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【摘要】目的探討重大公共衛(wèi)生事件流行背景下，情景模擬聯(lián)合教師標準化病人在冠心病線上見習中的效果。方法選取73名2017級預(yù)防醫(yī)學專業(yè)的本科生為研究對象，隨機分成對照組和研究組，對照組36名，研究組37名，研究組采用情景模擬聯(lián)合教師標準化病人的線上教學方法，對照組采用案例教學（casebasedlearning，CBL）教學方法進行冠心病線上見習。兩組通過統(tǒng)一標準化的理論考試成績、病歷書寫成績進行教學效果評價，同時對73名學生進行不記名電子調(diào)查問卷。采用SPSS22.0軟件進行檢驗。結(jié)果采用模擬場景聯(lián)合教師標準化病人線上見習，研究組學生理論知識考核及病歷書寫均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。學生問卷調(diào)查結(jié)果表明研究組滿意度較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論情景模擬聯(lián)合教師標準化病人可以提高線上見習的效果，提高學習積極性及滿意度，最大程度保障了重大公共衛(wèi)生事件下的線上見習的教學質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生事件；線上教學；教師標準化病人；標準化病人；情景模擬；見習；教育

為最大程度減少教學活動受到的影響，線上教育代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學成為特殊時期學校的必然選擇，當前發(fā)達、快捷、多樣的通訊技術(shù)和平臺為線上教學提供了條件和保障。醫(yī)學生作為醫(yī)院的特殊群體面臨非常態(tài)的醫(yī)療學習環(huán)境，如何在這種特殊情況下迅速調(diào)整教學方案，既能確保安全，又能盡可能的完成教學任務(wù)，對臨床教學工作提出了新的挑戰(zhàn)。臨床見習是醫(yī)學生從醫(yī)學理論知識到臨床實踐的有效過渡，臨床基本綜合能力培養(yǎng)的一個重要環(huán)節(jié)，具有很強的實踐性和實用性，而在重大公共衛(wèi)生事件流背景下，醫(yī)學生無法返校，更無法進入醫(yī)療環(huán)境及接觸患者，為內(nèi)科學臨床見習帶來了前所未有的困難，但同時也為我們探索線上教學背景下的見習模式帶來了契機。情景模擬教學即情境環(huán)境與角色扮演教學相結(jié)合可以生動的再現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境和模擬接診過程，通過完成帶教老師布置的任務(wù)而達到學習目的，并穿插理論知識[1-2]。情景模擬教學被應(yīng)用于臨床技能及急救醫(yī)學的教學中，可有效提高學員的理論知識和實操技能[3-4]。標準化病人（standardpatient，SP）是指經(jīng)一些列培訓(xùn)后，能逼真的模擬臨床患者的情況[5]。教師標準化病人（teachersstandardizedpatient，TSP）是由臨床教師代替標準化病人扮演患者的一種新的教學模式[6]。本文擬探討在重大公共衛(wèi)生事件期間，情景模擬聯(lián)合教師標準化病人在冠心病線上見習課程中的效果。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2020年2—7月受公共衛(wèi)生事件影響無法返校的中南大學湘雅二醫(yī)院2017級預(yù)防醫(yī)學系73名本科生（大學三年級）為研究對象，隨機分為研究組（37名）及對照組（36名），對照組年齡20～22歲，平均年齡（21.42±0.69）歲，男性10名，女性26名，研究組年齡20～22歲，平均年齡（21.19±0.46）歲，男性10名，女性27名，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。每組再分成3個見習小組，分別進行冠心病線上見習。

1.2教學方法

研究組采用線上情景模擬及教師標準化病人教學。具體實施步驟如下：學生完成循環(huán)系統(tǒng)線上大課（冠心病、心功能不全、心肺復(fù)蘇）后接受線上見習課程，冠心病是循環(huán)系統(tǒng)最常見、最重要的疾病。我們從內(nèi)科學教學大綱規(guī)定的循環(huán)系統(tǒng)見習內(nèi)容出發(fā)，通過設(shè)計一個36歲的“突發(fā)胸痛的急性心肌梗死病例”，在病史、癥狀、體格檢查、輔助檢查及治療中不斷引入典型信息。正式實施時，以騰訊會議為線上見習平臺，以模擬急診病房場景形式，引入醫(yī)患角色扮演，由一名教師扮演患者角色，另一名教師扮演患者家屬，安排同學扮演住院醫(yī)師和主治醫(yī)師角色，要求學生們開啟攝像頭增進交流，對由脫產(chǎn)教師扮演的SP進行“云問診”，住院醫(yī)師負責接診、詢問病史、初步進行醫(yī)患溝通并向主治醫(yī)師匯報，主治醫(yī)師負責總結(jié)病例特點，提出診斷及鑒別診斷，并對提出治療意見。病例分析后，進行全體討論，在討論過程中學生作為主體，老師負責組織及引導(dǎo)，并對此次教學內(nèi)容、討論情況進行總結(jié)和點評，并對關(guān)鍵及未解決的問題進行系統(tǒng)分析。對照組采用線上案例為基礎(chǔ)的教學模式（case-basedlearning，CBL）教學[7]，課前以文字和圖片形式將病例發(fā)給學生，以騰訊會議為線上見習平臺，上課時由學生針對案例中的信息點和問題進行討論，指導(dǎo)老師進行引導(dǎo)和總結(jié)。

1.3教學效果評價

采用理論考試方式及病歷書寫進行效果評價。理論考試（100分）：題型為選擇題、名詞解釋、簡答題和病例分析題。

1.4教學滿意度調(diào)查

學生在教學結(jié)束后采用不記名方式進行教學效果評價。采用電子問卷方式，課后發(fā)放，當天回收，有效回收率為100%。

1.5線上見習存在的問題

采用自制電子問卷，學生在教學結(jié)束后采用不記名方式進行線上教學問題反饋。采用電子問卷方式，課后發(fā)放，當天回收，有效回收率為100%。1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS26.0軟件進行分析，考試成績用（x±s）表示，計量資料比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組見習學生病歷書寫及理論考核成績對比

研究組學生病歷書寫的平均成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組理論考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組見習學生對教學方法滿意度調(diào)查結(jié)果

73名學生進行了電子問卷調(diào)查，回收率為100%。研究組中學習主動性及積極性、思考和解決問題能力、臨床思維、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力、課堂互動性及活躍度、知識點掌握及應(yīng)用能力顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3線上見習存在問題的調(diào)查結(jié)果

通過回收73份調(diào)查問卷結(jié)果反饋，76.71%的同學認為經(jīng)常盯著屏幕對眼睛不好；68.49%的同學認為教學過程中存在平臺不穩(wěn)定；64.38%的同學表示線上學習干擾因素太多；54.79%的同學認為無法實際操作，部分內(nèi)容難以理解；20.55%的同學認為教學平臺使用不熟悉。2.74%的同學認為無上述問題。

3討論

3.1重大公共衛(wèi)生事件背景下醫(yī)學院校線上見習教學的困境及應(yīng)對措施

在重大公共衛(wèi)生事件背景下，教育部于2月4日發(fā)布了關(guān)于在防控期間做好普通高等學校在線教學組織與管理工作的指導(dǎo)。要求各高校充分利用線上的教學資源，依托各類在線課程共享平臺，積極開展線上教學活動，保證教學活動的正常開展。我院作為中南大學湘雅醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院，在承擔巨大防控任務(wù)下，仍然積極進行教學探索，以騰訊課堂、騰訊會議為主要平臺，以微信群為組織和交流的輔助手段，充分利用中南大學精品教育資源和虛擬仿真實驗教學平臺中的優(yōu)質(zhì)資源，高效的開展了線上教學課堂。醫(yī)學生臨床見習是連接理論知識和臨床實踐操作的紐帶，是醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的重要階段。臨床見習中的兩個重要任務(wù)是見習典型病例和了解真實醫(yī)療環(huán)境。在傳統(tǒng)的臨床見習教學中，由于臨床典型及特殊病例獲取的不穩(wěn)定性，且受課時的限制，及學生們參與性不強，學習主動性差，導(dǎo)致在教學過程中有所局限[8]。以問題為基礎(chǔ)的學習（problembasedlearning,PBL）和CBL等以學生為主導(dǎo)的教學方法受到越來越多重視[9-10]。相比較理論課程，如何在公共衛(wèi)生事件等特殊時期開展實踐性較強的見習對醫(yī)學教育者來說挑戰(zhàn)更大，線上教學可彌補特殊時期實踐類課程的條件受限[11]。而在此期間開展線上見習中也存在許多問題，比如：部分同學積極性不高，討論過程枯燥，缺乏參與感，對醫(yī)患溝通及人文素養(yǎng)忽視[12]，因此，如何更好的設(shè)計課程及組織學生，保障線上見習的教學質(zhì)量，成為高校教師需重視的問題。在重大公共衛(wèi)生事件期間，我院內(nèi)科學教研室成立由教學主任、教學組長和教學骨干組成的授課小組，組織本學期的脫產(chǎn)帶教教師展開討論，并積極梳理教學大綱，集思廣益、制定教學對策，對不同的教學見習內(nèi)容進行有針對性的分析和教學方法的改革。冠心病是內(nèi)科最重要、常見的疾病之一，該疾病具有典型癥狀、特征性的實驗室檢查和鑒別診斷意義，冠心病見習的目的旨在更形象生動的了解該疾病的表現(xiàn)，并且初步掌握該疾病鑒別診斷和處理的原則，因此我們決定采取情景模擬聯(lián)合TSP教學方法，調(diào)動學生的積極性和解決問題能力，更好的掌握該疾病的特征和處理原則。在肺炎見習課程設(shè)計中，我們結(jié)合傳染性呼吸系統(tǒng)疾病病例進行學習，并鼓勵學生進行相關(guān)文獻的檢索和匯報，并結(jié)合預(yù)防醫(yī)學特色，探討公共衛(wèi)生應(yīng)急及疾病控制體系建設(shè)的現(xiàn)狀，增加預(yù)防醫(yī)學生的職業(yè)認同感。這一特殊時期孵化出的新的教學模式不受實踐、地域和病種條件的限制，拓展了理論知識，也最大程度保障了線上教學質(zhì)量。

3.2重大公共衛(wèi)生事件背景下情景模擬聯(lián)合教師標準化

病人在冠心病線上見習中的優(yōu)勢與問題采用模擬場景聯(lián)合教師標準化病人冠心病線上見習，研究組學生理論知識考核及病歷書寫均高于對照組，學生問卷調(diào)查也表明該教學方法能提高學生見習的主動性及積極性，能更好的活躍線上課堂氛圍及加強師生互動，提示該線上教學方法能較好的彌補無法線下接觸典型病例及進入醫(yī)療環(huán)境的不足。SP通常可由脫產(chǎn)教師、學生或者經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員進行扮演。而在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件下，時間和人員都十分緊迫，因此在此特殊時期，我們選擇脫產(chǎn)教師作為標準化病人，而教師作為教學改革的設(shè)計者和實施者具有極大優(yōu)勢，脫產(chǎn)教師不僅教學和臨床經(jīng)驗豐富，能很好的展示某種疾病的特征及模擬疾病狀態(tài)下的軀體、心理表現(xiàn)，且其作為實施者，能很好的應(yīng)付線上教學時突發(fā)的各種問題，引導(dǎo)學生進行思考和分析，彌補特殊期間無法接觸典型病例的不足。而情景模擬教學可以很好的再現(xiàn)復(fù)雜、突發(fā)、強壓等特點的醫(yī)療環(huán)境，考驗不同情境及角色下的處理能力和應(yīng)變能力，彌補無法親歷真實醫(yī)療環(huán)境的不足。情景模擬聯(lián)合教師標準化病人可以提高住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果及滿意度[13]。在線上見習中，通過綜合這兩種教學方式的優(yōu)點，可以更好的模擬醫(yī)療環(huán)境，帶入真情實感的體驗，引導(dǎo)醫(yī)學生進行獨立思考和處理，最大程度的彌補無法開展線下教學的不足。本次研究和既往研究亦指出線上教學存在的一些問題[14-15]，考慮到學生線上學習時間長，難以集中注意力，也更加要求教師在組織學習時，安排的視頻以短小、精煉為主，避免重復(fù)知識點，也應(yīng)根據(jù)線上教學的實際情況調(diào)整課時，不必與進度表安排的課時一致，并注意增加趣味性。另外，如何更好的催化網(wǎng)絡(luò)教學平臺的優(yōu)化升級，網(wǎng)絡(luò)教學資源的合理安排，充分利用現(xiàn)代化技術(shù)帶給我們的紅利，是這次公共衛(wèi)生事件帶給我們對于醫(yī)學線上教育的思考。綜上，本研究認為模擬場景聯(lián)合教師標準化病人線上見習，增加教學互動和豐富教學內(nèi)容，充分調(diào)動學生的學習主動性，最大程度的保障了公共衛(wèi)生事件下的教學質(zhì)量，并為今后的線上教學積累了寶貴的經(jīng)驗。

作者：諸蘭艷 楊景波 張潔 龍穎姣