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【摘要】目的探討本院以發(fā)熱待查收住患者的病因，旨在對臨床的診斷及治療作出指導(dǎo)性意義。方法回顧性分析本院發(fā)熱待查住院患者130例的臨床資料。結(jié)果130例患者中，感染83例(63.85%)，結(jié)締組織疾病15例(11.54%)，腫瘤14例(10.77%)，其他2例(1.54%)，原因仍未明確16例，占12.31%。結(jié)論感染性疾病是發(fā)熱待查的主要原因，溫州地區(qū)傷寒感染尤為高發(fā)，其次為結(jié)締組織病、惡性腫瘤。

【關(guān)鍵詞】不明原因發(fā)熱診斷回顧性分析

不明原因發(fā)熱(feverofunkonwnorigin，F(xiàn)UO)是內(nèi)科常見疑難雜癥，國內(nèi)學(xué)者提出發(fā)熱待查的診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)熱期限＞2～3周、體溫＞38.5℃、經(jīng)完整的病史詢問體格檢查及常規(guī)的實驗室檢查不能明確診斷者［1］。據(jù)統(tǒng)計，有200多種疾病可引起FUO［2］。根據(jù)已有的病因分類來考慮患者可能的病因，對臨床醫(yī)師有較大幫助?，F(xiàn)對2005年1月至2007年10月在本院住院的FUO130例作一病因分析。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組130例，其中男81例，女49例，年齡23～73歲(平均46.7歲)；體溫38.5℃～40℃(弛張熱28例，稽留熱7例，間斷熱46例，不規(guī)則熱49例)；發(fā)熱時間10d～2個月(平均37d)。

1.2確診方法

篩選及確診包括常規(guī)檢查、特殊檢查及診斷性治療三類。常規(guī)檢查：三大常規(guī)，血生化，微生物病原學(xué)及有關(guān)抗原抗體檢查，自身免疫性抗體，胸片，B超。特殊檢查：細胞學(xué)，病理學(xué)，CT，MRI，心臟彩超，HIV抗體及其他特異性抗原抗體等。診斷性治療：主要為抗結(jié)核治療。

2結(jié)果

130例發(fā)熱待查患者中，83例為感染性疾病(占63.85%，其中傷寒25例，敗血癥19例，結(jié)核13例，肺部感染10例，膽道感染5例，尿路感染4例，病毒感染3例，肝膿腫及恙蟲病各2例)，結(jié)締組織疾病15例(占11.54%，其中亞急性敗血癥6例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡及惡性細胞組織病各2例)，腫瘤14例(占10.77%，其中淋巴瘤9例，白血病3例，肝癌2例)，其他2例(占1.54%)，病因不明16例(占12.31%，其中2例病情趨向緩解后出院，隨診無復(fù)發(fā)，7例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，7例因經(jīng)濟困難放棄治療自動出院)。本組41%的患者僅靠病史、臨床檢查及常規(guī)實驗室檢查診斷，B超、CT、骨髓組織活檢確診率分別為3.95%、3.8%、8.9%。

3討論

不明原因發(fā)熱(FUO)是內(nèi)科常見復(fù)雜病癥，經(jīng)過臨床分析及血清免疫學(xué)、細菌學(xué)、骨髓細胞學(xué)、漿膜液、B超、X線、組織活檢和(或)CT等檢查后，確診率仍較高，本組確診率為86.15%（112/130），與國內(nèi)有關(guān)報道一致［3，4］。由于FUO患者病程較長，多數(shù)已行各種常規(guī)檢查及多種手段治療仍未明確病因，尤其容易盲目應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、退熱藥物等，不僅浪費了大量的醫(yī)療資源，又延誤和干擾了疾病的正確診治，因此病因診斷必須盡早作出。

本組資料中，感染是發(fā)熱待查的主要原因，占首位，其中傷寒25例。有研究表明，在引起FUO的具體病因中，傷寒所占比例約為9.1%～12.9%［5，6］。本研究傷寒比例顯著高于一般資料，這與溫州地區(qū)為沿海地區(qū)，海鮮食物供應(yīng)較為豐富，而附近居民又喜食半生不熟海鮮有關(guān)。本組FUO最終確診為傷寒的患者中，均進行了血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性僅5例，這一結(jié)果考慮與所有患者在入院前均不同程度地應(yīng)用過抗生素有關(guān)。25例最終確診為傷寒的患者，絕大多數(shù)不具備傷寒的典型臨床表現(xiàn)，如稽留熱、相對緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹、粒細胞減少等，僅出現(xiàn)上述癥狀中的1～2項。如本組出現(xiàn)粒細胞正?；驕p少23例、相對緩脈12例、肝脾腫大6例、神情淡漠3例，甚至部分患者僅表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱(熱型不典型)，診斷上基本依靠的是臨床診斷。故FUO患者若出現(xiàn)疑似上述癥狀，考慮到本地區(qū)發(fā)熱患者傷寒比例較高，特別是出現(xiàn)粒細胞正?；驕p少的病例應(yīng)考慮傷寒的可能性，并行相關(guān)的實驗室檢查。對FUO患者不宜隨便給予退熱劑，在患者可耐受的情況下盡量不予干預(yù)，以觀察熱型，協(xié)助診斷。

感染性疾病中其次是結(jié)核病，本組13例中有9例依靠診斷性治療確診、4例依靠影像學(xué)檢查確診。診斷性確診患者在應(yīng)用其他藥物無效后，詳細詢問病史，如患者多有乏力、納差、盜汗、消瘦等結(jié)核病中毒癥狀，應(yīng)考慮可能是結(jié)核感染，應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，在診斷性治療觀察期間體溫逐漸恢復(fù)正常，在其后的門診隨訪中體溫正常，未反復(fù)，視為試驗性治療有效，可確診為結(jié)核病。本組這部分患者多數(shù)是肺外結(jié)核，說明肺外結(jié)核的診斷與治療應(yīng)得到足夠的關(guān)注。近年來結(jié)核病的發(fā)病率升高，而且與肺外結(jié)核多發(fā)的流行病學(xué)趨勢相吻合。傳統(tǒng)的結(jié)核病診斷方法如PPD試驗強陽性固然有診斷價值，但即使陰性也不能排除結(jié)核病。影像學(xué)檢查特別是CT的應(yīng)用在診斷結(jié)核病時具有較大價值，通常一次掃描無異常結(jié)果，需隨著病情的發(fā)展多次復(fù)查才會有異常發(fā)現(xiàn)。本組中有1例脊椎結(jié)核患者，在應(yīng)用一般抗生素2周后體溫始終維持在38℃，且自訴腰疼，后經(jīng)多次脊椎及后腹膜CT掃描才診斷為脊椎結(jié)核。

結(jié)締組織病也是發(fā)熱待查的常見病因。由于近年來免疫檢驗水平的提高，某些疾病早期即獲得診斷，而以發(fā)熱待查收住的大多是非典型的結(jié)締組織病，尤其是變應(yīng)性亞敗血癥(still病)相對突出。成人still病臨床上較為常見，極易與敗血癥相混淆，其特點是：(1)長期高熱(可>39℃，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多發(fā)于傍晚至夜間)，但無顯著的毒血癥狀，且可有緩解期；(2)皮疹一過性，復(fù)發(fā)性，多形性；(3)血象中白細胞、中性粒細胞可明顯增高，但嗜酸性細胞一般不減少。新近有研究提示，血清鐵蛋白增高有助于still病的診斷［7］，值得注意的是，診斷still病必須排除感染性疾病和其他疾病。

腫瘤在發(fā)熱待查中的比例國內(nèi)外有不同報道，本組腫瘤患者均有貧血、白細胞減少，部分患者有黃疸，肝、脾腫大、淋巴結(jié)腫大，均經(jīng)多次骨髓檢查而明確診斷。骨髓常規(guī)檢查可提高血液系統(tǒng)疾病診斷準(zhǔn)確率。

【參考文獻】

1陳灝珠編.實用內(nèi)科學(xué).第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.734.

2SchneiderT,LoddenkemperC,RudwaleitM,etal.Feverofunknownorigininthe21stcentury.InfectiousDiseases,2005,130(47):2708～2721.

3秦樹林,劉曉清,王愛霞,等.不明原因長期發(fā)熱110例臨床分析.中華內(nèi)科學(xué)雜志,1998,37(9):605～607.

4尹有寬,徐彬彬.原因不明長期發(fā)熱的病因診斷.上海醫(yī)學(xué),2000，23(2)：112～113.

5李剛.不明原因發(fā)熱171例臨床分析.福建醫(yī)藥雜志,2005,27(3):39～40.

6王心祥.發(fā)熱待查241例臨床分析.淮海醫(yī)學(xué),2000,18(3):198.

7CunhaBA.Feverofunknownorigincausedbyjuvenilerheumatoidarthritis:thediagnosticsignificanceofdoubleauotidianfeversandelevatedserumferitinlevels.NeartLung,2004,33:417～421.