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【關(guān)鍵詞】急慢性闌尾炎

急慢性闌尾炎是普外科常見的疾病，以往采用開腹闌尾切除術(shù)來(lái)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopicappendectomy,LA）被較多的醫(yī)生和患者接受。本院從2004年1月至2007年10月共行LA32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

32例LA患者，男11例，女21例；年齡19～66歲，平均32歲。急性闌尾炎29例，其中單純性闌尾炎19例，化膿性闌尾炎9例，急性闌尾炎穿孔1例，慢性闌尾炎3例。

1.2手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，術(shù)前排空膀胱，不留置導(dǎo)尿管及胃管。臍上作lcm弧形切口，作觀察孔及標(biāo)本取出道。插入氣腹針快速充入二氧化碳?xì)怏w建立氣腹、氣腹壓力維持12～15mmHg，然后插入10mm套管，置入30°腹腔鏡探查腹腔。按右上、左上、左下、盆腔、右下的順序觀察腹腔一般情況，排除其他疾病可能后，直視下在恥骨聯(lián)合上正中稍偏右處作5mm切口作為副操作孔(陰毛覆蓋處)。取頭低足高左傾30°體位，用吸引器吸凈腹腔膿液，順結(jié)腸帶找到闌尾，在闌尾頭側(cè)方3指處做10mm切口，置入10mm套管作為主操作孔。若因粘連無(wú)法暴露闌尾，則在麥?zhǔn)宵c(diǎn)頭側(cè)方3指處做切口。對(duì)周圍有炎性粘連包裹以吸引棒撥、推、吸法作鈍性分離，膜性粘連以剪刀銳性分離或電凝鉤切開。用抓鉗提起闌尾，充分張開闌尾系膜，視系膜大小分次在系膜無(wú)血管區(qū)用分離鉗穿過(guò)，以鈦夾夾閉殘端后剪開系膜。在闌尾根部用分離鉗貼結(jié)腸壁仔細(xì)穿過(guò)，用鈦夾夾閉闌尾動(dòng)脈并切斷系膜。用Roeder結(jié)在距根部5mm處結(jié)扎闌尾，用電凝鉤切斷闌尾，并破壞粘膜。闌尾置入標(biāo)本袋或手套制作的取物袋后，通過(guò)臍上孔取出。用生理鹽水沖洗術(shù)野、盆腔和右側(cè)結(jié)腸旁溝，吸凈沖洗液，并注意檢查右膈下和肝下有無(wú)積液。切口均以生理鹽水沖洗，兩個(gè)10mm切口用可吸收線縫合筋膜和皮膚，5mm切口可不縫合，以敷貼拉合。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。20例患者術(shù)后未使用任何止痛藥物，12例患者術(shù)后使用了一次止痛藥物。24例患者術(shù)后第1天恢復(fù)肛門排氣，8例術(shù)后第2天恢復(fù)。22例患者術(shù)后3d出院，9例患者平均住院日約4.2d，最長(zhǎng)1例術(shù)后6d出院。

3討論

3.1LA的優(yōu)勢(shì)

LA最早報(bào)道于1983年，此后隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)被較多的外科醫(yī)生選擇。作者認(rèn)為與開腹闌尾切除術(shù)相比，LA具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)切口感染率低，不同作者報(bào)道的開腹闌尾切除術(shù)的切口感染率為4%～12％，而文獻(xiàn)［1］報(bào)道LA的切口感染率則要低的多，本組的切口感染率為0。LA時(shí)切口并不在闌尾區(qū)，因此切口直接接觸腹腔內(nèi)膿液的機(jī)會(huì)很少。闌尾切除后先被裝入袋中，然后被拉進(jìn)套管中再被移出，不會(huì)接觸到皮膚或皮下組織。(2)切口小，疼痛輕，創(chuàng)傷?。?］。對(duì)肥胖患者，LA的優(yōu)勢(shì)更明顯。(3)對(duì)腹腔內(nèi)臟器的擾動(dòng)少。LA尋找闌尾和清除膿液非常方便，基本上不需要擾動(dòng)腸管，利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)。(4)腹腔沖洗、引流更徹底。腹腔鏡下探查范圍更大，視野廣闊，手術(shù)更易于清除腹腔與盆腔的滲液和膿液，尤其積聚在盆底、肝下的積液，這是開腹手術(shù)所無(wú)法達(dá)到的。(5)對(duì)于術(shù)前診斷不清的患者，容易選擇。這是開腹闌尾切除術(shù)難易完成。

3.2LA應(yīng)注意的問(wèn)題

(1)切口的選擇：目前LA普遍采用是三孔法，二孔法不具備普遍意義。對(duì)于放置腹腔鏡和輔助鉗的套管位置無(wú)爭(zhēng)議，但是主操作孔的位置卻存在不同看法。作者的經(jīng)驗(yàn)是主操作孔應(yīng)該在腹腔鏡直視下見到闌尾后，在闌尾頭側(cè)二指處戳孔，如果無(wú)法見到闌尾，則應(yīng)該在麥?zhǔn)宵c(diǎn)頭側(cè)二指處戳孔，而不應(yīng)該在麥?zhǔn)宵c(diǎn)或者闌尾上方直接戳孔，這樣不僅右手的操作更順手，而且可以避免切口和套管碰到化膿的闌尾。另外作者強(qiáng)調(diào)，主刀醫(yī)師必須雙手操作，讓助手扶鏡。(2)闌尾及腹腔處理：作者多數(shù)先用分離鉗電灼闌尾根部系膜戳孔，逆行法切除闌尾，闌尾動(dòng)脈以鈦夾夾閉。需要注意的是，在分離系膜和處理闌尾動(dòng)脈時(shí)，會(huì)遇到系膜出血，此時(shí)絕對(duì)不能用電凝止血，而且極易導(dǎo)致腸管誤傷，若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，后果非常嚴(yán)重。應(yīng)結(jié)合沖洗，明確出血位置后用鈦夾夾閉，必要時(shí)可以增加一個(gè)操作孔以利操作。闌尾根部處理有多種方法［3］，包括絲線結(jié)扎或縫扎、可吸收夾結(jié)扎、Roeder結(jié)結(jié)扎等。作者均采用Roeder結(jié)結(jié)扎，操作比較簡(jiǎn)單可靠，而且根部較粗闌尾的也能可靠結(jié)扎。有些作者推薦和開腹手術(shù)一樣行荷包縫合，作者未予采用，因?yàn)楦骨荤R下縫合技術(shù)難度較大，若縫穿結(jié)腸全層反而得不償失，而只要根部處理可靠，也不會(huì)有腸漏發(fā)生的危險(xiǎn)。切除的闌尾可以使用標(biāo)本袋、避孕套或者手套取出，但是要強(qiáng)調(diào)的是必須從臍旁孔取闌尾，便于延長(zhǎng)切口，術(shù)后疼痛感輕，且腹壁皮膚疤痕小。

闌尾切除后，必須要對(duì)術(shù)野和盆腔進(jìn)行沖洗，但是由于患者取頭低腳高左側(cè)臥位，所以沖洗量不宜太大，否則沖洗液流經(jīng)整個(gè)腹腔，另外一定要檢查右側(cè)結(jié)腸旁溝和肝下有無(wú)積液，因?yàn)樾g(shù)中體位可能導(dǎo)致膿液擴(kuò)散。

3.3LA的不足

盡管LA已經(jīng)是被廣泛接受的成熟手術(shù)，但是并不是所有患者都適合行LA。LA手術(shù)操作時(shí)間一般均長(zhǎng)于開腹闌尾切除術(shù)，若手術(shù)困難，長(zhǎng)時(shí)間的氣腹會(huì)造成心肺功能負(fù)擔(dān)加重，不利于患者的恢復(fù)。有腹部手術(shù)史，尤其是下腹部手術(shù)史的患者一般不適合行LA。因此作者認(rèn)為心肺功能不全或有下腹部手術(shù)史應(yīng)該為L(zhǎng)A的禁忌證。體型較瘦且診斷明確的闌尾炎患者，即使行開腹手術(shù)，切口也很小，切口感染機(jī)會(huì)少，LA意義不大。另外目前LA的手術(shù)費(fèi)用較貴，住院總費(fèi)用可能為開腹闌尾切除術(shù)的一倍左右，選擇LA需要和患者及家屬充分溝通。

【參考文獻(xiàn)】

1KazemierG，ZeeuwG，LangeJ，eta1．Laparoscopicvsopenappendectomy：arandomizedchinicaltria1．SurgEndosc，1997，11：336～340.

2彭志萬(wàn)，舒柏榮，張克難.電視腹腔鏡闌尾切除術(shù)1148例分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2001，7(1)：48～49.

3湯治平，陳建安，葉寧，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)257例分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8(2)：103～104.