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為深入推進我區(qū)醫(yī)療保障制度改革,加快多層次醫(yī)療保障體系建設,根據《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《中共省委、省人民政府貫徹落實<中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見>的實施意見》(魯發(fā)〔2020〕18號)和《中共市委市人民政府印發(fā)<關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案>》（發(fā)〔2021〕8號）精神,結合我區(qū)實際,制定如下實施方案。

一、總體要求

以新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的和二中、三中、四中、五中全會精神,堅持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系,推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協同發(fā)展,促進健康建設,確保到2025年全區(qū)基本建立起更加完善的醫(yī)療保障制度、基金監(jiān)管制度體系、醫(yī)藥服務供給機制和醫(yī)療保障公共服務體系,到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、長期護理保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助協同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系,實現更好保障病有所醫(yī)的目標。

二、完善政策措施，健全公平適度的待遇保障機制

1. 健全基本醫(yī)療保險制度。不斷提高城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率，推動全區(qū)常住人口依法參加基本醫(yī)療保險，實現應保盡保。落實上級醫(yī)保待遇支付政策（住院起付標準、報銷比例和最高支付限額），穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。建立健全門診共濟保障機制，2021年實施職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，到2025年居民普通門診報銷額度在現有基礎上提高50%左右。進一步完善門診慢特病管理辦法，科學設置起付標準、病種限額和報銷比例。逐步擴大門診慢特病病種范圍，將慢性病毒性肝炎等門診花費較大的慢特病納入醫(yī)保支付。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)稅務局)

2. 完善大病保險制度。落實全省統(tǒng)一政策規(guī)定，穩(wěn)步提高職工和居民大病保險待遇水平，擴大保障范圍，重點提高重特大疾病保障能力。2021年，將政策范圍內個人自付醫(yī)療費用納入職工大病保險報銷范圍，并逐步提高報銷水平。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)稅務局)

3. 健全醫(yī)療救助制度。根據《省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法》，完善我區(qū)醫(yī)療救助工作制度。建立部門間信息共享、醫(yī)療救助對象精準識別和救助機制，落實重點救助對象參保繳費補助政策，實現基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障。建立健全預防和化解因病致貧返貧監(jiān)測體系和長效機制。建立醫(yī)療救助籌資穩(wěn)定增長機制，加強財政對醫(yī)療救助投入，將醫(yī)療救助資金納入區(qū)財政年度預算，逐步提高年度醫(yī)療救助限額，增強醫(yī)療救助托底功能。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)財政局、區(qū)民政局）

4. 健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。落實醫(yī)?；饝鳖A付制度，完善醫(yī)療救治費用醫(yī)保支付政策和異地就醫(yī)直接結算制度，實行先救治、后付費。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，實施醫(yī)療保障、政府補助、醫(yī)療機構減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康局)

5. 完善長期護理保險制度。實現職工長期護理保險全覆蓋，完善單位、個人、財政補助、社會捐贈等多渠道籌資機制，提高保障水平，建立不同失能等級和護理模式管理服務標準體系。建立居民長期護理保險制度，開展居民長期護理保險試點，2025年實現居民長期護理保險全覆蓋。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)財政局、區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生健康局)

6. 促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。完善職工大額醫(yī)療補助制度，調整大額醫(yī)療補助籌資標準和支付政策。完善公務員醫(yī)療補助制度，鼓勵開展企業(yè)補充醫(yī)療保險。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)財政局、區(qū)民政局、區(qū)總工會)

7. 落實醫(yī)療保障待遇清單制度。貫徹落實國家、省和市醫(yī)療保障待遇清單制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標準。按照職責權限動態(tài)調整待遇政策，確保公平統(tǒng)一。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康局)

三、強化基金征管，完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制

8. 完善籌資分擔和調整機制。完善職工基本醫(yī)療保險基金籌集機制，落實全省統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險基準費率制度，做實參保繳費基數。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)

稅務局)按照國家、省和市有關要求，結合我區(qū)實際，優(yōu)化居民基本醫(yī)療保險政府補助和個人繳費比例結構，穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)療保險籌資水平。(牽頭部門:區(qū)財政局;責任部門:區(qū)醫(yī)保局)

9. 穩(wěn)步提高統(tǒng)籌層次。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌制度，配合推進全市醫(yī)療保障部門垂直管理。促進醫(yī)療救助資金統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次相協調。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)委編辦、區(qū)財政局)

10. 加強基金預算績效管理和風險預警。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，科學編制醫(yī)?；鹗罩ьA算，加強醫(yī)?；鹫骼U和稽核管理，建立收支平衡和合理結余機制。建立基金預算績效評價機制，強化預算執(zhí)行監(jiān)督。健全完善醫(yī)保基金年度總額控制、超支分擔機制。強化醫(yī)?；饍炔靠刂乒芾?，建立醫(yī)?；疬\行風險監(jiān)測體系，加強形勢分析和風險預警。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)稅務局)

四、提高基金使用效率，建立管用高效的醫(yī)保支付機制

11. 強化醫(yī)保目錄管理。落實醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務設施、高值醫(yī)用耗材準入管理辦法，規(guī)范醫(yī)療服務設施支付范圍。嚴格執(zhí)行國家和省統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄。（牽頭部門：區(qū)醫(yī)保局；責任部門：區(qū)

衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局）

12. 規(guī)范醫(yī)保協議管理。將醫(yī)保定點協議納入行政協議管理，簡化定點醫(yī)藥機構評估流程。完善定點醫(yī)藥機構履行協議考核辦法，強化協議履行、行為規(guī)范、服務質量和費用控制考核評價，健全激勵約束及退出機制。進一步優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構布局。將符合條件的互聯網醫(yī)院納入醫(yī)保定點，支持“互聯網十醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)財政局、區(qū)市場監(jiān)管局)

13. 深化醫(yī)保支付方式改革。推行普通住院按疾病診斷相關分組付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診慢性病按人頭付費的多元復合式醫(yī)保支付方式。2022年在全區(qū)開展按疾病診斷相關分組(DRG)付費。擴大按病種收付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種數量，完善適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。推動大型醫(yī)療機構慢病專區(qū)管理，穩(wěn)步開展線下線上一體化診療服務。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。建立緊密型醫(yī)共體，開展醫(yī)?；鹂傤~付費試點。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康局)

五、維護基金安全，健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

14. 健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制。貫徹落實《國務院辦

公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，充實執(zhí)法稽核人員力量。2021年建立定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、協議管理醫(yī)師藥師、參保人員信用體系，制定醫(yī)療保障領域信用管理辦法，實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。到2025年，基本建立起較為完善的醫(yī)保監(jiān)管責任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)發(fā)展改革局、市公安局府分局、區(qū)司法局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)稅務局)

15. 創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式。完善“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查制度機制。引入第三方監(jiān)管力量，提高監(jiān)管效能。完善欺詐騙保投訴舉報獎勵制度，強化社會監(jiān)督。2021年全面建成醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金收付、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務行為、處方流轉、醫(yī)?；鸾Y算智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現事前提醒、事中預警、事后審核全鏈條監(jiān)管。2021年建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)療服務價格、人均住院天數、次均住院費用、違規(guī)失信等信息。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)司法局、區(qū)衛(wèi)生健康局)

16. 建立完善綜合監(jiān)管制度。建立健全執(zhí)法案件線索向紀檢監(jiān)察機關和司法機關移送制度，強化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯席會議制度，建立信息共享機制，實施跨部門協同監(jiān)管，依法依規(guī)追究違法違規(guī)行為責任。健全打擊欺詐騙保行政執(zhí)法和刑事司法銜接機制，構成犯罪的，依法追究刑事責任。發(fā)揮醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員作用，強化行業(yè)自律和社會監(jiān)督。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)紀委監(jiān)委機關、市公安局府分局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局)

六、深化“四醫(yī)聯動”，協同推進醫(yī)藥服務供給側改革

17. 深化藥品、醫(yī)用耗材分級分類集中帶量采購制度改革。健全完善集中帶量采購和醫(yī)療機構自主聯合帶量采購的分級分類采購機制。到2025年，各類醫(yī)療機構主要常用藥品和高值醫(yī)用耗材基本實現集中帶量采購全覆蓋。(牽頭部門：區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)財政局、區(qū)商務投資促進局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)行政審批局)

18. 建立醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算機制。依托省藥械結算監(jiān)管平臺，設立我區(qū)結算中心，開展國家和省集中帶量采購藥品、高值醫(yī)用耗材直接結算工作，貨款結算時間自中選品種交貨驗收之日起不超過30天。2025年全面推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部

門:區(qū)財政局、區(qū)人力資源社會保障局、區(qū)衛(wèi)生健康局)

19. 完善醫(yī)藥服務價格形成機制。完善醫(yī)療服務價格項目準入制度。建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，原則上每年調整1次。加強醫(yī)藥價格監(jiān)測和醫(yī)?；鸹斯ぷ髁α?，開展藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務價格運行情況監(jiān)測分析與信息披露，強化對藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務價格的監(jiān)管，促進公平競爭，治理價格虛高。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)委編辦、區(qū)發(fā)展改革局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局)

20. 增強醫(yī)藥服務可及性。提高護理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)醫(yī)療服務水平。優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持大型公立醫(yī)療機構在鎮(zhèn)（街）建設分支機構，提高公立基層醫(yī)療備使用醫(yī)保藥品、基本藥物。支持優(yōu)質仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。建立藥品處方流轉平臺，支持零售藥店逐步成為向患者提供藥品保障的主渠道。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對機制。(牽頭部門:區(qū)衛(wèi)生健康局;責任部門:區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)醫(yī)保局)

21. 促進醫(yī)療服務能力提升。完善醫(yī)療機構考核評價體系和處方點評制度，將評價結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為。完善符合醫(yī)療行業(yè)特點的收

入分配制度，嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人收入不得與藥品、耗材、檢驗檢查等收入掛鉤。(牽頭部門:區(qū)衛(wèi)生健康局;責任部門:區(qū)人力資源社會保障局、區(qū)醫(yī)保局)

七、提升經辦能力，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務

22. 加強醫(yī)保經辦服務能力建設。依托區(qū)、鎮(zhèn)（街）兩級政務服務中心或醫(yī)保專廳，建立全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保經辦管理體系，強化各級醫(yī)保經辦機構人員配置。大力推進醫(yī)保服務網絡向基層延伸，依托基層便民服務中心、黨群服務中心及醫(yī)療機構等搭建醫(yī)保服務平臺，配備工作設施，將所需經費納入財政預算，方便群眾“就近辦”。2021年醫(yī)保便民服務站點實現鎮(zhèn)(街)全覆蓋。2022年醫(yī)保便民服務站點實現村(社區(qū))全覆蓋。加強醫(yī)療機構醫(yī)保管理服務體系和制度建設，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)委編辦、區(qū)財政局)

23. 加快推進醫(yī)保信息化建設。建立全區(qū)標準統(tǒng)一、兼容高效、便捷安全、數據共享、互聯互通的醫(yī)保信息平臺和核心業(yè)務骨干網。推廣應用醫(yī)保電子憑證，推進“互聯網十醫(yī)?！眻鼍昂头漳Ｊ絼?chuàng)新。2021年醫(yī)保經辦業(yè)務全面實現“網上辦”“掌上辦”，并逐步對接“我的”APP。2022年實現醫(yī)保電子憑證定點醫(yī)藥機構全覆蓋。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)大數據局)

24. 全面提升醫(yī)保經辦服務水平。嚴格落實全省醫(yī)保經辦標準化服務窗口評價規(guī)范、定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務規(guī)范、基層醫(yī)保工作站服務規(guī)范等15項地方標準，2021年區(qū)級醫(yī)保部門經辦窗口全部按照省級標準建設，2023年實現醫(yī)療保障標準化服務全覆蓋。2021年實現城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)自助備案等高頻服務事項“跨省通辦”，開展普通門診省內及跨省聯網直接結算，實現職工醫(yī)保個人賬戶省內“一卡(碼)通行”定點醫(yī)藥機構全覆蓋。2021年推進醫(yī)保經辦業(yè)務“全市通辦”，實現參保人可在市縣兩級任何醫(yī)保經辦機構辦理業(yè)務。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)大數據局)

25. 創(chuàng)新“互聯網+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合保障服務。加快區(qū)級互聯網醫(yī)保服務平臺建設，推進資源開放，加快數字賦能，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展。推動智慧中藥房建設，促進中藥飲片采購存儲、處方流轉、醫(yī)保結算、調配煎煮、集中配送、標準質量管理一體化發(fā)展。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局;責任部門:區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)大數據局、區(qū)市場監(jiān)管局)

26. 持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，同步建立相應的監(jiān)管機制，形成共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。(牽頭部門:區(qū)醫(yī)保局)

各級黨委（黨工委）、鎮(zhèn)政府、園區(qū)要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫穿到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。健全工作機制，壓實工作責任，加強督導落實，在資金、政策、人員力量上給予支持和保障，確保改革目標如期實現。建立部門協調機制，區(qū)醫(yī)保局負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度改革，有關部門各負其責、密切配合，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協調和綜合配套。主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。改革過程中遇到重大情況，要及時向區(qū)委、區(qū)政府報告。