(yùn)用醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)等手段，以醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)為載體，對(duì)醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施的一種事先預(yù)防、事中調(diào)解、事后補(bǔ)償?shù)男滦捅ｋU(xiǎn)服務(wù)、保障機(jī)制。保險(xiǎn)公司全面承擔(dān)醫(yī)院的醫(yī)療糾紛處理、行政調(diào)解及司法訴訟工作。廣東將由政府相關(guān)部門共同推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，組織公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，鼓勵(lì)和支持其他各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將患者索賠的義務(wù)交給了保險(xiǎn)公司的調(diào)解小組，這樣可以在醫(yī)患之間形成一個(gè)緩沖帶，醫(yī)方可以避免與患者進(jìn)行直接對(duì)抗，減輕對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的壓力和影響，患者可以得到及時(shí)的處理和賠償，對(duì)緩和醫(yī)患對(duì)立關(guān)系有一定的緩解作用?，F(xiàn)有《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》沒(méi)有明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賬務(wù)處理，隨著越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，規(guī)范其賬務(wù)處理顯得越來(lái)越迫切。

一、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)應(yīng)支付的金額

醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的難點(diǎn)是支付的保險(xiǎn)金額怎樣才合理，金額是多少醫(yī)院才能負(fù)擔(dān)得起?，F(xiàn)在的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度既沒(méi)有像壞賬準(zhǔn)備那樣規(guī)定按百分之幾計(jì)提，也沒(méi)有像醫(yī)院的科研支出那樣支出不能超過(guò)業(yè)務(wù)收入的百分之幾。由于沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定，醫(yī)院只能按保險(xiǎn)公司的計(jì)法，按醫(yī)院以往醫(yī)療糾紛的賠償金額和醫(yī)院的床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員的人數(shù)乘以風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)來(lái)確定繳交醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的金額，這樣醫(yī)院處于被動(dòng)的狀態(tài)。如醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)廣泛推行，省市應(yīng)出臺(tái)計(jì)算繳交的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，繳交金額應(yīng)在醫(yī)院的承受能力范圍內(nèi)。

二、醫(yī)院發(fā)生糾紛時(shí)醫(yī)院的賬務(wù)處理

1.1998年頒布的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，醫(yī)療賠償費(fèi)是在其他支出中列支；2006年衛(wèi)辦規(guī)財(cái)發(fā)［2006］219號(hào)文《醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007年政府收支分類改革支出經(jīng)濟(jì)分類科目》中在醫(yī)療支出、藥品支出和管理費(fèi)用中增加醫(yī)療賠償費(fèi)和訴訟費(fèi)明細(xì)科目。有些醫(yī)院購(gòu)買的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)一次全部在管理費(fèi)用中開支，與醫(yī)院執(zhí)行的權(quán)責(zé)發(fā)生制相抵觸，造成不能真實(shí)反映醫(yī)院的收支情況。在即將實(shí)施的新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中，增加了“專用基金――醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金”科目，但對(duì)醫(yī)院發(fā)生糾紛的賬務(wù)處理未有明確的指引。

2.以往各醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)的賬務(wù)處理，根據(jù)個(gè)人的理解，各有各的做法。通常一般有如下幾種賬務(wù)處理方法：

第一種賬務(wù)處理方法：

發(fā)生醫(yī)療糾紛支付賠償時(shí)：

借：醫(yī)療支出

貸：銀行存款

收到保險(xiǎn)公司支付的賠款時(shí)：

借：銀行存款

貸：醫(yī)療支出

由于保險(xiǎn)公司支付的都要過(guò)一段時(shí)間才能理賠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到賠款往往是過(guò)了幾個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間，這種賬務(wù)處理不能真實(shí)地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況。

第二種賬務(wù)處理方法：

發(fā)生醫(yī)療糾紛支付賠償時(shí)：

借：醫(yī)療支出

貸：銀行存款

收到保險(xiǎn)公司支付的賠款時(shí)：

借：銀行存款

貸：其他收入

這種賬務(wù)處理方法，將收取的理賠款確認(rèn)為醫(yī)院的收入，不符合醫(yī)院收入的范圍，虛增了醫(yī)院的收入和支出。

第三種賬務(wù)處理方法：

發(fā)生醫(yī)療糾紛支付賠償時(shí)：

借 ：其他應(yīng)收款――醫(yī)療賠償――某某案

貸：銀行存款

醫(yī)院收到保險(xiǎn)公司賠款時(shí)作分錄如下：

借：銀行存款

貸：其他應(yīng)收款――醫(yī)療賠償――某某案

醫(yī)院收到保險(xiǎn)公司賠款不能全額賠付的，差額部分在醫(yī)療賠償費(fèi)明細(xì)科目中開支。

這種賬務(wù)處理方法把支付的賠償款作往來(lái)處理，不確認(rèn)當(dāng)期損益，待收取理賠款與支付的賠償差額作支出開支，不符合醫(yī)院會(huì)計(jì)權(quán)責(zé)發(fā)生制制度。不統(tǒng)一的財(cái)務(wù)處理，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表不清晰，相關(guān)性、可比性不強(qiáng)。

三、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賬務(wù)處理的建議

1.參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的按將實(shí)施的新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，每月計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金，作分錄如下：

借：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本

貸：專用基金――醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金

繳交費(fèi)用時(shí)，作分錄如下：

借：專用基金――醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金

貸：銀行存款

2.根據(jù)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的賠款條例，有些保險(xiǎn)公司的賠款直接給患者或家屬，這種情況醫(yī)院就不作賬務(wù)處理。另一種情況，先由醫(yī)院支付款項(xiàng)給患者或家屬，保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的條例，計(jì)算應(yīng)賠償醫(yī)院的金額再賠款給醫(yī)院。這種情況作賬務(wù)處理如下：

醫(yī)院支付款項(xiàng)給患者時(shí)作分錄如下：

借：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本

貸：銀行存款

同時(shí)根據(jù)調(diào)解小組估計(jì)醫(yī)院確定的基本賠償金額，作分錄如下：

借：其他應(yīng)收款――醫(yī)療賠償――某某案

貸：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本

收到保險(xiǎn)公司賠款時(shí)作分錄如下：

借：銀行存款

貸：其他應(yīng)收款――醫(yī)療賠償――某某案

3.對(duì)于調(diào)解無(wú)效，要通過(guò)司法、醫(yī)療鑒定等途徑解決的，為真實(shí)反映醫(yī)院的收支情況，建議在將實(shí)行的新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中引入或有事項(xiàng)，增加預(yù)計(jì)負(fù)債會(huì)計(jì)科目，按照醫(yī)療事故處理的方法確定，如醫(yī)院能夠基本確定（即概率的可能性大于95%）該糾紛醫(yī)院支付的賠償金額或估計(jì)很可能（即概率的可能性大于50%，但小于或等于95%）支付、可能支付（即概率的可能性大于5%，但小于或等于50%）金額，就根據(jù)最佳估計(jì)金額（最佳估計(jì)金額按照該范圍內(nèi)的中間值，即上下限金額的平均數(shù)確定）作分錄如下：

借：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本

貸：預(yù)計(jì)負(fù)債

同時(shí)根據(jù)調(diào)解小組估計(jì)對(duì)醫(yī)院確定的基本賠償金額，作分錄如下：

借：其他應(yīng)收款――醫(yī)療賠償――某某案

貸：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本

支付款項(xiàng)給患者時(shí)作分錄如下：

借：預(yù)計(jì)負(fù)債

貸：銀行存款

為使醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表更加清晰，在編寫會(huì)計(jì)說(shuō)明時(shí)，注明醫(yī)療糾紛預(yù)計(jì)負(fù)債形成的原因以及經(jīng)濟(jì)利益流出不確定性；預(yù)計(jì)負(fù)債期初、期末余額和本期變動(dòng)情況；醫(yī)療糾紛預(yù)計(jì)負(fù)債有關(guān)的預(yù)期補(bǔ)償金額或本期已確認(rèn)的預(yù)期補(bǔ)償金額。如醫(yī)療糾紛引起的義務(wù)不是很可能導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)利益流出或該義務(wù)的金額不能可靠計(jì)量的或有事項(xiàng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在會(huì)計(jì)說(shuō)明中披露醫(yī)療糾紛引起的未決訴訟、未決仲裁形成的或有負(fù)債；或有負(fù)債預(yù)計(jì)產(chǎn)生的財(cái)務(wù)影響，以及獲得保險(xiǎn)公司賠償?shù)目赡苄裕辉撫t(yī)療糾紛將帶給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失等。

這些賬務(wù)處理是筆者的一些看法，不妥之處敬請(qǐng)同行指正?？傊?，規(guī)范賬務(wù)處理，能使醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表更加清晰，相關(guān)性和可比性更強(qiáng)，為財(cái)務(wù)報(bào)表的使用者提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

【參考文獻(xiàn)】

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；法醫(yī)病理；檢驗(yàn)

在診療過(guò)程中發(fā)生不良醫(yī)療后果，醫(yī)患雙方對(duì)診療死亡的原因發(fā)生分歧而產(chǎn)生的糾紛，并要求追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任和要求其進(jìn)行民事賠償?shù)木捅环Q為醫(yī)療糾紛[1]。這是廣大民眾法制觀念、維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)的表現(xiàn)。隨著社會(huì)對(duì)于醫(yī)療糾紛的關(guān)注度越來(lái)越大，醫(yī)療糾紛成為當(dāng)代社會(huì)的熱點(diǎn)問(wèn)題。在眾多醫(yī)療糾紛中，涉及死亡的醫(yī)療糾紛成為棘手問(wèn)題。正確處理醫(yī)療糾紛，尤其是解決涉及死亡的醫(yī)療糾紛，對(duì)于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保證社會(huì)安定等具有重要意義。而解決醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要途徑就是進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)，即尸檢，查明死亡原因，有助于解決對(duì)死亡原因有異議的醫(yī)療糾紛事件。本文選取120例醫(yī)療糾紛尸檢資料作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月～2012年2月我們收集到的120例涉及死亡的醫(yī)療糾紛尸檢資料作為研究對(duì)象。其中64例女性、56例男性；年齡0歲（新生兒）～88歲，平均年齡（48.7±9.7）歲；死者年齡分布：6例

1.2方法 對(duì)尸檢資料進(jìn)行回顧性分析，包括病歷資料、死因鑒定結(jié)果、死者家屬及醫(yī)院方陳述資料、尸檢和組織病理學(xué)檢驗(yàn)相關(guān)記錄等。并進(jìn)行分類匯總，使用描述性、圖表統(tǒng)計(jì)方法對(duì)尸檢資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析其醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布、糾紛原因、科室分布、死亡原因等。

2結(jié)果

2.1死因分布統(tǒng)計(jì) 120例死亡醫(yī)療糾紛法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，心血管系統(tǒng)疾病死亡57例，占所有尸檢例數(shù)的47.5%，具體分布：心肌梗塞5例、先天性心臟病7例、冠心病19例、肺動(dòng)脈血栓栓塞26例。其次為呼吸道系統(tǒng)疾病死亡20例（16.7%）；消化系統(tǒng)疾病17例（14.2%）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例（10%）；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病8例（6.7）%，其他類型死亡原因6例（5%）。

2.2被投訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況 基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所或個(gè)體診所87例（72.5%），區(qū)縣級(jí)醫(yī)院21例（17.5%），12例地市級(jí)醫(yī)院（10.0%），見(jiàn)表1。

2.3尸檢診斷與臨床診斷的比較情況 與被投訴醫(yī)療結(jié)構(gòu)的地區(qū)分布情況相一致，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所或個(gè)體診所的臨床診斷與病理診斷相符率僅為47.1%，未確診率為20.7，誤診率達(dá)到32.2%；其次為縣級(jí)醫(yī)院，臨床診斷與病理診斷相符率為57.1%，未確診率為14.3%，誤診率為28.6%；地市級(jí)醫(yī)院臨床診斷與病理診斷相符率為66.6%，未確診率為16.7，誤診率為16.7，見(jiàn)表2。

2.4醫(yī)療糾紛科室構(gòu)成分布 醫(yī)療糾紛發(fā)生科室以外科室最多，達(dá)到67例（55.8%），其中，2例麻醉科（1.7%），17例普外科（14.2%），44例骨科（36.6%），4例其他外科（3.3%）；其次為內(nèi)科室共45例（37.5%），其中，4例呼吸內(nèi)科（3.3%），30例心內(nèi)科（25.0%），3例神經(jīng)內(nèi)科（2.5%），8例消化內(nèi)科（6.7%）；婦產(chǎn)科共5例（4.2%），兒科共3例（2.5%）。

2.5糾紛解決途徑 120例醫(yī)療糾紛事件中，31例為雙方協(xié)商解決（25.8%），53例由衛(wèi)生局行政部門協(xié)調(diào)解決（44.2%），36例經(jīng)過(guò)法院訴訟解決（30.0%）。

3討論

隨著我國(guó)法律意識(shí)的普及和宣傳，廣大民眾的法制觀念和維權(quán)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，在處理醫(yī)療糾紛事件中，運(yùn)用法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)的比例增大，也說(shuō)明了以上觀點(diǎn)。在本研究中，120例醫(yī)療糾紛事件中有59例為未確診和誤診導(dǎo)致，這是誘發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因之一。若要解決糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)是明確死因最主要的途徑，也是為有關(guān)部門提供解決糾紛的最為重要的科學(xué)依據(jù)?？偨Y(jié)分析發(fā)生醫(yī)療糾紛事件的主要原因有：①未確診和誤診導(dǎo)致患者死亡，家屬要求醫(yī)院給予賠償；②患方的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)提高，希望通過(guò)法律途徑解決問(wèn)題；③患方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高；④患方自身素質(zhì)欠佳，無(wú)理取鬧。

3.1死因分布分析 產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因很多，但最為主要的原因是患方對(duì)于醫(yī)院給予死者的臨床診斷結(jié)果或醫(yī)護(hù)措施存在疑問(wèn)或不滿。由于醫(yī)院方出現(xiàn)失誤導(dǎo)致患者死亡最為常見(jiàn)有未確診、誤診、延誤治療、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、用藥不當(dāng)、嚴(yán)重失職等情況[2]。但需進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)療事故技術(shù)奠定才能判斷其是否構(gòu)成醫(yī)療事故。解決此類糾紛，其核心問(wèn)題就是確定患者的死亡原因是否與醫(yī)院診療有關(guān)。而采取法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)是查明死亡原因最為有效，也是最為直接的手段?？蔀橛嘘P(guān)部門解決糾紛提供有力依據(jù)，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3.2被投訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室分布分析 在本組研究資料中，醫(yī)療糾紛多發(fā)生在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所或個(gè)體診所，占據(jù)所有醫(yī)療糾紛中的72.5%。分析其原因，主要有：①醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)備相對(duì)落后，技術(shù)條件差；②受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，形成不良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；③醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)，包括醫(yī)護(hù)水平、道德素質(zhì)等相對(duì)較低；④衛(wèi)生資源配置相對(duì)缺乏，尤其是知識(shí)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療信息資源方面與地市級(jí)醫(yī)院存在較大差距。

3.3法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)在解決醫(yī)療糾紛中的作用分析 法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)作為查明死者死亡原因最有效，最權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)，受到醫(yī)患雙方、病理學(xué)醫(yī)師以及法醫(yī)等的高度重視。對(duì)于解決醫(yī)療糾紛有很大作用?？偨Y(jié)尸檢在醫(yī)療糾紛中的作用主要有以下幾點(diǎn)：①尸檢過(guò)程需要一定時(shí)間，可為緩解醫(yī)患雙方矛盾提供時(shí)間緩沖，利于協(xié)商調(diào)解；②尸檢為醫(yī)療糾紛事件提供有力依據(jù)；③通過(guò)尸檢信息的反饋，有助于醫(yī)院改善醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)機(jī)制、管理能力等。因此，法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)在處理醫(yī)療糾紛中具有重要意義。

綜上所述，為減少醫(yī)療糾紛事件，醫(yī)院方應(yīng)十分注重自身醫(yī)療水平的提高，并秉承對(duì)患者負(fù)責(zé)、服務(wù)患者的態(tài)度，做好醫(yī)護(hù)相關(guān)工作，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，不應(yīng)逃避，而應(yīng)及時(shí)通報(bào)有關(guān)部門進(jìn)行協(xié)調(diào)和調(diào)節(jié)，并盡早安排法醫(yī)進(jìn)行尸檢，以盡量減少醫(yī)患糾紛事件和避免糾紛擴(kuò)大化、嚴(yán)重化。患方也應(yīng)保持理性，通過(guò)合法途徑解決糾紛問(wèn)題，而不應(yīng)采取非法或暴力的行為爭(zhēng)取權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋晶瑩，王健偉，張維平，等.醫(yī)療糾紛尸檢存在問(wèn)題的調(diào)查與分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（10）：1974-1975.

篇9

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆烏魯木齊 830063

[摘要] 目的 分析新疆醫(yī)科大學(xué)某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布、糾紛原因分類、醫(yī)療糾紛解決表現(xiàn)形式及解決方式，為防范和處理醫(yī)療糾紛提供依據(jù)。方法 采用統(tǒng)計(jì)描述方法， 分析2009年1月—2014年12月某三甲醫(yī)院發(fā)生的153 例醫(yī)療糾紛投訴事件。結(jié)果 醫(yī)療糾紛發(fā)生科室主要分布在婦產(chǎn)科、門診部、骨科。婦產(chǎn)科占17.6%、門診部占14. 3%、骨科占12.4%；醫(yī)療糾紛發(fā)生原因主要是醫(yī)患溝通（47.05%），醫(yī)療技術(shù)（13.07%），服務(wù)態(tài)度及手術(shù)并發(fā)癥等其他因素（16.98%）；醫(yī)療糾紛解決表現(xiàn)形式主要是醫(yī)患協(xié)調(diào)解決。結(jié)論 防范和處理醫(yī)療糾紛要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)院投訴管理，規(guī)范書寫病歷。

[

關(guān)鍵詞 ] 醫(yī)療糾紛；醫(yī)患溝通；糾紛處理

[中圖分類號(hào)]R19　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2015）03（a）-0126-03

The present situation and reasons of medical disputes in a top three hospital of Xinjiang Medical University

SHI Shuyin ZHAO Haiyan ZHANG Fan

Department of Medical Services， The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University medical，830063 China

[Abstract] Objective To analyze the Xinjiang Medical University in a hospital medical disputes，disputes the classification， distribution of departments cause medical dispute resolutionforms and solutions， and provide basis for prevention and treatment of medical disputes.Methods Using the method of statistical description， analysis of 153 cases of medical disputes complaints in our hospital in 2009 January -2014 year in December occurred.Results The occurrence of medical disputes are mainly distributed in the obstetrics and gynecology department， outpatient department， Department of orthopedics. Department of Obstetrics and gynecology outpatient department accounted for 17.6%， accounted for 14.3%， Department of orthopedics， accounted for 12.4%； the occurrence of medical disputes is the main reason why the doctor-patient communication （47.05%）， （13.07%）medical technology， service attitude and complications of other factors （16.98%）； forms to solve medical disputes are mainly the doctor-patient coordination solution. Conclusion Theprevention and treatment of medical disputes to strengthen the communication between doctors and patients， strictly standardize the medical behavior， strengthen themanagement of hospital complaints， medical record writing specifications.

[Key words] Medical malpractice； Patient communication； Disputes

社會(huì)的進(jìn)步推動(dòng)了法治的健全以及法律知識(shí)的普及，同時(shí)也逐漸增強(qiáng)了人們的健康意識(shí)和法律意識(shí)，因而近幾年醫(yī)療糾紛也在逐漸增多，醫(yī)生與病人之間缺乏信任和理解，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成了一個(gè)醫(yī)師與患者密切相關(guān)的術(shù)語(yǔ)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。近年來(lái)醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率在全國(guó)范圍內(nèi)普遍增加，醫(yī)患矛盾呈現(xiàn)激化的趨勢(shì)[1]。大量的事實(shí)表明，醫(yī)療糾紛時(shí)間不僅對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成嚴(yán)重的影響，給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失，同時(shí)也回給患者及家屬造成痛苦，所以對(duì)醫(yī)療糾紛要及時(shí)妥善處理，才能夠梳理醫(yī)患關(guān)系．確保正常醫(yī)療工作秩序，為醫(yī)院樹立良好的社會(huì)形象，意義也很重大。為了解醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生狀況，對(duì)某三級(jí)醫(yī)院2009年1月—2014年12月間153 起醫(yī)療糾紛進(jìn)行系統(tǒng)分析，查找醫(yī)療糾紛發(fā)生主要原因，提出防范措施，其目的是提高醫(yī)療質(zhì)量水平，增強(qiáng)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，更好地維護(hù)醫(yī)患合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取153例在新疆醫(yī)科大學(xué)某三甲醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛投訴事件回顧性分析， 從醫(yī)療糾紛投訴發(fā)生的科室分布，糾紛發(fā)生的原因，醫(yī)療糾紛的解決方法和如何理賠等方面探析醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀。

1.2 方法

運(yùn)用回顧性調(diào)查方法，通過(guò)結(jié)構(gòu)相對(duì)數(shù)表示不同因素所占的百分比例，然后對(duì)此進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 各科室醫(yī)療糾紛分布情況分析

153 起醫(yī)療糾紛主要集中在婦產(chǎn)科、門診部及骨科。婦產(chǎn)科占17.6%，門診部占14.3%，骨科12.4%。

外科疾病以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療高風(fēng)險(xiǎn)往往不能被患方理解，手術(shù)治療效果為達(dá)到預(yù)期亦或并發(fā)癥的出現(xiàn)、病情惡化，一般與患者的體質(zhì)、原發(fā)病或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)，但患方對(duì)醫(yī)學(xué)未知性不理解，因高價(jià)醫(yī)療費(fèi)用支付導(dǎo)致對(duì)治療效果不滿意而容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。門診部涉及急診科、影像中心、B超室、預(yù)防保健科、核醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、肌電圖室、病案室、胃鏡室、方便門診等多個(gè)科室，且該院因就診人數(shù)較多、患者因就診流程不清楚，容易導(dǎo)致患者不能及時(shí)住院，另外，輔助檢查科室患者檢查有時(shí)排隊(duì)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是導(dǎo)致投訴的主要原因之一。醫(yī)療糾紛科室分布見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析

分別對(duì)醫(yī)患溝通、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、手術(shù)并發(fā)癥、病歷書寫等醫(yī)療糾紛發(fā)生原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。因醫(yī)患溝通引起的醫(yī)療糾紛占47.05%，可見(jiàn)醫(yī)患溝通不到位對(duì)于醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生是有多重要，所以加強(qiáng)醫(yī)患溝通才能有效的減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度對(duì)于醫(yī)療糾紛投訴的發(fā)生也有一定的影響。醫(yī)療技術(shù)占13.07%、服務(wù)態(tài)度及手術(shù)并發(fā)癥占22.87%，可見(jiàn)精湛的醫(yī)療技術(shù)對(duì)病人的康復(fù)有著直接作用，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)也對(duì)病人康復(fù)有益，而服務(wù)態(tài)度的好壞卻直接影響病人的心理。醫(yī)療糾紛發(fā)生原因見(jiàn)表2。

2.3 醫(yī)療糾紛解決表現(xiàn)方式分析

153例醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛投訴解決表現(xiàn)方式，醫(yī)患協(xié)調(diào)解決占79.73%。所以醫(yī)療糾紛的解決基本上是通過(guò)醫(yī)患雙方一起協(xié)商進(jìn)行的，其他類似調(diào)查也有相似結(jié)果[2-4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極的發(fā)揮作用在醫(yī)療糾紛的解決中。醫(yī)療糾紛解決表現(xiàn)方式見(jiàn)表3。

醫(yī)療糾紛解決方式分析：從表4中的醫(yī)療糾紛解決方式可以看出，72.54%的醫(yī)療糾紛是通過(guò)醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)溝通解決，其次是主管部門協(xié)調(diào)占15.7%，這說(shuō)明解決醫(yī)療糾紛的主要方式還是和患者的溝通。第三方協(xié)調(diào)和司法程序解決占11.7%，但是第三方協(xié)調(diào)和司法程序解決需要理賠，主要理賠依據(jù)是根據(jù)術(shù)前溝通不足、未遵守醫(yī)療操作規(guī)范、核心制度貫徹未落實(shí)、病歷書寫等情況而定。

3 建議的防范措施

3.1加強(qiáng)醫(yī)患溝通、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)

根據(jù)本文分析結(jié)果，發(fā)生醫(yī)患糾紛的主要原因是醫(yī)患溝通缺乏，患者缺少對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及方式還有對(duì)醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)性的了解，所以才有醫(yī)患矛盾以及醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。若醫(yī)生將病情細(xì)致地交代，讓患者對(duì)自己的病情有充分的了解，此時(shí)二者看問(wèn)題的角度也就達(dá)成一致，信任理解得以產(chǎn)生，矛盾自然就會(huì)消除[3]。因此，避免醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的溝通意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，然后運(yùn)用于臨床實(shí)踐，在事前進(jìn)行防范，通過(guò)醫(yī)患之間的溝通將醫(yī)患矛盾消除在萌芽狀態(tài)。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度好，那么在工作中有一些差錯(cuò)或過(guò)失也回得到病人的諒解，使事態(tài)淡化沒(méi)有進(jìn)一步的發(fā)展。所以醫(yī)務(wù)工作者也要在改善服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度和方式上努力，將優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度始終貫穿于工作、事實(shí)上，爭(zhēng)取做到以病人為中心，一切為了病人、為了病人的一切、為了一切的病人。

3.2 規(guī)范醫(yī)療行為、建立完善各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)范

規(guī)范是醫(yī)療行為的準(zhǔn)則，制度需要監(jiān)督實(shí)施，対首診負(fù)責(zé)制等制度的落實(shí)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)科室的管理要嚴(yán)格落實(shí)，避免醫(yī)療漏洞，切實(shí)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，重點(diǎn)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。還要將職能部門對(duì)其監(jiān)督與考核力度充分發(fā)揮，進(jìn)而將預(yù)防差錯(cuò)事故的警覺(jué)和責(zé)任感提高[4]。

3.3 提高醫(yī)療質(zhì)量控制和質(zhì)量督查力度

重點(diǎn)管理易發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室，并設(shè)置醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核體系，使質(zhì)量管理切實(shí)進(jìn)行。對(duì)醫(yī)療糾紛責(zé)任人的處理力度要增強(qiáng)，明確事故責(zé)任的科、人。重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)院的核心醫(yī)療制度、相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范病歷書寫、抗生素合理使用等內(nèi)容?；仡櫡治龅湫歪t(yī)療糾紛事件，找出存在的不足并確定整改意見(jiàn)。并且對(duì)病歷書寫加強(qiáng)、進(jìn)行問(wèn)題醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，切實(shí)實(shí)施醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療法律法規(guī)[5]。

3.4 增強(qiáng)科主任管理

醫(yī)院管理的首要環(huán)節(jié)是加強(qiáng)科室主任的責(zé)任制管理，只有充分調(diào)動(dòng)科主任的積極性才能發(fā)揮其在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要作用。對(duì)科室主任的考核要納入醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生情況，同時(shí)還要對(duì)管理不善科室的處罰力度增加?？浦魅我虆⑴c醫(yī)療投訴、糾紛處理的全過(guò)程。如果該科室出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，該科主任要承擔(dān)管理連帶責(zé)任。

3.5 增強(qiáng)醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，及時(shí)解除糾紛隱患

建立醫(yī)患糾紛預(yù)警機(jī)制是為了有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，通過(guò)建立調(diào)節(jié)醫(yī)患糾紛機(jī)制、處理醫(yī)療糾紛程序和防范預(yù)案、組間醫(yī)療事件咨詢小組，如果有重大醫(yī)療糾紛出現(xiàn)就啟動(dòng)醫(yī)療事件咨詢小組，開展醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療事故鑒定，將責(zé)任明確。此外，鼓勵(lì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛處理相結(jié)合，爭(zhēng)取化解各類醫(yī)患糾紛[6]。

3.6 提高對(duì)事故責(zé)任人的懲罰力度

醫(yī)院應(yīng)依據(jù)該院相關(guān)規(guī)定對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故或者糾紛賠償?shù)目剖疫M(jìn)行處理，處理原則是將責(zé)任明確到科、人。使得醫(yī)院有章可依、有章必依，充分維護(hù)醫(yī)院的相關(guān)制度，同時(shí)也對(duì)未發(fā)生糾紛事故的科室起到了警戒的作用。提醒醫(yī)務(wù)人員，精良將醫(yī)療事故的發(fā)生率降到最低，使人民群眾的生命健康權(quán)受到更好的保障。

3.7 從以往糾紛事件中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)

醫(yī)療糾紛普遍發(fā)生于醫(yī)院各個(gè)科室中，但能夠在糾紛發(fā)生后及時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，找出不足，吸取教訓(xùn)避免不在有類似錯(cuò)誤出現(xiàn)的卻不多。所以醫(yī)療事故頻發(fā)的科室，與該科室管理者忽視總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的重要性關(guān)系密切。醫(yī)療機(jī)構(gòu)若能及時(shí)對(duì)以往糾紛總結(jié)，汲取教訓(xùn)，并在全院科室進(jìn)行案例經(jīng)驗(yàn)剖析學(xué)習(xí)，對(duì)于減少糾紛發(fā)生會(huì)有極大的幫助。

3.8 提高對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生后醫(yī)師的心理疏導(dǎo)

第一，醫(yī)院有責(zé)任找出發(fā)生事故的原因，協(xié)助他們正確的對(duì)待醫(yī)療糾紛的發(fā)生，并做到配合有關(guān)部門進(jìn)行妥善處理；第二，經(jīng)過(guò)醫(yī)療事故的相關(guān)解決，使醫(yī)生增強(qiáng)對(duì)職業(yè)道德的重新理解，從中得出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，消除負(fù)面心理狀態(tài)，從而更好地服務(wù)于病人。 3.9 重視醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育、提高法律意識(shí)

開展《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)避免醫(yī)療糾紛重要性的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)宣傳，通過(guò)換位思考的方式，使全體醫(yī)務(wù)人員樹立起為病人服務(wù)的理念。

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篇10

關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 預(yù)警 干預(yù) 時(shí)機(jī)

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療處理后果及原因認(rèn)定存在分歧。數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生有增高趨勢(shì)〔1.2〕，嚴(yán)重地影響醫(yī)院的正常秩序和聲譽(yù)，也影響社會(huì)的和諧和穩(wěn)定。醫(yī)療糾紛造成醫(yī)護(hù)人員傷害的惡性刑事案件給人們敲響警鐘[3]，因此如何有效地處理醫(yī)療糾紛有著十分重要意義。本院3年來(lái)醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛中，有85.7%在醫(yī)院最終得到解決，只有14.3%是由衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和法院調(diào)解或進(jìn)入司法程序。本文對(duì)我院在醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制的建立和干預(yù)介入時(shí)機(jī)等方面的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 預(yù)警流程及管理辦法

建立醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定醫(yī)療糾紛的處理預(yù)案。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療糾紛易發(fā)環(huán)節(jié)、隱患的嚴(yán)重程度、演變成糾紛的可能性，一旦形成醫(yī)療糾紛的處理方法等制定相應(yīng)的對(duì)策。預(yù)警中行之有效的措施是醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷報(bào)告制度，院內(nèi)醫(yī)療不良事件報(bào)告流程（見(jiàn)圖1）。

1.1 醫(yī)院對(duì)不良事件的等級(jí)進(jìn)行劃分，對(duì)報(bào)告原則、報(bào)告人的責(zé)任和義務(wù)、流程和獎(jiǎng)懲措施作出明文規(guī)定。

1.1.1 醫(yī)療安全不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：等級(jí)劃分Ⅰ級(jí)事件（警告事件）—非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）— 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的傷病員機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）— 雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給傷病員機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）— 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

1.1.2 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的原則 （1）Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇；（2） Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。

1.1.3 獎(jiǎng)懲 （1）對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)；（2）每個(gè)季度以科室為單位評(píng)定并頒發(fā)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告質(zhì)量?jī)?yōu)秀獎(jiǎng)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：1.主動(dòng)報(bào)告Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)醫(yī)療安全不良事件達(dá)到3例以上或Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件達(dá)到1例以上，并且上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件對(duì)流程再造有顯著幫助，實(shí)現(xiàn)流程再造達(dá)到3項(xiàng)以上的科室；2.發(fā)生Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)醫(yī)療安全不良事件未主動(dòng)報(bào)告的科室取消評(píng)選資格；（3）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；機(jī)關(guān)、職能部門從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成人身?yè)p害，但給患者造成一定痛苦、延長(zhǎng)治療時(shí)間或增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的，予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理；（4）引發(fā)醫(yī)療糾紛或已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全不良事件，按《醫(yī)院綜合目標(biāo)獎(jiǎng)懲實(shí)施方案》相關(guān)條款處罰；（5）對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)院將根據(jù)情況酌情減免處罰；（6）影響惡劣或損失巨大的醫(yī)療安全不良事件，由院辦公會(huì)決定處罰措施。

1.2 實(shí)施醫(yī)療糾紛“零報(bào)告”制度

對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)或治療效果不佳；發(fā)生院內(nèi)感染或并發(fā)癥；病情復(fù)雜或突然發(fā)生意外變化等；對(duì)醫(yī)生交代病情難以理解；交通事故、故意傷害、災(zāi)難（害）事故、打架斗毆或傷者，對(duì)醫(yī)療行為有抵觸不滿情緒；自殺傾向及精神異常；對(duì)收治入院過(guò)程和科室服務(wù)存在抱怨；子女眾多，對(duì)治療滿意度不一致；病人或家屬?gòu)?fù)印病歷時(shí)提出要全部復(fù)印或非正常時(shí)間段來(lái)復(fù)印等情況的傷病員極易產(chǎn)生醫(yī)療爭(zhēng)議，以上情況可視為易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的苗頭。規(guī)定各科室的值班員在每天下午下班前，將當(dāng)天本科室的醫(yī)療投訴、爭(zhēng)議、糾紛苗頭和糾紛情況匯總，填寫“零報(bào)告”登記表，經(jīng)主任、副主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字后，立即交醫(yī)療值班室。報(bào)告的內(nèi)容包括患者姓名、身份、ID號(hào)、入院日期、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、患方反映的主要問(wèn)題和訴求、科室初步處理意見(jiàn)等。

1.3 強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)整合。國(guó)家為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，現(xiàn)已出臺(tái)一些符合“循證”原則的“路徑”或“指南”[7]。但要將其很好地應(yīng)用于臨床，必須依靠良好的學(xué)習(xí)型組織氛圍。組織應(yīng)努力學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，并將其整合至日常工作中[8～10]。我院根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況要求各科將本專業(yè)的2～3常見(jiàn)病和多發(fā)病制定出單病種輔助檢查和符合我院實(shí)際情況的臨床路徑，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量減少醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。

1.4 醫(yī)院每半個(gè)月的周會(huì)和每半年召開醫(yī)療形式分析會(huì)，通報(bào)醫(yī)院醫(yī)療安全情況，收集典型投訴案例進(jìn)行分析和點(diǎn)評(píng)。通過(guò)案例分析和點(diǎn)評(píng)，提出存在問(wèn)題，警示警示醫(yī)務(wù)人員，建立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2 醫(yī)療糾紛的處理機(jī)制及干預(yù)時(shí)機(jī)選擇

2.1 建立醫(yī)療糾紛處理的三級(jí)機(jī)構(gòu)

醫(yī)療糾紛處理的三級(jí)機(jī)構(gòu)：（1）科室設(shè)立醫(yī)療糾紛監(jiān)督員，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭及時(shí)作出處理并報(bào)告主任和護(hù)士長(zhǎng)；（2）醫(yī)院成立醫(yī)療糾紛鑒定委員會(huì)，由醫(yī)院科委會(huì)成員組成，主要負(fù)責(zé)判斷醫(yī)療糾紛的責(zé)任，為醫(yī)療糾紛的處理提供科學(xué)依據(jù)；（3）設(shè)立醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室，人員組成除醫(yī)院人員參與外，有條件的還應(yīng)邀請(qǐng)具有法律知識(shí)人員或聘請(qǐng)的法律顧問(wèn)參加；具體負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的接待、調(diào)查和處理。

各科室的醫(yī)療糾紛監(jiān)督員、主任和護(hù)士長(zhǎng)為第一責(zé)任人，一旦發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，立即啟動(dòng)相關(guān)預(yù)警機(jī)制，由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，力爭(zhēng)將可能發(fā)生的糾紛消滅在萌芽當(dāng)中。如科室內(nèi)部處理有困難，再將投訴上交醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室處理相關(guān)責(zé)任科室予以配合。而患者直接投訴到醫(yī)療糾紛辦的案例則由醫(yī)院直接負(fù)責(zé)處理。

具體流程如下：預(yù)警—科室醫(yī)療糾紛監(jiān)督員—科主任—醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室—醫(yī)院糾紛鑒定委員會(huì)—院領(lǐng)導(dǎo)—第三方機(jī)構(gòu)介入—訴訟。

2.2 把握醫(yī)療糾紛最佳干預(yù)期

處理醫(yī)療糾紛貴在“早”，應(yīng)將糾紛化解在萌芽狀態(tài)。一起典型醫(yī)療糾紛的形成，具有明顯的分期特點(diǎn)。按照王亞平教授[11]觀點(diǎn)，醫(yī)療糾紛分為潛伏期（糾紛形成早期）、顯露期（糾紛形成中期）和暴發(fā)期（糾紛形成期）。越早做工作，阻斷成功的把握性就越大。醫(yī)療糾紛阻斷最佳時(shí)機(jī)或介入期是潛伏期。在這個(gè)時(shí)期，阻斷工作的目標(biāo)是：融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者不滿和疑慮，從而化解可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛。

2.3 充分發(fā)揮科室醫(yī)療糾紛監(jiān)督員和科主任在處理醫(yī)療糾紛中的作用。凡發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭，科室醫(yī)療糾紛監(jiān)督員要及時(shí)了解情況，第一時(shí)間作出處理?？浦魅魏妥o(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后要組織認(rèn)真調(diào)查、分析，明確可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的性質(zhì)，采取相應(yīng)對(duì)策，將可能出現(xiàn)的糾紛化解在萌芽狀態(tài)之中。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按應(yīng)急預(yù)案及時(shí)采取溝通等對(duì)策外，并及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)部門報(bào)告。

2.4 醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室接到醫(yī)療糾紛報(bào)告后立即按預(yù)定程序進(jìn)行處理，組織醫(yī)療糾紛鑒定委員會(huì)對(duì)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)、是否構(gòu)成醫(yī)療事故作出實(shí)事求是的判定，并提出處理對(duì)策。

2.5 醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室根據(jù)醫(yī)療糾紛鑒定委員會(huì)的意見(jiàn)，與機(jī)關(guān)和科室密切配合，在公平、公正、合理、合法地維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的原則下，使醫(yī)療糾紛得到有效地解決。醫(yī)患雙方和解是處理醫(yī)療糾紛的最佳選擇，在沒(méi)有第三方主持的情況下，糾紛當(dāng)事人就爭(zhēng)執(zhí)的問(wèn)題進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成協(xié)議的糾紛解決方式[12]。醫(yī)患雙方協(xié)商后根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，制作協(xié)議書，雙方簽字。必要時(shí)可通過(guò)擔(dān)保等形式，以增強(qiáng)協(xié)議的法律效力。

我院對(duì)醫(yī)療糾紛處理的體會(huì)是：（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視安全文化建設(shè)，并將其詮釋為各級(jí)人員共同的價(jià)值觀、信仰和行為準(zhǔn)則[4]。（2）將醫(yī)療安全為第一，甚至以犧牲生產(chǎn)和效率為代價(jià)。為達(dá)到這一目的，我們醫(yī)院及每個(gè)科室年初建立全年的安全目標(biāo)，年初簽定安全責(zé)任書，明確將醫(yī)療糾紛的發(fā)生率跟科室建設(shè)掛鉤。（3） 公開對(duì)待缺陷和問(wèn)題，當(dāng)出現(xiàn)缺陷時(shí)應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告[5]。（4） 建立學(xué)習(xí)型組織，對(duì)待問(wèn)題的態(tài)度應(yīng)首先著眼于改進(jìn)系統(tǒng)和流程，而不僅僅對(duì)有關(guān)責(zé)任人單純的進(jìn)行處罰。Nolan等[6]

認(rèn)為，雖然我們難以對(duì)導(dǎo)致人犯錯(cuò)誤的人本原因加以改進(jìn)，但可以對(duì)系統(tǒng)過(guò)程加以改進(jìn)，減少缺陷的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。（5）良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作可以有效防止缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而良好團(tuán)隊(duì)的形成取決于組織成員之間的身份的認(rèn)同、相互尊重和有效交流。（6）提供必要的物質(zhì)條件、激勵(lì)機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)措施，使安全承諾得以付諸實(shí)施。

醫(yī)院作為處理醫(yī)療糾紛的中間或和終末環(huán)節(jié)，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)院自身在處理醫(yī)療糾紛中的主導(dǎo)作用。

據(jù)統(tǒng)計(jì)本院3年來(lái)醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛中，有85.7%的醫(yī)療糾紛是在醫(yī)院最終得到解決。通過(guò)上述方法建立的處理機(jī)制方式靈活、程序簡(jiǎn)單、省時(shí)省力、經(jīng)濟(jì)便捷、能充分體現(xiàn)雙方意愿的特點(diǎn)，是處理醫(yī)療糾紛的主要形式之一。

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