導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)院病案質(zhì)量管理現(xiàn)狀及優(yōu)化路徑一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：新時(shí)期，做好病案質(zhì)量管理具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。本文在分析了病案質(zhì)量管理要求，以及病案管理過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題及原因分析的基礎(chǔ)上，闡述了病案質(zhì)量管理流程優(yōu)化內(nèi)容及執(zhí)行方法，就新時(shí)期提升醫(yī)院病案質(zhì)量提出了具體對(duì)策，這對(duì)做好新時(shí)期醫(yī)院病案質(zhì)量管控具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：病案管理；流程優(yōu)化；路徑選擇；新時(shí)期

病案是廣大醫(yī)務(wù)人員完整、客觀、連續(xù)記錄患者病情變化、診療經(jīng)過(guò)以及治療效果，并由醫(yī)療部門病案管理部門按照相關(guān)規(guī)定歸檔、保存。病案是醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要原始檔案材料，也是開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)及科研等活動(dòng)的基礎(chǔ)資料。病案質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定的組成部分、監(jiān)督管理醫(yī)療行為的依據(jù)和處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，因此，新時(shí)期做好病案質(zhì)量管理具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

1病案質(zhì)量管理要求

病案質(zhì)量管理的目的在于嚴(yán)格要求醫(yī)療業(yè)務(wù)部門按照病案要求做好病案的認(rèn)真記錄、及時(shí)移交，確保病案資料完整、準(zhǔn)確，滿足歸檔要求。1.1病案首頁(yè)質(zhì)控要求。病案首頁(yè)是病案的精華和核心，也是醫(yī)院開(kāi)展業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)源。例如，病患的年齡區(qū)間、病種、性別占比等醫(yī)療及管理指標(biāo)的提取和統(tǒng)計(jì)所需的數(shù)據(jù)直接來(lái)源于病案首頁(yè)。因此，病案首頁(yè)的質(zhì)量控制要求必須滿足：記錄的完整性、書寫的規(guī)范性、信息的準(zhǔn)確性等。1.2病案形式的完整性。病案作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)療科研的重要原始資料，也是當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方維護(hù)自身權(quán)益的重要法律依據(jù)。因此，病案形式的完整性至關(guān)重要，應(yīng)就病案形式是否完整進(jìn)行專門的質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量控制跟蹤，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。1.3病案回收的及時(shí)性。病案回收有著嚴(yán)格的時(shí)間要求，通常需要患者出院后在24小時(shí)內(nèi)移送至病案室統(tǒng)一管理，以防止因回收不及時(shí)導(dǎo)致病案資料的缺失?；厥盏募皶r(shí)性對(duì)病案的流程管理要求較高，也是保證后續(xù)病案工作順利進(jìn)行的前提和基礎(chǔ)。因此，醫(yī)療業(yè)務(wù)部門與病案管理部門之間應(yīng)加強(qiáng)信息溝通，確保病案及時(shí)回收。

2病案質(zhì)量管理常見(jiàn)問(wèn)題及原因

2.1病案首頁(yè)。常見(jiàn)問(wèn)題有項(xiàng)目填寫不準(zhǔn)確、項(xiàng)目不完整。例如，姓名書寫錯(cuò)誤，身份證號(hào)碼位數(shù)不對(duì)，邏輯性錯(cuò)誤（例如，有的將年齡寫成150歲），醫(yī)療付費(fèi)的形式填寫不準(zhǔn)確或漏填，患者的性別空缺或性別選項(xiàng)錯(cuò)誤。患者與聯(lián)系人關(guān)系填寫不準(zhǔn)確。醫(yī)護(hù)人員簽字不完整（例如，只寫了醫(yī)生或者護(hù)士，或者僅寫姓氏）。又如，手術(shù)相關(guān)名稱書寫過(guò)于籠統(tǒng)，手術(shù)愈合或麻醉方式漏填。存在問(wèn)題的原因主要有思想重視程度不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，重診療過(guò)程輕病案書寫，對(duì)病案信息重要性認(rèn)識(shí)不足；此外，臨床醫(yī)師未接受系統(tǒng)培訓(xùn)，未掌握醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)填寫規(guī)范。此外，臨床業(yè)務(wù)部門自查不夠嚴(yán)格，質(zhì)控環(huán)節(jié)審查流于形式等，導(dǎo)致病案首頁(yè)存在諸多問(wèn)題。2.2病案形式。病案形式的完整性，一方面是指形式上的完整性。所有應(yīng)納入歸檔范圍的病案資料應(yīng)確保收集完整，并做好妥善保管，確保形式上的完整性。另一方面，是指病案內(nèi)容形式上的完整性，即病案中所有應(yīng)記錄的內(nèi)容應(yīng)確保無(wú)缺項(xiàng)?，F(xiàn)實(shí)中常出現(xiàn)一些重要的臨床檢查、或病理檢驗(yàn)報(bào)告單未收集，以及病案內(nèi)容缺項(xiàng)，這影響了病案的完整性。究其原因，主要包括：患者提前出院或轉(zhuǎn)院就診后相關(guān)的報(bào)告單未送至病案室；醫(yī)務(wù)人員工作不夠細(xì)致，業(yè)務(wù)不夠熟練，責(zé)任心不強(qiáng)，化驗(yàn)單或檢驗(yàn)報(bào)告單隨意粘貼；等等。2.3病案回收?；厥辗矫嬷饕嬖诘膯?wèn)題是收集不及時(shí)，臨床診斷資料收集不完整。回收后的病案歸檔質(zhì)量不高，存在患者病案編號(hào)重復(fù)、混亂等情況，如對(duì)同一個(gè)患者有時(shí)按照住院號(hào)編制入院編號(hào)，有時(shí)按照醫(yī)保號(hào)編制入院編號(hào)，還有的按照出院號(hào)編制編號(hào)等。此外，同一個(gè)患者短時(shí)間里多次住院出院，病案存放多處，回收資料不完整。導(dǎo)致病案回收環(huán)節(jié)存在問(wèn)題，既有患者、醫(yī)務(wù)人員的原因，也有病案工作者的因素。

3優(yōu)化病案質(zhì)量管理流程

3.1病案質(zhì)量管理流程優(yōu)化內(nèi)容。傳統(tǒng)的醫(yī)院病案質(zhì)量管理流程主要包括病案前端（如首頁(yè)資料內(nèi)容及形式）質(zhì)量控制—疾病回收質(zhì)量控制—疾病診斷編碼質(zhì)量控制—數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制等。隨著精細(xì)化管理在醫(yī)院病案中的應(yīng)用，提出了進(jìn)一步優(yōu)化病案質(zhì)量管理流程的建議，其內(nèi)容包括：首先要求臨床業(yè)務(wù)部門醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照要求準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)—編碼人員就首頁(yè)填寫情況進(jìn)行質(zhì)控審查，根據(jù)審查結(jié)果做出是否準(zhǔn)予通過(guò)的決定—疾病診斷及手術(shù)編碼—臨床業(yè)務(wù)部門將審核后的病案首頁(yè)打印，并及時(shí)移送至病案室—病案管理人員對(duì)病案形式質(zhì)量及回收時(shí)效性進(jìn)行審核，并根據(jù)審核情況做出補(bǔ)充或完善的決定。3.2病案質(zhì)量管理流程優(yōu)化執(zhí)行。采用“四級(jí)質(zhì)控法”執(zhí)行優(yōu)化后的病案管理業(yè)務(wù)流程。（1）業(yè)務(wù)臨床科室一級(jí)質(zhì)控。由業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、護(hù)理人員及科室內(nèi)控人員組成，重點(diǎn)審查醫(yī)護(hù)人員病案書寫是否規(guī)范，查缺補(bǔ)漏。（2）綜合質(zhì)控部門二級(jí)質(zhì)控。各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院質(zhì)控專員、醫(yī)務(wù)處助理及護(hù)士長(zhǎng)等組成，重點(diǎn)是要按月審查病案資料，并提出改正意見(jiàn)，并報(bào)分管院長(zhǎng)簽批。（3）病案部門三級(jí)質(zhì)控。由醫(yī)院病案室依據(jù)病案標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)病歷評(píng)分量表分級(jí)，并報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后反饋至病案形成的主管醫(yī)護(hù)人員。（4）業(yè)務(wù)專家復(fù)審抽查四級(jí)控制。由分管病案副院長(zhǎng)、各業(yè)務(wù)副主任醫(yī)師級(jí)別以上人員共同組成病案復(fù)審專家組，每季度隨機(jī)抽查一次，嚴(yán)格把控病案質(zhì)量。

4新時(shí)期提升醫(yī)院病案質(zhì)量對(duì)策

4.1完善醫(yī)院病案質(zhì)量管控制度。醫(yī)院管理者要高度重視病案質(zhì)量管控工作，把病案管控納入到醫(yī)院日常管理的重要日程。成立專門的病案質(zhì)控委員會(huì)，細(xì)化醫(yī)院病案回收、歸檔、借閱、查詢、利用等規(guī)章制度，確保病案質(zhì)控的規(guī)范化、制度化。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，加強(qiáng)病案質(zhì)量管控引導(dǎo)，提升廣大醫(yī)護(hù)人員把重視病案質(zhì)量控制的思想自覺(jué)性和行動(dòng)自覺(jué)性，提升病案管控的主動(dòng)性。4.2提升醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)量能力。醫(yī)務(wù)人員的日常診療、護(hù)理等活動(dòng)中形成的重要信息資料構(gòu)成了病案的主要內(nèi)容，因此，醫(yī)務(wù)人員要切實(shí)提升病案書寫的能力和水平，嚴(yán)格按照病案項(xiàng)目及具體的要求，認(rèn)真、規(guī)范地填寫病案資料，并按時(shí)將病案移交至病案室。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視廣大醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)控教育和培訓(xùn)，根據(jù)不同資力、不同業(yè)務(wù)科室做好分級(jí)、分類管理和教育，切實(shí)扭轉(zhuǎn)重診療業(yè)務(wù)輕病案記錄的局面，確保醫(yī)護(hù)人員病歷記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。4.3增強(qiáng)病案管理人員綜合素質(zhì)。病案管理人員是病案質(zhì)量控制的直接執(zhí)行者。因此，首先要提升病案管理人員的思想認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)政治思想教育，在思想上要高度重視病案質(zhì)控工作，自覺(jué)增強(qiáng)病案質(zhì)量管控工作的責(zé)任意識(shí)。其次，要加強(qiáng)病案管理人員的理論與業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)和教育，提升綜合業(yè)務(wù)素能。通過(guò)邀請(qǐng)專家來(lái)院授課，定期講授最新的病案知識(shí)，使其掌握一定的醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)和專業(yè)技能，并熟悉國(guó)際疾病分類學(xué)知識(shí)，提升病案質(zhì)控管理的理論知識(shí)儲(chǔ)備。再次，要加強(qiáng)病案質(zhì)量實(shí)踐能力，組織病案管理人員赴先進(jìn)地區(qū)或者具有先進(jìn)病案管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行駐院學(xué)習(xí)，不斷提升病案質(zhì)量管控的業(yè)務(wù)操作能力和水平。最后，加強(qiáng)病案管理人員配備。醫(yī)院管理者根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)模及現(xiàn)實(shí)需要，在人員配備上給予病案管理一定的傾斜，增強(qiáng)病案部門的人員配備數(shù)量，以滿足不斷增長(zhǎng)的病案管理規(guī)模的現(xiàn)實(shí)需要。4.4完善醫(yī)院病案管理基礎(chǔ)建設(shè)。從人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)結(jié)構(gòu)和設(shè)施配備等入手，不斷完善醫(yī)院病案管理的基礎(chǔ)工作，為提升醫(yī)院病案質(zhì)量管控提供人才、技術(shù)和硬件的支持和保障。一方面，要優(yōu)化病案管理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)，為病案崗位配備檔案學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)和醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員，以熟練指導(dǎo)國(guó)際疾病、手術(shù)操作分類和病案質(zhì)量檢查等。另一方面，要加強(qiáng)大數(shù)據(jù)、計(jì)算機(jī)等信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，提升病案管理的效率和質(zhì)量，增強(qiáng)病案管理的現(xiàn)代化水平，為醫(yī)院管理病案提供技術(shù)支持和保障。

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作者:張寶保 單位:浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院