導(dǎo)語：醫(yī)院電子病歷質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系探究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】信息化技術(shù)的發(fā)展，使電子病歷在各級醫(yī)院中得到了廣泛的使用，、電子病歷的文檔記錄要更為直觀、清晰，而且便于病歷的后續(xù)調(diào)取與查閱，能夠在很大程度上提高醫(yī)療效率。與此同時(shí)，由于各級醫(yī)院的病歷電子化程度不一，這也使醫(yī)院忽視了電子病歷的質(zhì)量控制，造成我國尚未形成一套健全科學(xué)的電子病歷質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。針對該問題，本文便對醫(yī)院電子病歷質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行深入的研究，進(jìn)而提出一套科學(xué)合理的電子病歷質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，以期能夠提高我國各級醫(yī)院對電子病歷的質(zhì)量評價(jià)水平，使醫(yī)院的醫(yī)療效率得到進(jìn)一步提高。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;電子病歷;質(zhì)量評價(jià);評價(jià)指標(biāo)

引言

電子病歷是各級醫(yī)院管理工作中的重要資料之一，是對醫(yī)院自身技術(shù)水平、醫(yī)療水平與管理水平進(jìn)行綜合反映的重要依據(jù)。近些年來，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使電子病歷逐漸取代了傳統(tǒng)的手工書寫病歷方式，各級醫(yī)院都紛紛利用計(jì)算機(jī)來建立局域網(wǎng)，以此實(shí)現(xiàn)電子病歷的信息化記錄與管理，對于醫(yī)院來說，醫(yī)療質(zhì)量的高低直接關(guān)系到其自身的核心競爭力，而在醫(yī)療質(zhì)量中，不僅僅包括醫(yī)院自身的醫(yī)務(wù)人員能力，同樣還包括電子病歷質(zhì)量，只有確保電子病歷質(zhì)量，才能從根本上提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。此外，電子病歷的規(guī)范性特點(diǎn)，還能在醫(yī)療糾紛處理中發(fā)揮重要的作用。因此，提高醫(yī)院的電子病歷質(zhì)量管理水平是具有重要現(xiàn)實(shí)意義的。

一、醫(yī)院電子病歷管理中存在的質(zhì)量問題

1.1電子病歷的書寫不及時(shí)

雖然各級醫(yī)院都采用信息化技術(shù)來進(jìn)行電子病歷管理，但就目前來看，大部分醫(yī)院在書寫電子病歷時(shí)都存在普遍的時(shí)間滯后問題，這種時(shí)間滯后問題主要體現(xiàn)在病歷的錄入時(shí)間與記錄時(shí)間的不一致。眾所周知，醫(yī)師書寫病歷的時(shí)間直接影響到整個電子病歷的完成時(shí)限，如果醫(yī)師沒有及時(shí)書寫病歷，便可能會因時(shí)間較長而造成醫(yī)師難以記憶具體的診治情況，進(jìn)而出現(xiàn)病歷書寫錯誤、病歷信息失真等問題，從而出現(xiàn)一些與事實(shí)不符的疾病描述，這無疑會在很大程度上影響患者的正確診治。

1.2電子病歷的拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重

信息化技術(shù)的應(yīng)用，使醫(yī)護(hù)人員能夠通過病歷模板來對電子病歷進(jìn)行快速錄入，從而大大提高電子病歷的錄入效率，并且也減少了文本的重復(fù)錄入。與此同時(shí)，這種病歷錄入方式也帶來了嚴(yán)重的拷貝問題，當(dāng)不同患者患有同樣疾病時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在錄入電子病歷時(shí)，經(jīng)常會采用上一病人的病歷來進(jìn)行內(nèi)容拷貝，甚至部分電子病歷的時(shí)間日期都是一樣的，而對于患者來說，即使其患病的種類相同，但患者性別、患病程度、患病歷史等內(nèi)容仍舊存在一定的差異。

1.3電子病歷的操作及記錄不夠規(guī)范

電子病歷是對患者在接受醫(yī)療時(shí)的整個過程進(jìn)行反映的憑據(jù)，醫(yī)務(wù)人員會嚴(yán)格按照電子病歷來使用藥物或手術(shù)告知等，而這就需要電子病歷的操作及記錄必要規(guī)范。但在實(shí)際臨床中，由于部分醫(yī)護(hù)人員沒有嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，致使其在電子病歷操作及記錄時(shí)常常出現(xiàn)違反規(guī)范的行為，進(jìn)而造成藥物的使用不合理、沒有制定手術(shù)替代方案等問題，從而給患者的診療帶來了極大的安全隱患。

二、醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量控制特點(diǎn)及方法

2.1醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量控制特點(diǎn)

從各級醫(yī)院對電子病歷進(jìn)行質(zhì)量管理的工作來看，應(yīng)具備以下特點(diǎn)：其一是實(shí)時(shí)性特點(diǎn)，應(yīng)確保電子病歷的質(zhì)量控制能夠融入到各個診療環(huán)節(jié)中，以此實(shí)現(xiàn)電子病歷質(zhì)量的全程化監(jiān)控，這樣將更有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提高病歷的管理質(zhì)量；其二是全面性特點(diǎn)，電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)無死角、全面化，各科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)量部門應(yīng)充分利用信息化技術(shù)手段來對電子病歷進(jìn)行各個層面、各個角度、各個環(huán)節(jié)的管理；其三是互動性特點(diǎn)，應(yīng)借助于醫(yī)院系統(tǒng)來建立質(zhì)控部門與監(jiān)床醫(yī)生之間的信息溝通與反饋，通過信息的雙向互動來提高電子病例的準(zhǔn)確性；其四是規(guī)范性特點(diǎn)，電子病歷的錄入、管理、調(diào)取等應(yīng)嚴(yán)格遵循相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，確保電子病歷的模板、格式、內(nèi)容等規(guī)范，術(shù)語統(tǒng)一而專業(yè)，盡最大限度的避免人為理解上的差異；其五是可調(diào)整特點(diǎn)，電子病歷的質(zhì)量管理工作應(yīng)能實(shí)現(xiàn)自定義配置，修訂規(guī)則庫中包含的內(nèi)容及條目，以此滿足實(shí)時(shí)變化的質(zhì)控要求。

2.2醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量控制方法

醫(yī)院在錄入電子病歷時(shí)，主要包括結(jié)構(gòu)化錄入與文本化錄入兩種方式，通常來說，如果病例為表格式，則應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化錄入方式，如果病例為非表格式，則應(yīng)采用文本化錄入格式。如果病例為描述式，則可采用文本式錄入方式，通常來說，如果要對電子病例的質(zhì)量進(jìn)行管理，是很難對文本式病例進(jìn)行質(zhì)量管理的，而對于表格式病例，則更易于數(shù)據(jù)的再利用，同時(shí)質(zhì)控點(diǎn)也更加清晰，因此在構(gòu)建醫(yī)院電子病歷質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，必須確保電子病歷的錄入方式能夠和質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的要求相匹配，這樣才能實(shí)現(xiàn)電子病例的高效管理。

三、醫(yī)院電子病歷質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系研究

3.1明確電子病歷質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系中指標(biāo)的篩選原則

在構(gòu)建醫(yī)院電子病歷質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)遵循一定的原則，這些原則主要包括客觀性原則、通用性原則、靈敏性原則、數(shù)據(jù)可得性原則、重要性原則以及特異性原則，只有滿足以上原則，評價(jià)指標(biāo)才能客觀的反映出電子病歷的質(zhì)量管理水平。為了使質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系中的指標(biāo)能夠滿足上述要求，本文采用系統(tǒng)性理論分析方式，并對大量的文獻(xiàn)資料進(jìn)行查閱，經(jīng)過專家討論后，選取一些代表性強(qiáng)、具備一定差異而又彼此獨(dú)立的指標(biāo)來構(gòu)建質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系?？茖W(xué)性原則是將理論和實(shí)際進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，并通過科學(xué)的方法，按照系統(tǒng)評價(jià)理論、客觀和主觀相結(jié)合理論以及目標(biāo)一致性理論等來保持評價(jià)指標(biāo)體系的合理性、嚴(yán)謹(jǐn)性與針對性，同時(shí)經(jīng)過實(shí)際應(yīng)用過程中的反饋修正及檢驗(yàn)來確保指標(biāo)的科學(xué)性?？色@得性原則需要對該指標(biāo)的獲取難度以及可量化難易程度進(jìn)行分析時(shí)應(yīng)該考慮的，評價(jià)指標(biāo)應(yīng)具備定量性、可比性與可查性，確保評估指標(biāo)的口徑一致且涵義明確。重要性原則是根據(jù)指標(biāo)所具備的代表性及重要程度，能夠?qū)︶t(yī)療安全和醫(yī)療水平進(jìn)行反映的關(guān)鍵性指標(biāo)。通用性原則是指電子病歷中的不同指標(biāo)都能夠從某種角度上對質(zhì)量控制水平進(jìn)行反映。根據(jù)上述篩選原則，即可實(shí)現(xiàn)對質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的合理選擇，進(jìn)而構(gòu)建出科學(xué)的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系來完成電子病歷的質(zhì)量評價(jià)工作。

3.2醫(yī)院電子病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系的框架

在構(gòu)建醫(yī)院電子病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系時(shí)，應(yīng)明確出三級指標(biāo)，從而使電子病例的質(zhì)量控制評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系框架得到初步構(gòu)建。根據(jù)上述流程，可以明確出醫(yī)院電子病歷質(zhì)量評價(jià)體系框架中共包括4個一級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)以及細(xì)化后所產(chǎn)生的50個三級指標(biāo)。其中，一級指標(biāo)主要包括書寫時(shí)限、內(nèi)涵質(zhì)量、書寫權(quán)限以及書寫完整，在書寫時(shí)限中包括的二級指標(biāo)為入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、出院記錄。在內(nèi)涵質(zhì)量中包括的二級指標(biāo)為邏輯一致性、記錄頻率、記錄內(nèi)容。在書寫權(quán)限中包括的二級指標(biāo)為治療操作與檢查檢驗(yàn)操作。在書寫完整中包括的二級指標(biāo)包括入院表單、三級查房表單、手術(shù)表單以及出院表單。三級指標(biāo)則是根據(jù)這些二級指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化后形成的，由于數(shù)量眾多且文章字?jǐn)?shù)所限，在此不做贅述。

3.3確立評價(jià)指標(biāo)體系中的具體指標(biāo)及其權(quán)重

在醫(yī)院電子病歷質(zhì)量評價(jià)體系中，首輪專家咨詢應(yīng)根據(jù)專家意見來修改和整理體系框架中的各級指標(biāo)，以此對指標(biāo)體系進(jìn)行完善。隨后，根據(jù)第二輪中的專家意見來明確體系中各級指標(biāo)所占據(jù)的權(quán)重，然后通過相應(yīng)的數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，并結(jié)合專家意見來對評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定。其中，專家人數(shù)應(yīng)控制在15人至50人。

在首輪專家咨詢中，采用發(fā)放問卷的方式對指標(biāo)的通用性與可獲得性等進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)指標(biāo)的通用性程度及可獲得性程度，將指標(biāo)按照五個等級的劃分，分別是非常重要、比較重要、一般、不重要以及很不重要，并按照這五個等級分別進(jìn)行5、4、3、2、1的賦值，然后回收問卷，并對各個指標(biāo)進(jìn)行量化統(tǒng)計(jì)后形成列表反饋給專家，以便于進(jìn)行二次專家咨詢。在二次專家咨詢中，需要明確指標(biāo)權(quán)重，根據(jù)專家反饋的修改意見，將專家評分作為指標(biāo)權(quán)重的確立依據(jù)，以調(diào)整指標(biāo)權(quán)重賦值，從而形成一個量化后的評價(jià)指標(biāo)體系。經(jīng)過兩輪專家咨詢后，所得到的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系中的一級指標(biāo)為5個，二級指標(biāo)為17個，三級指標(biāo)為57個，其中，一級指標(biāo)中的書寫時(shí)限、內(nèi)涵質(zhì)量、記錄內(nèi)容、書寫權(quán)限及書寫完整的權(quán)重分別是0.29、0.20、0.27、0.13與0.11。在書寫時(shí)限中的二級指標(biāo)包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄及出院記錄，其權(quán)重分別是0.15、0.3、0.3、0.2與0.05。在內(nèi)涵質(zhì)量中的二級指標(biāo)包括邏輯一致性與記錄頻率，所占權(quán)重分別是0.4與0.6。

在記錄內(nèi)容中的二級指標(biāo)包括病程記錄、手術(shù)安全、藥品使用及院感控制，所占權(quán)重分別是0.15、0.4、0.4與0.05.在書寫權(quán)限中的二級指標(biāo)包括治療操作與檢查檢驗(yàn)操作，所占權(quán)重均為0.5，在書寫完整中的二級指標(biāo)包括入院表單、三級查房表單、手術(shù)表單及出院表單，所占權(quán)重分別為0.1、0.3、0.5與0.1。

四、結(jié)語

總而言之，對于醫(yī)院來說，電子病歷質(zhì)量控制水平直接關(guān)系到整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，更關(guān)乎到醫(yī)院的核心競爭力。因此，醫(yī)院必須要高度重視電子病歷的質(zhì)量評價(jià)工作。而本文則為各級醫(yī)院提供了一種科學(xué)的電子病歷質(zhì)量評價(jià)體系構(gòu)建方法，進(jìn)而幫助各級醫(yī)院對電子病歷質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)的評價(jià)，提高各級醫(yī)院的電子病歷質(zhì)量管理水平。

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作者:何歡 單位:遵義醫(yī)學(xué)院