摘要：如今企業(yè)養(yǎng)老保險作為社保系統(tǒng)中的重要構(gòu)成之一，能夠在很大程度上提高大眾生活水平并保證社會制度的穩(wěn)定。然而雖然我國相繼制定了有關(guān)政策保障養(yǎng)老保險制度，但是其在企業(yè)中的管理仍舊存在很多問題。本文通過對企業(yè)養(yǎng)老保險重要性的了解，分析目前企業(yè)養(yǎng)老保險管理中存在的問題，并制定有針對性的解決措施，以此完善養(yǎng)老保險制度，促進(jìn)其健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：企業(yè)管理;養(yǎng)老保險;優(yōu)化措施

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，企業(yè)各方面的制度也日益趨于完善。社會保障政策歷來都是人民群眾關(guān)注的焦點，直接關(guān)于其切身利益，特別是養(yǎng)老保險。所以經(jīng)營組織需安裝我國有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)的員工養(yǎng)老保險體系，定期為員工繳費。如今，如何推動養(yǎng)老保險管理的發(fā)展與改革，顯然已變成社會改革中的重要問題。

1養(yǎng)老保險概述

養(yǎng)老保險(社會基本養(yǎng)老保險)為我國依照相關(guān)規(guī)定，基于為人民提供保障而制定的化解勞動者退休或者由于年齡大而失去勞動力的基本生活需求困擾的社保制度。其作為社保體系中不可或缺的構(gòu)成因素，作為社保五大保險種類之一，能夠全面為老年基礎(chǔ)生活需要提供安全保障，并且提供安穩(wěn)的生活來源。企業(yè)養(yǎng)老保險有強(qiáng)制、互惠、社會的特點，其屬于國家規(guī)定務(wù)必執(zhí)行，無論是組織還是個人全部應(yīng)遵守規(guī)定。

2企業(yè)養(yǎng)老保險的重要性

[摘要]目的：設(shè)計構(gòu)建醫(yī)療保險制度的評估框架與指標(biāo)體系。方法：將社會學(xué)關(guān)注的“公平、效率、質(zhì)量”與管理學(xué)關(guān)注的管理主要環(huán)節(jié)“制度、經(jīng)辦、運行、制約因素”兩種思維進(jìn)行融合，提出醫(yī)療保險制度評估的指標(biāo)體系。結(jié)論：可以從“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“運行結(jié)果”及“宏觀環(huán)境和制約因素”四個維度對醫(yī)療保險制度進(jìn)行評估。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險制度；評估；指標(biāo)體系

由于特定的歷史背景和發(fā)展階段，我國醫(yī)保制度改革在很長一段時間內(nèi)主要著眼于快速推進(jìn)制度建設(shè)，對制度實施效果進(jìn)行的評估主要針對不同人群分別開展，比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保評估、新農(nóng)合試點評估等，評估辦法注重定性評價，定量分析相對較弱，還沒有形成統(tǒng)一、科學(xué)的全民醫(yī)保評價指標(biāo)體系。本文在既往相關(guān)理論和國內(nèi)外文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，提出我國醫(yī)療保險制度評估的概念框架與指標(biāo)體系。

1醫(yī)療保險制度評估的目的與基本原則

對醫(yī)療保險制度進(jìn)行評估的目的，一是保障我國基本醫(yī)療保險制度的正確發(fā)展方向，二是監(jiān)測基本醫(yī)療保險的正常運行，三是為基本醫(yī)療保險的動態(tài)發(fā)展提供連續(xù)性數(shù)據(jù)監(jiān)測。圍繞上述目標(biāo)，構(gòu)建醫(yī)療保險評估指標(biāo)體系，既要著眼未來和長遠(yuǎn)，又要立足當(dāng)下的實踐和數(shù)據(jù)可得性，盡可能務(wù)實、可操作，避免空洞、抽象、沒有方向性。

2醫(yī)療保險制度評估框架與指標(biāo)體系

【摘要】隨著我國醫(yī)療保障覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門存在的問題日益凸顯，如管理不規(guī)范、工作事務(wù)繁多、工作人員配備不足、職業(yè)發(fā)展受限等。以典型地區(qū)德國、法國、日本及我國臺灣地區(qū)為例，探究在社會保險制度的模式下醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度如何運行，對我國大陸地區(qū)新醫(yī)改政策背景下醫(yī)院醫(yī)療保險管理的發(fā)展具有一定啟示。

【關(guān)鍵詞】社會醫(yī)療保險；典型地區(qū)；醫(yī)院醫(yī)保管理

我國在建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度之時要求建立專門的醫(yī)院醫(yī)保管理部門，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的設(shè)立是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入要求之一，也就是說，醫(yī)院醫(yī)保管理隨著基本醫(yī)療保險制度改革應(yīng)運而生。據(jù)社會保障公報顯示，2005—2015年間我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險所覆蓋的人群由1．38億增長到2．89億，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險所覆蓋的人群由0增長到3．77億，新農(nóng)合所覆蓋人群由1．79億增長到6．7億人口。隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)?；鹑諠u擴(kuò)大，醫(yī)保已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的重要部分。醫(yī)療服務(wù)提供者與購買者之間必然需要潤滑劑，醫(yī)保管理部門就需要發(fā)揮銜接、橋梁的作用。但目前醫(yī)院醫(yī)保管理上仍存在許多特殊問題，如管理工作不規(guī)范、工作內(nèi)容冗雜、工作人員升遷機(jī)會較少、工作積極性低［1］。目前，醫(yī)院醫(yī)保管理尚未形成完整的學(xué)科體系，現(xiàn)有研究多從醫(yī)院內(nèi)部管理出發(fā)研究其存在的問題，很少從醫(yī)療服務(wù)體制的角度來分析。本研究以實行社會保險制度的典型地區(qū)德國、法國、日本和我國臺灣地區(qū)為例，比較不同體制下的醫(yī)院醫(yī)保管理制度，對我國大陸地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理制度的發(fā)展具有一定啟示。

1醫(yī)院醫(yī)療保險管理的典型地區(qū)經(jīng)驗

1．1德國。德國推行社會醫(yī)療保險制度模式，一方面國家通過政策、法律進(jìn)行總體的宏觀調(diào)控使醫(yī)療資源能夠公平、合理地進(jìn)行配置，讓居民享有更好的衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，市場有法定保險機(jī)構(gòu)和私人保險機(jī)構(gòu)，國家以強(qiáng)制性的方式要求職工購買法定醫(yī)療保險，這部分人通過合同方式與法定保險機(jī)構(gòu)簽訂合同，而私人保險機(jī)構(gòu)則根據(jù)自身意愿來進(jìn)行選擇［2］，這種強(qiáng)制性的保險制度模式使得其覆蓋了99．8％的德國人口。經(jīng)過歷史的演變，德國目前有7類法定醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，無統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，無論是法定保險機(jī)構(gòu)還是私人保險機(jī)構(gòu)，患者都可自由選擇投保基金。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是非營利性的，其運作模式是垂直管理，自我籌集并管理基金，設(shè)有管理委員會和董事會，有獨立的財權(quán)和人事權(quán)利，與政府其他開支項區(qū)分開，管理委員會由投保人和企業(yè)雇主代表組成，可投票協(xié)商任免董事會成員，董事會則負(fù)責(zé)組織日常事務(wù)。其還加入了醫(yī)療保險公司協(xié)會進(jìn)行行業(yè)自律，受到聯(lián)邦醫(yī)保局、醫(yī)師協(xié)會等監(jiān)管。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)生、醫(yī)院以及被保險人都各自簽訂了合同［3］，以保證醫(yī)生服務(wù)價值能夠充分體現(xiàn)以及投保人能享有公平、有效的基本醫(yī)療服務(wù)。1．2法國。法國推行全民醫(yī)療保險制度，主要由基本醫(yī)療保險制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險及私人保險制度三部分組成，覆蓋了法國絕大多數(shù)人口［4］。投保者持有社會保險卡到事先簽約的主治醫(yī)生處看病，如有需要再轉(zhuǎn)診到國家公共醫(yī)療系統(tǒng)里的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。大部分的公立、私立醫(yī)院都是協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其區(qū)別主要在于患者就診時疾病報銷的比例。法國醫(yī)保主管機(jī)構(gòu)是法國社會醫(yī)療保險局，主要負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)定醫(yī)療服務(wù)的報銷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；鸬墓芾硎怯煞菭I利性的基金會進(jìn)行統(tǒng)一管理，采取理事會的管理模式，理事會包括投保人、委員會代表，基金會的管理費是從保險基金中按一定比例進(jìn)行撥付。醫(yī)療保險基金的來源主要包括單位、雇員以及國家稅收，其通過社會保險和家庭補(bǔ)助征收聯(lián)合會下地方的征收聯(lián)盟進(jìn)行統(tǒng)一征收，各基層基金委員會再根據(jù)上報申請將保費匯入投保人的賬戶中。保險基金收支兩條線，互相制約，受到立法機(jī)關(guān)、社會醫(yī)療保險局的監(jiān)管。1．3日本。日本實行全民保險制度，具有強(qiáng)制性，其主要分為三類：健康保險、國民健康保險以及老人保健。健康保險的投保對象為企業(yè)雇員，其又分為政府主管和工會主管，政府主管的投保人多數(shù)為中小企業(yè)的雇員，工會主管的則是大企業(yè)或同行業(yè)多數(shù)企業(yè)組成的工會組織進(jìn)行管理。國民健康保險面向的投保對象是農(nóng)民和自營個體戶。參與全民保險制度的投保人只需支付20％～30％的醫(yī)療費用［5］。老人保健則是針對國家日益老齡化的趨勢所設(shè)立，由個人、國家及保險機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)，個人所負(fù)擔(dān)的費用不超過10％。日本的全民保險福利性高，除了日常的醫(yī)療費用外，其產(chǎn)生的額外費用如伙食費、探視的慰問費也一并支付。醫(yī)?；鹬杏赏侗Ｈ死U納的保險費和稅收組成。日本的醫(yī)療保險主管機(jī)構(gòu)是勞動厚生省，其負(fù)責(zé)政策的制定、監(jiān)督及管理，醫(yī)療保險管理實行行會管理，由投保人、企業(yè)單位代表組成，具有獨立性，負(fù)責(zé)日常的保險業(yè)務(wù)，其按照勞動厚生省制定的費用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費用，受到基金會和團(tuán)體聯(lián)合會的監(jiān)管。1．4中國臺灣地區(qū)。我國臺灣實行全民健康保險制度，屬于強(qiáng)制性社會保險，以政府主導(dǎo)、運行，覆蓋率達(dá)99％的臺灣人口，投保人均享有公平的基本衛(wèi)生服務(wù)，可使用健康保險IC卡到任意1家特約醫(yī)療院享受醫(yī)療服務(wù)［6］，在就診時根據(jù)投保人職業(yè)身份繳納掛號費及部分需負(fù)擔(dān)的費用，而不以所患疾病區(qū)別繳納費用，持有“新希望卡”的弱勢群體則只需繳納掛號費，部分負(fù)擔(dān)費用可全免或減低［7］。臺灣醫(yī)保的主管機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生署，下設(shè)4個平行組織，下屬的中央健康保險局負(fù)責(zé)日常的醫(yī)?；鸬倪\作以及其他日常業(yè)務(wù)，它受監(jiān)理委員會的監(jiān)管。投保人統(tǒng)一將保費交至中央健康保險局，費用協(xié)定委員會與醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)其費用申報情況與其協(xié)商并支付、分配醫(yī)保基金，醫(yī)療服務(wù)提供一方根據(jù)患者就診記錄向健保局申請給付費用，健保局則根據(jù)服務(wù)方申請費用與事先劃定的費用總額進(jìn)行對比，如果申請費用低于給定的費用則全額支付，否則按比例給付，爭議審議委員會負(fù)責(zé)解決中央健康保險局與投保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間出現(xiàn)的爭議。

2對完善我國大陸地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保的啟示

城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險是社會保險的重要組成部分，這項工作直接關(guān)系到個人的切身利益，是一項利國利民的社會安全工程，對廣大城鄉(xiāng)居民后期養(yǎng)老以及社會穩(wěn)定具有重要意義。養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是養(yǎng)老保險管理、經(jīng)辦和服務(wù)的主體，其工作行為直接關(guān)系到基金的安全、政府的信譽(yù)和參保群眾的信心，因此加強(qiáng)和完善城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制和管理工作，是整個經(jīng)辦管理的重中之重。青陽縣城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險管理中心在加快建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系，構(gòu)建和諧青陽，做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)，這期間也是建立健全內(nèi)控制度，并認(rèn)真落實的過程。2016年，青陽縣城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險上級計劃目標(biāo)是參保12.13萬人，其中，繳費8萬人，待遇發(fā)放4.13萬人。2016年，全縣城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險實現(xiàn)當(dāng)年繳費9.48萬人、待遇發(fā)放4.6萬人，超額完成省、市達(dá)的年度工作任務(wù)。2016年，全縣共收繳保費1410萬元，為全縣4.6萬到齡老人發(fā)放養(yǎng)老金4490萬元，符合條件的到齡人員養(yǎng)老金發(fā)放率100%。現(xiàn)筆者將青陽縣養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制工作總結(jié)如下，希望能為廣大工作者提供幫助。

1縣級養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理存在的問題

通過對青陽縣及周邊縣的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)縣級城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管理方面存在以下幾個方面問題：一是內(nèi)控意識薄弱，主要表現(xiàn)在對內(nèi)控的理解存在偏差、對經(jīng)辦各環(huán)節(jié)缺少風(fēng)險防范意識；部分單位負(fù)責(zé)人和從事業(yè)務(wù)操作人員認(rèn)為加強(qiáng)內(nèi)控工作就是加強(qiáng)財務(wù)會計的監(jiān)督管理工作，出現(xiàn)重視財務(wù)忽視業(yè)務(wù)的錯誤認(rèn)識。二是經(jīng)辦規(guī)程制度執(zhí)行力度不夠，目前國家和省主管理部門都制定了一系列規(guī)章制度，并對養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控進(jìn)行規(guī)范，但是由于相關(guān)人員不夠重視，導(dǎo)致相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行力度不夠，造成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制形同虛設(shè)。三是管理混亂等問題，目前養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部多設(shè)置參保登記、財務(wù)、征收、待遇核定等科室，對養(yǎng)老保險進(jìn)行登記、征繳、發(fā)放以及管理等工作，但是由于經(jīng)辦分散，相互制約和溝通不夠，各個環(huán)節(jié)都存在風(fēng)險。

2建議與對策

2.1強(qiáng)化組織機(jī)構(gòu)控制。我縣居保中心根據(jù)實際情況，內(nèi)設(shè)綜合管理股、業(yè)務(wù)股、系統(tǒng)信息股、基金財務(wù)股四個股室。在股室內(nèi)進(jìn)行人員崗位細(xì)分，財務(wù)會計與出納分設(shè)，業(yè)務(wù)上對業(yè)務(wù)受理、復(fù)核、待遇核定分設(shè)受理，對每個業(yè)務(wù)流程結(jié)束都需要分管領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)主管簽字，重大事項須經(jīng)集體研究決定，建立科學(xué)民主、公開透明的決策程序和實施信息通報制度。遵循“便民、快捷、高效”的原則，明確業(yè)務(wù)權(quán)限，科學(xué)確定工作崗位和人員，建立了業(yè)務(wù)經(jīng)辦和財務(wù)會計崗位責(zé)任制，業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員做好參保人登記管理、個人賬戶管理；待遇核發(fā)和系統(tǒng)信息經(jīng)辦管理人員需要共同做好養(yǎng)老保險待遇審核、待遇支付等工作，財務(wù)會計人員根據(jù)業(yè)務(wù)提供的材料和會計核算的相關(guān)要求做好會計憑證填制、會計賬簿登記、編制會計報表及財務(wù)報告等工作，形成責(zé)任明確，相互制約的內(nèi)部制衡機(jī)制。2.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)運行控制。為加強(qiáng)單位管理，落實崗位職責(zé)，強(qiáng)化服務(wù)職能，提高辦事效率，樹立良好的部門形象，結(jié)合我縣居保中心實際情況，制定了相關(guān)的工作制度。另外縣居保中心制定了詳細(xì)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，參保登記、信息變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)完備、材料齊全?？h居保中心按規(guī)定為每位參保人建立個人賬戶，錄入?yún)⒈Ｈ藛T個人基本信息包括姓名、性別、出生日期、身份證號碼、家庭住址、參保日期等，按規(guī)定給每位參保人賬戶計息，并將繳費額與政府對個人繳費補(bǔ)貼同時記入個人賬戶。按規(guī)定為終止繳費人員辦理注銷登記，結(jié)算個人賬戶資金余額，以發(fā)放的形式退到其城鄉(xiāng)專用存折中。居保中心按照檔案管理制度的要求將經(jīng)辦過程中涉及的相關(guān)資料留存、立卷、歸檔和保管，保證原始資料得到很好的保存。2.3完善和加強(qiáng)基金財務(wù)控制工作。我縣居保中心將城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險基金納入財政社會保障基金專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，單獨記賬、核算。按有關(guān)規(guī)定對基金實現(xiàn)保值增值、定期結(jié)息。收入戶存款當(dāng)月全部劃入基金財政專戶，月末零余額管理，每月做好基金支付表，向財政申請撥付發(fā)放資金，確保城鄉(xiāng)居保待遇按時足額發(fā)放，并嚴(yán)格做到個人賬戶養(yǎng)老金由個人賬戶儲存額支付，與基礎(chǔ)養(yǎng)老金分賬管理。根據(jù)檔案管理要求，建立會計檔案管理制度，按照規(guī)定對會計資料進(jìn)行立卷、歸檔、保管。根據(jù)縣居保中心實際情況建立票據(jù)管理制度，對于銀行票據(jù)的取得、使用、保管等由專人負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)保管票據(jù)的人員有單獨的保管保險箱。票據(jù)的填開嚴(yán)格按照有關(guān)要求填開。票據(jù)領(lǐng)用須登記登記簿，寫明領(lǐng)用人、領(lǐng)用時間等。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于國家行政機(jī)關(guān)和企業(yè)事業(yè)單位社會團(tuán)體印章管理的規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合縣居保中心實際，制訂了《青陽縣城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險管理中心印章管理辦法》。縣居保中心的公章、財務(wù)章以及法人印鑒由專人分別保管，印章印鑒按規(guī)定的用途、范圍使用，報單位負(fù)責(zé)人審批使用。印章印鑒有專門的保管設(shè)備。2.4建立完善城鄉(xiāng)居民社保卡管理制度，做好信息系統(tǒng)控制。切實做好城鄉(xiāng)居民社?？òl(fā)行和應(yīng)用工作，結(jié)合我縣實際，制定了社會保障卡管理、發(fā)放制度，并嚴(yán)格執(zhí)行，使持卡人員方便使用社?？ㄏ硎莛B(yǎng)老金領(lǐng)取、保費繳納、個人權(quán)益查詢、銀行金融服務(wù)等基本業(yè)務(wù)功能。按照有關(guān)規(guī)定建立了計算機(jī)場地設(shè)施安全管理制度，確保業(yè)務(wù)信息與外部互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)安全隔離，互聯(lián)網(wǎng)計算機(jī)中不保存涉密信息。建立了信息系統(tǒng)和網(wǎng)路安全防護(hù)系統(tǒng)，對計算機(jī)病毒實時進(jìn)行檢測。對于接入專網(wǎng)的移動存儲設(shè)備，都是先殺毒，再插入，確保計算機(jī)不被病毒感染。信息系統(tǒng)經(jīng)辦人員，每個人都有自己系統(tǒng)用戶名，系統(tǒng)操作后會留下經(jīng)辦人員姓名，明確了各個操作人員的責(zé)任。對于已經(jīng)離職的經(jīng)辦人員，已及時的將其系統(tǒng)用戶名申報注銷。2.5建立和完善內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督。為了提高內(nèi)控執(zhí)行能力，確保社會保險基金安全，我縣結(jié)合城鄉(xiāng)居保經(jīng)辦的實際情況制定內(nèi)部控制制度，并在單位內(nèi)公開，由局基金監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織實施內(nèi)部控制監(jiān)督檢查工作。另外縣居保中心還建立稽核制度，制定稽核計劃，對城鄉(xiāng)居保的參保資格、待遇領(lǐng)取資格、財政補(bǔ)助資金到位、虛報冒領(lǐng)、重復(fù)領(lǐng)取待遇等情況重點稽查，發(fā)現(xiàn)的問題均已及時處理。按照有關(guān)要求縣居保中心按規(guī)定定期向社會披露有關(guān)社會保險的政策法規(guī)、辦事程序和有關(guān)業(yè)務(wù)財務(wù)信息，定期向參保人發(fā)放權(quán)益告知單或者通知參保人到村（居）等服務(wù)大廳用社保卡自主查詢個人帳戶情況。

作者:胡再青 單位:安徽省青陽縣城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險管理中心

摘要:蓬勃發(fā)展的社會保險事業(yè)、日漸增長的工作負(fù)荷和日趨復(fù)雜的事務(wù)對社會保險人才的專業(yè)能力和政策分析能力提出更高要求?；诟母镄枨?，提出課程改革目標(biāo)：培養(yǎng)懂政策、業(yè)務(wù)、技術(shù)的應(yīng)用型人才；培養(yǎng)理論扎實且精通實踐的管理人才等。為落實目標(biāo)，提出課程建設(shè)內(nèi)容：發(fā)展實訓(xùn)平臺并創(chuàng)新利用；搭建多主體參與的社會保險情景決策劇場；凸顯核心流程與關(guān)鍵內(nèi)容；建設(shè)用于實務(wù)與政策分析的案例庫；轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)被動式學(xué)習(xí)為參與式等。

關(guān)鍵詞:社會保險；課程改革；管理；實務(wù)

“社會保險”是勞動與社會保障專業(yè)的主干課程，旨在使學(xué)生掌握社會保險的基礎(chǔ)理論和知識，培養(yǎng)社會保險實踐問題診斷與解決技能，為從事社會保險管理經(jīng)辦及相關(guān)工作奠定專業(yè)基礎(chǔ)。從以往的教學(xué)效果看，因“理論與實踐”、“學(xué)習(xí)與研究”之間的脫節(jié)，學(xué)生對社會保險的新趨勢、新理論、新政策掌握不足，缺乏實踐能力及政策分析能力，難以適應(yīng)社會保險管理經(jīng)辦工作標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、專業(yè)化發(fā)展的要求，學(xué)習(xí)成果難以被政府、公司、高校等認(rèn)可。為適應(yīng)社會保險事業(yè)發(fā)展的需求，拓寬學(xué)生就業(yè)與發(fā)展渠道，需要探索社會保險課程的改革，分析改革需求，明確改革目標(biāo)，轉(zhuǎn)變課程建設(shè)理念，改革課程內(nèi)容與教學(xué)方法，以更好地培養(yǎng)社會保險管理與實務(wù)人才。

1社會保險課程改革需求的提出

1.1社會保險管理經(jīng)辦人才缺口增加，但社會保障專業(yè)人員占比不足。中華人民共和國成立70年來，我國社會保障實現(xiàn)了從部分覆蓋走向全民福祉的發(fā)展目標(biāo)[1]，作為核心的社會保險事業(yè)蓬勃發(fā)展，織就了全世界范圍內(nèi)規(guī)模最大的安全網(wǎng)，但社會保險管理經(jīng)辦隊伍的工作負(fù)荷越來越重，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員與參保人次的比例遠(yuǎn)低于國際平均水平[2]，迫切需要從提升專業(yè)化水平的角度提升效率，對社會保險人才的數(shù)量、質(zhì)量提出更高要求。然而，社會保險事業(yè)管理部門反映，在已有的專業(yè)隊伍中，社會保障專業(yè)背景的人員占比較低，缺乏既懂技術(shù)又懂業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。1.2社會保險課程傳統(tǒng)教學(xué)方式的效果有限，新興實訓(xùn)教學(xué)的內(nèi)容相對滯后。目前，社會保險課程的教學(xué)方式以多媒體講授為主，并重點講授三部分內(nèi)容：側(cè)重理論的教材知識、側(cè)重實踐發(fā)展的熱點討論、聚焦實務(wù)的政策分析與操作，課程內(nèi)容體系覆蓋理論、前沿?zé)狳c、政策設(shè)計與實務(wù)，但單向、灌輸式的教學(xué)方式效果有限[3]。國內(nèi)部分院校的社保專業(yè)開始建立實驗教學(xué)中心，發(fā)展場景化實訓(xùn)，但因開發(fā)周期長、更新慢，實訓(xùn)軟件與實踐也存在一定脫節(jié)[4]。1.3校政企缺乏合作，社會保險課程內(nèi)容不能有效對接社會需求。社會保險課程的內(nèi)容與地方人社局、社會保險事業(yè)管理中心等實務(wù)部門和用人單位的人力資源管理工作緊密關(guān)聯(lián)。面臨機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金制度并軌、醫(yī)療保險制度整合與醫(yī)療保障治理體系優(yōu)化、社會保險費用征繳改革等不斷涌現(xiàn)的新問題、新工作，實務(wù)部門也急需加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)，創(chuàng)造性地探索地方解決方案。然而，相關(guān)院校與實務(wù)部門缺乏有效合作，社會保險人才的培養(yǎng)也未能有效對接社會需求，專業(yè)的區(qū)域影響力不足。

2社會保險課程改革目標(biāo)的討論

一、酒店管理方面需要面對的特殊問題

酒店的資產(chǎn)與其他行業(yè)資產(chǎn)特性有很大不同。但如果在客人買單離開酒店之前員工未及時發(fā)現(xiàn)客人打破餐具并上報吧臺，那么打破的餐具將由員工來賠償，員工收拾洗涮時忙中出亂不小心打破餐具也要員工自己賠償。在星級酒店里，這些碟子盤子杯子的價格相對于員工收入來說都不菲，一般都在50元以上，這意味著員工一個月打破三個，平均十天打破一個就將向酒店賠償200元，而這將占其工資的10%，對其收入的影響顯而易見。餐飲部員工頻繁接觸酒店里的重要財產(chǎn)，瓷器餐具、玻璃器具難免會打碎一些，而這些都將由他們自己負(fù)責(zé)，對于收入本來就不多的他們無疑是雪上加霜。影響到員工收入，必將影響到其工作的積極性，從而給公司帶來危害。如果這能被一個組織納入保險范圍，將對員工和公司都大有裨益。

二、保險思想在員工意外致?lián)p酒店財產(chǎn)管理方面應(yīng)用的基本思路

酒店員工需要一種保險制度來確保其未來的收入不受較大影響，同樣酒店需要一種創(chuàng)新的管理制度來管理這類易損財產(chǎn)，此時酒店員工與酒店在這一點上形成契合，管理酒店易損財產(chǎn)的一種保險制度應(yīng)運而生，但保險公司是無法介入的。如前所述，首先由于信息不對稱，他們無法認(rèn)定員工給公司帶來損失的行為是不小心所為還是故意所為；第二點也是最重要的一點，保險公司開發(fā)這種險種需要耗費一定的人力物力，但從中卻很難獲取足夠的利潤，這些都使保險公司不會進(jìn)入這個領(lǐng)域，而這就需要酒店自身來提供這種保險。酒店充當(dāng)非盈利性的保險人，員工則作為投保人和被保險人，保險標(biāo)的為“民事賠償損害責(zé)任”。酒店成立酒店財產(chǎn)意外損失保險管理小組，在前期工作準(zhǔn)備時，先記錄和計算各種財產(chǎn)意外損失的日發(fā)生量，然后進(jìn)行分類匯總統(tǒng)計，計算出各項財產(chǎn)的平均日損失量，再結(jié)合各項財產(chǎn)的單價和本酒店會計部門對這些易損財產(chǎn)的折舊方法和速率，計算出為保證到期資產(chǎn)重置這一目的，員工所需繳納的保費。保費計算公式：C=（30n×P－k）÷LC代表員工每月所需繳保費，n代表該項財產(chǎn)日破損量，30n代表該項財產(chǎn)月?lián)p失量，P代表該項財產(chǎn)的價格，k代表會計部門對該項財產(chǎn)每月計提的折舊費，L代表參保的員工人數(shù)。為了簡化問題，我們首先以酒店里最常見的易損餐具高腳杯為例，來計算和演示整個保險過程。例如，2010年1月1日一家酒店將200個高腳杯投入使用，每個高腳杯的價格P為60元，會計部門運用平均折舊法將在兩年內(nèi)完成折舊，假定不考慮通貨膨脹和高腳杯兩年后的價格變動，且該酒店有服務(wù)性員工人數(shù)L為60名，高腳杯在該酒店的平均日破損量n為0.4個，計算每名員工每月在高腳杯方面需投的保費C。依以上信息這兩年內(nèi)酒店會計部門應(yīng)從營業(yè)額內(nèi)按每月提折舊費k=500元，合計兩年12000元的折舊費以備2012年1月1日重置這兩百個高腳杯。當(dāng)然這只是會計術(shù)語，因為高腳杯的正常使用壽命并不是兩年，而是遠(yuǎn)超兩年，可能四年甚至十年，所以只要保證在2012年1月1日酒店依然有200個高腳杯，會計的目的重置高腳杯這項資產(chǎn)便是完成了，而事實也是酒店在這兩年內(nèi)的每一天包括2012年1月1日都是存有200個高腳杯，通過每破損一個就報損替換一個的方式實現(xiàn)，這樣我們就明白兩年來的折舊費在2012年1月1日這個時點上一次性用于完成資產(chǎn)重置是不現(xiàn)實也不可行的，而現(xiàn)實通用可行的方式是在這兩年期間內(nèi)通過邊折舊邊重置的方式來完成重置。所以每名員工每月在高腳杯方面需投的保費C滿足以下等式：30n×P－k=L×C即：C=（30n×P－k）÷LC=(30×0.4×60-500)÷60所以C=3.67元，即員工每月在高腳杯上面需交的保費為3.67元。當(dāng)然酒店為鼓勵員工參保以及進(jìn)一步體現(xiàn)公司對員工的關(guān)懷，也可以每月再劃撥一定資金來貼補(bǔ)員工所需繳的保費。酒店可按照上述方法計算出其它易損財產(chǎn)如菜盤、酒杯、分酒器等的保費。同理，對于打翻菜、上錯菜、被跑單，也可以根據(jù)發(fā)生的概率計算出保費，最后將費率進(jìn)行加總，以確定員工每月所需繳付的總保費。每位員工每月所需繳的保費也不是很多，屬于完全可以接受的范圍。針對酒店易損財產(chǎn)的管理，保險思想的加入不僅避免發(fā)生道德滑坡，確保酒店財產(chǎn)不因人為受損，而且更加人性化，極大程度上避免了目前實行的管理制度所帶來的消極影響。我們也可將該易損資產(chǎn)管理辦法應(yīng)用于其他行業(yè)。例如銀行內(nèi)部的員工，忙亂操作計算的過程中有一定的概率出錯，會給銀行帶來損失。此時這部分損失很可能由操作人承擔(dān)；陶瓷業(yè)制陶員工，精品陶瓷的價格一般都不菲，制作也非常精細(xì)復(fù)雜，需要悉心制作，但人難免出錯，導(dǎo)致陶瓷半成品報廢，而這一般也由制作人來賠償；同樣精細(xì)加工業(yè)員工，也會遇到這樣的情形。這種新的管理方法將“損失分擔(dān)”的保險思想運用到各行業(yè)員工意外致?lián)p公司財產(chǎn)的管理當(dāng)中，相信對于解決員工意外致?lián)p公司財產(chǎn)的問題，會具有很好的現(xiàn)實意義。

本文作者：秦羽程兵工作單位：西北政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院

一、《社會保險》課程的特點與教學(xué)現(xiàn)狀

理解《社會保險》課程的特點，把握《社會保險》的課程教學(xué)現(xiàn)狀，是改進(jìn)《社會保險》課程教學(xué)、培養(yǎng)學(xué)生社會保險專業(yè)能力的重要前提。

（一）《社會保險》課程的特點作為勞動與社會保障專業(yè)的核心課程，《社會保險》課程具備以下幾個方面的特點：一是理論性?，F(xiàn)代社會保險制度的建立與發(fā)展起始于工業(yè)化時期，后來不斷調(diào)整、改革和完善。在社會保險制度建立與發(fā)展的過程中，一方面受理論因素的驅(qū)使，比如新歷史主義理論、馬克思主義理論、政府干預(yù)理論、需求層次理論等；另一方面又產(chǎn)生出具有自身特點的社會保險理論，比如國家保險思想。因此，《社會保險》課程應(yīng)該包含社會保險的基本理論，要求學(xué)生具備扎實的社會保險理論基礎(chǔ)。二是政策性。社會保險工作主要是社會保險政策的制定、實施、管理與監(jiān)督，因而社會保險是一項政策性很強(qiáng)的事業(yè)。對社會保險政策的解讀是《社會保險》課程的重要內(nèi)容，主要包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險等主要社會保險內(nèi)容。在《社會保險》課程中，應(yīng)該梳理社會保險政策的發(fā)展演變過程，理解社會保險政策的經(jīng)濟(jì)社會背景，重點把握國內(nèi)社會保險的現(xiàn)狀，熟悉社會保險政策的實施過程與實施方法，借鑒國外社會保險政策，對未來我國的社會保險政策進(jìn)行展望。三是應(yīng)用性。應(yīng)用性或?qū)嵺`性是《社會保險》課程最突出的特點之一?！渡鐣ｋU》課程的講授要求學(xué)生理論聯(lián)系實際，開展調(diào)查研究，充分了解社會保險政策及實施現(xiàn)狀，了解社會保險的需求，培養(yǎng)和提高學(xué)生社會保險政策運用與實施的能力?！渡鐣ｋU》課程的應(yīng)用性突出了學(xué)生社會保險實踐能力培養(yǎng)的重要性。四是交叉性。社會保險與社會學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)、保險學(xué)、財政學(xué)等學(xué)科密切關(guān)聯(lián)。經(jīng)濟(jì)學(xué)是社會保險學(xué)的重要理論基礎(chǔ)，尤其是福利經(jīng)濟(jì)學(xué)直接推動社會保險學(xué)的發(fā)展；社會保險法制的健全程度是社會保險制度成熟程度的重要體現(xiàn)；社會保險起始于社會問題的產(chǎn)生，有助于社會問題的解決，要求運用社會學(xué)的理論；社會保險作為國家一定政治制度形態(tài)下的政策安排，因而與政治學(xué)密切關(guān)聯(lián)；社會保險是傳統(tǒng)社會保障與現(xiàn)代商業(yè)保險精算技術(shù)的產(chǎn)物；此外，社會保險與公共財政密切關(guān)聯(lián)。可見，《社會保險》課程的學(xué)習(xí)，需要結(jié)合多學(xué)科的理論與方法。五是動態(tài)性。社會保險的發(fā)展與改革永無止境。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展變化，社會保險制度也需要隨之進(jìn)行調(diào)整，只有實現(xiàn)社會保險與經(jīng)濟(jì)社會的同步協(xié)調(diào)發(fā)展，才能實現(xiàn)二者的互利雙贏。由于社會保險的動態(tài)性，《社會保險》課程的學(xué)習(xí)也需要與時俱進(jìn)，不斷調(diào)整和改革教學(xué)方法、完善教學(xué)內(nèi)容。

（二）《社會保險》課程教學(xué)現(xiàn)狀由于勞動與社會保障專業(yè)在我國還是一個新興的專業(yè)，在人才培養(yǎng)和教學(xué)方面還處于探索過程之中，《社會保險》的課程教學(xué)也處于完善過程之中。在勞動與社會保障的人才培養(yǎng)過程中，各培養(yǎng)單位非常重視《社會保險》課程的教學(xué)，凡是設(shè)立勞動與社會保障專業(yè)的高校，將《社會保險》列為必修的專業(yè)核心課程，體現(xiàn)了《社會保險》課程教學(xué)的重要性。《社會保險》課程教學(xué)的實踐探索，為提升勞動與社會保障專業(yè)的人才培養(yǎng)質(zhì)量、提升學(xué)生的社會保險專業(yè)能力起到了較好的效果。但是，目前《社會保險》課程的教學(xué)依然還存在許多問題，不能完全體現(xiàn)《社會保險》課程的特點和規(guī)律，在體現(xiàn)和培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)能力方面還未完全到位。我國社會保險事業(yè)的快速發(fā)展對人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高不斷提出新要求，迫切需要加強(qiáng)學(xué)生專業(yè)能力的培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)適應(yīng)性，幫助學(xué)生更好地適應(yīng)未來的工作。受諸多因素的影響，目前《社會保險》的課程教學(xué)重理論、輕實踐，造成理論與現(xiàn)實的脫節(jié)，影響人才培養(yǎng)的質(zhì)量，也影響到學(xué)生的就業(yè)?！渡鐣ｋU》教學(xué)過程與專業(yè)實踐結(jié)合的緊密度還有待加強(qiáng)，在教學(xué)理念、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段等方面還存在諸多不足，在學(xué)生專業(yè)能力的提升方面還需要進(jìn)一步努力。目前的《社會保險》教學(xué)依然主要遵循傳統(tǒng)的教學(xué)模式和教學(xué)方法，呈現(xiàn)教學(xué)過程的程式化和教學(xué)手段的單一性、“以教師為中心，教師講、學(xué)生聽”的狀態(tài)，以灌輸知識為主，難以調(diào)動學(xué)生的積極性與主動性，不利于學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)和專業(yè)能力的提高。目前的課程教學(xué)重理論、輕實踐，教學(xué)過程與實踐相脫離。一些教師和學(xué)生認(rèn)為理論學(xué)習(xí)就是理論學(xué)習(xí)、社會實踐就是社會實踐，而沒有將理論與實踐結(jié)合在《社會保險》課程教學(xué)中。容易導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后與社會脫節(jié)，不能適應(yīng)社會保障的實際工作，動手能力和解決問題的能力較差，缺乏發(fā)展的后勁。此外，《社會保險》課程教學(xué)還存在教學(xué)計劃制定不科學(xué)、教材質(zhì)量差、教學(xué)內(nèi)容陳舊等問題。

二、基于專業(yè)能力提升的《社會保險》課程教學(xué)策略

結(jié)合《社會保險》課程特點和教學(xué)現(xiàn)狀，需要從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段等方面完善課程教學(xué)。

摘要：為了適應(yīng)醫(yī)改的要求，如何做好基本醫(yī)療保險的管理，合理有效使用醫(yī)保資金是一項重要的任務(wù)。本文主要從醫(yī)療保險管理服務(wù)中運用談判機(jī)制的原因、優(yōu)勢、談判的基本框架我國實踐情況以及對我國醫(yī)療保險建立談判機(jī)制的思考等幾個方面進(jìn)行闡述，其目的在于探索我國醫(yī)療保險管理服務(wù)中談判機(jī)制的運用。

關(guān)鍵詞：談判機(jī)制；醫(yī)療保險；醫(yī)保服務(wù)

運用我國醫(yī)療保險談判機(jī)制的建立，不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，還有利于約束醫(yī)療費用。我國從1998年開始積極探索醫(yī)療保險談判機(jī)制，但是由于我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制等配套措施滯后，談判機(jī)制在醫(yī)療保險領(lǐng)域一直未有突破。2009年，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出：“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。”可見，醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間通過建立一種有效、可行的談判機(jī)制來解決醫(yī)療保險管理服務(wù)中的服務(wù)價格、付費方式、數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)責(zé)關(guān)系等問題，已經(jīng)成為我國醫(yī)改進(jìn)程中的一個重要趨勢。

一、醫(yī)療保險談判機(jī)制的內(nèi)涵與基本框架

1.醫(yī)療保險談判機(jī)制的內(nèi)涵

所謂醫(yī)療保險談判機(jī)制是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等各方主體在醫(yī)保實施的過程中，依據(jù)管理規(guī)定、相關(guān)制度，就醫(yī)保服務(wù)價格、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、醫(yī)保費用的支付方式等，通過多方溝通磋商而達(dá)成協(xié)調(diào)各方利益的談判原則、談判方式、談判程序、談判協(xié)議等一系列規(guī)范的總稱[1]。本文中所指的談判機(jī)制僅指通過探索、建立在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的一種醫(yī)保談判機(jī)制，其目的是為完善我國醫(yī)療保險管理制度、規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)流程、維護(hù)醫(yī)保參保者的合法利益以及通過協(xié)調(diào)各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括談判的主體、談判流程、談判的規(guī)則以及談判的內(nèi)容等方面。

1資料來源與方法

本文以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫作為文獻(xiàn)檢索庫，檢索時間段為2009年1月－2013年12月，以“醫(yī)療保險談判”和“醫(yī)保談判”作為檢索詞，匹配方式為精確匹配，共檢索到56篇文獻(xiàn)，其中學(xué)術(shù)論文30篇，專題報道21篇，碩士學(xué)位論文4篇，博士學(xué)位論文1篇。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)發(fā)表時間分布從文獻(xiàn)的發(fā)表時間方面來看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。關(guān)于醫(yī)療保險談判機(jī)制的文獻(xiàn)研究，總體上呈上升趨勢。2009年的4篇文獻(xiàn)全部為專題報道。2010年，相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者王琬、張曉和李秀君等開始關(guān)注醫(yī)療保險談判機(jī)制這一新生事物，并相繼發(fā)表了一系列相關(guān)文章［5－7］。2011年，關(guān)于醫(yī)療保險談判機(jī)制的文獻(xiàn)顯著增多，研究內(nèi)容也逐漸豐富，涉及醫(yī)療保險支付方式、博弈視角下的談判模型以及談判機(jī)制的理論與實踐等內(nèi)容。2012年，研究內(nèi)容更加豐富，較之前增加了國外先進(jìn)經(jīng)驗以及鎮(zhèn)江和成都模式分析等多個方面的研究。

2.2文章所提觀點的論述方法情況根據(jù)文章所提觀點的論述方法，可將文獻(xiàn)分為定性論述、定性中引用少量數(shù)字、定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)沒有經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計處理)、定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計處理)四種。其中，定性論述最多，共36篇(64.29%)，定性中引用少量數(shù)字的有9篇(16.07%);定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計處理)的有11篇(19.64%)，見表1;納入分析的4篇研究生學(xué)位論文和1篇博士學(xué)位論文全部都為定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范的統(tǒng)計處理)。

2.3研究者所屬單位情況從研究者所屬單位情況來看，研究者來源廣泛，涉及到政府部門(如人力資源與社會保障部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險管理部門等)、高校、藥企、媒體和醫(yī)院等。來自高校的最多，有26篇(46.43%);其次為來自各級政府部門的文獻(xiàn)有21篇(37.50%);來自政府部門與高校和社會合作的有6篇(10.71%);來自藥企、媒體和醫(yī)院的最少，有3篇(5.36%)，見表2。由此可看出政府部門對于醫(yī)療保險談判機(jī)制研究非常重視，社會各界也關(guān)注到醫(yī)療保險談判機(jī)制。

論文關(guān)鍵詞：病案管理醫(yī)療保險理賠

論文摘要：隨著社會進(jìn)步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險已經(jīng)和我們每個人的關(guān)系越來越密切。作為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用重要依據(jù)的病案,必須對其進(jìn)行科學(xué)合理的管理,才能使其發(fā)揮作用。本文從病案書寫質(zhì)量、病案的完整性,病案的供應(yīng)和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫(yī)療保險理賠中的作用。

隨著社會進(jìn)步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內(nèi)的勞動者提供預(yù)防和治療疾病、傷殘的費用和服務(wù)的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的實施方式分為2種:一種是國家強(qiáng)制的法定保險,由政府醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理,其目標(biāo)是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險。

病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學(xué)合理的管理至關(guān)重要,它已成為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)。

1病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的支付和理賠

1.1病案首頁是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)其所反應(yīng)的信息為測算醫(yī)療保險費率提供較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。為社保機(jī)構(gòu)考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標(biāo)。其書寫要點是應(yīng)填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼,關(guān)系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報告的描述進(jìn)行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責(zé)任心和熟練的編碼技術(shù)。