導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險服務，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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棗莊市醫(yī)療保險費用支出現狀

據統(tǒng)計，棗莊市職工醫(yī)療保險2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費水平相對于基金支付而言，就是醫(yī)保購買的醫(yī)療服務價格。如果消費高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個人負擔加重。這個格局和趨勢，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險情”。

醫(yī)療保險費用支出持續(xù)攀升的原因

醫(yī)療費用增長主要取決于兩個變量，即醫(yī)療費用=醫(yī)療價格×醫(yī)療數量。導致兩個變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫(yī)療需求增長。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢進一步加劇。根據數據統(tǒng)計顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，按照職工基本醫(yī)療保險基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)?；鹬С觯ê瑐€人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費62%的基金，成為基金運行的現實風險。居民收入增加拉動醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長7.2%；農村居民人均可支配收入12038元，增長9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質量，保健意識和醫(yī)療消費意識大大增強，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現在“有病就醫(yī)、無病保健”，愿意投入更多資金維護健康，要求檢查的項目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對保健問題的高度重視，無疑加大了醫(yī)療費用的支出。導致醫(yī)療費用上漲的不合理因素。一是利益驅使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過度醫(yī)療消費現象嚴重。二是醫(yī)患共謀，各為所需?；颊邔︶t(yī)療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴大消費，對醫(yī)療保險費用上漲造成嚴重影響。

控制醫(yī)療保險費用支出的經驗和做法

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為進一步做好城鎮(zhèn)居民和職工的基本醫(yī)療保險工作，完善基本醫(yī)療保險政策，加強醫(yī)療服務管理，根據市政府有關文件精神，結合我縣實際，現提出如下意見：

一、關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費按年度繳納，每年6月30日前以家庭為單位在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)一次性繳清，7月1日至次年6月30日為繳費年度待遇享受期；全日制中小學生（含幼兒園兒童，中專、職業(yè)高中、技校學生）每年9月30日前在所在學校一次性繳清，10月1日至次年9月30日為繳費年度待遇享受期。

（二）城鎮(zhèn)居民參保后，在一個醫(yī)保年度內醫(yī)療費用醫(yī)?；饒箐N限額：未成年人10萬元，成年人5萬元。

參保城鎮(zhèn)居民年度內在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療起付標準為：縣外二級以上醫(yī)院500元，縣內二級醫(yī)院300元，縣內一級醫(yī)院100元，起付線以下的費用個人自付。起付線以上符合醫(yī)保三個目錄范圍內的費用，縣外二級以上醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付，縣內二級醫(yī)院醫(yī)保基金按65%比例支付，縣內一級醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付。

城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費年限每增加一年，醫(yī)?；鹬Ц兜淖≡横t(yī)療費用提高2%，累計增加10%后不再提高。中斷繳費再次參保的，從第一年重新計算。

參保后兩年內未發(fā)生醫(yī)療費用的居民，本人可享受一次免費健康體檢。

參保人員自行到非醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

（三）參保城鎮(zhèn)居民患惡性腫瘤、依賴性糖尿病、冠心病、中風后遺癥、肝硬化、精神病、慢性腎功能衰竭和器官移植后抗排異治療等8種特殊慢性病，由本人申請，并附當年二級以上醫(yī)院住院病歷報經醫(yī)保中心審核后，每半年由慢性病醫(yī)療專家組鑒定一次，符合條件的患者可確定一家定點醫(yī)院門診治療。所發(fā)生符合醫(yī)?；鹬Ц兜闹委熧M用，一個醫(yī)保年度內超過500元以上的，醫(yī)?；鸢?0%比例支付，全年累計支付不超過年度醫(yī)?；鹬Ц断揞~。

（四）在校學生參保后，發(fā)生無責任人或暫無法落實責任人的意外傷害事故，經有關部門和所在學校認定報醫(yī)保中心審核后，其門診醫(yī)療費用，100元以上的醫(yī)?；鸢?0%比例支付。每人每次支付限額為3000元。

（五）未成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費用的，醫(yī)?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元；本年度已發(fā)生醫(yī)療費用，但不足5000元的，可補齊至5000元；超過5000元的，不再支付。

成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費用的，醫(yī)?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元。

（六）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兒童用藥，按照勞動保障部《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號），增加的西藥13種，中成藥23種，納入醫(yī)保藥品目錄。兒童藥品按照乙類藥品進行結算管理，待省兒童用藥范圍確定后再按新規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保城鎮(zhèn)居民因被犬、貓等動物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗費用按乙類藥品納入醫(yī)保基金報銷。

（八）城鎮(zhèn)居民在三級醫(yī)院或二級?？漆t(yī)院住院治療超過起付標準的醫(yī)療費用，其醫(yī)?；饘嶋H支付比例低于醫(yī)療總費用30%的，按30%結算。

（九）符合計劃生育政策，在定點分娩醫(yī)院住院分娩實行定額補助。正常分娩每次補助200元，剖宮產每次補助300元，產后并發(fā)癥、合并癥住院治療，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院比例予以報銷。

二、關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

（十）參保職工因病在縣外三級醫(yī)院住院治療的，住院日床位費最高報銷限額由15元調整為25元，低于25元按實際金額結算。

（十一）參保職工因病呈植物人狀態(tài)，或四肢癱瘓以及患帕金森氏病晚期、惡性腫瘤晚期需支持治療，且連續(xù)住院三個月以上，生活完全不能自理的，可以設立家庭病床。

設立家庭病床由患者或其家屬申請，治療科室提出定期治療和護理方案，經分管院長審核后，報醫(yī)保中心審批。醫(yī)保中心確定一家管理規(guī)范的醫(yī)保定點醫(yī)院負責家庭病床患者治療和護理方案的實施。在家庭病床治療患者所需的診療、藥品等費用納入醫(yī)?；鸢醇径冉Y算。

家庭病床的日常治療和管理逐步向符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心移交。

（十二）參保職工醫(yī)保基金按比例支付的門診慢性病病種調整為：冠心病、中風后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓三期以上、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、類風濕、慢性前列腺炎、慢性活動性肝炎、股骨頭壞死、慢性萎縮性胃炎18種。

慢性病門診治療年度起付標準由500元調整為400元。

惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療三種慢性病治療費用一個年度超過400元以上的，醫(yī)?；鸢?0%比例支付。其余15個病種，醫(yī)療費用一個年度超過400元以上的，按80%比例支付。

（十三）使用進口體內置換人工器官和體內置放材料（如心臟起搏器、血管支架、人工關節(jié)、人工晶體等），個人自付比例由40%調整為30%，然后再按醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷。

（十四）住院個人自付比例：在職職工由原負擔18%降低為10%，退休人員由原負擔15%降低為10%。

（十五）轉往市以外二級以上非定點醫(yī)院住院費，個人自付由原來的50%降低為15%后，再按本縣二級定點醫(yī)院比例報銷。

（十六）縣內定點醫(yī)院住院治療統(tǒng)籌金起付標準為：一個醫(yī)保年度內在二級醫(yī)院住院，分別為：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一級醫(yī)院住院，分別相應減少100元。

（十七）我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療救助金最高支付限額由原來每年度10萬元提高到15萬元（含基本醫(yī)療保險最高支付限額和進入醫(yī)療救助的個人自付部分）。

三、關于醫(yī)療服務管理

（十八）城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險基金年度結余率應控制在20%以內，超過20%以上的結余資金，用于對當年住院或慢性病患者進行二次補助。

（十九）為保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作正常運行，縣財政部門應安排必要的工作經費，列入同級財政預算，主要用于社區(qū)、學校的居民醫(yī)保宣傳資料和報表等工作費用。

（二十）*年下半年我縣醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)要建立運行，實現城鎮(zhèn)居民住院治療費用直接在醫(yī)院結算。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的約束作用，醫(yī)保中心要加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設備檢查及高值醫(yī)用耗材的準入和使用的審批，嚴格控制醫(yī)療費用支出。

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1完善醫(yī)保管理體系建設

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質量，中心成立了醫(yī)保管理領導小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫(yī)保質量管理與醫(yī)療質量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫(yī)保管理

中心領導高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標清晰、責任明確，全面協調醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學習宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，每年對新進醫(yī)務人員集中強化培訓。為規(guī)范醫(yī)療保險服務、方便醫(yī)師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫(yī)務人員可以隨時查閱學習醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務，醫(yī)務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業(yè)務能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫(yī)保年度轉換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫(yī)保基金安全的責任意識。同時，開辟社區(qū)聯動宣傳平臺，與轄區(qū)內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫(yī)?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關于進一步加強定點醫(yī)療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護醫(yī)?；鸢踩?。

4規(guī)范內部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設

充分發(fā)揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩芎糜煤冕t(yī)?；?，中心加強了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環(huán)節(jié)嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發(fā)現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認真核對患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查，對違反醫(yī)保有關規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫(yī)保結算情況、臨時上門服務醫(yī)保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現的問題，醫(yī)務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務人員安全意識及遵守醫(yī)保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調整自查內容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務行為。

4.6未納入醫(yī)保聯網服務站監(jiān)管

為切實維護醫(yī)?；鸬陌踩\行，制定、落實未納入醫(yī)保聯網服務站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預算合理可行

根據歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學、可行的醫(yī)保年度預算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規(guī)定，做到內外網物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務系統(tǒng)及醫(yī)保網絡正常運行。

6.2完善醫(yī)保網絡安全管理

落實第三方服務商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫(yī)務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結

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[摘要]保險業(yè)是金融行業(yè)，同時也是服務行業(yè)，而服務業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內找到讓客戶滿意的方式，理賠服務是保險業(yè)各項服務的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險，就其理賠服務的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險理賠服務的原則性與靈活性是做到保險公司與客戶雙贏的關鍵。

在社會醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險是對社會醫(yī)療保險的補充。但在目前，商業(yè)補充醫(yī)療保險市場還處在初級階段，遠未發(fā)揮出商業(yè)補充醫(yī)療保險在社會醫(yī)療保障體系中應有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調查并充分引用相關的依據把不予賠付的項目和內容一一列明。

其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內容也都言之有據，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關重要的。

一、正確認識商業(yè)醫(yī)療保險的風險

經營商業(yè)醫(yī)療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎，通常保險公司在開發(fā)保險產品時還會根據自己的經驗在此基礎上加上一定的系數對該風險做一個前瞻性的技術處理，所以在一定時期內，發(fā)病風險相對穩(wěn)定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業(yè)醫(yī)療保險是否能健康地發(fā)展，所以道德風險才是保險理賠時應重點防范的。

各家保險公司對健康險賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標準，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風險決定的，是一個肯定要存在的數值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產生懷疑，進而可能影響到公司的新契約保費，所以各家公司都提出一個標準，那就是既不濫賠，也不惜賠。

二、理賠服務的目的是實現公司價值最大化

各家保險公司的健康險條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險責任部份，其實這樣做的初衷并不是保險公司想方設法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風險。保險公司的健康險條款的所有規(guī)定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發(fā)點應當是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風險做一個評定，如果不存在或道德風險極小，那么這個風險就是在保險公司的精算基礎之內，是完全可以承受的，保險公司接下來應當做的就是對條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風險又會讓客戶感到理賠服務的滿意。

也許有人會擔心，過多的強調人性化理賠是不是會給公司帶來風險，其實大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對保險公司的風險進行了有效的管控和防范，比如，費用型商業(yè)醫(yī)療保險分項賠付和分項限額的規(guī)定就是對某一個賠付項目的最大風險做了科學的限定，即使有時候靈活性掌握不準，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業(yè)屬服務行業(yè)，在強調誠信服務與追求品質的今天，客戶滿意是保險公司經營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經濟效益要遠遠大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。

實際上對理賠服務中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險的經營風險大于費用型醫(yī)療險；投保檔次高的險種其道德風險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入卻不錯并且從未發(fā)生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風險也越??；反之，才是理賠時重點審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴格把關；如果賠付率較低，則應該創(chuàng)造一個較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應成為這一時期理賠爭議的內容。其實這樣做并不是沒有原則的表現，而恰恰是在原則的基礎上很好的體現了靈活性。

其實在理賠實務中，主觀惡意的客戶畢竟是少數，如果一味僵守原則，結果卻可能得不償失。因為隨著法制建設逐漸健全，人們的法制意識也在增強，如果保險公司為了堅持原則、守住一個“理”字，可能要花上很多時間、動用許多員工輪流上陣和客戶溝通，最后客戶可能還是無法被說服，依然決定要訴諸法庭。這些過程所耗費的成本，仔細算算可能已遠遠超過實際的理賠金額。所以無論從人性的角度出發(fā)，還是很實際地用成本來計算，對待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價，這個代價不僅僅是可以計算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個無形的資產。如果發(fā)覺兩者不成比例的話，那就要考慮原則性和靈活性的問題了。以刻板地固守原則性來縮緊理賠也許在短期會對保險公司有好處，但長期看來，將影響健康險乃至壽險業(yè)的發(fā)展。

篇5

根據《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號）有關精神，云南省人民政府2008年9月在全省范圍內實行《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法》，首次將云南省大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍，結束了昔日以公費醫(yī)療為主的大學生醫(yī)療保障時代。到目前為止，具有社會醫(yī)療保險屬性的大學生醫(yī)療保障制度實施已滿七年，在大學生醫(yī)療保障方面發(fā)揮著重要作用。本文對大學生醫(yī)療保障制度改革后大學生醫(yī)療保險需求及衛(wèi)生服務利用情況進行調查分析，探索大學生醫(yī)療保險購買過程中的特點和規(guī)律，可以檢驗大學生醫(yī)療改革方案的有效性，為進一步完善大學生醫(yī)療保障制度提出意見和建議。

本次調查以云南某高校在校大學生為調查對象，共發(fā)放問卷657份，回收問卷633份，其中有效問卷600份。被調查學生中，450人家庭所在地為農村，占調查人數75%；其余為城鎮(zhèn)人口。

一、云南省大學生醫(yī)療保險需求現狀

1.大學生健康狀況現狀。根據調查，大多數學生認為自己健康狀況良好或一般。被調查600個學生中，240人認為自己身體狀況良好，占調查人數的40%；200人（33.3%）認為自己健康狀況一般；86人（14.3%）認為自己健康狀況非常好；34人（5.7%）認為自己健康狀態(tài)差；40人（6%）認為自身的健康狀況非常差。與其他社會群體相比，大學生醫(yī)療保險具有一定的特殊性，即學生群體是一個相對健康的群體，其疾病狀況及其患病后選擇的醫(yī)療干預措施也會有所不同，并對其醫(yī)療保險需求產生進一步的影響。同時，由于醫(yī)療保險市場存在的信息不對稱和逆向選擇，大學生個體會根據自身健康狀況和疾病風險的判斷進行醫(yī)療保險決策，即認為自身健康狀況良好、疾病風險低的學生購買醫(yī)療保險的意愿較低，傾向于拒絕購買醫(yī)療保險，相反，認為自身疾病風險高、健康狀況不好的學生則購買醫(yī)療保險意愿較高。

2.大學生醫(yī)療保險支付能力。作為一個基本沒有獨立收入的群體，其中415位學生最主要的經濟來源是父母，占被調查人數的69.2%；122人（20.3%）主要依靠助學貸款；48人（8%）勤工助學；15人（2.5%）來源于親戚借款。如果能夠獲得預期的醫(yī)療保障，444人（74%）認為每年可接受的最高繳費數額為100元及以下，99人（16.5%）是101～150元，只有57人（9.5%）可接受每年的個人繳費數額超過150元。

3.大學生醫(yī)療保險購買意愿。根據調查，愿意主動購買大學生醫(yī)療保險為120人（20%），不愿主動購買為480人（80%）。實際參加大學生醫(yī)保人數為558人，占調查人數的93%，遠遠高于愿意主動購買大學生醫(yī)療保險的比例，調查中沒有參加大學生醫(yī)保的人數僅為42人（7%）。在參加大學生醫(yī)保的原因分析中，家長決定、自我希望和從眾等不是主要原因，434人（72.3%）參加大學生醫(yī)療保險是因為學校的統(tǒng)一組織和要求。

二、云南省大學生衛(wèi)生服務利用現狀

根據2013年第五次國家衛(wèi)生服務調查的調查結果，兩周患病率為24.1%。調查的600名云南大學生中，有174人（29%）近兩周內患病，略高于全國水平。近一年中，調查人數中住院率為3.7%，遠遠低于2013年國家衛(wèi)生服務調查數據年住院率9%。311人（51.83%）出現生病沒有去醫(yī)院就診的情況。針對患病不去醫(yī)院就診的原因進行多項選擇時，74%的同學自感病輕；26%的同學因為醫(yī)療費用高；24%的學生則認為就診程序煩瑣；16%的學生沒有時間；10%的學生因為交通不便。針對常見?。ǜ忻?、發(fā)燒、胃腸不適等）的就診選擇，調查的600名大學生中，62%首選校醫(yī)院；18%首選綜合性醫(yī)院；13%首選社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；7%首選私人診所。調查統(tǒng)計顯示，42.3%的學生對學校醫(yī)院提供的醫(yī)療服務情況認為一般；25.1%的學生表示基本滿足其醫(yī)療需求；1.7%的學生表示完全滿足；22.9%的學生表示不能滿足；8.2%的學生表示完全不能滿足。在對學校醫(yī)院不能滿足其醫(yī)療需求的原因多項選擇中，醫(yī)務人員服務態(tài)度差和校醫(yī)院醫(yī)生診療水平低占據了主要原因。

三、分析與建議

大學生醫(yī)療保險在具有醫(yī)療保險需求共性的同時，具有其客觀存在的特殊性。疾病的發(fā)生概率、預期損失，醫(yī)療保險的價格，消費者的健康情況、教育程度、經濟收入和避險心態(tài)都會對大學生醫(yī)療保險需求產生不同程度的影響。

1.從邏輯上看，健康或疾病風險的存在是人們醫(yī)療保險產生的原因，健康狀況和看待健康態(tài)度的差異造成了對醫(yī)療保險需求和醫(yī)療服務利用的差異。由于大學生的年齡特點，雖然健康狀況有所下降，大學生群體與其他城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人相比較，健康狀況相對優(yōu)良，依然呈現出罹患大病率低、住院率低的特點，患病率依然低于嬰幼兒和40歲以上人口。由于大學生相對良好的健康狀態(tài)和對疾病風險的認識不充分，大學生主動購買醫(yī)療保險的意愿較低，這在一定程度上也說明了逆向選擇的存在。這一結果說明，加大醫(yī)療保險知識的宣傳力度對大學生醫(yī)療保險推動有著十分重要的意義。

2.收入也是決定醫(yī)療保險需求的極重要的因素。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的區(qū)別之一，就是參保人是否具有收入。由于大學生群體大多數人的經濟來源是家庭，在社會和居民收入差距不斷加大的情況下，大學生的收入和分化程度也比較高。相比較于經濟發(fā)達地區(qū)的高校，云南大學生普遍家庭收入較低、貧困面也比較大。從社會醫(yī)療保險的公平性原則出發(fā)，針對不同地區(qū)之間的醫(yī)療保險差距，政府在經費投入方面，其重點應是通過財政的轉移支付手段向貧困地區(qū)、貧困院校提供財政支持，各級政府和社會需要為貧困家庭子女和大學期間罹患重大疾病或意外傷害的學生建立充分的社會救濟醫(yī)療補助制度。

篇6

2003年8月22日，北京 - 勞動和社會保障部國際交流服務中心與阿斯利康制藥有限公司今天舉行了關于在醫(yī)療保險領域開展項目合作的簽字儀式。這項為期三年的合作旨在加強國內國外的信息溝通，借鑒其他市場經濟國家的醫(yī)療保險管理經驗，從而促進我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展。

勞動和社會保障部副部長王東進、阿斯利康制藥有限公司中國區(qū)總裁柯石諦出席了今天的簽字儀式。

勞動和社會保障部國際交流服務中心成立后，積極開發(fā)與國際非政府組織及民間機構的合作。這次與阿斯利康公司簽署的協議以及即將開始的合作，對于借鑒國外醫(yī)療保險管理經驗、提高中國醫(yī)療保險管理人員研究和解決實際問題的能力、加強與國外同行聯系、促進中國醫(yī)療保險制度發(fā)展等方面將發(fā)揮積極作用。

阿斯利康公司是全球五大領先制藥公司之一，在消化、心血管、呼吸系統(tǒng)、腫瘤和麻醉領域處于全球領先地位。在中國，阿斯利康公司擁有1200名員工，并建立了生產基地和東亞區(qū)臨床研究中心。借助其雄厚的研發(fā)基礎、強大的生產能力和完善的銷售體系，致力于在諸多重要治療領域為廣大中國患者提供富于創(chuàng)新、卓有成效的醫(yī)藥產品。同時阿斯利康公司通過與政府部門、社會團體、民間機構等廣泛的技術合作，積極參與和支持中國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。

篇7

為貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，根據我省財政、企業(yè)和個人的承受能力，為建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度，現制定如下實施意見：

一、基本原則建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：一是基本醫(yī)療保險的水平要與我省生產力發(fā)展水平相適應；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

二、覆蓋范圍在我省境內的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類所有制企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農民），都要參加基本醫(yī)療保險。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，積極參加基本醫(yī)療保險。

基本醫(yī)療保險原則以地級行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，地級統(tǒng)籌有困難的，也可以縣（市）級統(tǒng)籌起步，用三年左右的時間過渡到地級統(tǒng)籌。

所有單位及其職工，原則上都應參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。

三、繳費辦法基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統(tǒng)籌地區(qū)要實際測算，合理確定。

實際測算在6 ％以內的，按實測數確定；確需超過6 ％的，要從嚴控制，須報經省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導組批準。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，繳費基數為統(tǒng)籌地區(qū)的職工平均工資。

所有用人單位和職工必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位繳費，黨政機關和財政供給的社會團體、事業(yè)單位由財政部門統(tǒng)一撥付；其它事業(yè)單位和企業(yè)由開戶銀行按月代為扣繳。職工個人繳費，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌地區(qū)制定繳費辦法。

基本醫(yī)療保險是國家法定保險，各地、各部門、各單位必須采取強有力的措施，切實保證醫(yī)療保險基金的足額征繳和正常調劑。對不按規(guī)定參加或繳納醫(yī)療保險費的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務部門不發(fā)給稅票；控辦不予批準購買控購商品；黨委和政府不予評優(yōu)和表彰；企業(yè)不得計提效益工資；勞動、審計部門要列入勞動監(jiān)察和審計重點。

繳費單位合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的醫(yī)療保險責任，按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。破產企業(yè)應按照《企業(yè)破產法》及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的醫(yī)療保險費，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫(yī)療保險費（計算辦法是：從企業(yè)破產之日起，以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止的總月數，乘以企業(yè)破產前一年所在統(tǒng)籌地區(qū)的企業(yè)退休人員人均月醫(yī)療費）。

四、統(tǒng)帳結合基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體到每個用人單位，應以職工本人工資收入為基數，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個人帳戶的比例，年齡越大劃入個人帳戶的比例越高。劃入退休人員個人帳戶的金額，不應低于在職職工個人帳戶（單位繳費劃入部分與個人繳費之和）

的平均水平。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據實際測算確定。

五、支付辦法個人帳戶和統(tǒng)籌基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)根據實際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費用的數額劃分，個人帳戶支付小額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費用；第二種方式是按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用；第三種方式是按病種劃分，個人帳戶支付小病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大病醫(yī)療費用。

統(tǒng)籌基金的年起付標準，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的4 倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付（一般可采取“分段計算，累加支付”

的辦法），個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險和社會募捐及其它途徑解決。勞動保障部門與有關部門，要認真研究建立超限額部分的救助機制，化解大額醫(yī)療費用人員的特殊困難。基本醫(yī)療保險起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。

對于勞動保障行政部門責令限期繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，逾期仍不繳納的，社會保險經辦機構不再從統(tǒng)籌基金中為其職工支付醫(yī)療費用。

六、基金管理基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構負責。

社會保險機構集中管理個人帳戶確有困難的，在確保個人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個人帳戶基金均不得發(fā)給職工本人。

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國務院規(guī)定執(zhí)行，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構與其開戶銀行結算。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶基金要隨同轉移。農民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經辦機構可以將基本醫(yī)療保險個人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

七、醫(yī)療管理省勞動保障行政部門要會同省衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財政等有關部門，按照國家制定的基本保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法，制定我省相應的實施標準和辦法。

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理。社會保險經辦機構要根據中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫(yī)療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。違反規(guī)定的醫(yī)療服務和用藥，其費用不能在基本醫(yī)療保險基金中列支。

定點醫(yī)療機構和定點藥店要規(guī)范醫(yī)藥行為，提供優(yōu)質服務，保證醫(yī)療服務和藥品質量。凡違反國家規(guī)定和合同內容的，要追究有關人員的責任。

各地要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經費投入，使職工群眾得到良好的醫(yī)療服務，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當前，重點要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強內部管理，降低醫(yī)藥成本，控制醫(yī)藥費用水平；要理順醫(yī)療服務價格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術勞務價格；

要加強業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量，并積極創(chuàng)造條件，將基本醫(yī)療保險服務項目向社區(qū)衛(wèi)生服務機構延伸。省衛(wèi)生廳、省經貿委要會同有關部門，根據國家政策積極推進這項改革。

八、有關人員醫(yī)療待遇離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理仍按現行辦法執(zhí)行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員（含符合國發(fā)〔1978〕104 號文規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員在統(tǒng)籌基金支付范圍內個人負擔醫(yī)療費的比例，要給予適當照顧。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。

為了不降低一些特定行業(yè)職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。經省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領導組批準頒布的行業(yè)和崗位，企業(yè)補充醫(yī)療保險費占工資總額4 ％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

職工因公（工）負傷、女職工生育和普通高等院校在校學生以及職工供養(yǎng)直系親屬不納入基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用仍按現行規(guī)定從原渠道解決。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是一項政策性強、涉及面廣、關系到廣大職工切身利益和國民經濟的大事，必須積極穩(wěn)妥地進行。各級人民政府要切實加強領導，統(tǒng)一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，保證新舊制度平穩(wěn)過渡。省人民政府成立山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、經貿、體改等部門負責人為成員共同組成，領導組辦公室設在省勞動廳，具體負責對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導和檢查。各地（市）也要成立相應機構，確保醫(yī)改工作的順利進行。

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作為一個世界性難題，醫(yī)療保險問題受到了全世界相關專業(yè)人士的關注與重視。醫(yī)療保險體系的建立和完善能夠有效保障參與醫(yī)療保障人員的醫(yī)療服務需求，又能將醫(yī)療保險的費用控制在合理的范圍之內，有利于維護醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)，促進我國社會經濟的可持續(xù)發(fā)展，維護參保者的基本權益等。但是，如何控制醫(yī)療保險的費用則是當前我國醫(yī)保工作者面臨的重要難題。下面，筆者將對醫(yī)療保險費用的有效控制進行深入探討。

一、醫(yī)療保險費用及其支付方式概述

1.醫(yī)療保險費用的含義

對于醫(yī)療保險費用的含義，首先，從廣義上說，醫(yī)療保險費用是指參與醫(yī)療保險者患病后所形成的各種醫(yī)療費用的總和，除了醫(yī)療保險補償費用之外，還包括個人自付費用以及部分用人單位的補償費用等。而從狹義上說，醫(yī)療保險費用是指參與醫(yī)療保險者在患病之后，根據我國醫(yī)療保險相關規(guī)定所能獲得的醫(yī)療費用的總和。就目前來說，醫(yī)療保險費用的含義一般都是從廣義上來理解的。其次，支付角度。醫(yī)療保險費用是指參保者在患病時所獲得的醫(yī)療補償費用的綜合，包括在門診期間發(fā)生的醫(yī)療費用以及在定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用、住院費用以及部分特殊疾病門診費用等。

2.醫(yī)療保險費用的支付方式

所謂醫(yī)療保險費用支付，就是指參保者在患病后獲得醫(yī)療服務之后，要向醫(yī)院等醫(yī)療服務的提供者支付一定的費用。參保者可以利用醫(yī)療保險來承擔部分醫(yī)療費用，從而抵御疾病風險。而醫(yī)療保險費用的支付方式則是指參保者醫(yī)療保險費用支付的方式及資金的流向。就目前來說，醫(yī)療保險的支付方式有兩種：供方支付方式和需方支付方式。醫(yī)療保險費用的支付必須遵循成本效益的原則，在保證參保者獲得醫(yī)療服務得到同時，保證醫(yī)療機構的服務成本得到補償，最大程度降低醫(yī)療服務的成本。因此，醫(yī)療保險費用的支付方式受到社會各界人士的廣泛關注。

二、控制醫(yī)療保險費用的意義

1.醫(yī)療保險費用控制概述

所謂醫(yī)療保險費用控制，就是指對參保者的醫(yī)療保險費用進行合理的控制，以充分維護參保者、醫(yī)療機構以及社會保險服務機構等的利益。醫(yī)療保險費用的控制過程中，工作人員必須嚴格遵循平衡性、公平性以及科學性的特點，要堅持長期控制與重點控制相結合、自覺控制與強制控制相結合、供方控制和需方控制相結合的原則。

2.醫(yī)療保險費用控制的意義

自上個世紀以來，由于社會醫(yī)療保險服務體系的不斷完善，國家的醫(yī)療保險費用支出在國民生產總值中所占的比例也愈來愈大。就美國來說，其2015年醫(yī)療保險費用的支出在GDP中所占的比重已經達到20%左右，預計到2020年這個比例會突破25%。而醫(yī)療保險費用的過快增長給各個國家的發(fā)展造成了沉重的經濟負擔，因此成為各個國家關注的焦點之一。做好醫(yī)療保險費用的控制工作，對于社會醫(yī)療保險的生存發(fā)展意義重大。首先，醫(yī)療保險費用的控制有利于促進各個醫(yī)療服務機構提高服務效率和服務質量，促進我國醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。其次，有利于促進資源的合理配置，降低成本，進一步縮小了各種醫(yī)療費用潛在的上升空間。同時，這也有利于處理好醫(yī)療機構、患者以及社會保險服務機構之間的關系，維護各自的利益。再次，有利于將一部降低醫(yī)療服務費用的成本，減少不必要的費用支出。最后，有利于做好預防工作，提高參保者的自我健康責任意識。同時，這對于深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也有一定的積極意義。

三、有效控制醫(yī)療保險費用的措施

與發(fā)達國家相比，我國的醫(yī)療保險起步較晚，發(fā)展也相對緩慢，醫(yī)療保險費用控制方面的工作并不完善。為了將醫(yī)療保險費用控制在合理的范圍之內，筆者認為，我們必須從以下幾個方面著手：

1.優(yōu)化和提升醫(yī)療保險費用控制的思路

首先，在醫(yī)療保險費用的控制過程中，必須堅持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進一步健全監(jiān)控體系。就當前來說，我國的醫(yī)療保險費用之所以出現不合理增長的現象，主要原因在于醫(yī)療保險服務的提供方存在著違規(guī)行為。其次，要以宏觀控制為主要手段，完善微觀控制體系，促進醫(yī)療保險服務的協調發(fā)展。政府要不斷完善和調整各項政策，直接干預各種醫(yī)療保險服務行為，例如控制藥品的報銷范圍等。再次，要以控制謀發(fā)展。通過對醫(yī)療保險費用的合理控制，進一步優(yōu)化配置各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而提高服務質量，并最大程度上維護參保者的醫(yī)療服務需求等。

2.完善醫(yī)療保險費用的支付方式

醫(yī)療費用的支付方式會影響社會醫(yī)療保險的費用支出的具體規(guī)模，同時也會影響醫(yī)療費用的資金流向。如果參保者所選用的支付方式有利于進一步降低成本、控制醫(yī)療費用時，部分醫(yī)療機構便會加強成本管理工作，以維護自身的利益。為了有效控制費用支出，醫(yī)療衛(wèi)生服務可以采用混合型的支付方式，例如綜合預付制為主和人頭付費等方式為輔的支付方式等。

3.積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系

篇9

根據實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。

2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準?，F代的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現?；踞t(yī)療保險只能根據保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫(yī)保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經辦機構、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。

基本醫(yī)療保險的經辦機構相對獨立，承擔保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫(yī)療機構與定點藥店并簽定服務合同(職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫(yī)藥方行為、實行相應的獎懲措施。同時，要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占和挪用。

篇10

醫(yī)療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫(yī)療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險體系

根據實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。

2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準?，F代的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現?；踞t(yī)療保險只能根據保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫(yī)保機構費用償付的依據?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經辦機構、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。