導(dǎo)語(yǔ)：外傷性肝破裂探究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1臨床資料

本組共63例，男44例，女19例；年齡15～72歲，平均44歲。閉合性損傷46例，開放性損傷17例，交通事故致傷36例，刀刺傷12例，高空墜落致傷8例，其他傷7例。右肝葉損傷39例，左肝葉損傷15例，兩葉肝均有損傷6例，肝門部損傷3例，合并肝外臟器損傷27例。按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)AAST（1989年）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)9例、Ⅴ級(jí)1例。非手術(shù)治療（NOM）8例；手術(shù)治療55例，其中有6例為NOM中轉(zhuǎn)手術(shù)。單純縫合25例，大網(wǎng)膜填塞15例，縫合并用明膠海綿壓迫10例，不規(guī)則性肝部分切除7例，紗布填塞5例，肝右動(dòng)脈結(jié)扎1例。本組病人痊愈58例。死亡5例，其中2例死于早期失血性休克，另3例死于腹腔感染、多器官功能衰竭。并發(fā)肝膿腫1例，肝腎間隙膿腫2例，均行經(jīng)皮穿刺引流治愈。

2討論

2.1診斷肝損傷的傷情多較復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)，及時(shí)診斷及合理治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。肝損傷的診斷可根據(jù)腹部受傷時(shí)，有內(nèi)出血及腹膜炎體征輔以特殊檢查得到確診。但是，部分肝破裂病人就診時(shí)血壓、心率正常，腹痛不明顯，易被忽視；部分病人另有較嚴(yán)重的合并傷，致使肝破裂的表現(xiàn)被掩蓋或忽略。這些均提示肝破裂的診斷有其特殊性。外傷性肝破裂多死于失血性休克。對(duì)于肝破裂的早期診斷體會(huì)如下：（1）肝破裂的輔助檢查可借助腹腔穿刺、B超或CT，首選腹腔穿刺。（2）多方位穿刺及動(dòng)態(tài)觀察反復(fù)穿刺可提高陽(yáng)性率。（3）對(duì)于伴有腹部以外嚴(yán)重合并傷者應(yīng)常規(guī)行腹腔穿刺以免漏診和誤診。（4）B型超聲、CT檢查僅為可疑病例的第二選擇。（5）術(shù)中不可僅滿足于肝破裂的診斷，還應(yīng)全面仔細(xì)地探查脾臟等其他臟器。

2.2急救肝損傷多伴有失血性休克，必須及時(shí)、有效地復(fù)蘇。術(shù)前復(fù)蘇的重點(diǎn)是：（1）迅速建立多條輸液通道，最好采用中心靜脈穿刺置管聯(lián)合外周淺表靜脈留置針，這既便于搶救復(fù)蘇，又利于術(shù)中觀察。（2）迅速輸入平衡鹽溶液或林格液，并同時(shí)輸注羥乙基淀粉、血漿。（3）如出血量大，應(yīng)補(bǔ)充新鮮血。（4）保持呼吸道通暢和充分給氧。必要時(shí)，行氣管插管或氣管切開。（5）妥善處理合并傷［1］。根據(jù)復(fù)蘇效果、病人全身情況、肝損傷的程度及分類、合并傷等合理選擇治療方法。

2.3手術(shù)治療對(duì)于肝臟損傷手術(shù)的主要要求是控制出血，徹底清創(chuàng)，消滅死腔，充分引流。在重度肝損傷時(shí)常常需幾種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用，才能獲得良好的效果。（1）單純引流：對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)輕度肝損傷，傷口已無(wú)出血且無(wú)需清創(chuàng)者，行單純肝周引流。（2）清創(chuàng)縫合或加明膠海綿、大網(wǎng)膜填塞后縫合：探查（同時(shí)清創(chuàng)）肝實(shí)質(zhì)內(nèi)損傷范圍和程度，不需做其他修補(bǔ)時(shí)做單純縫合或填塞縫合。（3）選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎：對(duì)創(chuàng)面清創(chuàng)止血填塞縫合后仍有明顯活動(dòng)性出血或嚴(yán)重肝外傷血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定，無(wú)條件行過(guò)多操作者，采用傷側(cè)肝動(dòng)脈結(jié)扎（無(wú)肝硬化表現(xiàn)者）。（4）清創(chuàng)性肝部分切除：對(duì)于局限一側(cè)的嚴(yán)重肝損傷組織破碎片并有大片肝組織壞死或肝葉段主要血管、膽管斷裂傷者則行清創(chuàng)性肝切除，即切除失去血供的毀損肝組織，盡量保留正常肝組織，結(jié)扎或修補(bǔ)血管和膽管，大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，腹腔充分引流。黃志強(qiáng)［2］指出肝切除的指征為收縮壓＞60mmHg，動(dòng)脈血pH值＞7.2，體溫＞32℃，無(wú)凝血障礙的證據(jù)。（5）肝周紗布填塞：紗布填塞止血對(duì)損傷嚴(yán)重而一般情況極差的患者可作為暫時(shí)壓迫止血的應(yīng)急措施，為決定性手術(shù)創(chuàng)造條件。采用此法的體會(huì)是：（1）為防止拔除填塞物時(shí)再出血，主張?jiān)诩啿寂c肝創(chuàng)面之間襯一層帶蒂大網(wǎng)膜，使紗布不直接接觸創(chuàng)面。這樣，既可清除死腔，又可防止拔除紗布條時(shí)再出血。（2）肝周填塞而不是傷口內(nèi)填塞紗布。填塞紗布要抹凡士林，以免取出紗布時(shí)粘連創(chuàng)面出血。（3）一般在術(shù)后48～72h血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、凝血功能正常后取出填塞物，以減少術(shù)后再出血或肝周膿腫的發(fā)生［3］。術(shù)后在肝創(chuàng)面及膈下常規(guī)放置負(fù)壓引流管并注意保持通暢。其作用為防止殘余積液引起感染，同時(shí)，便于術(shù)后觀察出血情況。

2.4非手術(shù)治療（NOM）部分肝破裂病人可通過(guò)非手術(shù)治療治愈［4］。筆者所掌握的非手術(shù)治療的指征是：（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（2）無(wú)腹膜炎體征；（3）腹腔穿刺陰性；（4）B型超聲或CT檢查確定肝損傷程度為輕度（Ⅰ～Ⅱ度）；（5）未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治療過(guò)程中，我們所掌握的中轉(zhuǎn)開腹的指征是：（1）經(jīng)輸液或輸血后，血壓和脈率仍不穩(wěn)定；（2）反復(fù)行B型超聲、CT檢查，腹腔內(nèi)積血量明顯增加；（3）腹痛加重或懷疑有其他臟器損傷；（4）腹腔穿刺極易抽出不凝血。

2.5合并傷的處理肝損傷常存在合并傷，這也是肝損傷死亡率高的原因之一。處理程序按胸→腹→腦→四肢脊柱先后進(jìn)行［5］。在剖腹探查時(shí)一定要全面、仔細(xì)地探查其他腹內(nèi)器官，以免漏診。

【參考文獻(xiàn)】

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【關(guān)鍵詞】外傷性