導語：如何才能寫好一篇腹腔鏡手術論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1.資料與方法

1.1臨床資料連續(xù)選擇2004年1～10月在我科住院行腹腔鏡手術的婦科患者160名，年齡18～60歲，隨機分為兩組。實驗組應用早期鍛煉法，對照組應用常規(guī)護理法。兩組患者所患疾病均為卵巢腫瘤、子宮肌瘤、子宮內膜異位、原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕等。其他相關條件（年齡、手術范圍、手術種類、內科疾?。┮酂o顯著差異。兩組患者均于術前l(fā)日18：00遵醫(yī)囑行肥皂水清潔腸道；21：00遵醫(yī)囑口服安定7.5mg；麻醉方式為硬膜外麻醉。

1.2方法實驗組：術后患者完全清醒后（約4小時），即進行床上早期鍛煉，至排氣、腹脹解除為止。1）上肢運動：未靜脈輸液的手進行握拳、松拳，反復5次：屈伸肘關節(jié)5次。2）下肢運動：屈伸左右膝關節(jié)5次，上抬雙下肢5次。3）翻身運動：未輸液的手捂住腹部小切口位置，左右翻身各5次。上述運動每2小時進行1次，直到排氣為止。對照組：按術后護理常規(guī)進行護理，術后第2天早晨拔除留置導尿管、更改護理等級后，進行床旁活動。

1.3觀察指標囑兩組患者和家屬記住術后患者最早排氣的具體時間，告訴護士并進行記錄。

1.4統(tǒng)計方法用stata統(tǒng)計軟件，對分類計數(shù)資料進行X2；檢驗，檢驗水準α=0.01.

2.結果

檢驗結果顯示，P<0.01，實驗組比對照組的術后排氣時間明顯縮短。提示：早期鍛煉可以明顯縮短術后最早排氣時間，利于患者術后康復，體現(xiàn)了腹腔鏡手術的優(yōu)勢。

3.討論

手術前進行腸道準備作為婦科手術常規(guī)已沿用多年，目的是保證術中腸道空虛，保障醫(yī)生術中視野清晰，預防麻醉和手術牽拉內臟導致患者嘔吐和誤吸。但術前腸道準備也影響了正常胃腸功能，減慢了腸蠕動速度，引起機體一系列生理變化。而術后胃腸道運動從抑制到完全恢復需要一段時間，如何縮短這段時間，是促進患者術后康復的重要環(huán)節(jié)。

有資料報道，婦科腹部手術患者，術后恢復排氣和腸蠕動功能，一般在48～60h以上，個別在72h以上。有人用熱敷腰骶部背腧穴促進術后排氣，最短時間為18h：有人用術后按摩腰背部多個穴位促進術后排氣，最短時間為31h；還有人應用中藥復方湯劑促進術后排氣等。但上述方法均針對腹部開腹手術后患者。腹腔鏡手術在婦科手術治療方面體現(xiàn)了痛苦小、出血少、恢復快的優(yōu)勢，而如何縮短最早排氣時間，減少患者術后腹脹痛苦，促進機體功能恢復，是在護理方面如何體現(xiàn)微創(chuàng)外科優(yōu)勢的一個需要解決的問題。

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1存在問題

1.1腹腔鏡器械清洗中的問題（1）清洗不充分：腹腔鏡手術多，腹腔鏡設備及器械數(shù)量有限，供需矛盾突出，故手術頻繁沒有足夠的時間清洗，刷洗不到位。（2）刷洗工具不理想：醫(yī)院不重視購置刷洗工具，刷子尺寸大小不符合要求，刷洗不徹底。（3）腹腔鏡手術器械是精密器械，部分部位不能拆卸，無法清洗到關節(jié)部位及內臟，手術時反吸的血污較難清洗干凈，極易殘留污物和細菌。（4）用酶清洗浸泡器械前忽略用流水初洗。為了省時或圖方便，使用后的器械直接用配置后的酶清洗液清洗，致清洗液被污染，影響清洗效果。（5）配置后的酶清洗液多次使用：酶清洗液價格較高，為節(jié)約反復使用，這易造成二次污染。

1.2腹腔鏡器械浸泡消毒中的問題（1）浸泡消毒時間不足，腹腔鏡手術多,腹腔鏡設備和器械數(shù)量有限,供需矛盾突出。手術的器械浸泡時間縮短，只達到高水平消毒，未達到滅菌效果。（2）浸泡液的有效濃度達不到消毒滅菌效果。

2對策

2.1消毒隔離制度落到實處認真學習《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》（2004年版），手術室護士、醫(yī)生充分認識滅菌質量問題引起醫(yī)院感染的危害性，提高執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》的自覺性。

2.2合理安排腹腔鏡手術，緩解器械供需矛盾采用多種方法消毒腹腔鏡器械，凡可耐高壓的器械用高壓蒸汽滅菌，不耐高壓的器械浸泡于2%戊二醛中不少于10h。合理安排每天的手術，這樣既保證手術器械滅菌效果，又在一定程度上緩解器械的供需矛盾。

2.3規(guī)范清洗掌握清洗滅菌的原則，先用流水擦洗器械外表污物，用注射器或高壓水槍沖洗腔道，拆卸器械各關節(jié)及部件，將擦干后的器械置于多酶洗液中浸泡或超聲清洗機洗10～30min，然后用流水沖洗并精細地刷洗各個關節(jié)縫隙，最后擦干并浸泡在2%戊二醛中不少于10h達到高水平滅菌。重視監(jiān)測戊二醛的濃度，認真配置并使用前檢測2%戊二醛的濃度，每周更換1次，以確保達到戊二醛的最低有效濃度。

2.4細菌學監(jiān)測定期對浸泡的器械和消毒液進行細菌學監(jiān)測，確保滅菌效果和醫(yī)療安全。

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1.1一般資料

選擇2013年12月～2014年12月我院收治的12例肝癌患者作為觀察組，男7例，女5例，年齡41～69歲，平均（54.86±4.58）歲。入院后，本組患者均經(jīng)體檢、B超、CT、磁共振胰膽管造影、內鏡逆行胰膽管造影等檢查確診，其中原發(fā)性肝癌8例，肝血管瘤4例，且所有患者均給予完全腹腔鏡下左肝外葉切除術。選擇我院同期行開腹手術的18例肝癌患者作對照組，男11例，女7例，年齡47～68歲，平均（56.17±4.42）歲，其中原發(fā)性肝癌16例，肝血管瘤2例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護理配合

對照組給予常規(guī)的開腹術護理配合；觀察組實施完全腹腔鏡手術全程護理配合，具體過程如下。

1.2.1術前的準備①手術室護士對患者進行術前訪視，向患者詳細介紹腹腔鏡手術的優(yōu)點、方式、術前需準備事項以及預后等，讓患者對手術有大概的了解，消除其疑慮。訪視過程中，護士要注意保持良好的態(tài)度，盡量將談話氣氛輕松化，有利于患者減輕心理負擔，緩解緊張情緒[2]。此外，術前需加強患者的心理干預，盡量消除不良心理的影響因素，如采集一些手術成功的病例進行宣教，幫助患者降低心率、血壓、血尿兒茶酚氨含量或減輕應激反應，避免術中因應激反應強烈導致血壓升高、大出血等突發(fā)問題[3]。②認真評估了解患者的全身狀態(tài)，準確掌握腫瘤位置、大小、性質、范圍，掌握行完全腹腔鏡肝臟切除術的適應證，明確病灶切除范圍，同時做好術中患者中轉開腹手術的準備。③手術前1d，手術室護士主動聯(lián)系主刀醫(yī)師，了解手術是否有特殊需求，提前把各種醫(yī)療器械、物品準備好。

1.2.2術中配合①巡回護士的配合：接待患者進入手術室之后，巡回護士要熱情、有禮地向患者介紹手術醫(yī)生、護士、室內環(huán)境，以消除其陌生感；嚴格執(zhí)行手術患者的安全核對制度，認真核對手術信息，確認無誤后建立靜脈通道，術前30min給予抗生素預防術中感染；指導患者躺上手術床，并擺好手術，一般取截石位，頭略高，左手內收，放于體側，右手外展在90°內，綁上安全帶固定，兩腿分開呈剪刀狀；詢問患者室溫是否適宜，為其鋪蓋被子保暖；對心理比較緊張的患者，適當給予語言鼓勵、握手等心理支持，盡量緩解患者的負性情緒；配合洗手護士現(xiàn)場將腹腔鏡各類導線及管道連接并調節(jié)好，例如氣腹管、光纖、攝像頭、超聲刀、吸引器、電刀等。打開氣腹機的電源，將氣腹壓力調節(jié)為13～15mmHg，術中密切觀察氣腹機的流速，依實際需求再調節(jié)氣腹流量、光源亮度、電凝功率等參數(shù)；手術過程密切關注手術臺物品的供給是否充足，尤其是確保生理鹽水的持續(xù)供給，另外密切留意手術進程和患者的體征變化，如果發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。②器械護士的配合：提前大約20min上臺，檢查確認各類手術器械、物品是否備齊，組裝好器械，且測試確認能正常使用。與巡回護士配合清點臺上所有物品，包括器械和敷料。麻醉前，協(xié)助手術醫(yī)生消毒鋪巾；手術開始后，配合醫(yī)生在患者臍下緣作切口，建立氣腹，遞給對應型號的穿刺套管；手術視野暴露后，及時遞給醫(yī)生鈦夾離斷動靜脈，然后遞給阻斷線，留意腹腔鏡屏幕是否能清晰觀察到術野，如有視野模糊，可用碘伏紗球擦拭屏幕；肝門阻斷時，告知巡回護士將阻斷時間填在護理記錄單上。由于肝臟部位血管十分豐富，切除時可能會大量出血且不易止血，護士遞送超聲刀時也要準備好鈦夾，以防出血后能邊鉗夾邊辨認切斷，如果病灶處血管超過3mm，及時遞給醫(yī)生hem-o-lock夾、鈦夾，以夾閉血管，預防大出血。病灶成功切除分離后，遞給無損傷鉗抓持切除物，提前準備好標本袋，待醫(yī)生將臍下的切口擴切后，協(xié)助醫(yī)生取出切除組織，放入標本袋，遞給巡回護士妥善保管好。然后利用沖洗管仔細沖洗腹腔，沖洗結束確認腹腔無出血，協(xié)助拔除腹腔鏡，開放穿刺套管的閥門，排凈腹內CO2，在肝斷面置入引流管，用以導流。與洗手護士一同清點、確認器械、敷料、縫針等數(shù)量，并作常規(guī)皮膚消毒后遞給醫(yī)生可吸收縫線，縫合切口，最后敷貼敷料。③洗手護士的配合：術中認真關注手術進展，積極主動配合手術醫(yī)生及器械護士的工作，時刻關注手術臺的清潔度、手術臺功能狀態(tài)、手術物品器械的使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題，立即處理；術中負責妥善保護切除物，注意不得遺失、污染。

1.2.3術后的護理配合①手術結束后，手術室護士依照腔鏡器械清洗流程，對物品進行嚴格的清潔、消毒處理。術中如有器械、設備有損壞或故障的，做好標記，術后立即報告護士長處理。②手術室護士處理并固定好患者的引流管，為患者擺好舒適、穿好衣物、蓋好被子等各項基本護理工作。③與病房護士做好交接工作，協(xié)助運送患者到病房。④術后1～3d進行回訪，了解手術效果及恢復進展，對患者術后的疼痛護理和保健給予指導。

1.3觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、術后下地活動時間、排氣時間、住院時間、術后并發(fā)癥等指標。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件處理相關數(shù)據(jù)，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況的比較

兩組均能成功完成手術，無死亡病例；觀察組無中轉開腹手術病例。觀察組的手術時間為（223±31）min，對照組為（194±65）min，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術中出血量為（817±665）ml，對照組為（698±542）ml，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2兩組術后并發(fā)癥的比較

兩組患者術后恢復進展均較好，未見術后大出血、高碳酸血癥、下肢靜脈血栓、膽漏等嚴重并發(fā)癥。觀察組僅有1例（8.33%）因出現(xiàn)低蛋白血引發(fā)腹水，創(chuàng)口愈合延遲；對照組有5例（27.78%）出現(xiàn)低蛋白血癥腹水，觀察組并發(fā)癥率低于對照組（P<0.05）。

2.3兩組術后恢復情況的比較

觀察組的術后下床活動時間、排氣時間均顯著早于對照組（P<0.05），住院時間也短于對照組（P<0.05）。

3討論

微創(chuàng)手術是外科領域的一種新型手術方式，其中以腹腔鏡技術的應用最為廣泛[4]。隨著微創(chuàng)概念的普及，再加上高頻超聲刀的發(fā)明，使腹腔鏡在腹部手術的臨床應用中具有很好的前景[5-6]。相比傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡腹部手術具有創(chuàng)傷小、術后康復快、并發(fā)癥率低等顯著優(yōu)勢，值得臨床考慮采用。但腹腔鏡手術技術精度高，需配合精密、細致的手術護理，才能提高腹腔鏡手術的成功率[7-9]。本研究中觀察組12例患者實施完全腹腔鏡左肝葉切除術，手術均順利完成，無病例需中轉開腹術，手術時間與術中出血量與開腹術比較無明顯差異（P＞0.05），而術后下床活動時間、排氣時間及住院時間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），說明微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院費用低等優(yōu)點。觀察組除了實施常規(guī)肝臟切除術的手術室護理外，在護理配合上，還注意了下列幾點[10-14]：①該類手術雖為普外科手術，但手術過程復雜，護理配合度要求高，要求器械護士能夠熟悉肝臟的解剖結構，掌握手術相關醫(yī)療器械的名稱及正確用法，確保術中能準確無誤地傳遞醫(yī)生所需物品，才能縮短手術時間，提高手術效率[7]。在開展此類手術前，我院手術室定期邀請臨床經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生來授課，組織醫(yī)生、護士積極參與到課堂中，學習肝臟解剖結構，了解各種器械、儀器的工作原理及正確使用方法，熟悉腹腔鏡肝臟切除術的護理配合要點以及注意事項，這為臨床護理實踐打下了牢固的基礎，本研究中觀察組的手術室巡回護士、洗手護士、器械護士各有職責，術中均能迅速、準確地完成護理配合工作。②術前認真做好訪視工作，便于實施健康宣教、評估患者全身狀況及了解手術大致情況（包括手術流程、所需器械、所需物品）。訪視中需重點關注患者的心理狀態(tài)，因為過于消極的情緒容易導致術中出現(xiàn)強烈的應激反應，會嚴重影響手術的順利開展，由此，訪問護士要保持良好的態(tài)度，談話過程中盡量活躍氣氛，減緩患者的警戒心和緊張感，建立患者心中的良好印象，增加信任感，有利于手術時增加患者的安全感，減輕患者的應激反應，促進手術順利進行。③提前準備好超聲刀頭、CO2氣腹機、分離鉗、電鉤、抓鉗及各種型號的鈦夾、動脈夾、釘倉等器械物品。術前20min由器械護士、巡回護士聯(lián)合檢查確認各類手術器械、物品是否備齊，擺放固定好腹腔鏡系統(tǒng)的各種導線，組裝好器械，并測試通過。術中器械護士能夠“快、準、巧、穩(wěn)”地為醫(yī)生傳遞所需器械、物品；洗手護士隨時關注器械的使用狀況，及時清洗或擦拭電刀、超聲刀上的血跡；巡回護士密切關注腹壓，注意調節(jié)CO2氣腹機到適宜的參數(shù)，調節(jié)超聲刀的檔位或協(xié)助調整患者的手術，使手術獲得無縫隙的護理配合[15]。術中，如有粘連不易分離、術野不清晰、腸管損傷等問題，需立即轉為開腹手術。本研究中的觀察組患者均未出現(xiàn)上述情況，無患者需中轉開腹術。實施完全腹腔鏡手術者，易見肩部酸痛、皮下氣腫等并發(fā)癥，其主要原因與護理不到位相關[16]，因此，加強術中護理配合，能夠減少術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。④術后的護理配合中，一方面要管理好各類儀器、器械，對術中不足之處要加以改進；另一方面配合做好術后患者的基礎護理工作和患者交接工作，并在術后1～3d內進入病房進行手術回訪，記錄好患者術后各方面的狀況，必要時給予疼痛護理或術后胃腸恢復指導，以利于患者術后能盡早下床活動和胃腸道功能的恢復，且對縮短住院時間、促進患者早日康復具有積極的意義[17-18]。

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[關鍵詞] 消化性潰瘍穿孔；腹腔鏡；開腹手術；并發(fā)癥

[中圖分類號] R573.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（b）-0040-03

Comparison on the effect of laparoscopic and laparotomy in treatment of peptic ulcer perforation

YU Qing-song

Department of Surgery，the Second Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province，Nanjing 210017，China

[Abstract] Objective To compare the effect of laparoscopic and laparotomy in treatment of peptic ulcer perforation. Methods 40 patients with underwent laparoscopic perforation repair from January 2011 to January 2013 in our hospital were selected as the laparoscopic group，and another 40 patients underwent laparotomy perforation repair were selected as the control group at the same period，the amount of bleeding，operation time，postoperative exhaust time， hospitalization time and incidence rate of complication were compared between the two groups. Results The amount of bleeding in the laparoscopic group was significantly less than that in the control group （P<0.01），the exhaust time of laparoscopic group was significantly shorter than the control group （P<0.01），the hospitalization time of the laparoscopic group was shorter than the control group （P<0.05）.The incidence rate of complication of the laparoscopic group （5.0%） was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic in treatment of peptic ulcer perforation compared with laparotomy can reduce the amount of bleeding，reduce the complications incidence，shorten the hospitalization time，promote postoperative recovery，and it is worthy of extensive promotion and application.

[Key words] Peptic ulcer perforation；Laparoscopy；laparotomy；Complication

消化性潰瘍穿孔起病急、病情重、變化快、多需要緊急處理[1]。急診手術以傳統(tǒng)開腹修補術為主，但具有創(chuàng)傷大、病情恢復慢、術后并發(fā)癥較多等缺點[2]。近年來，隨著腹腔鏡在腹部外科的廣泛應用，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術以其創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點已經(jīng)被廣泛應用于臨床[3]。本研究通過對比分析腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的療效，從而為消化性潰瘍穿孔治療方法的選擇提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年1月在本院行腹腔鏡穿孔修補術的患者40例為腹腔鏡組，除外既往有上腹部手術史、穿孔時間>24 h及胃出口梗阻合并穿孔者。年齡 26～68 歲，平均（43.67±9.82）歲；穿孔部位：胃小彎14例、胃竇前壁2例、十二指腸球部前壁24例。穿孔直徑：<0.5 cm 32例，0.5～1 cm 6例、>1 cm 2例。立位腹部平片顯示膈下游離氣體32例、5例通過術前腹腔穿刺確診。另選擇同期在本院行開腹子穿孔修補術的40例患者作為對照組，年齡 24～66 歲，平均（45.11±7.53）歲；穿孔部位：胃小彎12例、胃竇前壁3例、十二指腸球部前壁25例。穿孔直徑：<0.5 cm 31例、0.5～1 cm 6例、>1 cm 3例。立位腹部平片顯示膈下游離氣體33例、4例通過術前腹腔穿刺確診。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 行開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術，選擇上腹部正中或右上腹經(jīng)腹直肌切口，用絲線縫合關閉穿孔，然后用附近網(wǎng)膜覆蓋。

1.2.2 腹腔鏡組 患者取頭高腳低位，在臍上緣行10 mm弧形切口，建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg；直視下在右鎖骨中線肋緣下5 cm，左鎖骨中線平臍水平處各放置5 、10 mm Trocar入腹。十二指腸潰瘍穿孔：直接用3-0帶針可吸收線行“8”字或間斷縫合1～3針。胃潰瘍穿孔：首先排除潰瘍惡變，穿孔較大或穿孔周圍組織水腫明顯者，將大網(wǎng)膜填塞入孔后結扎縫線或加用醫(yī)用膠噴涂，檢查修補無滲漏后用溫鹽水徹底沖洗腹腔并引流。

1.3 觀察指標

兩組患者的術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間及并發(fā)癥（肺部感染、切口感染、膈下膿腫、切口疝、粘連性腸梗阻）情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后相關手術指標的比較

腹腔鏡組無一例中轉開腹，患者的術中出血量少，術后排氣快、住院時間短，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但腹腔鏡組的手術時間顯著長于對照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者術中、術后相關手術指標的比較（x±s）

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組術后無一例出現(xiàn)粘連性腸梗阻、切口感染、切口疝，對照組術后出現(xiàn)切口感染3例，經(jīng)加強抗感染治療后好轉，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計[( dylw.NEt) 專業(yè)提供專業(yè)論文寫作和發(fā)表教育論文的服務,歡迎光臨]學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

與對照組比較，χ2=11.637，*P<0.05

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔常用的治療方法有非手術治療、開腹胃大部切除術、迷走神經(jīng)切斷術、穿孔修補術等[4]。非手術治療僅適用于空腹穿孔，腹腔積液較少，癥狀輕的患者。傳統(tǒng)的開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術雖然效果穩(wěn)定，但手術創(chuàng)傷較大，術中出血量多，腸功能恢復慢，增加了患者的痛苦。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，胃十二指腸潰瘍穿孔修補術逐步開展起來。腹腔鏡行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術適應證與開腹修補手術基本相同，包括：①血流動力學穩(wěn)定：②穿孔時間<36 h；③老年合并主要臟器功能不全不宜行胃大部分切除術：④無上腹部手術史；⑤無合并出血、幽門梗阻、可疑惡變等[5]。且對于癥狀不典型病例，腹腔鏡既可探查明確診斷，又能治療，減小手術創(chuàng)傷。

與開腹手術相比，腹腔鏡切口小，僅1～2 cm的孔洞，術后患者不會為切口疼痛而降低生活質量。另外，腹腔鏡探查對腹腔干擾小，減少了術后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，術后腸蠕動恢復時間明顯縮短，有利于患者術后的早期恢復，且腹腔鏡在直視下用帶沖洗的吸引器對腹腔進行清洗，比開腹手術清洗更徹底，術后腹壁切口感染、裂開、腸間隙膿腫等并發(fā)癥明顯減少，也使術后抗生素的應用明顯減少[6-7]。術中游離大網(wǎng)膜或肝圓韌帶用電凝刀切割可減少出血。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的術中出血量為（12.9±1.7）ml，術后排氣時間為（31.1±3.4）h、住院時間為（3.6±0.9）d，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），與何瑞龍等[8]報道的觀點是相符的，進一步證實腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術較傳統(tǒng)開腹手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點。表2顯示腹腔鏡組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對照組（P<0.05），其中開腹組術后出現(xiàn)切口感染3例，粘連性腸梗阻1例，分析原因可能與術中沖洗不干凈、術后抗感染強度不夠有關[9]。王先國[10]對比腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術與開腹手術兩種不同手術方法的臨床效果，結果顯示，A組（腹腔鏡）的手術時間、排氣時間、住院時間均明顯短于B組（開腹組），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且術后B組（開腹組）發(fā)生腹腔膿腫2例，粘連性腸梗阻1例，而A組（腹腔鏡）無一例中轉開腹，進一步證實腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的手術效果明顯優(yōu)于開腹手術。

另外，我們認為，切口的選擇及縫合技術是確保手術成功的關鍵之一，對主操作孔的選擇十二指腸穿孔以劍突下更有利于縫合，而胃竇及胃體穿孔以左鎖骨中線處更有利于縫合[11]。右操作孔位于右腋前線平臍或略偏下，有利手術操作，且術后在右穿刺孔放置引流管后患者痛苦少，引流通暢。另一方面，關于縫合技術方面，縫合時應直接用3-0帶針可吸收線行“8”字或間斷縫合1～3針，以穿孔的胃或十二指腸長軸方向縫合，切不可縫到穿孔對面組織，打結時注意力度，組織貼緊，收緊縫線即可。如潰瘍較大，縫合打結困難，可縫[( dylw.NEt) 專業(yè)提供專業(yè)論文寫作和發(fā)表教育論文的服務,歡迎光臨]合2～3針，取游離的大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，逐一收線打結固定，必要時使用生物醫(yī)用膠粘堵。縫合后反復檢查，證實確切修補成功，則再進行徹底沖洗引流[12]。

綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術雖然手術時間較長，但與開腹手術比較，其具有減少術中出血、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、促進患者術后的恢復等優(yōu)點，值得臨床廣泛推廣應用。

[參考文獻]

[1] 周永淳，余劍波.腹腔鏡與開腹治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效的比較研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5（6）：572-573.

[2] 高遠，林雨東，張紹康，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：926-927.

篇5

論文摘要 目的：評價腹部超聲對腹腔鏡膽囊切除術（LC）前后的臨床應用價值。方法：對 LC術前后進行腹部超聲臨床檢查，術前超聲檢查包括膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊周圍有無積液、膽總管直徑和膽囊內結石，術后超聲監(jiān)測肝下積液并發(fā)癥及變化。結果：超聲診斷與LC的符合率為100%，超聲的正確診斷為LC患者提供了手術適應證和手術方式選擇的依據(jù)。超聲對術后并發(fā)癥進行監(jiān)測并可引導穿刺治療肝下少量積液。結論：LC前做膽系超聲檢查對選擇LC禁忌證、適應證和指導LC具有重要價值，對術后觀察并發(fā)癥的發(fā)生及轉歸治療具有積極意義。

為此本文對擬行LC手術的患者進行術前超聲檢查和術后觀察，以為臨床制定相應的手術方案提供依據(jù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：收集我院2008年1～6月住院患者142例，年齡26～84歲，平均43歲；男49例，女93例，男女比例為1:1.9。術前均經(jīng)超聲診斷為膽囊結石或膽囊結石伴有膽囊炎或膽囊腫大。使用的儀器為ATL-3500型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為3.5MHz。

患者術前均空腹8小時以上，常規(guī)探查膽囊觀察并記錄膽囊的形態(tài)大小，膽囊壁的厚度，膽囊內結石的數(shù)目大小和位置以及肝內外膽管的寬度和膽囊三角是否能清晰顯示，以上各項指標供臨床外科醫(yī)師確定手術方案。術后觀察膽囊切除后局部及其臨近器官有無變化等等。膽囊大小長徑在9.0cm以上，橫徑在3.5cm以上為腫大，膽囊壁厚度>0.3cm為增厚，膽囊三角的顯示清晰程度以膽囊管，肝總管以及肝臟下緣均能較清晰顯示。結石在2個以上為多發(fā)性，膽總管內徑>0.8cm為增寬。

結 果

全部病例均有膽囊結石，手術前超聲診斷符合率100%。在全部病例中膽囊壁厚度>0.4cm有98例，診斷為膽囊腫大的有69例，膽囊三角顯示欠清晰的有87例，肝內外膽管增寬41例(合并膽總管結石23例)，膽囊頸部結石29例。其中同時合并以上兩種情況有64例，同時合并以上三種情況有47例。

上述病人有89例全部通過腹腔鏡切除膽囊(其余53例因經(jīng)濟或其他原因未做腹腔鏡手術)，手術過程順利。術后超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)2例術后并發(fā)癥，為肝右葉下積液占2.2%。單純膽囊壁增厚(0.4～1.0cm)不具有其他并發(fā)癥情況的患者有20例實施腹腔鏡，手術成功。

討 論

膽囊結石是常見外科疾病，如果不及時治療會引起很多并發(fā)癥。傳統(tǒng)的外科治療方法為開腹切除膽囊患者痛苦較大，治療周期較長，術后恢復慢，并發(fā)癥較高［1］。腹腔鏡經(jīng)皮膽囊切除術是一種微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，對患者全身及腹腔的局部干擾少，術后恢復快，住院時間短和遺留瘢痕小等優(yōu)點，深受廣大患者的歡迎。但是腹腔鏡手術并不適應于所有膽囊結石患者。根據(jù)觀察，我們認為膽囊自身情況中，膽囊壁的厚度和膽囊大小對于能不能順利進行腹腔鏡手術是很重要的，膽囊長徑9cm時提示膽囊張力過高常是急性炎癥或結石嵌頓，容易導致術后并發(fā)癥的發(fā)生；Santamborgio研究表明LC手術難度與囊壁厚度呈正相關［2］，膽囊壁厚度

總之超聲診斷膽囊膽道疾病準確，為臨床提供了良好的術前選擇依據(jù)，并能對手術的難易做出預測，相對其他檢查方法具有很多優(yōu)越性，如經(jīng)濟﹑方便﹑無創(chuàng)傷等。臨床醫(yī)生可根據(jù)超聲檢查結果較好地和病人溝通，選擇合理的手術方式，減少了手術的盲目性，顯著提高手術成功率，降低術后并發(fā)癥，監(jiān)測手術后的恢復情況，是LC手術前后首選最理想的影像診斷方法。

參考文獻

1 吳在德，主編.外科學.第五版.人民衛(wèi)生出版社，2002，1:616-619.

2 Santamborgio R，Montorsi M，Bianchi P，et al.Technical difficulties and complications during laparoscopic cholecystectomy:Predictive use of preoperative ultrasonography.World J Syrg，1996，20:978-981.

篇6

1　臨床資料

1.1 一般資料　我院典型病例，女24歲。停經(jīng)后10天以下腹痛持續(xù)痛1天伴惡心嘔吐1次，神志清，精神差，面色蒼白，呈貧血溶貌。BP7～11/4～6kPa，下腹部壓痛陽性反跳痛陽性。

1.2 臨床檢查　婦檢：宮頸舉痛陽性，右側附件可解到包塊約4cm×5cm。后穹窿穿刺抽出不凝血液約2ml。

B超診斷：腹腔囊性占位。化驗：Hb60g/L，WBC22×109/L，N0.8，L0.2，RBC2.1×1012/L，PIT134×109/L。

2　臨床診斷

右側輸卵管妊娠破裂，失血性休克。立即行手術治療，為下腹正中切口進腹后大量出血，呈暗紅色，血塊約600ml，吸出鮮血為1400ml，右側輸卵管峽部約0.5cm裂口，立即鉗夾縫合，并夾出1.5cm大小絨毛球，術中輸血500ml。

3　體會

手術治療包括開腹手術和腹腔鏡手術。腹腔鏡手術以其手術效果好、病人痛苦少，術后恢復快，融診斷與治療為一體等優(yōu)點，在婦科臨床的應用越來越普及。如有腹腔鏡的技術及設備，腹腔鏡是異位妊娠首選的手術方式。

一般認為腹腔鏡手術僅適合輸卵管未破裂或輸卵管已破裂但血流動力學尚穩(wěn)定的病例。但對有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)生而言，如果有合適的麻醉及先進的心電監(jiān)護措施以及必要的支持治療如輸血等，異位妊娠即使有內出血、血流動力學已經(jīng)有改變，仍可選腹腔鏡手術。國內已有對失血性休克的輸卵管妊娠患者實施腹腔鏡手術的報道。對快速補液都不能糾正血壓的重癥休克患者，不應選擇腹腔鏡手術。對間質部妊娠是否選擇腹腔鏡手術取決于妊娠囊向腹腔內生長還是向宮腔內生長，若圓韌帶位于包塊的內側，提示妊娠向腹腔內生長，可選擇腹腔鏡手術治療。手術方式由有無生育要求，輸卵管妊娠的部位、大小、結局狀況，術者技術水平及手術措施等綜合因素考慮。

根治性手術即輸卵管切除術，無論流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，行輸卵管切除術可達到及時止血、挽救生命的目的，尤其適用于內出血伴休克的急腹癥患者。對已有子女且不再準備生育的患者，可同時行對側輸卵管結扎術；對主觀愿望仍要保留生育功能的患者，但因輸卵管妊娠病灶范圍大，破口大，累及輸卵管系膜和血管者，也應以搶救患者生命為主而作輸卵管切除術；在保守性手術過程中，因輸卵管出血，無法控制時，也應切除輸卵管。

手術常在局麻、硬膜外麻醉或全麻下進行，開腹后，應快速收集腹腔血作自體回輸血用。自體回輸血必須符合以下條件方可回收輸用：妊娠

患者是一位哺乳期婦女，只來過第一次月經(jīng)后就受孕，而且外孕出血在腹腔較早，實屬少見。該患者造成腔內出血量大，而無陰道流血的表現(xiàn)，易誤診忽視，希年青醫(yī)師注意?；颊咝揖辔以狠^近，確診發(fā)現(xiàn)早，否則處理晚了就會有生命危險。而且早期陰道后穹窿穿刺是唯一早期確診的依據(jù)。

參 考 文 獻

[1]王東，朱任堅，史紀芳.陰道超聲介入治療輸卵管妊娠的臨床觀察.《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》 2009年12期.

[2]田秀娟，程桂萍.輸卵管妊娠77例分析[A].中華醫(yī)學會全國第五次急診醫(yī)學學術會議論文集[C].1994年.

篇7

歐彤文 畢業(yè)于首都醫(yī)科大學，醫(yī)學博士?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院泌尿外科主任，主任醫(yī)師，教授。兼任中國腔鏡醫(yī)師學會委員，中華醫(yī)學會北京泌尿外科分會委員，中國醫(yī)師學會北京泌尿外科分會委員，首都醫(yī)科大學泌尿學系副主任。

畢業(yè)后一直從事臨床一線工作，臨床基本功扎實，手術技術全面，在泌尿外科腫瘤及微創(chuàng)治療方面積累了較多經(jīng)驗。擅長完成腹腔鏡下前列腺癌根治性切除、膀胱全切、疑難腎部分切除、腔靜脈瘤栓切取等各種微創(chuàng)手術操作?？蒲幸庾R較強，曾主持及協(xié)作完成多項省部級科研課題，在國內外知名醫(yī)學雜志發(fā)表包括4篇SCI論文在內的學術論文數(shù)十篇。曾作為訪問學者，在美國麻省總醫(yī)院、日本川崎醫(yī)科大學泌尿外科等進行臨床學習，接受了較為系統(tǒng)的腔鏡手術訓練。

擅長完成腹腔鏡下前列腺癌根治性切除、膀胱全切、疑難腎部分切除、腔靜脈瘤栓切取等各種微創(chuàng)手術操作。

膀胱癌的致病因素有哪些

問及哪些人更容易患膀胱癌，宣武醫(yī)院泌尿外科主任歐彤文教授給出了答案。吸煙是首要致病因素，有研究表示吸煙者患病幾率是非吸煙者的四倍。煙草中的化學物質從肺部進入血液中，然后被腎過濾進入尿液中，這一過程將有害物質積聚在膀胱中，增高患癌風險。同時某些工作可能患癌率更高，如機械工、理發(fā)師等更易接觸可致癌的化學物質。如果工作常接觸染劑或從事橡膠、布料、皮革、顏料制作，要采取安全措施減少與化學品的接觸。此外，男性比女性患病幾率高3倍，90%以上患病人群在55歲以上，家族病史、先天膀胱缺陷、慢性膀胱刺激癥等膀胱自身疾病也會導致膀胱癌發(fā)病。

如何發(fā)現(xiàn)早期膀胱癌

對于膀胱癌的早期發(fā)現(xiàn)，歐彤文教授指出：膀胱癌和其他癌癥一樣，越早發(fā)現(xiàn)越早治療，治愈率越高。膀胱癌的早期癥狀并不明顯，往往是出現(xiàn)血尿后才會引起注意，從而耽誤了治療的最佳時機。

那該如何早期發(fā)現(xiàn)早期膀胱癌呢？膀胱彩色B超是進行初期無創(chuàng)篩查的最佳選擇，但確診膀胱癌必須行膀胱鏡檢查。在宣武醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱腫瘤中，如早期發(fā)現(xiàn)的低級別尿路上皮癌，90%都得以治愈。

歐彤文教授此時也提醒：在目前的普通體檢中，膀胱的彩色B超尚不是很普遍的，而且患者對于膀胱鏡檢查接受程度差。男性在50歲后膀胱容易出現(xiàn)問題，建議中老年男性重視此項體檢；特別是出現(xiàn)血尿時，或驗血時發(fā)現(xiàn)尿中有潛血時，一定要去醫(yī)院排查膀胱有無問題。

如何治療膀胱癌

手術是目前治療膀胱癌的主要方法。歐彤文教授說，早期發(fā)現(xiàn)的膀胱癌，一般不需要把整個膀胱切除，可以通過經(jīng)尿道膀胱鏡微創(chuàng)手術治療，切除手段有電切、電凝及激光。但是對那些晚期的膀胱癌，多數(shù)需要把整個膀胱都切除，切除膀胱以后一部分患者會將排尿的通道改到其他的通路上。

宣武醫(yī)院泌尿外科何新洲醫(yī)師進一步解釋到，膀胱癌患者中，70%～80%為表淺性膀胱癌，可行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術，同時術后給予化學藥物膀胱灌注治療，這是表淺性膀胱癌的首選治療方法；若腫瘤侵犯膀胱范圍較大、多發(fā)、反復復發(fā)、病理分級差則需要做根治性膀胱全切尿流改道術。

老年人可以做手術嗎

泌尿系統(tǒng)腫瘤患者以老年人居多。隨著當今手術方式的進步，麻醉技術的成熟，治療手段的提高，高齡患者已不是手術的?！靶溽t(yī)院以治療老年病為特長，在我們科，患者50歲屬于青年，70歲屬于壯年，90歲以上接受手術的也有不少，最高齡的手術做到了102歲?！睔W彤文主任說，“現(xiàn)在75歲左右身體仍非常好的人群大量存在，只要能夠耐受手術，就可以進行手術治療?！?/p>

眾多老年患者能夠接受手術，也是因為近年來腹腔鏡等微創(chuàng)手術被廣泛應用于泌尿科臨床。微創(chuàng)手術創(chuàng)口小，術中出血少，術后恢復快。腹腔鏡手術是現(xiàn)代高科技醫(yī)療技術用電子、光學等先進設備來完成的手術。它的攝像系統(tǒng)在良好的冷光源照明下，通過連接到腹腔內的腹腔鏡體，將腹腔內的臟器攝于監(jiān)視屏幕上。人體解剖結構經(jīng)過腹腔鏡放大后非常清晰，傳統(tǒng)手術看不清的較深的恥骨后間隙、盆底結構等，手術醫(yī)生可以通過監(jiān)視器看得極其清楚，對腫瘤病變組織的切除會更加徹底，進行探查、電凝、止血、縫合等操作也會更加精細。如今，腹腔鏡已被廣泛應用在泌尿系統(tǒng)疾病治療中。

膀胱癌的術后隨訪

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[關鍵詞] 輸卵管疏通術；宮腔鏡；腹腔鏡；不孕

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）09-57-03

輸卵管梗阻所導致的不孕占女性不孕癥中40%以上，一般治療的目的是恢復輸卵管通暢，增加受孕機會，減少異位妊娠的發(fā)生率[1]。筆者通過對164例輸卵管梗阻性不孕患者進行分組研究，考察宮腔鏡、腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輸卵管疏通術以及傳統(tǒng)通液術對于該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年12月本院收治的因輸卵管梗阻導致不孕的患者164例，年齡20～39歲，不孕年限1～15年，所有患者均經(jīng)子宮輸卵管碘油造影術確診，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組分別有3例、2例、4例、1例因宮外孕而切除患側輸卵管。4組患者的年齡、不孕年限、梗阻位置等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以（）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P

2 結果

2.1 手術情況比較

2.2 4組患者術后輸卵管再通率和妊娠率比較

4組患者梗阻再通情況，Ⅲ組明顯優(yōu)于Ⅰ組（P

3 討論

輸卵管炎癥是造成輸卵管阻塞不通，并導致輸卵管性不孕的主要原因。目前判斷輸卵管是否通暢的方法包括子宮輸卵管造影、超聲造影等，其中宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術是檢查輸卵管通暢性、形態(tài)以及盆腔粘連的“金標準”[2]。輸卵管通液術是治療輸卵管性不孕常規(guī)方法，因其價廉，操作簡便，安全性相對較高，一度在臨床上得到廣泛應用，但其操作存在一定盲目性，療效較差，現(xiàn)在臨床上并不提倡單獨應用[3]。宮腔鏡下行輸卵管疏通術其優(yōu)點在于能通過直視操作提高準確率，經(jīng)加壓注液后能較順暢地沖開粘連，直接疏通梗阻部位，效果可靠。但這種方法也有較大局限性，對于輸卵管近端（間質部、峽部）的梗阻疏通率較高，但遠端梗阻疏通率大大下降，原因可能是輸卵管內液壓梯度隨著導管伸長而降低，梗阻部位僅為孔狀疏通，遠端梗阻未完全打開，傘部撿拾卵子、卵子輸送功能受到影響，受孕幾率下降，并增加宮外孕的可能[4]。本試驗中Ⅰ組遠端梗阻再通率僅為45.7%，證實了宮腔鏡下輸卵管插管通液更適用于近端梗阻。腹腔鏡的使用有助于醫(yī)生正確評價輸卵管結構和功能，制定適宜治療方案，同時有效估計預后，利用腹腔鏡的直視優(yōu)勢，解除盆腔和輸卵管周圍粘連，恢復輸卵管自然彎曲，創(chuàng)傷小、恢復迅速，對于遠端梗阻具有明顯優(yōu)勢，但是腹腔鏡由于無法觀察輸卵管開口，對近端梗阻往往達不到滿意效果[5]。本試驗中宮、腹腔鏡聯(lián)用治療輸卵管阻塞性不孕，與傳統(tǒng)通液術相比，其手術時間、住院時間明顯縮短，術中出血量也顯著降低，術后輸卵管梗阻部位不論是近端還是遠端均達到較好的再通率，明顯優(yōu)于Ⅰ組（P

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡用于治療輸卵管梗阻性不孕不僅縮短手術時間、住院時間，減少出血量，還可以同時發(fā)揮宮腔鏡手術疏通近端梗阻以及腹腔鏡手術解除盆腔粘連、恢復遠端梗阻部位正常解剖結構的優(yōu)勢，明顯提高了再通率以及妊娠機率[6]。

[參考文獻]

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[5] 胡慶慶.腹腔鏡治療輸卵管梗阻性不孕癥臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（10）：1752.

篇9

關鍵詞 腹腔鏡 手術 國際化

中圖分類號：R656 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）23-0001-04

Development and internationalization of laparoscopic surgery in current China*

Zheng Minhua**， Ma Junjun

（Department of General Surgery， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University;

Shanghai Minimally Invasive Surgery Center， Shanghai 200025， China）

Abstract Laparoscopy has been widely used in general surgery of China for more than 20 years with the great improvement of the technique and the range of its application has been continuously popularized all over China. Besides the conventional laparoscopic technique， the single incision laparoscopy， robotic surgery， nature orifice transluminal endoscopic surgery and 3D laparoscopic surgery have been also introduced to the laparoscopic surgeons in recent years， which makes some surgeries impossible into possible. Nowadays， the exchange among China and western countries and Japan has been continuously strengthened in terms of technique， research work and training in laparoscopic surgery， which will play an important role in the internationalized process.

Key words laparoscopy; surgery; internationalization

縱觀腹腔鏡外科在我國發(fā)展的20余年，腹腔鏡作為一種技術在普通外科領域中的應用范圍不斷拓寬，腹腔鏡外科的手術技術水準和學科建設水平也不斷提高。在腹腔鏡技術的創(chuàng)新發(fā)展方面，相關圖像系統(tǒng)已達高清及3D水平。此外，從傳統(tǒng)腹腔鏡發(fā)展到單孔腹腔鏡、機器人手術、經(jīng)自然孔內鏡手術等，新技術不斷涌現(xiàn)，使許多原本認為不可能的手術成為可能。所有這些發(fā)展均離不開我國腹腔鏡外科醫(yī)師開拓創(chuàng)新的思維和追求卓越的理念。腹腔鏡外科技術成為過去20年間我國外科領域發(fā)展的引擎。我國腹腔鏡外科領域亦在不斷加強與歐、美、日等先進國家的交流，并在國際上嶄露頭角，逐漸獲得了國際同行的認同和贊賞，現(xiàn)已躋身世界腹腔鏡外科大國的行列。

我國腹腔鏡外科的發(fā)展歷程

回顧以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術在普通外科領域應用發(fā)展的歷程，20世紀90年代初開始用于以腹腔鏡膽囊切除為主的良性病變臟器的切除及功能修復，20世紀90年代中、后期又開啟了以胃腸道惡性腫瘤切除為代表的腫瘤微創(chuàng)外科時代。進入21世紀后，隨著內鏡、腹腔鏡和介入治療等治療技術的不斷成熟，臨床醫(yī)學出現(xiàn)了內科治療外科化、外科治療微創(chuàng)化的趨勢，而微創(chuàng)手術則進入了精準化、功能化的時代。由于相關圖像系統(tǒng)已達高清及3D水平，許多腹腔鏡手術可以實現(xiàn)精準化，從而最大限度地保留患者的神經(jīng)及其功能。此外，對許多功能性、代謝性疾病如慢傳輸型便秘、肥胖和2型糖尿病等，亦可以應用腹腔鏡技術等微創(chuàng)手術治療并獲得良好的療效。

自1987年法國Mouret進行首例腹腔鏡膽囊切除術后，以腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)手術即在普通外科領域得到迅速發(fā)展：1989年比利時Dallemagne進行了腹腔鏡胃食管反流術;1991年美國Jacobs進行了首例腹腔鏡結腸切除術，同年日本Kitano完成了首例腹腔鏡遠端胃癌D1根治術。上海瑞金醫(yī)院亦于1993年開展了腹腔鏡乙狀結腸癌根治術，1995年上海長海醫(yī)院又進行了國內首例腹腔鏡胃大部切除術。2000年以后，腹腔鏡技術得到進一步發(fā)展，我院于2005年在國內首先報告進行了腹腔鏡胰-十二指腸切除術，標志著我國腹腔鏡手術已在技術上完全可以完成除肝移植術外的最復雜的普通外科手術。目前，腹腔鏡手術已從簡單的注重手術數(shù)量與種類轉移到更加注重手術質量與技術創(chuàng)新的層面。腹腔鏡手術的操作正從規(guī)則性切除往精準化切除方向過渡，手術質量不斷提高。同時，能量平臺、腹腔鏡切割吻合器等腹腔鏡操作器械和技術以及精準解剖、中間入路解剖理念等亦被借鑒至開腹手術中。這種腹腔鏡技術對開腹手術的反哺實際促進了普通外科各專科醫(yī)師對腹腔鏡手術的認可程度和學習熱情，結果又進一步推動了微創(chuàng)外科的發(fā)展。

在學術領域，隨著高質量腹腔鏡手術的開展與應用，腹腔鏡技術作為一種外科技術已經(jīng)融入到包括胃腸、肝膽胰、脾、乳腺以及疝、腹壁和甲狀腺等在內的外科各?？浦衃1]。通過各種培訓班、手術演示會和專業(yè)會議等傳播、交流方式，腹腔鏡技術已廣泛用于外科各?？?，而在國內、外普通外科各?？频膶ｎ}學術會議上，與腹腔鏡技術的應用與發(fā)展相關的話題也往往是最受關注的熱點之一。可以說，隨著腹腔鏡外科學科水平的不斷提高，外科各?？普饾u步入手術微創(chuàng)化的新階段。

我國腹腔鏡外科的新發(fā)展

新興腹腔鏡外科技術的發(fā)展

目前，在腹腔鏡與內鏡外科領域，國內、外發(fā)展比較成熟且應用相對較多的先進技術除傳統(tǒng)腹腔鏡手術外，還包括機器人手術、單孔腹腔鏡技術、雙鏡（三鏡）聯(lián)合技術、“迷你”腹腔鏡技術等一系列以傳統(tǒng)腹腔鏡手術技術為基礎發(fā)展起來的新興先進技術，并已廣泛用于普通、心胸、婦科、泌尿和兒科等各外科專科手術。

單孔腹腔鏡技術

近5年來，出現(xiàn)了以單孔腹腔鏡技術為代表的更微創(chuàng)化的腹腔鏡技術，體現(xiàn)了人們對外科治療自巨創(chuàng)到微創(chuàng)、再到無創(chuàng)的期待與追求。在國際上，單孔腹腔鏡手術已在膽囊切除術、胃底折疊術、闌尾切除術、減肥手術和結腸切除術等外科手術中占有一席之地。在國內許多醫(yī)院，單孔腹腔鏡膽囊手術已開展得相當成熟，并已在腹腔鏡結、直腸手術以及腹腔鏡胃手術和減肥手術等復雜手術中積累了相當?shù)慕?jīng)驗，一些經(jīng)驗豐富的微創(chuàng)外科中心甚至已能應用單孔腹腔鏡完成完整結腸系膜切除的右半結腸癌根治術。不過，由于在操作上會遇到缺乏操作三角、器械相互干擾和操作空間有限等困難，單孔腹腔鏡技術在手術技術和手術器械等方面仍待進一步的發(fā)展和改善。也正因為如此，有關單孔腹腔鏡手術的方法、進路和器械的臨床和動物實驗研究成為近年來微創(chuàng)外科研究的熱點之一。

腹腔鏡聯(lián)合內鏡技術

將腹腔鏡與內鏡這兩種微創(chuàng)技術結合起來可進一步發(fā)揮微創(chuàng)技術的優(yōu)勢，并已成為近年來消化道疾病外科治療的一種重要手段。例如，三鏡聯(lián)合（腹腔鏡-膽道鏡-十二指腸鏡）的階梯治療已成為國內微創(chuàng)治療膽道疾病的規(guī)范;而對分化較好、局限于黏膜層且無淋巴和血管轉移的早期胃癌和結、直腸癌，以及單用內鏡治療困難的結、直腸良肉，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡或腹腔鏡聯(lián)合腸鏡的雙鏡聯(lián)合治療策略也成為有效的微創(chuàng)治療手段。國內目前對這些技術的開展均已相當成熟。

“迷你”腹腔鏡技術

“迷你”腹腔鏡又稱微型或針式腹腔鏡，是指直徑

我國腹腔鏡外科的發(fā)展熱點與展望

在腹腔鏡外科領域，技術方面，惡性腫瘤的根治、包括腹腔鏡下的根治性淋巴結清掃和消化道重建等是目前最令人關注的技術問題，而機器人手術系統(tǒng)近年來已成為倍受關注的一大熱點，腹腔鏡膽囊切除術的日間手術（day surgery）、單孔腹腔鏡技術在復雜手術（如胃腸腫瘤根治術等）中的應用、雙鏡乃至三鏡聯(lián)合治療胃腸腫瘤和膽道疾病等也是令人關注的熱點;設備方面，上述各技術相關設備如“迷你”腹腔鏡器械、機器人手術系統(tǒng)、3D腹腔鏡手術系統(tǒng)等設備以及各類手術能量平臺如超聲刀、Ligasure、雙極電凝等用于腹腔鏡下組織分離、血管結扎和組織切割的能量設備等的發(fā)展近年來都備受關注，它們對腹腔鏡外科今后一段時間內的發(fā)展具有相當重要的推動作用。

近年來，在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的關心、支持下，在中華醫(yī)學會外科學分會及其腹腔鏡與內鏡外科學組的牽頭、指導下，我國普通外科的內鏡、腹腔鏡診療技術得到了規(guī)范化的推廣和開展，使得腹腔鏡和內鏡相關一系列先進技術在我國各個地區(qū)得到了普及與發(fā)展。目前，我國的腹腔鏡、內鏡外科水平已在總體實力上進入國際先進行列，手術技術得到國際同行的高度評價。不過，由于我國幅員遼闊，地區(qū)間的發(fā)展尚不平衡，一些地區(qū)、一些醫(yī)院可能已經(jīng)開展了機器人手術、3D手術，而有些地區(qū)、有些醫(yī)院則可能剛起步開展腹腔鏡膽囊手術。各地區(qū)間的腹腔鏡和內鏡技術的發(fā)展水平的差距較大，發(fā)展目標和關注點也有所不同。因此，就全國范圍而言，統(tǒng)一評判腹腔鏡和內鏡外科的發(fā)展現(xiàn)狀、制定其發(fā)展目標或方向目前尚不太可行，分區(qū)域、分層次地進行推廣和制定發(fā)展目標可能更適合現(xiàn)階段我國腹腔鏡和內鏡外科領域的實際情況。

腹腔鏡外科的規(guī)范與準入

應當看到，我國的腹腔鏡外科起步較早、發(fā)展較快，但同時也存在著發(fā)展不平衡、重數(shù)量輕質量、重實踐輕培訓和重創(chuàng)新輕規(guī)范等問題。在有質量控制的前提下，通過制定科學、系統(tǒng)的操作指南和實施規(guī)范對腹腔鏡技術進行規(guī)范的推廣是保證腹腔鏡外科在我國發(fā)展的正確途徑。目前，中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組已經(jīng)獨立或再聯(lián)合其他相關?？茖W組制定了結、直腸癌和胃癌、減肥手術等?？频母骨荤R或內鏡手術操作指南。2010年，我國衛(wèi)生部醫(yī)政司通過頒布《胃癌診療規(guī)范》和《結直腸癌診療規(guī)范》[2]等明確了腹腔鏡技術在這些外科?？剖中g中的應用地位。2012年，我國衛(wèi)生部還召開了內鏡診療管理與技術交流大會，部署了我國內鏡診療技術的規(guī)范化管理工作，分專科設立了普通外科內鏡診療規(guī)范專家組，落實了內鏡和腹腔鏡外科手術的準入、資質和分級管理等實際工作，為我國腹腔鏡外科的質量管理與控制提供了良好的基礎。總之，不論是從行業(yè)規(guī)范層面還是從政府管理層面看，我國腹腔鏡外科的技術規(guī)范和質量控制都得到了足夠的重視和加強。

我國腹腔鏡外科的國際化進程

隨著我國腹腔鏡外科技術的不斷成熟和應用的不斷普及，我國腹腔鏡外科學科也獲得了更大的發(fā)展空間。我國的腹腔鏡微創(chuàng)外科起步雖然晚于歐、美等發(fā)達國家，但由于我國人口基數(shù)大、病例數(shù)相對更多，故手術量大，技術發(fā)展很快，許多?？祁I域的手術技術已達世界先進水平，并得到很多國際專家的重視和好評。越來越多的國內腹腔鏡外科專家的手術視頻受邀參加國際會議的交流，甚至受邀參加國際會議的手術現(xiàn)場演示。與此同時，作為國際內鏡外科醫(yī)師學會的成員，我國中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組也于2009年成功舉辦了第9屆亞洲腹腔鏡與內鏡外科醫(yī)師年會，并于2012年獲得了2016年第15屆世界內鏡外科年會的申辦權。我國腹腔鏡微創(chuàng)外科雖然已獲得很好的發(fā)展，但亦存在不少不足之處。例如，在臨床研究方面，存在著數(shù)量多、數(shù)據(jù)少和手術技術強、臨床研究弱等不足，好的經(jīng)驗、好的技術往往不能轉化為高質量的論文在國際權威雜志上發(fā)表;在學術交流方面，也存在著“內戰(zhàn)內行、外戰(zhàn)外行”的問題，即在國內學術交流時往往非?；钴S，而一到國際交流舞臺，則似總表現(xiàn)得有些缺乏自信、底氣不足。這些不足與我們的外語語言能力較差有關，同時亦與國內的外科醫(yī)師通常缺乏一種積極的“國際化”的學術、交流和競爭意識有關。

當然，我國腹腔鏡微創(chuàng)外科這些年來已在國際化的道路上取得了長足的進步，在腹腔鏡手術技術及培訓方面都開展了多個層面的地區(qū)間和國際間的合作。例如，“大中華結直腸腔鏡外科學院”在創(chuàng)建之初即融的腹腔鏡結、直腸外科專家于一體，在腹腔鏡外科的培訓理念、體系和平臺方面均已成為區(qū)域化合作的典范，并汲取港臺地區(qū)先進的技術與理念，為國內培養(yǎng)了大批腹腔鏡結、直腸外科醫(yī)師[3]。近年來，該學院還與英國皇家外科學院開展培訓合作，且培訓平臺及體系已通過英國皇家外科學院的認證，成為其認可的腹腔鏡結、直腸手術培訓基地。該學院目前亦在與美國胃腸與內鏡外科醫(yī)師學會開展合作，通過美國胃腸與內鏡外科醫(yī)師學會中國工作組這一平臺，挑選國內優(yōu)秀的腹腔鏡微創(chuàng)外科中、青年醫(yī)師到美國梅奧診所、克利夫蘭診所等知名臨床中心接受腹腔鏡手術技術及臨床研究等方面的系統(tǒng)培訓，為我國的腹腔鏡外科事業(yè)儲備后續(xù)人才。

在腹腔鏡胃癌手術方面，日、韓兩國作為胃癌高發(fā)國家和腹腔鏡胃癌手術技術的領先國家，每年均召開促進兩國間學術交流的日、韓腹腔鏡胃癌手術聯(lián)席會議。隨著我國腹腔鏡胃癌手術技術的不斷成熟和推廣應用，我國的手術技術和臨床數(shù)據(jù)正越來越受到日、韓兩國的重視。在此背景下，2013年起，我國開始加入這一聯(lián)席會議，并在上海首次主辦了該會議。今后，該會議還將常態(tài)化地在中、日、韓三國輪流主辦，這對我國的腹腔鏡胃腸?？漆t(yī)師是非常好的交流和學習機會，對推動我國腹腔鏡胃癌手術的發(fā)展也有重要意義。此外，在臨床研究方面，2009年起在中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組的指導下，中國腹腔鏡胃癌外科研究組開始在全國開展一項腹腔鏡進展期胃癌根治術的前瞻性、多中心、對照臨床研究[4]，且目前亦參與到日、韓的國際性多中心臨床研究中，而這種數(shù)據(jù)的共享和學術的交流將有助于提高我國腹腔鏡胃癌手術在國際學術領域中的影響力。

結語

在經(jīng)歷了20余年的快速發(fā)展之后，我國腹腔鏡外科醫(yī)師既要看到自己所取得的成績與優(yōu)勢，也要看到自己的不足與差距，不僅要“低頭走路”、掌握相關技術，更要“抬頭看路”、認準發(fā)展方向，充分利用好國內、外的各種有利條件，使我國的腹腔鏡外科領域在今后得到更大的發(fā)展，讓更多的患者從中受益。

參考文獻

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（收稿日期：2014-09-29）

篇10

【論文摘要】自從Langembuch(1882)施行首例膽囊全切除術以來，便標志著近代膽道外科的開始；膽道外科隨著外科學的發(fā)展、對肝膽生理的深入了解和現(xiàn)代影像技術的發(fā)展而成熟。然而，在現(xiàn)代科學技術迅速發(fā)展的情況下，特別是腹腔鏡膽囊切除術的應用而使傳統(tǒng)的開放膽囊切除術失去其為治療膽囊疾病的“金標準”的地位。近年來膽道疾病的微創(chuàng)外科技術得到了迅猛發(fā)展。膽道微創(chuàng)外科的臨床應用，給病人帶來了更優(yōu)越、更經(jīng)濟的診療手段。

【Abstract】With the development of modern imaging technology，the advances of better understanding of hepato-biliary physiology and the rapidly advanced medical technology，the concept of minimally invasive operation and the deveopment of laparoscopic cholecystectomy changed the leading position ot conventional cholecystectomy as the“gold standard”of treatment for gallbladder diseases.The development and clinical implementation of minimally invasive surgery on conventional biliary surgery have brought more superior and more economic means of making a diagnosis to patient.

【Key words】 Surgery;Biliary tract surgery

1 腔鏡外科技術

1．1 膽囊良性疾?。?987年法國里昂(Lyon)醫(yī)生Mouret完成世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(LC)，開辟了腹腔鏡外科技術在膽道外科領域的新里程。隨著腹腔鏡設備的更新及手術醫(yī)師經(jīng)驗的積累。有些相對的手術禁忌證逐漸擴展為手術適應證。如病程在72h內的急性膽囊炎、有上腹部手術史等，同時LC中轉開腹率也逐漸下降。LC現(xiàn)已取代開腹膽囊切除術(OC)成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。

1．2膽管結石：肝內膽管結石局限于一側肝葉，伴有肝局部的纖維化、萎縮和失功能的則可考慮行腹腔鏡肝切除術(LH)。充分游離肝臟是LH成功的關鍵。首先分離結扎肝圓韌帶和鐮狀韌帶，助手用牽開器將肝臟向下牽引，如果病變位于第II，III段需要分離左三角韌帶。如果病變位于第VI，VII段則需要分離右三角韌帶：然后用電凝勾切開肝包膜劃出預切線。使用超聲刀切斷肝內3mm 以下的血管及膽管，如果遇到主干血管或較大的膽管。則用Endo-GIA離斷；切除標本置于標本袋內，破碎后經(jīng)適當擴大的切口取出。選擇合適的病例。LH是安全可行的。

1.3 膽道癌：對于膽囊癌的外科治療。腹腔鏡外科尚未安全到足以作為其治療選擇。常因膽囊良性疾病行LC術中或術后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌的病例。稱其為意外膽囊癌（UGC)。對于UGC，應采取以下應對措施：在對可疑病例行LC時膽囊應該放入一塑料袋內取出；在術中應避免膽汁外溢。以減少腫瘤細胞戳孔種植轉移的可能性：如果在腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)為膽囊癌，應立即轉為開放手術；如果取出膽囊后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌時，應根據(jù)腫瘤的分期確定是否再次補充手術以及決定手術方式。

2 內鏡外科技術

2．1 膽道鏡 ：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(PTCS)，目前的適應證主要是肝內膽管結石。經(jīng)PTCS取石術可以有效地清除內鏡可見的肝內膽管結石，在肝內膽管結石治療中扮演了重要角色。PTCS取石術包括建立進入肝內膽管的人工通道和內鏡下碎石與取石兩個步驟。其優(yōu)點在于可以在無法經(jīng)自然通道和手術通道進入膽道系統(tǒng)時，通過建立一條人工通道進入肝內膽管完成治療，損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低。然而結石的復發(fā)率與膽管炎發(fā)生率較高，術后仍需長期隨訪。

2．2 十二指腸鏡：在膽道外科，十二指腸鏡主要應用于診斷性內鏡逆行胰膽管造影( ERCP) 和治療性ERCP，隨著影像學技術的發(fā)展，診斷性ERCP已部分被磁共振膽胰管造影(MRCP)取代，治療性ERCP主要包括：內鏡括約肌切開術(EST)、內鏡氣囊擴張術(EPBD)、內鏡膽道引流術(EBD)、內鏡鼻膽管引流術(ENBD)。對于膽總管結石，經(jīng)十二指腸鏡膽總管取石為其首選治療方法。在取石成功率及近期影響方面，Watanabe等[1]對180例膽總管結石患者隨機行EST或EPBD，總體取石成功率分別為95.6％，86.6％，EST組偏高；對于直徑小于10 mm的結石，二者取石成功率則幾乎相等，分別為98.1％，93.8％；術后胰腺炎發(fā)生率分別為6.7％，16.7％，EPBD組偏高；出血僅發(fā)生于EST組，發(fā)生率為1.1％。如果患者病情危重，則暫不行取石術，可通過十二指腸鏡向膽總管放入一根塑料引流管進行膽道減壓，為二期治療創(chuàng)造條件，缺點是膽汁丟失、患者痛苦，主要適用于短期放置；若放置的是較短的倒刺引流管，則稱EBD，不丟失膽汁、無痛苦，可長期放置，為膽汁引流的經(jīng)典方法。

3 多鏡聯(lián)合技術

膽道外科疾病往往病情復雜僅僅采用一種內鏡或腔鏡常常難以達到微創(chuàng)治療目的，多鏡聯(lián)合則可以獲得較好的治療效果。膽囊結石合并膽總管結石，目前主要有以下治療方案：①LC+腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)，LCBDE有兩種途徑，經(jīng)膽囊管途徑和經(jīng)切開膽總管途徑。目前多采用經(jīng)膽囊管途徑，其要求膽囊管能容納9．10F纖維膽道鏡．若膽囊管管徑不足以插入纖維膽道鏡，可以用機械或球囊擴張器擴張；如果膽囊管管徑小質地脆、結石數(shù)量在10個及以上、直徑大于1cm或位置鄰近膽囊管開口處則應采用經(jīng)切開膽總管途徑[2]。LCBDE后常規(guī)放置C型或T型管，以達到減壓引流目的．并且由此通道可插入纖維膽道鏡取殘留膽道結石。近年來有報道LCBDE取石后一期縫合，然而術中確定取凈結石是前提。②LC+術前、術中、術后EST或EPBD，三種方法的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及費用無明顯差異。對于合并急性膽管炎的患者應行術前EST或EPBD取石聯(lián)合引流減壓，然后行LC?，F(xiàn)在傾向于一期處理膽囊結石合并膽總管結石，外科醫(yī)生頗為關注LC+LCBDE和LC+術中EST或EPBD兩種治療方案。對于復雜的膽道殘余結石可以聯(lián)合應用纖維膽道鏡和十二指腸鏡處理。兩鏡聯(lián)合應用無法解決的膽道問題，可聯(lián)合應用腹腔鏡、纖維膽道鏡和十二指腸鏡。外科醫(yī)生能夠熟練操作腹腔鏡、纖維膽道鏡和十二指腸鏡是多鏡聯(lián)合技術的基礎，在此基礎上還必須具備協(xié)作的理念，才能成功地完成多鏡聯(lián)合操作。

4 展望

隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，微創(chuàng)外科進入了前所未有的嶄新時期。虛擬現(xiàn)實技術使外科醫(yī)生在虛擬的現(xiàn)實環(huán)境中學習和提高手術技巧，并且有助于手術計劃的制定與修改。微創(chuàng)外科新技術的進一步開發(fā)及其在膽道外科中的應用，將會為膽道外科微創(chuàng)化源源不斷地注入新的活力。

參考文獻