導(dǎo)語：醫(yī)院病歷信息化管理利弊研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、醫(yī)院病歷檔案信息化管理的優(yōu)勢(shì)

（一）實(shí)現(xiàn)檔案無紙化辦公

電子病歷檔案實(shí)現(xiàn)了無紙化辦公，方便醫(yī)務(wù)工作者查閱。1960年，美國電子病歷EMR,1991年產(chǎn)生，國外早于我國的醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)。檢查申請(qǐng)與結(jié)果的無紙化傳遞，降低醫(yī)療成本、縮短醫(yī)療時(shí)間，可以加快結(jié)果的匯報(bào)速度，病歷電子化可以是實(shí)現(xiàn)病人信息隨時(shí)隨地可得，醫(yī)生可以在任何有網(wǎng)絡(luò)的地方查閱病人信息。

（二）病歷檔案信息化完整性，提高甲級(jí)病歷合格率和醫(yī)療工作效率

建立醫(yī)院病歷檔案信息化是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，將健康檔案信息錄入計(jì)算機(jī)化，它可以顯著的提高醫(yī)療工作效率，為醫(yī)生護(hù)士提供日常工作有力支持，輔助醫(yī)師寫病歷，將醫(yī)生從繁重的醫(yī)療文書工作中解放出來。解脫出來醫(yī)護(hù)人員，集中精力關(guān)注病人的診療，通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，同時(shí)有利于醫(yī)生更多精力用于自身的業(yè)務(wù)提高。提高病歷規(guī)范化，避免了紙質(zhì)病歷的自由文本形式，采用病歷檔案信息化對(duì)提高病案質(zhì)量電子病歷，提供完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板，避免了書寫潦草、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、模糊不清等常見問題。通過可行的電子病歷技術(shù)途徑整合各種資源，提高醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量的管理能力，通過統(tǒng)計(jì)、分析、預(yù)警、三級(jí)治療評(píng)定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫(yī)務(wù)人員按時(shí)、按質(zhì)完成病歷歸檔工作，提高甲級(jí)病歷合格率。

（三）減少病歷檔案信息出錯(cuò)率，提高診療水平

計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理醫(yī)囑，減少了不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低出錯(cuò)概率，避免嚴(yán)重的醫(yī)療事故，檔案集中管理，數(shù)據(jù)化管理，減少空間，即使病人多，檔案資料多，也可把門診病人信息資料做到及時(shí)收集整理。

（四）加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量提升，是確保醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，為醫(yī)院管理服務(wù)

傳統(tǒng)的醫(yī)療管理主要是終末式管理，也就是各種醫(yī)療指標(biāo)在事后統(tǒng)計(jì)出來，然后再反饋回醫(yī)療過程管理，而這樣的管理相對(duì)滯后，電子病歷檔案的實(shí)施使得各種原始數(shù)據(jù)可以在醫(yī)療過程中及時(shí)地采集，形成管理指標(biāo)，并及時(shí)反饋，達(dá)到控制的目標(biāo)。

（五）病歷檔案信息化為國家醫(yī)療宏觀管理提供了豐富的原始數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)療科研教學(xué)提供第一手資料

從宏觀醫(yī)療管理服務(wù)，在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、科研方面，通過病歷檔案信息化平臺(tái)不僅可以快速檢索各種病歷，而且把醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)做到非常的簡(jiǎn)單快捷。通過病歷電子版原始數(shù)據(jù)的積累，臨床和科研人員從中獲得豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，在循證醫(yī)學(xué)上有重要的意義。

（六）提高醫(yī)療糾紛舉證能力

病歷是具有法律效力的醫(yī)學(xué)記錄，為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議提供醫(yī)療行為事實(shí)的法律書證。較為全面、清楚的提供規(guī)范的病歷記錄，維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。

（七）病人信息達(dá)到異地共享實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診

隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的快速發(fā)展，有效集成區(qū)域，集中控制數(shù)據(jù)，快速實(shí)現(xiàn)共享，一站式管理，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。在共享病人的全部信息同時(shí)，也避免檢查的重復(fù)性，避免浪費(fèi)，獲得授權(quán)者在任何地方、任何時(shí)候都可以調(diào)閱病人的保健信息系統(tǒng)。減少某一醫(yī)生依賴對(duì)某一局部的癥狀孤立或片面的診斷，不同的醫(yī)院也可以共享病人信息，使診療工作更加簡(jiǎn)便和快捷。根據(jù)醫(yī)院病歷檔案的特殊性，醫(yī)院擁有病人信息資源，對(duì)穩(wěn)定和擴(kuò)大病源提供支持，病歷檔案信息化為患者提供長(zhǎng)期的健康記錄，快速檢索，為醫(yī)務(wù)工作者的決策提供更多的病史參考資料，提高患者對(duì)診斷的認(rèn)可度，確保醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量，大大減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故。

（八）病歷檔案信息化統(tǒng)計(jì)，有助于發(fā)現(xiàn)疾病暴發(fā)或生化襲擊為建立公共衛(wèi)生事件預(yù)警系統(tǒng)的功能，提供了資料庫的支持。

二、醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在的不足

受到各方面經(jīng)濟(jì)條件因素的影響，加上對(duì)人民健康信息保存的重視不足，我國的病歷檔案信息化起步較晚，跟國外仍有較大的差距，對(duì)于病歷檔案信息化在我國的發(fā)展，存在以下瓶頸。

（一）電子病歷檔案的安全性不強(qiáng)

病歷檔案的安全問題是醫(yī)患雙方共同關(guān)心重視的，病歷記錄了患者的病情和整個(gè)診療過程，是患者的個(gè)人隱私，其內(nèi)容具有法律效應(yīng)，但由于個(gè)別人員的法律意識(shí)淡薄，病歷檔案資料的保存中易出現(xiàn)修改，泄密等情況。

（二）信息化系統(tǒng)存儲(chǔ)硬件、軟件不夠完善

電子病歷不易管理和保存，有電子漏洞的存在，同時(shí)網(wǎng)絡(luò)病毒和網(wǎng)絡(luò)安全是對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息最大的威脅。電子病歷以數(shù)據(jù)庫的形式進(jìn)行存儲(chǔ)，這些信息的存儲(chǔ)管理是以支持日常業(yè)務(wù)管理為目的，對(duì)數(shù)據(jù)庫效率和容量管理方面也要提出一定的要求。信息的處理量和信息的交叉使用對(duì)信息的硬件、軟件要求更高。

（三）電子病歷檔案的法律效力

目前尚未得到法律足夠的認(rèn)可與保障電子病歷檔案容易更改且不留痕跡的特點(diǎn)，對(duì)其安全性沒有統(tǒng)一的法規(guī)，對(duì)病歷的所有權(quán)授權(quán)范圍沒有統(tǒng)一明確的界定，尤其在處理醫(yī)療事故的時(shí)候，舉證倒置制度的實(shí)施，醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實(shí)完整性將會(huì)引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛。這也是醫(yī)療病歷檔案資源的特有性。

（四）電子檔案管理標(biāo)準(zhǔn)存在差異

電子病歷檔案所涉及的部門比較多，所執(zhí)行的電子病歷檔案管理要求不一致，電子病歷檔案的整合緊靠檔案室無法獨(dú)立完成，受制約因素比較多，在電子文件收集、整理、歸檔、信息處理每個(gè)環(huán)節(jié)都要涉及，建議一套統(tǒng)一可行的電子病歷檔案管理制度勢(shì)在必行。

（五）檔案信息化管理人員業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)

醫(yī)院病歷檔案管理人員學(xué)歷知識(shí)能力參差不齊，在計(jì)算機(jī)應(yīng)用及自然科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)等需要得到及時(shí)地補(bǔ)充，對(duì)現(xiàn)代化信息檔案理解也不夠充分。

三、討論及建議

檔案信息化建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，通過對(duì)醫(yī)院病歷電子檔案利弊探析，到底醫(yī)院病歷檔案信息化能走多遠(yuǎn)，能多有用，能用多久，能存多久，該怎么管，有誰來管？需要根據(jù)實(shí)際情況，逐步完善電子檔案信息化。

（一）正確處理紙質(zhì)檔案與電子檔案管理的關(guān)系

電子和紙質(zhì)病歷檔案統(tǒng)一管理，既要重視傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案技術(shù)的保留和改造，也要強(qiáng)化檔案信息化管理觀念，兩者合并使用，確保醫(yī)院病歷檔案信息的完整性，建立一套完整的統(tǒng)一檔案管理制度，為醫(yī)患雙方保駕護(hù)航。

（二）注重電子檔案管理人才的培養(yǎng)

檔案信息的內(nèi)容數(shù)字化，文、檔處理一體化，需加強(qiáng)培養(yǎng)一批電子檔案管理人員，這是當(dāng)務(wù)之急。許多國家的實(shí)踐證明，對(duì)電子文件的“單套制”歸檔需求已經(jīng)是一件“剛性需求”。國外發(fā)達(dá)國家逐步或已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子文件的“單套制”歸檔管理模式，對(duì)我國來說是迫在眉睫。培養(yǎng)出檔案管理需要的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)院檔案信息化建設(shè)的需要。

（三）完善信息化設(shè)施建設(shè)是實(shí)現(xiàn)檔案信息化建設(shè)的基礎(chǔ)

重點(diǎn)抓數(shù)據(jù)庫建設(shè)，數(shù)據(jù)庫是存放信息資源的倉庫，是整個(gè)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)的核心，網(wǎng)絡(luò)安全將成為影響檔案信息化管理的主要問題。檔案信息的上網(wǎng)管理及其安全性，可靠性等問題，日益突出。制定嚴(yán)格的檔案信息化安全保密制度，強(qiáng)化從業(yè)人員的安全保密意識(shí)和安全防范技能。

（四）檔案管理提前介入為檔案質(zhì)量控制提供保證

信息化建設(shè)的培訓(xùn)和信息化管理意識(shí)提升，打破原有的思維模式，樹立檔案信息化觀念，對(duì)信息化檔案的管理奠定基礎(chǔ)。同時(shí)加強(qiáng)電子檔案的倫理道德意識(shí)。

（五）建立醫(yī)院檔案信息一體化管理模式是實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理的根本

檔案管理落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，層層遞進(jìn)，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計(jì)算機(jī)與信息管理部門三結(jié)合的方法，確保檔案信息化管理不露項(xiàng)，合理配置與科學(xué)管理，強(qiáng)化體制變革問題，將檔案信息化管理上升到國家戰(zhàn)略管理的層面，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一要求、實(shí)現(xiàn)電子公文處理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。

（六）病歷檔案信息化開發(fā)利用

充分利用現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)條件，發(fā)揮病歷檔案信息化優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療科研、教學(xué)水平，將檔案信息利用到具體工作中去。通過檔案深層次開發(fā)，提高檔案的利用價(jià)值，為醫(yī)患雙方共同服務(wù)，也就是目前《檔案法》頒布實(shí)施以來關(guān)注的話題：可操作性，落到實(shí)處。目前，我國的電子病歷檔案發(fā)展不夠理想，對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息化進(jìn)程，檔案管理工作者提出了新挑戰(zhàn)，加強(qiáng)檔案人員的計(jì)算機(jī)培訓(xùn)，增強(qiáng)信息觀念，強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)，跟上時(shí)代的變化發(fā)展，檔案部門主動(dòng)接受參與電子歸檔工作的新挑戰(zhàn)、檔案文檔歸檔后法律效應(yīng)的新挑戰(zhàn)、檔案利用的新挑戰(zhàn)、檔案保管的新挑戰(zhàn)。利用現(xiàn)有的電子技術(shù)資源，使用新技術(shù)，培養(yǎng)IT人員與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者，檔案的存儲(chǔ)管理者，共同不懈的努力和完善，使電子病歷檔案更加人性化，規(guī)范化，有助于形成一套完整的全民健康電子病歷信息庫，為國民健康和政府管理提供依據(jù)，這也是未來發(fā)展的趨勢(shì)，逐步發(fā)展成為集成化的、標(biāo)準(zhǔn)化的、智能化的、網(wǎng)絡(luò)化的病歷檔案。

作者：張曉偉工作單位：河南省醫(yī)學(xué)會(huì)