導(dǎo)語：三維質(zhì)量評價在肺結(jié)核患者的應(yīng)用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的探討結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式在肺結(jié)核延續(xù)護理中的應(yīng)用效果。方法選取2017年1月至2017年6月在本科住院肺結(jié)核患者100例，按照出院先后順序隨機數(shù)字法分為對照組與觀察組，各50例。對照組患者出院后采用常規(guī)延續(xù)護理，觀察組患者出院后采用基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式的延續(xù)護理，觀察比較兩組患者出院后6個月服藥依從性、自我護理能力、生活質(zhì)量情況。結(jié)果觀察組患者服藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組自我護理能力4個維度健康知識水平、自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念及自我能力總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組生理功能、活力、軀體功能、社會功能、精神健康、情感功能、總的健康評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價模式可以提高延續(xù)護理質(zhì)量，提高肺結(jié)核患者服藥依從性和自我護理能力，改善患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；延續(xù)護理；結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式

肺結(jié)核是經(jīng)呼吸道傳播的一種慢性傳染病，病程較長，治療費較高，而且會反復(fù)發(fā)作，如果患者缺乏相關(guān)的疾病知識和注意事項，不遵醫(yī)囑規(guī)范服藥治療均可影響肺結(jié)核的治愈與轉(zhuǎn)歸，延誤病情或復(fù)發(fā)。目前，大量推行醫(yī)務(wù)人員監(jiān)視下的短程督導(dǎo)化療，肺結(jié)核治療服藥周期長達6個月以上[1]。大部分患者住院時間短暫，病情得到控制后，出院后需要繼續(xù)鞏固治療至整個療程結(jié)束，延續(xù)護理是通過一系列行動以確?；颊邚尼t(yī)院到家庭仍然得到持續(xù)的健康護理指導(dǎo)，提高患者治療依從性及治療效果[2]。目前，國內(nèi)延續(xù)護理處于探索階段，延續(xù)護理內(nèi)容及操作流程無相關(guān)指導(dǎo)，缺少完善的延續(xù)護理效果評價方案[3]。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式是由美國著名學(xué)者Donabedian提出，在護理質(zhì)量評價上得到了良好應(yīng)用效果[4]。本研究將結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式運用于肺結(jié)核患者的延續(xù)護理，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料。選取2017年1月至2017年6月于本科住院的肺結(jié)核患者100例作為研究對象，按照患者出院先后順序隨機數(shù)字法分為對照組（偶數(shù)序號）與觀察組（奇數(shù)序號），各50例。觀察組男34例，女16例；年齡18～78歲，平均（51.2±6.5）歲。對照組男37例，女13例；年齡20～73歲，平均（52.5±6.3）歲。兩組患者性別、年齡、文化程度等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會《結(jié)核病診斷和治療指南》中結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者精神狀態(tài)良好，且有良好的溝通能力；可用電話、手機短信、QQ、微信聯(lián)絡(luò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重軀體疾病者；既往精神病史或嚴重的認知障礙不能配合者。1.2方法。1.2.1對照組對照組采用常規(guī)延續(xù)護理，出院時向患者發(fā)放健康教育手冊，交待服藥注意事項，出院后第1周進行電話回訪，以后每2周回訪1次，3個月后電話或手機短信回訪，每月1次，了解患者日常生活情況，遵醫(yī)囑服藥情況，積極與患者交流與溝通，做好患者的心理疏導(dǎo)，飲食指導(dǎo)、指導(dǎo)患者定期復(fù)查等，干預(yù)時間為6個月。1.2.2觀察組觀察組參考結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式制定延續(xù)護理。（1）延續(xù)護理結(jié)構(gòu)項目模式。參考三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架，結(jié)構(gòu)即護理環(huán)境屬性，包括照護服務(wù)項目所需的人力、物力及潛在的可利用資源等，主要著眼于評價服務(wù)項目的適宜性及可行性[5-6]。①患者疾病特點：文獻資料顯示[7-8]肺結(jié)核作為一種慢性呼吸道傳染病，長期服藥依從性是治療成敗的關(guān)鍵，患者出院后的服藥依從性欠佳，院外延續(xù)護理應(yīng)受到關(guān)注和重視。②建立延續(xù)護理小組：小組成員共有9人組成，臨床主任醫(yī)師（教授）1人，研究生導(dǎo)師（副教授）1人，主要對患者康復(fù)狀況進行評估；主管護師3人，在本科室從事結(jié)核病護理工作10年以上，主要負責(zé)制定延續(xù)護理方案，并監(jiān)督護理活動的進行，負責(zé)收集和整理資料；護師4人，在本科室從事結(jié)核病護理工作5年以上，主要負責(zé)延續(xù)護理方案具體實施。（2）延續(xù)護理結(jié)構(gòu)項目評估。①醫(yī)院環(huán)境及可取資源醫(yī)院為三級甲等醫(yī)院，科室為部隊醫(yī)院結(jié)核病防治中心，對于肺結(jié)核有專業(yè)的診療服務(wù)，具有較完善的隨訪信息系統(tǒng)和專業(yè)隨訪人員；科室專門建立了延續(xù)護理微信群，傳遞肺結(jié)核疾病相關(guān)知識，及時了解患者需求做出解答和指導(dǎo)，確保延續(xù)護理指導(dǎo)及時性及有效性。②延續(xù)護理實施人員入選標(biāo)準(zhǔn)：具有肺結(jié)核相關(guān)工作經(jīng)驗；本科及以上學(xué)歷，護師以上職稱；團隊人員具有良好的溝通表達能力；③本研究中選取在本科室住院出院后的肺結(jié)核患者，出院后需要繼續(xù)服藥治療，表明在延續(xù)護理過程中需要醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)，同時加強心理護理。（3）延續(xù)護理過程干預(yù)評估。延續(xù)護理流程制定，從患者出院前1周開始收集患者的信息，對患者健康需求包括服藥、飲食、對疾病的認知程度，對今后的生活態(tài)度，家庭對患者的關(guān)心程度及醫(yī)療費用的承受能力、健康需求，自我護理能力和心理狀況進行調(diào)查，出院前建立電話、QQ、微信等聯(lián)系方式，告知意義和目的，并指導(dǎo)QQ、微信群的使用方法，引導(dǎo)患者及家屬參與健康照護延續(xù)護理環(huán)節(jié)，干預(yù)時間為6個月，以Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為理論框架，檢索了解國內(nèi)外有關(guān)肺結(jié)核科學(xué)的護理方法，根據(jù)患者的個體護理需求，綜合考慮多種情況為患者制定延續(xù)護理措施，在此基礎(chǔ)上擬定護理方案，最后通過小組成員集體討論補充和改善延續(xù)護理方案，對延續(xù)護理中出現(xiàn)的問題及時進行修改和補充，保證延續(xù)護理方案具有有針對性、合理性及監(jiān)督性。（4）延續(xù)護理干預(yù)內(nèi)容。①疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放健康宣教手冊，詳細解釋肺結(jié)核的誘發(fā)因素、傳播途徑、危害性及后續(xù)治療等信息，讓患者了解自己的病情，告知患者復(fù)診時間、檢查項目及有關(guān)事項等，建立微信群不定期上傳視頻、圖片、文字有關(guān)結(jié)核病知識，患者間可以通過微信群互動交流。②用藥知識指導(dǎo)：向患者和家屬介紹藥物的種類，療效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者嚴格遵守藥物劑量、服藥方法、服藥時間、注意事項，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，告知短期治療癥狀好轉(zhuǎn)并非治愈的客觀標(biāo)準(zhǔn)。③生活飲食指導(dǎo)：飲食宜清淡、多食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素類食物、不吃辛辣食物、禁煙酒，注意生活規(guī)律，養(yǎng)成定時起床、午睡和就寢的習(xí)慣，預(yù)防感冒，開展適宜的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合。④心理健康干預(yù)指導(dǎo)：糾正錯誤的認知和態(tài)度，告知患者及家屬痰結(jié)核菌陰性一般是不傳染的，可與周圍人群進行正常交往，痰結(jié)核菌陽性患者隔離期間，戴好口罩做好呼吸道隔離就可以切斷傳播途徑避免傳染，減輕患者及家屬對疾病的恐懼感；鼓勵家屬多關(guān)心、多交流，解除患者的思想顧慮，使患者保持良好的心態(tài)積極配合治療，根據(jù)患者的不同喜好推薦不同的緩解方式，陪同患者散步，打太極、聽?wèi)蚯?、看小品等，鼓勵患者參加社會活動，使患者保持樂觀的心態(tài)。⑤技能培訓(xùn)與指導(dǎo)：消毒隔離指導(dǎo)，告知肺結(jié)核的傳播特點，痰菌陽性患者外出時應(yīng)戴口罩，教育患者不隨地吐痰，不面對他人咳嗽、打噴嚏，痰要吐在紙內(nèi)焚燒或使用84消毒液浸泡消毒2h后倒入下水道進行處理，接觸痰液后用流動水清洗雙手，手巾、臉盆、碗筷等個人生活用品與家人分開，被褥、衣服勤放于太陽下暴曬，注意個人衛(wèi)生，室內(nèi)要常開窗通風(fēng)，保持空氣流通。有效咳嗽排痰，指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，體位引流并配合輕拍背排痰護理，拍背時給患者家屬微信視頻進行動作示范，自下而上、自邊緣到中央、節(jié)律拍擊背部，切忌用力過猛，尤其是老年人易造成肋骨骨折。痰標(biāo)本留取，向患者講解留痰的目的、方法和留痰標(biāo)本的注意事項，通過查痰可以知道患者是否排菌，臨床上根據(jù)排菌與否、排菌量的多少制定不同的治療方案，留取合格的痰標(biāo)不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入，最好是早晨起床漱口后深吸一口氣，從氣道深部咳出的痰液，量不少于5mL。加強服藥管理，為患者服藥設(shè)置提醒物，小卡片或調(diào)試鬧鐘以提醒患者按時服藥，避免漏服藥，或叮囑家屬監(jiān)督患者服藥。（5）延續(xù)護理干預(yù)時間及頻率。患者出院后第1周進行電話回訪，以后每2周進行回訪1次，3個月后回訪，每月1次，回訪時間6個月。電話回訪每次時間不少于15min,同時靈活采用手機短信、微信、QQ等進行干預(yù)，提供咨詢服務(wù)或答凝，必要時囑患者回院復(fù)查進行護理干預(yù)，根據(jù)核實回訪方案咨詢和記錄患者的服藥依從性、自我護理能力、健康狀況，并對前一次回訪中患者護理問題進行跟蹤問效，做好患者延續(xù)護理記錄。1.3觀察指標(biāo)。延續(xù)護理干預(yù)6個月后對兩組患者進行電話回訪，并由專業(yè)的醫(yī)師和護理人員一起對患者的康復(fù)效果進行評價，采用Morisky等[9]編制的服藥依從性量表評價兩組患者服藥依從性，采用Keamey等[10]自我護理能力測定量表評價兩組患者的自我護理能力，采用SF-36生活質(zhì)量評定表評價兩組患者的生活質(zhì)量。1.3.1服藥依從性采用Morisky等編制的服藥依從性量表評價兩組患者的服藥依從性，該量表共8個條目，1～7題的備選答案為“是”和“否”，答“否”計1分，“是”計0分，其中第5題反向得分。第8題采用Likert5等級計分，即“從來不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！焙汀八袝r間”，依次計為1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分，量表滿分為8分，得分越高說明依從性越好，根據(jù)Morisky評分標(biāo)準(zhǔn)，8分為依從性好，6～7分為依從性中等，＜6分為依從性差[8]。1.3.2自我護理能力采用Keamey自我護理能力測定量表評價兩組患者的自我護理能力，自我護理能力測定量表（eserciseofself-careageneyscale，ESCA）由1979年Keamey等在Orem自我護理理論的基礎(chǔ)上提出并制定，該量表包括4個維度（健康知識水平、自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念），43個條目，總分172分。量表的每個條目得分0～4分，其中有11條為反向得分。自我護理能力得分越高表明自我護理能力越強。1.3.3生活質(zhì)量采用SF-36生活質(zhì)量評定表評價兩組患者的生活質(zhì)量。SF-36對結(jié)核病患者生活質(zhì)量測量具有較好的適應(yīng)性已被一些研究證實[11]。SF-36生活質(zhì)量評定表包括生理功能部分、活力部分、軀體功能部分、社會功能部分、精神健康部分、情感功能部分、總的健康部分7個方面，36個條目，分數(shù)為0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好[12]。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行c2檢驗，計量資料以“x±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者出院后6個月服藥依從性比較觀察組服藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。2.2兩組患者出院后6個月自我護理能力比較觀察組自我護理能力4個維度健康知識水平、自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念及護理能力總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。2.3兩組出院后6個月生活質(zhì)量評分比較觀察組生理功能、活力、軀體功能、社會功能、精神健康、情感功能、總的健康評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

3討論

3.1結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價模式延續(xù)護理有助于提高肺結(jié)核患者遵醫(yī)行為、服藥依從性本研究結(jié)果表明，出院后6個月，觀察組服藥依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。肺結(jié)核化療效果不僅取決于正確的醫(yī)療方案及合理化療藥物應(yīng)用，還取決于患者長期化療過程中的依從性，全程督導(dǎo)短程化療是常規(guī)保證依從性有效管理策略[2]。通過對出院患者采用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價模式延續(xù)護理服務(wù)，護理人員對出院后不同時期，對用藥方面存在的護理問題進行正確的評估與指導(dǎo)，提前告知抗結(jié)核藥不良反應(yīng)發(fā)生的特點，早期輔以保肝藥物，降低抗結(jié)核藥治療引發(fā)肝損傷的幾率，減少因肝損傷停藥情況，使患者深刻認識到治療肺結(jié)核規(guī)律用藥的重要性，知曉服藥依從性相關(guān)知識，不會因為癥狀好轉(zhuǎn)而中斷服藥治療或減藥現(xiàn)象，增進護患溝通，對患者服藥有很好的監(jiān)督作用，從而有效督促患者堅持按醫(yī)囑規(guī)律服藥，提高患者服藥依從性。3.2結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價模式延續(xù)護理有助于提高患者的自我護理能力本研究結(jié)果表明，出院后6個月，觀察組自我護理能力4個維度健康知識水平、自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念以及護理能力總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。隨著醫(yī)療知識的普及，人們逐漸意識到全面有效控制疾病的發(fā)生發(fā)展，尚依賴于疾病的自我管理[13]，只有讓患者充分認識和掌握疾病相關(guān)知識，自我護理知識和技能，提高患者自身健康的維護能力，主動參與治療和自我管理，才能達到預(yù)期治療效果[14]。本研究采用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維延續(xù)護理評價模式，在患者出院前1周對患者健康需求、服藥飲食生活情況進行調(diào)查，獲取研究資源，做了充分的準(zhǔn)備工作，本科室組建的延續(xù)護理小組利用收集相關(guān)資料制定延續(xù)護理流程框架，在患者出院后根據(jù)治療計劃和患者情況制定延續(xù)護理內(nèi)容，采用電話、短信、QQ、微信進行個體化指導(dǎo)，優(yōu)化工作結(jié)構(gòu)和護理干預(yù)流程，以保證延續(xù)護理有效開展，強化延續(xù)護理過程的監(jiān)管及控制，掌握患者對疾病的認知，隨訪工作是否落實到位，從患者的生理、心理、治療、藥物、飲食、環(huán)境、社會支持等方面進行有針對性的指導(dǎo)，為患者傳授藥物不良反應(yīng)的觀察以及消毒隔離的技能，給予患者心理溝通和情感支持，正確對待自己的疾病，增強患者自身責(zé)任感和自我護理意識，滿足患者的健康需求，患者得到專業(yè)護士的健康教育和幫助，增強患者自我護理的信心，積極參與自己的延續(xù)護理計劃，有利于自我護理的執(zhí)行，護理人員有效監(jiān)督不斷跟進患者自我護理情況并予以指導(dǎo)，鞏固和對護理技能再教育，保證延續(xù)護理的質(zhì)量，不斷提高患者自我護理能力。3.3結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價模式延續(xù)護理有助于提高肺結(jié)核患者的生活質(zhì)量本研究結(jié)果表明，出院后6個月，觀察組生理功能、活力、軀體功能、社會功能、精神健康、情感功能、總的健康評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維模式呈線形關(guān)系，相輔相成，建立了全面的質(zhì)量管理，增加對結(jié)構(gòu)和過程的關(guān)注，重視延續(xù)護理結(jié)果評價[15]?；颊叱鲈汉蟮?天至6個月，動態(tài)評估患者的健康需求及時干預(yù)，了解患者的身心健康狀況，是否按時服藥，按時復(fù)診，飲食習(xí)慣如何，是否保證充足休息睡眠等，患者的健康需求每個細節(jié)均得到有效實施，監(jiān)督患者對延續(xù)護理方案的落實，定期對患者進行疾病知識的講解，增強教育力度，鞏固患者對疾病的掌握，護士、患者及家庭成員也建立有效互動，通過微信可以互動交流，相互支持。同時擴大教育范圍，家屬能有效參與到疾病治療與康復(fù)過程中，提升患者的監(jiān)督照顧能力，對促進和維護患者健康產(chǎn)生積極的影響[16-17]。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維模式深受患者歡迎，在一定程度上也增強了患者治療疾病的信心、養(yǎng)成良好健康行為習(xí)慣，以最佳的心態(tài)接受治療，有助于促進患者疾病康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)評價模式對肺結(jié)核患者進行延續(xù)護理的實踐，改善護患關(guān)系，提高患者服藥依從性和自我護理能力，改善患者生活質(zhì)量，該模式體系結(jié)構(gòu)合理，評價內(nèi)容科學(xué)，規(guī)范管理評估延續(xù)護理實施質(zhì)量及效果，為改善延續(xù)護理工作提供指導(dǎo)意義。

作者:鄒喜榮 尹鳳鳴 周友乾 鄒蒲秀 單位:衡陽市解放軍第922醫(yī)院感染內(nèi)科