導(dǎo)語：醫(yī)藥機構(gòu)三隨機一公開檢查方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為全面整治和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益，持續(xù)查處醫(yī)保領(lǐng)域存在的欺詐騙保等違法違規(guī)行為，縣醫(yī)療保障局將采取“三隨機、一公開”的方式（隨機抽檢醫(yī)藥機構(gòu)、隨機抽檢病歷、隨機抽檢結(jié)報月份，公開檢查結(jié)果）對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)開展抽檢，特制定本方案。

一、工作目標

通過在全縣范圍內(nèi)組織開展醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)“三隨機、一公開”檢查，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，及時發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索，依法依規(guī)處理，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制，有效遏制欺詐騙保行為發(fā)生。

二、檢查范圍

檢查對象：全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)。

檢查內(nèi)容：協(xié)議年度內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行法律法規(guī)和醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議情況，發(fā)現(xiàn)重大違法違規(guī)問題的可追溯到以前年度。

檢查時間：隨機抽查

三、檢查內(nèi)容

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)：

1.虛假宣傳、以體檢等名義誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，名實不符、虛列開支的。

2.留存、盜刷參保人員醫(yī)保卡的。

3.人證不符、冒名頂替掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的。

4.伙同參保人員開具藥物用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)保基金的。

5.虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的。

6.串換藥品、器械、診療項目的。

7.分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為。

8.腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等特殊違規(guī)治療的。

9.涉嫌欺詐騙保的其他違法行為。

（二）定點零售藥店：

1.將醫(yī)保目錄范圍外的藥品、生活用品、保健滋補品、食品、化妝品等串換成醫(yī)保藥品、醫(yī)療器械交易結(jié)算的。

2.偽造、變造、處方、提供虛假醫(yī)療費用憑據(jù)、賬本、結(jié)算報表、資料的。

3.留存、盜刷參保人員醫(yī)?？ㄅ渌幍?，刷卡配藥套現(xiàn)的。

4.偽造、編造、涂改藥品進貨單的，篡改藥品“進、銷、存”數(shù)據(jù)的。

5.私自將非定點機構(gòu)接入醫(yī)保信息系統(tǒng)的，為非定點醫(yī)藥機構(gòu)刷卡代結(jié)算的。

6.未建立規(guī)范財務(wù)制度的，未規(guī)范開展盤庫制度的。

7.超量配藥的，更改處方配藥的，違反醫(yī)療保險用藥范圍、用藥品種規(guī)定配藥的。

8.執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥的。

9.涉嫌欺詐騙保的其他違法行為。

四、組織實施

（一）名單抽取。采取隨機方式抽檢各定點醫(yī)藥機構(gòu)。

（二）檢查方式。隨機抽檢病歷，隨機抽檢月份，采取實地檢查方式，必要時開展跨部門聯(lián)合檢查。

（三）后續(xù)處理。對檢查中發(fā)現(xiàn)的重大違法違規(guī)問題，縣醫(yī)療保障局將作跟進調(diào)查，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定作出嚴肅處理。

（四）結(jié)果公示。檢查組在檢查完成后，原則上在7個工作日內(nèi)將檢查處理結(jié)果公示。

五、結(jié)果運用

縣醫(yī)療保障局將把“三隨機、一公開”檢查結(jié)果與年終考核合并計入全年綜合考核成績，占全年綜合考核成績的60%。

六、工作要求

（一）思想高度重視，抓好任務(wù)落實。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要高度重視“三隨機、一公開”檢查工作，按照縣醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，成立專項工作組，負責牽頭落實抓好各項隨機檢查工作。

(二)監(jiān)管服務(wù)并舉，減輕機構(gòu)負擔。在檢查工作中，要注重監(jiān)管與服務(wù)相統(tǒng)一，檢查工作中既要嚴格執(zhí)法、廉潔執(zhí)法，不得以執(zhí)法為由挾私報復(fù)、吃拿卡要。同時要增強服務(wù)意識，為檢查對象答疑解惑。

(三)做好資料歸檔，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。認真做好檢查結(jié)果的資料歸檔，計入誠信檔案，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)形成誠信自律的良好氛圍。各定點醫(yī)療機構(gòu)要注重結(jié)果運用，每次的檢查結(jié)果舉一反三，抓好工作整改。