導(dǎo)語(yǔ)：病歷歸檔醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

我院從2013年1月1日起開(kāi)始實(shí)施24小時(shí)病歷及時(shí)歸檔管理，其歸檔率與獎(jiǎng)金掛鉤，由病案室負(fù)責(zé)管理。從病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中隨機(jī)抽取2012年1月至2012年12月的4000份病歷以及2013年1月至2013年12月的4000份病歷，對(duì)實(shí)施病歷及時(shí)歸檔管理前后DRGs及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行回顧性調(diào)查。

1.2方法

統(tǒng)計(jì)24小時(shí)病歷及時(shí)歸檔管理實(shí)施前后病歷的及時(shí)歸檔份數(shù)，計(jì)算及時(shí)歸檔率。依據(jù)ICD-9-CM-3、ICD-10疾病診斷與手術(shù)填寫(xiě)原則與要求，進(jìn)行DRGs分組，統(tǒng)計(jì)兩組的DRGs入組及付費(fèi)情況，每個(gè)DRGs組對(duì)應(yīng)一個(gè)相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量分析，總結(jié)其缺陷類(lèi)型，計(jì)算缺陷率。分類(lèi)統(tǒng)計(jì)患者的入院方式及離院途徑，根據(jù)離院途徑對(duì)不同入院方式進(jìn)行加權(quán)打分，公式如下：分值=（1×該入院途徑的死亡例數(shù)+2×該入院途徑的醫(yī)囑轉(zhuǎn)院例數(shù)+3×該入院途徑的非醫(yī)囑離院例數(shù)+4×該入院途徑的醫(yī)囑離院例數(shù)）/該入院途徑總例數(shù)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)結(jié)果使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)及時(shí)歸檔病歷數(shù)、DRGs入組數(shù)和DRGs付費(fèi)數(shù)進(jìn)行線(xiàn)性回歸分析，對(duì)患者入院與離院方式進(jìn)行相關(guān)性分析。

2結(jié)果

2.1病歷及時(shí)歸檔對(duì)DRGs的影響

在本研究中實(shí)施24小時(shí)病歷及時(shí)歸檔管理前，歸檔率為41.80%，實(shí)施及時(shí)歸檔管理后歸檔率提高至83.20%，DRGs入組率從9.65%上升到44.60%，DRGs付費(fèi)率從7.28%上升到38.20%，3組數(shù)據(jù)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。對(duì)及時(shí)歸檔病歷數(shù)、DRGs入組數(shù)和DRGs付費(fèi)數(shù)進(jìn)行線(xiàn)性回歸分析發(fā)現(xiàn)：DRGs入組數(shù)與及時(shí)歸檔病歷數(shù)呈正相關(guān)（回歸系數(shù)為0.532，P＜0.05），DRGs付費(fèi)數(shù)與及時(shí)歸檔病歷數(shù)、DRGs入組數(shù)呈正相關(guān)（回歸系數(shù)分別為0.794、0.882,P＜0.05）。實(shí)施病歷及時(shí)歸檔管理前后分別有95例和256例DRGs入組但未付費(fèi)，其主要原因均為患者病情需要，進(jìn)行緊急結(jié)賬，具體原因見(jiàn)表2。

2.2醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)對(duì)病歷首頁(yè)分析統(tǒng)計(jì)得到實(shí)施24小時(shí)病歷及時(shí)歸檔管理前后的病歷缺陷情況。病歷首頁(yè)缺陷主要原因有患者隱瞞、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范而導(dǎo)致的基本信息錯(cuò)誤或不全，主要疾病診斷錯(cuò)誤，疾病手術(shù)分類(lèi)錯(cuò)誤，醫(yī)師、主任簽名不及時(shí)等。實(shí)施及時(shí)歸檔管理前總?cè)毕萋蕿?5.20%，實(shí)施后總?cè)毕萋氏陆得黠@，為8.68%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.978,P＜0.05）。24小時(shí)病歷及時(shí)歸檔管理實(shí)施前后患者入院及離院方式見(jiàn)表4。從表4中可以看出，病歷及時(shí)歸檔管理實(shí)施前后，患者的主要入院方式均為門(mén)診入院，分別為72.15%和74.43%，離院方式主要為醫(yī)囑離院，分別為88.20%和90.98%，其入院和離院方式并無(wú)明顯改變，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.564,P＞0.05）。對(duì)不同入院途徑進(jìn)行加權(quán)分計(jì)算，實(shí)施病歷及時(shí)歸檔前后門(mén)診入院加權(quán)分值分別為2.77和2.87，急診入院分別為3.63和3.65，轉(zhuǎn)入途徑分別為2.20和3.30，由此可以看出實(shí)施病歷及時(shí)歸檔管理后，加權(quán)分值有所提高。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：管理前后，不同入院與離院方式之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（r=-0.23，P＜0.05和r=-0.14，P＜0.05）。

3討論

病歷能否及時(shí)歸檔影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及報(bào)表生成、臨床醫(yī)師借閱、患者復(fù)印資料等。若不能及時(shí)歸檔，沒(méi)有足夠證據(jù)證明醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院無(wú)過(guò)失，對(duì)其無(wú)利，也影響醫(yī)院聲譽(yù)。病歷及時(shí)歸檔管理旨在提高醫(yī)療質(zhì)量，造福于患者。在本研究中發(fā)現(xiàn)病歷在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)歸檔直接影響歸檔率、DRGs入組率和DRGs付費(fèi)率，實(shí)施及時(shí)歸檔管理后，歸檔率、DRGs入組率和DRGs付費(fèi)率明顯提高，與實(shí)施前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且隨著病歷歸檔數(shù)的增高，DRGs入組數(shù)和DRGs付費(fèi)數(shù)也增高，其關(guān)系呈正相關(guān)。實(shí)施管理前后，均存在DRGs入組但未付費(fèi)，分析原因可得出結(jié)論：病歷DRGs分組與DRGs付費(fèi)必須一一對(duì)應(yīng)，才能保證DRGs正常付費(fèi)。實(shí)施24小時(shí)及時(shí)歸檔管理后，病歷首頁(yè)總?cè)毕萋蕪?0.20%下降到11.18%，有效降低了病歷缺陷率，可見(jiàn)該項(xiàng)管理政策實(shí)施后相關(guān)醫(yī)護(hù)及管理人員的責(zé)任心及規(guī)范意識(shí)明顯提高。同時(shí)該政策實(shí)施后不同途徑入院方式與離院方式之間關(guān)系的加權(quán)分有所增加，且以醫(yī)囑離院方式為主，可見(jiàn)患者積極配合并得到了充分的治療。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，患者治療效果好壞與入院危急情況呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明病情越嚴(yán)重其治療效果越差。病歷首頁(yè)對(duì)患者入院途徑、疾病診斷及手術(shù)方式以及出院方式均有明確規(guī)定，有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確定病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)，改善病歷管理?xiàng)l件，實(shí)現(xiàn)管理現(xiàn)代化。提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心與法律意識(shí)，確保病歷的真實(shí)客觀性、系統(tǒng)性、完整性。改變傳統(tǒng)工作習(xí)慣，善于總結(jié)記錄，公平評(píng)價(jià)，建立合理的獎(jiǎng)懲措施。

作者:李莉單位:廣東省惠州市第三人民醫(yī)院病案室