導(dǎo)語：胃惡性腫瘤的腹腔治療敘述一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要腹腔化療(IPC)是一種高選擇性區(qū)域治療方法，在胃惡性腫瘤患者的姑息治療和防止術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移方面具有重要意義。臨床研究證明腹腔化療具有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)及靜脈化療不可比擬的諸多優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤的綜合治療中發(fā)揮著重要作用，與腹腔溫?zé)峁嘧煼ńY(jié)合起來療效顯著。

關(guān)鍵詞胃惡性腫瘤、腹腔灌注

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病數(shù)列發(fā)達(dá)國(guó)家中第4位，發(fā)展中國(guó)家第2位。在我國(guó)，胃癌粗死亡率為17.3/10萬，居市區(qū)腫瘤死亡率的第2位，縣城腫瘤死亡率的第1位[1]。由于缺乏特異性表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時(shí)已屬于中晚期。目前我國(guó)胃癌患者中Ⅲ、Ⅳ期約占50％－60％[2]?？v觀國(guó)內(nèi)外外科手術(shù)治療療效，進(jìn)展期胃癌術(shù)后5年生存率仍徘徊在30％～40％左右，腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移是胃癌術(shù)后導(dǎo)致病人死亡的主要原因。

胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移多源于術(shù)前已存在的淋巴、血行微轉(zhuǎn)移或漿膜及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)表面的脫落癌細(xì)胞在腹膜種植形成的轉(zhuǎn)移灶。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，浸潤(rùn)型胃癌，漿膜類型為腱狀或多彩彌漫型者，60％以上患者腹腔脫落癌細(xì)胞(exfoliatedcancercell，ECC)陽(yáng)性。同時(shí)由于腹腔沖洗液中檢出ECC的靈敏度較低，實(shí)際ECC陽(yáng)性病例的比例還要更高[4]。SCHWARZ[5]的研究顯示，胃腸惡性腫瘤根治術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)很少是孤立的局部原發(fā)灶復(fù)發(fā)，多是腹腔內(nèi)廣泛多處復(fù)發(fā)。因此針對(duì)殺滅ECC的腹腔化療（intraptritonealchemotherapy，IPC）作為胃癌術(shù)后的輔助治療手段日益受到重視。

一、理論基礎(chǔ)

腹腔化療是一項(xiàng)選擇性區(qū)域性治療手段，其應(yīng)用于臨床治療的理論基礎(chǔ)：①大分子化療藥物通過血漿（腹膜屏障的擴(kuò)散率低，導(dǎo)致藥物的情除率亦較低，從而能夠在腹腔內(nèi)保持長(zhǎng)時(shí)間的高藥物濃度；②抗癌藥物經(jīng)毛細(xì)血管和淋巴管吸收后，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，可以殺傷轉(zhuǎn)移致肝臟的癌細(xì)胞；③抗癌藥物進(jìn)入肝臟后，在肝臟中代謝成無毒的形式（即肝臟的首過消除作用）再進(jìn)入體循環(huán)，故全身毒副作用輕，可以酌倩加大藥物劑量”[6]。

腹腔化療的藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，腹腔內(nèi)給藥后其代謝途徑主要是經(jīng)門靜脈循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，由肝臟代謝成無毒形式，只有很小一部分通過腹膜廓清直接進(jìn)入體循環(huán)，與靜脈化療全身廓情率相比，藥物經(jīng)腹膜廓清的速度緩慢[7]。經(jīng)腹腔內(nèi)給藥可使腹膜表面的抗癌藥濃度較血液濃度高數(shù)倍至數(shù)千倍，形成腹腔液、門靜脈血、肝靜脈血、股靜脈血的濃度梯度[8]。因此，IPC能夠?qū)崿F(xiàn)高濃度藥物直接作用于ECC或腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，可明顯提高藥物的有效濃度；延長(zhǎng)作用時(shí)間。同時(shí)，藥物經(jīng)臟層腹膜吸收，經(jīng)淋巴管和靜脈進(jìn)入門靜脈，可起到淋巴化療和防止肝轉(zhuǎn)移的作用[9,10]。

目前，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的IPC用藥標(biāo)準(zhǔn)。用藥的種類、劑量和療程均無固定模式。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，首先要考慮腫瘤敏感的藥物，其次還要考慮藥物的摩爾重量、電荷性、脂溶性等因素。應(yīng)選擇大分子、水溶性、離子型藥物，因其腹腔排除速度較慢，而在血漿中的清除速度較快。目前臨床上常用的IPC化療藥有順鉑、卡鉑、5一氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、足葉乙甙等。應(yīng)用和研究較多的是5一氟尿嘧啶和順鉑。并逐漸由單一用藥發(fā)展為聯(lián)合用藥，因其具有協(xié)同增效作用[11]。近幾年免疫制劑與化療藥聯(lián)合應(yīng)用于IPC，其療效優(yōu)于單純IPC[12]。

二、臨床適應(yīng)證及運(yùn)用時(shí)間

目前，IPC主要用于治療進(jìn)展期胃腸道癌術(shù)后腹腔殘存微小癌灶及防止腹腔復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移，SUGARBAKER總結(jié)[13]具體適應(yīng)證可歸納為：腹膜微小的種植病灶＜5mm；癌性腹水或腹腔沖洗液的病理學(xué)檢查癌細(xì)胞為陽(yáng)性者；腫瘤侵及或侵出漿膜層及侵及周圍臨近組織者；有N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；胃癌Ⅳ期姑息性切除術(shù)后。

腹腔化療的入選病例有特殊臨床標(biāo)準(zhǔn)：①通過此腫瘤對(duì)抗癌藥物靜脈途徑化療時(shí)的有效率證明其對(duì)腹腔途徑給藥也同樣具有敏感性；②沒有或只有非常有限的腹膜粘連[14]。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，IPC應(yīng)在術(shù)后及早開始。SUGARBAKER[13]指出，粘連對(duì)一些游離癌細(xì)胞可起隔膜作用，保護(hù)癌細(xì)胞免受抗癌藥物的作用。術(shù)后早期腹腔內(nèi)粘連未形成，此時(shí)給藥，手術(shù)區(qū)及腹膜表面等高危復(fù)發(fā)區(qū)可較好地暴露于抗癌藥物中，局部毒性強(qiáng)。對(duì)微小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（手術(shù)中肉眼看不見）效果尤佳。另外[15]，此時(shí)體內(nèi)腫瘤內(nèi)荷最小，腫瘤細(xì)胞分裂增殖速度相應(yīng)加快，對(duì)化療最敏感。且患者的防御系統(tǒng)因手術(shù)和麻醉的打擊，在術(shù)后早期處于最差狀態(tài)，需用化療或生物治療等方法來彌補(bǔ)這一缺陷。

三、毒性反應(yīng)及預(yù)防

臨床研究表明，腹腔化療較靜脈化療其毒性反應(yīng)及并發(fā)癥均有一定程度的減低。腹腔化療的毒性反應(yīng)主要有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸麻痹、白細(xì)胞減少及一過性肝腎功能損害，偶見化學(xué)性腹膜炎[16,17]。為預(yù)防毒性反應(yīng)的發(fā)生，可在載體液中加入適量利多卡因，既起到局麻作用，以緩解高濃度化療藥物對(duì)腹膜刺激造成的疼痛，也可擴(kuò)張腹膜微血管和淋巴管，加速化療藥物的吸收。加入地塞米松既能減少化療藥物對(duì)腹膜的刺激，又能減少化療后出現(xiàn)的胃腸道并發(fā)癥。

四、療效評(píng)價(jià)

對(duì)IPC的治療療效觀察，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道令人振奮。Fujimoto等[18]報(bào)道，腹腔灌注熱化療可以明顯減小進(jìn)展期胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率。MARUYAMA等[19]報(bào)道應(yīng)用卡鉑IPC能有效預(yù)防術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移。NOMURA等[20]研究示IPC對(duì)已有腹腔轉(zhuǎn)移者效果良好，且有望根除其微小癌灶。IPC和靜脈化療聯(lián)用對(duì)Ⅰ、Ⅱ期患者5年生存率的影響差異無顯著性，但是Ⅲ期患者IPC和靜脈化療后的5年生存率分別為57.0%和23.0%。張亞群，徐惠綿[4]對(duì)275例進(jìn)展期胃癌進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，Kaplan—Meier生存曲線顯示IPC能有效提高胃癌根治性切除病例的l、3年生存率，分別提高13.8％和20.5％，即使是生物學(xué)行為差的病例，腹腔化療亦能提高其生存時(shí)間。

五、研究進(jìn)展

（一）術(shù)中腹腔溫?zé)峁嘧⒒?/p>

術(shù)中腹腔溫?zé)峁嘧⒒?intraoperativeperitonealhyperthermo-chemotherapy，IPHC)是應(yīng)用腹腔灌洗、溫?zé)嵝?yīng)及化療藥物的一種綜合療法。既可通過灌洗除去腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞，又可通過溫?zé)岱椒ㄅc化療藥物相結(jié)合殺滅殘留癌細(xì)胞[21]。其操作要點(diǎn)包括①大腦及軀體部位降溫：可分別給患者頭枕冰袋背墊冷水袋，使該部位體溫降至31.0℃～32.0℃；②腹腔內(nèi)溫度控制：輸入輸出端液體溫度應(yīng)分別保持在44.0℃～45.0℃和40.0℃～42.0℃之間，使腹腔內(nèi)液體溫度恒定在42.0℃～44.0℃，以確保療效和安全性達(dá)最佳狀態(tài)；③化療藥物選擇：由于IPHC治療時(shí)間通常在1-2小時(shí)，故選用藥物應(yīng)具有直接的細(xì)胞毒作用。常用藥物有絲裂霉素、卡鉑等；④保持腹膜足夠的表面效應(yīng)：即保持灌流液體與腹膜表面足夠的接觸面積，以充分發(fā)揮IPHC的表面效應(yīng)，采用開放式灌流，使灌人腹腔內(nèi)液體增至10L以上，從而大大增加腹膜與液體的接觸面積；⑤IPHC治療過程中注意監(jiān)測(cè)回心血流溫度，不得超過41℃，還應(yīng)注意血壓、心率、動(dòng)脈血氧分壓等。Kim等[22]亦研究表明IPHC能有效防止和治療腹膜轉(zhuǎn)移，并延長(zhǎng)生存期。

6．2活性碳吸附化療藥IPC

國(guó)內(nèi)有學(xué)者[23]亦研究報(bào)道應(yīng)用此法腹腔化療，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組2年、3年生存率分別提高42.03％和53.44％，認(rèn)為活性碳吸附絲裂霉素腹腔化療確能提高進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后無瘤生存率。其優(yōu)點(diǎn)在于，活性碳作為吸附劑可吸附大劑量化療藥，因此用藥量可成倍增加；經(jīng)活性碳吸附的化療藥可被緩慢釋放，在腹腔內(nèi)維持相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的高濃度水平(超過24小時(shí))，故可達(dá)到高選擇性、高濃度、強(qiáng)化化療的效果；活性碳易被淋巴組織吸附匯聚，從而提高腹腔淋巴組織中抗癌藥物高濃度的持續(xù)時(shí)間?；钚蕴嘉浇z裂霉素IPC不失為一種簡(jiǎn)單易行、療效顯著的IPC加淋巴化療的雙重化療方法。但是也有報(bào)道活性碳吸附絲裂霉素IPC易引起感染和腹腔粘連[24]。

六、局限性

隨著腹腔化療廣泛應(yīng)用于臨床，此領(lǐng)域的學(xué)者也逐漸發(fā)現(xiàn)了諸多與此項(xiàng)治療技術(shù)相關(guān)的局限性：①局限于腹腔內(nèi)的毒性（例如粘連和相繼的腸梗助；②藥物分布能否充分；③能否建立安全方便有效的進(jìn)入腹膜腔的通路；④通過毛細(xì)血管進(jìn)入的抗腫瘤藥物是否充分；⑤直接滲入腫瘤組織的抗腫瘤藥物的有限性。

腹膜腫瘤體積也是腹腔化療療效有限的另一重要因素。為了更加清晰地描述胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的進(jìn)展情況及有利于療效的評(píng)價(jià)，日本胃癌研究協(xié)會(huì)制定了腹膜腫瘤的病理學(xué)分期：0期為無肉眼所見疾??；Ⅰ期為癌結(jié)節(jié)局限于腹膜的一個(gè)部位，且最大徑＜5mm；Ⅱ期為癌結(jié)節(jié)波及腹膜全部，最大徑＜5mm；Ⅲ期為癌結(jié)節(jié)最大徑在5-20mm之間；IV期為較大癌結(jié)節(jié)（癌結(jié)節(jié)最大徑＞20mm）。不同分期，預(yù)后亦不一樣，分期越晚預(yù)后越差。

七、結(jié)語

IPC作為治療腹腔轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)治療手段，自90年代以來己越來越受到人們的重視，其藥代動(dòng)力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)及全身副作用小等特點(diǎn)顯示了此治療手段的可行性及潛在優(yōu)勢(shì)。它對(duì)預(yù)防和減少腹腔腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)、改善胃腸道腫瘤化療療效及提高患者生存率、控制腹水有確切價(jià)值。但臨床研究[25]表明，IPC對(duì)未能切除的腹腔實(shí)體瘤或姑息切除后腹腔內(nèi)殘留較廣泛癌灶療效不佳，僅可作為治療腹腔殘存微小癌灶和根治術(shù)后防止腹腔復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移的措施。藥物穿透腫瘤球形體的深度是有限的，因此如何提高藥物的穿透力并避免由于穿透力的提高而對(duì)吻合口愈合的影響，是今后有待研究的課題。

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附錄2

生活質(zhì)量調(diào)查問卷

我們很希望了解一些有關(guān)您及您的健康狀況的信息。請(qǐng)獨(dú)立回答以下問題，并圈出您最合適的答案。答案無“正確”與“錯(cuò)誤”之分。您提供的信息我們將絕對(duì)保密。

請(qǐng)?zhí)顚懩愕男彰?/p>

出生日期：年月日

今天日期：年月日

項(xiàng)目沒有有一點(diǎn)有一些經(jīng)常有

1、當(dāng)您做一些費(fèi)力的動(dòng)作、如提沉重的購(gòu)物袋或行李箱時(shí)，您是否感到困難？1234

2、長(zhǎng)距離行走時(shí)，您是否感到困難？1234

3、在戶外短距離散步時(shí)，您是否感到困難？1234

4、在白天，您是否必須臥床或坐在椅子上？1234

5、您是否需要?jiǎng)e人協(xié)助進(jìn)食、穿衣、洗漱或上廁所？1234

在過去的一周里：

6、您的工作或其他日?；顒?dòng)是否受到限制？1234

7、您的業(yè)余愛好和休閑活動(dòng)是否受到限制？1234

8、您是否感到氣短？1234

9、您有過疼痛嗎？1234

10、您曾需要過多的休息嗎？1234

11、您的睡眠不好嗎？1234

12、您曾感到虛弱嗎？1234

13、您曾感到?jīng)]有胃口嗎？1234

14、您曾感到惡心嘔吐嗎？1234

15、您曾嘔吐過嗎？1234

16、您曾有過便秘嗎？1234

17、您曾有過腹瀉嗎？1234

18、您曾感到疲乏嗎？1234

19、疼痛妨礙您的生活嗎？1234

20、您是否難以集中注意力做事，如讀報(bào)或看電視1234

21、您曾感到緊張嗎？1234

22、您曾感到擔(dān)心嗎？1234

23、您曾感到容易動(dòng)怒嗎？1234

24、您曾感到情緒低落嗎？1234

25、您曾感到記事困難嗎？1234

26、您的身體狀況或治療妨礙了您的家庭生活嗎？1234

27、您的身體狀況或治療妨礙了社交生活嗎？1234

28、您的身體狀況或治療造成您好的經(jīng)濟(jì)困難嗎？1234

29、您如何評(píng)價(jià)您過去1周中的整體健康狀況？[1234567]

30、您如何評(píng)價(jià)您過去1周中的整體生活質(zhì)量？[1234567]

31、您是否在進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)遇到困難？1234

32、您是否在進(jìn)食液態(tài)或軟的食物時(shí)遇到困難？1234

33、您是否喝水存在困難？1234

34、在吃東西時(shí)您是否感到不舒服？1234

35、您的左上腹是否出現(xiàn)過疼痛？1234

36、您的左上腹是否出現(xiàn)過不舒服的感覺？1234

37、您是否出殃過腹脹的感覺？1234

38、您的嘴里是否出現(xiàn)過返酸水或返苦水的現(xiàn)象？1234

39、您是否出現(xiàn)過燒心的感覺？1234

40、您是否為打嗝所困擾？1234

41、您是否沒吃多少東西就感覺飽脹？1234

42、您是否不能把吃飯作為一種享受？1234

43、您每次進(jìn)餐是否都要花太多的時(shí)間？1234

44、您是否出現(xiàn)口干的感覺？1234

45、您是否發(fā)現(xiàn)飯菜和飲料已經(jīng)沒有以前的味道了？1234

46、每當(dāng)要和其他人一起進(jìn)餐時(shí)您是否存在顧慮？1234

47、您是否為您的疾病有些想法？1234

48、您是否擔(dān)心您的體重變輕了？1234

49、您是否對(duì)病的預(yù)后或治療結(jié)果漠不關(guān)心？1234

50、您是否擔(dān)心您將來的健康？1234

51、您是否有脫發(fā)的現(xiàn)象？1234

52、如果有脫發(fā)現(xiàn)象請(qǐng)回答此問題：

53、您是否因?yàn)槊摪l(fā)感到失望？1234

注：第29、30項(xiàng)中1-7依次為很差→很好。

附錄3

毒副反應(yīng)量化表

癥狀0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度

血液系統(tǒng)（成人）

白細(xì)胞（×109/L）≥4.03.0～3.92.0～2.91.0～1.9＜1.0

血小板（×109/L）≥10075～9950～7425～49＜25

粒細(xì)胞（×109/L）≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9＜0.5

血紅蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～79＜65

出血無瘀斑輕度出血中度失血重度失血危及生命

消化系統(tǒng)

惡心嘔吐無偶有惡心偶吐，可控制頻繁嘔吐，需治療頻繁嘔吐，難以控制

腹瀉無短暫，不超過2d可耐受（≤2d不能耐受，需治療脫水或血性腹瀉

膽紅素（umol）≤1.25×N1.26～2.5×N2.5～5×N5.1×10×N＞10×N

轉(zhuǎn)氨酶（nmols－1/L）≤1.25×N1.26～2.5×N2.5～5×N5.1×10×N＞10×N

口腔炎無疼痛，

紅斑潰瘍，

能進(jìn)食潰瘍，

進(jìn)流質(zhì)潰瘍，

不能進(jìn)食

便秘?zé)o輕度中度腹脹腹脹伴嘔吐

泌尿系統(tǒng)

肌酐

（umol）≤1.25×N1.26～2.5×N2.5～5×N5.1×10×N＞10×N

尿素氮

（mmol/L）≤1.25×N1.26～2.5×N2.5～5×N5.1×10×N＞10×N

蛋白尿無﹢＜3g/L﹢﹢3～10g/L﹢﹢﹢＞10g/L﹢﹢﹢﹢，腎病綜合征

血尿無鏡下血尿肉眼血尿肉眼血尿伴血塊并發(fā)泌尿道梗阻

神經(jīng)系統(tǒng)

周圍神經(jīng)無感覺異?；颍ê停╇旆瓷錅p退嚴(yán)重感覺異常或（和）無力不能耐受的感覺異?；蛎黠@的運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓

皮膚無紅斑，色素沉著干性脫水，水皰，瘙癢濕性脫皮，潰瘍剝脫性皮炎伴壞死

發(fā)熱無＜38。C38～40。C40。C以上發(fā)熱伴低壓

疼痛無輕度疼痛中度重度頑固性疼痛

脫發(fā)無輕度中度全脫，可再生全脫，不能再生

過敏無水腫支氣管痙攣，無需治療支氣管痙攣，需治療過敏性休克

感染無輕度中度重度危及生命伴低壓