導語：如何才能寫好一篇新生兒科護理綜述，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

新生兒科存在或潛在的護理風險因素

護理人員責任心不強，法律意識淡漠：在護理過程中，因部分護理人員缺乏慎獨精神和法律知識，服務意識不強，不耐心解釋家屬提出的有關問題，也沒有嚴格執(zhí)行查對制度、操作規(guī)程和交接班制度，因此出現(xiàn)疏忽大意或用藥錯誤或各種醫(yī)療儀器的使用方法不當?shù)龋参绰鋵嶀t(yī)療器械用前檢查和治療中觀察等措施。尤其在夜班無人監(jiān)督的情況下，護士任意簡化操作規(guī)程，致使護理記錄不準確或不及時，從而造成護理風險的存在。

護理人員技術不熟練，知識經驗缺乏：新生兒科護理人員嚴重不足，達不到規(guī)定的床護比例要求，特別在工作繁忙之時，常造成患兒家屬長時間的等待。同時再加上一部分護士對新藥的作用和藥物配伍禁忌缺乏足夠的了解、穿刺技術不太熟練、專科知識及經驗缺乏、護理工作量較大以及護理人員工作負荷過重等原因，導致某些護理流程不盡合理，因此易引起糾紛或產生護理技術風險。

新生兒科護理風險管理對策

加強護士風險意識教育，做好風險評估：要規(guī)范護理人員的操作程序和執(zhí)業(yè)范圍，認清當前形式，制定嚴格的規(guī)章制度，轉變護理服務觀念，實施全程護理質量管理，并有計劃、有目的提高護理人員綜合素質與風險教育意識，以減少護理中的風險。在護理中，由于患兒家屬有權知道各項護理操作內容和應承擔風險的事宜，因此護理人員要嚴格做好疾病發(fā)展的可預見性和風險評估［2］，通過識別與評價風險，認真履行告知義務。對于風險評估較低的新生兒，應做好重點監(jiān)護。我科在明確護理工作具有高風險的基礎上，針對潛在的護理風險，制定了相應的風險管理制度，如新生兒沐浴、撫觸等技術的指導和護理常規(guī)等，達到了預防護理風險事件發(fā)生的目的。

加強護理質量監(jiān)控，明確風險管理職責：要加強護理人員的醫(yī)德修養(yǎng)，全面提高護理人員的思想素質，切實履行護士的職責。要根據(jù)新生兒科護理工作的實際情況，成立新生兒護理質量監(jiān)控小組，并制定風險管理制度、查對制度、交接班制度及宣教制度，明確護理風險防范措施，使大家對各項護理工作有章可循，護理質量管理要職責分明。不斷強化對護理人員的知識培訓，定時進行護理安全管理討論，找出潛在的不安全隱患，并提出有針對性的防范和改進措施。注意加強巡視和記錄新生兒體溫、大小便次數(shù)、新生兒吸吮等情況，不斷促進新生兒科護理質量。在收送新生兒沐浴或護理操作時，應堅持逐個拆開清洗，不可同時脫掉多個新生兒的衣服，待洗完后應及時查對新生兒識別帶或手圈是否正確，在確定無誤后及時包裹好。注意沐浴期間應隨時調節(jié)水溫，工作人員更不得隨意外出，亦不可有非工作人員進入，避免導致護理風險的發(fā)生。

實行人性化管理，合理安排人力資源：人性化服務是強調以人為中心，在護理工作中不斷轉變護理人員的服務觀念，制定護理服務用語和護士風險防范培訓計劃，使其了解風險管理的作用與目的，明確護理人員和患者各自的權利，這不僅有助于護理服務質量的全面提高與持續(xù)改進，同時也對降低醫(yī)療護理風險具有重要的作用［3］。要根據(jù)新生兒科具體情況，制定可能發(fā)生的各項護理風險應急預案，并制作成冊，發(fā)到每位護理人員手中，要求人人掌握，從而進一步完善制度。另外要加強夜間、午間以及交接班期間的薄弱環(huán)節(jié)的工作，合理安排人力資源，盡量減少患者等待時間，提高巡視次數(shù)，以減少不必要的護理風險。

討 論

新生兒科是臨床高風險科室，但由于患兒家屬對醫(yī)療或護理風險認識不足，加之病情變化較快和患兒無家屬陪護，且從住院到出院均有護理人員操作進行，所以如果稍不注意某個細微護理環(huán)節(jié)，就可出現(xiàn)差錯，導致潛在護理風險的存在或造成新生兒不良后果。本組通過不斷分析護理工作中存在或潛在的風險隱患以及各項措施的落實，及時采取了相應的措施，加強和健全了新生兒科護理風險管理機制，做到了持續(xù)質量改進，使護理人員的法律意識、責任意識及防范護理風險的意識得到了增強，提高了護士主動查找護理安全隱患和工作中薄弱環(huán)節(jié)的積極性，都能嚴格按照護理范圍和人性化的服務理念進行護理操作，并有針對性地規(guī)避了相關風險因素，最大限度減少了護理風險的發(fā)生，收到了滿意效果。

隨著醫(yī)學的發(fā)展和護理模式的改變，公眾的健康意識和維權意識日益增強，患者對護理服務的要求也越來越高，使護理風險管理已成為一項長期性和持續(xù)性的工作。尤其作為新生兒科護理人員，只有不斷加強防范護理風險的意識和能力，健全護理管理機制，合理配備人力資源，完善各種規(guī)章制度［4］，努力從制度規(guī)范、護理服務流程、人員培訓、風險評估等各個環(huán)節(jié)入手，善于觀察，總結和分析護理安全風險管理與防范措施，從而才能有效推進科學化、制度化的護理質量管理，杜絕護理風險的發(fā)生，確保新生兒的安全。

參考文獻

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【關鍵詞】 新生兒黃疸;外治法;綜述

新生兒黃疸以新生兒全身皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染為特征，是新生兒期最常見的癥狀，尤其是早期(生后1周內)新生兒更多見。由于新生兒膽紅素代謝的特點，約有50 %足月兒和80 %早產兒可出現(xiàn)肉眼黃疸，它既可以是生理現(xiàn)象也可以是多種疾病的重要表現(xiàn)。部分高未結合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病(核黃疸)，嚴重者病死率高，存活者多留有后遺癥。因此，利用早期干預措施降低新生兒黃疸發(fā)生率十分必要。外治法預防該類疾病具有療效確切，安全可靠，經濟方便的優(yōu)勢。近年來該領域的研究成果令人矚目，現(xiàn)就近10年來外治法防治新生兒黃疸的研究情況作一綜述。

1撫觸

撫觸可增加迷走神經的緊張性，使胃腸道激素、胃泌素、胰島素釋放增加，這樣食物的吸收能力增強，奶量攝入增多，刺激胃腸蠕動，使新生兒胎糞排泄次數(shù)增多，胎糞盡早排盡，減少膽紅素的腸—肝循環(huán)，從而對新生兒黃疸產生干預作用。張桂芹等[2]將自然分娩出生的健康足月新生兒60例，隨機分為撫觸組和對照組，每組各30例。撫觸組出生后第1 d即對新生兒進行撫觸，對照組常規(guī)護理。兩組間新生兒生后48 h吃奶次數(shù)，大便轉黃天數(shù)及生后第3 d、第4 d經皮測總膽紅素值，在統(tǒng)計學處理上差異均有統(tǒng)計意義(P

2光療

采用經皮測膽紅素儀監(jiān)測新生兒黃疸指數(shù)，給予預防性光療，能有效地將血非結合膽紅素濃度控制在較低的范圍內。通過光療可使間接膽紅素氧化為一種無毒性水溶性雙吡咯，從膽汁或尿中排出，以降低血膽紅素濃度，可減輕新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率，效果良好。陳新斌[5]對144位新生兒進行經皮測膽紅素指數(shù)(TCB)監(jiān)測，凡生后3 d內TCBI>18者放入光療箱治療，12～24 h后出箱，若停止光療后TCBI又升高且>18者則再次光療，直至TCBI

3游泳

新生兒游泳后吃奶頻率增加，每次吃奶持續(xù)時間延長，腸蠕動增加，加速了胎糞的排出。由于游泳新生兒的攝食時間提早，從而加快了新生兒腸道內正常菌群的建立，使進入腸道的膽紅素還原成尿膽原，隨之排出體外。同時，新生兒小腸內β葡萄糖醛酸苷酶分解結合膽紅素所形成的未結合膽紅素迅速從糞便排出，促進了膽紅素的排泄和減少了腸—肝循環(huán)膽紅素的吸收，從而減少新生兒病理性黃疸的發(fā)生率以及核黃疸發(fā)生的危險性。覃桂榮等[7]將78例足月剖宮產分娩的正常新生兒，隨機分為游泳組(38例)與對照組(40例)。游泳組從出生當天開始游泳，對照組進行常規(guī)護理，不游泳。結果游泳組新生兒末梢血膽紅素值低于對照組(P

4人工促排便法

胡顰等[9]應用開塞露納入新生兒內通便，加快胎便的排出與排盡，減少膽紅素的腸—肝循環(huán)，降低血清膽紅素水平，推遲黃疸出現(xiàn)時間，減輕黃疸程度，降低黃疸發(fā)生率，從而減小了新生兒黃疸的危險性。他們將健康兒共70例隨機分為實驗組及對照組。實驗組在常規(guī)處理基礎上給予開塞露，對照組不用開塞露。兩組新生兒第1次排黃便時間、黃疸出現(xiàn)時問、黃疸發(fā)生率、黃疸達高峰期經皮膽紅素值差異均有高度統(tǒng)計意義(P

5藥物貼敷及外洗法

通過臍周穴位、皮膚吸收藥物，從而達到清除新生兒體內胎毒、清熱祛風、消降積滿，對減輕黃疸、消除黃疸有較好的效果。錢竹珍等[12]將剖宮產娩出的120例新生兒隨機分為兩組，觀察組60例斷臍后臍部用胎毒清臍敷包扎，對照組60例斷臍后暴露臍部。結果兩組新生兒膽紅素濃度>205 μmol/L例數(shù)分別為6例和22例，黃疸消退至正常時間分別為(1.5±0.51)d、(2.4±0.81)d，兩組比較，差異有高度統(tǒng)計意義(P

6快速斷臍法

快速斷臍法減少了臍血進入新生兒體內，使進入新生兒體內的紅細胞相應減少，從而減少了紅細胞增多癥的發(fā)生，減少了新生兒膽紅素的生成[14]，它可明顯降低新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病率，使黃疸程度減輕。林振喜[15]將220例新生兒隨機分成快速斷臍組(120例)和慢速斷臍組(100例)?？焖贁嗄毥M新生兒娩出后11 s內快速斷臍，慢速斷臍組新生兒娩出后待臍搏停止后將母血擠向新生兒臍部再斷臍。結果顯示，快速斷臍組的新生兒肉眼黃疸發(fā)生率明顯低于慢速斷臍組，新生兒黃疸發(fā)生時間也明顯晚于慢速斷臍組，新生兒血清膽紅素濃度較慢速斷臍組低，兩組比較，差異均有高度統(tǒng)計意義(P

7綜合干預療法

7.1 游泳加撫觸

徐雪梅等[16]將340例新生兒隨機分為兩組，觀察組180例出生后24 h進行游泳加撫觸，對照組16O例出生后采用常規(guī)護理。結果觀察組出生后不同時段血清總膽紅素水平及高膽紅素血癥的發(fā)生率均顯著低于對照組(P

7.2 撫觸配合足部臟腑反射區(qū)按摩

俞琦等[19]選擇足月產新生兒162 例，兩組均予新生兒常規(guī)護理，治療組加撫觸配合足部臟腑反射區(qū)按摩。結果表明，治療組每日排便增加、胎便變黃時間提前，與對照組比較差異有高度統(tǒng)計意義(P

7.3 多種早期干預措施

采取早期補充喂養(yǎng)、喂服酶誘導劑、撫觸及灌腸促排便等多種早期干預措施，不但能讓新生兒獲得初乳的高營養(yǎng)和攝入足夠蛋白質和能量，而且可以快速建立正常腸道菌群，加快胎糞排出，降低重度高膽紅素血癥的發(fā)生，縮短病程。涂燕青等[20]將182 例新生兒隨機分為觀察組(92 例) 和對照組(90例) ，觀察組在出生后12 h 預防性給予苯巴比妥、媽咪愛，結合撫觸，直至出院。對照組不給予早期干預。結果:觀察組和對照組的黃疸發(fā)生率為39.1 %、61.1 %，二者差異有高度統(tǒng)計意義(P

9小結與展望

從上述文獻可知，外治法預防新生兒黃疸有其獨特的效果，方法也較多，包括中醫(yī)外治法和西醫(yī)外治法，目前已引起廣泛重視，其優(yōu)越性突出表現(xiàn)為療效明顯、作用迅速、操作方便、不良反應小以及價廉。但仍有需要完善的地方，比如有關外治法的研究多停留在臨床療效觀察上，實驗研究、機理研究較少、不夠深入，不少報道觀察病例例數(shù)少，說服力差。我們認為，隨著有關理論研究的不斷深入以及相關實驗、治療方法的規(guī)范化、現(xiàn)代化和多樣化，外治法將在預防新生兒黃疸中發(fā)揮更好的作用。

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【關鍵詞】新生兒肺透明膜病；護理；醫(yī)院感染控制

【中圖分類號】r47【文獻標識碼】a【文章編號】1004-4949（2013）01-0069-02

新生兒肺透明膜病在兒科較為常見，好發(fā)于早產兒，又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，多在生后6h內發(fā)病，可伴有呼吸困難癥狀，病情呈漸進性加重，若未及時有效干預，可因窒息而死亡，加強醫(yī)院感染控制，并行整體全面的護理干預，是提高生存率，降低不良事件發(fā)生率的關鍵，本文就相關內容綜述如下［1］。

1　新生兒肺透明膜病病發(fā)生機制

新生兒肺透明膜病指因孕母患有糖尿病、剖宮產或感染等原因導致于肺表面分布的活性物質生成不足，娩出胎兒時出現(xiàn)缺氧、窒息情況下進一步降低了表面活性物質功能，進而造成患兒肺順應性下降，肺泡廣泛萎縮，出現(xiàn)嚴重的通氣障礙，肺內動靜脈分流，誘發(fā)酸中毒及嚴重低氧血癥，肺損傷加重，表面活性物質的分泌及生成進一步減少。胎齡越小，越有較高的發(fā)病率［2］。患兒主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難，若未得到及時有效的救治，極易引起呼吸循環(huán)衰竭，最終死亡。積極實施醫(yī)院感染控制、行綜合護理干預，是提高生存率的關鍵。

2　基礎護理干預

需對患兒的意識狀態(tài)、液體輸入量、pao2變化、氣道有無阻塞、末梢循環(huán)狀況、皮膚色澤等情況行密切觀察。若呼吸機高壓持續(xù)報警，pao2呈下降表現(xiàn)，患兒情緒煩躁，則可能存在痰液堵塞、管道漏氣、通氣不足情況，需對原因積極查找，并采取相應措施處理［3］。對患兒的末梢循環(huán)狀況、呼吸、面色加強觀察，記錄呼吸頻率、心率、氧飽和度。若氣管導管內出現(xiàn)痰液，需行輕柔吸痰操作，負壓設置在50-80mmhg，時間<10-15s，避免損傷氣管?；純悍挝莩潭容^重者，需在吸痰操作后加壓吸氧，使pao2迅速提高。加強體溫監(jiān)測，注意保暖，記錄血氣分析變化。若有酸中毒先兆，需及時報告醫(yī)生處理。確保水分、藥物、營養(yǎng)物質、電解質的有效供給［4］。因患兒機體各器官尚未完善發(fā)育，需控制輸液速度，適當補充營養(yǎng)，防止發(fā)生應激性潰瘍。

3　氣管插管前后護理

3．1氣管插管護理：應用經口插管方法，需對插管妥善固定，避免脫管事件發(fā)生，對外管長度每小時行1次測量，對管道有無受壓扭轉、接頭有無漏氣松脫進行檢查。調整蒸餾水在濕化器內的深度，控制在標準線刻度處，加溫濕化，控制吸入氣體溫度在32-35度，對呼吸道黏膜起到保護作用，并使分泌物得以稀釋，方便排出。吸痰操作后需正確固定導管，對肺部行聽診操作，觀察是否為對稱呼吸音，記錄痰量、痰液性狀、吸痰時間，必要時取痰標本送至實驗室培養(yǎng)，以及時掌握病情［5］。

3．2拔管后護理：取地塞米松1mg/kg在拔管前30min靜注，對生命體征行密切觀察，若患兒血氧飽和度>90%，有良好自主呼吸，即可行拔管處理。將鼻咽、口、氣管內的分泌物在拔管前充分吸出。拔管后采用頭罩行吸氧操作，常規(guī)霧化吸入（氨溴索+地塞米松+生理鹽水），以保持呼吸道通暢，避免喉頭水腫。拔管后需行超過24h的禁食，以防嘔吐癥狀誘發(fā)窒息，給予營養(yǎng)液遵醫(yī)囑用藥［6］。

4ps藥物應用方法及護理進展

肺表面活性物質（ps）于肺胞氣液界面分布，由肺泡ⅱ型細胞合成，可起到降低表面張力的效果，而新生兒肺透明膜病以肺表面活性物質產生或釋放為根本原因，造成肺廣泛性萎縮等導致呼吸困難。故針對病因采用外源性ps補充代替治療，可起到良好效果。ps由專用溶解劑溶解后于輻射臺上放置溫化，合理選擇給藥，以氣管插管內注射為常用給藥途徑，對患者生命體征加強監(jiān)護，將呼吸道分泌物吸除，檢查氣管插管位置的準確性，用無菌注射器取出外源性ps，經氣管導管送入氣管內，注入后用復蘇囊加壓行1min的輔助通氣，確保藥物均勻分布在肺內。用藥后做好吸氧，呼吸機參數(shù)依據(jù)病情調整，氧療、保證營養(yǎng)供給予，重視早期干預等護理，以提高患兒生存質量［7］。

4.1新生兒肺透明膜病

治療及護理進展： 臨床治療通常包括支持治療，機械通氣治療，抗炎治療、表面活性物質應用、液體和血流動力學管理、抗凝治療、抗氧化物應用、加速炎癥消散等。隨著科研的進一步深入，治療方法將會進一步完善。多方研究表明，對患兒行早期干預可明顯提高精神運動和智力發(fā)展水平，促進社會適應能力、心理、生理的健康發(fā)展，在提高人口素質中具有非常重要的作用［8］。

5　醫(yī)院感染控制

工作人員專用衣物每日均需更換，外科室工作人員需洗手、戴口罩，更換專用隔離衣帽后進入?；加屑毙院粑栏腥镜墓ぷ魅藛T需暫調離新生兒病區(qū)。嚴格無菌操作，做好衛(wèi)生清潔，聽診器等用具需專用，每日更換床單，及時清洗奶瓶并消毒［9-10］。復蘇囊和呼吸機管道均專人專用，定期更換。用消毒液每日擦暖箱，避免殘留分泌物、奶液、血液等異物，恒溫箱每周更換1次，并徹底消毒，對醫(yī)護人員帶菌情況、空氣質量、消毒滅菌質量行定期監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并控制，以避免醫(yī)院感染事件發(fā)生，確?；純荷尜|量。

6　小結

新生兒肺透明膜病預后效果不佳，有較高病死率，與低體重兒和早產均有一定相關性。多由妊娠合并癥、出生時窒息、難產和剖宮產所致。故需加強圍產期保健，行完善的產前健康宣教，嚴格掌握終止妊娠指征，以降低不良事件發(fā)生率。雖預后差，但采取有效護理措施及合適治療方法，可避免醫(yī)院感染發(fā)生，是提高生存率，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的關鍵。

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【關鍵詞】靜脈留置針； 新生兒； 護理； 應用

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0192-01

新生兒通常是指足月正常體重的新生兒。胎齡38～42周。體重約3000g（2500g以上），身長約50cm（47cm以上）。新生兒抵抗力低，容易受感染且反應不明顯，經常需要行靜脈輸液。靜脈輸液是新生兒接受藥物及腸道外營養(yǎng)的重要途徑，由于新生兒靜脈非常細小，可穿刺部位較成人少，行常規(guī)靜脈穿刺很難一次性穿刺成功。再者，新生兒容易哭鬧，這些都給臨床護理工作增大了難度，而在臨床護理過程中若使用靜脈留置套管針，則可減少靜脈穿刺次數(shù)及對新生兒的不良刺激，減少其痛苦，保護穿刺的靜脈，有利于臨床用藥及緊急搶救。

1 靜脈留置針在新生兒護理中的應用范圍

靜脈穿刺是新生兒臨床護理工作中應用最基本的護理技術操作之一，臨床上常用的穿刺工具有頭皮鋼針和靜脈留置針，顯然，靜脈留置針可以為輸液的患兒減輕多次穿刺的痛苦和經濟負擔，因此靜脈留置針在臨床應用范圍不斷擴大。

1.1靜脈輸血、輸液：新生兒免疫能力低下，患病幾率較常人高，而且其進食能力基本為零.臨床治療期間，經常涉及到輸血及輸液，顯然，對于好哭鬧的患兒來說，靜脈留置針不失為一個不錯的選擇。

1.2動脈、靜脈采血：在臨床診療常規(guī)中，疾病的診斷首先需依賴一定的生化檢查，需要動脈采血，若采用普通的一次性靜脈穿刺，很難得到患兒的配合.留置針置管期間、血液標本隨時可取，能夠較方便地間斷、多次留取血液標本，從而減少血管損傷，減少多次穿刺給病人帶來的痛苦。

1.3用于腰麻：與常規(guī)腰穿刺針比較，靜脈留置針芯比腰穿針要細。小兒患腦膜炎等疾病期間，可將其用于腰麻，其對皮膚及組織損傷小，疼痛輕，不用局部浸潤麻醉，患兒能忍受，同時，可降低醫(yī)療成本，減少器材消耗。

1.4用于引流：若嬰幼兒不小心致外傷性雙額部硬膜下積液可用靜脈留置針行硬腦膜下積液前鹵穿刺持續(xù)外引流，臨床引流療效極好且安全可靠等優(yōu)點，另外，其促進肺復張并發(fā)癥也少。也可用于張力性氣胸患兒的院前搶救。

2 靜脈留置針應用的好處

近年來，隨著新生兒靜脈留置針的廣泛應用，其有點越來越被護理人員所贊同。靜脈留置針輸液方法操作簡單，方便快捷。

1、靜脈留置針采用先進的高分子材料，質地柔軟，有較強的韌性，不易損傷血管壁而引起外滲。2、.靜脈留置針對血管損傷小，能較好的保護血管，拔管后血管壁恢復快。3、.靜脈留置針減少了對新生兒血管的穿刺次數(shù)，一定程度上避免了意外扎傷和感染機會。由于新生兒血管小，要花長時間找到，采用靜脈留置針不僅減少了對新生兒的疼痛，而且減少了護士的工作量。4、靜脈留置針在血管內保留時間長，隨時保持靜脈通道暢通。當新生兒出現(xiàn)危急情況時，可以做到隨時靜脈輸液及時搶救，保證治療。5、靜脈留置針保證了危重新生兒的搶救，治療落實，提高搶救的成功率，減少新生兒的死亡率，進而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。6、采用靜脈留置針能減少因反復靜脈穿刺而造成的痛苦而減輕家長的焦躁情緒。

3 新生兒靜脈留置針使用及護理過程中的注意事項

3.1 嚴格無菌操作：新生兒靜脈留置針穿刺屬于有創(chuàng)操作，毫無疑問，有創(chuàng)操作最重要的是無菌原則。在靜脈留置針穿刺及其后期護理過程中，無菌觀念需貫穿始終。在新生兒護理過程中，護理靜脈留置針需保持其干燥，保持其通暢，并且需正確使用抗凝劑封管。在每次治療或需要時，要更換干凈且干燥的無菌穿刺口敷料。倘若導管口有液體滲出，需要采集這些液體標本進行相關培養(yǎng)，在新生兒治療結束后需用一定濃度的肝素封管，只有做到以上這幾點，才能確保整個過程的無菌。

3.2 密切觀察新生兒生命體征：新生兒體質較弱，在醫(yī)院這種病原微生物較多的區(qū)域，若新生兒行靜脈留置針較久，容易發(fā)生感染。所以要密切觀察新生兒生命體征，若發(fā)現(xiàn)體溫升高，脈搏加快等生命體征改變，應該及時處理。

3.3 注意置管處的情況：新生兒好哭鬧，尤其是在醫(yī)院這個特殊環(huán)境中，一旦其哭鬧，靜脈留置針很容易出現(xiàn)問題，所以要密切注意導管有無脫出，有無液體的滲漏和局部炎癥的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)這些情況，需要新生兒護理工作者作出及時正確的處理。

4 小結

在新生兒護理過程中，我們要加強靜脈留置針輸液管理，完善輸液體系，牢記輸液注意事項，做好周密的預防措施，嚴格控制并發(fā)癥的發(fā)生。這樣既可以保證新生兒的安全，又可以減少醫(yī)療事故糾紛的發(fā)生，保證靜脈留置針在血管中的保留時間，最大程度上發(fā)揮靜脈留置針持續(xù)留置優(yōu)點，對新生兒及新生兒護理人員都有益處。

參考文獻

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【關鍵詞】新生兒；黃疸；光照療法；護理

1新生兒黃疸的原因

1.1紅細胞破壞太多太快。體內的膽紅素約80%是由衰老的紅細胞被破壞而形成的。如果紅細胞破壞太多太快，膽紅素激增，就會引起黃疸。

1.2肝細胞攝取、結合和排泄膽紅素發(fā)生障礙。由于肝細胞發(fā)炎或肝細胞內缺少一種酶，或這種酶活力低，就不能很好排泄膽紅素。

1.3由于膽管阻塞，膽紅素不能排泄到小腸，使膽汁淤積在肝細胞或膽道內而引起黃疸。

2新生兒黃疸分類

2.1溶血性黃疸：新生兒溶血性黃疸的特點是生后24小時內出現(xiàn)黃疸，且逐漸加重。

2.2感染性黃疸：感染性黃疸是由于病毒感染或細菌感染等原因主要使肝細胞功能受損害而發(fā)生的黃疸，特點是生理性黃疸后持續(xù)不退或生理性黃疸消退后又出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。

2.3阻塞性黃疸：阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見，其黃疸特點是生后1-2周或3-4周又出現(xiàn)黃疸，逐漸加深，同時大便顏色逐漸變?yōu)闇\黃色，甚至呈白陶土色。

2.4母乳性黃疸：這是一種特殊類型的病理性黃疸。少數(shù)母乳喂養(yǎng)的新生兒，其黃疸程度超過正常生理性黃疸，原因還不十分明了。其黃疸特點是：在生理性黃疸高峰后黃疸繼續(xù)加重，膽紅素可達10-30 mg/dl，如繼續(xù)哺乳，黃疸在高水平狀態(tài)下繼續(xù)一段時間后才緩慢下降，如停止哺乳48小時，膽紅素明顯下降達50%，若再次哺乳，膽紅素又上升。

3 護理干預措施

3.1 預防感染的護理 出生時及時吸凈鼻咽部、口腔的分泌物和黏液，每次喂奶后豎起新生兒輕拍背部，使其排出吸奶時吸入的空氣，以免引起新生兒窒息及吸人性肺炎。勤換尿布，便后洗凈臀部，預防臀部感染，根據(jù)氣溫變化增減包被，預防呼吸道感染。新生兒臍部有創(chuàng)面，稍有不慎就會發(fā)生臍炎，高膽紅素血癥是新生兒臍炎最常見的并發(fā)癥「1。所以，應重視臍部護理，每天用75%酒精擦洗臍部2～3次，保持臍部干燥，減少并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)感染，應積極治療。通過以上干預，減少或消除感染因素所致黃疸

3.2 進行新生兒撫觸和游泳，新生兒撫觸有降低新生兒黃疸指數(shù)和新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率的作用 .每日進行新生兒沐浴后，給予全身撫觸15～20分鐘，尤其背部撫觸可刺激皮膚神經引起脊髓排便中樞興奮，加速胎糞盡早排出。游泳可通過水的導熱性比空氣大，消耗能量多，腸蠕動加強，同時新生兒胃腸道激素如胃泌素、胰島素釋放增多，使食欲增加。新生兒游泳時注意保持室溫28℃，水溫36℃～37℃，檢查游泳圈是否漏氣，扣好保險扣，貼好防水護臍貼。游泳時間最好是喂奶后1小時、新生兒醒時進行，保證安全，一對一服務。游泳后測量體溫并做好記錄。

3.3 遵醫(yī)囑給予白蛋白和酶誘導劑對于母乳性黃疸，停用母乳3天后黃疸指數(shù)明顯下降并消退，一般不引起膽紅素腦病。新生兒黃疸早期可予口服給藥干預，達到促進膽紅素排出體外的目的。苯巴比妥是肝酶誘導劑，用法為每日3次，每次5mg.媽咪愛散劑是一種微生態(tài)調節(jié)劑，用法為每日2次，每次1/2包。靜脈輸注白蛋白，碳酸氫鈉溶液，糾正酸中毒，以利于膽紅素和白蛋白的結合，減少膽紅素腦病的發(fā)生。

3.4 增加喂養(yǎng)次數(shù)，保證營養(yǎng)供給初乳可以促進太分的排出「2.剛出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染時，即對于母乳性黃疸在停用母乳3天期間，新生兒則增加人工喂養(yǎng)次數(shù)，奶液的配制一定嚴格按配方稀釋，防止奶液過濃增加胃腸負擔而影響膽紅素的排出，奶液過稀引起新生兒營養(yǎng)不足。

3.5光照療法是一種降低血清膽紅素的簡便易行的方法。光療期間予黑眼罩覆蓋雙眼，尿布包裹好會，其余部位充分顯露，定期翻身，確保藍光均勻照射于身體皮膚，同時增加喂養(yǎng)次數(shù)，鼓勵及指導母乳喂養(yǎng)，每日不少于6～8次，兩奶之間適當補充溫熱葡萄糖水，以增加大小便次數(shù)，從而加速膽紅素的排泄。

3.6 應用護理手段促進胎糞排泄。新生兒腸腔內胎便約含80―200mg膽紅素，這個含量相當于新生兒每日膽紅素產生量的5一10倍，如胎便排出延遲，膽紅索吸收增加，使血中未結合膽紅素濃度增高。因此，早期應采取措施促進胎糞排出。

3.7 口服西藥的護理 新生兒黃疸時常用一些口服西藥來預防和治療黃疸，如金雙歧，思密達等，喂藥前注意三查七對，口服金雙歧時用30～40℃溫開水溶解，水溫過高會殺滅藥中活菌，于吃奶后30分鐘喂服，喂藥時抱起新生兒，抬高頭部，減少反流和誤吸。金雙歧含有雙歧桿菌、保加利亞乳酸桿菌、嗜熱鏈球菌，口服后種植于新生兒腸道內，有利腸道正常菌群的生長，可使結合膽紅素還原成尿膽原，糞膽原隨大便排出體外。

3.8 健康教育使家長了解孩子黃疸的情況，取得家長的配合；若為母乳性黃疸，輕度可囑繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如吃母乳后仍出現(xiàn)黃疸，可改為隔次母乳喂養(yǎng)逐步過渡到正常母乳喂養(yǎng)。若黃疸嚴重，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)。若為紅細胞G6PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品，患兒衣物保管時勿放樟腦球，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血。

參考文獻：

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關鍵詞：新生兒 高膽紅素血癥 換血治療 研究進展

黃疸是新生兒常見的一種臨床癥狀，并且是出生后第一周入院的主要原因，發(fā)病率居于新生兒住院病例的首位，近年來我國新生兒黃疸的發(fā)病率也呈上升趨勢[1]。新生兒黃疸主要包括生理性黃疸和病理性黃疸。通常情況下，臨床大約有60%的足月新生兒和80%的早產兒在出生后會出現(xiàn)黃疸[2]。由高膽紅素血癥引起的新生兒黃疸，可能因膽紅素毒性而引起不同類型的并發(fā)癥如異常精神運動、神經后遺癥和死亡[3]。早期對高膽紅素血癥患兒選用合適的干預治療，如光療、換血、藥物等，可預防或減輕膽紅素對神經系統(tǒng)的損傷，并使不良預后、死亡的發(fā)生率下降。其中換血療法應用于新生兒高膽紅素血癥的治療中，可使患兒的血清膽紅素水平快速下降，有效去除致敏紅細胞、母體抗體等[4]，有效遏制溶血和阻止黃疸的進展，被認為是一種迅捷可靠的治療方式，但換血治療存在一定的風險[5]，需嚴格掌握其適應癥。本文就新生兒高膽紅素血癥換血治療的臨床應用現(xiàn)狀及研究進展綜述如下。

1 新生兒高膽紅素血癥

1.1 判斷標準：

新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國BHUTANI等[6]所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或美國兒科學會(AAP)推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準參考。當膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥，應予以干預。根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥可以分為：重度高膽紅素血癥，即血清總膽紅素(TSB)峰值超過342 μmol/L(20 mg/dL)；極重度高膽紅素血癥，即TSB峰值超過427 μmol/L(25 mg/dL)；危險性高膽紅素血癥，即TSB峰值超過510 μmol/L(30 mg/dL)[7]。

1.2 常見病因：

新生兒高膽紅素血癥的病因復雜，表現(xiàn)多樣，主要病因有患兒的膽紅素生成排泄因素、圍生因素、感染因素、母乳因素等[1，8-10]。現(xiàn)圍生因素已超過感染因素成為引起新生兒高膽素血癥的主要因素。TAVAKOLIZADEH等[9]研究認為新生兒膽紅素的水平與母親年齡、懷孕次數(shù)、產程等母體因素密切相關。丁國芳等[8]研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)、妊娠高血壓綜合征、出生體重下降和出生后紅細胞壓積增高對正常新生兒早期血清膽紅素水平有顯著影響(P<0.001)，而母親年齡 、分娩方式、 第二產程時間、催產素使用時間、出生體重等兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。崔花淑等[10]認為感染也為重要致病因素，新生兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，容易引起感染導致紅細胞膜的破壞出現(xiàn)溶血。同時感染可造成肝臟功能障礙，抑制肝臟中葡萄糖醛酸轉移酶的活性，大大降低肝臟結合膽紅素的能力導致血中未結合膽紅素的增高。

還有一些對需換血治療的新生兒高膽紅素血癥患兒的研究表明，常見病因還有新生兒溶血病(HDN)、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的缺乏、感染和原因未明等[5，11-13]。王曉嬌等[13]回顧性分析1996～2013年北京兒童醫(yī)院85例新生兒換血患兒中，新生兒母子血型不合溶血病 81例(95.3%)，其中 Rh系統(tǒng)血型不合溶血病(Rh-HDN) 71例(87.7%)，ABO系統(tǒng)血型不合溶血病(ABO-HDN) 9例(11.1%)，Rh合并ABO系統(tǒng)血型不合溶血病1例(1.2%)；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥 (G6PD)共 1例，占1.2%；不明原因的高膽紅素血癥共3例，占3.5%。YU等[12]對重慶地區(qū)614例新生兒高膽紅素血癥換血治療的嬰兒進行了研究分析，發(fā)現(xiàn)368例(59.9%)為ABO血型不合，103例(16.8%)為病因不明。BUJANDRIC等[5]分析了塞爾維亞17年398例嚴重高膽紅素血癥換血患兒情況，發(fā)現(xiàn)母嬰ABO和Rh血型不相合是患兒發(fā)生高膽紅素血癥的主要原因。MICHAEL SGRO等[11]研究認為母嬰ABO-HDN和G6PD酶缺乏是患兒發(fā)生高膽紅素血癥的主要原因，還有近25%的新生兒高膽紅素血癥不能明確其病因。能夠導致嚴重HDN的同種免疫性抗體還有Kell血型系統(tǒng)的抗-K和MNSs血型系統(tǒng)的抗-Mur等；其他可引起HDN的抗體還包括Rh血型系統(tǒng)的其他抗體，Duffy血型系統(tǒng)中的抗-Fya、抗-Fyb，Kidd血型系統(tǒng)的抗-Jka、抗-Jkb，以及MNSs血型系統(tǒng)的抗-M、抗-N、抗-s、抗-S等[14]。

1.3 主要危害：

高膽紅素血癥是由于膽紅素的產生和消除不平衡而導致血液中膽紅素水平超過正常范圍引起。生理濃度的膽紅素具有強大的抗氧化功能，不僅可以抗自由基，還能夠抑制炎癥、抑制血管平滑肌增殖，保護血管內皮細胞。同時它還具有抑制血小板活化的功能，能夠減少心腦血管事件的發(fā)生[15]。但超出一定范圍的膽紅素極易在全身多個臟器內沉積，導致不同程度的損傷出現(xiàn)。新生兒高膽紅素血癥多以未結合膽紅素升高為其表現(xiàn)形式，若不及時處理，血液中過高的膽紅素越過新生兒血腦屏障，輕者表現(xiàn)為急性膽紅素腦病，重者表現(xiàn)為核黃疸，死亡率較高，即使存活也會引起不同程度的不可逆的神經系統(tǒng)損害。DEY等[16]的前瞻性研究顯示新生兒高膽紅素血癥與聽力損傷相關，亦有研究報道膽紅素的升高也可引起多臟器的損害，造成心、肝、腎的損傷[1]。

1.4 臨床干預和治療方法：

新生兒高膽紅素血癥需要盡早發(fā)現(xiàn)，及時干預，避免膽紅素腦病或核黃疸的發(fā)生。新生兒高膽紅素治療主要有光照、換血和藥物治療3類方法[7]。光照療法在臨床上廣泛使用，方法簡單有效，對于多數(shù)足月新生兒黃疸，光照療法為首選干預方法。在光的作用下，未結合膽紅素轉變?yōu)樗苄缘?Z、15E異構體以及結構異構體，直接經過膽汁和尿液排出，進而降低血清膽紅素。早期研究發(fā)現(xiàn)光療會造成新生兒發(fā)熱、腹瀉等短期不良反應，但近年來研究顯示光療可通過氧化應激、DNA損傷等機制增加病死率，并與兒童期腫瘤、黑色素痣、過敏性疾病及癲癇有相關聯(lián)系[17]。藥物治療起效慢，起輔助作用。常用藥物治療有肝酶誘導劑、白蛋白、靜脈用免疫球蛋白、微生態(tài)制劑以及中藥等，可有效緩解患兒的黃疸癥狀。撫觸療法可以增強患兒的機體免疫能力，促進患兒神經系統(tǒng)、肌肉發(fā)育等。同時撫觸可以增加排便次數(shù)，達到間接去除膽紅素的目的[18-19]。換血是治療高膽紅素血癥最迅速有效的方法，可以在短時間內去除體內過多膽紅素，降低膽紅素腦病的發(fā)生，但同時具有一定的風險，通常用于重癥患兒。

2 換血治療

換血治療是給患兒輸入成人的新鮮混合成分血液，從患兒血管抽出血液廢棄，可以短時間快速清除患者血中游離膽紅素、致敏紅細胞、抗體，一般2 h就可以使膽紅素降低50%左右，可有效防止膽紅素腦病的發(fā)生[20]。但換血治療也屬于大量輸血的一種，存在輸血治療所具有的風險，因此換血治療通常用于重癥患兒，且不可濫用。

2.1 換血指征：

國內換血治療指征主要參考2014年中華醫(yī)學會兒科分會新生兒組制定的新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識[7]。具體如下：(1)出生胎齡≥35周以上的晚期早產兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的換血參考標準[21]，出生體重<2 500 g的早產兒換血標準可參考以上共識[7]。在準備換血的同時先給予患兒強光療4～6 h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或對于免疫性溶血患兒在光療后TSB下降幅度未達到34～50 μmol/L(2～3 mg/dL)立即給予換血。(2)嚴重溶血，出生時臍血膽紅素>76 mmol/L(4.5 mg/dL)，血紅蛋白<110 g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達到換血標準，或TSB在準備換血期間已明顯下降，都應換血。在上述標準的基礎上，還可以B/A(TSB與白蛋白比值)作為換血決策的參考，如胎齡≥38周新生兒B/A值達8.0，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35～37周新生兒B/A值達7.2，胎齡35～38周伴溶血新生兒B/A值達6.8，可作為考慮換血的附加依據(jù)。

2.2 換血途徑與方法：

傳統(tǒng)換血途徑是臍靜脈推注法，操作簡便且管徑較大，但常引起平均動靜脈壓升降的變化，降低心輸出量和靜脈回流量，影響組織器官灌注，可能造成插管性心律失常、腸穿孔及壞死性小腸結腸炎。目前傳統(tǒng)換血方法已被外周動靜脈同步換血術所替代，主要選取股動脈、肱動脈、橈動脈、腋動脈抽血保證出血速度，再同步從外周靜脈注血，這一操作十分簡便且創(chuàng)傷較小，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效防止局部缺血壞死、栓塞出現(xiàn)，已普遍應用于臨床[22]。

2.3 換血血液的選擇：

根據(jù)致病的免疫機制進行血液組分的輸注選擇，一般同型換血是主要原則，對于ABO-HDN，血液首要選擇O型紅細胞和AB型血漿；對于Rh-HDN，通常選用Rh血型同母親，ABO血型同患兒或O型血；對于相對少見的其他血系統(tǒng)(如MNS系統(tǒng))HDN，選擇ABO血型同患兒或O型，且其不規(guī)則抗體對應的抗原為陰性的紅細胞。為盡量減少患兒輸血的巨細胞病毒等感染風險、高血鉀影響以及避免輸血相關移植物抗宿主反應，推薦新生兒換血宜使用洗滌或去除白細胞的紅細胞，紅細胞要“新鮮” (儲存期5 d內) 且最好輻照[23]，但輻照后紅細胞應立即進行換血，以防止高鉀血癥的發(fā)生。但加拿大的ARIPI研究觀察分析顯示188名低出生體重早產兒(VLBW)應用 “新鮮”紅細胞(儲存期5.1±2.0 d)和189名VLBW應用常規(guī)儲存期紅細胞(儲存期14.6±8.3 d)輸血對其臨床結局的影響無統(tǒng)計學差異，該研究觀察的主要結局包括了整個ICU住院期間(最長90 d)患兒的NEC、視網膜病、支氣管發(fā)育不良、腦室出血與發(fā)病率和死亡率，次要結局主要觀察其院感發(fā)生率[24]。

換血時紅細胞與血漿的比例目前尚無統(tǒng)一的標準，雙倍血容量換血較為常見。沈玉才等認為2.5∶1球漿比例換血后貧血發(fā)生率更低[25]；也有研究指出患兒沒有貧血可選擇2∶1的血液換血，若需要換血的患兒同時存在貧血，則應該選擇3∶1的血液為宜。如換血目的僅為糾正貧血時，采取單倍血容量換血(80～100 mL/kg)；如用于糾正高膽紅素血癥時，可采取雙倍血容量換血(160 ～ 200 mL/kg)[26]。

2.3 換血治療的并發(fā)癥及其預防和治療：

換血治療過程中患兒的內環(huán)境處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，可導致不良反應及結局，進而影響治療順利開展。新生兒高膽紅素血癥不良反應及結局主要有高血糖癥、低鈣血癥、血小板減少、代謝性酸中毒和換血后輸血等。王曉嬌等[13]回顧性分析北京兒童醫(yī)院85例新生兒換血患兒中，經換血治療后，總膽紅素換出率為48.0%，間接膽紅素換出率為47.8%。換血后血總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、B/A值較換血前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。紅細胞計數(shù)、血紅蛋白明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。換血后發(fā)生不良反應的患兒共77例，占90.6%。最常見的不良反應為高血糖癥61例(79.2%)、低鈣血癥46例(59.7%)及低鉀血癥33例(42.9%)，血小板減少癥28例(36.4%)及代謝性酸中毒l5例(19.5%)。YU等[12]對重慶地區(qū)614例新生兒高膽紅素血癥換血治療的嬰兒進行了研究分析，發(fā)現(xiàn)換血治療相關不良事件包括血小板減少(54.6%)、高血糖(42.8%)、呼吸暫停(3.3%)和壞死性小腸結腸炎(1.3%)，未有換血相關死亡的報告。BUJANDRIC等[5]研究了塞爾維亞398例新生兒高膽紅素血癥換血治療的患兒中，低鈣血癥和血小板減少癥是常見不良反應，有1例新生兒發(fā)生呼吸衰竭。KIM等[27]的研究發(fā)現(xiàn)韓國23例換血患兒中，不良事件發(fā)生率為47.8%，發(fā)生在換血期間和/或24 h內，其中最常見的不良反應是低氧血癥和低血壓[27]。

新生兒高膽紅素血癥換血后常見不良反應的預防和治療對改善患兒預后非常重要。首先，醫(yī)護人員在換血過程中應注意以下問題[7]：(1)換血過程中應注意監(jiān)測生命體征(體溫、心率、血壓和氧飽和度)，并做好記錄。嚴格注意無菌操作。(2)注意監(jiān)測血氣、血糖、電解質(含血鈣離子)、血常規(guī)。(3)換血時需等容量勻速地抽出和輸入血液。輸注時間一般控制全程在90～120 min內。(4)換血后可發(fā)生TSB反彈，應繼續(xù)光療，并每4小時監(jiān)測TSB。如果監(jiān)測TSB超過換血前水平應再次換血。其次，醫(yī)護人員要對換血治療中出現(xiàn)的常見不良反應(高血糖癥、低鈣血癥、血小板減少、代謝性酸中毒等)及時對癥處理[28]。(1)高血糖：患兒換血后出現(xiàn)高血糖可能與換血時機體處于應激狀態(tài)，對胰島素產生拮抗作用以及靜脈輸注含糖液體有關。換血過程中避免輸入糖濃度≥10%的液體，且須密切監(jiān)測血糖動態(tài)變化，尤其是對患有膽紅素腦病的高?；純?，換血治療前中后、治療后12 h內每3 h以及治療后3 d內每12 h監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖動態(tài)變化適時調整進糖濃度，防止因新生兒高血糖未及時處理造成嚴重后果。(2)低血鈣：換血治療后出現(xiàn)低血鈣考慮與換血采用的血源可能含有枸椽酸抗凝劑，而抗凝劑枸椽酸能與血液中的離子鈣結合，以及換血前所有患兒均曾接受藍光照射使鈣離子流失等因素有關，因此密切監(jiān)測血鈣至關重要，尤其是對日齡7 d內的患兒，換血治療前中后分別監(jiān)測3次，且換血治療后6 h內每2 h監(jiān)測以及治療后3 d內每天1次監(jiān)測血鈣水平，并觀察有無抽搐等表現(xiàn)，靜脈補鈣時嚴防液體滲出。(3)血小板減少：血小板減少與換血血液為洗滌或懸浮紅細胞與血漿的混合血，幾乎不含血小板成分，而置換出的全血中含大量患兒自身血小板等有關。大部分血小板減少為無癥狀的暫時性血小板減少癥，由于血小板生成速度快，一般可自行恢復正常，不必常規(guī)輸注補充血小板。(4)代謝性酸中毒：代謝性酸中毒發(fā)生主要與血源保養(yǎng)液中含枸椽酸導致碳酸氫根降低、 大量碳酸氫根在換血時隨著血液排出等因素有關，換血治療全程及治療后積極監(jiān)測血氣，尤其對合并有膽紅素腦病的患兒，予換血治療前中后分別監(jiān)測血氣，且治療后6 h內每2 h監(jiān)測及治療后3 d內每天監(jiān)測血氣，及時補充碳酸氫鹽糾正酸中毒。

3 總結與展望

新生兒高膽紅素血癥的干預和診斷標準因患兒種族、病因等差異而有所不同。換血治療是治療新生兒高膽紅素血癥的一個快速且有效的方法，可使患兒的血清膽紅素水平迅速下降，但換血治療仍有一定的風險，其安全性仍受到國內外學者的廣泛關注，因此在臨床實踐中需要充分掌握換血指征，評估風險，謹慎選擇換血治療，在治療過程中也應當重視患兒內環(huán)境變化，密切監(jiān)測。換血治療的方法和途徑也在不斷地進步，目前國內有關新生兒換血治療的前瞻性研究尚少，新生兒換血對其成年后的長期影響研究幾無，因此大樣本和多中心的系統(tǒng)地對新生兒高膽紅素血癥換血治療的研究仍有必要。早期發(fā)現(xiàn)和治療易發(fā)生高膽紅素血癥的患兒，避免膽紅素腦病的發(fā)生，也是我們努力的方向。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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篇7

【關鍵詞】眼底照相；早產兒；視網膜病變；護理體會

【文章編號】1004-7484（2014）06-3682-02

早產兒視網膜病變（retinopathy of permaurity， ROP）是一種增殖性視網膜病變，源于視網膜新生血管纖維增值，臨床上可導致包括并發(fā)白內障、繼發(fā)青光眼和終身失明在內的多種嚴重并發(fā)癥[1]。ROP是一種對早產兒視力危害極大的眼病，是世界范圍內兒科致盲的重要原因，約占兒童致盲原因的6%～18%。ROP是一種多因素引起的疾病，多由早產、低體重、用氧而引起[2]。隨著我國新生兒搶救水平的提高，ROP的發(fā)生率也逐年增加。只要及早及時地對早產兒進行篩查，并對ROP發(fā)生的相關因素進行早期干預，就有可能有效地防止ROP的發(fā)生和發(fā)展[3]。我院于2012年初開始應用美國Massie實驗室研發(fā)的第三代眼科廣域成像系統(tǒng)RetcamⅢ小兒視網膜檢查系統(tǒng)對早產兒進行ROP篩查工作，現(xiàn)將護理報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：對2012年3月至2013年3月在柳州市婦幼保健院產科病房和新生兒科及眼科門診部符合ROP篩查的早產兒586例，其中男312例，女274例；出生胎齡小于32周的128例，大于32周的458例；出生體重小于1.5kg的133例，出生體重小于1kg的4例；有吸氧史的360例。應用RetcamⅢ共篩查出ROP患兒56例，占9.56%，其中含AP ROP 1例?；純后w重小于1.5kg的50例，占89.29%；孕周小于32周的39例，占69.64%；有吸氧史的51例，占91.07%。

1.2檢查方法：

1.2.1檢查設備：美國Massie實驗室研發(fā)的第三代眼科廣域成像系統(tǒng)RetcamⅢ小兒視網膜成像系統(tǒng)可觀察并記錄幼兒視網膜圖像，近年來在早產兒視網膜病變（ROP）的篩查中得到了很好的應用[4]。該系統(tǒng)操作簡便，配備可視范圍達130°的ROP RetcamⅢ鏡頭，分辨率高，可準確判斷各期病變和視網膜血管化情況，檢查僅需幾分鐘。

1.2.2方法：檢查前用0.1%復方托吡卡胺滴眼液點雙眼，隔5分鐘1次，每次每眼1滴，共點4次，最后一次點眼后等待30分鐘左右，檢查瞳孔，瞳孔開大到7mm及以上，開始檢查。由1名護士將早產兒置于專用檢查床上，鋪一次性墊巾，取仰臥位，用清潔包布包裹好早產兒，避免手臂雙腳晃動。協(xié)助固定患兒頭部，檢查時護士雙手扶好早產兒的頭部，兩大拇指扶住下頜部，其余四指扶住臉部。力度適合，早產兒力氣不大，切勿按壓患兒囟門部和咽喉部。

2 護理

2.1檢查前的護理

2.1.1家長心理護理：由于大多數(shù)家長對ROP了解較少，擔心檢查是否安全，出現(xiàn)緊張焦慮的情緒，思想負擔重。因此，在檢查前應向家長詳細解釋ROP檢查的必要性和重要性，以及檢查的方法和流程、用藥的成分和安全性，消除家長的思想顧慮。并告知家長做完檢查前后的注意事項，合理安排喂乳時間，為了預防窒息檢查前半小時不能喂奶喂水，檢查后眼睛會輕微紅腫，半小時左右會恢復。對家長提出的疑問逐一解答，做到業(yè)務嫻熟，取得其信任，使家長更好地配合醫(yī)生和護士進行眼底檢查。

2.1.2 預防感染：因為早產兒發(fā)育不成熟，抵抗力低，容易引起感染，因此檢查過程中的消毒問題變得非常重要。檢查前護理人員應戴口罩、修剪指甲、洗手，避免抓傷患兒皮膚，造成交叉感染。夜間用紫外線對檢查室進行空氣消毒。檢查用的開瞼器必須用高溫高壓蒸汽消毒。眼底照相的鏡頭使用前后用75%酒精消毒，接觸早產兒前后要做好手消毒并注意保暖。

2.1.3 散瞳：散瞳藥采用復方托吡卡胺滴眼液。散瞳前先核對早產兒及其家長姓名，然后檢查早產兒是否有不適情況，及時處理。將早產兒置于仰臥位，先用左手拇指、食指輕輕撐開患兒上下眼瞼，右手持復方托吡卡胺滴眼液距眼部1～2cm，以免接觸患兒睫毛污染滴瓶，然后將眼藥水滴入結膜囊內。流出來的藥液用清潔紙巾擦掉。操作時動作要輕柔、到位。每隔5分鐘1次，每次每眼1滴，共點4次，最后一次點眼后等待30分鐘左右。每次滴完藥液后，需用食指輕輕壓迫淚囊區(qū)5min，防止藥液經淚道流入淚囊和鼻咽部被黏膜吸收，降低中毒反應。散瞳的過程中要時刻注意觀察早產兒是否出現(xiàn)過敏反應等異常情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即停止用藥，采取托背呼吸、刺激足底及過敏反應的急救處理[5]。

2.2 眼底照相的護理

2.2.1 眼底照相前的護理：早產兒體溫易受環(huán)境溫度的影響，容易受涼。所以要注意保暖，用消毒過的包被包裹好，如有打點滴的封好管，然后從保溫箱抱出放到清潔小床上做好眼底照相的準備。

2.2.2 眼底照相時的護理：將患兒放在專用檢查床上，置于仰臥位。雙眼結膜囊內滴諾喜表面麻醉眼液各一滴，置嬰幼兒專用開瞼器，結膜囊內涂左氧氟沙星眼用凝膠，將RetcamⅢ的探頭輕置于凝膠上，開始眼底照相檢查。在醫(yī)生進行檢查過程中，護士應固定好幼兒的頭部，并密切注意幼兒的呼吸、面色以及哭聲變化等情況。如出現(xiàn)嘔吐等異常情況及時報告醫(yī)生，立即終止檢查，進行處理[6]。

2.2.3 眼底照相后的宣教：為預防感染，早產兒檢查后滴消炎藥水一滴。對于門診患兒的家屬，并告知家長留意觀察幼兒是否有眼部分泌物增多、充血及流淚等癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即到醫(yī)院就診。對于需要復查的幼兒，告知家長下次檢查時間。

3 討論

散瞳與檢查的護理配合是眼底照相的重要環(huán)節(jié)，早產兒眼底照相的結果與檢查過程中的護理配合密切相關。早產兒散瞳眼底照相檢查看似簡單，但如果不注意每個環(huán)節(jié)，做的不夠細致，會引起嚴重的不良醫(yī)患后果。因此，要求護理人員在檢查過程中思想高度集中，每個步驟準確到位，密切配合醫(yī)師完成幼兒眼底照相檢查。

我院在2012年年初開展ROP篩查工作前先制定好一套好管理方法，其中上述的護理配合工作是必不可少的。結果：篩查順利進行，56例診斷ROP（9.56%），無感染無局部并發(fā)癥， 以及呼吸暫停、心跳驟停等全身嚴重并發(fā)癥。篩查是發(fā)現(xiàn)ROP的第一步，也是關鍵步驟，護理配合尤為重要。

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篇8

1 健康教育

在靜脈穿刺前，告知家長留置針的優(yōu)越性以及穿刺技術的困難性；告知家長留置針正確的護理方法和注意事項，讓家長了解有關留置針的護理常識，有利于留置針的維護。

2 留置部位的選擇

應根據(jù)患兒年齡、病情、用藥情況等來選擇留置針穿刺部位，主要有頭皮靜脈、四肢淺靜脈、腋靜脈、頸外靜脈、腹股溝靜脈等，不同的留置部位留置時間有明顯的差異。艾芳[1]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)新生兒組頭皮靜脈和上肢靜脈留置時間長于下肢；嬰幼兒組頭皮靜脈留置時間最長，上肢靜脈留置時間次之，下肢靜脈留置時間最短；學齡組四肢靜脈各部位留置時間無差異。故新生兒、嬰幼兒靜脈穿刺首選頭皮靜脈，其次為上肢靜脈。但有顱內出血、新生兒缺血性腦病的患兒，不主張頭皮穿刺，以免搬動頭部而加重出血。對于相對配合的患兒可采用頸外靜脈留置。新生兒應選擇腋靜脈置管，其留置時間比四肢淺靜脈或頭皮靜脈留置時間長，并且易于固定及護理[2]。學齡兒靜脈穿刺選擇上肢留置較好。

3 改進的穿刺和固定方法

3.1穿刺方法 小兒血管壁薄、管腔小，加之穿刺操作時不配合，傳統(tǒng)的穿刺方法常使送管不順利而導致穿刺失敗。陳月英等[3]采用單手送針法，即右手握住重疊的留置針針柄（Y型柄在上、針芯柄在下），以10～15o角直刺血管見回血后確認留置針已進入血管，利用右手拇指頂住Y型柄向前，食指頂住針芯柄抽向后，拇指食指迅速錯位，使軟管與針芯分離5mm左右，此時留置針的軟管正好覆蓋并超出針芯尖端，借助針芯的硬度將留置針軟管全部送入血管內。此方法不僅穿刺成功率高，而且可以減少人力，值得在兒科推廣使用。對血管細、血容量不足、休克的患兒穿刺時胡小薇等[4]采用左手繃緊皮膚，右手持針翼，呈15～30°角刺人，見回血后降低角度，繼續(xù)進針2mm左右，左手繼續(xù)繃緊皮膚，右手持續(xù)緩慢注入生理鹽水，使穿刺部位血管充盈，防止盲目送管穿破血管。在行走彎曲的血管如大隱靜脈、新生兒頭皮靜脈等，采用分多次逐步將針芯退出的方法，使外套管在血管的行走過程中盡可能有針芯支撐，順利通過彎曲部位，有利于提高穿刺成功率。

3.2固定方法

3.2.1頭部靜脈的固定 患兒好動，出汗多，常規(guī)固定法留置針的敷貼容易松脫，出現(xiàn)脫管，影響留置時間。在常規(guī)固定的基礎上，黃文Z等[5]在小兒頭部留置時，用5號彈力網套套進患兒頭部，能有效延長留置時間，由于彈力網套的彈力及透氣性能好，不會給患兒帶來不舒適；張彥琴[6]提出用彈力繃帶繞一周固定留置針和敷貼，舒適透氣，無刺激，不粘毛發(fā)，可以觀察留置針局部的皮膚和血管情況；黃明桂[7]提出用手術網套帽固定留置針，避免或減少了由于戴取帽、枕頭、蓋被、穿脫衣服、患兒手拉等各種外力對留置針的摩擦，防止機械性靜脈炎及外滲或脫管的發(fā)生，起到了安全留置的作用。

3.2.2四肢靜脈的固定 利梅芬等[8]通過研究提出：8字型固定法比常規(guī)固定法、紙板固定法效果更好、留置時間更長。其方法為在常規(guī)固定的基礎上，用4.8cm寬的醫(yī)用紗布繃帶繞兩周后，按“8”字走向圍繞腕或踝關節(jié)纏繞一周，繃帶末端用膠布固定；靳鐵霞[9]提出采用2號網狀（ A 型）彈力繃帶固定新生兒四肢淺靜脈，使留置針不易滑出，達到保留效果。新生兒肢體活動時順應性好，不影響局部血液循環(huán)，便于觀察穿刺部位，同時減輕夾板固定帶來的不適及避免新生兒躁動時夾板誤傷對側肢體。新生兒小手戴棉質手套，腳部穿松緊適度的襪子，也可用小毛巾包裹[10]可防止意外脫管，延長留置時間。

4正確的封管技術是留置成功的關鍵

4.1封管液選擇

4.1.1生理鹽水 生理鹽水能維持細胞外液容量和滲透壓， 與體內鈉水平衡及血液循環(huán)密切相關，其封管不受病種限制，尤其適用于有出血傾向、 凝血機制障礙和肝腎功能不全等不宜應用肝素鈉的患者。黃麗等[11]對383例使用靜脈留置針患者用生理鹽水進行封管，377例均通暢，通暢率達98.43%，達到預期效果。有報道[12]生理鹽水可代替肝素鹽水為66例患兒留置針封管，其作用可維持16h。劉婷婷[13]等通過研究提出封管劑量為2ml，采用 5 U/ml 的稀釋肝素液封管與生理鹽水封管，兩組不同封管溶液對小兒靜脈留置針留置時間的影響差異無統(tǒng)計學意義。建議臨床采用生理鹽水對小兒靜脈留置針封管。生理鹽水封管操作簡單、不需配制、避免污染，是一種符合生理要求、安全、經濟、有效的封管方法。

4.1.2肝素鈉稀釋液 肝素是一種硫酸化的帶高負電荷的酸性粘多糖混合物，可抑制血小板粘附、聚集和釋放，是一種高性能的抗凝血物質。稀釋后可作為留置針封管液，可防止血液回流造成的血液凝固，減少靜脈血栓形成，保持血管通暢，現(xiàn)作為常規(guī)封管液用于臨床。袁亞梅等[14]認為使用25U/ml的肝素鈉封管液封管，其封管效果明顯優(yōu)于生理鹽水封管液。也有學者認為，小兒患者 5U/ml的肝素鈉鹽水 2ml 封管安全系數(shù)高，能延長留置時間，效果優(yōu)于生理鹽水封管[15]。饒慶華等[16]經過對77例肝素鹽水封管前后出凝血時間、血小板、紅細胞均值對比，差異無顯著性意義，認為肝素液封管對血液病患兒并非禁忌。除了有明顯的出血傾向者外均可選用，肝素封管液在保留時間上優(yōu)于生理鹽水。對于有心血管疾病、血液呈高凝狀態(tài)、哭鬧較多的患兒應選用肝素鹽水封管，除了有輔助治療作用外，還可以減少堵管率。臨床應根據(jù)患兒病情、自身情況、輸入藥液等合理選擇封管液。

4.2封管方法

4.2.1注射器直接封管 當輸液完畢時，關閉調節(jié)器，將頭皮針與輸液器銜接處分離，頭皮針連接已抽取3～5 ml肝素鈉封管液或生理鹽水的注射器，將頭皮針輕輕向外拔，只留針尖斜面在肝素帽內，緩慢推注封管液，推注完后先關閉夾子再迅速拔出頭皮針，使套管形成雙重正壓，防止血液回流，避免凝血堵管。此法臨床使用較普遍。

4.2.2輸液器輸入液封管 方紅霞等[17]通過對45例直接使用輸液器內最后一組等滲溶液輸入的液體（ 5%葡萄糖注射液或 5%葡萄糖注射液加抗生素）和40例用生理鹽水進行正壓封管的研究表明，兩者在保留時間、堵管率、淺靜脈炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。操作方法：左手固定肝素帽，右手將輸液頭皮針向外拔 2/3， 右手拇指和中指固定頭皮針尾部， 食指固定肝素帽， 左手拇指和食指將輸液器滴管上端反折 ， 同時左手中指與大魚際肌捏住茂菲氏滴管用力擠壓 3～ 5s ， 將茂菲氏滴管及其下端的液體持續(xù)壓至血管內， 與此同時右手將頭皮針逐漸拔出肝素帽， 拔出后可見針頭處有較大壓力的液體噴出。輸液器內原液壓力封管可以替代生理鹽水封管， 而且操作簡便，不會引起血漿 pH 值、滲透壓的改變，也不會激活凝血系統(tǒng)，同時，對局部血管刺激小，不易引起靜脈炎。所以，使用輸液器內液體直接封管對出凝血功能正常的患者，是簡單可行的封管方法。

4.2.3可來福接頭封管 輸液接頭與可來福接頭分離時，可自動產生瞬間正壓，將留置針軟管內液體向前推進，血液不能反流入管形成血栓而達到封管目的[18]。此方法價格較昂貴，不易普及。

5 留置時間及影響因素

5.1留置時間 在我國尚無統(tǒng)一的標準，美國輸液護理學會將套管針的留置時間規(guī)定為3～5d [19]。有研究認為，只要沒有發(fā)生堵管和滲漏，留置7d是完全可以的。

5.2影響因素 留置針在臨床使用過程中會出現(xiàn)靜脈炎、接觸性皮炎、套管堵管、液體外滲、脫管等多種并發(fā)癥，均可致置管失敗，需更換其它部位重新穿刺，增加患兒的痛苦和住院費用。

6臨床應用范圍

6.1輸液、輸血 留置針能滿足危重患兒的搶救、脫水患兒的補液，等同于建立一條開放的靜脈通道，便于隨時用藥利于搶救，還可隨時停止輸液接受檢查，為靜脈輸液提供了方便。

6.2采血標本 使用留置針可動脈置管[20]或靜脈置管[21]，可多次留取血標本送檢查，不影響化驗結果[20，21]。減輕了患兒的痛苦及恐懼心理，減輕了護士的工作量。動脈置管可多次采血做血氣分析、生化、血常規(guī)等檢查，靜脈置管可做各項生化指標和血常規(guī)檢查，為連續(xù)監(jiān)測血化驗提供了便利。在動脈置管采集血液標本時[20]，先用 5ml 注射器將前端含有肝素稀釋液血液2ml抽出棄去，后用血氣針及注射器分別抽血氣和其他血標本，最后用肝素稀釋液封管；如在輸液中采血，停止輸液3min后[21]，先抽1ml含藥液的血液棄去，更換注射器后才取所需的標本血量。封管期間取血時也應同樣先抽1ml含封管液的血液棄去，更換注射器后才取血標本。

7護理要點

穿刺者的穿刺技術應熟練，嚴格無菌操作，正確選擇保留位置。使用過程中要加強巡視，嚴密觀察局部皮膚顏色有無蒼白、發(fā)紅、腫脹，血管有無條索狀改變，根據(jù)輸液是否通暢、局部有無紅腫及患兒的面部表情、哭聲來判斷有無套管堵塞、滲漏、靜脈炎等，出現(xiàn)上述情況及時拔針，局部用碘伏消毒，并酌情用50%的硫酸鎂濕敷或爐甘石外涂患處。

8護理展望

靜脈輸液是兒科工作的重點和難點，是所有護理工作的重中之重，小兒靜脈留置針的使用大幅度減輕了護士的工作量，提高了護士的工作效率，真正實現(xiàn)了把護士交給患者，護士有更多的時間去護理和關心患者，為患者提供優(yōu)質、全程、無縫隙的護理。但在臨床實踐中，留置針在兒科的使用仍然存在很多問題：①如何制定出更規(guī)范的護理措施減少留置針局部感染、過敏性皮疹的發(fā)生，使留置針達到預期的留置目的，是護理研究者共同探討的科研課題；②如何改進固定方法使小兒留置針的固定更加穩(wěn)固、舒適，不致脫管和拔管，充分發(fā)揮留置針的優(yōu)勢，使每個使用留置針的患兒都能得到安全與舒適的護理，是護理人員今后探討和研究的方向。

致謝以下參考文獻作者。

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篇9

早產兒是指胎齡未滿37周，出生體重≤2 500 g，身長≤47 cm的新生兒。由于早產兒各器官形態(tài)和生理功能發(fā)育不夠成熟，生活能力弱，國內報道死亡率為12.7%～20.8%［1］，另外，足月新生兒具有相對成熟的胃腸動力，早產兒胃腸動力發(fā)育不成熟［2］。早產兒尤其是極低出生體重兒，經胃腸道喂養(yǎng)的建立有許多困難，通常需要管道鼻飼，甚至腸道外全靜脈營養(yǎng)［1］。早產兒生長發(fā)育快，營養(yǎng)需要量高，正確的喂養(yǎng)比足月兒更重要。因此合理喂養(yǎng)，是提高早產兒存活率和生存質量的關鍵，也是長期探索的問題。本文對近年來早產兒腸道內喂養(yǎng)一些常見問題的研究進展綜述如下。

1 開始經胃腸喂養(yǎng)的時間

大多數(shù)早產兒出生后24 h出現(xiàn)腸鳴音，因為腸鳴音是腸蠕動出現(xiàn)的最早臨床標志，所以，待腸鳴音出現(xiàn)后方開始胃腸喂養(yǎng)較為合適。對體重＞1 500 g，無明顯肺部疾患，并不需要輔助呼吸者，可在24 h內開始喂養(yǎng)，但對體重更小的嬰兒；或有新生兒窒息需機械通氣者可延遲胃腸喂養(yǎng)；極低體重兒大多數(shù)情況下可于生后3天內開始第1次喂養(yǎng)。

2 乳類選擇

適用于早產兒的乳類僅限于母乳和配方乳，權衡利弊，對早產兒實施母乳喂養(yǎng)勢在必行［3］。

2.1 母乳 母乳富含長鏈多價不飽和脂肪酸和免疫成分，可增加新生兒胃腸道防御功能。早產兒母乳比足月兒母乳有較高的蛋白質、熱量、鈣和鈉含量，足月兒母親的奶不適合喂給早產兒，因奶的營養(yǎng)成分不夠［4］，所以應鼓勵早產兒母親喂哺母乳。但早產兒母乳中某些成分仍不能滿足其生長需求，母乳喂養(yǎng)早產兒至生后1個月末，母乳中蛋白、鈉、鈣的量已明顯不足，早產兒完全經腸道喂養(yǎng)時，即需加入母乳強化劑，直至體重＞2 000 g［4］

2.2 早產兒 配方奶在母乳不足或母體疾病禁止哺乳的情況下，應選用早產兒配方奶，早產兒配方奶與牛奶相比較，首先降低了牛奶中的總蛋白質，以減輕早產兒腎臟負荷；其次乳清蛋白/酪蛋白比例接近母乳，其含有的β乳球蛋白經酶分解后抗原性低，蛋白質利用增多；此外還增加了不飽和脂肪酸的含量，調整了礦物質比例，其營養(yǎng)價值較牛奶或普通配方奶更接近母乳［5］。但早產兒配方乳的不足是缺乏長鏈多價不飽和脂肪乳和免疫成分，且其高蛋白含量易導致高氨基酸血癥、代謝性酸中毒、壞死性小腸結腸炎等［6］。早產兒配方乳喂養(yǎng)持續(xù)至體重＞2 000 g后可以轉用足月配方乳［4］，所以，早產兒人工喂養(yǎng)過程應嚴格監(jiān)測體重增長情況，及時更改配方奶。

3 早產兒喂養(yǎng)的

喂養(yǎng)時采用頭高腳低位(呈20°角)，早產兒體重增加明顯，并發(fā)癥也少，也有較多采用半臥位姿勢，喂奶后抱起拍背10 min左右，喂奶后取右側臥位，促進胃排空。張躍娟［7］試驗早產兒每次喂養(yǎng)后采取俯臥位，對胃殘留量測定結果顯示胃排空效果明顯優(yōu)于仰臥位，但此臥位不利于觀察病情，尚存有爭議。

4 喂養(yǎng)方法

胎齡33周～34周者可盡快適應喂養(yǎng)，喂養(yǎng)最長時間為20 min，其余奶量由管喂供給，胎齡

4.1 經口喂養(yǎng) 用于體重較大、吸吮和吞咽能力較好的早產兒。

4.1.1 直接哺乳法 有吸吮和吞咽反射的早產兒，可直接哺母乳或奶瓶喂食，用奶瓶時奶汁要充滿，避免吸入大量空氣。喂食時采取半臥姿勢，喂食時間≤15 min～20 min，以防過于疲勞。每次喂食15 min～20 min后輕拍背部使打嗝，喂食后采取右側臥位，以促進排空及當有返流時可減少誤吸的危險。

4.1.2 滴管喂養(yǎng)法 抬高患兒頭肩部，用滴管沿患兒口角一側，一滴一滴地依照患兒的吞咽速度來給予，奶量按醫(yī)囑給予，奶源為母乳，3 h/次。滴管喂養(yǎng)通過反復刺激，反射得到強化，鍛煉了患兒的吸吮及吞咽功能，使患兒在生長過程中逐漸獲得足夠的營養(yǎng)滿足機體的需要，在其吞咽過程中，覓食反射增強促進神經系統(tǒng)發(fā)育，使胃腸蠕動加強、消化功能加強、營養(yǎng)狀況好轉、機體免疫力增強、減少并發(fā)癥。

4.2 微量喂養(yǎng) 腸道微量喂養(yǎng)作為對胃腸道的生物刺激，可提高早產兒的胃排空率，改善對喂養(yǎng)的耐受性，縮短到達全量喂養(yǎng)的時間［10］。其中早期微量喂養(yǎng)是指對出生后24 h內的早產兒給予＜1 ml/Kg．hr的量進行喂養(yǎng)［11］?？蛇x用經口喂養(yǎng)、間歇胃管喂養(yǎng)和持續(xù)胃管喂養(yǎng)法，在接受微量喂養(yǎng)的同時進行全腸道外靜脈高營養(yǎng)治療［12］。

4.3 胃管喂養(yǎng)

4.3.1 間斷胃管喂養(yǎng) 經鼻腔插入新生兒5 Fr，其長度為耳垂至鼻尖到胸骨下端，插入胃管后注入空氣，聽到注入空氣的聲音證實胃管在胃內，將患兒24 h所需奶量平均分次灌注，2 h/次～3 h/次，在每次灌注前應抽吸胃內容物，如殘留奶量大于前次喂奶量1/3以上者，則減量或暫停1次；無殘留，每次增加奶量1 ml～2 ml；出生體重

4.3.2 持續(xù)胃管喂養(yǎng) 適用于對間歇胃管法不能耐受，胃中殘留量較多或出生體重≤1 500 g，反應能力差，無吞咽吸吮，有胃返流的新生兒。用10 ml注射器按需要量取奶汁，放置到輸液泵上，通過連接導管接入胃管輸奶1 ml/h～5 ml/h的速度將全天的奶量持續(xù)緩慢注入胃內，能使奶液持續(xù)吸收，減少胃潴留及食物返流的發(fā)生。葉永青報道，持續(xù)胃管喂養(yǎng)的胃食道返流率為3.9%，而間歇胃管喂養(yǎng)胃食道發(fā)生率高達20%。這說明早產兒胃食道返流率與鼻飼方式有關［15］。持續(xù)胃管喂養(yǎng)能減少早產兒特別是極低出生體重兒由于間歇胃管喂養(yǎng)所致的胃食道返流、腹脹、嘔吐、誤吸等喂養(yǎng)并發(fā)癥，但其本身也存在容易感染、操作不方便等問題，所以不管何種鼻飼喂養(yǎng)方式的早產兒最好能輔以患兒非營養(yǎng)性吸吮，使其盡快從鼻飼方式轉為經口喂養(yǎng)。

5 非營養(yǎng)性吸吮

在每次鼻胃管喂養(yǎng)前，喂養(yǎng)過程中及其后給予早產兒吸吮無孔橡皮各5 min，每次共吸吮15 min，7次/24 h～8次/24 h，吸吮期限2周［16］。通過非營養(yǎng)性吸吮的訓練，能幫助早產兒建立有節(jié)律的吸吮模式［17］，可顯著加快胃腸蠕動，加速胃腸道排空，促進早產兒吸吮反射的建立，減少喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生，機制可能是通過加快吸吮反射的成熟，調節(jié)胃腸肽水平，刺激胃腸道的生長發(fā)育與成熟。綜上所述，早產兒的喂養(yǎng)以自吮為最好的喂養(yǎng)途徑，對吸吮吞咽機制不成熟的早產兒，在腸外營養(yǎng)基礎上采用早期微量喂養(yǎng)(MEN)及非營養(yǎng)性吸吮(NNS)措施，在經胃管分次喂養(yǎng)的同時進行NNS，能通過口腔內的感覺神經纖維興奮迷走神經，可以改變胃腸調節(jié)肽的水平，刺激胃腸道的發(fā)育與成熟，根據(jù)早產兒的進食能力和病情選擇喂養(yǎng)方式，使早產兒得到更加科學合理的喂食，滿足了他們在營養(yǎng)方面的特殊需求，從而提高了早產兒的生存率。

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篇10

[關鍵詞] 極低出生體重兒； 護理

[中圖分類號] R248.4 [文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-07-173-01

極低出生體重兒(VLBWI)是指胎齡已超過28周而未滿37周，出生體重1000～1499g的早產兒。胎齡愈小，體重愈低，死亡率愈高。國內報道在63％-74％，其中體重

1 護理要點 在護理極低出生體重兒的過程中，應嚴密觀察體溫、脈搏、心率、呼吸、體重、大小便情況、吸吮能力、皮膚彈性等全般狀況，把好四關，即：保溫、呼吸管理喂養(yǎng)、預防感染。

2 體溫管理 極低體重兒特別表現(xiàn)為皮膚的未成熟性和體表面積相對較大，很容易陷入低體溫狀態(tài)，為便于醫(yī)務人員操作和搶救，所有患兒人院時先置于遠紅外搶救輻射臺上保暖，用3M易撕敷料膠帶粘貼好膚溫傳感器，保持其膚溫36.5-37.0℃．室溫24～26℃，相對濕度55％～65％。病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑轉入暖箱中保暖，根據(jù)患兒體重和日齡凋節(jié)箱溫，暖箱中相對濕度50％～60％。每4小時測體溫1次，保持患兒體溫在36～37℃。

3 呼吸管理 極低體重兒由于呼吸中樞功能不成熟，肺泡換氣面積相對較小。肺表面活性物質產生及分泌不足，呼吸肌和胸廓軟弱等原因，常出現(xiàn)呼吸暫停或發(fā)紺等。故人院后取平臥頭肩稍抬高位。頭偏向一側,立即清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢,嚴密觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、皮膚顏色、心率、血氧飽和度，根據(jù)病情、血氧飽和度和血氣分析結果選擇是否需要給氧及給氧的方式。給氧濃度為30％～40％，使血氧飽和度維持在90％～95％。由于長時間吸高濃度氧易發(fā)生肺損傷、早產兒視網膜病、神經系統(tǒng)損傷，因此在護理工作中注重早產兒的氧療管理工作，嚴格掌握氧療指征，吸氧期間仔細觀察病情變化和血氧飽和度監(jiān)測情況并定期監(jiān)測血氣，嚴密觀察其缺氧癥狀是否改善。呼吸暫停是指一段時間內無呼吸運動、呼吸停止20秒或更長，多伴有青紫和心率減慢(HR

4 喂養(yǎng) 對不伴有消化道疾病的早產兒，主張早期喂養(yǎng)。對可能發(fā)生低血糖者，出生后1小時開始喂5%葡萄糖，若無嘔吐，腹脹，可試喂母乳或稀奶(1:8)，對胎齡稍大、吸吮反射良好的早產兒，可直接用奶瓶喂養(yǎng)，為了防止誤吸而引起吸人性肺炎的發(fā)生，開始僅給5ml 10％的葡萄糖，然后是母乳,每2小時喂奶一次。根據(jù)體重及吃奶情況調整奶量?？梢悦看?mL起試喂，24小時后吃奶順利可每次逐漸增加0.5-2mL，注入時置患兒于仰臥頭高位，也可通過微量注射泵緩慢注入。胎齡80次/min的早產兒，改用鼻飼管喂養(yǎng)，以母乳作為首選，其次可選用奶：水為2:1的牛奶，由少到多，少量多次，速度不宜過快，奶量可按每次2-4ml／kg體重，每2-3h 1次，l～2d后每天較前1天增加1-2ml，哺乳中要注意觀察患兒是否有呼吸暫停、腹脹、嘔吐，腸鳴音減弱或便血等現(xiàn)象發(fā)生，如有上述情況，立即停止喂奶，待患兒胃腸功能恢復后再行喂養(yǎng)。對于不能進食的患兒出生后5-7天開始予完全腸道外靜脈營養(yǎng)支持。與足月新生兒相比，早產兒生理性體重下降期相對較短，體重多在生后第5-6天開始回升，故每日測體重1次，及時調節(jié)喂養(yǎng)量，以體重保持在每日增加10-30g為宜。

5 預防感染 極低體重兒抵抗力極端低下，加之皮膚的未成熟性，即使無外來損傷。只是由于皮膚與床墊的長期接觸，或自身尿糞污染都可使感染急速播散和加重。另外曖箱內的高溫高濕狀態(tài)，醫(yī)護人員的手、氣管插管、監(jiān)護裝置、膠布等，都是誘發(fā)感染的危險因素。所以護理時除嚴格執(zhí)行消毒隔離原則及加強基礎護理外，還應做到以下幾點：入室前后，操作前后洗手消毒；體溫計、血壓計袖帶、聽診器做到個別專用；非損傷性管理．給予有效的靜脈置管，減少頻繁穿刺造成皮膚損傷與感染。監(jiān)護時敷貼裝置應盡可能小范圍，并在皮膚上涂抹防意外故障的處理技能。在繁忙的工作中尤應注意，稍有疏忽就會給患者帶來不必要的痛苦，因此在工作中應不斷地學習探索，刻苦鉆研專科技術，提高?？扑?。提升自身素質，增加服務內涵,防止差錯事故的發(fā)生，推動fIIL液凈化事業(yè)的發(fā)展。

6 嚴密觀察病情變化 VLBWI屬高危兒，即使經過一段時間的治療病情好轉后也會隨時可能發(fā)生變化，因此NICU的護士應嚴密觀察患兒的生命體征，保證各種監(jiān)護器正常運轉，搶救物品及儀器處于備用狀態(tài)，每班要詳細記錄患兒的體溫，呼吸，對外界刺激的反應，吃奶及大小便情況。

綜上所述，在VLBWI的護理過程中，全方位的精心護理是保證VLBWI存活和提高生存質量的關鍵，同時對年輕父母的健康教育也很重要。因此在VLBWI出院始建立健康聯(lián)系卡，制定健康教育計劃，開通VLBWI健康咨詢熱線，安排年資高，經驗豐富的新生兒科醫(yī)生和護士解答家長在喂養(yǎng)過程中遇到的問題，指導家長正確喂養(yǎng)和護理的方法，對VLBWI神經系統(tǒng)發(fā)育，聽力，視力，運動能力等進行定期跟蹤觀察1-2年，以利及早發(fā)現(xiàn)問題及早干預，改善遠期成長目標。從我科出院的VLBWI定期到兒童保健科就診隨訪，進行正規(guī)系統(tǒng)的積極干預，并指導家長育兒知識和措施，以提高VLBWI的生活質量。

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