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摘要：超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師在超聲診斷和報(bào)告書(shū)寫(xiě)中容易出現(xiàn)各種錯(cuò)誤，運(yùn)用超聲報(bào)告質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)對(duì)規(guī)陪醫(yī)師超聲報(bào)告進(jìn)行定期抽查和打分，進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)和培訓(xùn)，全面提升了超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的超聲診斷質(zhì)量和診斷水平。

關(guān)鍵詞：超聲；住院醫(yī)師；超聲報(bào)告

質(zhì)量控制評(píng)分系統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)已在全國(guó)醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)展開(kāi)，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，也已經(jīng)培養(yǎng)出許多綜合素質(zhì)強(qiáng)、臨床技能優(yōu)秀的住院醫(yī)師，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的積極作用已初現(xiàn)端倪[1]。超聲醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)實(shí)踐是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中不可忽視的一大環(huán)節(jié)，無(wú)論是醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師還是臨床專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)具備超聲醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

一、超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師超聲診斷和報(bào)告書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題

我們將我院超聲醫(yī)學(xué)科2016年9月—2017年8月期間的超聲報(bào)告及臨床診斷、復(fù)查對(duì)比及穿刺或手術(shù)病理結(jié)果隨訪并進(jìn)行歸納整理，發(fā)現(xiàn)超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師在超聲診斷操作和報(bào)告書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題可分為以下幾個(gè)方面：（1）未仔細(xì)核對(duì)檢查申請(qǐng)單，致病人信息不一致或檢查部位錯(cuò)誤，導(dǎo)致較嚴(yán)重錯(cuò)誤。（2）超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，不符合超聲基本術(shù)語(yǔ)要求，或誤用放射診斷術(shù)語(yǔ)描述超聲圖像。（3）報(bào)告書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，將某些臟器如膽囊、腎臟、甲狀腺等已手術(shù)切除者，仍在報(bào)告中按正常器官描述。（4）圖像存儲(chǔ)數(shù)量偏少，未留存重要陽(yáng)性或陰性圖像致漏診或錯(cuò)診發(fā)生。（5）儀器調(diào)節(jié)不正確致使留圖不標(biāo)準(zhǔn)美觀，或診斷及測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)偏差。（6）報(bào)告錯(cuò)別字較多，測(cè)量單位書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，致使語(yǔ)句不通順或前后不符，甚至導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)病情判斷出現(xiàn)較大出入。

二、原因分析

1.超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的超聲理論實(shí)踐水平不足影響操作及診斷水平。超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師大都是剛剛離開(kāi)醫(yī)學(xué)院，對(duì)于影像醫(yī)學(xué)尤其是超聲醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)很少，超聲醫(yī)學(xué)又僅占醫(yī)學(xué)影像學(xué)教材的很少一部分章節(jié)，對(duì)于超聲診斷的實(shí)際操作缺乏實(shí)質(zhì)性的體驗(yàn)，超聲醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師在剛進(jìn)行超聲科輪轉(zhuǎn)時(shí)也十分生疏，對(duì)于非超聲醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)或非醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師而言難度更大。超聲圖像是探頭聲束方向上的臟器切面，手法不同所得的臟器切面也不同，不如X片、CT等放射學(xué)圖像直觀，也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，初學(xué)者容易手法不到位、留圖較少或圖像不標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診斷出現(xiàn)失誤。不同于放射影像學(xué)，超聲醫(yī)學(xué)的儀器操作和疾病診斷由同一醫(yī)師完成，這就要求醫(yī)生既要會(huì)看圖像，又要會(huì)調(diào)節(jié)儀器，初學(xué)者接觸超聲設(shè)備時(shí)間短，儀器使用調(diào)節(jié)不當(dāng)就會(huì)導(dǎo)致留圖不標(biāo)準(zhǔn)、診斷出現(xiàn)偏差。超聲醫(yī)學(xué)依靠聲波發(fā)射及接收進(jìn)行影像診斷，有其專(zhuān)用的影像學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“回聲”“頻譜”等，放射科則使用如“密度”“顯影”等，初學(xué)者容易混淆導(dǎo)致報(bào)告書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。2.超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師診斷及報(bào)告書(shū)寫(xiě)不熟練不細(xì)致以致錯(cuò)誤發(fā)生。超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師由于對(duì)超聲圖像熟悉程度不高，同時(shí)操作不熟練，進(jìn)行甲狀腺、乳腺、腎臟等左右對(duì)稱(chēng)器官的檢查操作時(shí)，容易在跟報(bào)告記錄者交流時(shí)出現(xiàn)口誤或自己書(shū)寫(xiě)時(shí)產(chǎn)生左右混淆的錯(cuò)誤，如果留圖上無(wú)體表標(biāo)記也難以核對(duì)正確與否，從而導(dǎo)致報(bào)告最終出現(xiàn)左右不分的嚴(yán)重錯(cuò)誤。超聲圖像的分辨率較高，測(cè)量可精確到毫米級(jí)別，初學(xué)者書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)不細(xì)致或?qū)y(cè)量精確度認(rèn)識(shí)不足，會(huì)導(dǎo)致測(cè)量單位書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，因此失之毫厘、謬以千里，給臨床診斷帶來(lái)不必要的麻煩。綜合三甲醫(yī)院的門(mén)診住院病人量多，超聲醫(yī)學(xué)科工作量過(guò)大，醫(yī)生在實(shí)際操作時(shí)所能給予患者的掃查、診斷時(shí)間有限[2]，加上診斷過(guò)程中經(jīng)常受到病人的詢問(wèn)致使注意力分散導(dǎo)致留圖不足、診斷錯(cuò)漏的情況也時(shí)有發(fā)生。報(bào)告記錄者或操作者本人書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)在電腦上打字過(guò)快，少數(shù)人語(yǔ)文水平不高等原因也常容易出現(xiàn)一些錯(cuò)別字、白字錯(cuò)誤。

三、超聲報(bào)告質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)在超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運(yùn)用

1.建立超聲報(bào)告質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)。將超聲報(bào)告結(jié)果評(píng)價(jià)分為報(bào)告質(zhì)量和圖像質(zhì)量?jī)蓚€(gè)部分，每部分設(shè)為不合格、合格、優(yōu)秀三個(gè)等級(jí)。各等級(jí)評(píng)分條款如下：報(bào)告質(zhì)量不合格———（1）未核對(duì)病人信息，致病人身份錯(cuò)誤；（2）未按照申請(qǐng)單要求檢查對(duì)應(yīng)部位；（3）未復(fù)習(xí)既往報(bào)告或詢問(wèn)病史致檢查結(jié)果前后不一致；（4）檢查不仔細(xì)致漏診較大病灶；（5）所查臟器已手術(shù)切除仍描述正常；（6）單位錯(cuò)誤；（7）方位錯(cuò)誤。報(bào)告質(zhì)量合格———（1）未按照?qǐng)?bào)告系統(tǒng)既有模版描寫(xiě)；（2）超聲描述不規(guī)范；（3）超聲描述與留圖不符合；（4）超聲診斷不規(guī)范；（5）條理不正確；（6）排版錯(cuò)誤；（7）字詞錯(cuò)誤。報(bào)告質(zhì)量?jī)?yōu)秀———未出現(xiàn)以上各種問(wèn)題。圖像質(zhì)量不合格———（1）未儲(chǔ)存重大陽(yáng)性圖像；（2）存圖無(wú)標(biāo)識(shí)且圖像無(wú)法辨識(shí)左右。圖像質(zhì)量合格———（1）未儲(chǔ)存重要陰性圖像；（2）圖像標(biāo)識(shí)不準(zhǔn)確；（3）探頭及儀器預(yù)設(shè)不正確；（4）B模式參數(shù)調(diào)節(jié)不正確；（5）PW參數(shù)調(diào)節(jié)不正確；（6）CDFI參數(shù)調(diào)節(jié)不正確。圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀———未出現(xiàn)以上各種問(wèn)題[3]。2.對(duì)超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的超聲報(bào)告定期進(jìn)行質(zhì)量打分，總結(jié)指正。由高年資主治醫(yī)師或主任級(jí)別醫(yī)師組成超聲醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制小組，每天安排一個(gè)班次，對(duì)超聲住院醫(yī)師的報(bào)告進(jìn)行檢查。每次由電腦隨機(jī)抽查50份超聲報(bào)告，質(zhì)控醫(yī)生根據(jù)報(bào)告和圖像質(zhì)量進(jìn)行打分，對(duì)照超聲報(bào)告質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)的各項(xiàng)條款進(jìn)行比對(duì)，將每份超聲報(bào)告按照?qǐng)?bào)告和圖像的優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等次進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果在超聲報(bào)告質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)存檔，每月月末總結(jié)。同時(shí)根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)院的住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，我們對(duì)第一年輪轉(zhuǎn)的超聲住院醫(yī)師安排了一對(duì)一的帶教老師跟班學(xué)習(xí)，對(duì)超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師進(jìn)行培養(yǎng)、指導(dǎo)和考核。每名輪轉(zhuǎn)醫(yī)生都會(huì)在具備帶教資格老師的指導(dǎo)下按正確的思維規(guī)律進(jìn)行診斷思維，學(xué)習(xí)超聲檢查方法和報(bào)告書(shū)寫(xiě)[4]。

四、取得的效果

超聲報(bào)告質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用使質(zhì)量控制全面實(shí)施于整個(gè)超聲診斷過(guò)程，取得了良好的效果。超聲科規(guī)陪醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)的過(guò)程中需要學(xué)會(huì)儀器的基本操作方法，會(huì)使用會(huì)調(diào)節(jié)，為以后的日常工作打好基礎(chǔ)；超聲圖像質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用使得超聲診斷留圖有據(jù)可依，幫助超聲科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生按照規(guī)范留存超聲圖像，操作手法得到了相應(yīng)的提高，標(biāo)準(zhǔn)美觀的圖像也更有利于病人得到準(zhǔn)確的診斷。超聲醫(yī)學(xué)科帶教老師根據(jù)所帶規(guī)陪醫(yī)師的每月質(zhì)量打分總結(jié)進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)和培訓(xùn)，極大地提高了帶教成效，使得規(guī)培醫(yī)師的超聲操作水平和診斷思路也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。綜上所述，超聲報(bào)告質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用極大地提升了超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的報(bào)告質(zhì)量和診斷水平，具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值和推廣前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙玉榮,董文兵,李偉.淺談新形勢(shì)下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)體會(huì)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)育,2016,320(7):13-14.

[2]孫大峰,何瑾,施春雷,等.“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象的原因分析及其對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2009,7(3):29-31.

[3]王子真,吳新淮,陸海容.醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告質(zhì)量控制應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2013,10(8):37-38.

[4]祝瑞琴.醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)學(xué)生的思維能力培養(yǎng)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2001,19(增刊2):89.

作者:丁宇華 胡彧 單位:南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院