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【關(guān)鍵詞】婦科急腹癥

婦科急腹癥主要有三大類，即感染、內(nèi)出血和腫瘤并發(fā)癥。本院2000年1月至2007年6月共收治婦科急腹癥285例，現(xiàn)就其診斷、鑒別診斷及治療回顧性分析，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

285例急腹癥患者，發(fā)病年齡18～52歲，平均34歲。其中異位妊娠205例、卵巢破裂26例、巧克力囊腫破裂11例、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9例、出血性輸卵管炎6例、急性盆腔炎20例、輸卵管卵巢膿腫3例、子宮穿孔5例。

1.2診斷及鑒別診斷

(1)病史及癥狀：患者均有腹痛史，疼痛的程度以異位妊娠破裂為最重，常為下腹一側(cè)撕裂樣疼痛，伴暈厥與休克。卵巢破裂常為下腹一側(cè)突然劇痛。巧克力囊腫破裂疼痛也較重，常為持續(xù)性劇痛，腹膜刺激癥狀明顯，但休克表現(xiàn)較輕，可有進行性痛經(jīng)史。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常為下腹一側(cè)持續(xù)性劇痛。卵巢囊腫破裂為下腹一側(cè)持續(xù)性疼痛。出血性輸卵管炎腹痛較輕，常為下腹部持續(xù)性鈍痛伴下腹墜脹。急性盆腔炎常有下腹部疼痛伴發(fā)熱。輸卵管卵巢膿腫，下腹一側(cè)或雙側(cè)持續(xù)性疼痛。子宮穿孔常有宮腔手術(shù)史盆腔突發(fā)劇痛。異位妊娠患者80%均有停經(jīng)史，絨毛膜促性腺激素(HGG)陽性。卵巢破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂和巧克力囊腫破裂無停經(jīng)史。出血性輸卵管炎、急性盆腔炎、輸卵管卵巢膿腫及子宮穿孔患者，近期內(nèi)有宮腔手術(shù)史及不潔性生活史。異位妊娠、卵巢破裂、子宮穿孔患者可有陰道少量流血史。急性盆腔炎、出血性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者可有膿性白帶或白帶增多。

(2)體征：患者均有急性痛苦病容，但由于腹腔內(nèi)出血的速度和出血量有所不同，其臨床表現(xiàn)也有差異，大部分患者均有不同程度的貧血貌。異位妊娠出血量較大，有132例

處于暈厥或休克狀態(tài)。卵巢破裂有8例處于休克狀態(tài)，子宮穿孔有2例處于休克狀態(tài)。其他疾病無休克表現(xiàn)。285例患者均有不同程度的下腹部壓痛，反跳痛及肌緊張。巧克力囊腫和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急腹癥較明顯，內(nèi)出血較輕。

(3)婦科檢查：異位妊娠患者80%陰道內(nèi)有暗紅色血液，宮頸舉痛明顯,后穹窿飽滿、觸痛，子宮略大于正常并較軟，內(nèi)出血多時有漂浮感，附件區(qū)可觸及邊界不清的包塊，觸痛明顯。出血性輸卵管炎及急性盆腔炎，子宮略大于正常，附件區(qū)觸痛，有增粗或腫塊。卵巢破裂、巧克力囊腫破裂及卵巢囊腫破裂在附件區(qū)可觸到邊界不清的包塊壓痛明顯，子宮大小正常。巧克力囊腫有5例子宮與周圍組織粘連，子宮直腸陷凹可觸及觸痛垢結(jié)節(jié)。輸卵管卵巢膿腫陰道充血，伴有多量膿性分泌物，宮頸舉痛，子宮壓痛，附件區(qū)可觸及軟性腫物。子宮穿孔患者子宮增大，壓痛，附件區(qū)未觸及包塊。

(4)輔助檢查：由于大多數(shù)患者急診入院，在診斷明確的情況下，205例異位妊娠中有101例行B超檢查時在患側(cè)可看到回聲不均的不規(guī)則包塊邊界不清，5例見到胚芽，＞90%患者

均有大小不等的液性暗區(qū)。卵巢破裂26例中13例行B超檢查，見附件包塊，腹盆腔液性暗區(qū)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9例均行B超檢查，見附件囊腫包塊，邊界清楚。卵巢巧克力囊腫破裂11例均行B超檢查，見一側(cè)或雙側(cè)附件包塊。出血性輸卵管炎6例，3例行B超檢查，見輸卵管增粗，盆腔積液。輸卵管卵巢囊腫2例提示盆腔炎性包塊。5例子宮穿孔，見子宮增大，不同程度的腹腔積液。285例患者280例做尿HGG檢查，205例異位妊娠中198例尿HGG陽性，出血性輸卵管炎中有1例為人流后2d，尿HGG陽性，其余均陰性。285例急腹癥中206例做陰道后穹窿穿刺，陽性200例，腹穿3例，均為陽性。

2結(jié)果

本組278例采取了手術(shù)治療，分別選用了不同的手術(shù)方式，7例抗炎、止血、對癥及支持治療痊愈，手術(shù)病例標本全部送病理檢查。

2.1異位妊娠

205例均行剖腹探查術(shù)，其中進腹175例，腹腔鏡30例。輸卵管妊娠破裂130例均行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。65例為輸卵管妊娠流產(chǎn)型、行患側(cè)輸卵管切除術(shù)40例、保留輸卵管25例。輸卵管間質(zhì)部妊娠7例，做宮角楔形切除及患側(cè)輸卵管切除術(shù)。3例卵巢妊娠，行患側(cè)卵巢楔形切除2例、附件切除1例。

2.2卵巢破裂18例行破裂口修補縫合止血術(shù)，8例行卵巢部分切除術(shù)。

2.3卵巢巧克力囊腫破裂8例行囊腫剔除術(shù)，3例患側(cè)附件切除術(shù)。

2.4卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

9例均行腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除術(shù)。

2.5急性出血性輸卵管炎

6例術(shù)中見輸卵管充血水腫，有活動性出血，4例因止血困難行患側(cè)輸卵管切除術(shù)、2例經(jīng)止血處理后保留輸卵管，抗感染治療。

2.6急性盆腔炎17例給予抗炎對癥支持治療、3例行腹式排膿引流術(shù)。

2.7輸卵管卵巢膿腫

1例行抗炎、對癥支持治療，2例切除輸卵管及卵巢，粘連松懈，清洗腹腔。

2.8子宮穿孔

5例清理宮腔干凈后，2例行穿孔部位縫合術(shù)，3例保守治療治愈。

3討論

在婦科急腹癥中，異位妊娠的發(fā)生率為86.2%［1］，異位妊娠是婦科常見的疾病，根據(jù)停經(jīng)、腹痛、陰道流血、暈厥、休克、腹部包塊、陰道后穹窿穿刺抽出不凝血液及HGG檢查，基本可確診，本組205例異位妊娠，術(shù)前診斷205例，術(shù)前診斷準確率100%。

卵巢破裂是指卵巢非贅生性囊腫因某些原因引起囊壁破損、出血及囊內(nèi)液外溢，多發(fā)生于卵巢功能旺盛的婦女，包括卵泡囊腫和黃體囊腫，其中黃體囊腫最多見。卵巢破裂的時間和月經(jīng)周期有一定關(guān)系，卵泡囊腫破裂多發(fā)生在月經(jīng)10～18d，黃體囊腫破裂多發(fā)生在月經(jīng)第18～22天，由于本病無停經(jīng)史再結(jié)合HGG檢查，術(shù)前作出診斷并不困難，但對于月經(jīng)周期延長的婦女，就易誤診為異位妊娠，本組10例誤診為異位妊娠。誤診率為38%。

卵巢巧克力囊腫破裂由子宮內(nèi)膜異位引起，多發(fā)生在月經(jīng)期后，囊腫破裂后，巧克力樣物溢出可引起化學(xué)性腹腔炎，造成較劇烈的腹痛，伴發(fā)熱、惡心、大便憋墜感，常有痛經(jīng)和不孕癥史，本組術(shù)前正確診斷6例，誤診為異位妊娠3例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例，誤診率45%。

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)根據(jù)腹痛、婦科檢觸及附件包塊、壓痛及B超檢查，診斷并不困難，本組術(shù)前診斷準確率達100%。出血性輸卵管炎近10年來發(fā)病率頗有逐年增多的趨勢［2］，早已不是罕見病，其病因不十分清楚，但多數(shù)病例有宮腔操作史，由于對本病認識不足，誤診率達100%，治療應(yīng)以保守治療，選用廣譜抗生素、止血、對癥及支持治療，大部分患者可治愈，對于有大量出血者可行剖腹探查術(shù)［3］，本文6例術(shù)前未能作出正確診斷，無1例保守治療。急性盆腔炎20例中，12例有陰式宮腔手術(shù)史，2例為經(jīng)期性生活，2例為自然流產(chǎn)后，根據(jù)病史、腹痛、發(fā)熱、HGG及B超檢查診斷并不困難，本組16例確診，4例與闌尾炎、異位妊娠待鑒別

。

輸卵管卵巢囊腫，多數(shù)學(xué)者認為卵巢囊腫較少單獨發(fā)生，大多繼發(fā)于輸卵管膿腫［4］。本病好發(fā)于育齡婦女，根據(jù)陰式、腹式手術(shù)及不潔性生活史，常伴發(fā)熱、白細胞升高，診斷并不困難，但確診2例，誤診為異位妊娠1例。子宮穿孔是婦產(chǎn)科一個較為嚴重的并發(fā)癥，常見于各種宮腔手術(shù)后，根據(jù)病史、癥狀及B超檢查，可作出正確診斷，5例入院后診斷準確率100%，子宮穿孔的發(fā)生與操作者的經(jīng)驗明顯相關(guān)［5］，5例中4例為基層低年制住院醫(yī)師操作。對其病因要有足夠的認識，對高?；颊邞?yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師來處理。

總之，對于婦科急腹癥患者，應(yīng)詳細詢問病史和全面進行全身體檢，進行必要的輔助檢查。掌握有關(guān)腹痛的來源及其發(fā)生、發(fā)展過程，分析腹痛發(fā)生的時間、性質(zhì)及內(nèi)出血的體征，有助于對婦科急腹癥作出診斷和鑒別診斷，及時合理治療。目前仍存在的問題：1.異位妊娠的早期診斷：輸卵管妊娠破裂和輸卵管妊娠流產(chǎn)后的診斷并不困難，但一旦發(fā)生對患者的健康影響比較大。如何提高早期診斷率仍是婦產(chǎn)科今后臨床的重要任務(wù)。2.對出血性輸卵管炎的認識，需進一步提高。

【參考文獻】

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