導語：孕產(chǎn)保健服務改善和質(zhì)量規(guī)制研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

政府規(guī)制的概念及途徑

規(guī)制(Regulation)起源于經(jīng)濟學領域。規(guī)制的公共利益理論部分解釋了衛(wèi)生服務市場需要規(guī)制的原因，即在存在公共物品、自然壟斷、不完全競爭、信息不對稱等市場失靈的行業(yè)中，政府應當通過制定規(guī)則和行使行政權(quán)力，對有缺陷的市場進行規(guī)制，保護公眾利益，從而實現(xiàn)公平、效率等社會目標。［3-4］具體來說，規(guī)制是現(xiàn)代市場經(jīng)濟條件下，為矯正各種市場失靈，基于法律法規(guī)、服務于某些政策目標、通過規(guī)制機構(gòu)對微觀經(jīng)濟主體和國民采取的各種規(guī)范、制約和制度的總和。［5］由政府進行的規(guī)制即政府規(guī)制，有研究認為這是在市場經(jīng)濟體制下，政府或政府有關(guān)機構(gòu)依據(jù)法律法規(guī)，對市場經(jīng)濟主體或特定行為人進行的規(guī)范和限制活動。［6］我國的衛(wèi)生體制變革過程中存在一定市場化和商業(yè)化行為，政府投入不足、支持力度減弱及部分婦幼保健機構(gòu)出現(xiàn)的趨利傾向，使城市婦幼衛(wèi)生服務公益性、公平性和普惠性有所降低。［7］衛(wèi)生事業(yè)具有特殊性，靠市場自發(fā)調(diào)節(jié)無法實現(xiàn)合理選擇時，需要運用國家強制力，通過制定一定的規(guī)則，對個人和組織的行為進行規(guī)制。［8］通過政府規(guī)制，發(fā)揮政府在改善衛(wèi)生服務公平性、可及性和質(zhì)量方面的主導作用，對實現(xiàn)新醫(yī)改公共衛(wèi)生服務均等化目標具有現(xiàn)實意義。在我國，與衛(wèi)生有關(guān)的政府規(guī)制可分為法律、法規(guī)、規(guī)章及其它規(guī)范性文件。本文主要回顧了上海市在改善孕產(chǎn)保健服務公平、可及和質(zhì)量方面的地區(qū)規(guī)范性文件，即在法律、法規(guī)、規(guī)章對某一方面的行政工作尚未明確時，由各地區(qū)各部門制定的屬于本行政區(qū)域的具體行政管理事項的規(guī)范性文件。

上海市孕產(chǎn)保健服務規(guī)制的背景

流動孕產(chǎn)婦基本衛(wèi)生服務利用率較低，成為上海市孕產(chǎn)婦死亡的主體近年來隨著人口流動方式的改變，上海市女性流動人口比重不斷增加，外來人口分娩數(shù)不斷上升，2000年上海市流動人口活產(chǎn)數(shù)占全市活產(chǎn)數(shù)的26.47%，2002年升至30%［9］，2005年，流動人口活產(chǎn)數(shù)比重超過戶籍人口活產(chǎn)數(shù)并始終保持在50%以上(2007年為55.1%［10］，2009年為54.8%［11］)。研究表明，城市流動孕產(chǎn)婦的文化程度偏低，保健意識相對較差、加之經(jīng)濟因素限制，使其對衛(wèi)生服務的利用明顯低于戶籍孕產(chǎn)婦。［12-14］此外，流動性大、居住分散的特點也限制了衛(wèi)生服務供方主動為流動孕產(chǎn)婦提供服務。流動孕產(chǎn)婦對基本衛(wèi)生服務利用不足在一定程度上使其妊娠期并發(fā)癥等更易轉(zhuǎn)為危重急癥，一項研究表明，1999—2006年上海市有統(tǒng)計的175例搶救成功的危重孕產(chǎn)婦中，外地戶籍者高達76%。［15］持續(xù)的生育高峰，流動孕產(chǎn)婦的不斷快速涌入及其對基本孕產(chǎn)保健服務利用率低，導致妊娠期疾病難以得到及時發(fā)現(xiàn)和治療，這些導致流動孕產(chǎn)婦的死亡問題日益突出，流動孕產(chǎn)婦逐漸成為上海市孕產(chǎn)婦死亡的主要部分。［2］1993—2002年，上海市死亡的孕產(chǎn)婦中流動孕產(chǎn)婦比例急劇上升(從26%升至79.3%)，此期間上海市平均的孕產(chǎn)婦死亡率為26/10萬，其中戶籍人口15/10萬，流動人口則高達64/10萬并在較高水平波動。2005—2009年，上海共發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡124例，81.3%為流動孕產(chǎn)婦。［16］因此，降低流動孕產(chǎn)婦的死亡率，成為上海市降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。緊急產(chǎn)科保健服務網(wǎng)絡不健全影響危重孕產(chǎn)婦的緊急救治有學者分析了2000—2007年上海市孕產(chǎn)婦的死亡原因，結(jié)果表明無論戶籍還是流動孕產(chǎn)婦，產(chǎn)科出血都是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。［17］產(chǎn)科出血和其他妊娠危重急癥的處理能力是衡量產(chǎn)科服務水平的綜合指標，產(chǎn)后出血及其他妊娠不良結(jié)局雖無法完全避免但可以通過提高產(chǎn)科質(zhì)量、提供有效救治來改善預后，這就需要有一個高效的緊急產(chǎn)科保健(EmergencyOb-stetricCare，EmOC)服務網(wǎng)絡和有力的保障制度。2006年，上海市對全市產(chǎn)科質(zhì)量的調(diào)查揭示了舊有緊急產(chǎn)科保健服務網(wǎng)絡與制度存在的問題，如危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診網(wǎng)絡不通暢，轉(zhuǎn)會診制度執(zhí)行不力［18］;緊急產(chǎn)科保健服務硬件條件不足，醫(yī)院接診搶救的綜合能力欠缺等［19］。調(diào)整緊急產(chǎn)科保健服務網(wǎng)絡，規(guī)范危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診及搶救流程，對全市孕產(chǎn)婦死亡率的降低將產(chǎn)生直接作用?；仡櫳虾Ｔ挟a(chǎn)保健服務面臨的主要挑戰(zhàn)可以看到進一步降低上海市孕產(chǎn)婦死亡率的兩個重點:一是促進流動孕產(chǎn)婦對基本衛(wèi)生保健服務的利用，提高基本孕產(chǎn)保健服務的可及性和質(zhì)量，從而改善公平;二是通過改善網(wǎng)絡、完善制度，提高緊急產(chǎn)科保健服務的可及性與質(zhì)量。而實現(xiàn)這兩個目標就需要有力、有效的政府規(guī)制。

改善流動人口基本孕產(chǎn)保健服務利用的規(guī)制

基于上海市流動孕產(chǎn)婦的特點和管理的難點，上海市采取了設立流動人口平產(chǎn)分娩點的措施，旨在通過提供限價優(yōu)質(zhì)服務改善服務可及性和質(zhì)量，逐步提高流動孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率與住院分娩率。設立流動人口平產(chǎn)分娩點2004年6月，在深入調(diào)研的基礎上，上海市衛(wèi)生局下發(fā)《關(guān)于在本市郊區(qū)縣設置流動人口孕產(chǎn)婦平產(chǎn)分娩點的通知》(滬衛(wèi)基婦〔2004〕14號)，在郊區(qū)(縣)流動人口集居的區(qū)域設置10個流動孕產(chǎn)婦平產(chǎn)分娩點。對平產(chǎn)分娩點運行1年后的調(diào)查顯示，10個分娩點1年間未發(fā)生流動孕產(chǎn)婦死亡(同期全市流動孕產(chǎn)婦死亡30例)，圍產(chǎn)兒死亡率、產(chǎn)后大出血發(fā)生率均顯著低于上一年，產(chǎn)科服務質(zhì)量提高。這在一定程度上表明上海在全國率先提出在外來人口集居區(qū)設置“外來人口孕產(chǎn)婦平產(chǎn)分娩點”的政策取得了良好效果。［20］隨著各分娩點資金投入增加、規(guī)模擴大，流動孕產(chǎn)婦對優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)期保健服務的利用率不斷提高。但相關(guān)調(diào)查也揭示了平產(chǎn)分娩點存在的問題［21］，如規(guī)制的部分內(nèi)容可操作性不強、10個分娩點難以滿足外來孕產(chǎn)婦的需求等，出臺新規(guī)制顯得尤為必要。優(yōu)化和推廣流動人口平產(chǎn)分娩政策在對前期工作效果評估的基礎上，上海市于2006年將平產(chǎn)分娩點擴大到23個，并于2007年出臺新的規(guī)制《關(guān)于加強流動人口孕產(chǎn)婦保健管理和特約分娩點工作的通知》(滬衛(wèi)疾婦〔2007〕40號)。這一規(guī)制優(yōu)化和細化了平產(chǎn)分娩政策的內(nèi)容，強調(diào)了各婦幼保健機構(gòu)的服務原則，從制度層面為規(guī)范流動孕產(chǎn)婦的服務與管理、提高服務可及性與質(zhì)量提供了保障。平產(chǎn)分娩點擴大范圍后，有研究者通過追蹤調(diào)查表明，這一措施為流動孕產(chǎn)婦提供低價、優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)前檢查和住院分娩服務，對改善服務可及性，保障外來人口母嬰安全發(fā)揮了積極作用，取得了良好的社會效益。［22］而就分娩點存在的問題，2008年的一項調(diào)查分析表明，財政投入不足影響服務的可持續(xù)性并導致限價分娩未能充分執(zhí)行;另一突出問題是平產(chǎn)分娩點的危重孕產(chǎn)婦急救情況不容樂觀，表現(xiàn)為急診接診硬件缺乏、流程不合理、制度不到位等，且這一問題不僅僅限于平產(chǎn)分娩點。［23］如何改善緊急產(chǎn)科保健服務的質(zhì)量和可及性，是全市婦幼保健服務與管理機構(gòu)亟需解決的問題。

改善緊急產(chǎn)科保健服務的規(guī)制

在確保基礎保健的同時提升對危重孕產(chǎn)婦的救治能力，是成功減少孕產(chǎn)婦死亡的有效措施。［24］上海對緊急產(chǎn)科保健服務進行規(guī)制的過程，就是逐步構(gòu)建危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診三級網(wǎng)絡，完善和落實轉(zhuǎn)會診及搶救制度的過程，這對不同經(jīng)濟水平、社會地位的孕產(chǎn)婦公平享有優(yōu)質(zhì)緊急產(chǎn)科保健服務起到了積極的推動作用。這一過程大致可分三個階段。建立孕產(chǎn)婦“轉(zhuǎn)會診掛鉤網(wǎng)絡”和“專病中心”20世紀90年代起，妊娠合并心臟病和肝病成為影響孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［25］，針對這一問題，1993年起，上海市依托其具備專業(yè)學科特色的醫(yī)院，成立了三個“專病中心”，在解決全市孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)危重癥的治療中發(fā)揮了重要作用。1999年，為強化對危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)會診和搶救工作，降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率，上海市出臺《關(guān)于建立上海市產(chǎn)科醫(yī)療業(yè)務掛鉤關(guān)系的通知》(滬衛(wèi)婦兒〔1999〕10號)這一規(guī)制，在本市各級各類醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務掛鉤關(guān)系的基礎上，建立了上海市產(chǎn)科醫(yī)療“轉(zhuǎn)會診掛鉤網(wǎng)絡”，選擇全市12個市級醫(yī)療機構(gòu)和專科醫(yī)院，每個醫(yī)院根據(jù)其地理位置和診療水平對口1～3個區(qū)縣。這一規(guī)制雖然對危重孕產(chǎn)婦搶救做了規(guī)定，但工作目標不明確，內(nèi)容也缺乏可操作性，為規(guī)制的有效執(zhí)行帶來困難。分析1999—2006年上海市各級醫(yī)院上報至市婦女保健所的175例危重孕產(chǎn)婦搶救案例可以看到，175例危重孕產(chǎn)婦中有46例請外院會診，但僅5例實現(xiàn)及時轉(zhuǎn)診［15］，這從一個側(cè)面反映規(guī)制未能得到有效執(zhí)行。2006年管理部門抽取全市31個醫(yī)院進行產(chǎn)科服務質(zhì)量綜合檢查且重點檢查了緊急產(chǎn)科保健服務情況。圍繞孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診、會診、搶救等環(huán)節(jié)進行評估發(fā)現(xiàn)的主要問題有:接產(chǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)會診制度執(zhí)行不到位，原有的“轉(zhuǎn)會診掛鉤網(wǎng)絡”實際運作中困難重重;多數(shù)醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦急救操作不規(guī)范、流程欠妥，搶救綜合能力欠缺等。［18-19］上述問題嚴重影響了危重孕產(chǎn)婦的及時救治，重新構(gòu)建全市緊急產(chǎn)科保健網(wǎng)絡、理順危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診關(guān)系、明確轉(zhuǎn)會診與急救規(guī)范，是下一步規(guī)制的重點。建立危重孕產(chǎn)婦“轉(zhuǎn)會診掛鉤關(guān)系”和危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診與搶救中心2007年1月，上海市衛(wèi)生局在2006年評估的基礎上出臺了《關(guān)于下發(fā)＜上海市產(chǎn)科質(zhì)量管理要求＞的通知》(滬衛(wèi)疾婦〔2007〕1號)。該規(guī)制對全面提高上海市產(chǎn)科服務質(zhì)量，尤其是危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診和搶救做了明確規(guī)定，提出了危重孕產(chǎn)婦報告調(diào)查、會診、轉(zhuǎn)診等核心制度。這一規(guī)制還確定了新的“危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診關(guān)系”，即將原有網(wǎng)絡關(guān)系改為每區(qū)縣對口1～2個本區(qū)或外區(qū)三級綜合性醫(yī)院或婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，同時保留三個“專病中心”。2007年起，上海市非直接產(chǎn)科原因死亡的孕產(chǎn)婦人數(shù)已超過直接產(chǎn)科原因，日益增加的妊娠合并內(nèi)外科疾病給控制孕產(chǎn)婦死亡率帶來新的挑戰(zhàn)，危重孕產(chǎn)婦搶救已不能僅局限于產(chǎn)科，相關(guān)分析也明確提示，在三級綜合性醫(yī)院搶救是提高搶救成功率的關(guān)鍵因素之一，因為綜合性醫(yī)院尤其是三級綜合性醫(yī)院科室設備齊全、醫(yī)護人員技術(shù)力量強且搶救經(jīng)驗豐富，有利于及時開展高質(zhì)量的多學科會診和搶救，充分利用上海市三級綜合性醫(yī)院的這些優(yōu)勢構(gòu)建新的危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診、搶救網(wǎng)絡，成為改善緊急產(chǎn)科保健服務質(zhì)量、可及性的突破點。［11，15］基于以上原因，2007年上海市實施了“2007年市衛(wèi)生局便民利民實事項目———建立危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心定點醫(yī)院”，并于2007年12月公布了5個三級綜合性醫(yī)院為全市首批“上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心”，確定了各中心對口的區(qū)縣，形成了新的危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診與搶救網(wǎng)絡。建立危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診和搶救制度危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診與搶救網(wǎng)絡的有效運作必須要有制度保障。雖然2007年的規(guī)制對轉(zhuǎn)診提出了要求，但內(nèi)容的完善度、可操作性都需調(diào)整，如只強調(diào)了轉(zhuǎn)診原則但沒有對會診做出相關(guān)規(guī)定，導致實際操作中轉(zhuǎn)診和會診存在混亂。在此基礎上，2008年上海市衛(wèi)生局出臺《關(guān)于下發(fā)〈上海市危重孕產(chǎn)婦會診、轉(zhuǎn)診工作原則與處置流程〉的通知》(滬衛(wèi)疾婦〔2008〕12號)，從制度層面有力、有效的規(guī)范了危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診、會診和搶救。五所危重孕產(chǎn)婦搶救中心的成立和轉(zhuǎn)會診網(wǎng)絡的有效運轉(zhuǎn)，基本解決了危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診難、會診難的問題;2008年規(guī)制的頒布又進一步促使接產(chǎn)醫(yī)院和搶救中心建立了多學科會診、搶救應急預案和工作流程等，為實現(xiàn)孕產(chǎn)婦危重急癥的快速、有序、專業(yè)救治提供層層保障。［26］統(tǒng)計表明，2007年危重孕產(chǎn)婦搶救成功率達93.7%，2008年為95.3%［26］，2009年為96.1%［24］。隨著危重孕產(chǎn)婦搶救成功率的不斷提高，上海市孕產(chǎn)婦死亡率也逐年降低，接近世界發(fā)達國家水平。［27］

改善上海市孕產(chǎn)保健服務公平性全覆蓋的規(guī)制及初步效果

流動人口平產(chǎn)分娩點和緊急產(chǎn)科保健服務的相關(guān)規(guī)制取得了良好效果，對提高孕產(chǎn)保健服務的公平性、可及性和質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率起了積極作用，為進一步鞏固這兩個主要工作的成效，2010年上海市衛(wèi)生局出臺《關(guān)于進一步加強本市孕產(chǎn)婦保健和醫(yī)療救治工作的通知》(滬衛(wèi)疾婦〔2010〕048號)這一新規(guī)制，一方面針對2008年規(guī)制執(zhí)行中出現(xiàn)的問題進行了強調(diào)或調(diào)整;另一方面也明確提出，降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率，應進一步突出以保健為基礎，強化預防保健功能，由此提出“開展全覆蓋的孕產(chǎn)保健服務”的目標與要求。全覆蓋的工作包括“面”的全覆蓋和“過程”的全覆蓋，前者強調(diào)通過社區(qū)和婦幼保健三級網(wǎng)絡的力量，加強孕婦尤其是流動孕婦的孕情監(jiān)測，使其盡早納入孕產(chǎn)保健服務系統(tǒng);后者強調(diào)通過孕早期建冊、動態(tài)的孕期風險評估及加強產(chǎn)褥期保健，使孕產(chǎn)婦獲得全程、連續(xù)、安全的服務。全覆蓋孕產(chǎn)婦管理是提高上海市孕產(chǎn)保健服務質(zhì)量的新舉措，規(guī)制的執(zhí)行有利于落實孕期保健“關(guān)口前移”的服務目標，對加強流動人口管理、提高孕產(chǎn)期保健服務的可及性與公平性具有重要意義。［28］通過分析試點地區(qū)部分規(guī)制執(zhí)行1年后的效果可以發(fā)現(xiàn)，戶籍和流動孕產(chǎn)婦早孕檢查率均顯著提高，且以流動孕產(chǎn)婦改變最明顯。［29］針對全市的調(diào)查也表明，全覆蓋孕情監(jiān)測工作促進了孕情信息來源的多渠道、多元化發(fā)展，初步實現(xiàn)了社區(qū)孕情管理由被動等待向主動發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)變，使孕婦早孕建冊率提高、建冊時間提前，且以外地戶籍孕婦的改變更顯著。［27］

回顧近十年上海市在改善孕產(chǎn)保健服務公平性、可及性和質(zhì)量方面的政府規(guī)制過程可以看到(圖1):這一系列規(guī)制各有側(cè)重且重點突出，分別體現(xiàn)在設立平產(chǎn)分娩點，建立和完善緊急產(chǎn)科保健服務網(wǎng)絡和制度，推行全覆蓋的孕產(chǎn)保健服務三個核心方面。每一方面規(guī)制的出臺、逐步完善以及有效實施，都促使保障母嬰安全、降低孕產(chǎn)婦死亡率的政策目標得以進一步落實。通過有力、有效的政府規(guī)制，上海市的孕產(chǎn)保健服務公平性、可及性和質(zhì)量得到了改善，在當前強調(diào)政府的公共衛(wèi)生職能、推行公共衛(wèi)生服務均等化的政策背景下，借鑒這一規(guī)制過程的經(jīng)驗具有積極的現(xiàn)實意義。

本文作者：田園蔣泓錢序工作單位：復旦大學公共衛(wèi)生學院