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摘要：兒童大葉性肺炎近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高，其起病急，發(fā)展快，病情重。中醫(yī)藥治療大葉性肺炎療效顯著，以清肺化痰、解毒、活血化瘀為治則，分期辨證口服中藥，以麻杏石甘湯、桑白皮湯、千金葦莖湯、麥門冬湯合六君子湯為主方。對(duì)于感染較重的患兒應(yīng)積極給與抗感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生，配合理療，中西醫(yī)結(jié)合治療，使病情得以痊愈。

關(guān)鍵詞：肺炎，大葉性/治療;中西醫(yī)結(jié)合療法;病因;病機(jī);咳嗽;發(fā)熱;兒童

大葉性肺炎(lobarpneumonia)主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開(kāi)始，繼而出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰、呼吸困難等，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。該病好發(fā)于青壯年男性，冬春季節(jié)多見(jiàn)。本院在2009年3,4月份收治大葉性肺炎共20例，剔除轉(zhuǎn)院1例，共19例，其中男12例，女7例;年齡最小1歲2個(gè)月，最大9歲;1～3歲5例，4～7歲10例，8～14歲4例，其中4～7歲共10例，約占全部病例的52.63%;入院前病程3～15d，住院時(shí)間8～28d，平均住院日14.20d，總病程16～43d，平均22.78d。治愈15例(臨床癥狀消失、影像學(xué)復(fù)查基本恢復(fù)正常)，好轉(zhuǎn)4例(無(wú)臨床癥狀，影像學(xué)未完全恢復(fù)，需門診繼續(xù)鞏固治療)。運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療本病，取得了令人滿意的療效?，F(xiàn)就本病的診治體會(huì)分析如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“咳喘”“風(fēng)溫”“肺炎喘嗽”“胸痛”“肺癰”等范疇。常見(jiàn)誘因有受涼、勞累或淋雨等。本病病機(jī)為外邪犯肺，肺氣郁閉，肺熱熏蒸，煉液灼津成痰，痰熱阻肺，郁結(jié)胸中，壅塞氣道，痰氣交阻，肺失宣降，氣血運(yùn)行不暢，血瘀阻絡(luò)所致[1]。

西醫(yī)認(rèn)為本病可有多種細(xì)菌引起，既往絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，但近年發(fā)現(xiàn)其他致病菌(如支原體)也有增多趨勢(shì)[2]。肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等亦可治病。肺炎鏈球菌及支原體為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機(jī)體的抵抗力正常時(shí)，不引發(fā)肺炎。當(dāng)機(jī)體受寒、過(guò)度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過(guò)變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過(guò)肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經(jīng)葉支氣管播散所致。在本院2009年3，4月份收治的19例患兒中，支原體弱陽(yáng)性8例，支原體陽(yáng)性1例，衣原體弱陽(yáng)性1例，余病原學(xué)陰性。痰培養(yǎng)7例，光滑念珠菌1例，陰性6例。血培養(yǎng)4例，肺炎鏈球菌2例，陰性2例。

2辨期分治

2.1充血期(病理上的滲出期)本期主要表現(xiàn)為發(fā)熱，熱重寒輕或寒熱并重或寒重?zé)彷p，咳嗽，咯吐黃痰或少量白色黏痰，口渴咽紅，舌質(zhì)偏紅或淡，苔薄黃或白，脈浮數(shù)或緊。起病急，病程短。X射線片示兩肺紋理增粗，或肺野透亮度減低，病變區(qū)出現(xiàn)極淡的小片狀云霧陰影，密度略低或密度稍高模糊影[3]。此期雙肺聽(tīng)診呼吸音模糊，或可聞及細(xì)濕啰音，多有雙肺呼吸音不對(duì)稱。此期運(yùn)用中醫(yī)藥治療可達(dá)到良好的療效，若積極口服中藥大多都能痊愈。中藥以清肺解毒為治則，方以麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。方藥如下：麻杏石甘湯以清熱化痰，宣肺止咳，魚(yú)腥草、桑白皮、大青葉以加大清肺之功;葦莖、公英、金蕎麥、金牛根以解毒排膿;桃仁、丹參、紅花以活血化瘀;使肺氣通經(jīng)絡(luò)暢，則邪隨其去。根據(jù)肺與大腸相表里，加用炒萊菔子、枳殼理氣通腑;僵蠶、蟬蛻升降肺氣，若兼有表癥，配合辛溫或辛涼解表中藥。

2.2實(shí)變期(病理上的紅色肝樣變和灰色肝樣變期)本期主要表現(xiàn)為精神欠佳，持續(xù)高熱，咳嗽重濁劇烈，痰多色黃，或咯鐵銹色痰，煩躁，胸痛，喘促憋悶，口唇發(fā)紺，或顏面青紫，舌質(zhì)紅絳，或生芒刺，苔少而光，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。X射線表現(xiàn)：肺葉或肺段廣泛一致密度增高影[3]，可有胸膜增厚或胸膜黏連，或肺不張，雙肺上中下葉均多見(jiàn)。雙肺聽(tīng)診可聞及中細(xì)濕啰音，呼吸音不對(duì)稱，部分患者可有胸膜摩擦音，叩診可有胸水。中醫(yī)以清肺化痰、活血化瘀解毒為治則，方以桑白皮湯合千金葦莖湯加減。方藥如下：魚(yú)腥草、桑白皮、黃芩、公英、葦莖、連翹、大青葉、金蕎麥，金牛根，以清肺祛邪解毒;桃仁、紅花、薏苡仁、當(dāng)歸、茜草、丹參活血化瘀;紫苑、冬花、炙枇杷葉、川貝、陳皮、半夏等化痰止咳;地龍、僵蠶、蟬蛻等定喘止咳。諸藥配伍肺熱得清，痰濁得化，瘀血得通，逆氣得降，肺絡(luò)通暢而達(dá)到熱退、咳止、痰消等目的。此期病情變化較快應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)病情，必要時(shí)住院治療，加用抗感染等西醫(yī)治療(根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)選擇敏感藥物)，配合理療，效果更加。

2.3恢復(fù)期(病理上的恢復(fù)期)本期患者多是正氣已虛，毒邪留戀?；純簾嵬?，咳止，少氣乏力，面色微黃或少華，舌淡少苔，或舌面乏津。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，叩診無(wú)胸水。經(jīng)過(guò)合理用藥，病變吸收密度逐漸減低，可呈散在的斑片狀云絮狀淡薄模糊陰影、條索狀影或進(jìn)一步完全吸收[3]，與原片比較明顯好轉(zhuǎn)，伴有胸水者明顯減少或消失，胸膜炎明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。中醫(yī)以滋陰清熱，活血化瘀為則，以麥門冬湯合六君子湯加減：南北沙參、太子參以益氣養(yǎng)陰;地骨皮、桑白皮、魚(yú)腥草清肺余熱;紫菀、冬花、炙枇杷葉以止咳清肺余痰;云苓皮、炒蒼術(shù)以健脾化痰以清余邪;丹參、桃仁、紅花、茜草以活血化瘀通絡(luò);僵蠶、蟬蛻以升降肺氣;總之余邪得清，肺陰得養(yǎng)，肺氣得降，經(jīng)絡(luò)得通，病情得愈。

3體會(huì)

近年的兒童大葉性肺炎，起病急，發(fā)展快，病情重，表現(xiàn)不典型，易合并胸水及胸膜炎等，尤其今年的表現(xiàn)極不典型，很容易誤診。

診斷上依據(jù)臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽(但極少咯鐵銹色痰)、胸痛等，X射線表現(xiàn)(兩肺紋理增粗或肺野透亮度減低，病變區(qū)出現(xiàn)極淡的云霧陰影，密度略低或密度稍高模糊影，或大片實(shí)變影)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、病原學(xué)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等)。由于兒科特點(diǎn)，在患病的相同時(shí)間不同患兒可存在不同的病理過(guò)程，故X射線尤其CT檢查十分重要，這可以檢測(cè)出肺炎早期的病變并與其他疾病相鑒別，成為本病早期診斷的主要依據(jù)之一[4]。

中醫(yī)藥治療大葉性肺炎療效顯著，以清肺化痰、解毒、活血化瘀為治則，分期辨證口服中藥，以麻杏石甘湯、桑白皮湯、千金葦莖湯、麥門冬湯合六君子湯為主方。前期加金牛根、金蕎麥、公英以加大解毒之功，以防變癥發(fā)生，后期注重養(yǎng)陰清余熱，活血化瘀、通經(jīng)絡(luò)，以防余邪留內(nèi)。

對(duì)于感染較重的患兒應(yīng)積極依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，選擇敏感抗感染藥物抗感染治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，配合理療，中西合璧，使病情得以痊愈。

【參考文獻(xiàn)】

[1]常開(kāi)齊.中西醫(yī)結(jié)合治療大葉性肺炎48例療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,1999,6(10):819.

[2]王靜.兒童大葉性肺炎68例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘兒科學(xué),2006,25(1):5.

[3]楊?？?劉書(shū)芝,黃相斌.大葉性肺炎X線及病理與中醫(yī)辨證相關(guān)性研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2003,5(1):50.

[4]秦光奇,陳惠恩.大葉性肺炎的臨床與CT表現(xiàn)[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2000,9(3):179180.