導(dǎo)語：臨床藥師對(duì)原因不明發(fā)熱患者的藥學(xué)服務(wù)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1臨床資料

患者，男性，78歲，身高175cm，體重63kg。主因“間斷發(fā)熱2月，再發(fā)半月”入院。2月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，抗感染、中藥(具體品種用法用量不詳)治療可好轉(zhuǎn)，半月前無明顯誘因再次發(fā)熱，體溫均在38.5℃以上，無時(shí)間規(guī)律，最高達(dá)40℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，輕微咳嗽，有痰不易咳出，喘息、氣急明顯，自服解熱鎮(zhèn)痛藥(具體品種用法用量不詳)5天、靜點(diǎn)左氧氟沙星(0.3g，1次/日)10天，效果不佳。為進(jìn)一步診治入我院。既往史：無特殊，無藥物過敏史。查體：體溫38.6℃，心率75次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg。消瘦，呼吸急促，急性病面容，口唇略發(fā)紺，右肺底可聞及濕啰音，雙下肢浮腫，桶狀胸，肋間隙增寬，其它無異常。診斷：發(fā)熱原因待查。

2抗感染治療方案及藥學(xué)服務(wù)

第1天：最高體溫38.6℃，取痰、血做細(xì)菌培養(yǎng)，給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療。第2天：體溫36.6℃，白細(xì)胞(WBC)6.20×109•L-1，中性粒細(xì)胞比值(NEU)66.20%，單核細(xì)胞比值18.50%。C-反應(yīng)蛋白(CRP)132mg•L-1、紅細(xì)胞沉降率(ESR)97mm•h-1、降鈣素原(PCT)0.18ng•ml-1，胸部CT示：雙側(cè)間質(zhì)性炎癥，肺氣腫，右側(cè)胸腔少量積液，肝、腎功能正常。繼續(xù)抗感染治療。臨床藥師藥學(xué)服務(wù)：由患者的癥狀、體征及炎癥指標(biāo)CRP、ESR、PCT的升高，并結(jié)合胸部CT，提示感染性疾病，并高度懷疑由細(xì)菌引起，且不排除真菌所致感染，建議臨床醫(yī)師做真菌葡聚糖試驗(yàn)，被采納。理由：①在國內(nèi)不明原因發(fā)熱的病因以感染、腫瘤、結(jié)締組織－血管性疾病占前3位+。感染性疾病是不明原因發(fā)熱的第一位原因，可高達(dá)30%～60%，其中以細(xì)菌引起的感染性不明原因發(fā)熱居多；②非病毒感染。PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥時(shí)它在血漿中的水平升高，病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高；③真菌？患者高齡、既往應(yīng)用過抗菌藥、肺間質(zhì)疾病等均是真菌感染的高危因素，雖然侵襲性真菌感染時(shí)PCT可以增高，但局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)患者的PCT不升高，因此PCT結(jié)果對(duì)真菌感染的診斷價(jià)值也是有限的。初始抗感染選用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，臨床藥師認(rèn)為合理。首先分析一下患者院外靜點(diǎn)左氧氟沙星治療效果不佳的原因：①未覆蓋病原菌？參考《社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診斷和治療指南》：需入院治療、但不必收住ICU的患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。左氧氟沙星除厭氧菌、呼吸道病毒未覆蓋外，對(duì)以上其他病原菌均有良好的抗菌作用；②病原菌產(chǎn)生耐藥？參考《CAP診斷和治療指南》，近期應(yīng)用過抗生素，常見病原體為耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌。由此分析示左氧氟沙星僅對(duì)耐藥肺炎鏈球菌抗菌作用差。綜上分析，選用哌拉西林鈉舒巴坦鈉合理的理由：①哌拉西林鈉舒巴坦鈉主要用于銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的感染，對(duì)多數(shù)革蘭陽性菌亦有抗菌活性，同時(shí)對(duì)厭氧菌也有抗菌活性；②哌拉西林鈉舒巴坦鈉是哌拉西林鈉與舒巴坦鈉按不同比例組成的復(fù)方制劑，其中舒巴坦對(duì)由β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥菌株產(chǎn)生的多數(shù)重要的β-內(nèi)酰胺酶具有不可逆性的抑制作用；③哌拉西林與左氧氟沙星作用機(jī)制不同，可以增加抗菌的敏感性。左氧氟沙星是通過抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶(細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶)的活性，阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制而達(dá)到抗菌作用，而哌拉西林鈉主要通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起殺菌作用。

第3天：體溫37.3℃，輕微咳嗽，發(fā)熱時(shí)喘息、氣急；右肺可聞及濕啰音。痰培養(yǎng)示：未發(fā)現(xiàn)致病菌；抗核抗體正常。加用多西環(huán)素聯(lián)合抗感染。臨床藥師藥學(xué)服務(wù)：與臨床醫(yī)師共同制定抗感染方案，加用多西環(huán)素聯(lián)合抗感染。初始治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。該患第2天體溫雖有下降，但第3天又升高，提示感染控制不佳。分析原因：藥物未能覆蓋致病菌或特殊病原體感染(如分枝桿菌、真菌等)。多西環(huán)素的抗菌譜除對(duì)常見的革蘭氏陽性球菌，陰性桿菌具有很好的抗菌作用外，還對(duì)衣原體，立克次體，支原體等有抑制作用，其機(jī)制是通過干擾敏感菌的蛋白質(zhì)合成。因此哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合多西環(huán)素既可通過不同機(jī)制作用增強(qiáng)細(xì)菌對(duì)藥物的敏感，還可在增加抗菌強(qiáng)度的同時(shí)擴(kuò)大抗菌譜。

第5天，仍發(fā)熱，最高體溫38.3℃，輕微咳嗽，幾乎無痰，真菌葡聚糖試驗(yàn)陰性；為進(jìn)一步明確診斷相應(yīng)的檢查結(jié)果示：腹部彩超：脾大，脾不均質(zhì)改變；肥達(dá)氏試驗(yàn)、布氏桿菌凝集試驗(yàn)陰性；肝炎抗體陰性；腫瘤癌胚抗原(CEA)：3.21ng/ml。繼續(xù)治療。

第6天：體溫39.5℃，仍較高，甲狀腺彩超示：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可見。因淋巴結(jié)較小，不易穿刺明確診斷。

第7天：最高體溫39.2℃，血培養(yǎng)示：未發(fā)現(xiàn)致病菌。改用亞胺培南西司他丁聯(lián)合替考拉寧抗感染治療。臨床藥師藥學(xué)服務(wù)：患者一直發(fā)熱，臨床醫(yī)師分析病情仍然考慮為感染性疾病引起。臨床藥師分析哌拉西林鈉舒巴坦鈉(已用6天)聯(lián)合多西環(huán)素抗感染治療已超過72小時(shí)，患者體溫并沒有下降，提示抗感染治療無效，建議應(yīng)調(diào)整方案，臨床采納。在藥物遴選上，藥師分析患者院內(nèi)外應(yīng)用了多西環(huán)素和左氧氟沙星，此兩藥對(duì)特殊病原體：衣原體和支原體等均有良好的抗菌活性，而該患者體溫未有下降趨勢(shì)，同時(shí)結(jié)合陰性結(jié)果的布氏桿菌凝集試驗(yàn)，提示該患并非特殊病原體所致感染，耐藥菌的可能性較大，因此選藥應(yīng)在原有的抗菌譜基礎(chǔ)上側(cè)重于具有抗耐藥菌的活性上。Mohnarin2011年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)：分離出前3位的革蘭陽性菌分別是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌，高度敏感的藥物有利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧等；分離出前3位的革蘭陰性菌分別是大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌，前2位對(duì)碳青霉烯類藥物的敏感率在96%以上，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物的敏感率在70%以上。綜上針對(duì)耐藥的革蘭陰性菌藥師建議選用亞胺培南西司他??；而針對(duì)耐藥的革蘭陽性菌，藥師考慮患者高齡，應(yīng)把安全性放在第一位并兼顧經(jīng)濟(jì)學(xué)，因此藥物在萬古霉素和替考拉寧中選擇。朱婉凌、李娟等認(rèn)為兩者在治療革蘭陽性菌的療效上差異不大，而安全性替考拉寧則明顯優(yōu)于萬古霉素，因此藥師建議的方案是亞胺培南西司他丁聯(lián)合替考拉寧抗感染，臨床采納。第9天：最高體溫38.8℃，亞胺培南西司他丁聯(lián)合替考拉寧治療已超過48小時(shí)，患者仍然發(fā)熱，針對(duì)病因全科進(jìn)行病例討論，結(jié)論為考慮淋巴瘤可能，準(zhǔn)備骨髓穿刺進(jìn)一步明確，停用全部抗菌藥物，觀察；第11天：停藥第2天體溫有所下降，但第3天又開始上升，最高38.5℃，患者自行口服氯霉素片；第13天：體溫降至正常，癥狀減輕；第14天：體溫正常，骨髓穿刺結(jié)果：粒紅比例正常，伴粒系核左移，未見異常細(xì)胞?；颊叱鲈?，住院期間，對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，未出現(xiàn)任何藥物不良反應(yīng)。臨床藥師藥學(xué)服務(wù)：患者自行服用氯霉素片，雖是無醫(yī)囑用藥，但臨床卻有效，究其機(jī)理臨床藥師查閱文獻(xiàn)，并無相關(guān)報(bào)道。服藥期間臨床藥師對(duì)該患者及監(jiān)護(hù)的家屬進(jìn)行了用藥宣教及追蹤觀察。該患出院后，口服氯霉素(劑量同前)1個(gè)月，期間體溫正常，遂自行停藥。而在第4個(gè)月(深秋季節(jié))，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，并前往其他醫(yī)院診治(具體治療不詳)，依然無法明確診斷，治療無效，死亡。

3小結(jié)

患者原因不明發(fā)熱，臨床醫(yī)師通過抗核抗體、肥達(dá)氏試驗(yàn)、布氏桿菌凝集試驗(yàn)、肝炎抗體及骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等結(jié)果判定為感染性疾病引起，但感染灶不明確。臨床藥師在無明確的病原微生物檢驗(yàn)結(jié)果參考下，與臨床醫(yī)師積極協(xié)作，通過查閱文獻(xiàn)對(duì)用藥過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了認(rèn)真分析，為臨床用藥提供了合理化的建議，優(yōu)化了治療方案。在治療期間臨床藥師每天都到病床前對(duì)患者進(jìn)行用藥教育及心理溝通。患者出院后臨床藥師還進(jìn)行用藥跟蹤及回訪，通過臨床藥師的努力，不僅使患者樹立了用藥的信心，還贏得了患者的信賴與合作。藥學(xué)服務(wù)是多方面的，臨床藥師作為醫(yī)患之間溝通的橋梁，不僅保證了患者用藥的安全性和有效性，提高患者的用藥依從性，還豐富了藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵。

作者:杜玉娟 劉小玲 劉治軍 單位:內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)處 衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部